TULIP bülten Nisan 2016 TULIP ÇALIŞMALARINDA SON DURUM Romatoloji Dergilerine Uzman Bakış Açısı ve Güncellemeler
TULIP Nisan Bülteni Herkese Merhaba, TULIP herkese açık ortak bir çalışma platformudur. Herkese açık olduğunu tekrar vurgulamak istiyoruz. Bazen kendi aramızda bile konuşurken hep aynı hassasiyetin üzerinde duruyoruz. Ancak mutlaka bir çalışmaya başlamadan bu konuyla ilgili kişilere danışıp bunun sonucunda hataları minimize etmek istiyoruz. Her geçen projede hatalarımızdan ders alıyor, bir sonraki çalışmada daha az hata yapıyoruz. 2016 yılına çok hızlı bir giriş yaptık, bülten hazırlığı yaptığımız sırada 2 yazımızdan revizyon aldığımızı ve kısa süre sonra bunların kabul olacağını biliyoruz. Ayrıca Dr. Umut Kalyoncu ya ait 2 çalışmanın da kabul aldığını duyurduk. Kabul olan her yazı biliyoruz ki hepimizi ziyadesiyle mutlu etmektedir. Romatoloji adına Türkiye de pozitif işler yapmanın primer amacımız olduğunu hatırlatır, sizleri yeni TU- LIP bülteniyle baş başa bırakmak isteriz. TULIP Sekreteryası Sigma Publishing Dan. ve Org. Dış Tic. Ltd. Şti. adına; İmtiyaz Sahibi İlkay Marangoz Editör Dr. Bünyamin Kısacık Yazı İşleri Müdürü (Sorumlu) İlkay Marangoz Yayın Danışmanı Gönül Simpson İdare Yeri ve Yazışma Adresi Sigma Publishing Danışmanlık ve Organizasyon Dış Tic. Ltd. Şti. Vişne 2 Bölgesi, Çayırgüzeli Sok. No:14 Zekeriyaköy Sarıyer / İstanbul Tel : 0 212 352 16 61 Faks : 0 212 352 16 57 e-mail: info@sigmapublishing.com www.sigmapublishing.com Sertifika No: 12165 Yek Matbaacılık San. ve Tic. Ltd. Şti. 100. Yıl Mahallesi, MAS-SIT Matbaacılar Sitesi, 4. Cadde, No:122 Bağcılar İstanbul Tel: 0212 430 50 00 Sertifika No: 32287 Bu kitapçıkta yayınlanan yazı ve şekillerin sorumluluğu yazarlarına aittir. Sigma Publishing herhangi bir sorumluluk kabul etmemektedir. 1
TULIP Çalışmalarının Kuş Bakışı Değerlendirilmesi Devam Eden Çalışmalar Yazım Aşamasında Olan Çalışmalar Kabul Edilen/ Yayınlanan Çalışmalar Toplam 9 6 12 27 TULIP Sekreteryası Prof. Dr. Haner Direskeneli, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji BD, İstanbul Prof. Dr. Servet Akar, Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji BD, İzmir Prof. Dr. Ömer Nuri Pamuk, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji BD, Edirne Prof. Dr. Mehmet Sayarlıoğlu, On Dokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji BD, Samsun Prof. Dr. Ahmet Mesut Onat, Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji BD, Gaziantep Doç. Dr. Umut Kalyoncu, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji BD, Ankara Doç. Dr. Bünyamin Kısacık, Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji BD, Gaziantep Prof. Dr. İsmail Sarı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji BD, İzmir Doç. Dr. Ömer Karadağ, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji BD, Ankara Prof. Dr. Timuçin Kaşifoğlu, Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji BD, Eskişehir Doç. Dr. Sibel Zehra Aydın, Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji BD, İstanbul Doç. Dr. Erkan Demirkaya, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Çocuk Romatoloji BD, Ankara 2
TULIP Devam Eden Çalışmalar 1. Erişkin Still Hastalarında Yeni Tanı Seti Oluşturma Yürütücü: Dr. Umut KALYONCU (umut.kalyoncu@yahoo.com) Son Durum: Çalışmaya 80 hasta alındı. Still hastalığı dışındaki kontrol grubunda eksiklikler mevcut. Bu çalışmayı yakın zaman içerisinde FAVOR sistemine taşınması amaçlanıyor. 2. Takayasu Takip Kohortu Yürütücü: Dr. Haner DİRESKENELİ (hanerdireskeneli@gmail.com) Son Durum: 161 hasta çalışmaya girdi. Hasta alan merkezler aşağıdaki tablodadır. Çalışmaya hasta alımı halen devam etmektedir. Bu çalışma için girilen hastaların bazı önemli datalarının eksiklerinin kısa süre içerisinde düzeltilmesi istenmektedir. Merkez Hasta Sayısı Gaziantep Üniversitesi Romatoloji Bilim Dalı 25 Marmara Üniversitesi 24 İstanbul Bilim Üniversitesi 13 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı 6 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji 19 Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi 9 ÇÜTF Romatoloji-İmmünoloji Bilim Dalı 10 Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 7 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 7 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Romatoloji Bilim Dalı 7 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı 5 Uludağ Üniversitesi 5 Katip Çelebi Üniversitesi 14 Gazi Üniversitesi 7 Koç Üniversitesi 1 Kyoto University 1 Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 TOPLAM 161 3
3. Psöriatik Artrit Veritabanı Yürütücü: Dr. Umut KALYONCU (umut.kalyoncu@yahoo.com) Son Durum: PsA çalışması çok yönlü ve üzerinde farklı çalışmalarla devam ediyor. 1225 hasta sayısına ulaşıldı. Çalışmaya hasta gönderen merkezler aşağıda listelenmiştir. Çalışma halen hasta alımına devam etmektedir. Bu çalışma ilgili çok sayıda yazı çıkacağını biliyoruz. İlk yazı hazırlandı muhtemel dergiye gönderim aşamasında. Merkez Hasta sayısı Gazi Üniversitesi 15 Malatya Devlet Hastanesi 17 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 35 Cumhuriyet Üniversitesi 4 Süleyman Demirel Üniversitesi 75 Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi 15 Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 7 Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi 33 Tekirdağ Üniversitesi 28 Uludağ Üniversitesi 74 Eskişehir Devlet Hastanesi 22 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 29 Katip Çelebi Üniversitesi 38 Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi 22 Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi 12 Gaziantep Üniversitesi 93 Sütçü İmam Üniversitesi 39 Turgut Özal Üniversitesi 3 Hitit Üniversitesi Çorum Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2 4
Merkez Hasta sayısı Yenimahalle Devlet Hastanesi 39 Ondokuz Mayıs Üniversitesi 25 Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi 42 Gülhane Askeri Tıp Akademisi 21 Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Hastanesi 24 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi 33 Ege Üniversitesi 103 Antakya Devlet Hastanesi 14 Trakya Üniversitesi 2 Selçuk Üniversitesi 29 Şifa Üniversitesi 8 Fatih Üniversitesi 23 Koç Üniversitesi 85 Erciyes Üniversitesi 7 İstanbul Bilim Üniversitesi 51 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi 14 Osmangazi Üniversitesi 10 Tozal Üniversitesi 3 Marmara Üniversitesi 20 Antakya Devlet Hastanesi 14 Hacettepe Üniversitesi 92 Akdeniz Üniversitesi 3 TOPLAM 1225 5
