ANTİBİYOTİK TÜKETİMİNDE ENFEKSİYON HASTALIKLARI DOKTORUNUN BAKIŞI AÇISI???. Uzm. Dr. Ali Rıza İLBAŞI T.C. Sağlık Bakanlığı Kaçkar Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
ANTIBIYOTIK KULLANıMıNA NEDEN ÖZEL OLARAK BAKMAYA IHTIYACIMIZ VAR! Antibiyotiklerin gereksiz kullanımı Direnç gelişimini hızlandırmak (Direnç!!!) Hastaların tedavisini etkilemek Hastane ortamında sorunlara yol açmak Yan etkiler Ekonomik kayıp. Ekolojik dengenin bozulması
İdeal antibiyotik kullanımı için; Doğru tanı sonrası doğru antibiyotik En uygun yoldan, etkin dozda, optimum aralıklarla, uygun süreyle verilmelidir Doğru antibiyotik kullanımı için, mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış bakteriyel bir enfeksiyonun varlığı mutlaka sorgulanmalıdır
Tanı açısından gerekli değerlendirme yapılmadan ve enfeksiyon olmaksızın antibiyotik kullanılması; Seçilen antibiyotiğin yanlış olması Antibiyotik dozunun yetersiz veya aşırı olması, Doz aralıklarının uygunsuz olması durumunda Antibiyotikler uygun kullanılmamış olunur
Etkinliği bilinen bir antibiyotik yerine maliyeti daha yüksek ve yeni olan bir antibiyotiğin seçilmesi, gerekli olmadığı halde aynı anda birden fazla antibiyotiğin kullanılması, kültür sonucuna uygun olmayan antibiyotik kullanımı da antibiyotiğin uygunsuz kullanımına örneklerdir.
Antibiyotik gerekli mi? ATEŞ ANTİBİYOTİK!! Enfeksiyon mu? Bakteriyel mi? Antibiyotik gerekiyor mu? Antibiyotik vermekte amaç?
Antibiyotik gerekli mi? Proflaksi: Cerrahi Cerrahi dışı nedenler Tedavi: Kanıtlanmış bir enfeksiyonun tedavisi Ampirik
Proflaktik antibiyotik kullanımı Gelişme olasılığı fazla olan ciddi bir enfeksiyonu engellemek amacıyla mikroorganizma ile karşılaşmadan hemen önce veya hemen sonra antibiyotik verilmesidir Antibiyotik, mümkün olduğu kadar kısa süreli verilmelidir
Cerrahi proflaksi TEMİZ: (% 0-3) Proflaksi gerekmez Enfekte organın açılmadığı, akut enflamasyonun olmadığı girişimler TEMİZ-KONTAMİNE: (% 5-10) Proflaksi Belirgin kontaminasyon olmadan, kolonize organın açıldığı girişimler KONTAMİNE: (% 15-20) Proflaksi Akut enflamasyon veya belirgin kontaminasyon varlığında yapılan girişimler, açık travmatik yaralar KİRLİ: (% 30-40) Tedavi Enfeksiyon, pü, apse varlığında yapılan girişimler YANLIŞ PROFLAKSİ = ENFEKSİYONLARDA
Cerrahi dışı proflaksi Enfektif endokardit Akut romatizmal ateş Tüberküloz Menengokoksik menenjit Sıtma Turist diyareleri Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar Pneumocystis jirovecii enfeksiyonları
Kanıtlanmış bir enfeksiyonun tedavisi Öykü, fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri ile antibiyoterapi gerektiren bir bakteriyel enfeksiyonun varlığının kanıtlanmış ve uygun antibiyotiğin başlanmış olmasıdır
Antibiyotik seçimi??? Uygun spektrum Mümkün olan en dar spektumlu olan seçilmeli İn vitro in vivo duyarlılık her zaman aynı değil! Hücre içi etkenler, MRSA, odaktaki ph, yabancı cisim varlığı, apseleşme Farmakolojik özellikler Veriliş yolu (odağın yeri, enfeksiyonun türü ve şiddeti), doz aralığı, seçilecek doz, başka ilaçlarla etkileşim
Karaciğer hastalıkları Böbrek yetmezliği KrKl= (140-Yaş) x (kg) / 72 x SKr(mg/dL) Gebelik Doz Gebeye toksik etkiler, fetüse etkiler Santral sinir sistemi hastalıkları Miastenia gravis, epilepsi Gastrointestinal sorunlar
Yan etkiler Hipersensitivite, nefrotoksite, hepatotoksite, ototoksite, hematolojik, gastrointestinal, kardiyak, santral sinir sistemine olan yan etkiler Hastaya ait faktörler Daha önce gelişmiş olan yan etkiler Yaş (0-2 ve 60 yaşlar ) Mide ph sı, karaciğer fonksiyonları, kan-beyin bariyeri, kemik-kıkırdak-diş gelişimi, böbrek fonksiyonları, ototoksisite Metabolik bozukluklar Diabetes mellitus: İntramüsküler tedaviden kaçının Genetik bozukluklar
Yanlış antibiyotik kullanımı???? Yanlış endikasyon Gereksiz proflaksi Laboratuvar sorunları Hastayı memnun etmek Hekim önerisi olmadan kullanım Reçetesiz antibiyotik satışı İlaç sanayiinin propagandaları
ANTIBIYOTIK DIRENCI Uygun tedavinin gecikmesine neden olur. Ciddi enfeksiyonu olan hastalarda uygunsuz ya da gecikmiş antibiyotik tedavisi hastalığın gidişatını kötüleştirir Morbidite ve mortalitede artışa yol açar.
