LARENGO-FARENGEAL REFLÜNÜN LARENKS ÜZERİNE OLAN ETKİLERİNİN HAYVAN MODELİ ÜZERİNDE HİSTOPATOLOJİK YÖNTEMLE ARAŞTIRILMASI (DENEYSEL ÇALIŞMA)

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: PROF. DR. EROL EGELİ LARENGO-FARENGEAL REFLÜNÜN LARENKS ÜZERİNE OLAN ETKİLERİNİN HAYVAN MODELİ ÜZERİNDE HİSTOPATOLOJİK YÖNTEMLE ARAŞTIRILMASI (DENEYSEL ÇALIŞMA) Dr. MEHMET ÖZGÜR HABEŞOĞLU (Uzmanlık Tezi) İSTANBUL - 2009

Uzmanlık eğitimim süresince, bilgi ve tecrübelerinden her zaman yararlandığım, yakın ilgi ve samimiyetle bana her konuda yol gösteren klinik şefimiz, sayın hocamız Prof. Dr. Erol Egeli önderliğindeki Haydarpaşa Numune Hastanesi bütün K.B.B ekibine en içten teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca bu eğitimi almama ve hayatımdaki bütün sosyo-kültürel yapılaşmama harç ve emek sağlayan aileme teşekkürlerimi sunarım. Annem Yıldız Habeşoğlu ve eşim Tülay Erden Habeşoğlu nun eseridir. Umarım bilimsel çalışmaya gönüllü tüm hekimlerimize bir nebze katkısı olur. Dr. Mehmet Habeşoğlu

1. GİRİŞ.1 2. GENEL BİLGİLER.3 (2.1 Larengo-farengeal reflü) (2.2 Larenks) 2.1 LARENGO-FARENGEAL REFLÜ...3 2.1 Larengo-farengeal reflü...3 2.1.1 Larengofarengeal reflünün gastro-özofagial reflüden farkı....4 2.1.2 Larengo-farengeal reflü fizyopatolojisi...4 2.1.3 Larengo-farengeal reflüde tanı 7 2.1.4 Larengo-farengeal reflüde tedavi.11 2.2 LARENKS...14 2.2.2 Larenksin histolojisi...15 2.2.3 Larenksin anatomisi...17 3. GEREÇ ve YÖNTEM...24 3.1 Cerrahi yöntem.25 3.2. Histopatololojik değerlendirme...27 3.3. İstatistiksel değerlendirme...27 4. BULGULAR...28 4.1 Histopatolojik bulgular.30 5. TARTIŞMA...41 6. SONUÇ...47 7. ÖZET..48 8. KAYNAKLAR 56

1 1. GİRİŞ Gastro-özofageal reflü (GÖR) hastalığı, prevalansı en yüksek gastrointestinal sistem hastalıklarından biridir 1. GÖR; mide içeriğinin özofagusa spontan ve eforsuz regürjitasyonudur. GÖR ilk olarak 1935 yılında Winkelstein tarafından erişkinlerde peptik özofajit olarak tanımlanmıştır 2. Bununla beraber GÖR ün özofagus dışında da komplikasyonlara neden olabileceği ilk kez 19. yüzyılın sonlarından itibaren bildirilmiştir 3. Mide içeriğinin öğürme veya kusma olmaksızın üst özofageal sfinkterin üzerine erişecek şiddetteki geri kaçışı, ekstra-özofageal reflü (EÖR), supraözofageal reflü veya larengo-farengeal reflü (LFR) olarak tanımlanmıştır 3. LFR gastro-özofageal reflünün atipik bir formudur. LFR çok sayıda değişik akciğer, kulak burun boğaz, diş hastalıkları ve non-kardiyak göğüs ağrısı ile ilişkilendirilmiştir 3. Kulak burun boğaz ile ilişkilendirilmiş hastalıkların başında larenjit, boğaz ağrısı, ses kısıklığı, sürekli boğaz temizleme hissi, globus, boğulma hissi, larengeal kontakt ülserleri, larengomalazi, posterior glottik eritem-ödem, larengeal granülom, larenks kanseri, farenks kanseri, larengospazm, sinüzit, stridor, subglottik stenoz ve vazomotor rinit gelmektedir 3,4,5. Bu hastalıkların LFR ile ilişkisi kuvvetli olmakla birlikte nedensel ilişki tartışmaya açık olup, epidemiyolojik verilere dayanmaktadır. Bu hastalıkların patogenezinde GÖR ün rolü ile ilişkili iki teori mevcuttur 3,6. Bunlar mikroaspirasyon ve özofageal refleks mekanizmasının irritasyonudur. Mikro aspirasyon teorisi aspire edilen asit ve pepsinin larengo-farengeal dokuda direkt olarak neden olduğu histopatolojik hasar üzerinedir. Özofageal refleks mekanizmalarının temeli ise vagusun irritasyonu üzerinedir. Embriyolojik gelişim sırasındaki yakından ilişkileri nedeni ile solunum yolları ve özofagusun her ikisi de vagus siniri ile inerve edilir. Bu nedenle özofagusun uyarılması vagus siniri yoluyla bronkospazm, öksürük ve göğüs ağrısı gibi larengo-farengeal olayları tetikleyebilmektedir 3.

2 Her iki teorinin de biyopsi ve histopatolojik değerlendirmeleri içermesi bu konu ile ilgili çalışmaların sınırlarını oluşturmuştur. Bununla beraber son yıllarda tanımlanan deneysel olarak reflü oluşturulmuş hayvan modellerinin kabul görmesi ile bu konuda daha objektif, daha gerçek histopatolojik değerlendirmelerin yapılabileceği çalışmaların önü açılmıştır 7,8. Biz bu çalışmamızda, gerek LFR ile ilişkili olduğu gösterilen ilk Kulak Burun Boğaz (K.B.B) lezyonlarının larenkste olması, gerekse üst özofageal sfinkter üzerinde sindirim kanalına en yakın komşuluğu olan organın larenks olması nedeni ile LFR nin larenks epiteli ve mukozası üzerine etkilerini deneysel olarak reflü oluşturulmuş sıçanlarda histopatolojik yöntemle araştırmayı amaçladık.

3 2. GENEL BİLGİLER (2.1 LARENGO-FARENGEAL REFLÜ) (2.2 Larenks) 2.1 LARENGOFARENFEAL REFLÜ GÖR nün Larengo-farengeal manifestasyonlarından olan LFR ilk kez J.Cherry 9 ve K.Malcoson 10 tarafından 1968 yılında tanımlandı. İlk tanımlanan lezyonlar larenksin ülser ve granülomları idi. 1970 ten 1980 li yılların ortalarına kadar GÖR ile ilişkili larengeal manifestasyonları ilk defa tanımlayan yazılar yayınlandı 11. Bunlar arasında posterior larenjit, larengeal stenoz ve larengeal kanserler ön plandaydı. Son yıllarda LFR ile ilgili yapılan çalışmalar genellikle yeni tanı yöntemlerine yöneliktir. 1987 yılında Wiener ilk defa hem farenkse (üst özofagus sfinkterinin hemen üstüne) hem de özofagusa ph probu yerleştirdi ve 24 saatlik ambulatuar çift problu ph monitorizasyonu yaptı. Böylece klinik LFR si olan hasta grubunun çoğunda farenkste asit varlığını göstermeyi başardı 12. Bu yöntem tüm hastalarda tanı amacıyla kullanılamasa da çalışmalarda ve tedaviye yanıt vermeyen hastalarda LFR nin gösterilmesi açısından oldukça değerlidir. Son yıllardaki çalışmalar ise üç problu ph monitorizasyonu 13, kanda pepsin değerini ölçen immunassay yöntemi 14, larenks endoskopisi ile bulgu ve semptomların skorlanması 15 gibi reflü tanısını kesinleştirmeye yönelik çalışmalardır. LFR ile ilişkili larenks patolojilerinin çoğu epidemiyolojik verilere ve klinik gözleme dayanmaktadır. Bizim sunduğumuz bu çalışmamız ise LFR nin neden olduğu larenks epitel ve mukozasındaki objektif ve reel histopatolojik değişiklikleri ortaya koymuştur.

