ÜNİTE 5 KADIN HAYATININ EVRELERİ I Serap TOPATAN 5.1. PUBERTE DÖNEMİ Şekil 1: Kadın hayatının evreleri Puberte bireyin cinsel olgunluğa ve üreme yeteneğine sahip olduğu bir dönemdir. Bu dönemde vücutta pek çok değişiklik bir arada gerçekleşmektedir. Puberte çocuğun boy ve ağırlığın hızla arttığı, sekonder seks karakterlerinin (Göğüslerin gelişmesi, pubik ve aksiler kıllanmanın olması ve genital organların olgunlaşması) geliştiği bir dönemdir. Sekonder 1
seksüel karakterlerin gelişim belirtileri 8.5-13 yaşları arasında başlar ilk belirti göğüslerdeki değişikliklerdir. Sonra pubik ve aksiler kıllanma ve son olarak da 11-16 yaşlar arasında menarş görülür. Ancak bir kız çocuğunun sekonder seks karakterleri gelişmiş ise menarş yaşı 18 e kadar da gecikebilir. Puberte Gecikmesi; Göğüs gelişiminin 13.5 yaşında başlamamış olması, Göğüs gelişimi başlamasından 5 yıl sonra menarşın görülmemesi olarak tarif edilmektedir. Puberte gecikmesi beslenme yetersizliği, stres, ağır işte çalışma gibi faktörlerden kaynaklanabilir Ancak genital organ atrezisi, genetik faktörler, hormonal yetersizlikler ve sonucunda görülebilecek hipoplaziler neden olabilir. Erken puberte hiçbir patolojik durum söz konusu olmadan da gerçekleşebileceği gibi bazı over tümörleri ya da endokrin hastalıklar nedeni ile de yaşanabilir. Kız çocuklarında puberte, göğüs gelişimi ile başlar. Göğüs gelişimi papilla ve areolanın durumuna göre değerlendirilir. Göğüs gelişmeye başladığında areola pigmentsizdir daha sonra olgunlaşma devam ettikçe areolada pigmentasyon artar, göğüs dokusu büyür, papilla belirginleşir. Göğsün tam olarak gelişmesi, östrojen, prolaktin, progesteron, adrenal steroidler, Glukokortikoidler ve troid hormonunun etkileşmesi ile ortalama 4 yıl içinde gerçekleşir. Şekil 2: Memelerin gelişimi Pubik ve aksiler kıllanmanın gelişmesi androjenlerin etkisi altındadır ve tamamlanması 3 yıl sürer. Östrojenler vulva, vajina ve uterusun gelişmesini sağlar. Menarşın başlama yaşı 11-16 arasında olup, gelişmiş ülkelerde gelişmekte olan ülkelere oranla daha erken yaşta başladığı belirtilmektedir. Menarşın ilk yıllarında sikluslar düzensizdir ve dismenore çok sık görülür. Menarşın ardından üreme organları gelişimini devam ettirdiği için birkaç yıl düzensizlikler görülebilir, daha uzun süren düzensizlikler araştırılmalıdır. 2
Puberte döneminde meydana gelen fiziksel ve psikolojik değişikliklere bağlı olarak, genç kızın bu döneme uyum sağlaması oldukça zor olacaktır. Bu nedenle genç kızlar puberte dönemi hakkında bilgilendirilmeli, fiziksel değişiklikler anlatılmalı, menarş anlatılmalı ve hijyen konusunda eğitimler verilmelidir. Pubertede meydana gelen boy uzaması menarştan önce ortalama 12 yaş civarında üst seviyeye ulaşır. Bu dönemde kemik gelişimi de östrojenlerin etkisi ile artmıştır. Yine östrojen hormonun etkisiyle kadın tipi yağlanma olan kalçalarda yağ depolarının artması da bu dönemde gerçekleşir. Menstrual siklus, uterusun endometrium tabakasının periyodik olarak dökülmesidir. Menstrual siklusun özellikleri; Normal siklus 22-35 günleri arasında olup ortalama 28 gündür. Kadınlar arasında farklar bulunabilmekle birlikte aynı kadın için genellikle belirli aralıklarda sabittir. Süresi, ortalama iki ile altı gündür ve ortalama kan kaybı 25-80 ml kadardır. Menstrual sıvının %50-60 ı kan, diğer kısmı endometriyumun epitel hücreleri ve glandların salgısıdır. Menstrual kan pıhtılaşmaz. Endometriyumun harabiyeti sonucunda serbest hale gelen protein yıkan enzimler fibrinojeni harap eder ve fibrin oluşumu ve dolayısıyla pıhtılaşmaya engel