Def Pratiği. Neden Erken Def? Optimal Zamanlama Kollaps ve defibrilasyon arasında geçen her dakikada. KPR sayesinde sürvi 3-4 KAT artar.

Transkript

1 Uzm. Dr. Haldun Akoğlu Kollaps ve defibrilasyon arasında geçen her dakikada KPR uygulanmazsa, tanıklı VF ani kardiyak arrest sürvisi %7-10 azalır. KPR uygulanırsa, tanıklı VF ani kardiyak arrest sürvisi %3-4 azalır. KPR sayesinde sürvi 3-4 KAT artar. Nabızsız kardiyak arestte hayati önemi var VF ve sıklıkla anstabil VT tedavisinde olmazsa olmaz Ne kadar erken o kadar etkili Uzun süreli VF lerde öncesinde kısa süre KPR yapmak daha faydalı Sürekli hazır bulunmalılar Def Pratiği Şahitli ani kardiyak arestte en sık gözlenen ritim VF VF tedavisi defibrilasyon Neden Erken Def? Defibrilasyon ile başarı ihtimali zamanla azalır VF birkaç dakika içerisinde asistoliye dönüşme eğilimindedir VF ile arest olmayan hastaların dönme ihtimali düşüktür Defibrilasyon arestin dk.ları arasında yapılsa bile hastanın hiçbir sekel olmadan dönme ihtimali vardır Optimal Zamanlama Başarılı defibrilasyon miyokardın elektriksel ve metabolik durumuna bağlıdır VF NSR den çok daha fazla ATP tüketir Uzamış VF miyokarddaki tüm enerjiyi bitirir Defibrilasyon, kalbi elektriksel olarak susturmak (resetlemek) ve sinüs nodundan tekrar çalışmasını beklemektir Enerjisi bitmiş bir kalp defibrilasyon ile susturulursa nod çalışmayabilir = asistoli Uzamış VF de defibrilasyon VF yi asistoliye çevirir. Bu şekilde asistoliye giren hastalarda dönme ihtimali sıfıra yakındır 1

2 Geç defibrilasyon Optimal Zamanlama Kısa süreli VF nin şoka yanıt verme ihtimali çok daha fazla Amaç VF ile ilk şok arasını kısaltmak Seattle Hatası AED lerle donatılan Seattle da SCA ölüm oranı birden çok artmış Defibrilasyona önem verip KPR yi önemsememek VF, areste neden olduğunda: Elektriksel faz 0-4 dk, erken iskemi Direk olarak defibrilasyon yapılır Dolaşımsal faz 4-10 dk, uzamış iskemi Bir miktar önden yapılan KPR ile kalbe oksijen ve ATP sağlanarak defibrilasyonun başarı ihtimali arttırılır Metabolik faz - >10 dk, global doku hasarı VF ani kardiyak arrest (AKA) tedavisi için kurtarıcılar AED kullanarak KPR uygulamalıdırlar larda AED nin yaygınlaştırılması ve öğretilmesiyle KPR ye gerek bile kalmayacağı savunulmuştu. Seattle da AED kullanımı yaygınlaştırıldıkça VF AKA den kurtulma oranları DÜŞTÜ. Sebebi AED ye fazla önem verilerek KPR nin 2. plana atılmasıydı. 2

3 2005 Konsensus Konferansında 2 kritik soru değerlendirildi 1. Defibrilasyon denemesinde bulunulmadan önce KPR uygulanmalı mı? 2. KPR ye devam edilmeden önce kaç ardışık şok verilmeli? Herhangi bir kurtarıcı bir hastane-dışı kollapsa tanıklık ettiğinde AED varsa hemen AED kullanmalı Eğer arest tanıklı değilse 112 olay yerine geldiğinde 5 tur KPR yaptıktan sonra ritmi değerlendirmeli ve defibrilasyon uygulamalıdır (Class IIb) Olay yerine varış 4-5 dakika ya da daha uzunsa özellikle sürvi üzerine etkili Hastane içi kardiyak arrestte defibrilasyon öncesi KPR yi desteklemek ya da reddetmek için yeterli çalışma yoktur. Konsensus toplantısı sırasında 1-şok ya da ardışık 3-şok protokollerinden herhangi birini destekleyecek insan ya da hayvan çalışması yoktu. Ancak hayvan çalışmalarında, göğüs basısına sık ve uzun aralıklar vermenin sürviyi azalttığı görüldü. Ayrıca VF nin defibrilasyon şansı da düşmekteydi. Ardışık 3-şok veren AED lerin ritim analizleri yapıldığında ilk şok ile şok sonrası ilk göğüs basısı arasında 37 saniyelik bir aralık olduğu görüldü. Yeni bifazik defibrilatörlerin ilk şok efikasisi >%90 iken sonraki şoklarda bu oran hızla düşmekte ve 2. şok yerine KPR uygulaması muhtemelen daha yararlı olmakta Bu yüzden tek şok ve aralıksız hemen başlatılan KPR protokolü önerilmiştir. Göğüs basısı, şok sonrası organize ritmi rekürren VF ye çevirir inancını destekleyecek hiçbir bulgu yoktur. Monofazik def lerin ilk şok efikasisi bifaziklerinkinden daha düşüktür. Bu yüzden monofaziklerde ilk ve sonraki dozlar ayarlı en yüksek doz olan 360J olarak belirlenmiştir. Defibrilasyon şok verilmesinde 300 ila 500 milisaniye sonra gelişen elektrofizyolojik bir olay olup DEFİBRİLASYON tanımı şok sonrasında en az 5 saniye boyunca VF nin sonlanmasıdır. VF, 5 saniyeden sonra tekrarladığında bu şok başarısızlığı değil rekürrenstir. 3