4 2.1.1 LARENGO-FARENGEAL REFLÜNÜN GASTRO-ÖZOFAGİAL REFLÜDEN FARKI LFR mekanizması, manifestasyonu ve tedavisi ile klasik GÖR den farklıdır. LFR ve GÖR asit ve pepsin maruziyetine bağlı mukozal hasar sonucu meydana gelir, ancak larenks mukozası özofagusla karşılaştırıldığında asit ve pepsine daha duyarlıdır 11,16. Özofagus, larenks ve farenkste olmayan bikarbonat üretimi, mukozal bariyer ve peristaltizm gibi mukozal hasarı önleyici, koruyucu mekanizmalara sahiptir 17. Özofagus epitelinde ph 4 ün, larenks epitelinde ise ph 5 in altına indiğinde hücre hasarı oluşur 11,18. Bu nedenle özofajit gelişimi için yeterli reflü oluşmamışken LFR semptomları ortaya çıkabilir. LFR li hastalarda reflü çoğunlukla gündüz ve ayakta olurken GÖR lü hastalarda çoğunlukla supin pozisyonda ve nokturnal olmaktadır. GÖR de geri kaçan mide içeriğinin yaptığı doku hasarına bağlı özofajit ve mide yanması şikâyetleri oluşur. LFR ise mide içeriğinin larengo-farenkse kadar ulaşıp hasar oluşturmasına bağlıdır ve oral kavite aftlarına, gingivitlere, diş çürüklerine ve diş şekil bozukluklarına, ülseratif oral mukoza lezyonlarına, kronik rinosinüzite, astmaya, kronik interstisiyel akciğer hastalıklarına ve ani bebek ölümlerine neden olabildiği bilinmektedir 19. GÖR lü hastalar bir gastroenteroloğa giderken LFR li hastalar K.B.B hekimine başvurmaktadırlar. LFR hastalarının çoğunda GÖR için diagnostik olan özofajit görülmez. LFR li hastalarda genellikle özofajit olmadığı için GÖR de kullanılan diagnostik testlerin LFR için sensivite ve spesifitesi düşüktür. LFR nin tanısı semptom, larengeal bulgular ve ph monitörizasyonu iledir 11. 2.1.2 LARENGO-FARENGEAL REFLÜ FİZYOPATOLOJİSİ LFR nin fizyopatolojisinde özofago-gastrik bileşke morfolojisi ve basıncı, özofagus mukoza direnci, özofageal motilite, üst özofageal sfinkter basıncı ve bunların

5 kombinasyonlarına ait çeşitli faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Bu anatomik yapılar ve fizyolojik olaylar yanında larenks, farenks ve akciğerler ile özofagus arasındaki fonksiyonel ilişkilerde reflü olaylarını muhtemelen etkiler. Reflü, özofagusun anti-reflü bariyerlerinin yapısında veya fonksiyonlarında bozulma sonucu ortaya çıkar. Reflünün başlamasıyla anti-reflü bariyerlerdeki disfonksiyon giderek artar ve oluşan kısır döngü nedeniyle reflü süreklilik kazanır. Özofagusta anti reflü bariyer görevi yapan elemanlar; alt özofageal sfinkter, mukoza direnci, üst özofageal sfinkter ve özofageal asit klirensi ve mide boşalma süresidir. Alt Özofagus sfinkter tonusunda azalma: Alt özofagus sfinkteri (AÖS) gastro-özofageal bileşkenin önemli bir komponentidir. Özofagusu saran 2-4 cm lik bir kas demetinden oluşur. İnternal ve eksternal komponenti vardır. Diyaframın kruraları AÖS ün eksternal komponentini oluşturur, çizgili kaslardan oluşmuştur ve frenoözofagial ligament aracılığı ile distal özofagusa tutunur. Kruralar AÖS ün proksimal 2 cm lik kısmını çepeçevre sarar ve özofageal hiatus içerisinde yer alır. İnternal komponenti distal özofagusun intrinsik düz kasları ve midenin proksimal kısmındaki asıcı lifleri oluşturur. Sfinkterin distal 2 cm lik bölümü intraabdominal yerleşmiştir 20. AÖS'ün istirahat dönemindeki basıncı 10 mm Hg ile 45 mm Hg arasındadır 20. Hiatal herni, diyetle alınan gıdalar (yağ, alkol, çikolata, kola, nane), çeşitli ilaçlar ve maddeler ( kafein, nikotin, teofilin, nitratlar, antikolinerjikler, dopamin, morfin, meperidin, nitroprussid, lidokain, diazepam, kalsiyum kanal blokerleri, betaadrenerjik ajanlar, alfa-adrenerjik agonistler), hormonlar (sekretin, kolesistokinin, glukagon, gastrik inhibitör peptit-gip, vazo aktif intestinal peptit-vip, progesteron, nörotensin, hipotiroidi) sfinkter basıncını düşürmekte ve reflüye neden olabilmektedir 11. GÖR hastalarında alt özofageal sfinkter basıncına ait değişken veriler mevcuttur 24,25,26. Bu değişken veriler, alt özofageal basıncın tek başına GÖR fizyopatolojisini

6 açıklayamayacağını göstermiştir ve GÖR ün, nöral kontrolü mezensefalon tarafından sağlanan ve yutkunmadan bağımsız olarak ortaya çıkan geçici alt özofageal sfinkter relaksasyonları nedeniyle geliştiği fikri ortaya atılmıştır 21,24. Özofagus mukoza direncinin azalması: Özofagus mukozasının çok katmanlı yapısı dinamik bir bariyer oluşturarak hasara karşı bir direnç oluşturur. Mukus viskoelastik ve jelimsi özellikte olup, pepsin gibi büyük molekülleri bloke eden mükemmel bir bariyerdir 11. Mukoza direncindeki bozulma primer olarak epitele ait nedenlere bağlı olabileceği gibi, tükürük miktarının veya mukus yapımının azalması sonucunda da ortaya çıkabilir. Üst özofageal sfinkter disfonksiyonu: Üst özofageal sfinkter (ÜÖS), istirahatta farengo-özofageal bileşkenin kapalı durmasını sağlayan yüksek basınçlı bir alandır 25. İlk kez Valsalva tarafından 1717 de tanımlanmış ve Kilian tarafından 1907 de anatomik olarak pars obliquus ve pars fundiformis isminde iki parçaya ayrılmıştır. Kilian alanı (iki kas grubu arası) ve Lamier üçgeni (posteriorda üst özofagusun ile krikofarengeus arasında) ÜÖS içinde göreceli olarak zayıf alanlardır 11. Çok sık değişiklikler gösteren üst özofageal sfinkter basıncı, uykuda belirgin olarak düşer 26. Bu düşüşün LFR için zemin hazırlayacağı düşünülse de, GÖR hastalarında ve normal kişilerde reflü atakları sırasında ÜÖS basıncının değişmediğini veya arttığını bildiren çelişkili çalışmalar vardır 26,27. Bu, LFR fizyopatolojisini açıklamada sadece ÜÖS basıncı değişikliklerinin yeterli olmadığını göstermektedir. LFR, muhtemelen farenkse yükselen asidik içeriğin farenksle daha fazla temasını engelleyen "farengosfinkterik kontraktil refleks" veya larenksle temas eden reflü içeriğinin aspirasyonunu önleyen "farengoglottal kapanma refleksinin afferent

7 sensöriyel yollarında fonksiyon bozuklukları gibi ÜÖS kontrolünü sağlayan kompleks nörofizyolojik mekanizmalardaki bozukluklar sonucunda ortaya çıkmaktadır 28,29. Özofageal asit klirensinde bozulma: Sağlıklı bireylerde görülen fizyolojik reflünün özofajite sebep olmamasının nedeni içeriğin hızla mideye geri gönderilmesidir. Bu da başarılı bir asit klirensi yani efektif özofageal motilite ve tükürük akışıyla mümkün olur 30. Nöromusküler hastalıklarda, total larenjektomiden sonra 31 gelişen özofageal motilite bozukluklarında ve tükürük bikarbonatının azaldığı durumlarda reflü ve semptomları ortaya çıkabilir 11. Ancak posterior larenjitli hastalarda primer ve sekonder peristaltizm normal bulunmuştur 32 ; buna göre peristaltizm bozukluğunun LFR'ye neden olan primer mekanizma olduğunu söylemek mümkün değildir. Mide boşalmasında gecikme: Fazla miktarda ve yağlı gıda, alkol, tütün, mide çıkışında kitle ve ya nörojenik nedenlere bağlı obstrüksiyon mide boşalmasında gecikmeye ve reflüye neden olabilir. 2.1.3 LARENGO-FARENGEAL REFLÜDE TANI Larengo-farengeal reflüsü bulunan ve genellikle KBB hekimlerine başvuran hastalarda sıklıkla kronik, tekrarlayan ve LFR için spesifik olmayan semptomlara rastlanır. KBB hekimlerine başvuran hastaların %5-10 nu LFR ile ilgili semptom ve bulgulara sahip hastalar oluşturmaktadır. LFR semptomları üst solunum yolu ve sindirim sisteminin diğer hastalıklarında da ortaya çıkabildiğinden, tanı için hekimlerin öncelikle semptomların LFR ile ilgili olabileceği konusunda bilgili ve şüpheci olmaları gerekir. Bilinen bir larenks veya farenks hastalığı bulunmayan hastalarda larengo-farengeal semptomların varlığı LFR şüphesini doğurmalıdır 33.

