Kolorektal Kanserler: Tan ve Cerrahi Tedavi

Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu 11-12 Ocak 2001, stanbul, s. 271-279 Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Kolorektal Kanserler: Tan ve Cerrahi Tedavi Doç. Dr. Tayfun Karahasano lu Kolorektal kanserler, erkeklerde akci er ve prostat, kad nlarda ise akci er ve meme kanserinden sonra en s k görülen kanserlerdir. Amerika Birleflik Devletleri nde 2001 y l nda yeni 130.000 kolorektal kanser olgusu saptanaca ve yaklafl k 60.000 kiflinin bu hastal k nedeniyle ölece i tahmin edilmektedir. 1 ETYOLOJ 1. Co rafya: Hastal n dünyadaki da l m bölgeler aras nda farkl l klar gösterir. Kuzey Amerika ve Yeni Zelanda da s kken, Afrika ve Orta Amerika da daha az görülür. 2 2. Yafl: Kolorektal kanser görülme s kl 40 yafl ndan itibaren artar. ABD de 93-95 y llar aras nda yap lan bir taramada 40 yafl alt ndaki hastalarda kolorektal kanser görülme oran %0.05-0.06 iken ayn oran 40-60 yafl aras %0.6-0.8 ve 60-80 yafl aras nda %3-4 olarak bulunmufltur. 1 3. Aile hikayesi ve genetik: Ailede kolorektal kanser bulunmas bir di er risk faktörüdür. Birinci derece bir akrabada kolorektal Ca kanser bulunmas yla risk 1.7 kat artarken, ikiden fazla kolorektal kanser bulundu unda risk 2.7 kat ve 45 yafl alt akrabalarda kolorektal kanser varl nda 5.3 kat artar. 3 Kolorektal kanser geliflme riski familyal adenomatöz polipozis (FAP) ve herediter non polipozis kolorektal kanser (HNPCC) de yüksektir. 4 HNPCC de kolorektal Ca l hastan n en az üç akrabas nda kolorektal vard r ve bu hastalar n en az biri 50 yafl alt nda olup en az biri birinci derece akrabad r ve bu durum en az iki nesilden beri devam etmektedir (Amsterdam Kriterleri). HNPCC nin FAP tan fark polipler yoktur ya da çok azd r. %20 senkron, %35 metakron tümör vard r. 4. fiiflmanl k, ya dan zengin ve posal yiyeceklerden fakir beslenme bilinen risk faktörleridir. 5,6 5. Kolorektal kanserle iliflkili di er durumlar: Adenomatöz polipler baflta olmak üzere, hamartomatöz ve jüvenil po- 271

Tayfun Karahasano lu lipozis sendromlar nda da kolorektal kanser riski artar. 7,8 Kolorektal kanser saptanan hastalarda senkron veya metakron lezyon geliflme riski yüksektir. nflamatuar barsak hastal klar nda kolorektal kanser insidans artar. 9,10 Meme, over ve uterus kanserlerinde kolorektal kanser geliflme riski iki kat artm flt r. 11 Üreterosigmoidostomi ve pelvik radyasyon uygulanmas risk faktörleri aras ndad r. 12,13 Kolorektal kanserlerin %75 ini ise hiçbir risk faktörü bulunmayan sporadik kanser olgular ndan oluflur. 14 YERLEfi M Kolorektal kanserlerin ço u sigmoid kolon ve rektumda yerleflir. 15 Ancak proksimal kolon kanserleri giderek artmaktad r. EVRELEME Evrelemede amaç; hastal n yay l m derecesini saptamak bu flekilde tedavinin planlanmas ve prognoz aç s ndan tahminde bulunabilmektir. Bu amaçla en s k kullan lan sistemler TNM ve Dukes sistemleridir. Dukes Evrelendirmesi Evre Yay l m A Sadece mukozada B Tüm duvar (+), lenf ganglionu (-) C Tüm duvar(+), lenf ganglionu (+) D Uzak metastaz (+) TNM Klinik S n flamas T- Primer tümör Tx Primer tümör de erlendirilmiyor. T0 Primer tümör yok. Tis Carcinoma in situ. T1Tümör submukozaya yay lm fl. T2 Tümör muscularis propria ya yay lm fl. T3 Tümör subserozaya veya peritonla kapl olmayan perikolik veya perirektal dokulara geçmifl. T4 Tümör visseral peritonu (seroza) geçmifl ve komfluluk yolu ile di er organlar tutmufl. 272