4 Ne monofazik ne de bifazik defibrilatörler spontan dolaşımın geri döndürülmesinde diğerine üstün değildir. Ancak bifazikler VF yi sonlandırmada daha başarılıdır Monofazik dalga akımı tek polaritede iletir Monophasic damped sinusoidal waveform (MDS) Enerji düzeyi 0 a yavaş yavaş düşer Monophasic truncated exponential waveform (MTE) Enerji 0 a aniden düşürülür Ancak monofazik manuel defibrilatör ve AED üretimi artık yapılmamaktadır Bifazik defibrilatörler ile VF yi en yüksek etkinlikte sonlandırmak için ilk şokta kullanılması gereken optimal enerji düzeyi henüz belirlenememiştir ancak bu dozun <200 J olduğu bazı çalışmalarca gösterilmiştir. Hastalar arasındaki empedans farklılıklarını kompanse etmek için dalgaboyu süresinde, voltajda ya da rezidü membran şarjının düzeyinde oynamalar yapılabilir 1 ve 2. fazların optimal oranları belirlenememiştir, köşe-kenar amplitüdü de net değildir. Bunlar üzerinde oynamalar yapılarak optimale ulaşılmaya çalışılabilir Biphasic truncated exponential waveform (B) J Biphasic rectilinear waveform (A) 120 J Seçili ve verilen enerjiler genellikle değişiktir Bunun sebebi cihazın empedansa göre verilen enerji düzeyini optimal süre ve köşegen eşik değerine ayarlamasıdır Örneğin, 80 Ω empedansı olan bir hastada 120 J enerji seçildiğinde 150 J enerji verilir Bu farklılık ve empedansa göre değişkenlik truncated exponential waveform defibrilatörlerde bulunmaz Bu yüzden her ne kadar sonucu etkilediğini gösteren çalışma olmasa da rectilinear waveform biphasic defibrilatörler yüksek empedansa sahip hastalarda daha etkin gibi görünmektedir. 4

5 Her bifazik cihazın kendi dalga formuna göre üreticisinin belirlemiş olduğu ve ön yüzde belirtilmiş etkin defibrilasyon aralığı bulunur Bu değer her cihaz için değişiktir Ortalama J truncated exponential deflerde, 120 J rectilinear bifazikler deflerde olarak söylenebilir Eğer kurtarıcı kullandığı cihazın optimal değerlerini bilmiyorsa ilk doz için 200 J, sonrası için de aynı ya da daha yüksek dozları kullanabilir, ANCAK bu optimal değildir. 200 J, bilinen tüm cihazların etkin olduğu bir doz olduğundan burada belirtilmiştir Bu konsensus öneri dozu olup önerilen ideal doz olarak algılanmamalı Monofazik bir cihaz kullanılıyorsa 360 J kullanılmalıdır Defibrilasyon bir elektirk akım amplitüdünün belirli bir süre boyunca miyokard üzerinden sabit şekilde geçirilmesiyle elde edilir Operatör Joules olarak enerji seçimi yapsa da aslında miyokardı depolarize eden elektrik akımıdır (amper) joules = Voltaj x akım x zaman Akım hem seçilmiş doza hem de 2 elektrod arasındaki torasik yol ve bunun empedansına bağımlıdır Ancak tüm süreler ve dalgaboyları araştırma aşamasında olup sürvi üzerine etkileri belirlenmemiştir. Ortalama erişkin empedansı Ω dur. Transtorasik empedans çok yüksek olduğunda düşük enerjili bir şok defibrilasyon sağlayacak bir akım oluşturamaz Transtorasik empedansı azaltmak için iletken materyaller kullanılmalıdır Jel pedleri, kaşık pastası, kendinden yapışkanlı pedler aralarında etkin fark bulunamamıştır (Class Indeterminate) Kıllı göğsü olan erkek hastada elektrod-göğüs kontağı kötü olabilir, kıllar elektrod ve deri arasında hava hapsolmasına yol açabilir Bu da hem kaşıkların uygunsuz kullanımına hem transtorasik empedansın artmasına hem de akımın sık sık kısa devre yapmasına sebep olur Nadiren de olsa YBÜ gibi oksijenden zengin ortamlarda bu kısa devre yangınlara neden olabilir Kaşık kullanırken, bunlar deriye yapıştırılmış jel pedlerine sıkı sıkıya bastırılmalı, EKG leadlerine değmesinden de kaçınılmalıdır Kendinden yapışkanlı pedlerin kullanımı kısa devreyi önler Çok yoğun kıllı hastaların traşlanması gereklidir. Kaşık kullanımında jel kaşıklar arasındaki bölgeye bulaşmamalı ICD olan hastalarda kaşıklar pace in üzerine veya çok yakınına konmamalı Her bir kaşık 50 cm2 alanında olmalı (1993) Erişkin defibrilasyonunda hem 8 hem de 12 cm çaplı elektrodlar başarıyla kullanılsa da 12 cm çaplı olanların defibrilasyon şansı daha yüksektir 5