4. Relapsing Polikondrit Hastalarının Demografik Verileri Yürütücü: Hakan EMMUNGİL (emmungil@gmail.com) Son Durum: 41 hastaya ulaşılmıştır. EULAR için bir poster kabul edilmiştir. Merkez Hasta Sayısı Gaziantep Üniversitesi 5 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi 5 Hacettepe Üniversitesi 6 Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2 Acıbadem Üniversitesi 1 GATA 1 Trakya Üniversitesi 1 Gazi Üniversitesi 1 Bilim Üniversitesi 1 Kocaeli Üniversitesi 1 Uludağ Üniversitesi 4 Süleyman Demirel Üniversitesi 3 Erciyes Üniversitesi 4 Sütçü İmam Üniversitesi 1 Ondokuz Mayıs Üniversitesi 2 Koç Üniversitesi 3 TOPLAM 41 5. Behçet-Budd Chiari Birlikteliği Yürütücü: Dr. Mehmet SAYARLIOĞLU (sayarli@yahoo.com) Son Durum: Çalışma Favor veri tabanı üzerinden yürütülüyor. Güncel hasta sayılarını aşağıdaki tabloda bulabilirsiniz. Merkez Hasta Sayısı Cumhuriyet Üniversitesi 21 Marmara Üniversitesi 8 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 7 6
Merkez Hasta Sayısı Kocaeli Üniversitesi 13 Gaziantep Üniversitesi 37 Osmangazi Üniversitesi 7 Eskişehir Devlet Hastanesi 36 Sütçü İmam Üniversitesi 4 Ondokuz Mayıs Üniversitesi 27 Pamukkale Üniversitesi 2 Uludağ Üniversitesi 4 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi 7 Ege Üniversitesi 32 Fırat Üniversitesi 1 Şifa Üniversitesi 4 Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3 Hacettepe Üniversitesi 11 TOPLAM 224 6. Temporal Arteri Veri Tabanı Yürütücü: Dr. Ömer Nuri PAMUK (onpamuk@gmail.com) Son Durum: Çalışma Favor veri tabanı üzerinden yürümektedir. Güncel hasta sayılarını aşağıda bulabilirsiniz. Buraya hasta alışında hızlanmamız gerekiyor. Şu an 76 hasta sayısına ulaştık. Merkez Hasta sayısı GATA 1 Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1 Ankara Numune Hastanesi 3 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi 6 Cumhuriyet Üniversitesi 2 Ege Üniversitesi 11 Gaziantep Üniversitesi 12 Marmara Üniversitesi 1 Uludağ Üniversitesi 2 7
Merkez Hasta sayısı Ondokuz Mayıs Üniversitesi 1 Eskişehir Devlet Hastanesi 1 Süleyman Demirel Üniversitesi 10 Trakya Üniversitesi 25 TOPLAM 76 7. Erişkin Henoch Schönlein Purpura lı Hastalarda Prognoz ve Hastalığa Bağlı Hasarın Değerlendirilmesi Yürütücü: Fatma Alibaz ÖNER (falibaz@gmail.com) Son Durum: 34 hasta çalışmaya alındı. Bu çalışma FAVOR veritabanı üzerinden yürütülmekte. Merkez Hasta sayısı Ankara Numune Hastanesi 13 Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2 Uludağ Üniversitesi 2 Gaziantep Üniversitesi 2 Selçuk Üniversitesi 2 Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1 Osmangazi Üniversitesi 9 Hacettepe Üniversitesi 3 TOPLAM 34 8. Takayasu Arteriti Hastalarının Gebelik Sonuçları Yürütücü: Dr. Nilüfer ALPAY (nilalpay@gmail.com) Son Durum: Hasta alımına yeni başlandı. E-mail ile gönderilen formlar ile çalışma yürütülecek. 9. Paraneoplastik Artrit Hastalarının Demografik Özellikleri Yürütücü: Dr. Bünyamin KISACIK 8 Son Durum: Bu çalışmanın ilk kısmını daha önce yazı yapmıştık. Halen hasta toplamaya devam ediyoruz. Almış üç vaka yazmıştık, şu an 86 vaka oldu. Bu çalışmanın bir uzantısı olarak Paraneoplastik artrit hastalarında Anti-CCP sıklığını araştıran bir çalışmayı tamamladık. Kısa süre içerisinde sonuçlarını sizinle paylaşmış oluruz.
Tamamlanan Çalışmalarda Son Durum 1. Kronik Böbrek Hastalığı Olan RA/AS Hastalarında Tedavi Değerlendirmesi Yürütücü: Dr. Rıdvan MERCAN (mercanridvan@hotmail.com) Son Durum: Yazı revizyon aldı. Revizyon sonrası cevap bekleniyor. 2. Dirençli FMF Hastalarında Anakinra Canakimumab Tecrübesi Yürütücü: Dr. Servet AKAR (servet.akar@gmail.com) Son Durum: Yazım aşamasında. 3. Biyolojik Tedavi Alan Hastaların İlaca ve Yan Etkilerine İlişkin Düşünceleri Yürütücü: Dr. Yavuz PEHLİVAN (drpehlivan@hotmail.com) Son Durum: Yazım aşamasında. 4. Paraneoplastik Artrit Hastalarında Anti-CCP Pozitifliği Yürütücü: Dr. Bünyamin KISACIK Son Durum: Örneklerin çalışılması aşamasında. 5. Anti-TNF Kullanımı Sırasında Tüberküloz Gelişen Hastalarda HLA-B Subtiplemesi Yürütücü: Dr. Bünyamin KISACIK Son Durum: Yazım aşamasında. 6. Psöriatik Artrit Hastalarında Aksiyal Tutulumun Özellikleri Yürütücü: Dr. Umut KALYONCU Son Durum: Yazım aşamasında. 9
Kabul Edilen/Yayınlanan Yazılar 1. Amyloidosis and its related factors in Turkish patients with familial Mediterranean fever: a multicentre study. Yürütücü: Dr. Timuçin Kaşifoğlu Dergi: Rheumatology (Oxford) Kasifoglu T, Bilge SY, Sari I, Solmaz D, Senel S, Emmungil H, Kilic L, Oner SY, Yildiz F, Yilmaz S, Bakirli DE, Tufan MA, Yilmaz S, Yazisiz V, Pehlivan Y, Bes C, Cetin GY, Erten S, Gonullu E, Temel T, Sahin F, Akar S, Aksu K, Kalyoncu U, Direskeneli H, Erken E, Kisacik B, Sayarlioglu M, Korkmaz C. 2. Diagnostic dilemma of paraneoplastic arthritis: case series. Yürütücü: Dr. Bünyamin Kısacık Dergi: Int J Rheum Dis. Kisacik B, Onat AM, Kasifoglu T, Pehlivan Y, Pamuk ON, Dalkilic E, Donmez S, Bilge SY, Yilmaz S, Erdem H, Mercan R, Ozturk MA, Bes C, Soy M, Erten S, Cobankara V, Senel S, Oner FA, Direskeneli H, Yilmaz S, Yazici A, Emmungil H, Aksu K, Kul S, Cetin GY, Sayarlioglu M. 3. Behçet disease with vascular involvement: effects of different therapeutic regimens on the incidence of new relapses. Yürütücü: Dr. Fatma Alibaz Öner Dergi: Medicine (Baltimore) Alibaz-Oner F, Karadeniz A, Yilmaz S, Balkarli A, Kimyon G, Yazici A, Çinar M, Yilmaz S, Yildiz F, Bilge ŞY, Bilgin E, Coskun BN, Omma A, Çetin GY, Çağatay Y, Karaaslan Y, Sayarloğlu M, Pehlivan Y, Kalyoncu U, Karadağ Ö, Kaşifoğlu T, Erken E, Pay S, Çefle A, Kisacik B, Onat AM, Çobankara V, Direskeneli H. 4. Incidence of Cyclophosphamide Induced Urotoxicity and Protective Effect of Mesna in Rheumatic Diseases Yürütücü: Dr. Neslihan Yılmaz Dergi: Journal of Rheumatology Neslihan Yilmaz, Hakan Emmungil, Sercan Gucenmez, Gulsen Ozen, Fatih Yildiz, Ayse Balkarlı, Gezmis Kimyon, Belkıs Nihan Coskun, Ismail Dogan, Omer Nuri Pamuk, Sule Yasar, Gozde Yıldırım Cetin, Ayten Yazici, Serpil Ergulu Esmen, Yonca Cagatay, Sema Yılmaz, Ayse Cefle, Mehmet Sayarlıoglu, Timucin Kasifoglu, Omer Karadag, Yavuz Pehlivan, Ediz Dalkılıc, Bunyamin Kisacik, Veli Cobankara, Eren Erken, Haner Direskeneli, Kenan Aksu, Sule Yavuz. 10