Kolorektal Kanserler: Tan ve Cerrahi Tedavi N- Regional lenf nodülleri Nx Regional lenf nodülleri de erlendirilemiyor. N0 Regional lenf nodüllerine yay l m yok. N11-3 perirektal veya perikolik lenf nodülünde metastaz var. N2 4 veya daha fazla pararektal veya perikolik lenf nodülünde metastaz var. N3 Vasküler yap lar boyunca herhangi bir lenf nodülünde metastaz var. M- Uzak metastaz Mx Uzak metastaz varl de erlendirilemiyor. M0 Uzak metastaz yok. M1Uzak metastaz var. TANI Hikaye, fizik muayene ve tan sal testlerle tan ya gidilir. Özellikle aile hikayesi, kanama, d flk lama al flkanl ndaki de ifliklikler ve kilo kayb sorgulanmal d r. Kolorektal kanserlerde semptom ve bulgular tümörün lokalizasyonu, makroskopik yap s, tümörün yay l m derecesi ve kanama,perforasyon ve t - kanma gibi komplikasyonlar n oluflumuna göre de iflir. 16 Sa kolon kanserlerinde kar n a r s, dispeptik yak nmalar, halsizlik ve kar n sa alt k sm nda palpabl kitle en s k görülen yak nmalard r. Nedeni aç klanamayan anemi ve h zl kilo kayb varl nda sa kolon tümörü mutlaka akla gelmelidir. Gözle görülür kanama nadiren görülür. Dispeptik yak nmalar ve sa alt kadran a r s s kl kla duodenum ve safra kesesi hastal klar yla kar flt - r labilir. Sa kolonun çap n n sol kolonun yaklafl k iki kat ndan fazla olmas, bu bölümdeki d flk n n daha s v olmas ve bu bölgenin tümörlerinin daha çok ülseröz ve vejetan tipte olmas nedeniyle sa kolon kanserlerinde t kanma nadiren görülür. Bu nedenle tümör belli bir çapa ulaflmadan tan genelllikle konulamaz. Kolorektal kanserlerde hastan n yak nmalar n n bafllang c ile definitif tedavi aras ndaki süre ortalama 7-9 ay olup,bu gecikmeden doktorlar en az hastalar kadar sorumludur. 17,18 Sol kolon kanserlerinde bu bölgede kolon çap n n daha dar olmas, d flk n n daha k vaml olmas ve bu bölümde yerleflen tümörlerin daha çok daralt c tipte olmas nedeniyle temel yak nmalar d flk lama ile ilgili de iflikliklerdir. D flk lama güçlü ü, d flk çap nda incelme, kab zl k veya veya kab zl k sürecini takip eden ishal (Koenig sendromu), distansiyon, kolik tarzda a r lar ve d flk ya bulaflm fl rektal kanama en s k görülen yak nmalard r. Kanama s k olmakla birlikte nadiren masiftir. Sadece kanaman n rengine bakarak yer tahmininde bulunmak do ru de ildir. K smi ya da tam obstrüksiyon geliflebilir. 273

Tayfun Karahasano lu Rektum kanserlerinde ana semptom rektal kanamad r. Kanama d flk yla kar fl k d flk n n üzerine sürülmüfl veya d flk öncesinde olabilir. S k görülen di- er bulgular kab zl k, kar n a r s ve boflalamama hissidir. Rektum kanserli hastalarda en s k yap lan hata bu hastalarda rastlant sal olarak bulunan hemoroidlerin hastadaki yak nmalar oluflturdu unu düflünerek rektum kanserinin araflt r lmamas d r. Birçok hasta için anorektal bölgeyle ilgili yak nmalar n nedeni hemoroidleridir. En fazla tan hatalar n n rektal kanamas olup muayenede hemoroid veya di er selim anal bölge hastal klar saptanan kolorektal kanser hastalar nda yap ld unutulmamal d r. Bazen de komplikasyonlar hastal n ilk bulgular n oluflturur: 1. Perforasyon: Bazen geliflen nekroz nedeniyle tümörün oldu u yerden ve bazen de t kan kl a ba l olarak çekum veya sa kolondan perforasyon oluflabilir. 19 2. leus: En s k görülen komplikasyon olup tümörün lümeni t kamas na ba l olarak oluflur. 