6 Asistoli yi defibrile etmenin kanıtlanmış bir yararı yoktur. Hatta tüm çalışmalar birleştirildiğinde spontan dolaşımın geri dönüşü ve sürvi açısından daha kötü sonuçlar vermektedir. Asistolide şok verilmemelidir Kuvvetsizce bastırılmış kaşıklar ve oksijenden zengin alanda yapılan defibrilasyon sırasında çıkan yangınlarla ilgili birçak vaka sunumu mevcuttur. Kendinden yapışkanlı defibrilasyon pedleri bu durumu engellemek için en iyi seçenektir. Kötü elektrik iletkenliğine sahip medikal jeller ya da ultrason jelleri defibrilasyon için kullanılmamalıdır. Kurtarıcı, bölgenin oksijenden zengin olduğunu düşünüyorsa defibrilasyon yapılmamasını sağlamalıdır (Class IIa) Senkronize kardiyoversiyon QRS kompleksi ile ötrüştürülerek şok verilmesidir. Kardiyak siklusun rölatif refrakter peryodu sırasında şok verilmesinin engellenmesi amaçlanmaktadır. Senkronize şoklar desenkronize olanlardan daha düşüktür, bu düşük dozlar asla desenkron şekilde verilmemelidir çünkü VF yi tetikleyebilirler. Eğer CV gerekli ancak hastanın ritmi senkron yakalanamayacak kadar irregüler ise yüksek dozlar ile desenkronize şoklama yapılmalıdır. Senkronize şok (CV) verilmesi organize bir QRS kompleksine sahip perfüze (nabızlı) anstabil taşikardilerde endikedir. Reentran SVT, anstabil monomorfik VT ve AF de SyncCV önerilir. Otomatik bir odağı olan kavşak TK, ectopik veya multifokal atriyal TK de synccv etkisiz olacaktır. Hatta tersine kalp hızı artacaktır. VF, nabızsız VT, veya anstabil polimorfik VT de synccv kullanılmaz. Bu ritimlerde yüksek dozda desenkronize şok verilmesi gereklidir. 6

7 Atriyal Fibrilasyon un CV da tavsiye edilen ilk şok dozu J monofazik Nabızlı Monomorfik VT Sych 100 J ( J) [ACLS 2000] Atriyal Flutter ve diğer SVT J MDS Bifazik defler ile CV dozları henüz belirlenmemiş ancak J önerilmekte Polimorfik VT Senkronizasyon mümkün olmayabilir Bu ritim çok uzun süre perfüzyon da sağlamaz, bir açıdan nabızsız VT ye doğru ilerler Eğer gözlerinizle her QRS kompleksini senkron yakalayabiliryorsanız, cihaz da yakalar, yoksa desenkronize CV (defibrilasyon) yapınız, ritim tanımaya çalışıp da defibrilasyon için gecikmeyiniz. Pace asistolik kardiyak arrestte önerilmez Semptomatik bradikardide kullanılır Pace takmak için asistoli hastalarında göğüs basısını bırakmak kabul edilemez (Class III) Nabız var ise semptomatik bradikardide transkütan pace önerilir. 7