(Uzmanlık Tezi) Dr. Fatma Serap YÜCEL DOĞA ĐSTANBUL T.C SAĞLIK BAKA LIĞI. Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi.

T.C SAĞLIK BAKA LIĞI Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Şef: Rad. Dr. A. Tan CĐMĐLLĐ BĐLĐYER OBSTRÜKSĐYO DA ÇOK KESĐTLĐ BĐLGĐSAYARLI TOMOGRAFĐ VE MA YETĐK REZO A S KOLA JĐOPA KREATOGRAFĐ BULGULARI I E DOSKOPĐK RETROGRAD KOLA JĐOPA KREATOGRAFĐ VE OPERASYO SO UÇLARI ĐLE KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Fatma Serap YÜCEL DOĞA ĐSTANBUL

TEŞEKKÜR; Eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden her zaman faydalandığım, hoşgörüsünü hissettiğim saygıdeğer şefim Rad. Dr. Tan Cimilli 'ye teşekkür ederim. Tezimin hazırlanmasında ve sonlanmasında, benden yardımlarını ve hoşgörüsünü esirgemeyen, ayrıca engin radyoloji bilgileri ve tecrübeleriyle, bana yol gösteren, saygıdeğer şef yardımcım Rad. Dr. Sibel Bayramoğlu'na ve uzmanım Rad. Dr. urten Turan Güner'e; Asistanlığım boyunca radyoloji eğitimimde bana hep yardımcı olan uzmanlarıma ve birlikte çalışmaktan keyif aldığım asistan arkadaşlarıma; Bana her konuda yardımcı olan kliniğimiz teknisyen ve hemşirelerine; Tezimin yazılma aşamasında, bana büyük destek olan Fatmanur Doğan Acara'ya; Doğduğum günden itibaren,en zor anlarımda hep yanımda olan anneme ve hayatımda var olup bana yaşama sevinci veren eşime ve çocuklarıma; Sonsuz teşekkürler 2

ĐÇĐ DEKĐLER 1- GĐRĐŞ....................................... 4 2- GE EL BĐLGĐLER........................... 6 a. Embriyoloji................................ 6 b. Anatomi................................... 8 c. Fizyoloji................................... 19 d. Patolojiler................................ 23 1. Benign Patolojiler...................... 23 2. Malign Patolojiler...................... 27 e. Görüntüleme Yöntemleri..................... 32 3- GEREÇ VE YÖ TEM........................ 48 4- BULGULAR................................. 52 a. Sonuçlar................................... 52 b. Olgu Örnekleri............................. 74 5- TARTIŞMA................................. 80 6- SO UÇ..................................... 88 7- KAY AKLAR............................... 89 3

1- GĐRĐŞ Tıptaki ve safra yollarının görüntülenmesindeki teknolojik gelişmelere rağmen, sarılıklı bir hastanın değerlendirilmesi ve tedavisi halen güç olabilmektedir. Sarılıklı bir hastanın değerlendirilmesindeki ilk basamak hiperbilirubineminin niteliğinin değerlendirilmesidir. Tıkanma sarılıklarında direkt bilirubin artmaktadır; ancak direkt bilirübinemi, intrahepatik kolestaz ile tıkanma sarılıklarını ayırmada yeterli değildir. Sarılıklı bir hastanın tanı ve tedavisinde tıkanma düzeyinin belirlenmesi önemlidir. Radyolojik değerlendirme, klinik ve laboratuar değerlendirmeye eklendiğinde hastaların %98 inin doğru tanı alması mümkündür. Bu nedenle sarılıklı hastada radyolojik değerlendirme büyük bir öneme sahiptir. Sarılıklı bir hastada uygulanacak ilk radyolojik yöntem ultrasonografi olmalıdır. Ultrasonografi hastaların % 90 ında tıkanma düzeyini ve çoğunlukla nedenini ortaya koyabilir (1). Ancak ultrasonografinin en önemli dezavantajı kişiye bağımlı olması ve sarılık nedeni kitle olduğunda kitle karakterizasyonunu çok iyi yapamamasıdır. Sarılıklı hastanın değerlendirilmesinde en iyi görüntüleme yöntemi safra yollarına kontrast madde verilerek yapılan incelemelerdir (PTK, ERKP). Ancak bu incelemeler hem invazivdir, hem de gerçekleştirmek her zaman mümkün olamamaktadır. Son yıllarda bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntülemede (MRG) gerçekleşen teknolojik gelişimlerle tanısal amaçlı PTK ve 4

ERKP ve PTK yerini BT ve MRG ile gerçekleştirilen kolanjiopankreatografilere terketmiştir. Özellikle çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) ile multiplanar görüntü elde edebilme (Multiplanar reformation, MPR) ve değişik yazılımlarla farklı pencere aralıklarında görüntü oluşturabilme olanakları (minimum intensity projektion, MinIP) safra yollarının görüntülenmesinde yeni alternatifler oluşturmuştur. Biz çalışmamızda biliyer obstrüksiyonlu olgularda MPR ve MinIP tekniklerini kullanarak ÇKBT ile manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRKP) bulgularını gold standart olan ERKP ve operasyon sonuçları ile karşılaştırarak her iki yöntemin tanıya katkısını araştırmayı amaçladık. 5

2- GE EL BĐLGĐLER 2-a. EMBRĐYOLOJĐ: Karaciğer ve safra yolları fetal hayatın 4. haftasında, vitellus kesesinin tam baş kısmında, primer ön barsağın ventral duvarından tomurcuk şeklinde keselenmesi ile başlar. Đki hücre tomurcuğu karaciğerin sağ ve sol loblarını oluştururken ilk ana tomurcuk uzar. Bir yanda ana safra kanalını yaparken diğer tarafında hepatik kanalı oluşturur. Safra kesesi ilk tomurcuktan ikinci bir tomurcuklanma şeklinde oluşur. Safra kanalı, intrauterin hayatın erken devresinde açık iken bir süre sonra epitel proliferasyonu sonucu lümene doğru kalınlaşmaya başlar ve içi dolarak solid yapı haline gelir. Daha sonra bu solid yapı safra kesesi tomurcuğunun ortasından boşalmalar başlar. Böylece tüm safra yolları rekanalize olur ve organlar morfolojik şeklini almaya başlar. Rekanalizasyonun gerçekleşmemesi sonucunda ise safra kesesi gelişmez veya atrezik kalır. 5. haftada safra kesesi, sistik kanal ve hepatik kanal anatomik şeklini alır. 3. ayda da fetal karaciğer safra salgılamaya başlar. Konjenital anomalilerin büyük kısmı, ön barsaktan oluşan orjinal tomurcuklanmadaki değişiklikler ile içi dolu olan safra kesesi ve safra divertikülünün vakualizasyonundaki yetersizlikle ilgilidir. 6

Bu konjenital hatalar genellikle önemli değildir ve semptom oluşturmazlar. Bazen safra stazına, iltihaba ve safra taşlarına neden olabilirler. Ancak radyoloğun kolesistogramı yorumlaması açısından ve safra kanalları cerrahisi yönünden önem taşırlar (2,3). Pankreas taslağı gelişimin 21. gününe doğru belirir (4). Pankreas, duodenumun iç yüzünü döşeyen endodermden iki tomurcuk halinde gelişir. Dorsal pankreas tomurcuğu dorsal mezenter içinde yer alırken, ventral pankreas tomurcuğu koledoğa çok yakın bir yerleşim gösterir. Duodenum sağa rotasyon yapar ve C şeklini alırken, ventral pankreas tomurcuğu da, tıpkı koledoğun duodenuma giriş deliği gibi arkaya doğru göç eder. Sonuçta, ventral tomurcuk dorsal tomurcuğun hemen altında ve arkasında yer alır. Daha sonra, dorsal ve ventral pankreas tomurcuklarının parankim ve kanal sistemleri biribiriyle birleşir. Ventral tomurcuk unsinat prosesi ve pankreas başının inferior parçasını oluşturur. Bezin geri kalan kısımları dorsal tomurcuktan gelişir. Ana pankreas kanalı (Wirsung) dorsal pankreas kanalının distali ve ventral pankreas kanalının tümünün birleşmesi ile meydana gelir. Dorsal pankreas kanalının proksimal kısmı tümüyle oblitere olur veya aksesuar pankreas kanalı (Santorini) adı verilen küçük bir kanal halinde kalır. Ana pankreas kanalı, koledokla birlikte duodenuma major papilla, aksesuar kanal ise minor papilla 7

yoluyla açılır. Olguların %10 unda kanal sistemi hiç birleşmez ve ayrı ayrı duodenuma açılabilir (5). 2-b. A ATOMĐ Karaciğer vücuttaki en büyük solid organdır. Couinaud tarafından tanımlanan, her birinin kendine ait portal venöz kanlanması, ayrı hepatik venöz ve biliyer duktal drenajı bulunan sekiz ayrı segmentten oluşmaktadır (6). Đntrahepatik safra kanallarının anatomisi, Couinaud sınıflamasına göre karaciğerin segmental anatomisi ile uyumluluk göstermektedir (Şekil 1). Biliyer sistemin normal anatomisinin popülasyonda %58 oranında görüldüğü bildirilmektedir (7). 8

