Akci er Hidatik Kist Hastal nda Cerrahi Tedavi

Akci er Hidatik Kist Hastal nda Cerrahi Tedavi Hakan KUTLAY Kist hidatik bronfl içine veya plevra bofllu una rüptüre olabilen ve büyük boyutlara ulaflarak hayati organ ve yap lara bas gibi komplikasyonlara yol açabilen bir hastal k oldu u için tan konulur konulmaz tedavi edilmesi gereklidir. Akci er kist hidati inin tedavisi için uzun y llar denenmifl olan perkütan aspirasyon, bronkoskopik aspirasyon veya medikal tedavi gibi cerrahi d fl pek çok yöntemin flifa sa lamaktan uzak kald klar, hatta bu uygulamalar sonras nda meydana gelen komplikasyonlar nedeniyle tedavinin zorlaflt gözlenmifltir (1-3). Çünkü akci er kist hidatiklerinde flifa, kist s v s n n tamamen boflalt lmas ve germinatif membran n ç kart lmas ile mümkündür. Bu nedenle günümüzde de büyük bir ço unlukla kabul edilen tedavi yöntemi cerrahidir (1-6). Hastal n benign olmas ve hasta grubunun genellikle genç ve genel durumun iyi olmas cerrahi tedavi için bir avantaj olmakla beraber, baz temel cerrahi prensiplere ve ayr nt gibi gözüken baz inceliklere dikkat edilmemesi durumunda çok ciddi problemler ortaya ç kabilir. Temel kurallara uyuldu u takdirde cerrahi morbidite ve mortalite son derece düflüktür. Cerrahi giriflim yolunun ve uygulanacak cerrahi yöntemin seçimi kistin lokalizasyonuna, tek veya multipl olmas na, unilateral veya bilateral olmas na, kistin süpüre olup olmamas na, eflzamanl karaci er hidatik kisti varl na ba l olarak de iflir. En s k kullan lan giriflim yolu standart posterolateral torakotomidir. Bilateral kist hidatik olgular nda kistler posterior yerleflimli de ilse median sternotomi ile tek seansta her iki akci ere müdahale edilebilir (5,7-10). Akci er kist hidati i ile birlikte karaci er kubbesine yerleflmifl karaci er hidatik kistlerine sa torakofrenotomi ile giriflim yap larak tek seansta hem akci- er hem de karaci er hidatik kistinin tedavisi sa lanabilir (5,9). Akci er - karaci er hidatik kistlerinde, karaci erdeki kistin lokalizasyonu torakotomi ile

606 Solunum Sistemi nfeksiyonlar ulafl lamayacak konumda ise önce torakotomi ile akci erdeki hidatik kiste müdahale edilmelidir. Çünkü genel anestezi s ras nda pozitif bas nçl ventilasyon nedeniyle akci erdeki hidatik kist rüptüre olabilir. Akci er kist hidatiklerinin cerrahisinde anestezi ve cerrahi ekiplerinin uyumlu çal flmas çok önemlidir. Kas gevfletici verilip pozitif bas nçl ventilasyona geçildi i andan itibaren kist rüptürünü önlemek için akci erler olabildi ince düflük bas nçla ventile edilmelidir (1,11). Genel anestezi s ras nda kistin bronfla rüptüre olmas, büyük miktardaki kist s v s n n karfl akci ere geçmesi veya germinatif membran n bronfl içine geçmesi fatal sonuçlanabilir. Bu nedenle tüm olgulara çift lümenli endotrakeal tüp konularak her iki bronfliyal sistem birbirinden ayr lmal ve izole tek akci er ventilasyonu uygulanmal d r (1,10-12). Kistin çok büyük oldu u olgularda lateral dekübitüs pozisyonu verilmesi ile birlikte mediastinal vasküler yap lara ve kalbe bas olabilece i hat rda tutulmal, böyle olgulara santral venöz kateter ve arteriyel kateter konularak invazif