Kardiyopulmoner Resüsitasyonda Son Yenilikler 2010 Update Cenker Eken, MD Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 1 2 Sıralama Neden Değişti? Profesyonel sağlık çalışanları olay yerine ulaşana kadar hastaların çoğuna resüsitasyon yapılmıyor. Tanıkların sadece %28 i KPR yapıyor 1. Survival Is Similar After Standard Treatment And Chest Compression Only In Out-of-hospital Bystander Cardiopulmonary Resuscitation. Circulation 2007;116:2908-2912 8209 hasta standart KPR vs 1145 hasta sadece göğüs basısı Bir aylık hayatta kalımda bir farklılık yok. Standart KPR grubu %7.2 vs sadece göğüs basısı yapılan grupta 6.7% 1 Sayre MR, Cantrell SA, white LJ, et al. Impact of the 2005 American Heart Association Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Guidelines on Out-of-Hospital Cardiac Arrest Survival. Prehospital emergency care 2009;13:469 477 Ancak sağlık personeli olamayan kurtarıcı müdahelesi: 51% vs %67 3 4 Effectiveness Of Bystander-initiated Cardiac-only Resuscitation For Patients With Out-of-hospital Cardiac Arrest. Circulation. 2007;116:2900-2907 Sadece göğüs basısı vs standart KPR vs tanıklar tarafından KPR yapılmaması Hasta grubu: < 15 dakikalık arrest Sonuç: İyi nörolojik sonucun olduğu bir senelik hayatta kalım Sadece göğüs basısı yapılan grupta 544 hasta vs standart KPR grubunda 783 hasta vs tanıklar tarafından KPR yapılmayan grupta 3550 hasta 4.3% vs 4.1% vs 2.5% Bystander-initiated Rescue Breathing For Out-of-hospital Cardiac Arrests Of Noncardiac Origin. Circulation. 2010 Jul 20;122(3):293-9. Hasta: Kardiyak orijinli olmayan hastane dışı arrestler Sadece göğüs basısı (8878 patients) vs standart KPR (7474 patients) vs KPR olmaması (26894) Sonuç: Nörolojik olarak intakt bir aylık hayatta kalım Bulgular: 1.5% - sadece göğüs basısı olan grup 1.8% - standart KPR grubu 1.4% -tankların KPR yapmadığı grup 5 6
Chest Compression-only CPR By Lay Rescuers And Survival From Out-ofhospital Cardiac Arrest. JAMA. 2010 Oct 6;304(13):1447-54. Hastane dışı kardiyak arrest hastalarında Sadece göğüs basısı vs standart KPR vs tanıkların KPR yapmaması Sonuç: Hastaneden taburculuk Sadece göğüs basısı yapılan grupta 666 hasta vs standart KPR yapılan grupta 849 hasta vs tanık KPR si olmayan grupta 2900 hasta Sadece göğüs basısı yapılan grupta hayatta kalım 7.8% vs standart KPR grubunda 13.3% vs vs KPR yapılmayan grupta 5.2% Conventional And Chest-compression-only Cardiopulmonary Resuscitation By Bystanders For Children Who Have Out-of-hospital Cardiac Arrests: A Prospective, Nationwide, Population-based Cohort Study. Lancet 2010; 375: 1347 54 Hasta: 17 yaş altı hastane dışı kardiyak arrestler. Sadece göğüs basısı yapılan grup (888 hasta) vs standart KPR grubu (1551 hasta) vs tanıkların KPR yapmadığı grup Sonuç: İyi nörolojik sonucun olduğu hayatta kalım Kardiyak orijinli olmayan hastalarda: Sadece göğüs basısı yapılan grupta %1.6 vs standart KPR grubunda %7.2 KPR yapılmayan grupta %1.5 vs tanıkların KPR yaptığı grupta %5.1 Kardiyak orijinli hastalar: Sadece göğüs basısı yapılan grupta %8.9 ve standart KPR grubunda %9.9 KPR yapılmayan grupta %4.1 vs tanıkların KPR yaptığı grupta %9.5 7 8 Comparison Of Chest Compression Only And Standard Cardiopulmonary Resuscitation For Out-of-hospital Cardiac Arrest In Singapore. Resuscitation (2008) 78, 119 126 Hasta: hastane dışı kardiyak arrestler Girişim: Sadece göğüs basısı yapılan grup vs standart KPR grubu vs tanıkların KPR yapmadığı grup Sonuç: Hastaneden taburculuk veya post-arrest 30. günde hayatta olmak Tüm hastalar %2.6 vs %2.8 vs %0.5 Kardiyak orijinli arrestler Sadece göğüs basısı olan grup (120 patients) vs standart KPR (202 patients) OR: 1 (0.2-4.3) Non-kardiyak orijinli arrestler Sadece göğüs basısı olan grup (34 patients) vs standart KPR (85 patients) OR: 0.8 (0.1-8.3) Cardiopulmonary Resuscitation By Bystanders With Chest Compression Only (SOS-KANTO): An Observational Study. Lancet 2007; 369: 920 26 Hastane dışı 4068 kardiyak arrest 439 hastaya tanıklar tarafından sadece göğüs basısı yapılmış 712 hastaya standart KPR 2917 hastaya ise tanıklar tarafından KPR yapılmamış (sağlık çalışanları tarafından KPR uygulanmış) Sonuç: Bir aylık hayatta kalım (nörolojik olarak intakt olacak) 9 10 Cardiopulmonary Resuscitation By Bystanders With Chest Compression Only (SOS-KANTO): An Observational Study. Lancet 2007; 369: 920 26 Tıbbi Literatürden Çıkarılacak Sonuçlar Tanıkların KPR yapması, yapmamasına üstündür Erken KPR hayatta kalımı artırır Tanıkların sadece göğüs basısı yapması, standart KPR yapmalarıdan daha kötü değildir Sadece göğüs basısı yapmanın avantajı yetişkin kardiyak orijinli arrestlerde uygulandığı takdirde daha belirgindir 11 12
Cardiocerebral Resuscitation Improves Neurologically Intact Survival Of Patients With Out-of-hospital Cardiac Arrest. Ann Emerg Med. 2008;52:244-252. ILCOR Kompresyon Ventilasyon Oranını Neden Değiştirmedi yada Solunumu Tamamen Neden Kaldırmadı? Tanıklı arrestler ve başlangıçta şoklanabilir bir ritmi olan hastalar Kardiyoserebral resüsitayson (89 hasta) vs standart KPR (92 hasta) Sonuç: Nörolojik olarak intakt hayatta kalım Nörolojik olarak intakt hayatta kalım oranları: Standart KPR grubunda %15 Kardiyoserebral resüsitasyon grubunda %39 13 14 Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation By Emergency Medical Services For Out-of-hospital Cardiac Arrest. JAMA 2008;299(10):1158-1165 Improved Patient Survival Using A Modified Resuscitation Protocol For Out-of-hospital Cardiac Arrest. Circulation. 2009;119:2597-2605. Hasta: hastane dışı kardiyak arrestler Girişim: Standart KPR grubu: 218 hasta Minimal kesilen göğüs basısı grubu (200 kompresyon): 668 hasta Sonuç: hastaneden taburculuk %1.8 vs %5.4; OR: 3 (1.1-8.9) Baseline Demographics: Tanık KPR si: %34.4 vs %39.2 Tanıklı arrest: %40.8 vs %45.2 Endotrakeal entübasyon: %41.3 vs %65.4 Hasta: İlk ritmi ventriküler fibrilasyon olan hastane dışı tanıklı kardiyak arrestler Girişim: Standart KPR (1097 hasta) vs yeni bir protokol (kompresyon solunum oranı: 50:2) (339 hasta) Sonuç: hayatta kalım 22.4% vs 43.9% 15 16 Hands Only CPR Bak, Dinle, Hisset KPR eğitimi olmayan tanıkların sadece göğüs basısı yapması (Hands only CPR) (Class IIa, LOE B) Tüm yönlendiricilerin tanıkları sadece göğüs basısı yapılması konusunda yönlendirilmesi (Class I, LOE B) Temel Yaşam Desteği algoritmasından çıkartıldı. Sadece normal solunum varlığını değerlendir Hasta nefes alıyor mu yada iç çekme tarzında solunum var mı? 17 18
