Dr. Mutlu Kartal Mart 2011 GİRİŞ 100 170/100.OOO erişkin/yıl olgu var. Mortalite %7 10 civarında! %60 peptik ülser hastalığı sebep olur. Eroziv gastrit 2. sıklıkta Varis kanamaları önemli sebeplerden Ciddiyetini belirlemek çok yararlı Endoskopi? Skorlama? 1 2 Skorlama Çeşitli skorlamalar var Forrest sınıflaması Rockall risk sınıflaması Glasgow Blatchford sınıflaması Taburcu olabilecek hasta belirlenebilir mi? Outpatient management of patients with low risk upper gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation Background Upper gastrointestinal haemorrhage is a frequent reason for hospital admission. Although most risk scoring systems for this disorder incorporate endoscopic fi ndings, the Glasgow Blatchford bleeding score (GBS) is based on simple clinical and laboratory variables; a score of 0 identifi es low risk patients who might be suitable for outpatient management. We aimed to evaluate the GBS then assess the eff ect of a protocol based on this score for non admission of low risk individuals. Methods Our study was undertaken at four hospitals in the UK. We calculated GBS and admission (pre endoscopy) and full (postendoscopy) Rockall scores for consecutive patients presenting with upper gastrointestinal haemorrhage. With receiver operating characteristic (ROC) curves, we compared the ability of these scores to predict either need for clinical intervention or death. We then prospectively assessed at two hospitals the introduction of GBS scoring to avoid admission of low risk patients. Findings Of 676 people presenting with upper gastrointestinal haemorrhage, we identified 105 (16%) who scored 0 on the GBS. For prediction of need for intervention or death, GBS (area under ROC curve 0 90 [95% CI 0 88 0 93]) was superior to full Rockall score (0 81 [0 77 0 84]), which in turn was better than the admission Rockall score (0 70 [0 65 0 75]). When introduced into clinical practice, 123 patients (22%) with upper gastrointestinal haemorrhage were classified as low risk, of whom 84 (68%) were managed as outpatients without adverse events. The proportion of individuals with this condition admitted to hospital also fell (96% to 71%, p<0 00001). Interpretation The GBS identifies many patients presenting to general hospitals with upper gastrointestinal haemorrhage who can be managed safely as outpatients. This score reduces admissions for this condition, allowing 3 4 Lancet Amaç skorlama yaparak düşük riskli hastaları belirlemek ve ayaktan tedavi etmek. Hematemez, kahverengi kusma, melena olanlar GİS kanama olarak kabul edilmiş. Bütün hastalara endoskopi yapılmamış. Temel olarak Glasgow Blatchford kanama skoru kullanılmış (GBS). BUN Hb (Erkek) GBS Hb (Kadın) SKB Diğer Skor <18 >13 >12 >110 0 12,0 12,9 10,0 11,9 110 100 Nabız>100 Melena 18 22 90 99 Senkop KC hast. KKY 23 27 10,0 11,9 <90 3 28 70 4 5 >70 <10 <10 6 1 2 5 6
Lancet Toplam 676 hasta alınmış 123 hasta düşük risk sınıflamasına uyuyor GBS sıfır 84 hasta yatırılmadan takip edilmiş. 