aspergillosis.org.uk ÖU 02/2009

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "aspergillosis.org.uk ÖU 02/2009"

Serkan Demirbaş
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 aspergillosis.org.uk

2 30 yaşı şında erkek hasta, 2 yıl y önce KML IFN, FLAG, yükseky ksek-doz Ara-C C ve Ida Kemik iliği: i: Hiposellüler ler %30 blast Hidroksiürere HSCT için i in başka merkeze refere

3 Gün Artan öksürük, nefes darlığı, ateş ve kusma nedeniyle HSCT den 2 hafta önce hastaneye yatış. İnfeksiyon saptanmadı. Torakal HRCT ve sinüs CT leri temiz. Empirik sefepim başlandı. Hidroksiüre kesildi.

4 Gün Gün -8 de Hickman kateteri yerleştirildi. Hazırlayıcı şema: Etoposid, deksametazon, siklofosfamid Imatinib (Glivec) ATGAM ile lenfosit deplesyonu ve TBI Valasiklovir, FLCve Intragam profilaksisi

5 Gün Gün -22 ve -1 de kan kültk ltürlerinde Pseudomonas putida ve koagülaz negatif Staphylococcus üredi. Gün n 1 ve 2 de 2 sefepime siprofloksasin ve vankomisin eklendi. Sefepim 10 gün g n aldıktan sonra kesildi.

6 Gün 0-19 Uyumlu akraba olmayan vericiden PBSCT. Hasta CMV negatif, verici CMV pozitif. Siklosporin ve metotreksat ile GVHD profilaksisi. Gün n 5 de 5 ateş,, sefepim eklendi.

7 Gün 0-19 Gün n 7 de 7 kan kültk ltüründe gram-negatif basil (daha sonra: Stenotrophomonas maltophilia) üremesi üzerine Hickman kateter çıkarıldı. Gün n 9 da santral kateter yerleştirildi. Gün n 11 de yeni kateterden S. maltophilia üredi, siprofloksasin kesilerek meropenem başland landı.

çıkarıldı. Gün n 9 da santral kateter yerleştirildi.

8 Gün 0-19 Gün n 17 de ateşin devam etmesi üzerine FLC kesilerek L-AmBL AmB e e geçildi. Gün n 18 de başka bir santral kateter yerleştirildi.

9 Gün Ateşleri devam eden hastaya olası engrafman sendromu nedeniyle yüksek y doz metilprednizolon (150 mg/gün). Gün n 22 de nötropeniden n çıktı. Gün n 24 de kortikosteroid dozu yarıya düşürüldd ldü, empirik L-AmB L kesilerek FLC profilaksisi yeniden başland landı.

10 Gün Haftalık k Intragam profilaksisine haftada 3 kez gansiklovir 400 mg eklendi. Gün n 29 da hasta IV Intragam ve gansiklovir profilaksisi, po FLC, siklosporin ve oral prednizolon almak üzere taburcu edildi.

11 Gün Hasta 26 saattir devam eden ateş,, bulantı ve kusma nedeniyle hastaneye yatırıld ldı. Empirik imipenem, siprofloksasin ve vankomisin başland landı. TPN başland landı. FLC kesilerek ITR 2x 200 mg po e e geçildi.

Empirik imipenem, siprofloksasin ve vankomisin başland

12 Gün 48 Kolonoskopi/gastroskopi ve biyopsi ile GVHD tanısı doğruland rulandı. Biyopsilerde CMV negatif, kanda CMV PCR negatif bulundu.

14 Gün 53 Kanlı diyare ve şiddetli karın n ağrısının a n devam etmesi üzerine intra-arteriyel arteriyel metilprednizolon başlanarak 4 hafta süreyle s haftada bir kez uygulandı.

15 Gün 61 Ağır r diyaresi devam eden hastaya Alemtuzumab 4 hafta süreyle s haftada 1 kez eklendi ve kortikosteroid dozu haftada 10 mg azaltıld ldı. Serum ITR düzeylerinin d negatif bulunması üzerine ITR kesilerek CSP eklendi.

16 Gün 77 Tekrarlanan kolonoskopi ve gastroskopide GVHD saptanmadı. Biyopsi kültk ltürlerinde C. glabrata üredi. HRCT de sol alt lobda 1.5 x 5 mm boyutlarında lineer bir dansite izlendi. CSP kesilerek VRC 2 x 200 mg başland landı.