Şekil 1. Couinaud un tanımladığı karaciğerin segmental anatomisi ve bununla uyumluluk gösteren intrahepatik safra kanalları Sağ ve sol lobun drenajını sağlayan majör hepatik dallar, segmental duktusların birleşmesi ile meydana gelmektedir (7). Dorsokaudal seyir göstererek karaciğerin VI. ve VII. segmentlerini drene eden posterior ve ventrokranyal seyir göstererek V. ve VIII. segmentleri drene eden anterior duktuslar birleşerek sağ hepatik kanalı oluşturmaktadır. Karaciğerin I. segmenti olan kaudat lobu drene eden kanal, sol veya sağ hepatik kanalın orijinine açılmaktadır. Sağ hepatik 9

kanalın, II-IV. segmentleri drene eden sol hepatik kanal ile porta hepatis düzeyinde birleşmesi ile ana hepatik kanal oluşmaktadır. Ekstrahepatik safra yollarının başlangıç bölümünü, ana hepatik kanal oluşturur. Ana hepatik kanal omentum minusun ligamentum hepatoduodenale parçasının sağ kenarında, arteria hepatikanın ve vena portanın sağında ve her iki damarın ventralinde bulunur. Uzunluğu 2-4 cm, çapı 4 mm kadardır. Omentum minus içinde dar bir açı yaparak duktus sistikus ile birleşir ve koledoku oluşturur (2,8,9) (Şekil 2,3). Bu birleşme bazen çok yukarıda, bazen çok aşağıda olabilir. Çok nadir de olsa ana hepatik kanal ve duktus sistikus hiç birleşmezler ve ayrı ayrı duodenuma açılırlar (8,10). Koledok, omentum minus katları arasında, portal ven önünde ve hepatik arter sağında ilerler. Duodenum 1. kısmı arkasından, pankreasın baş kısmının posteriorundaki oluğun içinden geçer ve duodenumun 2. kısmına açılır. Kanal, duodenum posteromedial duvarında oblik seyreder ve bu bölümün orta kısmında sıklıkla ana pankreas kanalı ile birleşir. Böylece ampulla vateri oluşur. Ampulla mukoza membranını içeri doğru iterek, bir tümsek yapar ve buna duodenal papilla denir (Şekil 4). Bireylerin yaklaşık % 30 unda safra ve pankreas kanalları duodenuma ayrı ayrı açılırlar. Koledok uzunluğu 6-8 cm, çapı 4-5 mm.dir (2,3). 10

Koledokun komşuluk bakımından yukarıdan aşağıya dört parçası vardır: 1-Supraduodenal bölüm: lig.hepatoduodenale parçası içindedir. 2-Retroduodenal bölüm: Duodenum birinci kısmı arkasında bulunan bu parçanın posteriorunda V.cava inferior bulunur. Uzunluğu 1.5-2 cm.dir. 3-Retropankreatik bölüm: Pankreas baş kısmının arkasında bulunan bu parçanın posteriorunda v. cava inferior ve sağ böbrek damarları, solunda v. porta bulunur. Uzunluğu 2.5-3.5 cm.dir. 4-Đntramural bölüm: Duodenum 2. kısmı duvarı içinde bulunan bu parça papilla duodeni major a ya duktus pankreatikus ile birleşerek ya da birleşmeden ayrı olarak açılır. Bu parçanın uzunluğu 1-1.5 cm.dir. Bu son parçanın papilla duodeni içindeki bölümü genişlemiştir ve ampulla vateri adını alır. Bu ampullanın çevresinde Oddi sfinkteri adı verilen düz kas lifleri vardır. Bu kas lifleri vasıtası ile koledok kapatılarak safranın, safra kesesinde birikerek depo edilmesi ve gerektiğinde duodenuma akıtılması sağlanmış olur (2-11,9). 11

Şekil 2: Karaciğer, safra kesesi ve ekstrahepatik safra yolları anatomisi 12

Şekil 3. Safra kesesi ve safra yolları anatomisi Pankreas uzunluğu 12-20 cm, genişliği 3-5 cm, kalınlığı 1-3 cm arasında değişmektedir. Konturları düzgün veya lobule olabilir. Yaşlı hastalarda dejenerasyona bağlı olarak konturlar lobulasyon gösterebilmektedir. Kuyruktan başa doğru 11. torakal vertebradan 2. lomber vertebraya oblik doğrultuda horizontal bir seyir göstermektedir. Normal pankreatik kanal çapı 1-2 mm arasında değişmektedir. Drenajı sağlayan kanal, Wirsung kanalı olarak bilinmektedir. Ancak olguların %10 unda 13

embriyolojik olarak dorsal pankreastan oluşan pankreasın baş bölüm drenajı aksesuar Santorini kanalı ile minor papillaya doğru olabilir. Duktus pankreatikus majör (Wirsung kanalı) kuyruk bölümünden başlar ve yolu boyunca birçok dallar alarak bezin tüm uzunluğunca seyreder. Duodenumun ikinci bölümünün ortası hizasındaki papilla majör duodeni ye duktus koledok ile birlikte açılır. (Şekil 4) Duktus pankreatikus bazen duodenuma ayrı olarak açılır. Duktus pankreatikus accessorius (Santorini kanalı), eğer mevcut ise pankreas başının üst bölümünü drene eder ve sonra ana pankreatik kanalın biraz üstünde papilla duodeni minör üzerinden duodenuma açılır. Ana pankreatik kanal (Wirsung kanalı) ve aksesuar kanal (Santorini kanalı) ana pankreas damarlarının önünde yer alır. Đki pankreas kanalının gelişiminden dolayı pek çok varyasyonları vardır. Bu varyasyonların sıklığı aşağıda sıralanmıştır ( çok nadirleri dışında ) : % 60 vakada her iki kanal duodenuma açılır. % 30 vakada, Wirsung kanalı tüm sekresyonu taşır, Santorini kör uçla sonlanır. % 10 vakada Santorini tüm sekresyonu taşır, Wirsung küçük veya yoktur. 14

Kanalın en geniş çapı duodenumun duvarına açıldığı yerden hemen önce pankreasın baş bölgesindedir. Şekil 4. Pankreatik kanal anatomisi. Koledok ve pankreas distal kesimini saran, çeşitli eksenlerde uzanım gösteren sıkı kas liflerinden oluşan Oddi sfinkteri izlenmektedir. SAFRA YOLLARI ANATOMĐK VARYASYONLARI : Safra kanallarının dallanmasında %24-37 oranında varyasyon görülür (12,13,14,15). 15

Şekil 5 - A. Normal safra yolları anatomisi, B. Sağ posterior segment kanalının sol hepatik kanalla birleşmesi, C. Trifurkasyon, D. Aberrran sağ hepatik kanal (ortak hepatik kanalla birleşme), E. Uzun sistik kanal, F. Sistik kanalın medialden ortak hepatik kanal ile birleşmesi, G. Sistik kanalın distal ve medialden ortak hepatik kanal ile birleşmesi, H. Kısa sistik kanal, I. Ortak hepatik kanal üzerinde vasküler bası, J. Yukarı lokalizasyonlu safra kesesi, K. Transvers lokalizasyonlu safra kesesi, L. Pankreas divizum, M. Pankreatobiliyer bileşke anomalisi 16

