KORONER STENT YERLEġTĠRĠLMESĠ SÜRECĠ ĠÇĠN ALTI SĠGMA ALTYAPISININ OLUġTURULMASI

KORONER STENT YERLEġTĠRĠLMESĠ SÜRECĠ ĠÇĠN ALTI SĠGMA ALTYAPISININ OLUġTURULMASI Üsküdar Üniversitesi, ĠĢ Sağlığı ve Güvenliği, Üsküdar, Ġstanbul gamze.kagan@uskudar.edu.tr Yrd. Doç. Dr. Mehmet Tolga TANER Yrd. Doç. Dr. Sezai ÇELĠK Engin ERBAġ Dr. Mehmet Kemal KAĞAN

SUNUM ĠÇERĠĞĠ ÇALIġMANIN AMACI ALTI SĠGMA KARDĠYOLOJĠ ALANINDA ALTI SĠGMA KORONER STENTLER ARAġTIRMA VERĠLERĠNĠN PAYLAġIMI VE YORUMU (KORONER STENT UYGULAMASINDA TÖAĠK) ARAġTIRMA SONUÇLARI 2

ÇALIġMANIN AMACI Bu çalışmanın amacı; Altı Sigma yöntemlerinin Türkiye de kardiyoloji alanında hizmet veren üçüncü basamak bir sağlık merkezinde yapılan koroner stent yerleģtirme süreçlerinde ortaya çıkan komplikasyonların sayısını azaltmak için kullanılabileceğini göstermektir. 3

ALTI SĠGMA NEDĠR? Altı Sigma hedef odaklı yönetim ile, önemli süreç ve girdileri arasındaki ilişkiyi bilimsel araçlarla analiz ederek, süreçlerin iyileģtirilmesini sağlayan bir kalite sistemidir. Altı Sigma, şirket içerisinde yapılan her Ģeyde daha az hata yapılması yönünde rehberlik yapar. 4

ALTI SĠGMA NEDĠR? Sigma, bir prosesteki değişkenliği ölçen ortalamadan standart sapma olarak bilinir. Ġstatiksel tanım olarak Altı Sigma, bir sürecin performansının milyonda 3.4 hata olasılığını aģmaması demektir. 5

ALTI SĠGMA Ġlk olarak Motorola, Honeywell, General Electric gibi şirketler tarafından kullanılmaya başlanan Altı Sigma günümüzde modern sağlık sistemini tümden ileri götürebilecek güçlü bir performans geliştirme aracıdır. BaĢlangıçta mal üretim süreçleri için geliģtirilmiģ olmasına rağmen Altı Sigma daha sonra hizmet sektörleri süreçleri ve özellikle de sağlık alanına da kullanılmıştır. 6

ALTI SĠGMA Sağlık alanında; Ameliyat Sonrası Süreçlerde Enfeksiyonların Azaltılmasında, Tanısal Görüntüleme Süreçlerinde, Hastanelerin Acil Departmanlarında, Ambulans Süreçlerinde, Katarakt Ameliyatında, Radyolojide ve Oftalmaloji de uygulanmıştır. 7

Kardiyoloji Alanında Altı Sigma Kardiyoloji alanında Altı Sigma uygulamalarıyla ilgili çok ufak araştırmalar yapılmıştır. Le Blanc ve arkadaşları (2004) kalp-kardiyak kateterizasyon laboratuarındaki kapasite ve verimliliği artırmak için Altı Sigma prensiplerini kullanmıştır. Elberfeld ve arkadaşları (2004) akut miyokard enfarktüs ve konjestif kalp yetmezliği geçiren hastalara verilen ilaçların dökümantasyonu ve temini süreçlerini Altı Sigmayla geliģtirmiģtir. 8