17 Gün 77 Ateşi çıkan hastanın n kateter kültk ltüründe Enterococcus faecalis üredi (yüksek düzeyde d gentamisin dirençli, orta düzeyde Pen dirençli). Vankomisin eklenerek kateter çıkarıldı. Persistan nötropeni n nedeniyle gansiklovir ve TMP-SMX kesildi ve G-CSF G eklendi. Hastanın n CMV PCR ı negatif devam etti.

18 Gün 78

19 Gün n 83

20 Gün 95 HRCT: Sol alt lobdaki lezyonun boyutlarında büyüme b ve kavitasyon, sağ üst lobda yeni nodüller Gün 105 Bronkoskopi: non-diagnostik

21 Gün 96

22 Gün 108 KcFT bozukluğu u nedeniyle VRC kesildi. GVHD olabileceği i için i in etanercept başland landı. Gün 110 HRCT: Değişiklik iklik yok. L-AmB 5 mg/kg/gün n eklendi. Ancak diyare nedeniyle hastanın n isteğiyle iyle 117.gün n kesildi.

23 Gün 117 Kolonoskopi: Minimal GVHD Etanercept kesildi. Oral prednizolon 10mg/gün n dozuna azaltıld ldı. Klebsiella pneumoniae bakteremisi sefepim ile tedavi edildi.

24 Gün 120 VRC yeniden başland landı. Transjuguler karaciğer biyopsisi: normal yapı,, yaygın lobüler ler kolestaz ve hafif derecede lobüler ler inflamasyon (ilaca bağlı?). GVHD yok, mantar kültk ltürleri negatif. VRC kesildi. ITR 200 mg/gün n + CSP başland landı.

25 Gün 130 HRCT: Sol alt lobda yeni bir kaviter lezyon ve üst lobda eski değişiklikler. iklikler. Diyaresi olan hastada emilim sorunu yaratabileceği için in ITR kesilerek L-AmB L eklendi. Diyare şiddetlendi, steroid dozu arttırıld ldı.

26 Gün Bronkoskopi: Pürülan P sekresyon (+) Aspergillus PCR (+), kültk ltür r negatif. Kolonoskopi: Aktif GVHD Gün 148 Enterobacter cloacae bakteremisi

27 Gün n 130

28 Gün 155 L-AmB kesilerek CSP başland landı. Gün 162 HRCT: Değişiklerde iklerde artış ış. VRC eklendi ancak KcFT bozuldu. Hematemez- melena, gastroskopide aktif GVHD

29 Gün Genel durumda bozulma. Ailenin ve hastanın n isteğiyle iyle kardiyopulmoner arrest durumunda resustasyon yapılmama kararı. Gün n 226: Eksitus

30 Gün n 162

31 Post-mortem bulgular Anjiyoinvazyon gösteren g aspergillozis Akciğerde sağ ve sol üst loblarda karaciğerde (fungal abse) Tiroidde trakeaya ve mediastinal lenf nodlarına na yayılım m göstereng Dissemine VZV (göz, talamus ve GI kanalda vaskülit ile birlikte)

32 Post-mortem bulgular Gram-negatif bronkopnömoni Karaciğer ve GI kanalda kronik GVHD Akut intrahepatik kolestaz Ağır r hemosiderin birikimi (karaciğer, dalak, LN, kemik iliği) i) Relaps CML saptanmadı.

33 IA Riski KML tedavisi için i in ağıa ğır r immunosupresif KT şemaları Uyumlu akraba olmayan vericiden T-cell depleted transplant Uzun süre s yüksek y doz kortikosteroid kullanımı GVHD nin Alemtuzumab ve Etanercept ile tedavisi

Benzer belgeler

İNVAZİV PULMONER ASPERJİLLOZ Dr. Münire Gökırmak. Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A.D.

İNVAZİV PULMONER ASPERJİLLOZ Dr. Münire Gökırmak Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A.D. OLGU 1 23 yaşında kadın hasta Ateş, yorgunluk ve anemi Lökosit: 6.800/mm3, %8 nötrofil, %26 blast,