ANTIBIYOTIK KULLANıMı NE KADAR? Avrupa da tüm ilaçlar arasında 4. yada 5. sırada Ülkemizde birinci sırada yer almaktadır. Bunun % 40-50 si gereksiz kullanıma bağlıdır.
BU SORUN SADECE BIZE MI AIT? Antibiyotiklere direnç tüm dünyanın sorunudur Uygun antibiyotik kontrol programları ile direnç sorunu engellenebilir. Antibiyotik kontrol programlarını başarı ile uygulayan ülkeler vardır.
AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI Hekimlerin elektronik ortamda reçeteleme davranışlarının analiz edilmesine imkan sağlayan Reçete Bilgi Sitemi (RBS) nden yararlanılarak, birinci basamakta 2011 yılında düzenlenmiş reçeteler değerlendirildiğinde; Toplam 439.539.673 kutu ilacın reçete edildiği ve bunun %12,71 oranıyla 55.878.010 kutusun antibiyotiklerden oluştuğu tespit edilmiştir.
AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI Düzenlenmiş reçetelerin maliyet analizleri yapıldığında ise genel maliyetin % 14,14 ünü antibiyotikler oluşturmaktadır. Bu durum ülkemizdeki ilaç tüketiminde önemli bir yeri olan antibiyotiklerin akılcı kullanımının önemini göstermektedir.
Giderek büyüyen bir halk sağlığı sorunu Antibiyotik Direnci ATC/DDD metodolojisinde nüfusa göre kişi başına düşen antibiyotik kullanımı karşılaştırıldığında bazı ülkelerde 3 kata varan antibiyotik tüketim farklılığı (ECDC, DSÖ, Lancet)
Akut viral üst solunum yolu enfeksiyonları / viral diyare vakalarının %50 sinde uygunsuz antibiyotikle tedavi The World Medicines Situation 2011, Rational Use Of Medicines
ANTİBİYOTİK DİRENCİ (ABD de DURUM)-1 Sağlığın önde gelenleri; dirençli bakteriyi tüm insanlar için tehdit oluşturan bakteri kabusu olarak nitelendirmektedirler. ABD de her yıl, en az 2 milyon insan dirençli bakteri tarafından enfekte olmakta ve en az 23.000 insan da doğrudan bu enfeksiyonlar nedeniyle hayatını kaybetmektedir.
ANTİBİYOTİK DİRENCİ (ABD de DURUM)-2 Yaklaşık 250.000 insan, antibiyotik kullanımı ile ilişkili bir enfeksiyon olan Clostridium Difficile nedeniyle hastaneye yatırılmaktadır. Ayrıca, Clostridium Difficile den kaynaklanan ishal sebebiyle her yıl en az 14.000 hasta hayatını kaybetmektedir. http://www.cdc.gov/features/antibioticresistancethreats/index.html
SAĞLIK HİZMET SUNUCULARI ANTİBİYOTİK DİRENCİNE KARŞI HASTALARI KORUMAK İÇİN NELER YAPABİLİR? (CDC ÖNERİLERİ) -1 El hijyeni gibi standart önlemleri içeren gerekli bütün enfeksiyon kontrol tavsiyeleri takip edilmelidir. Dirençli enfeksiyonların tanı ve tedavisi hızlı ve etkili olmalı, tedavi seçenekleri sıklıkla değiştirilmelidir. Son tavsiyelerin takip edildiğinden emin olunmalı ve uygun reçete yazılmalıdır.