8 Bulgu ve Semptomlar LFR saptanan hastalarda GÖR semptomlarından çok larenks ve farenkse ait semptomlar vardır. Vokal kord mukozasındaki değişiklikler erken inflamasyon evresinde ise, hastanın şikâyeti genellikle sık tekrarlayan, hafif dereceli ses kısıklığıdır. LFR'de henüz ses kısıklığı ortaya çıkmadan gelişen erken belirtiler seste çatallanmalar, kırılmalar ve yüksek frekanslı tiz seslerin çıkartılamamasıdır. LFR nin uzun süre tedavi edilmemesi sonucu vokal kord mukozasındaki kalıcı morfolojik değişiklikler ile ses kısıklığı sürekli hale gelir. Kronik veya tekrarlayan öksürük ve sık boğaz temizleme alışkanlığı, reflünün neden olduğu irritasyon ve refleks mekanizmaların aktive olması sonucunda ortaya çıkar 19. Öksürük ve boğaz temizleme alışkanlığı vokal kordların birbirlerine şiddetli temasına neden olur. Bu da vokal kord epitelinde inflamasyonu arttırdığından semptomlar giderek şiddetlenmekte ve kalıcı hale gelmektedir. Globus farengeus, yaklaşık iki bin yıl önce ilk kez Hippocrates tarafından tarif edilmiştir. "Boğazda çıkartılmak istenen yabancı bir madde varmış hissi" şeklinde tanımlanır. Genellikle özofajit, özofagus motilite bozukluğu, kriko-farengeal gerginlik veya larengeal yapıların irritasyonuna bağlıdır. Tipik LFR semptomlarına ek olarak reflünün tetiklediği respiratuar semptomlar da sıktır. LFR ve astım arasındaki ilişki bir çok çalışma ile ortaya koyulmuştur. Astım hastalarının nerede ise %70 i reflü semptomları ve ph monitörizasyonunda anormal sonuçlar gösterir. Kontrol altına alınamayan astımların en az dörtte birinde sessiz LFR vardır 34,35,36. Belafsky ve Koufman tarafından LFR semptomlarının varlığı ve derecesi hakkında fikir sahibi olabilmek, tedavi öncesi ve sonrasına karşılaştırabilmek için 9 maddeden oluşan Reflü Semptom İndeksi geliştirilmiştir 15 (Tablo-1).

9 Tablo-1: Reflü semptom indeksi. Son birkaç ay içerisinde aşağıdaki problemlerin sizi etkileme derecesini yandaki şemaya göre puanlayınız. 0: Hiç etkilemedi 5: Aşırı derecede etkiledi. 1. Ses kısıklığı ya da sesle ilgili sıkıntılarınız oldu mu? 0 1 2 3 4 5 2. Aşırı derecede geniz akıntınız oldu mu? 0 1 2 3 4 5 3. Boğaz temizleme ihtiyacı duyuyor musunuz? 0 1 2 3 4 5 4. Boğazınızda takılma hissi oluyor mu? 0 1 2 3 4 5 5. Yemeklerden sonra veya yatınca öksürük şikâyetiniz oluyor 0 1 2 3 4 5 mu? 6. Nefes alamama, boğulma hissi yaşıyor musunuz? 0 1 2 3 4 5 7. Kronik, gıcık tarzında öksürük şikâyetiniz oldu mu? 0 1 2 3 4 5 8. Katı veya sıvı gıdalara karşı yutma güçlüğü çekiyor musunuz? 0 1 2 3 4 5 9. Göğüste yanma, batma hissiniz oluyor mu, ağzınıza acı su geliyor mu? 0 1 2 3 4 5 Fizik muayene LFR şüphesi uyanan hastalarda larenksin ve hipofarenksin muayenesi indirekt larengoskopi, fiberoptik larengoskopi, rijit larengoskopi veya video stroboskopi ile yapılabilir. Bütün bu muayene yöntemleri larenksin morfolojisi konusunda önemli bilgiler sağlarken, video stroboskopinin henüz yapısal değişiklikler meydana gelmemiş hastalarda vokal kordların vibrasyon fonksiyonlarındaki değişikliklerin tespit edilmesinde diğer muayene yöntemlerine göre avantajı vardır. Reflüye bağlı olarak gelişen larenks lezyonlarının terminolojisinde de standartlaşmamış terimler vardır. Aritenoidler üzerindeki ve vokal kordların posterior kısımlarındaki mukozada eritem ve ödem ilk olarak posterior larenjit 37,38,39,40,,41 veya

10 asit larenjiti 42, 43 olarak adlandırılmıştır. Aynı görünüm için reflü larenjiti 44,45,46 ve peptik larenjit 11,43 terimleri de kullanılmıştır. İnteraritenoid bölgedeki mukoza kalınlaşması ve granülomlar için, histopatolojik olarak mukozada görülen epitel proliferasyonu, parakeratoz ve diskeratoz nedeniyle larengeal pakidermi terimi kullanılmıştır 42 ; bu görünümün bulunduğu hastalar reflü larenjiti açısından araştırılmalıdır. Vokal kord epitelinde düzensizlik ile karakterli kronik non-spesifik larenjitinde reflüye sekonder gelişmesi mümkündür 47, ancak, epiteldeki bu görünüm vokal kord karsinomlarında da olabileceğinden reflü larenjiti tanısından önce malignite mutlaka ekarte edilmelidir. Vokal travma anamnezi bulunmayan hastalarda görülen subglottik stenozlarda da reflüden şüphelenilmelidir. LFR ile ilgili semptomları bulunan hastaların larenks muayenelerinin normal olabileceği de unutulmamalıdır. Tanısal laboratuar testleri Gastro-özafagial reflü ve larengo-farengeal reflü tanısında kullanılan laboratuar testler ikiye ayrılır. 1=) Özofajiti tespit etmeye yönelik tanı testleri: özofagoskopi, özofagus mukoza biyopsisi, baryum kontrastlı özofagografi, asit perfüzyon (Bernstein) testi. 2=) Reflüyü tespit etmeye ve ölçmeye yönelik tanı testleri: Uzun süreli özofageal ph monitörizasyonu, standart (kısa süreli)asit reflü testi, radyoizotopik sintigrafi. LFR si olan hastaların yaklaşık %65 inde özofajit ile ilgili tipik reflü semptomlarına rastlanmaz 11,29,48 ve yaklaşık %50 sinde alt uçta özofajit yoktur 49,50. Bu testler arasındaki baryum kontrastlı özofagografi, asit perfüzyon testi, özafagoskopi ve özofagus mukoza biyopsisi doğrudan reflüyü tespit etmeye veya ölçmeye yönelik olmayıp, GÖR nün neden olduğu sekonder Özofajiti tespit etmeye yönelik

