Kulak Burun Boğaz Acilleri Journal of Clinical and Analytical Medicine Acil Tıp El Kitabı Epistaksis Epistaksis acil servislerde sıkça karşılaşılan bir durumdur. Solunum havasını nemlendirme ve ısıtma fonksiyonlarına sahip olan burun hem internal hem de eksternal karotis arterden beslenen zengin bir damar yapısına sahiptir. Kanama lokal sebepler veya tüm vücudu ilgilendiren sistemik hastalıklardan dolayı gelişebilir, burnun anteriorundan veya posteriorundan kaynaklanabilir. Epistaksis çoğunlukla kendiliğinde dururken bazen de hayatı tehdit eden durumlara neden olabilir. Anterior kaynaklı olanlar tüm burun kanamalarının % 90-95 ini oluşturur ve etiyolojide lokal sebepler daha sıktır. Posteriordan kaynaklanan epistaksiste ise sistemik sebepler daha ön plandadır. Gerek kanama miktarının daha fazla olması gerekse de müdahaledeki zorluklar sebebi ile posterior kanamalar daha ciddidir. Müdahale ederken öncelikle etyolojiye yönelik sorgulama ve kanama odağının tespiti gerekir. Anamnezde; kanama miktarı ve süresi, travma veya geçirilmiş burun cerrahisi, enfeksiyon, kanama diatezi, antikoagülan ve antiagregan tedavi kullanımı, hipertansiyon ve diğer sistemik hastalıklar sorgulanır. Hasta serin bir ortamda sakinleştirilir ve başı öne eğik olarak oturtulur. Baş arkaya pozisyonda kanama arkaya olup hasta tarafından yutulabilmektedir. Baş öne eğik pozisyonda ise kanama öne yönlendirilerek gözden kaçması önlenir. Burun sümkürtülerek pıhtılarından temizlenir ve aspiratör yardımı ile burun kavitesi temiz tutulmaya çalışılır, kanamanın tarafı, lokalizasyonu tespit edilmeye çalışılır. Kanama odağı önde tespit edildiğinde burun spekulumu ve bayonet forseps ile topikal anestezik ve vazokonstrüktör emdirilmiş pamuk veya gazlı bezler burun içine sokulur ve her iki burun kanadına dışarıdan baş ve işaret parmaklarıyla on dakikaya kadar basınç tatbik edilir. Kanamanın devam etmesi durumunda burun içi boşaltılır ve tekrar muayene edilir. Kanama odağı tespit edilirse o odak kimyasal olarak konsantre triklor asetik asit, gümüş nitrat veya elektriksel koter ile koterize edilir. Kanama odağı tespit edilemediğinde anterior, yeterli olmazsa ek olarak posterior tamponda uygulanır. Posterior tampon uygulandığında damar yolu açılır, tam kan sayımı, kan grubu tayini, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı, trombosit sayısı, kanama zamanı, pıhtılaşma zamanı, serum faktör VIII Acil Tıp El Kitabı Murat Salihoğlu, Ömer Sağlam, Yusuf Emrah Eyi 127 1
Resim 1. Gümüş nitrat çubuğu düzeylerine bakılır ve gerekirse sıvı replasmanı planlanır. KBB konsültasyonu ile hastanın yakın takibi sağlanır. Kimyasal koterizasyonda port koton ucuna sarılmış pamuğa emdirilmiş kimyasal sıvılar (%50 lik gümüş nitrat AgNO3 veya triklorasetikasit solüsyonları) veya hazır ucunda katı gümüş nitrat bulunan çubuklar hemostazın sağlandığı kanama odağı üzerine ve çevresine mukozada beyazlık oluşturana kadar bastırılarak uygulanır (Resim 1). Aşırı veya iki taraflı uygulamada bölgede nekroz ve septal perforasyon gelişebileceği akılda tutulmalıdır. Aktif kanamalarda