Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonları Tanıda Gelişmeler Dr. Cemal Bulut Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yıllara göre yayın sayıları (1960-2010) 9000 Menenjit Ensefalit Tedavi Tanı 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90 91-95 96-00 01-05 06-10
Yıllara göre yayın sayıları (1960-2010) 4000 BM VM FM TM 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90 91-95 96-00 01-05 06-10
Yıllara göre yayın sayıları (2000-2010) 2500 Menenjit Ensefalit Vaka BM MT 2000 1500 1000 500 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
2010 Yılında yayınlar Menenjit Ensefalit Toplam 1616 1746 Klinik Çalışma 38 22 Meta-analiz 11 4 Kılavuz 5 - Derleme 169 208 Kontrollü Çalışma 15 7 Olgu sunumu 345 333
Neden Önemli? Sıklık 3-5/100 000 Mortalite %6-30 Kalıcı nörolojik sekeller %30
European Journal of Pediatrics
Long-term outcomes of pneumococcal meningitis.. 3-20 yaş arasında <14 yaş menenjit geçiren 97 hasta Kontrol grubu kardeş veya komşu (93 kişi) Nöro-psikolojik testler IQ, eğitim becerisi, hafıza, psikolojik distres, yaşam kalitesi ve işitme kaybı European Journal of Pediatrics
Long-term outcomes of pneumococcal meningitis.. İşitme kaybı %14 (kontrol grubunda %1) Ortalama IQ skoru IQ (p=0.05), Verbal IQ (p=0.0008), Matematik fonksiyonlar (p=0.02), Yaşam kalitesi (p=0.04), Okul başarısı (p=0.005), Psikososyal fonksiyonlar (p=0.001) Fizyolojik fonksiyonlar (p=0.01). Ailelerine göre; fonksiyonel yetersizlik(p=0.008), yaşam kalitesinde düşüklük (p=0.001) psikolojik güçlükler(p<0.0006) European Journal of Pediatrics
Klinik Hastaların; %44 ünde klasik 3 bulgu var (ateş, ense sertliği, mental durum değişikliği) %95 inde 4 bulgudan ikisi var Başağrısı Ateş Ense sertliği Mental durum değişikliği NEJM 2004;351:1849-59
Hastaya yaklaşım
Lomber Ponksiyon
Ne zaman?
Lomber Ponksiyon kontrendikasyonları Kesin kontrendikasyonları İntrakraniyel basınç artışı bulguları (papilödem, deserebre postür) Lomber gölgede enfeksiyon varlığı CT veya MR da ödem, hidrosefali, herniasyon bulgularının varlığı Göreceli kontrendikasyonlar Sepsis-hipotansiyon Koagulasyon bozuklukları Fokal nörolojik defisit varlığı Glaskov koma skalası <8 Epileptik nöbetler European Journal of Neurology 2008;15: 649 659
Lomber ponksiyon; Açılış basıncı BOS un görünümü BOS BK sayı ve tipi BOS/Serum glukoz oranı BOS protein düzeyi BOS gram boyama ve kültürü
Effect of delayed lumbar punctures İngiltere 2004-2007 yıllar arasında 92 hasta (24 bakteriyel, 68 viral menenjit) 16 kültürde üreme (12 N meningitidis, 3 S pneumoniae,1 L monocytogenes)
Effect of delayed lumbar punctures
SSS Enfeksiyonlarında BOS Bulguları Normal Bakteriyel Viral TBC Görünüm Berrak Bulanık,pürülan Berrak Berrak, bulanık BOS basıncı (mmh 2 O) <180 >180 >180 >180 BK sayısı 0-5 1000-10000 5-1000 25-500 Nötrofil (%) 0-15 >60 <20 >50 Protein(g/L) 0.15-0.5 >0.5 <1.0 >0.5 Glukoz (mmol/l) 2.5-4.5 <2.5 2.5-4.5 <2.5 BOS/Serum Glu oranı 0.6 <0.3 >0.5 <0.5
Etyolojiyi araştırmak için C-Reaktif Protein Prokalsitonin Laktat PCR Heparin bağlayıcı protein BOS laktat konsantrasyonu BOS viskositesi Makrofaj migrasyon inhibitör faktör
Heparin-binding protein Heparin-bağlayıcı protein Aktive olmuş nötrofillerden salınır Kemoatraktan Monosit ve makrofaj aktivatörü Vasküler kaçak ve ödem oluşumunu artırır Vasküler geçirgenliği artıran potent bir molekül
Heparin-binding protein Heparin-bağlayıcı protein seviyesi Akut bakteriyel menenjit 376 ng/ml, (12-858 ng/ml) Viral SSS infeksiyonu 4.7 ng/ml, (3.0-41 ng/ml) Nöroborreliosis 3.6 ng/ml, (3.2-10 ng/ml) Kontrol hastaları 3.5 ng/ml, (2.4-8.7ng/mL) P<0,01.