11 olduğundan, LFR yi tespit etmeye yönelik olmayan bu laboratuar yöntemlerinin LFR tanısındaki değeri düşüktür 11. 2.1.4 LARENGO-FARENGEAL REFLÜDE TEDAVİ LFR tedavisi GÖR tedavisine göre daha agresif ve çok daha uzun sürelidir. Geleneksel GÖR tedavisi diyet ve yaşam şeklinin değiştirilmesi, antiasit, H2 antagonistleri, günde bir kez proton pompa inhibitörü (PPİ) kullanılmasını içerir 11. Tedavi genellikle birkaç hafta ile sınırlıdır. LFR li olguların çoğunda ise bu tedavi dozu ve süresi yetersizdir. Uzun süredir LFR şikâyetleri olan bir hastada semptomların gerilemesi için günde iki kez PPİ tedavisini aylarca uygulamak gerekebilir 51. Bunun yanında klasik GÖR tedavisine yaklaşımda uygulanan yaşam tarzında yapılacak düzenlemeler ve medikal tedaviden fayda görmeyen hastalar için cerrahi tedavilerde LFR tedavisinde planlanabilir. 2.1.4.1 Yaşam tarzının düzenlenmesi Klinik olarak hastaların kilo vermesi istense de; kilo kaybının klinik etkilerini gösteren bir çalışma yoktur ve bu konudaki çelişki hala sürmektedir 52,53,54. Obezlerin zayıf görünmek için giydikleri dar giysilerin reflüyü provoke ettiği ya da zayıflama sırasında daha az yağlı yiyecek alınıyor olması obezite ile reflünün klinik birlikteliğini açıklayıcı diğer nedenler olabilir. Egzersizin reflü patogenezinde önemli rolü olduğu düşünülmektedir 55. Bu özellikle anjina benzeri göğüs ağrısı olan ve normal koroner anjiogramlı olgularda önem taşır 56. Bu tür olgularda yapılan bir çalışmada efor testi sırasında ph monitörizasyonu ile 52 olgunun 23 ünde reflü geliştiği gözlenmiştir 57. Sağlıklı kişilerde koşu esnasında reflü oluştuğu da gözlenmiştir 58. Yine de olguların zayıflamaları olasılıkla daha önemli olduğundan egzersiz yapmaları önerilebilir.

12 Yatak başını 20 cm yükseltmekle reflü sıklığında orta dereceli düzelme saptanırken, klirens zamanında ve total nokturnal asit miktarında anlamlı ve önemli bir azalma olduğu gözlenmiştir 59. Omuz altına 30 cm lik üçgen şeklinde konan süngerin total reflü süresinde ve asit klirensinde düzelmeye yol açtığı saptanmıştır. Postprandial olarak sağ yana yatılması sol yana göre belirgin daha fazla reflü oluşturur 60. Hastalar ve klinisyenler uzun zamandan beri çeşitli yiyeceklerin reflü semptomlarında artmaya neden olduğunun farkındadırlar. Yağlı yiyecekler AÖS basıncını azaltmaları yanı sıra gastrik boşalmada gecikmeye yol açar, oluşan gastrik distansiyon geçici AÖS relaksasyonlarının sayısını arttırır, sonuçta reflüye neden olur. Baharatlı yiyecekler, sarımsak, soğan, portakal suyu, kahvenin özofageal asit sensivitesi olduğu bilinen hastalarda özofageal duyu reseptörlerini doğrudan etkilemek yoluyla semptomlara neden oldukları belirtilmektedir Yemek miktarı da alınan gıdalar kadar önemli olduğundan bir kerede aşırı yemek yerine az ve sık öğünler tercih edilmelidir. Katı bir diyet yerine reflü semptomlarını ortaya çıkaran gıdalardan uzak durulmasını vurgulanması yeterlidir 61. Kahvenin semptomları arttırıcı etkisi uzun süredir bilinmekle birlikte AÖS e ait etkileri konusunda çelişkili yayınlar vardır. Basıncı arttırdığı 62, azalttığı 63 ve değiştirmediği 64 bildirilmiştir. Artan etanol oranlarıyla paralel olarak alkollü içecekler epitel üzerinde ciddi zararlı etki oluştururlar 65,66. Bu nedenle hastalara alkollü içeceklerin alınmaması ısrarla vurgulanmalıdır. Sigaranın AÖS basıncında azalma, mide boşalmasında yavaşlama ve reflü ataklarının sayısında artmaya yol açtığı gösterilmiştir 67. Stresin GÖR semptomları ile birlikteliği önceden beri bilinmekle birlikte, bu birlikteliği destekleyen çok az sayıda veri vardır. Son zamanda yapılan bir başka çalışmada ise zor bir görev sırasında reflü parametrelerinde değil fakat semptomlarında artma olduğu gözlenmiştir. Stresin semptom sensivitesinde artmaya neden olduğu düşünülmektedir 68.

13 2.1.4.2 Medikal tedavi Antiasit ve aljinik asit: Yeni çıkan ilaçların artan popülaritesine karşın antiasitler hastalar tarafından en yaygın kullanılan ilaçlardır. Gastrik asidi nötralize ederek ve ph yükselmesi sonrasında pepsini inaktive ederek semptomları rahatlatırlar. Asit nötralizasyonu ve pepsin inaktivasyonu bazı safra asitlerinin oluşturduğu mukozal hasardan da korur. Yine antiasitlerin AÖS basıncını arttırdıkları, reflü olan asit miktarını azalttıkları ve özofajit iyileşmesini hızlandırdıkları da bildirilmiştir. Pahalı olmamaları, kolayca elde edilebilir ve güvenli olmaları uzun süreli kullanılabilmeleri avantajlarıdır. Antiasitlerin yıllar boyu yaygın olarak kullanılmaları sonrasında genel kanı en azından zararsız oldukları şeklindedir. Aljinik asit bu grup içerisinde özellik gösterir 69. Etki mekanizması olarak; mide asit (sekresyon) havuzu üzerinde bir engelleyici tabaka oluşturarak reflüyü engelleyici bariyer görevi gördüğü belirtilmektedir 70,71. Castell ve arkadaşları yüksek yağ bulunan bir diyet verdikleri olgularda aljinik asit etkisini araştırmışlar ve bunu eş tamponlayıcı özellikteki antiasit ile karşılaştırmışlardır. Aljinik asit gerek reflü ataklarının sayısını ve gerekse de reflü zamanını azaltmıştır. Bu fark yatan olgularda ve yemek sonrası ortaya çıkmadığından ilacın özellikle gündüz saatlerinde ve diğer ilaçları alırken ortaya çıkan semptomlarda etkili olduğu belirtilmiştir 72. H2 reseptör blokerleri: Bu gurup ilaçlar gastrik parietal hücreler üzerindeki H2 reseptörler seviyesinde histaminin parietal hücre stimulasyonunu sellektif olarak bloke ederek gastrin, kolinerjik uyarım ve gıda alımı ile olan mide asit sekresyonunu azaltırlar 73. Uzun süreli etkileri göz önüne alındığında H2 reseptör blokerleri mükemmel güvenliktedirler. Bir bütün olarak yan etki insidansı %4 dür. Proton pompa inhibitörleri (PPİ) : Bu gurup ilaçlar asit sekresyonunun son ortak yolu olan H,K-ATP'ase enzimini spesifik olarak inhibe ederler. 24 saatlik intragastrik asiditede belirgin azalma yaptıkları gibi hem bazal hem de uyarılmış gastrik asit sekresyonunu uzun süreli ve oldukça efektif bir şekilde inhibe ederler. Tüm karşılaştırmalı çalışmalarda dozuna bakılmaksızın PPİ ler H2 reseptör

14 antagonistlerinden üstündür. Günümüzde en sık kullanılan iki PPİ olan omeprazol ve lansoprazol benzer etkinliktedir. Tek fark ilk 2 haftada lansoprazolün etkisinin daha hızlı ortaya çıkmasıdır 74. Rabeprazolün etki başlama süresinin daha kısa ve parsiyel reversibl olduğu söylenmektedir 75. Fakat yapılan çalışmalarda omeprazole göre üstünlüğü gösterilememiştir 76. LFR de tedavi süresi çift doz PPİ (2 x 30 mg lansoprazole veya 2 x 20 mg omeprazole) ile 3 aydan kısa olmamalı ve bunu takip eden 3 ayda da standart dozda (1 x 30 mg lansoprazole veya 1 x 20 mg omeprazole) idame tedaviye devam edilmelidir. 2.1.4.3 Cerrahi Tedavi: Cerrahi tedavi ile farmakolojik tedaviye cevap alınamayan hastalarda %75 ve üzerinde başarı elde edilmektedir 77,78. Burada unutulmaması gereken bir nokta tıbbi tedaviye dirençli olguların cerrahi tedaviye de dirençli olmaları olasılığının kuvvetli olduğudur. Yani cerrahi tedavi; medikal tedaviye iyi yanıt veren fakat ilaçlarını kesemeyen olgularda idealdir. Preoperatif mutlaka manometrik inceleme ve 24 saatlik ph monitörizasyonu yapıldıktan sonra Nissen, Belsey veya Toupet tipi ameliyatlardan birisi uygulanır. 2.2 LARENKS Larenks üst solunum yollarının bir parçasıdır. Larenks aynı zamanda bir ses organıdır ve sfinkter gibi çalışma mekanizması da vardır 79. Boynun ön orta bölümünde hiyoid kemiğin altında yer alır. Kıkırdak çatısını epiglot, tiroit, krikoid, aritenoid, kornikulat ve kuneiform kıkırdaklar oluşturur. Çevresindeki yapılara ligaman, membran ve adalelerle tutunmuştur 80.