ise bipolar elektrokoter kullanılabilir. Ağrılı bir uygulama olduğundan lokal infiltratif anestezi gerekir. Bu uygulama tecrübe gerektirir, nekroz ve septal perforasyondan kaçınılmalıdır. Anterior tampon olarak hekimin hazırladığı antimikrobiyal içerikli pomad veya sıvı vazelin emdirilmiş şerit şeklinde kesilmiş kumaşlar (Resim 2) veya süngerimsi yapıya sahip suyu Resim 2. Antibiyotikli pomad ve sıvı vazelin emdirilmiş gaz şerit tamponlar. içine hapsedip şişen hazır dehidrate merosel tamponlar kullanı- 1282
Resim 3. Delikli ve deliksiz merosel tamponlar. Resim 4. Anterior-posterior balon tampon. lır. Merosel tamponlar uygulaması kolay ve daha az travmatik olması sebebi ile tercih edilmelidir. Ticari olarak aynı zamanda tamponlanmış burundan nefes almayı sağlayan kanallı veya kanalsız, çeşitli boylarda ve şekillerde üretilmiştir (Resim 3). Posteriora yakın kanamalarda arkaya uzanıp bu bölgede de bası yapabilecek uzun boyda olanları tercih edilir, alt konkanın medialine ve altına doğru konulur, serum fizyolojik verilerek tampon şişirilir. Kanama kontrol altına alınamazsa şerit şeklinde kesilmiş kumaşlar yeterli ışık ile direkt görüş altında, burun spekulumu ve bayonet forsepsi yardımı ile burun tabanından yukarıya doğru üst üste akordeon tarzında yerleştirilir. Posterior kanamalarda hazır balon tamponlarda mevcuttur. Sadece posteriora veya hem anteriora hem de posteriora bası yapan modelleri vardır (Resim 4). Balonların giriş deliklerinden kanama kontrolü sağlanana kadar 2-3 dakika aralıklarla, kademeli olarak hem ön hem de arka balon şişirilir. Anterior veya posterior tampon 129 3
uygulandığında beraberinde profilaktik antibiyotikte başlanmalıdır. Tamponlar burunda 2 ile 3 gün arasında kalır ve KBB hekimi tarafından çıkarılır. Burun Kırıkları Yüze gelen travmalarda en sık zarar gören bölge burundur. Kırığa sebep olan travmalara sıklıkla epistaksis eşlik eder. Burunda eksternal deformite gelişmesi, palpasyonla nazal kemikte krepitasyon olması ve direkt lateral grafilerde fissür hattının görülmesi ile tanı konulur. Müdahale için en uygun zaman ödem gelişmeden, travmadan sonraki ilk bir-iki saattir. Başın yüksektilmesi ve soğuk kompres uygulaması ödem için yararlıdır. Ödem geliştikten sonra deformiteyi değerlendirmek için ödemin geçmesi beklenebilir. Yetişkinlerde 7-10 gün, çocuklarda ise 3-5 gün içinde kemikte kaynama başlayacağından en geç bu süre içinde müdahale edilmelidir. Yetişkinlerde lokal anestezi genellikle yeterli olurken, çocuklarda ise genel anestezi gereklidir. Şekil bozukluğu yapmamış kırıklarda analjezi sağlanması yeterlidir. Şekil bozukluğu olanlar epistaksise müdahale edildikten sonra KBB hekimine yönlendirilmelidir. Travmadan sonra gelişen ve düzelmeyen burun tıkanıklığında septal hematom, berrak renkli akıntıda ise BOS kaçışının eşlik ettiği rinore olabileceği akılda tutulmalıdır. Septal hematom direkt bakıda septal bölgede mavimsi bir kese şeklinde görülür, septal kıkırdak ile mukoperikondrium arasında hematom birikmesidir. Tedavi edilmezse apse ve septal bölgede nekroz gelişir. Septal hematom