Koledok ve pankreatik kanalların ampullada birleşim yerleri varyasyonları 3 farklı tipte olabilir (Şekil 5) : Tip1 : Pankreatik kanal, duodenal papillanın orifisinden değişik uzaklıklarda koledoğa açılır ( % 85 ). Tip 2 : Pankreatik kanal ve koledok duodenal papillada ayrı olarak açılır ( % 5). Tip 3 : Pankreatik kanal ve koledok duodenuma ayrı noktalardan açılır ( % 9). Son yıllarda endoskopinin cerrahiye girmesi ve kolesistektomi ameliyatının laparoskopik olarak yapılması nedeni ile, safra taşı hastalığında altın bir sayfa açılmıştır. Laparoskopiyi cazip kılan sebepler; laparoskopik kolesistektominin daha kozmetik olması, operasyon sonrası daha az ağrı olması, hastanede kalış süresinin kısalması gibi hasta konforuna yönelik iyileşmeler ile normal aktivite ve iş hayatına erken dönülebilmesidir (16). Dünyada ilk laparoskopik kolesistektomi 1987 yılında P.Mouret, Türkiye de ise 1990 yılında Prof.Dr. Ergün Göney tarafından gerçekleşmiştir (17). Geçen süre içerisinde teknolojik ilerlemeler ile birlikte laparoskopik kolesistektomi, artık günümüzde kolelityazis tedavisinde ilk seçilecek tedavi yöntemi olarak kabul görmektedir (18). 17

Açık kolesistektomide ana safra kanalının lokalizasyonu, laparoskopik kolesistektomiye göre nispeten daha kolay olup dikkatli bir diseksiyon ile safra yolları varyasyonları daha kolay tespit edilebilmektedir (19). Laparoskopik yöntemde ise doğrudan gözlem sınırlıdır. Travma riskinin açık kolesistektomide %0.1, laparoskopik cerrahide ise yaklaşık 2 katı düzeyde (0.2-0.3) olduğu bildirilmektedir (20). Biliyer ağacın anatomik varyasyonları safra kanalı hasarlanmaları için risk faktörlerinin major gruplarından birini teşkil etmektedir (19). Operasyon sırasında hasar riskinin yanı sıra bu varyasyonlar rekürren pankreatit, kolanjit, koledok taşı ve safra kanalı neoplazileri gelişimi bakımından risk oluşturmaktadır (13). Operasyonlar sırasında oluşan hasarın önüne geçebilmek amacıyla yeni stratejiler geliştirme ihtiyacı doğmuş olup, kolesistektomi sırasında oluşan hasarın mekanizmasını anlamak yeni bir ilgi alanı haline gelmiştir (12). Operasyon sırasında varyatif safra kanalının hasarlanması post-operatif safra peritoniti veya abse oluşumu ile sonuçlanabilecek safra kaçağına neden olabilir. Bunun yanı sıra varyatif kanalın yanlışlıkla bağlanması sonucu, lober infeksiyon, tıkanan segmentlerde atrofi, etkilenmeyen segmentlerde ise kompansatuar hipertrofi gelişebilir (21). 18

Kolesistektomi sırasında en çok hasar görme riski olanlar, sistik kanalın veya safra kesesinin yakınında seyreden ya da doğrudan bu yapılara drene olan varyatif kanallardır (22). Calot üçgeni, ilk olarak 1891 yılında Calot tarafından tanımlanmış olup, üst kenarı karaciğerin alt yüzü, medial kenarı ortak hepatik kanal, lateral kenarı ise sistik kanal tarafından oluşturulan üçgen şeklindeki bir anatomik kompartmandır. Bu üçgen içerisinde sağ hepatik kanal, sistik ve sağ hepatik arter, sistik lenf nodları, bağ dokusu ve lenfatikler bulunur. Bu kompartman içerisinde ayrıca sistik kanala veya ana hepatik kanala açılan aberan sağ hepatik kanal gibi varyasyonlar da bulunabilir. Girişim öncesi safra yollarının görüntülenmesi ve anatomik varyasyonların bilinmesi cerraha yol haritası oluşturacağı gibi, girişime bağlı komplikasyonları azaltmaya da yardımcı olacaktır. 2-c. FĐZYOLOJĐ: Karaciğer tarafından sürekli olarak salgılanan safra, normalde safra kesesinde depo edilerek gerektikçe duodenuma akar (2,11). Safra yolları ve safra kesesinin en önemli fizyolojik rolü; safrayı yoğunlaştırmak, sessiz ve etkili bir şekilde ve iyi zamanlanmış olarak belirli miktarlarda barsağa iletmektir (23). Günlük toplam safra sekresyonu yaklaşık 500-1500 ml arasındadır. Bu miktar 19

hepatositlerden salgılananlar ile safra kanalı hücrelerinden salgılananların toplamıdır. Safra hacmini ayarlayan esas etken safra kanalcıkları içine safra tuzlarının aktif olarak salgılanmasıdır. Sodyum ve su, izoosmolalite ve elektriksel nötralite için pasif olarak salgılanır. Lesitin ve kolesterol de safra tuzu değişimlerini izleyecek şekilde çıkarılır. Bilirubin hepatosit tarafından aktif olarak salgılanır. Safra yollarının epiteli, safra kanalcıklarında oluşturulan bu sıvının bikarbonatını zenginleştirir (24). Safra kesesi hacmi 30-60 ml kadardır. Bununla beraber 12 saatlik safra salgısı kesede depo edilebilir (2,11). Açlıkta, Oddi sfinkterinin tonik kasılması sonucu karaciğer safrasının yaklaşık olarak yarısı, depolanmak ve yoğunlaştırılmak üzere safra kesesine aktarılır (23). Yemekler arası dönemde safra kesesinde biriken safra genellikle yaklaşık 5 kat yoğunlaştırılır. Ancak maksimum 12-18 kat kadar yoğunlaştırılabilmesi de mümkündür (2,11). Sodyum, bikarbonat ve klor aktif transport ile lümeni terkeder; safra bileşimi değişir (24). Safradaki en bol madde olan safra tuzları, hepatositlerce kolesterol ön maddesinden yapılan steroid molekülleridir (2,11,24). Ön madde olan kolesterol ya vücutta sentez edilir veya yiyecekler ile dışarıdan alınır (2,11). Safra tuzlarının intestinal kanalda iki önemli görevi söz konusudur. Đlk olarak besinlerdeki yağ partikülleri üzerine deterjan etkileri mevcuttur. Partiküllerin yüzey 20

gerilimini azaltarak, küçük yağ damlacıklarına parçalanmalarına neden olurlar (2,11,23). Đkinci olarak safra tuzları; yağ asitleri, monogliserol, kolesterol ve diğer lipidlerin intestinal kanalda emilimine yardım ederler. Safra tuzları bu işlevini lipidler ile küçük kompleksler yaparak gerçekleştirirler. Miçel adını alan bu kompleksler safra tuzlarının elektriksel yükleri nedeni ile erir durumda kalırlar. Lipidler bu yapı içinde mukozadan emilirler. Đntestinal kanalda safra bulunmadığı zaman lipidlerin %40 ı feçesle kaybedilir ve yağda eriyen A,D,E,K vitaminleri absorbe edilemez. K vitamininin vücutta deposu olmadığından ve karaciğerde bazı koagülasyon faktörlerinin sentezinde rol aldığından dolayı pıhtılaşma bozuklukları ortaya çıkabilir (2,11). Kolat ve kenodeoksikolat primer safra tuzlarıdır. Barsak bakterileri bunları değiştirerek sekonder safra tuzları olan dezoksikolat ve litokolat a dönüştürür. Primer safra tuzları geri emilirken, litokolat ise dışkı ile atılır. Safra %40 kolat, %40 kenodeoksikolat, %20 dezoksikolattan oluşur. Safra asidlerinin büyük bir kısmı, ince barsak mukozasından, özellikle terminal ileumdan, etkili bir şekilde geri emilir ve safraya verilmek üzere karaciğere gelir ki, bu olaya entero-hepatik dolaşım adı verilir (23). 21