3. Fistül oluflumu: Mesane, mide ve vajenle tümörlü barsak k sm aras nda fistül oluflursa buna ait yak nmalar oluflabilir. F Z K MUAYENE Hastal n lokal yay l m derecesi ve varsa uzak yay l m bulgular araflt r lmal d r. Karn n muayenesinde ve tufle rektalde kitle varl araflt r lmal d r. Ayr nt l anorektal muayene yap lmal d r. nspeksiyonda abse, sinüs, condylom, eksternal hemoroid, dermatit ve cilt lezyonlar n n varl araflt r lmal, anal kanal parmakla hafifçe aralanarak prolapsus, anal fissür, hipertrofik anal papilla, skin tag, internal prolabe hemoroidler varsa not edilmelidir. Daha sonda anal kanal ve rektumun parmakla muayenesi yap lmal d r. NCELEME YÖNTEMLER En s k baflvurulan yöntemler kolon grafisi, sigmoidoskopi, kolonoskopi, transrektal ultrasonografi ve CT dir. Kolon grafileri kolorektal kanserlerde tan s nda son derece de erli bilgiler sunar. Ancak yaln z bafl na tarama için kullan lmamal d r. CT ile primer tümör saptanabilir ve primer tümör ile tümörün duvard fl yay l m gösterilebilir. Ancak tan amaçl ilk kullan lacak yöntem CT olmamal d r. Transrektal ultrasonografi preoperatif evrelemede kullan lan bir di er yöntemdir. 19 Sigmoidoskopi: Kolorektal kanserlerin yaklafl k 2/3 ü 60 cm lik sigmoidoskop ile ulafl labilecek bölgededir. Kal n barsa n distal bölümlerinden kaynakland düflünülen patolojilerin saptanmas nda ve özellikle asemptomatik hastalarda tarama amac yla kullan labilir. Gizli veya belirgin kanama varl nda kolonoskopi tercih edilmelidir. 274

Kolorektal Kanserler: Tan ve Cerrahi Tedavi Kolonoskopi kayna bulunamayan kanamalarda, kolon grafisinde anormal bulgular saptand nda, sigmoidoskopide polip saptand nda, inflamatuar barsak hastal klar nda ve daha önceden polip veya kolorektal kanseri bulunan hastalarda tan amaçl olarak yap labilir. Bunun yan s ra; kolonoskopi tedavi amac yla polipektomide, kanama kontrolünde, yabanc cisimlerin ç kar lmas nda, psödoobstrüksiyonun dekompresyonunda, sigmoid volvulusta detorsiyonda, striktürlerin dilatasyonunda, tümörlerin fulgurasyonunda kullan labilir. Günümüzde rektal kanamalarda artan bir oranda kolonoskopi tercih edilmektedir. fllem biopsi yap lmas na olanak sa lamas n n yan s ra, senkron lezyonlar n gözden geçirilmesine ve ameliyat seçeneklerinin de erlendirilmesine olanak sa lar. Kolonoskopi tamamlan rsa kolon grafisine gerek yoktur. Önceden hastaya kolon grafisi çekilmifl olsa bile kolon grafisiyle 5 mm den küçük poliplerin (Dimunitif polip) %20 sinin gözden kaç r labilece i düflünülerek kolonoskopi yap lmal d r. 17 Polipektomi sonras polipin bir bölümünde kanser saptanan hastalar: Afla- daki flartlara uyan poliplerde polipektomi yeterli say l r: 1. Polip sapl ysa 2. yi veya orta diferansiye ise 3. Venöz veya lenfatik invazyon yoksa 4. Rezeksiyon s n rlar negatifse 5. Kanser muskularis mukozada s n rl ve polipin bafl veya boynunda ise Aksi durumlarda hastalar ameliyat edilerek rezeksiyon yap l r: LABORATUAR Laboratuar testerinin hiçbiri kolorektal kanserlere spesifik de ildir. D flk - da gizli kan tan ve tarama amaçl kullan labilir. CEA kolorektal kanser hastalar n yan s ra mide, pankreas, meme, akci er, prostat, over, safra yollar ve uterus gibi çeflitli organlar n selim ve habis durumlar nda artabilir. Bu nedenle erken tan dan daha çok takipte kullan lmal d r. 20 AYIRICI TANI Sa kolon tümörlerinde apandisit, ileoçekal tüberküloz, çekum aktinomikozu, hematolojik hastal klar, lenfoma, crohn hastal, safra kesesi ve duodenum hastal klar ; sol kolon tümörlerinde divertikül, ülseratif kolit ve iskemik kolit ve rektum tümörlerinde anorektal bölgenin tüm hastal klar düflünülmelidir. TANIDA GEC KME Kolorektal kanserlerde tan sal gecikme hastan n yaflam kalitesini olumsuz yönde etkilemesinin yan s ra yaflam süresini de k saltmaktad r. Gecikme ne- 275