5. The rate and significance of Type 1/Type 2 Serum Amyloid A Protein Genes polymorphisms in patients with ankylosing spondylitis and amyloidosis Yürütücü: Dergi: Amyloid Dr. Gözde Çetin Yıldırım Gozde Yildirim Cetin, Eda Ganiyusufoglu, Dilek Solmaz, Yonca Cagatay, Sibel Yılmaz Oner, Burak Erer, Hasan Sabit Sagliker, Ali Berkant Avci, Servet Akar, Omer Nuri Pamuk, Metin Kılınc, Timucin Kasifoglu, Haner Direskeneli, Ahmet Gul, Mehmet Sayarlioglu. 6. Current antiviral practice and course of Hepatitis B virus infection in inflammatory arthritis: A multicentric observational study (A+HBV study) Yürütücü: Dr. Umut Kalyoncu Dergi: European Journal of Rheumatology Umut Kalyoncu, Hakan Emmungil, Ahmet Mesut Onat, Sedat Yılmaz, Timuçin Kaşifoglu, Servet Akar, Nevsun İnanç, Fatih Yıldız, Orhan Küçükşahin, Ömer Karadağ, Rıdvan Mercan, Cemal Bes, Veli Yazısız, Barış Yılmazer, Mustafa Özmen, Şükran Erten, Soner Şenel, Ayten Yazıcı, Koray Taşçılar, Melike Kalfa, Sedat Kiraz, Bünyamin Kısacık, Yavuz Pehlivan, Levent Kılıç, İsmail Şimşek, Ayşe Çefle, Nurullah Akkoç, Haner Direskeneli, Eren Erken, Murat Turgay, Mehmet Akif Öztürk, Mehmet Soy, Kenan Aksu, Ayhan Dinç, İhsan Ertenli. 7. Factors Predicting Tuberculosis Risk Under Tumor Necrosis Factor Alpha Inhibitors: Report from a Large Multi-center Cohort with High Background Prevalence Yürütücü: Dr. Bünyamin Kısacık Dergi: Journal of Rheumatology Bunyamin Kisacik, Omer Nuri Pamuk, Ahmet Mesut Onat, Sait Burak Erer, Gulen Hatemi, Yesim Ozguler, Yavuz Pehlivan, Levent Kilic, Ihsan Ertenli6 Meryem Can, Haner Direskeneli, Gökhan Keser, Fahrettin Oksel, Ediz Dalkilic, Sedat Yilmaz, Salih Pay, Ayse Balkarli, Veli Cobankara, GözdeYildirim Cetin, Mehmet Sayarlioglu, Ayse Cefle, Ayten Yazici, Ali Berkant Avci, Ender Terzioglu, Suleyman Ozbek, Servet Akar, Ahmet Gul. 8. Assessment of 2012 EULAR/ACR Clinical Classification Criteria for Polymyalgia Rheumatica: A prospective multi-center study Yürütücü: Dr. Gülsen Özen Dergi: Journal of Rheumatology Gulsen Ozen, Ali Ugur Unal, Seda Bas, Gezmis Kimyon, Bunyamin Kisacik, Ahmet Mesut Onat, Sadiye Murat, Havva Keskin, Meryem Can, Alperen Mengi, Necati Cakir, Ayse Balkarli, Veli Cobankara, Neslihan Yilmaz, Ayten Yazici, Atalay Dogru, Mehmet Sahin, Ali Sahin, Kevser Gok, Soner Senel, Omer Nuri Pamuk, Sema Yilmaz, Ozun Bayindir, Kenan Aksu, Yonca Cagatay, Lutfi Akyol, Mehmet Sayarlioglu, Gozde Yildirim-Cetin, Sule Yasar- Bilge, Ilker Yagci, Sibel Zehra Aydin, Fatma Alibaz-Oner, Pamir Atagunduz, Nevsun Inanc, Haner Direskeneli. 11
9. Response rate of initial conventional treatments, disease course, and related factors of patients with adult-onset Still's disease: Data from a large multicenter cohort. Yürütücü: Dr. Umut Kalyoncu Dergi: Journal of Autoimmunity Kalyoncu U, Solmaz D, Emmungil H, Yazici A, Kasifoglu T, Kimyon G, Balkarli A,Bes C, Ozmen M, Alibaz-Oner F, Erten S, Cagatay Y, Cetin GY, Yilmaz S, Yildiz F, Pamuk ON, Kucuksahin O, Kilic L, Yazisiz V, Karadag O, Koca SS, Hayran M, Akar S,Aksu K, Akkoc N, Keser G, Gonullu E, Kisacik B, Onat AM, Soy M, Inanc N, Direskeneli H, Sayarlioglu M, Erken E, Turgay M, Cefle A, Ertenli I, Pay S. 10. Risk Factors For Malignancy in Systemic Sclerosis Patients Yürütücü: Dr. Timuçin Kaşifoğlu Dergi: Clinical Rheumatology Kaşifoğlu T, Bilge Yaşar Ş, Yıldız F, Özen G, Pehlivan Y, Yılmaz N, Tarhan F, Yılmaz S, Küçük A, Emmungil H, Koca SS, Çınar M, Direskeneli H, Erken E, Can G, Özmen M, Gönüllü E, Kısacık B, Aksu K, Karadağ O, Kasifoglu N, Arslantas D, Sahin F, Keser G, Yavuz S, Birlik M, Onat AM. 11. Arthritis Registry of Turkey (PsART): Results of a multicenter registry on 1081 patients Yürütücü: Dr. Umut Kalyoncu Dergi: Rheumatology (Oxford) Umut Kalyoncu, Özün Bayindir, Mustafa Ferhat Öksüz, Atalay Doğru, Gezmiş Kimyon, Emine Figen Tarhan, Abdulsamet Erden, Şule Yavuz, Meryem Can, Gözde Yıldırım Çetin, Levent Kılıç, Orhan Küçükşahin, Ahmet Omma, Cem Ozisler, Dilek Solmaz, Emine Duygu Ersözlü Bozkirli, Lütfi Akyol, Seval Masatlıoğlu Pehlevan, Esen Kasapoglu Gunal, Fatos Arslan, Barış Yılmazer, Nilgun Atakan, Sibel Zehra Aydın. PsART (Psoriatic Arthritis Registry of Turkey) Study Group. Collaborator List Müge Aydın Tufan, Muhammet Çınar, Abdurrahman Tufan, Fatih Yıldız, Ayşe Balkarlı, Funda Erbasan, Rıdvan Mercan, Timuçin Kaşifoğlu, Bunyamin Kisacik, Ahmet, Mesut Onat, Soner Şenel, Şenol Kobak, Sema Yilmaz, Mehmet Tuncay Duruöz, Adem Kucuk, Emel Orge Gonullu, Kenan Aksu, Yasemin Kabasakal, Mehmet Sahin, Necati Cakır, Şükran Erten, Mehmet Sayarlıoğlu, Ediz Dalkılıç, Servet Akar, Cengizhan Acikel. 12. A multicenter report of biologic agents for the treatment of secondary amyloidosis in Turkish rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis patients. Yürütücü: Dr. Ömer Nuri Pamuk Dergi: Rheumatology International Pamuk ÖN, Kalyoncu U, Aksu K, Omma A, Pehlivan Y, Çağatay Y, Küçükşahin O, Dönmez S, Çetin GY, Mercan R, Bayındır Ö, Çefle A, Yıldız F, Balkarlı A, Kılıç L, Çakır N, Kısacık B, Öksüz MF, Çobankara V, Onat AM, Sayarlıoğlu M, Öztürk MA, Pamuk GE, Akkoç N. 12
Yurt Dışına Gitmeyi Düşünen Romatoloji Uzmanlarına Öneriler 3. Bölüm Doç. Dr. Umut Kalyoncu Hacettepe Üniversitesi, İç Hastalıkları ABD, Romatoloji BD, Öğretim Üyesi Giriş: Yurt dışına gitmeyi düşünen romatoloji uzmanları için başladığımız yazı dizisinin üçüncü bölümüne geldik. Ekim ayında yayınlanan ilk bölümde Uzm. Dr. Fatma Alibaz Öner Mayo Klinik, Doç. Dr. Abdurrahman Tufan Leiden deneyimlerini anlatırken, ben de Cochin ve Hopkins izlenimlerimi yazmıştım. Ocak ayında yayınlanan ikinci bölümde Prof. Dr. İsmail Sarı Toronto Üniversitesi, Doç. Dr. Burak Eker NIH ve Doç. Dr. Ali Berkant Avcı da Berlin Charite Üniversitesi deneyimlerini paylaşmıştı. Bu iki sayı ile ilgili oldukça güzel geri bildirimler aldık. Özellikle fellow ve uzman arkadaşlarımızdan aldığımız bazı geri dönüşler bize hedefimize oldukça yaklaştığımızı düşündürdü. Aslında riskli bir iş yapıyorduk. Çünkü amiyane tabirle yaptıklarımız hava atmak olarak yorumlanabilirdi. Oysa hedefimiz yurt dışına gitmeye niyetlenen ama önünde sayısız engeller gören fellow-uzman arkadaşlara yol göstermekti. Neyse ki gelen tepkiler bu hedefin doğru şekilde anlaşıldığını bize gösterdi. İşte tam bu aşamada kendime şu soruyu sordum. Hedefin gerçekten anlaşıldığına emin misin? Belki de en iyisi yurt dışına gitmeye niyetlenen arkadaşlarımıza bu soruyu sormaktı. Bu nedenle daha önce duyurduğumuz akış şemasında ufak bir değişiklik yapıp TULIP Nisan bülteninde yurt dışına gitme potansiyeli ve/veya niyeti olan romatologlara sözü bırakmak istedim. Bu sayıda Isparta Süleyman Demirel Üniversitesinde fellowluk eğitimine devam eden ve TULIP bünyesinde yapılan her projeye büyük bir özenle hasta veren fellow arkadaşımız Atalay Doğru bize görüşlerini aktaracak. Üç büyük il dışında çalışan ve akademisyen olmak isteyen bu arkadaşımızın görüşlerinin birçok TULIP üyesini yansıtacağını düşünüyorum. İkinci sırada Hacettepe Üniversitesinde beraber çalıştığım ve ileride başarılı bir akademisyen olacağını düşündüğüm Abdulsamet Erden geliyor. Büyük bir üniversitede çalışan bir fellow olarak yurt dışı ile ilgili görüşlerini bize anlatacak. Üçüncü sırada Kocaeli Üniversitesinde çalışan arkadaşım Doç. Dr. Ayten Yazıcı var. Halen New- York da Doruk Erkan Hocanın yanında çalışan Ayten bu yazıyı Amerika ya gelmeden önce yazıp bana göndermiştir. Ve son olarak Eskişehir Devlet Hastanesinde tek başına mücadele eden, TULIP çalışmalarına en baştan beri katılan, Romatolojim sitesine ilk çıktığı günden beri katkıda bulunan Doç. Dr. Emel Örge Gönüllü var; İnsan çalışırsa her yerde yapabilir miydi Yurt dışına gitmek gerekli miydi? diye bir sorup bu sorusuna verdiği cevabı bizlerle paylaşacak. Gelecek sayıda görüşmek üzere. 13