Importance Of The First Link Description And Recognition Of An Out-of-hospital Cardiac Arrest In An Emergency Call. Circulation. 2009;119: 2096-2102. 14 800 acil çağrının kayıtları incelenmiş. 285 kardiyak arrestten 82 si (%29) çağrı esnasında tanınmamış. Kardiyak arrest tanınmadığı takdirde üç aylık hayatta kalım %5 iken, tanındığı takdirde %14 olarak saptanmış (P0.04). Eğer acil çağrı merkezi kardiyak arresti tanımaz ise ambülans tanınan vakalara göre olay yerine göre 1.4 dakika daha geç ulaşıyor (P0.01). Kardiyak arrest olan ve olmayan hastalar ile yapılan çok değişkenli analizde solunumun olmaması için OR 48 (23-101) iken, anormal solunum için 3.7 (2.1-6.2) idi. Dispatcher-assisted Telephone-guided Cardiopulmonary Resuscitation: An Underused Lifesaving System. European Journal Of Emergency Medicine 2007, 14:256 259 Hastane dışı 313 kardiyak arreste ait acil çağrılar incelenmiş Solunum bulguları olmayan hastaların %92 sinde (n= 23), solunum bulguları olan hastaların ise %23 ünde (n= 10) kardiyopulmoner resüsitasyon başlatılmış (P <0.001). 19 20 Interaction Between Emergency Medical Dispatcher And Caller In Suspected Out-of-hospital Cardiac Arrest Calls With Focus On Agonal Breathing. A Review Of 100 Tape Recordings Of True Cardiac Arrest Cases. Resuscitation 2003; 56: 25-34 Acil çağrı merkezi görevlisi tarafında kardiyak arrestlerin 62 si net olarak tanınabilmiş. 21 22 Solunumu değerlendirmek erlendirmek içinin artık Bak, Dinle ve Hisset i uygulamayın. Solunum varlığını değerlendirin. 23 24
Atropin 2005 ACLS Asistoli ve bradikardinin eşlik ettiği nabızsız elektriksel aktivitede kullanın Teorik olarak avantajı Asistoli, abartılı bir vagal aktivitenin sonucu olabilir. Yavaş kalp hızına bağlı arrest gelişmiş olabilir Atropin tüm kardiyak arrest algoritmalarından çıkarıldı. Can We Define Patients With No And Those With Some Chance Of Survival When Found In Asystole Out Of Hospital? Am J Cardiol 2000;86:610 614 İlk ritmi asistoli olan 1635 hastane dışı kardiyak arrest Yaşayanlarda atropin kullanımı %16 Yaşamayanların ise %34 ünde kullanılmış p=0.03 25 26 Use Of Atropine For Brady-asystolic Prehospital Cardiac Arrest. Ann Emerg Med. 1981 Sep;10(9):462-7. Asistoli ve nabızsız idiyoventriküler ritmi olan hastane öncesi kardiyak arrest hastaları Atropin ile tedavi edilen grup (10 hasta) vs kontrol grubu (11 hasta) Sadece bir hasta yaşamış, o da kontrol grubundaymış. Outcome Of Adult Cardiopulmonary Resuscitations At A Tertiary Referral Center Including Results Of "Limited" Resuscitations. Arch Intern Med. 2001 Jul 23;161(14):1751-8. Hastane içi 445 kardiyak arrest Uzamış resüsitasyon, artmış adrenalin ve atropin kullanımı, multiple defibrilasyonlar ve multiple aritmiler kötü prognoz ile ilişkili bulunmuş. 27 28 Do Advanced Cardiac Life Support Drugs Increase Resuscitation Rates From In-hospital Cardiac Arrest? The OTAC Study Group. Ann Emerg Med. 1998 Nov;32(5):544-53. Çalışmanın amacı kardiyak arrest sırasında ACLS ilaçlarının etkinliğini belirlemek. Sonuç: Resüsitasyon sonrası bir saat hayatta kalım. 773 hasta Cox proportional hazard modeline göre yapılan analizde hayatta kalanların daha az epinefrin ve atropin aldığı saptanmış (P <. 001) Factors Affecting Short- And Long-term Prognosis Among 1069 Patients With Out-of-hospital Cardiac Arrest And Pulseless Electrical Activity. Resuscitation 2001; 51:17 25 1069 hastane dışı arrest hasta 26 (%2.4) hasta taburcu olmuş Hem hayatta kalan hem de kalmayan grupta atropin kullanım oranı %19 du. 29 30