15 Erişkinde 3 ve 6.servikal vertebralar arasında bulunur. Yeni doğan çocuklarda ise 1. ve 4. servikal vertebralar arasındadır ve erişkin yaşa kadar normal lokalizasyonuna iner. 2.2.2 LARENKSİN HİSTOLOJİSİ Epiglottisin lingual yüzeyi ve larengeal yüzeyin üst kısmı nonkeratinize çok katlı yassı epitel ile örtülüdür. Yassı epitel, epiglottisin inferior larengeal kısmında solunum tipi epitel ile birleşir. Solunum tipi epitel yalancı vokal kordları, ventrikülü ve subglottisi de örtmektedir. Gerçek vokal kordlar nonkeratinize çok katlı yassı epitel ile döşelidir 81,82 (Şekil-1). Larenksin solunum epiteli yalancı çok katlı silyalı kolumnar tiptedir. Kolumnar epitel nükleuslarındaki pozisyon farklılığı epitele psödostratifiye bir görünüm verir. Silyalı epitel yalancı vokal kordlar, ventrikül ve subglottiste bulunmaktadır. Epitel altındaki lamina propriada çoğunluğu müköz olan mikst glandlar bulunur. Larenksin çok katlı yassı epitelinde dar sitoplâzmalı, ovoid nükleuslu, yüzeye dik şekilde dizilenim gösteren bir bazal tabaka vardır. Larengeal mukoza matürasyonunda skuamöz hücreler yüzeye doğru migrasyon gösterirler. Bu hücreler poligonal biçimli olup normokromatik nükleus vardır ve nükleolusları izlenebilir. Eozinofilik sitoplâzma geniştir ve fiksasyon sırasında hafif hücre büzüşmesi nedeniyle komşu hücrelere doğru uzanan çok sayıdaki ince sitoplazmik uzantılar ortaya çıkar. Bu ince sitoplazmik uzantılar nedeniyle bu zona dikensi-prickle hücre tabakası (malpighi tabakası) adı verilmektedir. Superfisiyel tabaka küçük kondanse nükleuslu, bir-üç sıralı, düzleşmiş hücrelerden oluşmaktadır 83. Larenkste normalde parakeratozis yoktur ancak sigara gibi irritanlara maruziyet parakeratozis odaklarına neden olabilir 83. Çok katlı yassı epitel yüzeyi altındaki lamina propria incedir ve glandlar, lenfoid doku ve kan damarlarından yoksun yoğun bir bağ dokusu mevcuttur. Lamina propria altında vokal ligament i oluşturan iri demetler halindeki paralel elastik lifler ve bu liflere paralel olarak vokal kordların gerilimini düzenleyen iskelet kası demetlerinden oluşan vokal kaslar bulunur.

16 Reinke mesafesi gerçek vokal kordların lamina propriası için kullanılan bir terim olup yassı epitel tabanı ile vokal ligament arasında kalan alandır. Bu alan kapiller ve lenfatiklerden fakirdir 81,82,83. Larenksin çoğu yerinde serömüsinöz glandlar bulunur. Duktuslar kolumnar epitel, skuamöz epitel veya her iki tipte epitel ile döşeli olabilir. Bu duktuslardaki epitelde bazal hücre hiperplazisi ya da displazi mevcutsa, tanjansiyenel kesitlerde derin yassı epitel adaları invaziv karsinom ile karışabilir 82,83. Şekil-1: Larenksin mikroskobik değerlendirmesi. Yalancı vokal kordlarda serömüsinöz glandlar ve silyalı kolumnar epitel görülürken, Vokal kas, elastik lif ve Reinke boşluğunu içeren gerçek vokal kordda ise çok katlı yassı epitel gözlenmektedir 81.

17 2.2.3 LARENKSİN ANATOMİSİ Larengeal iskelet tiroit, krikoid ve epiglot kıkırdaklardan oluşur. Fonksiyonel önemi çok fazla olan bir çift aritenoid kıkırdaktan başka üç çift kuneiform (Wrisberg), kornikulat (Santorini) ve sesamoid kıkırdaklar da aksesuar kıkırdaklar olarak yapıda yer alır 84. Larenks embriyolojik gelişim, fonksiyon ve lenfovasküler yapısı dikkate alınarak üç bölgeye ayrılır (Şekil-2): 1. Supraglottik bölge 2. Glottik bölge 3. Subglottik bölge Şekil-2: Larenksin bölümleri.

18 2.2.3.1 LARENKSİN KOMPARTMANLARI Supraglottik bölge: Epiglotun tepesinden larengeal ventrikülün apeksine uzanır. Epiglotun larengeal yüzü, ariepiglottik foldlar, aritenoid kartilaj in larengeal yüzü, yalancı vokal kordlar ve ventrikülleri içerir. Supraglottis ve glottis ventrikülde ayrılırlar. Anatomik olarak gerçek sınır, kord vokalin skuamöz epiteli ile ventrikülün respiratuar mukozasıdır. Klinik olarak bunu belirlemek zordur. Pratik olarak sınır, ventrikülün apeksidir. Ventrikül tabanı, glottik alanın parçası olarak düşünülür. Lateral duvar, çatısı ve sakkül supraglottik larenks olarak düşünülür 85. Glottik bölge: Ventrikül apeksi ile bu noktanın l cm altından geçen horizontal plan arasındaki bölgedir. İki gerçek vokal kord, anterior ve posterior kommissürler içerir. Glottis gerçek vokal kordun orta bölümünde en uzundur ve yaklaşık 5 mm'dir. Anterior kommissürde 2-3 mm'ye iner. Anterior sınır anterior kommissürdür. Vokal kordlar posterior sınırda karşılaşmazlar. Gerçek posterior sınır, aritenoid kıkırdaklar ve krikoid laminanın superior sınırıdır 85. Subglottik bölge: Skuamöz ve respiratuar epitelin gerçek vokal kordların birleşim yerinden, krikoid kıkırdak alt sınırına uzanır. Üst sınırı gerçek vokal kordların serbest kenarının 5 mm aşağısı olarak kabul edilir 85. 2.2.3.2 LARENKSİN KIKIRDAKLARI Tiroit Kıkırdak: Hyalin yapıda olan tiroit kıkırdak iki adet kanattan (ala-lamina) oluşur. Alalar, ortada birleşmiş olup, arkada açıktır. Ala laminaların arka kenarlarında üst ve alt kornular yer alır. Uzun olan süperior kornu lateral tirohiyoid ligament vasıtası ile hiyoid kemiğin büyük boynuzu ile bağlantılıdır. Kısa olan alt kornular, krikoidin posterolateral yüzüyle krikotiroid eklemi yapar. Laminaların lateral yüzünde, tirohiyoid, sternotiroid ve inferior konstriktör kasların yapıştığı Linea obliqua adı verilen bir çizgi vardır 86. tiroit kıkırdağın iç ve dış yüzü, perikondrium ile örtülüdür. İç yüzde tiroit notch ile alt kenar arasındaki mesafenin,