Yurt dışı deneyimi için kaygılar, korkular Dr. Atalay Doğru Isparta Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Romatoloji Bilim Dalı Tıp fakültesi öğrencilik yıllarından beri akademik kariyer planlarken olmazsa olmaz basamaklardan bir tanesi yurt dışı deneyimi diye düşünmüşümdür. Yurt dışında, alanında tecrübeli bir mezkezde, deneyimli kişilerle çalışmanın kazandıracağı görgü, bilgi birikimi ve özgüven başka hiçbir şey ile karşılanamaz. Deneyimli merkezlerde akademik hayatın nasıl yürüdüğü, çalışmaların nasıl planlandığı, klinik işleyişin nasıl olduğu ve birkaç çalışmada yer almanın akademik gelişimimize çok şey katacağı kanaatindeyim. Ama ne zaman yurt dışı deneyimi için bir fırsat kapımı çalsa kaygılarım, korkularım etrafımı sarıyor. Nasıl bir merkez seçmeliyim? Sadece CV me katkı için mi tüm bunlar? Eşim ve çocuklar ne olacak? Maddi zorlukları nasıl aşacağım? gibi bir sürü soru beynimi kurcalarken her seferinde daha erken, birkaç yıla daha ihtiyacım var diye vazgeçiyorum ve bu süreci erteliyorum. Isparta SDÜ Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalında çalışmaya başlayalı iki yıl oldu. İlk başladığım dönemlerde taşradaki üniversitelerin yurt dışı eğitimine daha uzak olduğunu ve 3 yıl boyunca bu yurt dışı fikrinin askıya alınacağını düşünüyordum. Yurt dışı bağlantıları olan bir hocayla çalışmak yarışa daha önde başlamak gibi. Fakat zaman geçtikçe birlikte çalıştığım birçok kişinin yurt dışı tecrübesinin olduğunu veya bu konuya sıcak baktığını fark ettim. Bu konuda şanslı biriyim. Tabii ki bulunduğunuz kurumun ve çalıştığınız kişilerin katkısı göz ardı edilemez fakat kişisel faktörlerin pastanın büyük kısmını oluşturduğunu düşünüyorum. Yurt dışı deneyimi ile ilgili duyduğum kaygılar genellikle sosyal konularla ilgili. İlk başta dil sorunu yaşanacağı kanaatindeyim. Her ne kadar İngilizce ile iç içe olsak da, yurt dışında tatil amaçlı bulunsak da akademik ortamda konuşma pratiği kazanmak biraz zaman alabilir. Bir de ilk aylardaki inişli çıkışlı ruh halinden endişeleniyorum. Yurt dışı deneyimlerini paylaşan hocalarımız bu konuya fazla değinmemişler. Özellikle ilk ay yalnızlık hissi ve sorunların biraz fazla gelmesiyle depresif bir dönem geçirilebilir. Yeni uçmaya başlamak gibi sanırım. İlk etabı geçersen gerisi daha kolay geliyor. Diğer bir kaygı konusu ise maddi konular. Aslında hepimiz parayı Türkiye de kazanıp yurt dışında harcadığımız için sorun oluyor. Orada kazanıp orada yaşamak daha kolay, daha çabuk denge sağlanabilir. Fakat bu bizim gibi kısa süre ve belirli bir hedef için yurt dışı planı yapanlar için olabilecek bir durum değil. O yüzden birikimlerimiz devreye girecek. Aylık ne kadar bir harcama yapılacağı, ne kadar birikimimizin olması gerektiği ana sorunlar arasındaydı. Fakat TU- LIP bültendeki yurt dışı deneyimlerinde bahsedilen ortalama harcamalar bayağı yardımcı oldu. Kafamda bir gider listesi oluştu en azından. Romatoloji olarak diğer birçok bölümden daha şanslı olduğumuzu düşünüyorum. Birçok merkez birbiriyle iletişim içerisinde ve dernek çatısı altında çok aktif olarak çalışan bir yapı var. Kesinlikle o arkamızdaki desteği birçok konuda hissettiğimiz gibi yurt dışı planlarında da hissediyorum. TULIP bültende hocalarımızın yurt dışı deneyimlerini bizlerle paylaştığı yazıları okudukça aslında akademik dereceleri farklı kişilerin benzer 14
kaygılarının olduğunu ve benzer zorluklarla baş ettiğini gördüm. Bir de sormak isteyip soramadığım, daha işin başında, uçaktan inip ayağın yere bastıktan sonra neler yaşandığı ile ilgili paylaşımlar gördüm. Bu yazılanların benim gibi yandal uzmanı arkadaşlar için cesaret verici ve teşvik edici olduğu kanaatindeyim. Kendime özellikle hocalarımızın yurt dışı deneyimlerini paylaşması sonrası bir iş listesi hazırlamaya başladım. 1. Öncelikle hangi alanda çalışmak istediğimi belirlemeliyim. 2. Türkiye de bu alanla şu anda kim ilgileniyor? 3. Bu alanla ilgili Avrupa ve Amerika da başarılı merkezler hangileri, ulaşılabilir olanlar hangileri? 4. Daha önce Türkiye den bu merkezlerde çalışan var mı? gibi birçok soru hazırladım. Şimdi sorularıma cevaplar bulup bir an önce ilk yurt dışı deneyimimi hayata geçirmeye çalışıyorum. Saygılarımla. Yurt dışına gitmek ŞART oldu! Dr. Abdulsamet Erden Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Romatoloji BD Yurt dışına gitme sözü bile kafamdaki sorular yüzünden korkutucu geliyor. Peki bu sorular ne? Eşimi ve çocuğumu götürmeli miyim? Ailemi götürürsem geçinebilir miyim? Ne zaman gitmeliyim? Nereye gitmeliyim? Ne kadar süre gitmeliyim? Kalacağım yeri nasıl ayarlayacağım? Nerede kalacağım? Bunun gibi bir sürü soru var kafamda; Sorular? Sorular? TULIP in bundan önceki sayılarında yurt dışına giden hocalarımızın her ne kadar zorluk yaşasa da gitmeyi teşvik etmesi beni motive etti. Peki eşimi ve çocuğumu götürmeli miyim? Açıkçası fellow maaşı ile ailemle birlikte Meriç in ötesine uzun süreliğine geçmek hayal gibi. Ama onlarsız gitsem kalbim ve ruhumun bir tarafı hep burada kalacak. Ayrıca kendi gelişimim yanında, eşim ve çocuğumun da gelişimi açısından beraber gitmenin çok faydalı olacağını düşünüyorum. Yani hayal olsa da ailemle gitmek niyetimdeyim. Romatoloji derneğimizin bursunun yanında, Tubitak projesi yazıp geçinme konusunda bir miktar rahatlayacağımı düşünüyorum. Peki hangi merkeze gitmeliyim? Onun için ilk önce hangi alanda çalışacağıma karar vermem gerekiyor ama üç aşağı beş yukarı kararımı verdim. SLE ile ilgili çalışacağım (değerli büyüğüm Doç. Dr. Ömer Karadağ ile birlikte değerlendirdik). Bu nedenle SLE ye yönelik bir merkeze gitmeyi planlıyorum. Ne zaman gitmeliyim? Bundan önceki TU- LIP bültenlerinde Dr. Fatma Alibaz Öner yazısında fellow iken gitmenin faydasından bahsetmişti. Açıkçası ben de bu şekilde düşünüyorum. İlk olarak 3 aylığına Yunanistan veya İtalya da bir merkeze gitmeyi planlıyorum. Bu konuda bilgi alışverişinde bulunduğum Doç. Dr. Ömer Karadağ ın desteği ile umarım gerçekleştirebilirim. 15