Bicarbonate Kardiyak arrest hastalarda rutin bikarbonat kullanımı artık önerilmiyor. Class III Özel bazı durumlar hariç (TCA aşırı alımı, hiperkalemi, vb.) Effect Of Epinephrine And Lidocaine Therapy On Outcome After Cardiac Arrest Due To Ventricular Fibrillation. Circulation 1990;82:2027-2034 İlk defibrilasyon girişiminden sonra VF si devam eden hastane dışı 199 arrest hasta Girişim: Sürekli bikarbonat infüzyonu Çok değişkenli analizde bikarbonat, hayatta kalımın önemli bir belirleyici olarak saptanmamış. 31 32 Sodium Bicarbonate Improves Outcome In Prolonged Prehospital Cardiac Arrest. Am J Emerg Med. 2006; 24: 56 161 Sodium Bicarbonate Improves Outcome In Prolonged Prehospital Cardiac Arrest. Am J Emerg Med. 2006; 24: 56 161 Kardiyak orijinli hastane dışı arrestler. Girişim: 50 meq/lt bikarbonat (175 hasta) Normal salin (155 hasta) Sonuç: acil serviste hayatta kalım 33 34 Improved Resuscitation Outcome In Emergency Medical Systems With Increased Usage Of Sodium Bicarbonate During Cardiopulmonary Resuscitation. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 ;49(1):6-15. A Data Review Of British Resuscitation Clinical Trial III standart doz adrenalin ile yüksek doz adrenalini karşılaştıran çok merkezli randomize bir çalışma. 2122 hasta Çok değişkenli regresyon analizinde sodyum bikarbonat kullanılan grupta olmanın: ROSC (OR 1.36, GA 1.08-1.7) İyi bir nörolojik sonuç (OR 2.18, GA 1.23-3.86). Buffer Therapy During Out-of-hospital Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation. 1995;29(2):89-95. Ritmi asistoli olan veya ilk deneme başarısız olan ventriküler fibrilasyonlu hastane dışı kardiyak arrestler. 245 hasta 500 mmol/l (250 ml) bikarbonat 257 hasta 250 ml normal salin Sonuç: hastaneden taburculuk 10% bikarbonat grubunda vs 14% kontrol grubunda Farkın %95 GA: -%1 to %9 35 36
Krikoid Bası Gastrik İnflasyon? Teorik avantajları: Gastrik inflasyonu engelliyor Regürtijasyon riskini azaltıyor Cricoid Pressure after placement of the laryngeal mask prevents gastric insufflation but Inhibits ventilation. Br J Anaesth. 1996 Jun;76(6):772-6. %2 krikoid bası grubunda vs 24%ise krikoid basısı yapılmayan grupta Ortalama ekspiratuar volüm 501 ml vs 733 ml Krikoid basısının gastrik inflasyonu engellediğine dair literatürde başka çalışmalarda var 1,2 1. Inflation pressure, gastric insufflation and rapid sequence induction. Br J Anaesth. 1987 Mar;59(3):315-8. 2. The prevention of gastric inflation a neglected benefit of cricoid pressure. Anaesth Intensive Care. 1988 May;16(2):139-43. 37 38 Krikoid Basısı Krikoid basısı erişkin kardiyak arrestlerde artık rutin olarak önerilmiyor. Class III (LOE B) İleri havayolu yöntemlerinin uygulama süresini geciktiriyor Genellikle istenilen güven sınırlarının dışındadır Cricoid Pressure Applied After Placement of Laryngeal Mask Impedes Subsequent Fibreoptic Tracheal Intubation Through Mask. Br J Anaesth. 