üzerinden küçük bir insizyon ile hematom boşaltılır ve yeniden gelişmemesi için anterior tampon uygulanır. BOS kaçağında BT sisternografi yapılabileceği gibi acil şartlarında basit bir şekilde rinore sıvısında glukoz ölçümü (30 mg/dl üzerindeki değerler BOS u destekler) ve halo testi (filtre kağıdı üzerine damlatıldıktan sonra BOS kanı çevreleyen şeffaf bir halka görünümü verir) yapılarak da tanı konulmaya çalışılabilir. Tespit edildiğinde BT tetkiki ve beyin cerrahisi konsültasyonu gerekir. Burunda Yabancı Cisim Genellikle çocuklarda ve mental retarde kişilerde görülür. Tek taraflı kanama ve pürülan burun akıntısında akla gelmelidir. Ko- 130 4
opere hastalarda acil serviste çıkarılırlar. Burun içine dekonjestan ve topikal anestezik uyguladıktan sonra temel prensip küret yardımı ile arkasına geçerek yabancı cismi öne ve dışarı çekmek veya direkt alligatör forceps ile yakalayıp burun dışına çıkarmaktır. Buruna kaçan küçük piller kimyasal yanıklara, nekroz, septal perforasyon ve ağrıya neden olabileceği için hemen çıkarılmalıdır. Diğer yabancı cisimlerde uzun süre burunda kaldığında etraflarında kalsiyum ve magnezyum partikülleri biriktirerek enfeksiyon ve burun taşı oluşumuna neden olabilir. Başarısız olunduğunda veya kanama gerçekleştiğinde KBB uzmanı ile konsülte edilmelidir. Kulak Yabancı Cisimleri Çocuklar sıklıkla oyun maksatlı olarak silgi, kalem ucu, bakla ve nohut gibi cisimleri kulaklarına sokarlar. Küçük böcek ve sineklerde farkında olunmadığında kulak kanalına girebilir ve larvalar oluşturabilir. Vejetatif cisimler bir süre sonra nemle şişer ve dış kulak yolunu iyice tıkar. Aynı zamanda gelişen enfeksiyon ile dış kulak yolunda artacak ödemde geciken vakalarda yabancı cisimlerin çıkarılmasını güçleştirir. Bu sebeple erken müdahale önerilir. Kulak zarına ve kemikçiklere zarar vermediği düşünülen, dış kulak yolunun dışına yakın yerleşimli olan (dış kulak yolu 1/3 lateralinde), kenarlarından arkası görülebilen yabancı cisimler bir küret yardımı ile arkasına geçilerek çıkarılabilir. Bu amaçla direkt tutup dışarı çıkarmak için bayonet ve forsepslerde kullanılabilir. Yabancı cisim böcek ise alkol, gliserin veya lidokain (%2) dış kulak yoluna dökülür ve canlı hareketsiz hale getirilir veya öldürülür, sonrasında çıkarılmaya çalışılır. Yabancı cismin daha da derine kaçması veya çıkarılmada güçlük olması durumunda KBB konsültasyonu istenmelidir. Fasial Paralizi Fasial paralizi fasial sinirin etkilenmesi ile yüz kaslarının hareketinde zayıflama veya kayıp şeklindedir. Tespit edildiğinde öncelikle santral ve periferik ayırımı yapılmalıdır. Alında frontal kasın fonksiyonel olması, kaşlarını kaldırabilmesi santral patolojileri akla getirir ve nöroloji uzmanınca değerlendirilmesi gerekir. Periferik fasial paralizide etiyoloji sıklıkla (%40-70) idiyopatik- 131 5