monitörizasyon uygulanmal d r. Olabildi ince h zl davran larak kist s v s boflalt lmal ve bas ortadan kald r lmal d r. Akci er kist hidati inin tedavisinde temel prensip vücut için yabanc olan kist ve kist içeri inin tümüyle d flar ya ç kart lmas d r. Bu amaçla kist hidatikte cerrahi tedavinin tarihsel geliflim süreci içinde çeflitli yöntemler tan mlanm flt r. Bugün yayg n olarak kabul edilen yöntem parenkim koruyucu cerrahi giriflimlerdir (1-6,9,10,13). Küçük çapl ve periferik kistlerde seyrek olarak wedge rezeksiyon uygulanabilir. Nadiren görülen parenkim destrüksiyonu gibi durumlar d fl nda segmentektomi, lobektomi, pnömonektomi gibi anatomik akci er rezeksiyonlar n n kist hidati in cerrahi tedavisinde yeri yoktur. Parenkim koruyucu cerrahi yöntemler Kistotomi Kistotomi- kapitonaj Enükleasyon Kistotomi Kist s v s tamamen boflalt ld ktan sonra kist bofllu una girilerek germinatif membran n ç kar lmas ve kistotomi hatt n n kapat lmas d r. Torakotomide, e er varsa plevral yap fl kl klar tümüyle ayr larak akci er serbestlefltirilmelidir (1,4). Kistin çevresi l k izotonikle veya izotonikle seyreltilmifl savlon gibi bir antiseptikle slat l p s k lm fl kompres veya gazl bezlerle korunmal ve kistin plevra bofllu u ile temas ortadan kald r lmal d r. Bu koruyucu önlemlerin ard ndan aspiratöre ba l bir i ne kist içine sokularak kist s v s boflalt lmaya bafllan r. Kist gerginli i ortadan kalk nca perikistik tabaka bir pensle tutularak kist bofllu una girilir ve kalan s v h zla aspire edilir ve germinatif membran d flar ç kar l r (Resim 1). Germinatif membran ç kar l rken parçalanmamas na ve tercihan tek parça halinde ç kar lmas na özen gösterilir (Resim 2). Germinatif

Akci er Hidatik Kist Hastal nda Cerrahi Tedavi 607 Resim 1. Kist içeri i tamamen d flar ya al nd ktan sonra kist bofllu unun görünümü. membran ç kar ld ktan sonra kist bofllu u l k izotonikle y kan r. Kistin büyüme sürecinde küçük bronfl duvarlar n erode etmesi sonucu kist bofllu una aç - lan bir veya daha çok bronfl a z olabilir. Bu bronfl a zlar tek tek kapat ld ktan sonra kist bofllu u izotonikle doldurularak hava kaça kontrolü yap lmal ve aç k bronfl a z kalmad ndan emin olunmal d r. Süpüre hidatik kistlerde, kist bofllu unda süpüre materyalin birikmesini önlemek amac yla en az bir bronfl a z drenaj bronflu olarak aç k b rak lmal d r. Son aflamada kistotomi hatt, hava kaça na izin vermeyecek flekilde iki s ra kapat l r. Resim 2. Germinatif membran. Kistotomi ameliyat nda geçmiflte iki sorunun yan t aranm flt r. Birincisi kist bofllu u komplikasyonsuz nas l kapanacakt r? kincisi ise perikistik tabaka ç kar lmad için kist tamamen ç kar lm fl say lacak m d r? Asl nda bu iki sorunun da yan t son derece aç kt r. Kist büyürken çevresindeki akci er parenkimini s k flt rarak kendisine yer açmaktad r. Büyüme yavafl oldu undan bu s k flm fl akci er dokusunda irreversibl bir harabiyet olmamaktad r. Kist cerrahi olarak ç kart ld ktan sonra bas ortadan kalkmakta ve s k flm fl akci er dokusu k sa sürede ekspanse olarak kist bofllu unu doldurmaktad r. Bu nedenle kistotomi ameliyat sonras postoperatif parenkim içi rezidüel boflluk sorunu genellikle görülmez. Perikistik tabaka kiste ait vücuda yabanc bir yap olmay p, tamamen s k flm fl akci er do-