Fakülte ve asistanlığım döneminde hocalarımız konuşmaları sırasında Ben Amerika dayken şeklinde cümlelerle deneyimlerini paylaşırlardı. Tabii bu nedenle değil ama uzman olduktan sonra bir Amerika seferi yapmayı da planlıyorum. Bu konuda kendisi ile ayrıntılı konuşmuş olmasam da bana her zaman destek olan Doç. Dr. Umut Kalyonucu nun yardımı ile bu işin üstesinden gelmeyi umuyorum. Amerika da en az 1 yıl kalmayı planlıyorum. Umarım düşündüklerimi gerçekleştirebilirim. Peki niye gitmek istiyorum? Hacettepe ye gelince hayata bakış açım değişti. Yurt dışına çıkınca neler olur bilemiyorum. Şaka bir yana esas nedeni; vizyon kazanmak, ufkumun genişlemesi ve ülkeme geri döndüğümde iyi klinik çalışmalara imza atmak. Gittiğim merkezden ne öğrenmek istiyorum? Esas amacım epidemiyoloji, kayıt kütükleri, çalışma planlanmasını nasıl yaptıkları, çalışma aşamalarını nasıl yürüttükleri, çalışmaya nasıl karar verdikleri gibi aşamaları temel olarak öğrenmek istemekteyim. Ayrıca olaylara bakış açılarını görme imkanım olacak ve ileride birlikte yürüteceğimiz klinik çalışmalar açısından faydalı olacağını düşünüyorum. Diğer sıkıntılar ise gittiğimiz yerde barınma nasıl ayarlanacak? Nasıl olacak, gerçekten benim için zor sorular. Herhalde yer kesinleştikten sonra bir şekilde ayarlanır diye düşüyorum. Başvuru sırasında, yazışmalar nasıl olacak? Bu süreç ne kadar sürer? Evrakları hazırlama süreci zor mu? Açıkçası cevaplarını tam olarak bilmediğim sorular Bilmediğin bir ülkede, farklı bir kültürde yaşayacak olmak her zaman bir korku imparatorluğu olarak kendini hissettiriyor. Sonuç olarak gelişimim açısından umarım düşündüklerimi gerçekleştirir, bir süre sonra yine bir TULIP bülteninde yurt dışı deneyimlerimizi anlattığımız günlerde görüşürüz. Saygılarımla New York HSS gitmeden hemen önceki deneyimlerim Doç. Dr Ayten Yazıcı Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, Romatoloji BD Ben henüz New York a gitmedim; daha doğrusu bu hafta gideceğim. Bu durumda hangi deneyimden bahsedeceğimi merak etmiş olabilirsiniz. Benim esas amacım, Umut Kalyoncu hocamızın da benden esas istediği şey, henüz olaylar taze iken bu aşamaya kadar neler yapmış olduğumu size aktarmak. Başlangıç süreci gerçekten insanın gözünü korkutan, her adımda acaba şimdi ne yapmalıyım dedirten bir dönem. Umarım bu süreci daha kolay atlatmanıza yardımcı olabilirim. Bence en önemli aşama yurt dışına gitmeye karar verip gözümüzü karartmak. Ondan sonra kiminle bağlantıya geçeceğinize karar vermek. Uzunca bir süre şartların uygun hale gelmesini bekledikten sonra nihayet ben de gözümü kararttım. Bu arada şartların uygun olmasını beklerseniz, 16
benim gibi çok zaman kaybedeceğinizi hatırlatmak isterim. Hiçbir zaman şartlar tam anlamı ile istediğiniz gibi olmuyor. O yüzden ilk fırsatta denemenizi öneririm. Birlikte çalıştığım hocamın yurt dışı deneyiminin olmaması nedeni ile açıkçası tam olarak ne yapmam gerektiği konusunda endişelerim, korkularım -artık siz nasıl adlandırırsanız- vardı. Ben de İstanbul ekibindeki hocalarla diyalog kurmayı planlarken bir konuşma esnasında Bünyamin Kısacık hocamız, Doruk hoca ile bağlantı kurmama yardımcı olabileceğini belirtti (bu arada ona sonsuz şükranlarımı iletmeden geçemeyeceğim). Doruk hoca ile birkaç mail ve EULAR da yüz yüze görüşme sonrası HSS nin yabancılar şubesinden biri ile iletişime geçtim. Oradan bana J-1 vizesi için çeşitli evraklar gönderildi (DS2019, Basic Questionnaire, Intake Departmental Form) ve bunları doldurmam istendi. Doldurduktan sonra bu evraklarla birlikte pasaportumun ilk iki sayfasını, İngilizce özgeçmişimi, fakültedeki hocalarımdan aldığım iki adet referans mektubunu, bankadan aldığım mali durumu bildirir resmi evrağı (bankalarda müşteri hizmetlerine başvurduğunuzda size İngilizce ve imzalı olarak teslim ediliyor) ve sağlık sigorta poliçesini (araştırmalarımın sonucunda onların belirttiği miktarı kapsayan poliçelerin sadece yurt dışı eğitim sigortalarında olduğunu gördüm. Seyahat sigortalarının yeterli olmadığını belirtmek isterim) gönderdim. Ben HSS ye kısa süreli gidebildiğim için observer olarak gidiyorum. Bu nedenle evrak işlerim daha azdı. Fellowship veya research fellow olarak gidenler için bildiğim kadarı ile ayrıca diplomaların noterden tasdikli olarak tercüme ettirilmesi gerekmektedir. HSS dekiler bu evraklarla vize için bir ön başvuru yapıp bana kargo ile J-1 vize başvurusunda kullanacağım evraklarla New York a gittiğimde gereken bazı evrakları gönderdiler. Bu evraklardan sonra internet ortamında Amerika vizesi için başvuru formunu doldurup vize ücretini yatırarak konsolosluktan randevuyu aldım. Bu biraz fazla ayrıntı olacak ama Amerika için 160 dolar vize ücreti dışında 180 dolar da SEVIS ücreti ödenmesi gerektiğini hatırlatmak istiyorum. Benim gözümden kaçmıştı, o nedenle özellikle belirtmek istedim (Eminim diğer ülkeler için de böyle bir ödeme vardır). Gönderilen evraklar sayesinde vize alırken bir sorunla karşılaşmadım. Vizeyi aldıktan sonra tekrar HSS ile irtibata geçip geleceğim tarihi bildirerek OHS departmanından (Occupational safety and health) randevu aldım. Benim için artık geri sayım başladı. İki gün sonra HSS deki randevuma gidip sonrasında neler yapmam gerektiğini öğrenip neler olacağını göreceğim. Gelelim orada iken kendinizi nasıl finanse edeceğiniz konusuna Bildiğiniz gibi TRD yurt dışına gidenler için 1500 dolarlık bir burs veriyor. Onun için de dilekçe, HSS nin gönderdiği kabul yazısı, özgeçmişiniz ve yabancı dil sınav sonuç belgeniz ile TRD ye başvurmanız gerekiyor. Bu başvuruyu romatolojidernegi@gmail.com adresine göndererek yapabilirsiniz. Şayet benim gibi üniversitede çalışıyorsanız kabul yazısı, dilekçe ile anabilim dalınızın yönetim kurulundan karar aldırıp fakülte kurulunuzdan maaşlı olarak görevlendirme yaptırma şansınız var. Yurt dışında bulunduğunuz sürenin iki katı kadar çalışmayı taahhüt ederek maaşınızı almaya devam ediyorsunuz; tabii bir kefalet senedi karşılığında Son olarak TULIP ekibine teşekkür etmek istiyorum. Çok merkezli çalışmaların yanı sıra bu yazı dizisi ile yurt dışına gideceklere yeni ufuklar açtılar. Ben bu yazı dizisini, özellikle de Dr. Abdurrahman Tufan ın yazısını okuduktan sonra çok şey öğrendim. Mesela illa araya bir hocayı sokmak 17