Tayfun Karahasano lu denleri hastayla ve doktorla ilgili olarak ikiye ayr l r: 1. Hastaya ait nedenler: Hastalar ilk bulgular ortaya ç kt ktan sonra doktora baflvurular n baflta korku ve cehalet olmak üzere çeflitli nedenlerle geciktirmektedirler. Kolorektal kanserli 299 hasta üzerinde yap lan bir çal flmada hastalar n yaklafl k %95 inin ya semptomlarla kolorektal kanserin iliflkili olabilece ini düflünmedi i, ya semptomlar ciddiye almad ya da semptomlar dietsel faktörlere ba lad, sadece %5 hastan n kanser olabilece ini düflündü ü saptanm flt r. 21 2. Doktora ba l gecikmeler: ngiltere de hastan n pratisyen hekimden cerraha gönderilinceye kadar geçen süre ortalama 14 hafta olarak bulunmufltur. 21 Bu gecikmede en önemli faktörlerin biri rektal tuflenin yap lmamas ya da do ru olarak de erlendirilememesidir. Tabiki bu noktada kolorektal kanserlerin yaklafl k %45 inin rektumda bulundu u ve bunlar n da ancak yar s n n tuflede parmak mesafesinde oldu u unutulmamal d r. Bu nedenle tufle rektalin negatif olmas doktora afl r bir güvenlik duygusu vermemelidir. Bir di er gecikme nedeni hastan n bir baflka hastal k nedeniyle uzun süre tedavi edilmesidir. Bu tür hastalara en iyi örnek sa kolon kanseri nedeniyle halsizlik ve anemisi olan hastalar n uzun süre hematolojik bozukluk olarak takip edilmeleridir. TARAMA Herkesin üzerinde anlaflt bir tarama program yoktur. Son zamanlarda daha a rl k kazanan düflünce hastalar n risk faktörlerine göre s n fland r lmas d r: 14 Düflük riskli hastalar: Tarama 50 yafl ndan bafllanarak afla daki befl flekilde yap labilir; 1. Y ll k d flk gizli kan tahlili: Hasta arka arkaya yapt üç d flk laman n her birinden ikifler örnek verir. E er herhangi biri pozitif bulunursa kolonoskopi ya da kolon grafisi ile birlikte sigmoidoskopi yap l r 2. Her 5 y lda bir sigmoidoskopi 3. Her 5 y lda bir sigmoidoskopi ve y ll k gizli kan 4. 10 y lda bir kolon grafisi (tercihen sigmoidoskopi ile birlikte) 5. Her 10 y lda bir kolonoskopi Yüksek riskli hastalar: a. Birinci derece akrabalar nda kolorektal kanser bulunanlar, risksiz hastalar gibi takip edilir, ancak takip 50 yafl yerine 40 yafl nda bafllar. b. Daha önce adenomatöz polip nedeniyle polipektomi yap lan hastalara 3 y l sonra kolonoskopi yap l r. Normalse hasta 5 y l sonra kontrole ça r l r. c. FAP ailesindeki bireylerde FAP geni varl genetik testlerle araflt r l r. 18 yafl ndan bafllanarak her y l fleksible sigmoidoskopi yap l r. 276

Kolorektal Kanserler: Tan ve Cerrahi Tedavi d.hnpcc de kesinleflmifl bir takip protokolü yoktur.ya 18 yafl ndan bafllanarak 1-2 y l arayla kolonoskopiler yap l r. 40 yafl ndan sonra ise y lda bir kolonoskopi yap l r. Ya da en genç aile kolorektal kanserden 5 y l önce takibe bafllan r. e. nflamatuar barsak hastal klar nda pankolit varsa hastal n bafllang c ndan 8 y l sonra kolonoskopi yap l r. Hastal k sadece sol kolonu tutuyorsa bafllang çtan 15 y l sonra kolonoskopi yap l r. TEDAV Kolorektal kanserlerin tedavisi öncelikle cerrahidir. Kemoterapi ve radyoterapi di er tedavi yöntemleridir. Baz durumlar d fl nda tedavide ana amaç primer tümörün bölgesel lenf bezleriyle birlikte genifl olarak ç kar lmas d r. Tümörün ince barsak, mide, mesane, uterus, vagina gibi organlara invazyonu rezeksiyon karar n de ifltirmez. Uzak metastaz varl nda bile primer