Özofagusun motilite bozuklukları. Prof. Dr. Melih Paksoy

Transkript

1 Özofagusun motilite bozuklukları Prof. Dr. Melih Paksoy

2 Fizyoloji Yutkunmanın faringeal fazı 1.5 sn sürer, yiyeceğin geçmesi için faringoözofagial segment kasının koordine çalışması gerekir. Koordinasyonun azalması farinksin boşalmasına resistans oluşturur. ÜÖS boyunca basınç gradyenti servikal özofagusun subatmosferik çevresi ile sağlanır.

3 Fizyoloji Mid özofagusa varana kadar intraözofagial basınç artarak negatifleşir. Bundan sonra bolusun peristaltizmle transportu bir basınç gradyentine karşıdır pozitif basınçlı mideye doğru bolusu iter.

4 Fizyoloji Peristaltik dalganın oklusif basıncı mmhg dır. 2-4 cm/sn hızla gider ve yutkunma başladıktan sonra distal özofagusa 7 sn de varır.

5 Fizyoloji Alt özofagus sfinkteri (AÖS) özofagus ve mide arasında basınç bariyeri oluşturur. Normalde gastrik içeriğin reflüsünü önlemek için aktif olarak kapalıdır. İnhibitör nörönlarla gevşer. Yutma başlayınca hemen gevşer.

6 AÖS nin pozitif basınçlı mideden negatif basınçlı göğüs içine gastrik içeriğin reflüsünü engelleyen kapalılığında etkili faktörler ; 1-İstirahat basıncı;en önemlisidir. 2-AÖS nin günlük aktiviteler sırasında intraabdominal basınçtaki değişikliklere cevabı ve kollapsı-kapalı kalması; 3- AÖS ün total uzunluğu Bu üç parametre Özofagial manometri ile değerlendirilir.

7 AÖS nin pozitif basınçlı mideden negatif basınçlı göğüs içine gastrik içeriğin reflüsünü engelleyen kapalılığında etkili faktörler ; 4- AÖS de basıncın kısa periyodlarda sıfıra düşmesi reflüye nedendir.(geçici AÖS relaksasyonları); Normal bireylerde reflünün başlıca sebebidir.

8 Antireflü bariyeri 1-AÖS in kapalılığı; -İstirahat basıncı -Abdominal parçanın uzunluğu -AÖS ün total uzunluğu 2-Özofagus;Asidin özofagustan temizlenmesini sağlar -Volum klirensi: peristaltizmle temizlik -Kimyasal klirens: tükrükle asidin nötralizasyonu

9 Antireflü bariyeri 3- Gastrik rezervuar; gastrik dilatasyon artmış intragastrik basınç

10 Antireflü bariyeri persistan gastrik rezervuar gastrik asid sekresyonunun artması

11 FONKSİYONEL ANORMALLİKLERİN ARAŞTIRILMASI Özofagial Manometri Endikasyonları 1-Nonobstruktif disfaji; Motilite bozuklukları 2-Nonkardiyak göğüs ağrısı 3-Gastroözofagial reflü hastalığı

12 FONKSİYONEL ANORMALLİKLERİN ARAŞTIRILMASI Nelere bakılır? 1-AÖS ün incelenmesi -İstirahat basıncı: <6 mmhg -Total uzunluğu: <2 cm -Abdominal uzunluğu: <1 cm Bunlardan biri varsa AÖS defektiftir. 2-AÖS ün relaksasyonunun ölçülmesi 3-Özofagus manometrisi 4-ÜÖS in incelenmesi

13 FONKSİYONEL ANORMALLİKLERİN ARAŞTIRILMASI 24-saat phmonitorizasyonu Endikasyonları 1-GERD 2-Nonkardiyak göğüs ağrısı: negatif kardiyak değerlendirme sonrası 3-Çeşitli solunum sistemi bozukluları -Yetişkin astımı -Aspirasyon -Nokturnal wheezing -Kronik larenjit -Persistan neonatal kusma -Gelişme bozuklukları

14 FONKSİYONEL ANORMALLİKLERİN ARAŞTIRILMASI Dual Özofagus phmonitorizasyonu Provokasyon testleri -Standard asid reflü testi -GERD - Hipoklorhidri Bernstein testi:(hcl infüzyonu) Özofagus mukozal sensivitesinin ölçümü Edrofonyum testi. Özofagus sebepli olduğu düşünülen göğüs ağrılarında