gerekmiyormuş. Tabii ki bir hocanın referansı ile gitmek hem işleri kolaylaştırıyor hem de kendinize güvenmenizi sağlıyor; bu yadsınamaz. Ama kendi çabalarınla bire bir yazışarak da bu şansı yakalamak mümkün. Bu bizim gibi yurt dışı tecrübesi olmayan yeni üniversitelerdeki arkadaşlar için gerçekten önemli. Saygılarımla. İnsan çalışırsa her yerde yapabilir miydi Yurt dışına gitmek gerekli miydi? Doç. Dr. Emel Gönüllü Eskişehir Devlet Hastanesi İlk yurt dışına gitmek isteğinin uyanışı gittiğim büyük çaplı iki Avrupa Hematoloji Kongresinden sonraya rastlar. Daha önce Avrupa da birkaç şehirde bulunmuştum fakat mesleğimle ilgili değildi. Hematolojide yan dala başlamıştım. Löseminin tedavisini bulabileceğimi düşünecek kadar hayalperesttim. Salonlar stadyum kadar büyüktü ve topluluklardan doktorların geldiği ülkeler tahmin edilebiliyordu. Benim gözüm, aşağı yukarı tahmin ettiğim fellowlardaydı. Benden iyiler miydi? Ben yeterli miydim? Büyük salonların birinde sözlü sunumlar oluyordu. Alman bir grubun çalışmasını kendisini fellow olarak tanıtan bir çocuk yaptı. İngilizcesinde sorunlar vardı fakat iyi idare ediyordu sonra bir yerde takıldı. Ön sıradaki bir hoca mikrofonu kaptığı gibi sahneye çıktı ve durumu toparladı. Madde 1 arkanda güçlü bir mentorun olmalıydı. Ayrıca çocuk erkekti ama beline kadar uzanan saçları vardı, nasıl yani, böyle çalışılabiliyor muydu? Kot pantolon ve spor ayakkabıyla işe gelmememi mesajcılar yoluyla ileten hocalarla çalışıyordum. Belki bir şansım olabilirdi, bu çocuğun olmuştu işte Yurt dışına gideceklerin ya da genel olarak akademik bir yola gireceklerin arkasında mentorlar olmalıdır. Hiçbir yol yordam bilmeyen birisi ne kadar istekli olursa olsun bir mentoru yoksa daha da kötüsü şartlar engellerle doluysa zaman kaybı ve kendine güvensizlikle sonuçlanacak bir süreç. Bana meslek hayatım boyunca ki bunun 12 yılını asistan olarak geçirdim, yurt dışı ya da kariyer planı yapan mentorum olmadı (ama benim hekimlik mesleğimin çok değerli ana iki şekillendiricisi hematoloji hocam Prof. Dr. Abdullah Hacıhanefioğlu ve romatoloji hocam Prof. Dr. Cengiz Korkmaz ın emeklerini ödeyemem, o ayrı bir konu). Yan dal yaptığım sıralarda bir makale okuduktan sonra nedense makaleden çok etkilendim ve Maksymowych e Kısa süreli observer olarak yanınıza gelebilir miyim? diye bir mail attım. Daha çok klinik mi yoksa araştırma için mi istediğimi sordu. Uzun süre izin almam olanaksız olacağı için araştırma için değil fakat klinik olarak az zaman da olsa benim için çok iyi olabileceğini söyledim. Fakat haftada sadece 2 gün o da yarım gün hasta baktığı için beni başka bir merkeze yönlendirebileceğini söyledi. Teşekkür ettim ve daha sonra da başka bir merkez için pek üstüne düşmedim. Şimdi Romatoloji Derneğinin üyelerinin her konuda iletişime geçerek bir birliktelik 18
ve yardım içinde olmalarını çok olumlu bir süreç olarak görmekteyim. Bunu ilkokulda öğretilen imeceye benzetiyorum. Bir kişinin ihtiyacına pek çok kişinin cevap vermesi ve bunun alışkanlık haline gelmesi. Umut Kalyoncu nun başlattığı yurt dışına gideceklere örnekler çok güzel olmuş. Dr. Fatma Alibaz Öner in hikâyesi daha tanıdık fakat Dr Abdurrahman Tufan ınki daha maceralı. Kalacak yer ayarlayamadan elinde çocukla yurt dışına gitmek gerçekten cesaretlendirici. İnsan iletişim problemi olmasın diye sadece İngilizce konuşulan yerleri düşünüyor ama diğer ülkeler de düşünülebilirmiş. Bu aralarda yurt dışına gitme isteğim yeniden güçlendi diyebilirim. Mecburi hizmet bitmeden pek plan yapmak istemedim. Şimdi ayarlarsam devlet hastanesinden izin problemi olmaz fakat üniversitede çalışanların aksine ücretsiz izne ayrılmak zorundayım. Üniversitede çalışanlar maaşlarına ek olarak destek de alıyorlar. Sanırım (bunu gidenler daha iyi değerlendirir) yurt dışına gitmek için önce orada ne yapmak istediğini bilmek ve aileni, eşini, çocuğunu hazırlamak gerekli. Sonra da ekonomik sorunlar geliyor ama istedikten sonra Ordu yok kurulur para yok bulunur düşman çok yenilir 19
Romatolojide Yeni Yayınlar Romatoid Artrit Prof. Dr. Ahmet Mesut Onat Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı Değerli Okurlar, Romatoid Artrit (RA) hakkında Ocak-Şubat-Mart 2016 döneminde, romatolojinin ana dergilerinde (Annals of the Rheumatic Diseases (ARD), Arthritis & Rheumatology (A&R), Arthritis Research & Therapy (ART), Rheumatology (RO) ve the Journal of Rheumatology (JR)) basılmış olan yayınlara değinerek bu makalelerden bir tanesini kendi yorumlarımı da katarak değerlendirmeye çalışacağım. Epidemiyoloji ve Klinik: 1. ARD Ocak sayısında Smolen JS ve arkadaşları; 2010 yılında yayınlanan ACR RA önerilerini daha güçlü delillerle yenilemişler. Farklı olarak tam remisyon hedeflerinin tüm RA hastaları için geçerli olduğunu belirtmişler. İzlem hastasında şiş eklem saymanın en önemli takip parametresi olduğunu vurgulamışlar. 2. ARD Ocak sayısında Stoffer MA ve arkadaşları; RA daki tedavi hedefi, durumu idare eden anlayışın bırakılarak remisyona veya düşük aktiviteye ulaşılacak şekilde planlamayı önermişler. 3. ARD Ocak sayısında Atsumi T ve arkadaşları; kötü prognoz faktörleri olan ve MTX naiv erken RA hastalarında sertolizumab pegol (CZP) ve MTX/ plasebo kombinasyonun etkinliğini 52 hafta sonunda karşılaştırmışlar. Beklendiği üzere kombinasyon tedavisinde yapısal hasarı ve klinik iyileşmeyi belirgin olarak daha sağlıklı bulmuşlar. 4. ARD Ocak sayısında Dures E ve arkadaşları; inflamatuar artriti olan 2280 hastanın psikolojik destek hakkındaki yaklaşımlarını incelediklerinde bu konuda ihtiyacın büyük olmasına karşın, çok az sayıdaki hastanın böyle bir desteğe ulaşabildiğini anlamışlar. 5. ARD Ocak sayısında Frisell T ve arkadaşları; Ailesinde RA dışı artrit öyküsü olanlarda, hastalığın inflamatuar özelliğine göre değişerek seronegatif ve seropozitif RA riskinin 4-5.7 kata kadar arttığını görmüşler. 6. ARD Şubat sayısında Navarro-Milan I ve arkadaşları; Amerika Birleşik Devletleri ndeki sağlık kayıtlarına dayanarak, ortalama 63 yaşındaki ve %90 ı erkek 37.568 kişinin 13 yıllık izlem verileri inceleyerek, RA ile inflamasyon, serolojik ve koroner arter hastalığı ilişkisini araştırmışlar. CRP ve eritrosit sedimantasyon hızının yüksek olması ile kalp krizi ve inme görülmesinde artış; HDL yükselmesi ile de bu iki durumun daha az görüldüğü saptanmış. 7. ARD Şubat sayısında Kastborn A ve arkadaşları; İsveç (SWEFOT) RA çalışmasındaki 316 erken hastada başlangıç ve tedavinin 3. ayının sonundaki CCP, sitrüline vimentin (cvim), fibrinojen, alfa enolaz antikorlarını karşılaştırmışlar ve bu takibi 2 yıla tamamlamışlar. İlk 3 ayda cvim düzeyi düşen/ kaybolan RA lıların 2 yıl sonundaki radyografik hasarının daha az olduğunu bulmuşlar. 8. ARD Mart sayısında van Onna M ve 20