tümör ç kar labiliniyorsa rezeksiyon yap lmal d r. Tedavi tümörün lokalizasyonuna göre de iflir: Çekum ve ç kan kolon kanserleri: Sa hemikolektomi Transvers kolon kanserleri: Geniflletilmifl sa hemikolektomi veya transvers kolektomi Splenik fleksura ve inen kolon kanserleri: Sol hemikolektomi Sigmoid kolon: Sigmoid kolektomi veya sol hemikolektomi Rektum kanseri: Rektum kanserlerinde tedavi tümörün dentate lineden uzakl, evresi ve yay l m derecesi baflta olmak üzere hastan n yafl, genel durumu, vücut yap s ve diferansiasyon derecesine göre de iflir. 22,23 Tedavi seçenekleri: 1. Low anterior rezeksiyon 2. Abdominoperineal rezeksiyon 3. Lokal eksizyon (Transanal eksizyon,transanal endoskopik mikrocerrahi, endokaviter radyasyon). 24-27 4. Fulgurasyon 5. Laser fotokoagülasyon ve 6. Kolostomidir Temel amaç tümörün sa lam s n rlarla ç kart lmas d r. En fazla tart flma rektum kanserlerinde tedavi seçenekleri üzerine yo unlaflm flt r. Sonuçta APR veya low anterior rezeksiyonun her ikisinde de benzer sonuçlar elde edilmifltir. Sonuçlar üzerine en etkili faktörler uygulanan teknik ve cerrah n deneyimi bulunmufltur. 28,29 Di er faktörler perforasyon oluflumu, obstrüksiyon, diferansiasyon derecesi, lenfatik invazyon, perinöral invazyon varl, CEA yüksekli- i, DNA anoploididir. 29-34 277

Tayfun Karahasano lu Komplikasyonlarda tedavi: Barsak t kan kl veya perforasyon gibi acil durumlarda ayr nt l testlerle ameliyat geciktirilmemelidir. Sa veya sol t kanmalarda rezeksiyon yap lmal ve hastan n durumu izin veriyorsa anastomoz yap lmal d r. Perforasyonlarda rezeksiyon+proksimal uç kolostomi+distal ucun kapat m veya eksteriorizasyonu tercih edilebilir. Nüks olgularda tedavi: Seçilmifl hastalarda cerrahi yararl olabilir. 35 Kemoterapi ve radyoterapi di er seçeneklerdir.. Laparoskopi: Kolorektal kanserlerin tedavisinde laparoskopinin yeri tart flmal d r. 36 SA KALIM Dukes A da 5 y ll k %80, B1-2 de %50-60, C1-2 de %15-30, D de %5 in alt ndad r. 29 KAYNAKLAR 1. Landis SH, Murray T, Bolden S, et al. Cancer statistics.ca Cancer J Clin 1999; 49:8-31. 2. Correa P, Haenszel W. The epidemiology of large-bowel cancer. Adv Cancer Res 1978; 26:1-141. 3. Fuchs CS, Giovannucci E, Colditz GA et al. A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Eng J Med 1994; 331:1669-74. 4. Vasen HFA, Wijnen JT, Menko FH, et al. Cancer risk in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer diagnosed by mutation analysis. Gastroenterology 1996; 110:1020-7. 5. Willet WC. Goals for nutrition in the year 2000. CA Cancer J Clin 1999; 49:331-52. 6. Giovannucci E, Ascherio A, Rimm EB, et al. Physical activity, obesity, and risk for colon cancer and adenoma in man. Ann ntern Med 1995; 122:327-34. 7. Desai DC, Neale KF, Talbot IC, et al. Juvenile polyposis. Br J Surg 1995; 82:14-7. 8. Spigelman A, Murray V, Phillips R. Cancer and the Peutz-Jeghers Syndrome. Gut 1989; 30:1588. 9. Ekbom A, Helmick C, Zack M, et al. Ulcerative colitis and colorectal cancer: a population based study. N Eng J Med 1990; 323:1228-33. 10. Ekbom A, Helmick C, Zack M, et al. Increased risk of large bowel cancer in Crohn s Disease with colonic involvement. Lancet 1990; 336:357-9. 11. Rosen P, Fireman Z, Figer A, et al. Colorectal tumor screening in women with a past history of breast, uterine, or ovarian malignancies. Cancer 1986; 57:1235-9. 12. Kalble T, Tricker AR, Friedl P, et al. Ureterosigmoidostomy: Long-term results,risk of carcinoma,and etiological factors for carcinogenesis. J Urol 1990;144:1110-4. 