olur. Menstrüasyon mekanizması: Menstrüel değişiklikler endometrium ve overlerde gerçekleşir. Bu nedenle over ve endometrium siklus olarak ikiye ayrılmaktadır. Overyal Siklus: 3 fazdan oluşmaktadır. Şekil 2: Memelerin gelişimi Folliküler faz: Bu faz 12-14 gün sürer ve bu faz FSH ın etkisiyle folliküllerin olgunlaşmasını sağlar. FSH ın etkisiyle birçok folikül olgunlaşmaya başlar ve her bir folikülden östrojen salgılanır. Bir folikül diğerlerine göre daha fazla gelişir ve diğer foliküller atreziye uğrayarak östrojen salgıları geriler. Olgunlaşan follikül salgıladığı östrojen folikülün içine dolar, dışında ise over dokusundan iki hücre meydana gelmektedir. Dıştaki hücreye Teka eksterna, içteki hücreye ise Teka interna adı verilir. Ovülasyona yakın olan oosit büyür ve 1. Mayoz bölünmeyi geçirerek Oosit II adını alır. Zona pellisuda tabakası da çevresini kaplar. 3
Ovülasyon: Graff folikülün iç basıncı artar ve basıncın etkisiyle çatlayarak overden atılır bu olaya ovülasyon denir. Atılan oosit II, mayoz bölünmesini geçirmiş 23 kromozoma sahip dişi cins hücresidir. Bu dönem menstrüasyonun 12-14. günlerine rastlamaktadır ve östrojen kandaki en yüksek seviyesindedir. FSH baskılanmış ve LH piki ardından, LH seviyesi azalmaya başlamıştır. Luteal Faz: Ovülasyon sonrası 14-17.günlerde geriye kalan rüptüre olmuş folikülün hücrelerinde kolesterol birikir ve sarı bir renk alır. Bu oluşuma korpus luteum denir. Ovulasyon sonrasında korpus luteumdan progesteron salgılanır. Korpus luteum eğer fertilizasyon oluşmamışsa menstruasyondan bir hafta önce gerilemeye başlar. Östrojen ve progesteron seviyesi düşer ve korpus luteum sarı renkten beyaza dönüşür. Bu oluşuma ise korpus albikans denir. Fertilizasyon oluşmuş ise korpus luteumun ömrü fertilize ovumdan gelişen trofoblastik hücrelerden salgılanan Koriyonik Gonadotrop Hormon (HCG) tarafından uzamaktadır. Endometriyal Siklus: Proliferasyon Fazı: Menstrüasyondan sonra siklusun 5.gününden itibaren başlayıp 12-13. güne kadar sürer. Bu dönemde östrojenin etkisiyle fonksiyonel tabaka, bazal tabakadan tekrar yapılanmaya başlar. Ovülasyona kadar proliferasyon devam eder ve damarlaşma artar. Ovülasyondan 5-7 gün sonra endometriyum gelişmiştir. Sekresyon Fazı (Premenstrüel faz): Menstrüal siklusun 13-28. günlerini kapsar ve ovülasyon sonrası korpus luteumdan salgılanan progesteron ile endometriyum kalınlaşır, sekresyona uğrar ve sus tuz tutulumu olur. Endometriyal glandlar fertilize olmuş, ovumun ihtiyacı olan müküsü salgılamaya başlar. Ovülasyondan sonra 24-48 saat içerisinde fertilizasyon olmazsa korpus luteum geriler ve östrojen ve progesteron seviyeleri düşer. Endometriyumun fonksiyonel tabakası geriler. Menstrüel Faz: Ovulasyondan sonra ovum döllenmezse korpus luteum gerileyerek östrojen ve progesteron seviyeleri düşerek, endometriyumdaki uzamış arterlerde, endometrial kalınlığın azalmasına bağlı spiralite artar ve mikrosirkülasyon bozulur. Endometriumun fonksiyonel tabakasında kanlanma azalır ve iskemi ile birlikte kanama meydana gelir. 5.2. SEKSÜEL ERGENLİK VE DOĞURGANLIK DÖNEMİ Pubertenin sona ermesiyle birlikte ortalama 35 yıl süren cinsel olgunluk dönemi başlar. Bu dönemde doğurganlık en üst düzeydedir, ovulasyon ve menstruasyon siklusları düzenli bir şekilde devam etmektedir. Seksüel ergenlik döneminde doğurganlık ile ilgili sorunlar, morbidite ve mortalite hızlarında artış görülmeye başlar. Kadın, gebelik, doğum, aile planlaması, düşük, küretaj, menstrüasyon sorunları, üreme organları ve meme kanseri açısından birçok sorun açısından risk altında bulunabilir. Klimakteriyum a kadar sürecek olan bu dönemde yaşanabilecek sorunlara karşı ebe/hemşireler risk faktörlerini tanımalı, bilgi ve destek hizmeti vermelidir. 5.3. KLİMAKTERİYUM Ülkemizde ve Dünyada insan ömrü gittikçe uzamaktadır. Türkiye de 1965 yılında 54 olan insan ömrü, 2003 Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı İnsan Geliştirme Raporunda, kadınlarda 4