15 ÖZOFAGUSUN FONKSİYONEL HASTALIKLARI Primer motor bozukluk: Muskuler defektin sebebi bilinmemektedir -Akalazya -Diffuz özofagial spazm -Nutracker özofagus -Hipertansif AÖS -Nonspesifik motor bozukluk; Üstteki 4 bozukluğa girmeyen motor bozukluk

16 ÖZOFAGUSUN FONKSİYONEL HASTALIKLARI Sekonder motor bozukluk: Özofagusu etkileyen bazı sistemik hastalıklara bağlıdır. Pratikte en sık görülen sekonder motor bozukluk GERD ile birlikteki hipoperistaltizmdir. Ancak terim skleroderma ve polimiyosit gibi bağ dokusu veya nöromüsküler hastalığı ifade etmektedir.

17 Faringoözofagial Bozukluklar Yutmanın farigoözofagial fazındaki bozukluklar çiğneme sırasındaki nöromusküler koordinasyon bozukluğuna bağlıdır. Faringoözofagial disfajinin nedenleri; -Serebrovaküler hastalıklar -Myastenia gravis -Parkinson -Motor nöron hastalığı -Multipl skleroz -Myotonik distrofi -Polimiyositis -Tümörler, Zenker divertikülü, Kostik yanıklar,cerrahi girişimler, radyoterapi, guatr, osteofitler

18 Semptomlar; Faringoözofagial Bozukluklar Nöromusküler hastalıklara bağlı olanda disfaji katılara göre özellikle sıvı yiyeceklerdedir. Boğulma Tekrarlayan pnomoni Seste kabalaşma belirgindir.

19 Faringoözofagial Bozukluklar Tetkikler; Yutma fazını görünteleyen videorontgenografik çalışmalar; Aşağıdakileri gösteren en objektif testtir -Orofaringeal bolus transportu -Faringeal kontraksiyon -Faringoözofagial segmentin relaksasyonu -Yutkunma sırasında havayolunun korunmasının gösterilmesi *Nörolojik bozuklukta; krikofaringeal bar (faringoözofagial segmentte komplet relaksasyon kusuru), kontrast maddenin vallekulda stazını gösterir

20 Faringoözofagial Bozukluklar Özofagoskopi Manometri 24 saat ph monitorizasyonu Motilite çalışmaları sonucunda; krikofaringeausun yetersiz relaksasyonu veya premature kontraksiyonu, yüksek sfinkter basıncı, uygun olmayan farinks basıncı, yükselmiş intrabolus basıncı saptanır

21 Tedavi; Faringoözofagial Bozukluklar Medikal: Hastalıklara spesifik ilaç tedavisi Cerrahi: -Krikomiyotomi -Zenker divertikülünde; Divertikül eksizyonu+krikofaringeal miyotomi

22 Özofagusun Primer Motor Bozuklukları Akalazya Özofagus peristaltizminin bozulmasıaperistaltizm ( özofagus duvarında myenterik pleksusta nöronal dejenerasyon) ve AÖS in yetersiz relaksasyonuna ( inhibitör nörön aktivite kaybı ) bağlı motilite bozukluğudur. Nöronal dejenarasyon Varisella zoster virus enfeksiyonuna bağlı olabilir. Primer sebep sfinkterdeki kusurdur.

23 Akalazya Semptomlar: disfaji regürjitasyon kilo kaybı aspirasyon-solunum problemleri uzun süreli anamnez anksiyolitik ve antidepresan kullanımı göğüs ağrısı (yemekle ilişkili değil)

24 Akalazya Tetkikler: Direkt filmde hava-sıvı seviyesi, özofagusta dilatasyon Baryumlu grafide Özofagusta dilatasyon, distalde kuş gagası görüntüsü, mide havasının yokluğu Endoskopide özofagusta residuel sıvı veya gıda saptanır.darlık alanından endoskop geçebilir. Özofajit görülebilir. Manometride klasik olarak -AÖS basıncında yükselme -Yetersiz AÖS relaksasyonu -Özofagus peristaltizminde yokluk -Pozitif intraözofagial basınç