Kardiyoloji Alanında Altı Sigma Schoonhoven ve arkadaşları (2010) yeni hastanın kabul zamanını ve kardiyak muayeneyi gerçekleģtirme süresini kısaltmak, kaynak kullanımı verimliliğini artırmak, müdahale edilen hasta sayısını ve kardiyak polikliniklerinin gelirini artırmak için Altı Sigma yöntemini uygulamıģtır. Kelly ve arkadaşları (2010) üçüncü derece bir sağlık merkezinde Altı Sigmayı baģarılı bir Ģekilde uygulamıģ ve Perkütan Koroner Müdahale (PKM) gereken hastalara uygulanan iģlem zamanını 128 dakikadan 90 dakikaya düģürmüģtür. Gupta ve arkadaşları (2012) Altı sigma yı Sonlu Elemanlar Analizi ile birlikte kullanarak daha esnek ve daha kolay yerleģtirilebilir stentler geliģtirmiģlerdir. 9

KORONER STENTLER Koroner stentler, koroner kalp hastalıklarının tedavisinde arterleri açık tutmak için kalbi destekleyen koroner arterlere yerleģtirilen ince tüplerdir. Stent kullanımının en büyük avantajı ameliyata göre çok daha ufak bir müdahaleyle uygulamanın gerçekleştirilmesidir. Buna ek olarak stentler, göğüs ağrısını azaltır ve akut miyokard enfarktüsü gibi bir durumda hastanın yaşama oranını artırır. Bir başka deyişle, stent uygulamasıyla beraber hastanın kalp krizi geçirme olasılığı azalmaktadır. Ayrıca, balon anjiyoplasti ile karşılaştırıldığında stentler, akut olmayan koroner arter hastalığında genellikle ölüm oranını ve akut koroner arter hastalığında yeni bir enfarktüs geçirme oranını da azalmaktadır (Nordmann vd., 2006). 10

Koroner Stent Uygulamasında TÖAĠK TÖAĠK (Tanımla - Ölç - Analiz et- ĠyileĢtir - Kontrol et) Altı Sigma, sorunların arkasındaki ana nedenleri bulmak ve mükemmele yakın süreçlere ulaģmak için TÖAĠK denilen yapılandırılmıģ bir metodolojiyi kullanır. TÖAĠK, 5 adımdan oluşan sürekli olarak hataları azaltmayı hedefleyen bir iyileştirme döngüsüdür. 11

Koroner Stent Uygulamasında TÖAĠK 1) Tanımla; süreç problemlerini tanımla, kapsamını netleştir ve amaçlarını tanımla; 2) Ölç; sürecin mevcut performansını ölç, bilgi topla ve karşılaştır, problemleri ve hedefleri iyileştir; 3) Analiz et; kaynakları, boşlukları ve hatanın ana nedenlerini belirleyerek süreci ve en iyi uygulamaları analiz et; 4) ĠyileĢtir; ana nedenleri ortadan kaldırmak için denemeler yaparak, çözümleri test ederek, sonuçları ölçerek, çözümleri standart hale getirerek ve problemleri önlemek ve düzeltmek için yaratıcı çözümler tasarlayarak iyileştirilen süreçleri uygulayarak süreci iyileştir; 5) Kontrol et; iyileştirmeleri kurumsallaştırarak ve yerinde devam eden denetim için mekanizmaları uygulayarak yeni süreci kontrol et. 12

1. Tanımlama Bir proje takımı oluģturulmuģ ve bu takım metodoloji konusunda eğitilmiģtir. Her bir grup, bir kardiyoloji uzmanı, bir hemģire, bir radyoloji teknisyeninden oluşur. Proje takımı, koroner stent uygulaması süreci için ilk etapta bir SGSÇM (Sağlayıcı, Girdi, Süreç, Çıktı ve Müşteri) Tablosu oluģturur (Tablo 1). Koroner stent uygulaması, kardiyak kateterizasyon laboratuarında gerçekleştirilir. 13

TABLO 1. Koroner Stent Uygulaması için SGSÇM Tablosu KAYNAKLAR GĠRDĠLER SÜREÇLER ÇIKTILAR MÜġTERĠ Pratisyen Tıp uzmanı Kardiyoloji asistanı Kardiyoloji uzmanı Hemşire Radyoloji teknisyeni Hasta Acil Perkütan Koroner Müdahale (PKM) / Seçilen Perkütan Koroner Müdahale (PKM) Tedavi Edilmiş Hasta Stabil Hasta Hasta 14