72, erkeklerde 67 yıl olarak belirlenmiştir. Klimakteriyum kadınların over fonksiyonlarının gerilemeye başladığı ve üreme çağının sona erdiği döneme geçişi anlatan bir kavramdır. İnsan ömrünün uzaması ile klimakteriyum dönemi de uzamış ve daha da önem kazanmıştır. Klimakteriyum döneminin en önemli olayı menopozdur. Dünya Sağlık Örgütü komitesinin tanımına göre menopoz, ovaryum aktivitesinin yitirilmesi sonucunda menstruasyonun kalıcı olarak sonlanmasıdır. Menopoz genellikle 45-55 yaşları arasında olup TNSA 2008 raporuna göre Türkiye de menopoza girme yaşı 48-49 arasındadır. Klimakteriyum ise 45 yaşlarında başlamakta ve yaşlılık dönemi olan 65 yaşına kadar devam etmektedir. Bu dönem son adetten önceki dönem olan premenopoz döneminin bir kısmını içine alır ve perimenopoz, menopoz ve postmenopozla birlikte sonlanır. Menopoz için 40 yaş normal kabul edilirken 31-40 yaş arası dönem menopoz için erken kabul edilmektedir. Menopoza girme yaşı, ırk, eğitim, fiziksel gelişim, alkol tüketimi, sosyo-ekonomik durumdan etkilenmemektedir. Perimenopoz, menopozdaki değişikliklere karşı kadınların eğitilebilecekleri ve bu dönemi daha kaliteli yaşayabilecekleri bir süreçtir. Premenopoz: Klimakteriyumun ilk fazı premenopozdur. Bu dönemde fertilite şansı azalmış ve siklus düzensizleşmiştir. Düzensiz sikluslar birkaç ay ile birkaç yıl arasında değişiklik göstermektedir. Bu dönemdeki menopozal semptomların bazıları, baş ağrısı, vazomotor semptomlar ve duygusal değişikliklerdir. Menopoz: Menstruasyonun kesilmesini takiben bir yıl hiç menstruasyon olmayan kadın menopoza girmiş kabul edilir. Ovaryal foliküller ve östrojen çok azalmıştır ve overlerde atrofi görülür. Menopozun bir diğer şekli de cerrahi menopozdur. Overlerin cerrahi bir işlem sonucu çıkartılmasıyla ortaya çıkan menopoza cerrahi menopoz adı verilir. Histerektomi yapılan kadınlarda overler korunursa cerrahi menopoz gerçekleşmez. Ancak histerektomi sonrası bazen menopozal semptomlar görülebilir. Bu durumun nedeni operasyon sırasında overlerin kollateral dolaşımını sağlayan uterin arterlerden gelen dallarının kesilmesi ilgili olabilir. Perimenopoz menopozdan önceki iki ile yedi yıllık dönemi ve menopozla birlikte bir yıl süren amenore dönemini kapsamaktadır. Postmenopoz ise menopozdan sonraki dönemi kapsar ve yaşlılık dönemine kadar devam eder. Klimakteriyum perimanopozal ve postmenopozal dönemi de içerisine alır. Klimakteriyum döneminde menopozla birlikte kadınlarda fiziksel ve ruhsal değişiklikler meydana gelmektedir. Özellikle, deride, kardiyovasküler sistemde, pulmoner sistemde, gastrointestinal ve üreme sisteminde değişiklikler yaşanmaktadır. 5
5.4. KAYNAKLAR Şirin A.Kavlak O. Kadın Sağlığı Bedray Basın Yayıncılık, İstanbul,2008. Atasü T. Menopoz Tedavisi ve Kanser. Nobel Tıp Kitabevi İstanbul, 2002 T.C.Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (2008) Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. Ankara, 34-41. World Health Organization The World Health Report. Women and Health. 2008:5-8. Görgel EB.Çakıroğlu FP. Menopoz Döneminde Kadın.Ankara Üniversitesi Basımevi Ankara 2007. Beksaç MS. Demir N. Tuncer ZS. Jinekoloji. Medikal Network Cilt 1, 2004 Ankara 6