13. Otchy DP, Nelson H. Radiation injuries of the colon and rectum. Surg Clin North Am 1993; 73:1017-35. 14. Shelton AA, Wong WD. Colorectal cancer. In Current Surgical Therapy, Cameron SL (ed). St Louis, Mosby,1999;; 217-228. 15. Corman ML, Veidenheimer MC, Coller JA. Colorectal carcinoma: a decade of experience at the Lahey Clinic. Dis Colon Rectum 1979; 22:477-9. 16. Steele GD, Mayer RJ. Adenocarcinoma of the colon and rectum. In Surgery of the Alimentary Tract, Zuidema GD. (ed). WB Saunders Company, 1991; Vol 4,Chapter 11:118-132. 17. Schrock TR. Large intestine. In Surgical Diagnosis and Treatment. Way LL (ed). Connecticut, Appleton&Lange. 1994; 644-692. 18. Williams NS. Colorectal cancer: Epidemiology, Aetiology, Pathology, Clinical Features and Diagnosis. In Surgery of the Anus, Rectum and Colon, Williams NS, Keighley MR(Eds), WB Saunderss Company, 1993; Vol 1, Chapter 29:830-886. 19. Orrom WJ, Wong WD, Rothenberger DA, et al. Endorectal ultrasound in the preoperative staging of rectal tumors: a learning experience. Dis Colon Rectum 1990; 33:654-9. 20. Go VLW. Carcinoembryonic antigen: clinical application. Cancer 1976; 37:562-6. 278

Kolorektal Kanserler: Tan ve Cerrahi Tedavi 21. Holliday HN, Hardcastle JD. Delay in diagnosis and treatment of symptomatic colo-rectal cancer. Lancet 1979; i:309. 22. Breen E, Bleday R. Preseruation of the anus n the therapy of distal rectal cancers. Surg Clin North Am 1997; 77:71-83. 23. Saclarides TJ. Transanal endoscopic microsurgery. Surg Clin North Am 1997; 77:229-239. 24. Eisenstat TE, Oliver GC. Electrocoagulation for adenocarcinoma of the low rectum. World J Surg 1992; 16:458-62. 25. Nivatvogs S, Wolgff BG. Technique of per anal excision for carcinoma of the low rectum. World J Surg 1992; 16:447-50. 26. Buess G, Mentges B, manncke K, et al. Tachnique and results of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer. Am J Surg 1992; 163:63-70. 27. Papillon J, Berard Ph. Endocavitary irradiation in the conservative treatment of adenocarcinoma of the low rectum. World J Surg 1992; 16:451-7. 28. Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW, Newman SC. Surgeon-related factors and outcome in rectal cancer. Ann Surg 1998; 227:157-67. 29. Gordon PH. Malignant neoplasms of the colon. In Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. Gordon PH, Nivatvongs S(eds), QMP, St.Louis, 1999; 575-718. 30. Mandava N, Kumar S, Pizzi WF, Aprile J. Perforated colorectal carcinomas. Am J Surg 1996; 172:236-8. 31. Mulcahy HA, Skelly MM, Husain a, O Donoghue DP. Long-term outcome following curative surgery for malignant large bowel obstruction. Br J Surg 1996; 83:46-50. 32. Lindmark G, Gerdin B, Pahlman L, et al. Prognostic predictors in colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1994; 37:1219-27. 33. Secco GB, Fardelli R, Campora E, et al. Primary mucinous adenocarcinomas and signet-ring cell carcinomas of colon and rectum. Oncology 1994; 51:30-4. 34. Horn A, Dahl O, Morild I. Venous and neural invasion as predictors of recurrence in rectal adenocarcinoma. Dis Colon Rectum 1991; 34:798-804. 35. Wanebo HJ, Antoniuk P, Koness RJ, et al. Pelvic resection of recurrent rectal cancer :technical considerations and outcomes. Dis Colon Rectum 1999; 42:1438-48. 36. Tomita H, Marcello PW, Milsom JW. Laparoscopic surgery of the colon rectum. World J Surg 1999; 23:397-405. 279