6 aylık izlem sonunda ölüm, girişim gerektirecek kanama olmamış Girişim: Endoskopi ya da transfüzyon Sonuç: Skoru sıfır olanları ayaktan izleyebilirsiniz! Jennie R. Stephens at al. Management of minor upper gastrointestinal haemorrhage in the community using the Glasgow Blatchford Score European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2009, 21:1340 1346 7 8 Amaç düşük riskli hastaları belirleyerek ayaktan takip kriteri oluşturmak GBS kullanılmış 70 yaş altı, kumadin kullanmayan, varis dışı kanamalar Önce 232 hastayla derivasyon yapılmış GBS <= 2 olan hastalar yatırılarak izlenmiş. Ardından 304 hastayla validasyon yapılmış 102 düşük riskli hasta Validasyon grubunda 104 hasta 72 si yatmış Kriterler çok net değil 32 hasta ayaktan izlenmiş Ayaktan izlenen ya da yatarak izlenen hiçbir hastaya girişim gerekmemiş Transfüzyon ya da endoskopik girişim 9 10 GBS <= 2 olan hastalar komplikasyon olmadan ayaktan izlenebilir. Yatışları %10 azaltır. Üst GİS Kanamada PPI Leontiadis GI Systematic review and meta analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding BMJ. 2005 Mar 12;330(7491):568. Epub 2005 Jan 31. 21 kontrollü çalışma ve 2915 hastanın analizi. Mortalitede anlamlı azalma yok (OR 1.11, CI 0.79 to 1.57) Yeniden kanamada anlamlı azalma (OR 0.46, NNT 12) Cerrahi ihtiyacında azalma (OR 0.59, NNT 20) 10 iyi kalitede çalışma ile metaanaliz Sonuçlar benzer 11 12
GİS Kanama PPI Leontiadis G I, Shreedharan A, Martin J at all. P. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD005415. DOI: 10.1002/14651858.CD005415.pub3 Endoskopi öncesi PPI-H2RA kullanımı ve üst GİS kanama Endoskopi bulguları (aktif kanama, vissible vessel veya pıhtı: stigmata of recent haemorrhage-srh), Hastanede kalış süresi Kan transfuzyon ihtiyacı Endoskopik tedavi gereksinimi Mortalite ve/veya cerrahi gereksinimi 6 çalışma (2223 hasta) GİS Kanama PPI Mortalite OR 1.12, (95% CI 0.72-1.73) Tekrar kanama OR 0.81, (95% CI 0.61-1.09) Cerrahi OR 0.96, (95% CI 0.68-1.35) SRH OR 0.67, 95% CI 0.54-0.84 0.84 Kan Tx gereksinimi OR 0.97, (95% CI 0.79-1.19) Endoskopik OR 0.93, (95% CI 0.53-1.64) müdahale ihtiyacı Hastanede kalış süresi? 13 14 GİS Kanama PPİ Üst GİS kanamada mortaliteyi azaltmıyor Endoskopi öncesi kullanım yeniden kanamayı ve cerrahi ihtiyacını azaltıyor. 80 mgr bolus, 8 mg/saat infüzyon Pantoprazol, esomeprazol 15 16 Vazopressinin sentetik analoğudur. İstenmeyen yan etkileri vazopressinden daha az. Aralıklı puşe şeklinde uygulanır. Varis kanamasında etkin mi? George N Ioannou, Jenny Doust, Don C Rockey for acute esophageal variceal hemorrhage Cochrane Database of Systematic Reviews 2003. 20 çalışma, 1609 hasta. 17 18
vs Placebo Metaanaliz yapılmış 5 iyi kalite çalışma RR 0.66 (%95 CI 0.49 0.88) 0.88) Mortaliteyi anlamlı oranda azaltıyor vs somatostatin or endoscopy 2 yüksek kalite çalışma Mortalite açısından fark yok vs baloon tamponade vs ocreotide vs vazopressin yeterli çalışma yok. Diğer ilaçlarla karşılaştırıldığında istenmeyen etki ya da ilacın kesilmesini gerektirecek yan etki sıklığında anlamlı artış yok. 19 20 le tedavi varis kanamasında mortaliteyi %34 azaltır. Diğer vazoaktif ajanların etkinliğiyle kıyaslandığında terlipressin efektif bir ajandır. Gennaro D Amico, Luigi Pagliaro, Giada Pietrosi, Ilaria Tarantino Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for bleeding oesophageal varices in cirrhotic patients New search for studies and content updated (no change to conclusions), published in Issue 3, 2010, Cochrane. 21 22 Toplam 17 çalışma var Vazopressin 1, terlipressin 1, ocreotid 10, somatostatin 5 çalışma. Herhangi bir sonlanım parametresinde vazoaktif ilaçlarla skleroterapi arasında fark yok. ÖNERİ: Skleroterapi vazoaktif tedaviden üstün değildir. Skleroterapi yoksa vazoaktif ilaçları düşününüz. Skleroterapi ve vazoaktif ilaçlar aynı anda kullanılırsa sonuç ne olur? İstenmeyen etkiler ve ciddi yan etkiler skleroterapi grubunda anlamlı oranda yüksek. 23 24