608 Solunum Sistemi nfeksiyonlar kusu oldu u için ç kart lmas gibi bir gereklilik sözkonusu de ildir. Üstelik perikistik tabaka ç kar lmaya çal fl ld nda çok fazla miktarda hava kaça ve kanama oluflaca ndan operatif ve postoperatif morbiditeye yol açabilecektir. Kistotomi s ras nda kist içine skoleksleri öldürücü ilaç uygulanmas n n gerekli olup olmad halen tart flma konusudur. Kist s v s gerginlik azalana kadar bir miktar boflalt ld ktan sonra ayn miktarda formol, etanol, hipertonik sodyum klorür veya iyot solüsyonu ile doldurulup bir süre beklenerek skolekslerin ölmesi amaçlanm fl, böylece kontaminasyonun önlenece i düflünülmüfltür (4,6,13). Hemen belirtmek gerekir ki formol aç k bronfl a zlar ndan bronfliyal sisteme geçerse fliddetli bronkospazm oluflturdu u için günümüzde tamamen terk edilmifltir. Kist s v s n n boflalt lmas öncesinde kist çevresinde yeterli koruma önlemi al nmas n n ve kistotomi aflamas nda bulafl olmamas na dikkat edilmesinin güvenli oldu u ve olas riskler nedeniyle skoleks öldürücü ilaçlar n kullan m na flüpheyle bak lmas n n yararl olaca söylenebilir (1,5,10,12). Kistotomi - kapitonaj Kistotomi ile birlikte kapitonaj yöntemi kist bofllu unun duvarlar n n sirküler veya çapraz dikifller konarak birbirine yaklaflt r lmas n ve bu sayede bofllu un küçültülmesini amaçlar. Özellikle büyük çapl kistlerde boflluk küçültülerek postoperatif daha kolay oblitere olmas sa lan r. Kapitonaj, kist bofllu unu küçültmede oldukça faydal olmakla birlikte birtak m riskleri de beraberinde getirir (1,4,5,13). Kist hidatik akci er parenkimi içinde büyürken çevresindeki pulmoner arter, pulmoner ven ve bronfllar mükemmel bir diseksiyonla iter. Kist bofllu unun duvarlar n n hemen arkas ndaki vasküler yap lar ameliyat s ras nda belirgin olarak gözlenir. Dolay s yla duvardan kapitonaj dikifli geçerken bu damarlar n yaralanmas na ba l kanama, bir pulmoner arter veya ven dal nda obliterasyon veya bronfl oklüzyonu oluflabilir. Anesteziden uyanma aflamas nda pozitif bas nçla akci erlerin ventilasyonu s ras nda kapitonaj dikiflleri gerginlikle kist duvar n y rtabilir ve boflluk içine kanamaya yol açabilir. Süpüre kistlerde kist duvar nda doku frajil oldu undan daha ameliyat s ras nda sütür dokuyu kesebilir. Söz konusu bu riskler nedeniyle kapitonaj dikifli koyarken duvar n frajil oldu u hissedilirse kapitonajdan vazgeçilmelidir. Kist bofllu unun duvarlar girinti ve ç k nt lardan oluflur. Ç k nt lar bir damar trasesi olarak kabul edilmeli ve kapitonaj dikiflleri girintilerden geçilmelidir. Son aflamada kistotomi hatt yine iki s ra olarak ve hava kaça na izin vermeyecek flekilde kapat l r. Enükleasyon Kist s v s boflalt lmaks z n endokistin perikistik tabakadan ayr l p kistin bütünlü ü bozulmadan tümüyle ç kar lmas d r. Ancak kistin bu yöntemle bütünlü ü bozulmadan ayr l p ç kart lmas oldukça zordur ve manipülasyonlar s ras nda kistin rüptüre olarak plevral bofllu a yay lma tehlikesi vard r. Bu nedenle seçilmifl vakalarda ve oldukça s n rl bir kullan m vard r.