19 yaklaşık olarak ortasına denk gelen yerde küçük bir kabartı vardır. Buraya ön kommissür tendonu (Broyle s ligament i) yapışır. Tiroit kıkırdağın üst kenarına tirohiyoid membran, alt kenarına krikotiroid membran ve ligament yapışır 80. Krikoid Kıkırdak: Halka şeklindedir. Hyalin yapıda ve kalındır. Hava yolunu tamamen çevreleyen tek destek yapı olup, fonksiyonel larenks için majör koruyucu rol üstlenir. Öndeki arkı 3 mm yüksekliğinde iken orta laminası 20-30 mm civarındadır. Üst yüzeyinde aritenoid kıkırdakla eklem yapan iki eklem yüzeyi vardır. Kıkırdağın her iki arka yan yüzlerinde, inferior tiroit kornularyla eklem yapan yüzey mevcuttur. Laminanın arka yüzeyinde, özofagusun longitudinal liflerinin yapıştığı bir çıkıntı vardır. Arkus alt kenar, yanlarda krikotrakeal ligament vasıtasıyla 1. trakeal halkayla birleşir 86. Epiglot: Fibroelastik kıkırdaktır. Alt ucu tiroepiglottik ligament ile tiroit kıkırdak iç yüzüne, incisura tiroideanın hemen altına tutunur. Bu kısmına petiolus denir. Yan kenarları ariepiglottik kıvrım ile aritenoid kıkırdağa ve ön yüzü hiyoepiglottik ligament ile hiyoid kemiğe tutunur. Epiglotun üst kenarını döşeyen mukoza ile dil kökü mukozası arasında lateral ve medyan glossoepiglottik plikalar bulunur. Bu plikalar arasında oluşan çukurluğa vallekula denir. Fonksiyonu esas olarak yutulan materyalin larengeal boşluğa kaçmasını engellemektir. Yutma sırasında larenks antero-superiora kalkar. Bu hareket epiglotu dil köküne doğru iter ve posteriora doğru yer değiştirmesini sağlar 87. Aritenoid Kıkırdaklar: Hyalin yapıdadır. Tepesi yukarıda, tabanı aşağıda piramit şeklindedir. Krikoid kıkırdağın posterior arkının superior yüzündeki fasetlerle eklemleşir. Aritenoidin tabanı eklem yüzünü oluşturduğu gibi musküler ve vokal çıkıntıları da içerir. Lateral de taban, genişçe musküler çıkıntıyı anteriorda ise daha ince olan vokal çıkıntıyı oluşturur. Antero-lateral yüzey vestibüler ligament i ve bunun yanında tiroaritenoid ve vokal kasları alır. Arka yüzeyde kas yapışma yerleri mevcutken yan yüze ise posterior krikoartenoid ligament bağlanır. Medial yüzeyi sadece perikondrium ile kaplıdır 86.

20 Kornikulat kıkırdaklar (Santorini kıkırdağı): İki adettir. Aritenoid kıkırdağın apeksi ile eklem yaparlar 80. Kuneiform kıkırdaklar (Wrisberg kıkırdağı): Ariepiglottik kıvrım içinde bulunur ve pasif destek sağlarlar 80. 2.2.3.4 LARENKSİN KASLARI 2.2.3.4.1 EKSTRENSEK LARENKS KASLARI Ekstrensek larenks kasları bir bütün olarak larenksin hareketini ve fiksasyonunu sağlarlar. Ekstrensek kaslar fonksiyonel yönden elevatör ve depresör olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Elevatör kaslar: M. Geniohiyoideus, M. Digastrikus, M. Miylohiyoideus, M. Sitilohiyoideus. Larenksi yutma sırasında yukarı çeken bu kaslar epiglotun kapanmasını sağlarlar. Depresörler: M. Sternohiyoideus, M. Tirohiyoideus, M. Omohiyoideus, M. Sternotiroideus. İnfrahiyoid dış larenks kasları inspirasyonda larenksi aşağı çekerken bir miktar da vokal kordları gererler. Asıl tutunma yerleri larenks dışındadır ve hepsi ansa hipoglossi tarafından inerve edilirler 80. 2.2.3.4.2 İNTRENSEK LARENKS KASLARI Krikotiroid kas: Larengeal kıkırdakların dış yüzeyine yerleşmiştir. Krikoid kıkırdağın dış yüzünden başlayan lifler iki demete ayrılarak krikoid ve tiroit kıkırdaklar arasını doldurur. Oblik olarak seyreden medial kısım, krikoid ark antero lateral kenarından oblik şeklinde yukarı ilerleyerek inferior kornunun ön kısmına yapışır. Bu kısım krikoid laminasını geriye doğru çekerek, üzerinde bulunan aritenoidin geriye doğru gitmesini sağlar ve vokal kordu uzatarak gerer. Pars recta

21 olarak adlandırılan ikinci kısım, krikoid arkı lateral kısımdan tiroit kıkırdağın alt kenarının posterioruna doğru uzanarak, superior ve laterale yönelir 86. Posterior krikoaritenoid kas: Vokal kordlara abduksiyon yaptıran tek kastır. Krikoid kıkırdağın laminasının bütün arka yüzeyine tutunarak başlar, yukarı ve laterale yönelen lifleri, aritenoid kıkırdağın musküler kısmına tutunmak üzere bir araya gelir. Üst lifler horizontal, orta lifler oblik ve alt lifler vertikaldir. Kontraksiyonuyla musküler proses mediale, posteriora ve inferiora, vokal proses laterale doğru yükselir. Bu hareketle vokal kordlar abduksiyona gelir, uzar ve incelir 80. Lateral krikoaritenoid kas: Esas olarak posterior krikoaritenoid kasın ana antagonistidir. Krikoid kıkırdak superior sınırı boyunca ve posteriordan musküler proses anterioruna lifler gönderir. Vokal proses adduksiyonda iken bu kasın kasılmasıyla musküler proses antero laterale gelir. Bu da vokal kordların incelme ve uzamasıyla sonuçlanır Vokal kord kenarları keskinleşir ve tabakaları sertleşir 80. İnteraritenoid kas/ariepiglottik kas: İntrinsik kaslar içinde tek olarak bulunan tek kastır. Her iki aritenoid kıkırdağın posterior yüzeyi arasında olup transvers ve oblik lifleri vardır. Oblik parça larenks aditusunu daraltırken, transvers parça rima glottis daraltmaya yardım eder. Aynı zamanda kord vokallere adduksiyon yaptırır. Bu kas rekürren larengeal sinirle bilateral olarak inerve edilir. Aynı zamanda, superior larengeal sinirden de motor dallar alır 80. Tiroaritenoid kas: tiroit kıkırdak ve konus elastikusun iç yüzeyinden çıkarlar ve arkaya dışa ve biraz yukarı doğru ilerleyerek iki parçaya ayrılırlar. 1. M. vokalis veya tiroaritenoideus internus: Konus elastikusun serbest kenarına ve vokal çıkıntının lateraline yapışır. 2. M. tiroaritenoideus externus: Vokal çıkıntı ile krikoaritenoid kas arasına yapışır. İç liflerin dışında olarak, ventrikülün dış duvarı boyunca uzanarak aritenoide yapışır.

22 Bu kasın bazı lifleri yukarı doğru ilerleyerek ariepiglottik plikaya ilerler ve epiglotun yan kenarına yapışırlar. Bu lifler tiroepiglottik kas adını alırlar. Tiroaritenoid kas, aritenoidi ileri çekip mediale döndürür. Krikotiroid ve posterior krikoaritenoid kasın antagonistidir. Ventriküler bantları da transvers aritenoid ile birlikte birbirine yaklaştırarak sfinkter görevi sağlar. Bu kas vokal kordlara adduksiyon yaptırır. Vokal kordun serbest kenarının gerilimi ve kalınlığını değiştirir. Bu glottik sfinkter aritenoidi ileri çekerek vokal ligament i gerip vokal kord kalınlığını arttırır. Fonasyon için en önemli kastır 80 (Şekil-3). Şekil-3: Larenksin kasları 2.2.3.5 LARENKSİN KANLANMASI Superior ve inferior larengeal arterden sağlanır. Superior larengeal arter, eksternal karotid arterden çıkan superior tiroit arterin dalıdır. Olguların %15 inde karotis kommunisten ayrılır. Superior larengeal arter tirohiyoid membranı geçerek yalancı kordlar üzerinde kalan larenks bölgesini besler. Krikotiroid arter, superior tiroit arterin bir diğer dalıdır. Superior larengeal sinir eksternal dalı ile beraber aşağı doğru inerek krikotiroid membranı geçer ve larenks içine girer.