tir ve Bell paralizi olarak isimlendirilir. Diğer sık sebepler arasında enfeksiyonlar ve travmalar vardır. Bilateral fasial paralizilerde sistemik ve metabolik hastalıklar araştırılmalıdır. Bell paralizileri %70-80 oranında kendiliğinden iyileşir. Sıklıkla viral etkenler ve inflamasyona bağlı olduğu düşünüldüğünden glukokortikosteroidler ve antiviral ilaçlar ile tedavi edilirler. Nörofizyolojik testler ve etiyolojide görüntüleme yöntemleri için nöroloji ve KBB polikliniklerine yönlendirilirler. Ani işitme Kaybı Etyolojisi halen çok iyi bilinmeyen önemli KBB acillerindendir. 72 saat içinde birbirini takip eden 3 frekansta, en az 30 db nörosensöriyel işitme kaybı gelişmesi şeklinde tarif edilir. Çoğunlukla idiyopatiktir. Enfeksiyöz (kabakulak, herpes virüs, vs.), vasküler, otoimmün, nörolojik (beyin sapı iskemisi, multiple skleroz, vs.), metabolik (diabet, böbrek yetmezliği vs.) ve neoplastik (akustik nörinom, lösemi, vs.) gibi birçok sebebe bağlı gelişebilir. Karışabileceğinden dış kulak yolunda buşon, yabancı cisim ve enfeksiyon varlığı değerlendirilir. İdiyopatik olanlarda hastalığın tespiti sonrası tedaviye erken başlamak önemlidir. Acil şartlarında diapozon ile Rinne ve Weber testleri yapılabilir (Resim 5). Resim 5. İşitmenin değerlendirileceği diyapozon Weber testinde diapozon titreştirildikten sonra başta orta hatta konulduğunda, iletim tipi işitme kaybında ses işitmeyen kulağa, nörosensöriyel tip işitme kaybında ise sağlam kulağa lateralize olur. Rinne testinde iletim tipi işitme kaybında mastoid bölgede ses kaybolduktan sonra dış kulak yolu önüne koyulduğunda işitme süresi normal tarafa göre kısalır. Tedavide glukokortikoidler, 132 6
vazodilatatörler ve hiperbarik oksijen tedavisi önemli yer tutar. KBB konsültasyonu gerekir. Travmatik kulak Zarı Perforasyonu Dış kulak yolu, kulak zarını çoğu zaman travmanın direkt etkilerden korur. Bununla birlikte bazı durumlarda direkt veya blast etkili travmalardan kulak zarı etkilenir ve perforasyon gelişebilir. Perforasyon kenarları düzensiz ve hemoraji odakları içerir. Genelde küçük perforasyonlar enfeksiyondan korunma yöntemleri ile kendiliğinden kapanır. Büyük ve kenarları içe veya dışa dönen perforasyonlarda ise mikroskop altında perforasyon kenarları düzeltilerek, perforasyon üzerine uygun boyutlarda şekillendirilmiş steril bir kağıt yama şeklinde konulur. Enfeksiyon şüphesinde antibiyotik başlanır. Hastalar KBB hekimine yönlendirilir. Dış Kulak Yolu Enfeksiyonu Yaz aylarında yüzme ve dış kulak yolunun (DKY) yabancı cisimlerle karıştırılması sonrası sıklıkla gelişir. Aurikula hareketleri ve DKY ağrılıdır. Ödem ve sekresyona bağlı kulak zarı görüntülenemeyebilir. DKY öncelikle tedavi öncesi temizlenmelidir. Alüminyum subasetat emdirilmiş gaz tamponlar dış kulak yoluna kanalı açık tutacak şekilde konulur, 24 saat üzerine alüminyum subasetat damlatılmaya devam edilerek ödem geriletilir. Sık aralıklarla antibiyotikli damlalar ve %4 borik asit içerikli antiseptik solüsyonlar ile tedavi edilir. Eşlik eden otitis media, perikondrit, tedaviye dirençli vakalarda antipsödomonas etkili oral veya sistemik antibiyotikler verilir. Diabetes mellitus ve immün sistemin baskılandığı enfeksiyonun ilerlemesi vakalarında (nekrotizan otitis eksterna, malign otitis eksterna, kafatası tabanı osteomyeliti) hospitalizasyon gerekir. Derin Boyun Enfeksiyonları Kötü hijyen, oral mukoza, baş ve boyun cildi bütünlüğünün bozulması, diş ve diş eti hastalıkları, tiroiditler, konjenital baş ve boyun kist ve fistüllerinin enfekte olması ile yüzeyel veya derin boyun bölgelerinde lenfadenit, sellülit veya apse formasyonu gelişebilir. Mevcut tablo hızla kötüleşir. İnternal juguler ven trombozu, karotis rüptürü, mediastinit gelişebilir, sonuçlar ölümcül 133 7