Heparin-binding protein
Heparin-binding protein ROC eğrisi altında kalan alan 0.994
Heparin-binding protein LP öncesi antibiyotik başlanan hastaların 26 sından 24 ünde HBP seviyesi hala yüksek Kültürde üreme saptanan 23 hastanın hepsinde HBP seviyesi yüksek (>20ng/ml) Ölen hastalarda HBP seviyesi çok yüksek (>385 ng/ml)
Cerebrospinal fluid viscosity 14 bakteriyel menenjit 13 aseptik menenjit 14 kontrol hastası ile çalışma yapılmış Brookfield DV-II viscometer
Cerebrospinal fluid viscosity
Cerebrospinal fluid viscosity Sonuç: BOS viskosite ölçümü kolay ve başit bir yöntem menenjit tanısında ve aseptik menenjit- bakteriyel menenjit ayrımında olarak kullanılabilir.
Cerebrospinal fluid lactate concentration Mart 2009 öncesi literatür taranmış 25 makale çalışma kriterlerine uygun bulunmuş BOS laktat ile BOS glukoz, BOS/plazma glukoz oranı BOS protein, BOS total lökosit sayısı, BOS granulosit yüzdesi ve BOS granulosit sayısı değerlendirilmiş.
Cerebrospinal fluid lactate concentration ROC eğrisi altındaki alan 0.9840,
Cerebrospinal fluid lactate concentration BOS laktat düzeyinin tanısal kesinliği diğer konvansiyonel parametrelerden daha yüksek (AUC=0,9840). Bakteriyel menenjiti aseptik menenjitten ayırmada daha iyi basit ve faydalıdır
Macrophage MIF in cerebrospinal fluid.. Doğal ve kazanılmış bağışıklığın bir üyesi T lenfositler başta olmak üzere pek çok hücreden salınırlar ACTH, glukokortikosteroitler ve proinfalamatuar sitokinler salınımını artırırılar Proinflamatuar sitokinlerin salınımını artırır
Macrophage MIF in cerebrospinal fluid.. 171 hasta Pürülan menenjit (etken belirli) 31 Pürülan menenjit (etken belirsiz) 20 Lenfositik memenjit 59 Ensefalit 11 Menenjit olmayanlar 50
Macrophage MIF in cerebrospinal fluid Pürülan menejit (etken belirli) Pürülan menenjit (etken belirsiz) Lenfositik menenjit Ensefalit Menenjit olmayanlar 8,6 (3,3-20,6ng/l) 2,2 (1,5-6,5 ng/l) 1,9 (1,3-4,1ng/l) 6,9 (3,9 to 8,3 ng/l 1,5 (0,6 to 3,4 ng/l)
Macrophage MIF in cerebrospinal fluid BOS MIF değerleri Menenjit ve ensefalit hastalarında daha yüksek Pnömokok menenjitinde daha yüksek Hastalığı daha ağır olanlarda daha yüksek Ölen hastalarda daha yüksek değil Sensitivite ve spesifitesi düşük
Tanıda PCR HSV Enterovirüs TB
Niçin PCR? Semptomlar spesifik değil Gram boyama hızlı ama sensitivitesi düşük BOS kültürü 18-24 saat gerekli Antibiyotikler etkisi olumsuz Bakteriyel antijen testleri hızlı, maliyet?
Rapid Diagnosis of Acute Bacterial Meningitis
Rapid Diagnosis of Acute Bacterial Meningitis Sensitivite %93 Spesifite %98 Negatif prediktif değer %95 Pozitif prediktif değer %98 Tanıda yardımcı bir yöntem olarak kullanılabilir
Use of Quantitative Broad-based PCR Johns Hopkins Hastanesi 2006-2007 108 BOS örneği Hedef Bölge 16s RNA Patojen spesifik proplar Gram tiplendirme probu
Use of Quantitative Broad-based PCR Tespit süresi 3 saat Sensitivite %88.9 Spesifite %100
Teşekkürler