Safra tuzları, lesitin ve kolesterol safradaki erimemiş maddelerin %90 ıdır. Geri kalanı, bilirubin, yağ asitleri ve inorganik tuzlardır. Safraya günde 250-300 mgr. bilirubin verilir. Eritorositlerin yıkımından kaynaklanan indirekt bilirubin, hepatosit tarafından direkt bilirubine çevrilerek safraya verilir. Direkt bilirubin barsakta ürobilinojene döner. Ürobilinojenin çok az bir kısmı entero-hepatik dolaşıma girer (24). Safra kesesinde depolanan safra şu mekanizma ile salınır: Bazı besinlerin, özellikle de yağlı yiyeceklerin alımından sonra duodenum üst kesim duvarlarından kolesistokinin salınır (2,3,11). Kolesistokinin, safra kesesinin kasılması ve sfinkterin gevşemesi için en önemli fizyolojik uyarandır (23). Kolesistokinin kana emildikten sonra safra kesesine giderek, kesede spesifik kontraksiyonları uyarır. Bu kasılmaların yarattığı basınçla birlikte safra fışkırır tarzda duodenuma itilir. Safra kesesinin tümüyle boşalması 15 dakika içinde görülür ve bu esnada Oddi sfinkteri de gevşemiştir. Ayrıca gastrik sekresyona eşlik eden vagal stimülasyon ya da çeşitli intestinal refleksler de safra kesesinde zayıf kontraksiyonlar yaratarak akışa yardımcı olmaktadır (2,3,11,23). 22

2-d. BĐLĐYER OBSTRÜKSĐYO A EDE OLA PATOLOJĐLER 2-d-1. BE ĐG PATOLOJĐLER Benign biliyer obstrüksiyonun en sık nedenleri cerrahi yada travma sonrası darlıklar, koledokolityazis, kronik pankreatit, infeksiyöz kolanjit ve primer sklerozan kolanjitlerdir (25). Nadiren paraziter hastalıklar ve karaciğer kistleri de biliyer obstrüksiyona neden olabilir. Ampüller darlık, taşlar ya da benign striktürler gibi benign lezyonlar, düzgün ve dereceli olarak azalan daralmalar yapmakla beraber malign ve benign lezyonların görünümlerinde belli bir miktar örtüşme mevcuttur. Koledokolityazis: Koledokolityazis, safra kesesi taşlarının koledoğa geçmesi sonucu oluşur. Kolelitiyazisli olguların %10-15 inde koledokolityazis gelişmektedir ve biliyer obstrüksiyon olgularının büyük çoğunluğunu oluşturur. Kadınlarda erkeklerden sık görülür. Sağ üst abdominal ağrı, kaşıntı, sarılık ile gelen olgularda kanda alkalen fosfataz ve direkt bilirübin seviyelerinde artış görülür. Koledokolityazis laparoskopik kolesistektomi uygulamaları arttıkça oldukça önemli bir tanı haline gelmiştir (25). Tanıda US, BT, MR, MRKP ve ERKP kullanılabilir. 23

Koledokolityaziste US nin duyarlılığı ve özgüllüğü değişik yayınlarda %78 ve %72 olarak bildirilmiştir. Bu yayınlarda sarılıklı hastaların ilk değerlendirmelerinde US nin ilk inceleme olması gerektiği vurgulanmıştır. Ancak US nin duyarlılık ve özgüllüğü hasta ve uygulayıcıya bağlı faktörler nedeniyle değişkendir. Tanıda BT nin duyarlılığı ve özgüllüğü US ye göre çalışmalarda daha yüksek bulunmuştur. MRKP ana safra kanalı taşlarının değerlendirilmesinde %81 ile %93 arası duyarlılığa, %91 ile %98 arası özgüllüğe sahiptir. MRKP ana safra kanalında ve intrahepatik yerleşimli taşların saptanmasında US ve BT den daha yüksek duyarlılık göstermektedir. MRKP, koledokolityazis kuşkusunun düşük olduğu hastalarda ve pankreatit, geçirilmiş mide yada biliyer enterik rekonstrüksiyon cerrahisi gibi nedenlerle ERKP uygulanamayan hasta grubunda çok önemli kullanım alanına sahiptir (26). ERKP hem tanıda hem de tedavide kullanılır. Tanıda duyarlılığı en yüksek modalitedir. Teknolojideki gelişmeler sonucu MRKP nin tanı duyarlılığı çok arttığından günümüzde ERKP tanısal amaçtan çok tedavi amacıyla kullanılmaktadır. Ana safra kanalı taşlarının tanısında yanlışlığa neden olabilecek bazı potansiyel durumlar mevcuttur. Safra yollarındaki dolum defekterinin ayırıcı tanısında taş, tümör, kan pıhtısı, hava kabarcığı ve safra çamuru yer almaktadır. Taşlar yuvarlak, oval ya da köşeli şekle sahip olup kanalın dependan bölümünde 24

yerleşimlidirler. Hava kabarcıkları kanalın non-depenan bölümünde yerleşirler ve kısmi bir hava-sıvı seviyelenmesi oluşturabilirler. Kan pıhtıları ve kanser tek başına MRKP ile ayırt edilemeyebilirler ancak düzensiz konturlu olmaya eğilimli olmalarının yanı sıra T1,T2 ve kontrastlı MR sekansları ile daha kolaylıkla karakterize edilebilmektedirler. Cerrahi Sonrası Biliyer Komplikasyonlar: Benign safra yolu darlıklarının büyük çoğunluğu taş hastalığına sekonder yada laparoskopik kolesistektomi, koledok eksplorasyonu, karaciğer transplantasyonu, bilier-enterik rekonstrüksiyon, pankreas cerrahisi, gastrektomi ve karaciğer rezeksiyonu gibi cerrahi girişimler sonucu meydana gelmektedir. Diğer daha nadir etmenler iskemi, primer sklerozan kolanjit, infeksiyöz kolanjit, kronik pankreatit ve travmadır (27). Yaralanmanın özgül nedenleri bir kanala klips yerleştirilmesi, komşu arterlerin hasarına bağlı iskemi ve yanlışlıkla kanalın bağlanmasıdır. Mirizzi Sendromu: Bu sendrom, ana hepatik kanalın komşu sistik kanala impakte bir taş nedeniyle uğradığı kısmi mekanik obstrüksiyonu ifade eder. Uzun ve paralel 25

seyirli bir sistik kanalın varlığı hastaları bu sendroma yatkın hale getirir. Operasyon sırasında uzun sistik kanal, koledok ile karıştırılabilir ve yanlışlıkla sistik kanal yerine koledok kesilebilir. Bu durumun operasyon öncesi tanınması, kolesistektomi sırasında gelişebilecek komplikasyonların engellenmesini sağlayacaktır. (28). Primer Sklerozan Kolanjit: Primer sklerozan kolanjit (PSK) safra ağacının kronik ve ilerleyici bir hastalığı olup intra ve ekstrahepatik safra kanallarının inflamasyon, destrüksiyon ve fibrozisi ile karakterizedir. Hastaların yüzde yetmişi erkektir ve dördüncü ile beşinci dekatlarda tanı konulur. PSK li hastaların %75 inde inflamatuar barsak hastalığı (%80-%90 ülseratif kolit; %10-%20 Crohn hastalığı) mevcuttur. PSK lı hastaların çoğu tanı sırasında asemptomatik olmakla birlikte, sonuçta kolestaza bağlı sarılık ve kaşıntı gibi semptomlar zamanla gelişmektedir. Đnfeksiyöz Kolanjit: Đnfeksiyöz yada asendan bakterial kolanjit, benign yada malign kaynaklı parsiyel veya tam safra yolu obstrüksiyonlarına barsaktan asendan yolla gelen 26