2000 Aug;85(2):256-61. Krikoid basısı yapılan 35 hasta vs 35 kontrol (krikoid bası taklidi) Glottik açıklık krikoid basısı yapılan grubun 16 sında daralırken, yapılmayan grubun hiçbirisinde daralmamış. Trakeal entübasyon başarısı Krikoid bası grubunda 21 hasta (%60) Kontrol grubunda 31 hasta (%88.6) %95 for GA: 9% to %48 39 40 Cricoid Pressure Decreases Ease Of Tracheal Intubation Using Fibreoptic Laryngoscopy. Can J Anesth 2002 ; 49:(6): 614 619 Amaç: Krikoid basısı yapılan ve yapılmayan hastalarda trakeal entübasyonun zorluklarını belirlemek Glottisin tam olarak görüntülenmesi Kontrol grubunda 33 hastadan 30 u Krikoid bası grubunda 33 hastadan 22 si Assessment Of Cricoid Pressure Application By Emergency Department Staff. Emerg Med Australas. 2005 Aug;17(4):376-81. Amaç: Acil servis personeli tarafından uygulanan krikoid basısının uygunluğunu test etmek. Çalışmaya 80 hasta alınmış. 50 (63%) hastada istenilen aralıktan daha az bası uygulanmış (37%) sinde daha fazla bası uygulanmış Krikoid basısı 9 hastada (%27) vokal kordları komprese ederken, 5 hastada trakeal entübasyonu geciktirmiş (%15). 41 42
Hipotermi Hastane dışı komatöz (sözel uyarılara yanıt olmayan) VF li hastalar ROSC sağlandıktan sonra 12-24 saat süreyle 32 C - 34 C arasında soğutulmalıdır (Class I, LOE B). Mild Therapeutic Hypothermia To Improve The Neurologic Outcome After Cardiac Arrest. (N Engl J Med 2002;346:549-56 Ventriküler fibrilasyona bağlı resüsite edilen hastalar Girişim: 24 saatin üzerinde hipotermi (hedef ısı, 32 C ile 34 C) Normotermi Sonuç: Altı ay sonunda iyi bir nörolojik durum olması 43 44 Mild Therapeutic Hypothermia To Improve The Neurologic Outcome After Cardiac Arrest. (N Engl J Med 2002;346:549-56 Treatment Of Comatose Survivors Of Out-of-hospital Cardiac Arrest With Induced Hypothermia. N Engl J Med.2002;346:557-63 İlk ritmi ventriküler fibrilasyon olan hastane dışı kardiyak arrest hastalardan spontan dolaşımı dönenler Sonuç: iyi bir nörolojik durum ile hastaneden taburculuk Buz kütleleri ile hipotermi (43 hasta) vs normotermi İyi bir nörolojik sonuç ile hayatta kalım oranları: Hipotermi grubunda %49 Normotermi grubunda %29; p=0.046 Yaş ve arrest-rosc zamanı için düzeltme yapıldıktan sonra; OR: 5.25 (95% CI: 1.47-18.76) 45 46 VF dışında ritmi olan kardiyak arrest hastlarda hipoterminin etkinliğini değerlendiren randomize kontrollü çalışma henüz yok. Diğer ritimlerin olduğu hastane içi ve hastane dışı tüm kardiyak arrestlerde, hastanın spontan dolaşımı döndü ve komatöz ise hipotermi yapılabilir (Class IIb, LOE B). Diğer Yenlilikler End-tidal CO 2 Normal şartlar altında PETCO 2 35 ile 40 mmhg arasındadır. Entübe hastalarda KPR sırasında düşük PETCO 2 değerleri (<10 mmhg) dolaşımın olmadığının bir göstergesidir. 47 48
ETCO 2 KPR kalitesini gözlemlemek, göğüs basısını optimize etmek ve spontan dolaşımın sağlanıp sağlanmadığını anlamak için entübe hastalarda kantitatif kapnografi kullanılabilir (Class IIb, LOE C). Eğer PETCO2 10 mm Hg nın altında ise KPR kalitesini artırmayı düşünmeliyiz (Class IIb, LOE C). Eğer PETCO2 hızlı bir şekilde normal değerlere (35 ile 40 mm Hg) yükselirse spontan dolaşımın geri geldiği düşünülmelidir (Class IIa, LOE B). Diğer Yenlilikler Atriyal fibrilasyonda kardiyoversiyon için önerilen enerji düzeyleri: Bifazik defibrilatör için 120-200 joule. Monofazik defibrilatör için 200 Joule. Atriyal flatter ve PSVT için bifazik defibrilatör ile kardiyoversiyon enerji düzeyi 50 ile 100 Joule. Anstabil bradikardilerde atropine yanıt yoksa pozitif kronotrop infüzyonu eksternal pacemakera alternatif olabilir. 49 50 51