Akci er Hidatik Kist Hastal nda Cerrahi Tedavi 609 Buraya kadar sözü edilen cerrahi yöntemlerde akci er parenkiminde hiç kay p olmaks z n tedavi sa lanmaktad r. Bu nedenle postoperatif dönem genellikle çok iyi seyretmektedir. Morbidite ve mortalite oranlar son derece düflük, hastanede kal fl süresi oldukça k sad r. Kist hidatik benign bir hastal kt r ve ne kadar dikkatli ameliyat yap l rsa yap ls n nüks etme olas l oldu u bir gerçektir. Baz olgularda nüks nedeniyle iki veya daha fazla ameliyat gerekebilmektedir. Bu nedenle segmentektomi, lobektomi, pnömonektomi gibi anatomik rezeksiyonlar n endikasyonu neredeyse yok denecek kadar azd r. Nüks olgular nda tekrarlayan rezeksiyonlar yap lmas n n fonksiyon gören sa lam akci er dokusu kayb nedeniyle solunum fonksiyonlar n son derece olumsuz yönde etkileyece i aç kt r. Parenkim koruyucu cerrahi yöntemlere k yasla anatomik rezeksiyonlarda görülen morbidite ve mortalite oranlar n n çok daha yüksek oldu u da düflünülürse, akci er kist hidatiklerinin cerrahi tedavisinde anatomik rezeksiyonlar n, çok özel durumlar d fl nda akla hiç getirilmemesi gerekti i söylenebilir. Kaynaklar 1. Yalav E, Ökten. Akci er Kist Hidatiklerinin Cerrahi Tedavi Yöntemleri. kinci bask, Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Yay nlar, Ankara, 1980. 2. Cang r AK, fiahin E, Enön S, Kavukçu fi, Akay H, Ökten, Yavuzer fi. Surgical treatment of pulmonary hydatid cysts in children. J Pediatr Surg 2001; 36(6): 917-20. 3. Topçu S, Kurul C, Tafltepe, Bozkurt D, Gülhan E, Çetin G. Surgical treatment of pulmonary hydatid cysts in children. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120(6): 1097-101. 4. Mutaf O, Ar kan A, Yaz c M, Erdener A, Özok G. Pulmonary hydatidosis in children. Eur J Pediatr Surg 1994; 4: 70-3. 5. Çelik M, fienol C, Kelefl M, Halezero lu S, Ürek fi, Hac ibrahimo lu G, Ersev AA, Arman B. Surgical treatment of pulmonary hydatid disease in children: Report of 122 cases. J Pediatr Surg 2000; 35(12): 1710-3. 6. Solak H, Yeniterzi M, Yüksek T, An l N, Gökto an T, Ceran S. The hydatid cyst of the lung in children and results of surgical treatment. Thorac Cardiovasc Surg 1990; 38: 45-7. 7. Çetin G, Do an R, Yüksel M, Alp M, Uçanok K, Kaya S, Ünlü M. Surgical treatment of bilateral hydatid disease of the lung via median sternotomy: Experience in 60 consecutive patients. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 36: 114-7. 8. Petrov DB, Terzinacheva PP, Djambazov VI, et al. Surgical treatment of bilateral hydatid disease of the lung. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 918-23. 9. Do an R, Yüksel M, Çetin G, Süzer K, Alp M, Kaya S, Ünlü M, Moldibi B. Surgical treatment of hydatid cysts of the lung: report on 1055 patients. Thorax 1989; 44: 192-9 10. Ramos G, Orduna A, Garcia-Yuste M. Hydatid cysts of the lung: Diagnosis and treatment. World J Surg 2001; 25: 46-57. 11. Saidi F, Rezvan-Nobahar M. Intraoperative bronchial aspiration of ruptured pulmonary hydatid cyst. Ann Thorac Surg 1990; 50: 631-6. 12. Halezero lu S, Çelik M, Uysal A, fienol C, Kelefl M, Arman B. Giant hydatid cysts of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 712-7. 13. Taha AM, Shabb B, Nassar H. Surgical therapy for pulmonary hydatidosis. Int Surg 1996; 81: 187-8.