infeksiyonun eklenmesiyle meydana gelir (29,30). Kolaylaştıran durumlar, koledokolityazis, striktür, hepatikojejunostomi, koledokojejunostomi ve ERKP dir. Oddi Sfinkteri Bozuklukları: Papiller disfonksiyon ve ampuller stenoz intermittan biliyer obstrüksiyon semptomlarına neden olan ampulla Vateri yerleşimli hastalıklardır. Ampuller stenoz, en sık olarak safra kanalı taşının geçişine bağlı ampulla Vateri nin akut ya da kronik inflamasyonundan kaynaklanır. Sfinkter spazmı ve anormal sfinkter peristaltizmi ile ilişkili olabilen Oddi sfinkteri disfoksiyonu ampullada stenoz ile sonuçlanır (31). 2-d-2. MALĐG PATOLOJĐLER Malign biliyer obstrüksiyon etyolojisi obstrüksiyonun lokalizasyonu ile tahmin edilebilir. Porta hepatis düzeyinde bir obstrüksiyon; kolanjiyokarsinom, karaciğer metastazları, malign lenfadenopati ya da lokal invazif safra kesesi ve hepatosellüler kanserlere ikincil gelişebilir. Karaciğer dışında suprapankreatik düzeyde biliyer obstrüksiyon; lenfadenopatiye yada safra kesesi, pankreas, mide, kolon kanserlerinin doğrudan uzanımına bağlı olabilir. Ana safra kanalının intrapankreatik segmentinde obstrüksiyon; pankreas başı adenokanseri, ampuller kanser ya da kolanjiokarsinoma bağlı gelişebilir. Ayrıca bu düzeyde duodenal 27

tümörün invazyonu da biliyer obstrüksiyona neden olabilir. Malign lezyonların çoğu safra kanalında konturlarda omuzlanmanın ve mukozal düzensizliğin eşlik ettiği ani daralmaya neden olarak fare kuyruğu görünümü kazanırlar (32,33). Kolanjiokarsinom: Kolanjikarsinom, intrahepatik safra kanalından kaynaklanan bir biliyer karsinomdur ve tüm kanserlerin %2 si olarak bilinir. Kolanjiokarsinom erkek ve kadınları eşit oranda etkiler. Kolanjiokarsinomlu çoğu hasta 65 yaşın üzerinde tanı alır (en sık sekizinci dekadda). Ortaya çıkış semptomları; abdominal ağrı, anoreksi, kilo kaybı, kaşıntı ve biliyer obstrüksiyona sekonder sarılığı içerir. Bir çok biliyer sistem hastalığı artmış kolanjiokarsinom sıklığı ile birliktedir. Primer sklerozan kolanjitli hastalarda multifokalite gösterebilen kolanjiokarsinom sıklığı %5 ten % 15 e kadardır. Ülseratif kolitli ve koledok kisti ya da Caroli hastalığı gibi konjenital biliyer kistik hastalığı olan hastalarda artmış kolanjiokarsinom riski vardır. 20 yaş üstüne dek tedavi edilmeyen yada daha önce eksizyon ile değil de kist drenajı ile tedavi edilmiş hastalarda bu sıklık %20 ye çıkabilir. Uzak doğu ülkelerinde rekürren piyojenik kolanjitli (hepatolitiazis) hastaların % 5-10 unda ve clonorchis (karaciğer kelebeği) gibi biliyer parazitlerle kronik enfestasyonlarda kolanjiokarsinom gelişir. 28

Kolanjiokarsinomlar lokalizasyonuna göre 3 alt sınıfa ayrılırlar. Hiler kolanjiokarsinomlar (Klatskin) safra kanalının ilk sağ ve sol dalından ya da bunların birleşme noktasından köken alırlar ve bu tümörlerin %60 ını oluştururlar. Ana hepatik kanal ya da koledoktaki ekstrahepatik kolanjiokarsinomlar, lezyonların %30 unu oluşturur. Koledok distalindeki kolanjiokarsinomlar, periampuller tümörlerin %10 unu oluşturur (34). Đntrahepatik safra kanallarının distal ucundan 2. dallanma seviyesine kadarki bölgeden kaynaklanan periferal tümörler, kolanjiokarsinomların %10 unu oluşturur (35,36,37). Kolanjiokarsinomlar, makroskopik olarak üç tipte görülürler: sklerozan, nodüler ve papiller tip. Kolanjiokarsinomların %90 ından fazlası sklerozan tipte adenokarsinomdur (35). Bu tipte duktus duvarı boyunca ve periduktal yumuşak dokuda diffüz infiltrasyon, kalınlaşma ve periduktal dokularda dezmoplastik reaksiyon tipik patolojik özelliktir. Nodüler tip daha çok orta seviyede yerleşen tümörlerde görülür ve kanal içine doğru büyüyen, sert-düzensiz kitleler şeklindedir. Sıklıkla bu iki tipin özellikleri bir arada görülürler ve nodüler-sklerozan diye isimlendirilirler. Papiller tip %10 oranında ve daha çok distal safra yolu tümörlerinde görülür. Kolanjiokarsinomlar, %7 oranında multipl olurlar (38,39). 29

Ampuller Tümörler: Ampuller karsinomlar, periampuller tümörlerin %15-25 ini oluşturur (34). Ampuller karsinomlar ana safra kanalı ve pankreatik kanalın açıldığı duedonum ikinci parçasının medial duvarındaki ampulla Vateri nin glandüler epitelinden kaynaklanan adenokarsinomlardır (40,41). Hastalar genellikle 6. ve 7. dekattaki erkeklerdir (K/E=1:2). Hemen tüm hastalar, biliyer obstrüksiyon ya da intestinal kanamaya bağlı olarak tümör boyutu küçük (<3 cm) iken erken tanıyı sağlayan semptomlar gösterirler (42). Kesitsel görüntüleme pankreatikobiliyer kanal genişlemesini gösterir ancak tümörün kendisini kesin olarak gösteremeyebilir. Ampuller lezyon büyüdüğünde ya da duodenum lümenine uzandığında sıklıkla sıvı ya da hava ile dolu duodenum lümeninde görüntülenir (40,41). Pankreatik Adenokarsinom: Pankreas kanseri, periampuller tümörlerin %50-70 ini oluşturur (34). Duktal adenokarsinomlar pankreas tümörlerinin %95 ini oluşturur. Pankreas kanserlerinin % 60-70 i pankreas başında, % 15-20 si pankreasın gövdesinde ve % 5-10 u da pankreasın kuyruğunda lokalize olurlar. 2004 yılında yeni tanı konan kanserlerin %2 si, kanserden olan ölümlerin %5-6 sından sorumlu olduğu iddia edilmektedir. 30

Hastalık çoğunlukla yaşlı popülasyonu etkiler, hastaların %80 i 60 yaş üzerinde tanı alır. Sarılık, ağrı ve kilo kaybı pankreas başı kanserinde en sık görülen semptomlardır, bununla beraber, sarılık daha geç ortaya çıkar çünkü safra yolu veya ampuller bölgenin tıkanması genelde daha ilerlemiş lokal hastalıkta görülür. Ana pankreatik kanalın obstrüksiyonu adenokarsinomun en yaygın bulgularından biridir. Birbirine komşu olan pankreatik ve ana safra kanalının pankreas başı kitlesi tarafından obtrüksiyonu çift kanal bulgusu olarak bilinir ve malignitenin güçlü göstergesidir. Duodenal Tümörler: Duodenal tümörler, periampuller tümörlerin %10 unu oluşturur. Duodenal malign tümörlerin % 90 ı adenokanser, % 10 u leiomyosarkom ve lenfosarkomdur. Safra Kesesi Tümörü: Safra kesesi tümörü nadir ve agresif bir tümördür. Bu hastalık ağırlıklı olarak ortalama yaşı 65 olan kadınları (erkeklere oranla 3 kat fazla) etkiler. Mukozal irritasyon riskinin artması nedeniyle kanser büyük safra taşları ile ilişkilendirilmiştir (156-205). Birlikteliği olan diğer durumlar, safra kesesi polipleri, 31

segmental adenomiyomatozis, pankreatikobiliyer bileşke anomalileridir. Primer safra kesesi kanserlerinin %90 ından fazlası orta ve iyi diferansiye adenokarsinomlardır. En sık görülen yayılım şekli safra kesesinin ince duvar yapısı nedeniyle karaciğer içerisine direkt invazyondur. Tümör aynı zamanda pankreasa ve duodenuma direkt invaze olabilir. 2-e. BĐLĐYER SĐSTEMĐ GÖRÜ TÜLEME YÖ TEMLERĐ: Günümüzde biliyer sistemin görüntülenmesi için kullanılabilecek birçok radyolojik yöntem vardır. Konvansiyonel Grafi: Safra kesesi normalde düz röntgenogramlarda görülmez. Zayıf hastalarda bazen yumuşak doku yoğunluğu şeklinde izlenebilir. Ancak safra yollarının izlenmesi ve beraberinde detaylı değerlendirilebilmesi mümkün değildir. Düz röntgenogramın amacı, opak safra taşlarını ve duvar kalsifikasyonu gibi diğer opasiteleri araştırmaktır. Ayrıca biliyer sistemdeki gaz da düz röntgenogramlar ile saptanabilir. 32