Somatostatin Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices Peter C Gøtzsche, Asbjørn Hróbjartsson to date: 13 November 2007, Cochrane. Somatostatin Toplam 21 çalışma ve 2588 hasta Mortalite değişmiyor: RR 0.97 (CI 0.79 1.25) Kanama durmasında başarısızlık azalmış: 0.68 (CI 0.54 0.87) Yeniden kanama: RR 0.84 (CI 0.52 1.37) Kan tx: Bias olasılığı düşük olanlarda 0.7 ünite daha az Diğerlerinde 1.5 ünite daha az 25 26 Somatostatin Sonuç Hasta başına 1.5 ünite kan kurtarıyor. Plasebo kontrollü çalışmalarla desteklenmiyor. Binlerce hasta içeren yeni çalışmalar dizayn edilmeli! Kan Transfüzyonu Mortaliteyi Azaltır mı? Red cell transfusion for the management of upper gastrointestinal haemorrhage Vipul Jairath, Sarah Hearnshaw, Susan J Brunskill, Carolyn Doree, Sally Hopewell, Chris Hyde,Simon Travis, Michael F to date: 30 June 2010, Cochrane. 27 28 Kan Transfüzyonu Mortaliteyi Azaltır mı? Toplam 3 çalışma ve verisi tamamlanabilen 93 hasta var! Hastalar heterojen, hasta sayısı az, randomizasyon yeterli değil. Yeni çalışma yok. Bir çalışma sürüyor (860 hasta) Bir çalışmada mortalite için RR 5,4 (CI 0,27 109) Bir çalışmada koagülasyon zamanı ve yeniden kanama artmış. Kan Transfüzyonu Mortaliteyi Azaltır mı? Sonuç Çalışmalar kanıt için yeterli değil. Buna karşın transfüzyon yapılan grupta mortalite ve yeniden kanama oranı yüksek. Yeni çalışmalara ihtiyaç var. 29 30
Karaciğer Hastalığı Olanlarda K Vitamini Verelim mi? Vitamin K for upper gastrointestinal bleeding in patients with liver diseases Arturo J Martí Carvajal, Marcela Cortés Jofré, Arturo J Martí Peña to date: 11 November 2007. An itibariyle bu konuda yapılmış randomize kontrollü çalışma yok! Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding Norberto C Chavez Tapia, Tonatiuh Barrientos Gutierrez, Felix I Tellez Avila, Karla Soares Weiser, Misael Uribe to date: 29 June 2010, Cochrane. 31 32 12 çalışma ve 1241 hasta Çalışmalar homojen Antibiyotik profilaksisine karşı plasebo Mortalite RR 0.79 (0.63-0.98) Bakteriyel infeksiyondan ölüm RR 0.43 (0.19-0.97) Bakteriyel İnfeksiyon RR 0.36 (0.27-0.49) Yeniden kanama RR 0.53 (0.38-0.74) Yatış süresi MD -1.91 (-3.8 0.002) Bakteremi RR 0.25 (0.15-0.40) Pnömoni RR 0.45 (0.27.-0.75) İYE RR 0.23 (0.12-0.41) Hangi antibiyotik rejimi? 5 Çalışma var. Hasta grupları heterojen, çalışmalardaki rejimler heterojen Bu konuda bir öneri yok 33 34 Öneri Siroz ve üst GİS kanamada antibiyotik kullanımı yararlı Hangi antibiyotiğin seçileceği lokal koşullara göre belirlenmeli. Sonuç Üst GİS kanamada GBS skorlaması kullanılabilir. Üst GİS kanamada PPI mortaliteyi azaltmıyor. Yeniden kanamayı azaltıyor. Varis kanamasında mortaliteyi azaltır. Varis kanamasında somatostatisn mortaliteyi azaltmıyor Transfüzyon ihtiyacını azaltıyor 35 36
Sonuç Üst GİS kanamasında kan transfüzyonuyla ilişkili yeterince iyi çalışma yok Mortaliteye etkisi belli değil. Siroz hastası ve üst GİS kanamsı olanlarda K vitamini uygulamasıyla ilgili kanıt yok. Siroz hastası ve üst GİS kanaması varsa oral antibiyotik yararlı. SOMATOSTATIN-UCB Flakon Etken Madde: Somatostatin Piyasa Şekilleri: 3 mg: 1 flakon ve 1 çözücü ampul, 0.25 mg: 1 flakon ve 1 çözücü ampul içeren ambalajlarda GLYPRESSIN Flakon Etken Madde(ler): asetat 1 mg Piyasa Şekilleri: 1 flakon ve 5 ml'lik çözücü ampul içeren ambalajlarda. 37 38 39