Antibiyotik verileceği zaman doz, süre ve endikasyonunun doğru yazıldığından emin olunmalı ve uygun laboratuvar tanı testleri istenmelidir. Antibiyotik, tedaviden 48-72 saat sonra yeniden değerlendirilmelidir. Gelecek ek bir bilgiyle (mikrobiyoloji radyoloji ve klinik bilgiler) aynı tedaviye devam edilip edilmeyeceğine karar verilmelidir.
Hastalar, önleme metotları konusunda bilgilendirilmelidir. Hastaların; aşılar, tedavi ve enfeksiyon kontrol pratikleri (el yıkama, güvenli gıda alımı) ile nasıl korunacakları kendilerine anlatılmalı ve anladıklarından emin olunmalıdır. http://www.cdc.gov/features/antibioticresistancethreats/index.html
ÜLKEMİZDE ANTİBİYOTİK KULLANIMI VERİLERİ
ANTİBİYOTİK KULLANIM VERİLERİ Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından RBS üzerinden antibiyotik kullanım verileri analiz edilmektedir. Ayrıca DSÖ ATC/DDD metodolojisi kullanılarak antibiyotik tüketim verisi hesaplanmaktadır.
2011 YILI TÜRKİYE DURUM TESPİTİ 2011 Yılı Aile Hekimleri Antibiyotik Bulunan Reçete Yüzdesi
Hekimlerin elektronik ortamda reçeteleme davranışlarının analiz edilmesine imkan sağlayan Reçete Bilgi Sitemi (RBS) nden yararlanılarak, birinci basamakta 2011 yılında düzenlenmiş reçeteler değerlendirildiğinde; Düzenlenmiş reçetelerin maliyet analizleri yapıldığında ise genel maliyetin % 14,14 ünü antibiyotikler oluşturmaktadır. Bu durum ülkemizdeki ilaç tüketiminde önemli bir yeri olan antibiyotiklerin akılcı kullanımının önemini göstermektedir.
2012 YILI TÜRKİYE DURUM TESPİTİ 2012 Yılı Aile Hekimleri Antibiyotik Bulunan Reçete Yüzdesi
Birinci basamak tedavi hizmetlerinde tüm antibiyotik reçetelerinin çoğunlukla solunum yolu enfeksiyonları için düzenlendiğini gösterilmiştir Sadece bakteriyel enfeksiyonlara karşı etkili olan antibiyotikler; yaygın olarak yanlış kullanımın olduğu gözlenmiştir Soğuk algınlığı veya grip gibi virüslerin neden olduğu enfeksiyonlar için çözüm değildirler ve virüsün diğer insanlara bulaşmasını önlemezler
Antibiyotik kullanımı gerektirmeyen durumlarda, enfeksiyon taşıyan hastalardan diğer kişilere bulaşmasını önlemek amacıyla enfeksiyon kontrol tedbirlerinin alınması yeterli olacaktır. Antibiyotiklerin yanlış nedenlerle veya doğru olmayan tanılarda kullanılması, bakterilerin sonraki tedavilere karşı direnç gösterip tedavi başarısızlığı ortaya çıkacaktır Dirençli bakteriye yakalanma riski artacaktır
AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA NELER YAPIYORUZ?
1. Antibiyotik Kullanımı Tüketim Çalışması 2. Antibiyotik Direnç Sürveyans Çalışması 3. Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Çalışması 4. Klinik Rehberlerin Geliştirilmesi 5. Akılcı Antibiyotik Kullanımı Kampanyası
1. ANTİBİYOTİK KULLANIMI TÜKETİM ÇALIŞMASI Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından yürütülmektedir. DSÖ ATC/DDD metodolojisinde tüketim verisi hesaplanmaktadır. Bu sistem ilaç tüketim istatistiklerinin sunumuna ve karşılaştırılmasına olanak vermektir. 1000 kişi başına bir günde düşen tanımlanmış günlük doz DDDs/1000kişi/gün (DID) cinsinden veriler hesaplanmaktadır
2. ANTİBİYOTİK DİRENÇ SÜRVEYANS ÇALIŞMASI Türkiye Halk Sağlığı Kurumu tarafından yürütülmektedir. Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliği 30.05.2007 tarih ve 26537 sayılı RG Özel sağlık sorunları MADDE 13 (1) Bakanlık bulaşıcı hastalıkların kontrolü kapsamında nozokomiyal enfeksiyonlar ve antimikrobiyal direnç gibi özel sağlık sorunlarına özgü epidemiyolojik sürveyans ve bildirim sistemi oluşturur.