25 Akalazya Tedavi. -Kalsiyum kanal blokerleri -Botulinum toksin enjeksiyonu (araştırma halinde) -Dilatasyon;Denenebilir, %60-70 hastada semptomları ortadan kaldırabilir, ancak tekrarlanması gerekir, nüks ihtimali yüksektir, perforasyona neden olabilir

26 Cerrahi; Akalazya Heller miyotomisi (Konvansiyonel veya laparoskopik cerrahi) ± parsiyel fundoplikasyon. Cerrahi tedavi akalazyanın esas tedavisidir. Karşılaştırılmalı çalışmalarda dilatasyona göre üstünlüğü saptanmış ve ilk tercih edilmesi gereken metoddur. Akalazyada skuamöz hücreli özofagus kanseri görülme insidansının arttığı bildirilmektedir.

27 Diffuz Özofagial Spazm Substernal göğüs ağrısı veya disfaji ile karakterizedir. Radyolojide segmental spazm ve kompartmanlar oluşması, divertikül görülür. Manometride simultan ve tekrarlayıcı özofagial kontraksiyonlar yüksek ampitütlü ve uzun süreli olarak görülür.

28 Diffuz Özofagial Spazm Akalazyadan farkı DÖS da kısmende olsa peristaltik aktivite görülür. 10 ıslak yutmada %20 veya üzeri simultan kontraksiyonlar vardır. DÖS da AÖS dinlenme basıncı normaldir ve relaksasyon görülür. İleri hastalıkta radyolojik olarak tersiyer kontraksiyonlar görülür buna tirbüşon özofagus veya psödodivertikülozis denir.

29 Diffuz Özofagial Spazm Tedavi: Tedavinin amacı semptomların kontrolüdür. -Kalsiyum kanal blokerleri -Uzun etkili nitratlar -Medikal tedavi başarısızsa tüm özofagus duvarına miyotomi yapılır

30 Nutracker Özofagus Manometrik bir anormalliktir. Özofagus peristaltizm ampitütünün normalin üzerinde 2 SD dan büyük olmasıdır. Özofagusun en sık görülen primer motilite bozukluğudur. En sık semptomu santral şiddetli göğüs ağrısıdır. Yiyeceklerle ilgisi yoktur, dinlenme sırasında gelir. Disfaji ve klasik heartburn de bulunabilir. Baryumlu grafi ve endoskopi yardımcı değildir. Patognomonik bulgu manometride 180 mmhg dan yüksek uzun-yüksek ampitütlü dalgalar saptanmasıdır.

31 Nutracker Özofagus Tedavi -Kalsiyum kanal blokerleri -Uzun etkili nitratlar Medikal tedavi başarısızsa tüm özofagus duvarına miyotomi yapılır

32 Hipertansif Alt Özofagial Sfinkter AÖS in bazal basıncının yükselmesi ile karakterizedir ( normalin 95. percentil üzeri). Göğüs ağrısı ve disfaji vardır. %50 hastada AÖS relaksasyonu ve peristaltizm normal diğer %50 de ise hipertansif peristaltizm ve simultane kontraksiyonlar vardır. Semptomlar AÖS ün uzamış postrelaksasyon kontraksiyonları ile ilgilidir. Medikal tedavi, dilatasyonlara cevap olmayan hastalarda miyotomi yapılır.

33 Nonspesifik Özofagial Motor Bozukluklar Disfaji ve nonkardiyak göğüs ağrısı olan, manometride normal olmayan özofagial kontraksiyonları olan ancak klasik primer motilite bozukluk kriterlerine girmeyen hastalardır. Manometride; -multipl veya tekrarlayıcı kontraksiyonların artması -uzun süreli kontraksiyonlar -iletilmeyen kontraksiyonlar -peristaltizmin çeşitli seviyelerde kesilmesi -düşük ampitütlü kontraksiyonlar

34 Nonspesifik Özofagial Motor Bozukluklar Cerrahinin tedavide rolü yoktur. Primer motilite bozukluklarından ayırt edilmesi zordur. NÖMB primer motilite bozukluklarına dönebilir.

35 Özofagusun Sekonder Motor Bozuklukları En sık neden sklerodermadır, bu hastaların çoğunda disfaji mevcuttur. Neden alt özofagus ve AÖS de fibröz dokunun gelişmesidir. Manometride AÖS basıncı yoktur ve düz kaslarda kontraksiyon ampitüdü bozulmuştur. Buna bağlı gelişen reflüharabiyet-striktür oluşur