Oral Kolesistografi: Biliyer sistemin kontrastlı inceleme yöntemidir. Bu teknikte kullanılan opak maddeler üç iyotlu bileşiklerdir. Oral kolesistografi yapılacak hastaya yağsız, hafif bir akşam yemeği verilir. Yemekten iki saat sonra 0,5 gr.lık opak madde tabletlerinden altı tanesi beşer dakika ara ile alınır. Ertesi sabah hastaya aç karnına tetkik yapılır. Grafiler yatar durumda ve ayakta; oblik ve gerekirse lateral duruşlarda yapılır. Bu grafilerden sonra hastaya yağlı diyet verilerek kesenin boşalması sağlanır. 45 dakika sonra grafi alınır. Dolu röntgenogramlarda taş saptanırsa incelemeye devam etmeye gerek yoktur (2,11). Gaz ve ve gaita superpozisyonları nedeni ile biliyer sistem iyi görülmeyebilir. Böyle bir durumda tomografi yapılabilir veya fluoroskopide konla bası yaparak spot röntgenogramlar yapılabilir. Bilirubin değerlerine göre başarı değişir. Serum bilirubin düzeyi 4 mg.dan yüksek ise başarı zayıftır. Oral kolesistografide kesenin görülmemesinin birçok nedeni vardır. Đlk incelemede dolmayan keselerin büyük çoğunluğu ikincide dolar. Dolmayan kese nedenleri şu şekilde özetlenebilir: 33

1. Opak madde absorbe olmamıştır: a. Hasta opak maddeyi almamıştır. b. Akalazya veya pilor stenozu nedeniyle ilaç barsağa geçmemiştir. c. Kusma veya ishal olabilir. 2. Opak maddenin karaciğerden safra içerisine sekresyonu kusurludur. a. Siroz gibi karaciğer fonksiyonunu bozan patolojiler vardır. b. Serum bilirubini yüksektir (>3-4 mg/dl). 3. Opak madde kese içerisine girememiştir. a. Kese yoktur (Opere veya agenezi). b. Duktus sistikus taş veya inflamasyon nedeni ile tıkalıdır. 4. Kese değişik lokalizasyondadır (pitoz veya ektopi). Oral kolesistografide opak maddelerin yeterli bir şekilde konsantre edilebilmesi için ilaç alımından sonra belli bir sürenin geçmesi (10-12 saat) ve kese mukozasının sağlam olması gerekir. Opak maddenin absorbsiyonunda yetersizlik gibi diğer nedenler ekarte edildikten sonra, kesede opak maddenin zayıf konsantrasyonu kolesistiti düşündürmelidir (2,3,8). 34

Đntravenöz Kolanjiyokolesistografi: IV yolla suda eriyen iyodlu kontrast madde verilerek safra yollarını ve safra kesesini röntgenolojik olarak gösterme yöntemidir. Başlıca koledoku göstermek amacıyla uygulanır. Oral kolesistografide kese dolmazsa çoğunlukla incelemeye bu yolla devam edilir. Kolesistektomiden sonra veya koledok taşı düşünülen olgularda doğrudan uygulanabilir (2,3,8). Opak maddenin IV olarak yavaş yavaş enjeksiyonundan 15-20 dakika sonra alınan röntgenogramlarda safra yolları görülür. Kesenin dolum süresi değişiktir. Bazılarında erken dolar, diğerlerinde iki saate kadar uzayabilir. Bu nedenle IV kolanjiyografide kesenin dolmadığını söylemek için hastanın en az iki saat izlenmesi gerekir. Kontrast madde konsantrasyonu 120. dakikada 60. dakikaya göre daha fazla ise koledok kanalının kısmi tıkanmasından söz edilebilir. Oral kolesistografide dolmayan kese nedeni olan, opak maddelerin emilimi ve konsantrasyonu ile ilgili faktörlerin bu yöntem ile ortadan kalkması ve koledokun her olguda görülmesi yöntemin üstünlüğüdür. Buna karşılık incelemenin iki saat ve daha uzun sürmesi, biligrafinin safra ile iyi bir şekilde karışmayarak ayakta çekilen grafilerde yüzen taşlara benzer tabakalaşması, bazen kesenin dolmasının çok uzaması nedeni ile yanlış olarak dolmayan kese tanısının konması 35

ve ilaç reaksiyonlarının daha sık ve şiddetli görülmesi yöntemin sakıncalarını teşkil eder (3,8). Direkt Kolanjiyografi: Biliyer sisteme iğne veya katater aracılığı ile direkt kontrast madde verilerek yapılır. Biliyer ağacın direkt kontrastlı incelemeleri, yüksek kontrast sağlamaları nedeni ile indirekt kontrastlı incelemelerden daha değerlidir. Đki şekilde yapılabilir: 1. Operatif kolanjiyografi: Operatif kolanjiyografi ameliyat esnasında yapılır. Ya ameliyatın başlangıcında duktus sistikusa konulan bir kataterden veya ameliyatın sonunda karın bölgesi kapatılmadan önce koledoka konulan T tüp içerisinden opak madde verilerek koledok taşı araştırılır. 2. Postoperatif T tüp kolanjiyografi: Post-op 7-10. günde T tüp alınmadan önce koledokun durumunu ve opak ilacın barsağa akışını göstermek amacı ile yapılır (2,3,8). 36

Perkütan Transhepatik Kolanjiyografi (PTK): Chiba iğnesi ile orta aksiller çizgiden karaciğere girilir. Fluoroskopik kontrol altında iğne yavaş yavaş geri çekilerek opak madde verilir. Safra yolları genişlemiş ise iğnenin safra yollarına girme şansı yüksektir (2,3). Endikasyonları: -Tıkanma sarılığında tıkanmanın yeri ve nedeninin araştırılması -Biliyer sistem karsinomunun varolup olmadığı ve yerinin belirlenmesi -Biliyer sistem taşlarının sayısı ve yerinin gösterilmesi -Biliyer atrezide safra ağacının incelenmesi Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi (ERKP): Oddi sfinkterinden sokulan katater ile Wirsung ve koledok kanallarına girilerek bu kanalların kontrastlı incelemesi yapılabilir. Fiberoptik endoskopla duodenum ikinci bölümüne kadar girilerek Vater ampullası kanule edilir ve opak madde verilir. Önemli bilgiler vermesine rağmen hasta için rahatsız edici ve uygulaması güç bir yöntemdir. Hastalarda incelemeden sonra geçici olarak abdominal rahatsızlıklar görülebilir ve kan amilaz düzeyleri yükselebilir. 37

Endikasyonları: 1. Biliyer Sistem Hastalıkları: -Obstrüktif sarılık -Diğer modalitelerde birşey saptanmamasına rağmen klinik olarak biliyer sistem hastalığı düşünülüyorsa -Kolesistektomiden önce koledokun değerlendirilmesi -Biliyer anatomide varyasyon şüphesi 2. Pankreatik Hastalık: -Pankreatik malignensi ihtimali (BT ve US ile kesin tanı konulamıyorsa) -Kronik pankreatit şüphesi -Rekürren pankreatit 3. Ampullar Hastalık: -Neoplazm -Stenoz Koledokta taş var ise ampulla Vateri nin fonskiyonel veya mekanik stenozlarında ve ampullar neoplazmda stent koymak için endoskopik sfinkterotomi uygulanır (2,3,8,43). 38