3. ULUSAL HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANS ÇALIŞMASI 663 Karar Sayılı, "Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname" hükümlerine göre gerçekleşen Bakanlığımızın yeniden yapılandırılması kapsamında hastane enfeksiyonlarının önlenmesi ve kontrolü çalışmaları "Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü" bünyesinde yürütülmektedir.
HASTANE HİZMET KALİTE STANDARTLARI Hastane Enfeksiyon Kontrol Komiteleri tarafından planlamalar yapılmakta ve çalışmalar yürütülmektedir. Hastane Hizmet Kalite Standartları; Akılcı İlaç Kullanımı İle İlgili Kılavuz 06/10/2011 tarihli ve 8685 sayılı Makam Onayı ile yürürlüğe konulmuştur. Bu kapsamda da hastanelerde Akılcı İlaç Kullanımı ekipleri oluşturulmuştur.
HASTANE HİZMET KALİTE STANDARTLARI 29 00 Akılcı İlaç Kullanımının sağlanmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır. (10) 29 01 Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili sorumlu bir ekip oluşturulmalıdır. 29 02 Ekipte; yönetimden bir temsilci, hekim ve eczacı yer almalıdır. 29 03 Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili olarak; Hastane politikası belirlenmeli Faaliyetler planlanmalı ve uygulanmalıdır.
Akılcı İlaç Kullanımı Oturumu Akılcı İlaç Kullanımı oturumunda yer alacak sunumların içeriği, Bakanlıkça onaylanmış eğitim materyalleri ve tanı tedavi rehberleri çerçevesinde Akılcı İlaç Kullanımı ilkeleri doğrultusunda hazırlanır. Akılcı İlaç Kullanımı oturumunda yer alacak sunumlar Akılcı İlaç Kullanımı resmi web sitesi www.akilciilac.gov.tr adresindeki Akılcı İlaç Kullanımı Oturumları için örnek sunum içeriğini asgari olarak içermelidir. Oturumların içeriği bu standart sunumlara ilave olarak, akılcı ilaç kullanımının çeşitli yönleriyle ve/veya toplantının diğer konularından biri veya birkaçı ile ilişkilendirilerek zenginleştirilmelidir. Oturumun süresi 30 dakikadan az olmamalıdır.
4. KLİNİK REHBERLERİN GELİŞTİRİLMESİ 663 Sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname nin 12. maddesi gereğince klinik rehberlerin geliştirilmesi ve yaygınlaştırılması Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü nün görevleri arasındadır.
5. AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI KAMPANYASI EĞITIM Akılcı ilaç kullanımı için yoğunlaştırılmış eğitim; tüm doktorlar için zorunlu olacak Öncelikle eğiticilerin eğitimi tamamlanacak Her eğitici kendi kurumunda bulunan doktorların eğitimini sağlayacak Eğitim kurumlarının sorumluları tüm doktorların bu eğitimi aldığını takip edecek
AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI TANITIM VE BİLGİLENDİRME Akılcı İlaç Kullanımı Kampanyası Akılcı Antibiyotik Kullanımı Kamu spotları Afiş, poster, el ilanı El hijyeni www.akilciilac.gov.tr Akılcı Antibiyotik Kullanımı Facebook paylaşımları Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI PAYLAŞIMLARI (www.akilciilac.gov.tr) Antibiyotikler Hakkında Doğru Bilinen Yanlışlar Bunları Biliyor Musunuz? Peki Ya Şimdi! Antibiyotik Direnci Antibiyotik Direnci ile Mücadele Ne Zaman Kullanılmalıdır? Dünya Gündeminde Antibiyotik Direnci
DÜNYA GÜNDEMİNDE ANTİBİYOTİK DİRENCİ Amerika da yayınlanan Newsweek Dergisi 18 Ekim 2013 tarihli kapak sayfasında antibiyotiklerin aşırı kullanımına bağlı olarak tedavi edilemeyen süper enfeksiyonların (dirençli bakteri) dünya genelinde yayılmaya başladığına değinerek İlaçlar İşe Yaramıyor başlığını kullanmıştır (S.O.S)..