23 İnferior larengeal arter, subklavian arterin tiroservikal trunkusundan çıkan inferior tiroit arterin dalıdır. Gerçek kordların altında kalan larenks bölgesini besler. İnferior larengeal arter, inferior tiroit arterin inferior larengeal siniri çaprazladığı yerde ayrılır ve krikotiroid eklem arkasından, rekürren sinirle birlikte larenks içine girer. Larenksin venöz damarları superior ve inferior larengeal venlerdir. Arterlere paralel seyrederler. Superior ve inferior tiroit venlere açılırlar. Bunlar da internal juguler vene boşalırlar 80. 2.2.3.6 LARENKSİN İNNERVASYONU Larenks motor ve sensitif uyarımının tamamını N. vagustan alır. N. vagus, superior larengeal ve inferior larengeal sinirler olmak üzere larenkse dallar gönderir. N. Laringeus superiorun internal ve eksternal dalı mevcuttur. İnternal dal daha kalın olup duysal lifleri içerir. Tirohiyoid membrandan geçip larenksin supraglottik bölgesinin duyusal uyarımını sağlar. Bu sinirin eksternal dalı ise daha ince olup motor lifler içerir. M. Krikotiroideusun motor uyarımını sağlar ve yaralanması durumunda vokal kordların gerginliği azaldığı için ses kısıklığı oluşur. N.laringeus inferior ( nervus rekürrens ) N. vagustan ayrıldıktan sonra solda arkus aortayı, sağda ise subklavin arteri geçerek yukarı doğru ilerler. Krikotiroid eklemin hemen arkasından larenkse girer. Anterior ve posterior dalı vardır. Anterior dal motor lifler içerirken posterior dal duysal lifler içerir. Larenksin kord vokal altında kalan kısmının duyusal uyarımını ve M. Krikotiroideus haricinde kalan internal larenks kaslarının motor uyarımını sağlar. N. laringeus inferorun posterior dalı ile N. laringeus superiorun internal dalının dorsal dalcıkları, interaritenoid ve posterior aritenoid kaslarının dorsal yüzeyinde lokalize Galen anastomozunu meydana getirirler 87.

24 3. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışma 13.02.2009 ile 15.05.2009 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deneysel Araştırma ve Hayvan Laboratuarında gerçekleştirildi. Çalışma esnasında 5199 numaralı Hayvanları Koruma Kanunu ve Tarım ve Köy işleri Bakanlığı nın deneysel ve diğer bilimsel amaçlar için kullanılan deney hayvanlarının korunması, deney hayvanlarının üretim yerleri ile deney yapacak olan laboratuarların kuruluş, çalışma, denetleme, usul ve esaslarına dair yönetmeliğine ve Helsinki Nihai Senedi nin deney hayvanları ile ilgili maddelerine uyuldu. Çalışma öncesinde proje Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deneysel Araştırma ve Hayvan Laboratuarı Deney Hayvanı Etik Kurulunun onayına sunuldu ve 12.02.2009-72.2008.mar tarih ve sayılı etik kurul onayı alındı. Çalışma 18 adet 1500 2000 gr. ağırlığında tamamı dişi Sprague-Dawley sıçan üzerinde yapıldı. Reflü grubunu oluşturan 14 sıçan, operasyon sonrasında sıcaklığı 22 ± 2 C de, nemi % 65 70 oranında korunan ve 12 saat aydınlık, 12 saat karanlık dönemlerine sahip bir ortamda tutuldu. Herhangi bir diyet kısıtlaması uygulanmadı. Kontrol grubu olarak belirlenen 4 sıçanda aynı şartlarda, aynı beslenme düzeni ile takip edildi. Sıçanlar uygulanan operasyon sonrasında, reflüye maruz kalma sürelerine göre 3 gruba ayrıldı; Grup 1...1 hafta ( Akut Maruziyet) Grup 2...4 hafta (Subakut Maruziyet) Grup 3...12 hafta (Kronik Maruziyet) 4 sıçan operasyondan 1 hafta sonra akut reflünün etkilerini gözlemlemek için yüksek doz ketamin anestezisi ile sakrifiye edildi. 5 sıçan da operasyondan 4 hafta sonra subakut etkilerin gözlenebilmesi için sakrifiye edildi. Kalan 5 sıçan ise operasyondan 12 hafta sonra reflünün kronik etkilerini gözlemlemek amacı ile sakrifiye edildi.

25 Kontrol grubu olarak ayrılan 4 sıçan 12 hafta süre boyunca normal laboratuar koşullarında tutulduktan sonra sakrifiye edildi. Sakrifiye edilen tüm sıçanların larenksleri mukozal hasar yapılmaksızın diseke edildi. Diseksiyon sonrası histopatolojik incelemeler, Haydarpaşa Numune Hastanesi Patoloji Bölümünde yapıldı. 3.1 CERRAHİ YÖNTEM Bu çalışmada cerrahi yöntem olarak Gaia Filho EV ve arkadaşlarının tanımlamış olduğu, ratlarda cerrahi metodla deneysel reflü oluşturma tekniği kullanılmıştır 7. Bu metoda göre operasyonu planlanan tüm hayvanlar bir gün öncesinden 12 saat aç bırakıldı. Operasyon sabahı sıçanlara 30 mg/kg Ketamin hidroklorür (Ketalar, Pfizer İlaçları Lmt. Şirketi, İstanbul, Türkiye) intraperitoneal yolla verilmek kaydı ile genel anestezi uygulandı. Genel anestezi eşliğinde abdomendeki tüyler tıraşlandıktan sonra, cilt povidon iyot ve alkol ile silindi. Ksifoid palpe edildikten sonra, ksifoidden başlayan, 2cm lik medyan laparotomi inzisyonu ile batına girildi. Batın explorasyonu tamamlandıktan sonra, mide fundusu ile korpusu arasındaki sınırı belirleyen sıçanlarda limiting-ridge çizgisi diye tanımlanan hat ve pilor tanımlandı. Fundus-Korpus sınırına, özofagusun lateralinden, tüm mideyi bu sınır hattı boyunca takip eden 3/0 prolen ile ligasyon uygulandı. Böylece mide hacmi 1/3 oranında azaltılmış oldu. Daha sonra pilor bölgesinde kullanılmak üzere 16 F-Nelaton silikon sondadan 3mm lik bir halka kesildi. Damarlanması çok olan pilor bölgesi dikkatlice serozasından ayrılarak askıya alındı. Kesilen yüzük şeklindeki halka bir ucu kesilmek kaydıyla pilora takıldı. Takılan halkanın yerinden kaymaması için kesilen uç tekrar süture edildi. Böylece mide çıkışı pilor bölgesinde daraltılarak mide boşalması geciktirilmiş ve zorlanmış oldu. Daha sonra sırasıyla periton 3/0 vikril, cilt ise 3/0

26 ipek ile süture edilerek laparotomi inzisyonu kapatıldı. Post-op hayvanlar kendi kafeslerinde uyanmaya bırakıldı ( Şekil-4, 5). Şekil-4: İntra operatif mide eksplorasyonu. Siyah oklar: Gastrik fundus-korpus bileşkesi (Limiting ridge). Beyaz ok: Özofagus. Kırmızı ok: Gastrik pilor bölgesini işaret etmektedir. Şekil-5: Deneysel reflü oluşturulması için uygulanan cerrahi teknik. Siyah noktaların hizasından ligasyon uygulanan gastrik fundus-korpus hattı, beyaz noktanın işaret ettiği özofagus ve kırmızı noktanın hemen önünde gastrik pilora uygulanan nazogastirik sondadan hazırlanmış halka şeklinde kelepçe uygulaması görülmekte.