Ultrasonografi (US): Yüksek sensitivite ve doğruluk oranları, kolay uygulanabilir ve ucuz bir yöntem olması ve iyonizan radyasyon içermemesi, safra kesesi incelemesinde ultrasonografiyi birincil yöntem haline getirmiştir. Ultrasonografi ile safra kesesi taşlarının tespitinde %100 e yakın, akut kolesistit tanısında ise yaklaşık %95 gibi doğrulukla tanı sağlanmaktadır. Ayrıca kolesistit komplikasyonları (perforasyon, gangren) ve safra kesesi lezyonlarının (polip, primer ve metastatik tümörler) değerlendirilmesinde kullanılır (44). Ancak bununla birlikte teknik sınırlamalara sahip olması nedeniyle tanıda ilave yöntemlere gereksinim duyulmaktadır. Safra kesesi, karaciğerin sağ ve sol lobları arasında yer alan interlober fissürün kaudal ucunda yer alır. US de bu fissür sağ portal venin devamı şeklindedir. Bu fissür özellikle küçük, kontrakte, taşla dolu keseyi lokalize etmek açısından önemlidir. Kese duvar kalınlığı < 3mm olup, US de optimal olarak değerlendirilebilmektedir. Normal safra ekosu anekoik sıvı görünümdedir. Đnceleme aç karına yapılır ve 3.5 5.0 mhz lik problar kullanılır. Supin, sol lateral, oturarak veya ayakta pozisyonlar kullanılır. Đnceleme planları; longitudinal, transvers, subkostal oblik veya interkostal olarak uygulanır (2,3,8,9). 39

US de safra kesesine ait patolojik durumlar (taş, çamur, malignite gibi.) ve koledok patolojileri değerlendirilebilir iken dilate olmayan safra kanallarının değerlendirilmesi güçtür (44). Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi (ÇKBT): Safra kesesi hastalıklarının teşhisinde bilgisayarlı tomografinin başarı oranı çok yüksektir. Özellikle IV kontrast verilen hastalarda kese duvarını görmek mümkündür. Çevre yapılar ile ilişkiyi, intra ve ekstrahepatik kolestazı ve kolestaz seviyesini değerlendirmede yararlıdır (43). Çok kesitli BT kolanjiyografi son yıllarda tanımlanmış bir yöntem olup, tek bir nefes tutulumu ile dokuların hacimsel görüntülemesi sağlanır. Çok kesitli BT de, oldukça ince aksiyel planda alınan kesitlerin üst üste yerleştirilip, istenilen düzlemdeki piksellerin seçilerek birleştirilmesiyle elde edilen bilgiler yazılım tarafından sagittal, koronal, oblik veya kurvilinear reformat görüntüler haline getirilir. MPR, çok planda devamlılığı olan yapıların patolojilerinde problem çözücüdür. Özellikle pulmoner fissür, toraks duvarı ve mediastinal yapılara yakın fokal lezyonların tanımlanması, lenf nodlarının her üç planda değerlendirilmesi, komşu yapılara tümör infiltrasyonunun değerlendirilmesi, barsaklar ve pelvis minör yapılarının değerlendirilmesinde katkısı büyüktür. 40

ÇKBT de ayrıca volümetrik teknikler kullanılarak seçilen yoğunluklara uygun olarak devamlıklık gösteren yapıların üç boyutlu görüntülerin elde etmek mümkündür. Konumuzla ilgili olarak en çok kullanılan volümetrik teknik MinIP tir. MinIP BT de minimum BT numaralarının belirli bir doğrultu boyunca (viewing angle) izdüşümünün takibi ile seçilen bir organ sisteminin ve bir bölgenin volumetrik görüntülenmesi sağlanır. Bu teknik günümüzde santral hava yolları, biliyer ve pankreatik kanalların görüntülenmesinde (BT kolanjiografi) kullanılmaktadır. Üç boyutlu çok kesitli BT kolanjiyografi, şüpheli biliyer obstrüksiyon ve safra yolları varyasyonu olan olgularda biliyer sistemin güvenilir bir şekilde değerlendirilmesini sağlar (45,46,47). Radyonuklid Görüntüleme: Radyofarmasötik olarak Tc-99m ile işaretli iminodiasetik asit deriveleri kullanılır. En sık kullanılan ajan HIDA (Hepatobilier iminodiasetik asit) dır (48). Doğrudan karaciğer parankim hücreleri tarafından tutulan ve safra yoluyla atılan Tc-99m-HIDA gibi son dönemde geliştirilen ajanlar, bebeklerde akut kolesistit ve biliyer atrezi tanısı için duyarlılığı artırmışlardır. Bu sintigrafiler sık görülen safra kanalı tıkanıklıklarını düşündürebilir, ancak anatomik tanımlamaları zayıf olduğundan diğer biliyer kanal bozuklukları için genellikle yararlı değildir (23). 41

HIDA, biliyer sistemde bilirubine benzer şekilde işlem görür. Biliyer kanallardaki aktivite, enjeksiyondan yaklaşık 5 dakika sonra yeterli seviyeye çıkar. Bu yöntemle karaciğer, safra yolları ve safranın barsağa geçiş görüntülenmesi sağlanır (Şekil 6). Akut kolesistit tanısı için kullanılabilir (48). IV yoldan radyofarmasötik ajanın verilmesini izleyen radyonukleid sintigrafi, akut kolesistiti kesinleştirmek için kullanılan en iyi yöntemdir (sistik kanal obstrüksiyonu). Sintigrafik incelemede eğer safra kesesi görülüyorsa, akut kolesistit söz konusu değildir; buna karşın safra kanalı görülüyor, fakat safra kesesi görülmüyorsa klinik tanıyı kuvvetle destekler (23). Ayrıca intrahepatik kolestazı, ekstrahepatik kolestazdan ayırmada yararlı bir yöntemdir (48). Şekil 6. Biliyer sistem sintigrafisi 42

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Safra kanalları farklı yönlere doğru dağılarak dallanan çok ince anatomik yapılardır. Bu yüzden, kesitsel görüntüleme yöntemlerinden safra kanalları ile ilgili elde edilen bilgilerin zihinde bir araya getirilerek safra ağacının taslağının oluşturulması oldukça güçtür. ERKP ve PTK gibi konvansiyonel yöntemler ile elde edilen görüntülerde ise, safra kanallarının dağılımı, şekli ve genişliğinin bütünsel olarak algılanması mümkün olabilir. Tek göz atışta safra ağacının durumu hakkında bilgi sahibi olunabilir. MRG yönteminin birden çok düzlemde görüntü oluşturabilme yeteneği ki MRKP için söz konusu olan koronal veya oblik-koronal düzlemlerdir- ve sadece durağan haldeki sıvıları parlatırken, bunun dışında kalan tüm dokuları ve hareketli sıvıları karartabilme kapasitesi bir arada kullanılarak MRKP yöntemi geliştirilmiştir (15). MRKP, pankreatobiliyer sistemin anatomi ve patolojilerinin noninvaziv olarak değerlendirilmesine olanak sağlayan, ağır T2 sekansının kullanıldığı bir MRG tekniğidir. Bu yöntemle, kontrast madde kullanılmaksızın, intra ve ekstrahepatik safra kanallarının anatomisi hızlı, güvenilir ve komplikasyonsuz olarak değerlendirilebilmektedir (14). MRKP yöntemi, safra ve pankreas salgısı gibi durağan sıvıların çevredeki yumuşak dokulara göre sinyal intensitesi yüksek alanlar olarak görüntülenmesini 43