arkadaşları; RA da hastalık aktivitesini invaziv olmayan bir teknik olan, optik spektral transmisyon (OST) ölçümü ile gerçekleştirmişler. Altmış dokuz artriti olan kişi ile yaptıkları bu incelemede her türlü hastalık aktivitesi, MRI ve sonografik karşılaştırmayı yapmışlar. Termal kamera mantığı ile çalışan OST nin eklem inflamasyonunu göstermede zararsız ve zahmetsiz bir tanı/takip aracı olacağına dair ön sonuçlarını sunmuşlar. 9. ARD Mart sayısında Putrik P ve arkadaşları; Düşük eğitim durumu ve milli gelir düzeyi az ülkelerde yaşamanın RA hastalarında yüksek hastalık aktivitesi ile ilişkili olduğunu göstermişler. Kadın olmanın da bağımsız bir risk faktörü olduğu saptanmış. 10. ARD Mart sayısında Myasoedova E ve arkadaşları; RA atağı ve toplam hastalık yükü ile kardiyovasküler hastalık ilişkisini araştırmışlar. Tahmin edildiği üzere, bu iki durumda da kalp-damar hastalıklarının sıklığının arttığını göstermişler. Sıkı hastalık kontrolünün bu açıdan da yararlı olduğuna dikkat çekmişler. 11. A&R Ocak sayısında Singh JA ve arkadaşları; Amerikan Romatoloji Cemiyeti (ACR) öncülüğünde RA tedavi rehberini, mevcut literatür ışığında güncellemişler. Bu sayımızda, RA tedavi rehberini aşağıda daha detaylı olarak inceledik. 12. A&R Ocak sayısında Yun Hulfeng ve arkadaşları; ABD sağlık kayıtlarına bakarak; daha önce etanersept, infliksimab ve ritüksimab almış hastaların, abatasept alanlara göre 1 yıl içinde belirgin olarak daha fazla hastaneye yatış gerektiren enfeksiyonla karşılaştıklarını bulmuşlar. 13. A&R Ocak sayısında Accortt NA ve arkadaşları; RA dahil olmak üzere DMARD ve biyolojik kullanan ve hastaneye yatış gerektiren enfeksiyon geçiren hastaların, ardışık enfeksiyon riskini araştırdıklarında herhangi bir risk artışı saptamamışlar. 14. A&R Mart sayısında Charles-Schoerman C ve arkadaşları; TEAR çalışmasında erken RA tanısı alan hastaların ilk 2 yıl boyunca üçlü DMARD (MTX+ salazopyrin+hidroksiklorokin) almalarının diğer tedavilere göre, kolesterol profilleri üzerine daha olumlu etki gösterdiğini saptamışlar. 15. A&R Mart sayısında Salt E ve arkadaşları; TNF inhibitörü tedavisi alanlarda nadiren görülen mantar ve mikobakteri enfeksiyonlarında en belirgin tetikleyici faktörün kortizon kullanımı olduğunu ifade etmişler. 16. A&R Mart sayısında Kharlamova N ve arkadaşları; RA etiyolojisinde, Porphyromonas gingivalis antikorlarının, oral enfeksiyon-sigara ve risk genleri ilişkisini işaret ettiğini ve otoimmüniteyi tetiklediğini belirtmişler. 17. RO Ocak sayısında Karlson EW ve arkadaşları; Risk altında olan, mesela ailesinde RA olan, kişilerde hastalığı ön görebilme stratejilerinin ele alındığı güzel bir derleme yapmışlar. 18. RO Ocak sayısında Burmester GR ve arkadaşları; Monoklonal IL-17A antikoru olan sekukinumab kullanılan RA hastalarının tedavi yanıtı ile ortak epitop ilişkisi araştırıldığında, ilaca yanıtın plasebodan üstün olduğu ancak ortak epitop ilişkisinin olmadığı görülmüş. Patogenez: 1. ARD Ocak sayısında Yarwood A ve arkadaşları; Büyük bir RA kohortunda IgG N-glukozilasyon oranını kontrol eden tek gen polimorfizmlerinin RA şiddeti ve tedavi cevabı ile ilişkisi olmadığını saptamışlar. 2. ARD Ocak sayısında Guo C ve arkadaşları; Miyeloid kökenli supresör hücrelerin otoimmün artrit patogenezinde proinflamatuar rolleri olduğunu 21
ve bunun Th17 üzerinden yürüdüğünü, bu hücre grubunun elimine edilmesi ile artrit yakınmalarının azaldığını görmüşler. 3. ARD Şubat sayısında Anderson AE ve arkadaşları; Erken artritli 187 hastayı içeren çalışmalarında, IL6 tarafından aktive edilen CD4+ lenfositlerinin, fosforile STAT3 üzerinden uyarıldığını ve özellikle sitrüline antikoru olmayan bireylerde pstat3 düzeyinin biyobelirteç olarak kullanılabileceğini belirtmişler. 4. ARD Şubat sayısında Angiolilli C ve arkadaşları; İnflamatuar sitokinlerin histon deasetilaz5 (HDAC5) i baskılayarak RA daki fibroblast benzeri sinovisit aktivasyonunu epigenetik olarak kontrol ettiklerini iddia etmişler. 5. A&R Ocak sayısında Scher JU ve arkadaşları; Mikropların romatizmal hastalıklar ve artrit gelişimindeki yerine dikkat çeken ve erişime açık güzel bir derleme yapmışlar. Tanı ve Görüntüleme: 1. ARD Ocak sayısında Peterfy C ve arkadaşları; RA-SCORE çalışmasındaki Rituksimab (RTX) kullanan RA hastalarının magnetik rezonans (MR) ile yapısal hasar değerlendirmesini yaptıklarında, 52 haftanın sonunda belirgin olumlu fark görmüşler. 2. A&R Şubat sayısında Duryea J ve arkadaşları; RA hastalarında bilgisayarlı tomografi ile el ve el bileklerinde, geliştirdikleri yazılım ile, erozyon hacmini hesaplamışlar. Bunun, hasar takibi ve tedavi etkinliği için iyi bir metot olacağını öne sürmüşler. Prognoz: 1. ARD Aralık sayısında Emery P ve arkadaşları; RA hastalarında DAS28-C- RP <2.6, sağlık değerlendirme anketi HAQ <0.5, modifiye total Sharp skoru <0.5 olarak tüm bu parametrelerin hedeflendiği kapsayıcı bir hastalık kontrolü hedefi belirlemişler. Bu hedefe ulaşan hastaların hayat kalitesi endekslerinin belirgin olarak iyi olduğunu vurgulamışlar. 2. RO Ocak sayısında Sreerangaiah D ve arkadaşları; Seropozitif RA hastalarında power doppler ultrasonografi ölçüm ve skalaları ile, erken hastaların hangilerinin biyolojik tedavi ihtiyacının olacağını tahmin edebileceğimizi ortaya koymuşlar. Tedavi: 1. ARD Ocak sayısında Haschka J ve arkadaşları; antiromatizmal tedavisi düzenli biçimde azaltılan veya kesilen stabil RA hastalarında, hastalık tekrarlama oranlarını değerlendirmişler. %66.3 hastanın 12 ay sonunda remisyonda kaldığını, tekrarın ilk 6 ayda olduğunu ve anti-ccp antikorunun bu durumla ilişkisini görmüşler. Deneyimli hekimler için, RA yaklaşımlarını gözden geçirmeyi gerek kılan bir sonuca ulaşmışlar. 2. ARD Ocak sayısında van Vollenhoven RF ve arkadaşları; Düşük hastalık aktivitesine ulaşmış RA hastalarını etanersept (ETN) ve metotreksat (MTX) kullanırken randomize ederek 3 grupta incelemişler. ETN bırakılan hastaların %87 sinin; doz azaltılanların %56 sının kısa sürede alevlenme yaşadığı görülmüş. Bu sonucun üstteki meta analiz ile çeliştiğini de belirtmek isterim. 3. ARD Ocak sayısında Fautrel B ve arkadaşları; stabil dozda ETN ve adalimumab (ADA) alan remisyondaki RA hastalarının enjeksiyon sürelerini sabit tutarak veya aralarını açarak remisyonun devamlılığını randomize ederek incelemişler. Doz arası açılan grupta tekrar sıklığı belirgin fazla iken, hasar değişimi açısından fark görülememiş. 4. ARD Ocak sayısında Burmester GR ve arkadaşları; subkutan (sc) ve intrave- 22