olabilir. Hastalar hospitalize edilmeli ve damar yolu açılmalıdır. Tedavide hava yolunun açıklığı önemlidir. Bası ile solunum yolları daraldığında entübasyon veya trismus varlığında trakeotomi açılmalıdır. Apse varlığında mutlaka drene edilmelidir, kültür örneği alınmalıdır, antibiyotik tedavisi paranteral yolla verilmelidir. Β-laktamaz üreten antibiyotikler, penisilin allerjisinde klindamisin veya siprofloksasin tercih edilir. Kültür sonucuna göre gerekirse tedavi değiştirilir. Kaynaklar 1. Baliga SD, Urolagin SB. Transnasal Fixation of NOE Fracture: Minimally Invasive Approach. J Maxillofac Oral Surg. 2012 Mar; 11(1):34-7. 2. Kim HY, Kim SR, Park JH, Han YS. The usefulness of nasal packing with vaseline gauze and airway silicone splint after closed reduction of nasal bone fracture. Arch Plast Surg. 2012 Nov;39(6):612-7 3. Kim SH, Lee SH, Cho PD. Analysis of 809 facial bone fractures in a pediatric and adolescent population. Arch Plast Surg. 2012 Nov; 39(6):606-11. 4. Mudunuri RK, Murthy MA. The Treatment of Spontaneous Epistaxis: Conservative vs Cautery. J Clin Diagn Res. 2012 Nov; 6(9):1523-4. 5. Spielmann PM, Barnes ML, White PS. Controversies in the specialist management of adult epistaxis: an evidence-based review. Clin Otolaryngol. 2012 Oct; 37(5):382-9. 6. Barnes ML, Spielmann PM, White PS.Epistaxis: a contemporary evidence based approach. Otolaryngol Clin North Am. 2012 Oct; 45(5):1005-17. 7. Schmidt H. Foreign bodies in ENT medicine. HNO. 2012 Sep;60(9):772-80. 8. Falcon-Chevere JL, Giraldez L, Rivera-Rivera JO, Suero-Salvador T. Critical ENT skills and procedures in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2013 Feb; 31(1):29-58. 9. Baysal E, Tunç O, Baglam T, Durucu C, Oz A, Karatas ZA, Polat M, Celenk F, Mumbuc S, Kanlikama M. Systemic steroid versus combined systemic and intratympanic steroid treatment for sudden sensorineural hearing loss. J Craniofac Surg. 2013 Mar; 24(2):432-4. 10. Vijayendra H, Buggaveeti G, Parikh B, Sangitha R. Sudden sensorineural hearing loss: an otologic emergency. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Mar; 64(1):1-4. 11. Ishinaga H, Otsu K, Sakaida H, Miyamura T, Nakamura S, Kitano M, Tenpaku H, Takao M, Kobayashi M, Takeuchi K. Descending necrotizing mediastinitis from deep neck infection. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013 Mar; 270(4):1463-6. 12. Boscolo-Rizzo P, Stellin M, Muzzi E, Mantovani M, Fuson R, Lupato V, Trabalzini F, Da Mosto MC. Deep neck infections: a study of 365 cases highlighting recommendations for management and treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012 Apr; 269(4):1241-9. 134 8