27 3.2. HİSTOPATOLOLOJİK DEĞERLENDİRME Diseksiyon sonrası histopatolojik inceleme, Haydarpaşa Numune Hastanesi Patoloji Bölümünde yapıldı. Diseksiyon sırasında mukoza bütünlüğü bozulmadan Larenks çıkartılarak %10 luk formaldehit solüsyonuna kondu. Solüsyonda bekletilen preparatlar 10 mikron kalınlığında kesitlere bölündü. Kesitler Hemotoksilen-Eozin ile boyanarak ışık mikroskobu altında 40, 100 ve 400 lük büyütme altında lamina propriada ödem, lamina propriada vasküler dilatasyon, lamina propriada inflamasyon, skuamöz epitelde keratinizasyon, skuamöz epitelde inflamasyon, solunum epitelinde psödostratifikasyon, solunum epitelinde silia kaybı ve solunum epitelinde inflamasyon değişiklikleri açısından incelendi. Değişiklikler 100 lük büyütmede normal, (+) artmış, (++) orta derecede artmış, (+++) çok artmış olarak değerlendirildi. 3.3. İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA)programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (Ortalama, Standart sapma, frekans, medyan) yanı sıra normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal Wallis test ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann Whitney U test kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

28 4. BULGULAR Çalışma 13.02.2009 ile 15.05.2009 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deneysel Araştırma ve Hayvan Laboratuarında 18 rat üzerinde gerçekleştirildi. Ratlar çalışma ve kontrol grubu olmak üzere 2 ana gruba ayrıldı. Çalışma grubundaki ratlara cerrahi yöntem ile deneysel reflü oluşturuldu ve reflüye maruz kalma sürelerine göre çalışma grubu 3 alt gruba ayrıldı; Grup I.1-Haftalık maruziyet (Akut etki) Grup II 4-Haftalık maruziyet (Subakut etki) Grup III..12-Haftalık maruziyet (Kronik etki). Kontrol grubu ise bu süre zarfında normal laboratuar koşullarında gözlemlendi. Tüm hayvanların çalışma öncesi ve sonrası kilo değerleri arasında bir farklılık saptanmadı. Saptanan histopatolojik değişiklikler normal, (+) pozitif, (++) pozitif ve (+++) pozitif olarak kaydedildi. Değişikler kontrol grubu ve farklılığın hangi gruptan kaynaklandığını tespit edebilmek amacı ile birbirleriyle ayrı, ayrı karşılaştırıldı (Tablo-2, Tablo3).

29 Tablo-2: Larenks dokusundaki değişiklikler. Lamina Propriada Ödem Lamina Propriada Vasküler Dilatasyon Larenks Lamina Propriada İnflamasyon Sk. Epitelde Keratinizasyo n Sk. Epitelde İnflamasyon Sl. Epitelde Psödostratifik asyon Sl. Epitelde Silia Kaybı Sl. Epitelde İnflamasyon Kontrol Grubu (n=4) Grup I (n=4) Grup II (n=5) Grup III (n=5) n (%) N (%) n (%) n (%) + 4 (%100) 2 (%50) 1 (%20) 1 (%20) ++ 0 (%0) 1 (%25) 4 (%80) 2 (%40) +++ 0 (%0) 1 (%25) 0 (%0) 2 (%40) Medyan 1,00 1,50 2,00 2,00 0,043* Yok 4 (%100) 4 (%100) 5 (%100) 0 + 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 1 (%20) ++ 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 3 (%60) +++ 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 1 (%20) Medyan 0 0 0 2 Yok 1 (%25) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) + 3 (%75) 1 (%25) 0 (%0) 0 (%0) ++ 0 (%0) 3 (%75) 4 (%80) 1 (%20) +++ 0 (%0) 0 (%0) 1 (%20) 4 (%80) Medyan 1 2 2 3 Yok 3 (%75) 4 (%100) 5 (%100) 0 (%0) + 1 (%25) 0 (%0) 0 (%0) 2 (%40) ++ 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 3 (%60) Medyan 0 0 0 2 P 0,001* * 0,005* * 0,002* * Yok 3 (%75) 2 (%50) 3 (%60) 3 (%60) + 1 (%25) 2 (%50) 2 (%40) 2 (%40) Medyan 0 0,50 0 2,00 0,917 Yok 1 (%25) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) + 3 (%75) 2 (%50) 0 (%0) 0 (%0) ++ 0 (%0) 2 (%50) 2 (%40) 1 (%20) +++ 0 (%0) 0 (%0) 3 (%60) 4 (%80) Medyan 0,005* 1,00 1,50 3,00 3,00 * Yok 4 (%100) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) + 0 (%0) 2 (%50) 1 (%20) 1 (%20) ++ 0 (%0) 2 (%50) 3 (%60) 1 (%20) +++ 0 (%0) 0 (%0) 1 (%20) 3 (%60) Medyan 0 1,50 2,00 3,00 0,011* Yok 3 (%75) 1 (%25) 0 (%0) 0 (%0) + 1 (%25) 2 (%50) 1 (%20) 0 (%0) ++ 0 (%0) 1 (%25) 3 (%60) 2 (%40) +++ 0 (%0) 0 (%0) 1 (%20) 3 (%60) Medyan 0,007* 0 1,0 2,0 3,0 * + Kruskal Wallis test *p<0,05 **p<0,01

30 Tablo-3: Larenks dokusundaki değişikliklerin karşılaştırılması Lamina Propriada Ödem Lamina Propriada Vasküler Dilatasyon Lamina Propriada İnflamasyon Sk. Epitelde Keratinizasyon Sk. Epitelde İnflamasyon Sl. Epitelde Psödostratifikasyon Sl. Epitelde Silia Kaybı Sl. Epitelde İnflamasyon Kont.-Gr.1 0,131 1,000 0,040* 0,317 0,495 0,096 0,013* 0,155 Kont.-Gr.2 0,024* 1,000 0,009** 0,264 0,655 0,011* 0,009** 0,016* Kont.-Gr.3 0,030* 0,009** 0,009** 0,020* 0,655 0,009** 0,009** 0,011* Gr.1-2 0,784 1,000 0,180 1,000 0,777 0,036* 0,273 0,090 Gr 1-3 0,439 0,009** 0,023* 0,009** 0,777 0,018* 0,121 0,022* Gr 2-3 0,343 0,005** 0,072 0,005** 1,000 0,513 0,371 0,166 Post hoc iki grup değerlendirmelerinde Mann Whitney U test kullanıldı. *p<0,05 **p<0,01 4.1 Histopatolojik bulgular 4.1.1 Lamina propriada ödem: Larenks dokusunda lamina propriadaki ödemin mevcudiyeti ve derecesi karşılaştırıldığında, lamina propriadaki ödem mevcudiyeti gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p=0,043). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda; lamina propriadaki ödem mevcudiyeti açısından kontrol grubu ile grup 1 arasında anlamlı istatistiksel fark saptanmamıştır. Kontrol grubu ile kıyaslandığında grup 2 ve grup 3'te lamina propriada ki ödem istatistiksel olarak anlamlı derecede artmıştır (p=0,024, p=0,030). Diğer Grupların arasında istatistiksel fark saptanmamıştır (p>0,05), (Tablo-2, 3), (Şekil-6a, 6b).

31 LAMİNA PROPRİADA ÖDEM Şekil-6a : Lamina propriadaki ödemin gruplara göre dağılımı Şekil-6b: Larenks mukozasının lamina propriasında orta derecede ödem. (HE&Ex100)

32 4.1.2 Lamina propriada vasküler dilatasyon: Larenks dokusunda lamina propriadaki vasküler dilatasyon mevcudiyeti ve derecesi karşılaştırıldığında, lamina propriadaki vasküler dilatasyon mevcudiyeti gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p=0,001). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda; lamina propriadaki vasküler dilatasyonun mevcudiyeti açısından kontrol grubu ile grup 1 ve grup 2 arasında anlamlı istatistiksel fark saptanmazken (p>0.05), grup 3 teki vasküler dilatasyon anlamlı derecede artmıştır (p=0,009). Aynı şekilde grup 1 ile grup 2 arasında anlamlı istatistiksel fark oluşmazken, grup 1 ile grup 3 karşılaştırıldığında lamina propriada vasküler dilatasyon anlamlı derecede artmıştır (p=0,009). Grup 2 lamina propriadaki vasküler dilatasyon artışı ile grup 3 arasındaki artışta anlamlı olarak istatistiksel farka neden olmuştur (p=0,005), (Tablo- 2, 3), (Şekil-7a, 7b). LAMİNA PROPRİADA VASKÜLER DİLATASYON Şekil-7a : Lamina propriadaki vasküler dilatasyonun gruplara göre dağılımı.