sağlayan bir tekniktir. Safra ve pankreas salgıları fazla miktarda su içerir. Örneğin safranın %97 si sudur. Dolayısıyla, söz konusu salgıların T2 relaksasyon süreleri suya benzer şekilde uzundur. Bu özelliği vurgulamak için uzun eko süresi kullanılarak ağır T2 ağırlıklı görüntüler elde edilir. Yüksek T2 ağırlıklı görüntülerde, solid dokulardan ve damar lümenindeki kandan kaynaklanan sinyalin intensitesi ihmal edilebilecek kadar azdır. Sadece anatomik yapıların içindeki durgun ya da çok yavaş hareket eden sıvılar görülebilir (15). Dilate safra kanallarının projeksiyonel MR kolanjiyografik görüntüsüne dair ilk çalışma 1991 yılında Wallner ve ark. tarafından yayınlanmıştır (45,49). MR kolanjiyografik görüntü elde etmek için o dönem uygulanan SSFP (steady-state free precession) gradyent eko sekansının bir takım önemli teknik sınırlamaları vardı. MRKP tekniklerinin geliştirilmesine yönelik çaba, görüntüleme süresini kısaltmak ve dolayısıyla solunumdan kaynaklanan artefaktları en aza indirgeyerek görüntü kalitesini arttırmayı amaçlamıştır. Günümüzde yüksek T2 ağırlıklı görüntüler elde etmek için FSE sekansının varyantları kullanılmaktadır. Bunlar RARE (rapid acquisition with relaxation enhancement) tekniğinin modifikasyonları ve HASTE (half-fourier acquisition single-shot turbo spin-echo) yöntemleridir (15,50). Safra kanalları ve pankretik kanalın değerlendirilmesinde halen standart referans yöntem ERKP olmakla birlikte birçok kurumda MRKP tanısal amaçlı 44

olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Bu bakımdan yöntemin endikasyonları, avantajları ve dezavantajlarının bilinmesi oldukça önemlidir (15). MRKP endikasyonları: ERKP tekniği başarısız olmuşsa; ERKP girişimlerinin %10-20 sinde ampulla Vateri kanülasyonu başarısız olabilir. Bunlar genellikle teknik sorunlardan kaynaklanmakla beraber, periampüller divertikül, duodenal stenoz ve obstrüktif gastrik neoplazm gibi yapısal değişikliklere de bağlı olabilir. Bu tür hasta grubunda MRKP, pankreatobiliyer hastalıkları saptama ve ekarte etmede önemlidir. ERKP nin gerçekleştirilemediği veya yetersiz olduğu olguların %96 sında MRKP nin klinik olarak yararlı bilgi sağladığı ve uygulanacak tedaviyi yönlendirdiği saptanmıştır (51). ERKP kontrendike ise (akut pankreatit, akut kolesistit, gebelik, ağır kardiyopulmoner hastalık), Biliyoenterik anastomoz ve Billroth 2 gibi cerrahi girişimler sonrasında, endoskop ile major papillaya ulaşmada zorluk olan durumlarda, Laparoskopik kolesistektomi öncesi safra kanallarının koledok taşı ve anatomik varyasyonlar yönünden değerlendirilmesi, 45

Pankreatobiliyer acillerde (akut pankreatit, akut kolesistit, akut biliyer obstrüksiyon) kullanılabilir (15). MRKP nin avantajları: Non-invaziv, ucuz ve uygulayıcıya bağımlı olmaması, Đyonizan radyasyon maruziyetinin bulunmaması, Komplikasyon oluşturma riski olmayışı (ERKP için risk %5 tir), Premedikasyona gereksinim duyulmaması, Pankreatit ve kolanjitin akut atağı sırasında uygulanabilmesi, Obstrüksiyonun hem distalindeki hem de proksimalindeki kanalların durumu hakkında bilgi vermesi, Konvansiyonel T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarla kombine edildiğinde ekstraduktal yapıları değerlendirmeye olanak sağlaması (15,51). MRKP nin dezavantajları: Konvansiyonel kolanjiyografik yöntemlere göre uzaysal çözünürlüğü düşüktür. Primer sklerozan kolanjitte kanallardaki küçük darlıklar ve düzensizlikler ERKP deki kadar net olarak seçilemez. 46

Đnceleme, fizyolojik koşullarda yapıldığı için, yani kanallar dışarıdan kontrast madde uygulaması gibi bir etkiyle genişletilmediği için küçük duktal patolojiler atlanabilir. Oysa, konvansiyonel kolanjiyografik işlemler sırasında kontrast madde basınçla verilerek kanalların distansiyonu sağlanarak en küçük morfolojik detay bile ortaya konabilir. MRKP nin başlıca dezavantajı ise; sadece tanısal amaçlı kullanıma elverişli olmasıdır. Obstrükte safra kanalına tedavi edici endoskopik veya perkütan girişimi geciktirebilir. Bu nedenle, obstrüksiyon bulguları çok bariz olan bir hastada öncelikle ERKP yapılmalıdır. Çünkü ERKP ile aynı seansta, sfinkterotomi, balon dilatasyonu, stent yerleştirme ve taş çıkarma gibi işlemler uygulanabilmekte ve tedavi edici girişimde gecikme söz konusu olmamaktadır (15). 47

3- GEREÇ VE YÖ TEM Çalışma Aralık 2006-Mayıs 2008 tarihleri arasında Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Servisine gönderilen,klinik ve biokimyasal bulguları (yüksek serum bilirubin ve/ veya alkalen fosfataz) bilier obstrüksiyonu destekleyen toplam 44 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların yaşları 33 ile 81 arasında değişmekte olup ortalama yaş 64,27±12,65 dir. Cinsiyetlere göre dağılımlar incelendiğinde; kadın olgular %56,8 oranında erkek olgular % 43,2 oranında görülmektedir. Olgular öncelikle ultrasonografik olarak incelenmiştir. Tüm olgulara kiniğe gönderildiklerinden sonra 24-48 saat içinde ÇKBT ve MRKP incelemeleri gerçekleştirilmiştir. ERKP yapılan 23 hastanın incelemeleri radyolojik incelemeyi takip eden 24-48 saat içinde,18 olguda operasyon 1 ile 14 gün içinde yapılmıştır. 2 kolanjıokarsinomlu olguda PTK incelemesi gerçekleştirildi. Sitolojik ve histolojik tanı 3 hastada ERKP ile 18 hastada operasyonda yapılan perkütanoz biopsi ile konuldu. Her iki inceleme için etik kurul izniyle birlikte hastaların bilgilendirilmesi sonrası onamları alınmıştır. BTKP incelemesi 40 kesitli BT cihazı ile yapıldı. 0.6 mm kollimasyon, 120kV, 110-140mAs, 1.2 pitch, 0.5 sn rotasyon süresi kullanıldı.olgular 800-1000 48

ml oral su alımını takiben oral kontrast madde verilmeksizin incelemeye alındı. Opak taş aranmasına yönelik olarak kontrastsız incelemenin ardından, 300mg/100ml konsantrasyonda 100-150 ml iv kontrast madde, otomatik enjektör ile 3ml/sn hızla verildi. Kontrast sonrası arteriyel (35. sn) portal venöz (70. sn) fazlarda üst abdomene yönelik kesitler alındı. ĐV Kolanjiografik kontrast madde kullanılmadı. 1mm kalınlığında oluşturulan rekonstrüksiyonlar iş istasyonuna aktarıldıktan sonra aksiyel ve koronal planlarda MPR görüntüleri ve MinIP (4-15 mm kalınlıkları ile) tekniği ile görüntüler oluşturuldu. Bu görüntülerde imaj kalitesi, bilier sistem ve komşu yapılar 2 deneyimli radyolog tarafından değerlendirildi. MRKP incelemesi 1,5 T MR cihazı ile, 12 kanallı phase-array body coil kullanılarak yapıldı.. Oral MR negatif sıvı (ananas suyu) verimini takiben olgular MR incelemesine alındı. Serbest solunumla navigatör kullanılarak inceleme gerçekleştirildi. TR:1000, TE:85, matrix:256x146, kesit kalınlığı 6 mm ile elde olunan aksiyel HASTE sekansının ardından TR:2500, TE:1020, matrix: 384x384,kesit kalınlığı 0.90-1.20mm ile koronal 3D TSE (T2-spc-rst) sekansı elde edildi.kaynak görüntülerden MIP ile rekonstrüksiyonlar oluşturuldu.değerlendirme kaynak görüntülerden ve oluşturulan rekonstriksiyonlardan yapıldı.gerektiğinde aksiel T2 görüntüler kullanıldı. 49