EBOLA VİRÜS HASTALIĞI GÖRÜLEN BÖLGELERDEN VE ENDEMİK ÜLKELERDEN GELEN ATEŞLİ HASTALARDA VAKA YÖNETİMİ????? 2014 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
Klinik Sık görülen belirti vebulgular; Ateş, Baş ağrısı, Kas--Eklem ağrısı, Halsizlik, İshal, Kusma, Mide ağrısı, İştahsızlık. Eşlik edebilecek diğer Belirti ve bulgular; Dökuntu Gözlerde kızarıklık, Hıçkırık, Öksürük, Boğaz ağrısı, Göğus ağrısı, Nefes almada zorluk, Yutma gucluğu, Cilt ve Mukozal kanamalar Organ icine kanamalar
EBOLA VİRÜS HASTALIĞI VAKA YÖNETİM ALGORİTMASI 38.5 C ATEŞ İLE BİRLİKTE Aşağıdaki klinik bulgulardan en az birisinin olması Ciddi başağrısı, Kas ağrısı, Aşırı halsizlik, Bulantı, Kusma, İshal, Karın ağrısı, EVET Semptomlar ortaya çıkmadan önceki 21 gün içinde; Doğrulanmış veya şüpheli Ebola Virüs Hastalığı vakasının kan veya diğer vücut sıvıları ile temas veya Ebola Virüs Hastalığının aktif olarak yayılımının olduğu bölgede yaşıyor olmak veya Bulaşın aktif olduğu bölgeye seyahat etmek veya Endemik bölgede yarasa, kemirgen veya maymun, şempanze gibi primatlar ile doğrudan temas (dokunma, ısırılma, etini yemek vb). EVET Halk Sağlığı Müdürlüğüne ivedilikle bildirilir ve sevk Kurallarına uygun olarak belirlenmiş sağlık kuruluşuna sevk edilir. Halk Sağlığı Müdürlüğü temaslıyı değerlendirir/takibini yapar
Hasta yatırılır standart önlemlere ek olarak temas ve damlacık izolasyonu uygulanır Hastaya bakan, klinik numuneleri alan ve analizini yapacak personel bulaşı engellemek icin gerekli kişisel koruyucu donanım kullanmalıdır Sıtma hastalığı yonunden değerlendirilir Ebola Virus Hastalığı tanısı icin kan alınır, Halk Sağlığı Mudurluğu aracılığıyla referans laboratuvara gonderilir Eş zamanlı Olarak Diğer Ayırıcı Tanılar Yonunden değerlendirilir Destek tedavisi verilir
EBOLA VİRÜS HASTALIĞI GÖRÜLEN BÖLGELERDEN ENDEMİK ÜLKELERDEN GELEN SEYAHAT ARAÇLARINDA ATEŞLİ VAKA YÖNETİMİ Ateşi olan vaka (38.5 0C ve üzeri) Vaka ile İlgilenecek personel hemen eldiven, maske ve koruyucu önlük Semptomlar ortaya çıkmadan önceki 21 gün içinde; Ebola virüsü hastalığı olan veya ateşli hastalığı olan birisi veya vücut salgıları ile temas etmiş Endemik bölgede yarasa, kemirgen veya maymun, şempanze gibi primatlar ile doğrudan temas (dokunma, ısırılma, etini yemek vb). EVET Hasta yolcu, mümkün olduğu kadar diğer yolculardan ayrılmalı, Eğer hasta olan yolcunun öksürük hapşırık gibi şikayetleri mevcutsa cerrahi maske takması,sağlanmalı, Kullanılmış kağıt havlu ve mendillerin temas edilmeden atılmasını sağlayacak şekilde plastik,sıvı geçirmeyecek bir torba kullanılması Olası kusma için bol sayıda kusma poşeti sağlanmalı ve kullanım sonrasında hemen ağzı kilitli plastik torba içerisinde atılmalı, Varış noktasına hızla bilgi verilmeli, Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğüne haber verilmeli. EVET HAYIR Seyahat öncesinde hekim tarafından tanısı konulmuş bir hastalığı var mı? HAYIR Ciddi başağrısı, o Kas ağrısı, o Aşırı halsizlik, o Bulantı, o Kusma, o İshal, o Karın ağrısı, o Vücüdunda döküntüsü morarması, var mı? HAYIR EVET Tanısı ve Tedavisi Sorgulanmalı EVH Şüphesi Devam Ediyor mu? EVET Hasta yolcu mümkün olduğu kadar diğer yolculardan ayrılmalı hastalığına yönelik gereken müdahale yapılabilir
TEŞEKKÜR EDERİM