nöz (IV) tosilizumabın DMARD kombinasyonu ile birlikte kullandıkları ve 1:1 randomize ederek kıyasladıkları SUM- MACTA çalışmasında, enjeksiyon yeri reaksiyonu dışında güvenlik ve etkinlik farkı olmadığını görmüşler. 5. A&R Ocak sayısında Genovese MC ve arkadaşları; MTX dirençli RA tedavisinde selektif bir JAK-3 inhibitörü olan Decernotinib in etkin olduğunu göstermişler. Tedavi etkinliğinin 24. haftada da sürdüğü saptanmış ancak bildiğimiz iyileşme ve TOFA dan alıştığımız yan etkiler benzer şekilde gelişmiş. 6. A&R Şubat sayısında Wiese AD ve arkadaşları; Opioid kullanan RA hastalarında ciddi enfeksiyonlar nedeniyle hastaneye yatış sıklığının arttığı anlaşılmış. 7. RO Şubat sayısında Walker UA ve arkadaşları; Daha önceden Rituksimab tedavisi almış RA hastalarında, ikinci olarak kullanılan hangi biyolojik ilacın daha etkin olduğunu merak etmişler ve tosilizumabın açık ara daha etkin olduğunu anlamışlar. 8. RO Şubat sayısında Matcham F ve arkadaşları; RA hastalarında saptanan depresyon ve anksiyete semptomlarının, hastalığın tedavi yanıtını negatif yönde etkilediklerini görmüşler. 9. RO Şubat sayısında Montalvan B ve arkadaşları; Ultrasonografi eşliğinde ve dize yapılan PRP isimli tedavinin etkinliğini randomize kontrollü bir çalışma ile değerlendirmişler ve tuzlu sudan hiçbir farkının olmadığını anlamışlar. Bu sayıda Arthritis & Rheumatology dergisinin Ocak sayısında basılmış olan Jasvinder A. Singh ve arkadaşlarının güncellediği RA tedavisi ACR güncel rehberini yorumlamaya çalışacağım. Son yıllarda, onkolojik hastalıklar ile boy ölçüşecek kadar, hakkında yeni tedavi ajanları çıkan hastalıklardan birisi de RA dır. 2012 yılındaki ACR rehberinin bu nedenle 4 yıl sonra güncellemesi yapılarak, bu iş 4 yılda bir tekrarlanan bir hale gelmiştir. Rehber oluşturulurken, 6 temel başlık ortaya konulmuş. Bunlar; 1. RA tedavisinde kullanılan ilaçlar; klasik DMARD (hastalık düzenleyici anti-romatizmal), biyolojik tedaviler ve tofasitinib, ile bunların azaltma-bırakma ve hedefe yönelik kullanımları 2. Steroid kullanımı 3. Hepatit, kanser, kalp yetmezliği, ciddi enfeksiyon gibi riskleri olan hastalarda biyoloji ve DMARD kullanımı 4. Aşılama 5. Biyolojik ve tofasitinib kullanılan hastalarda tüberküloz taraması 6. Geleneksel DMARD kullanımında laboratuvarın nasıl monitörize edilmesi gerektiği şeklinde planlanmıştır. Uygun literatür derlemeleri, ilgili komisyonların oluşturulması, doğru soruların tespiti, cevapların oylanması GRADE metodolojisi ile dizayn edilmiş. Burada dikkati çeken ilginç ve etkileyici bir detay, tüm araştırmacıların firma gelirlerini açık olarak beyan etmeleri ve belli sınırların üzerinde maddi çıkar ilişkisi olanların da bu rehberin oluşturulmasında görev alamaması idi. PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome) olarak düzenlenen kısaltma ile, hedef başlıklar tanımlanmış. Önerilerin desteklenme derecesi ve ilgili delillerin kuvveti belirtilmiş. Öncelikle erken RA (hastalık süresi <6 ay) ile ilgili önerileri sıralayarak başlayalım: Hastalığın hedefe yönelik tedavi edilmesi gerektiği, hiç DMARD kullanmamış düşük aktiviteli hastalarda metotreksat (MTX) monoterapisinin 2-3 lü kombinasyondan daha etkin olduğu, aktivitenin kontrol al- 23
tına alınamadığı hastalarda DMARD kombinasyonu veya herhangi bir biyolojik ile MTX kombinasyonunun kullanılabileceği kuvvetli öneriler olarak belirtilmiş. Hastalık aktivitesinin orta veya yüksek olduğu hastalarda; - MTX ile başlama ve bunun kombinasyonlardan daha iyi olduğu, - Bu hastalarda anti-tnf monoterapisinin tofasitinib (TOFA) den daha iyi olduğu, - Anti-TNF+MTX kombinasyonunun TOFA+MTX kombinasyonundan daha iyi olduğu, - DMARD veya biyolojik yanıtsızlığında düşük doz steroid kullanılması, - Mümkün olduğunca düşük ve az sürede kortizon kullanılması gerektiğine dair öneriler uygunluğa göre yapılmalıdır, denilmiş. Burada önemli olarak vurgulamak istediğim, erken RA tedavisinde orta ve yüksek aktiviteli hastalarda biyolojiklerin ilk seçenek olarak tekli veya MTX ile kombine kullanılabilecekleri yönündeki kuvvetli öneri eski kılavuzdan farklı olarak dikkati çektiğidir. Ayrıca TOFA kullanımının ilk planda MTX gibi öncelikli önerilmemiş olması ve ikinci adımlardan sonra tavsiye edilmesi de dikkat çekicidir. Kesin RA tedavisi konusundaki kuvvetli öneriler şu şekilde sıralanabilir; - Her zaman hedefe yönelik tedavi stratejileri güdülmelidir. - Düşük aktiviteli ve DMARD yüzü görmemiş hastada MTX, monoterapi olarak verilmelidir. - DMARD monoterapisine rağmen aktivite orta veya yüksek ise kombine DMARD veya biyolojik veya TOFA ilavesi yapılmalıdır. - Anti-TNF ilaca rağmen orta veya yüksek hastalık aktivitesi varsa 1 veya 2 DMARD eklenmelidir. RA tedavisi ile ilgili olarak delilleri genellikle zayıf veya çok zayıf olan ve güçlü olmayan öneriler de şu şekilde sıralanabilir: - İlk kez tedavi alacak bir RA hastası için MTX monoterapisi TOFA dan önce gelir veya tekli tedavi kombinasyondan önceliklidir. - Tek anti-tnf ilaca rağmen en az orta şiddette olan bir hastalık aktivitesinin varlığında TNF olmayan biyolojik+mtx kullanmak, MTX veya MTX+ TOFA tedavisi kullanılabilir. - Anti-TNF dışı biyolojik ilaca dirençli hastada başka bir anti-tnf dışı biyolojiğin MTX li veya MTX siz kombinasyonu TOFA veya TOFA+MTX den üstündür. - En az 2 anti-tnf kullanmış birisinde anti-tnf dışı biyolojiği tekli veya MTX ile kullanmak, TOFA±MTX kullanmaktan önceliklidir. - Farklı biyolojiklere dirençli ise TO- FA±MTX kullanılabilir. - En az 1 anti-tnf ile yeterli etki sağlanamamışsa anti-tnf dışı biyolojik veya TOFA±MTX kullanmak önerilir. - Aktivitenin yeterli kontrol edilemediği kişilerde kısa süreli ve düşük dozlu steroid verilebilir. - Remisyonda, ilaç azaltmaya DMARD ile başlanır. Tüberküloz taramasında Quantiferon testinin yer alması ve risk düşünülen hastalarda yıllık taramanın tekrarı önerilmiştir. Hepatit B enfeksiyonunu doğal olarak geçirmiş ve IgG antikoru pozitif kişilere, viral yükün monitörize edilmesi tavsiye edilmiştir, bu hastalara antiviral profilaksi önerilmemiştir. Cilt kanserlerinde öncelikle DMARD kullanımı, kalp yetmezliğinde anti-tnf kullanılmaması ve diğer biyolojiklerin önerilmesi de zayıf tavsiyeler olarak yer alır. Lenfoproliferatif bir hastalık öyküsü olanlarda, delilleri zayıf da olsa ritüksimab güçlü bir öneri olarak yapılmıştır. 24