1. Tanımlama Tedavi edilmiģ hasta ve stabil hasta, koroner stent uygulaması sürecinde baģarının göstergesi olarak görülür. Acil vakalarda zaman en kritik parametre olduğu için süreç, acil Perkütan Koroner Müdahale (PKM) ve isteğe bağlı seçilen Perkütan Koroner Müdahale (PKM) arasında farklılık gösterir (Tablo 1). Diğer taraftan isteğe bağlı PKM den önce deneyim ve radyoloji teknisyeninin becerisi, ilgili doktorun fikri, medikal pratisyenin konsültasyonu ve hastanın tercihi arasında her zaman anlaşılması güç bir denge vardır. 15

1. Tanımlama Uygulamayı başarıyla tamamlamak için proje takımı ilk olarak kadroyu dinleyerek kaliteye ulaşmada kritik (Critical-to-Quality) faktörleri belirler. Bu faktörlerin hedef üzerinde etkileri olabilir. 16

2. Ölçme Araştırmamızda Altı Sigma çalışması için seçilen kriterler: 1. Bölümde gerçekleģtirilen koroner stent uygulamalarının toplam sayısı 2. Komplikasyonların sayısı 2011 ve 2012 yıllarında toplam 24 aylık periyod boyunca proje takımı günlük olarak bilgi toplamıştır. 17

2011 OCAK ġuba T TABLO 2. Hastaların Aylık Dağılımı MART NĠSAN MAYIS HAZĠR AN TEM MUZ AĞUS TOS EYLÜ L EKĠM KASIM ARAL IK TOP LAM Acil PKM 36 31 31 39 39 30 18 27 30 33 35 48 397 Seçmeli PKM Toplam PKM Günlük Ortalama PKM 113 120 117 105 123 96 100 84 127 145 151 138 1419 149 151 148 144 162 126 118 111 157 178 186 186 1816 4.97 5.03 4.93 4.80 5.40 4.20 3.93 3.70 5.23 5.93 6.20 6.20 5.04 2012 OC AK ġuba T MART NĠSAN MAYIS HAZĠR AN TEM MUZ AĞUS TOS EYLÜ L EKĠM KASIM ARA LIK Acil PKM 70 46 77 66 59 55 46 53 52 65 86 89 764 TOPLA M Seçmeli PKM Toplam PKM Günlük Ortalama 18 PKM 131 118 140 133 94 107 110 97 94 132 115 100 1395 201 164 217 199 153 162 156 150 146 197 201 189 2159 6.70 5.47 7.23 6.63 5.10 5.40 5.20 5.00 4.87 6.57 6.7 6.30 5.99

2. Ölçme Oluşan komplikasyonlar not edilmiştir. Proje takımı 13 tip oluşan komplikasyon belirlemiş ve bu komplikasyonları operasyondan sonra oluşma sürelerine göre akut, sub-akut veya kronik olarak sınıflandırmıştır (Tablo 3). 19

TABLO 3. Komplikasyon Türleri Komplikasyon Türü Komplikasyon Akut Sub-akut Kronik Tip 1 Radyasyon Kaynaklı Cilt Hasarı X Tip 2 Tip 3 X IĢını Maruziyetinden Gelen YaĢam Süresi Riski Felç Ve Uzun Dönemli Engelliliğe Neden Olabilen Ġnme X X X Tip 4 Tip 5 Koroner Arteri Tekrar Açmak Ġçin Acil Operasyon Koroner Arterdeki Yırtılma Veya Delik Nedeniyle Veya Kanama Kaynaklı Kalp Krizi X X Tip 6 Farklı Ġlaca KarĢı Olumsuz Reaksiyon Kaynaklı Kalp Krizi Tip 7 Kalp Ritim Bozukluğu X X X Tip 8 Boyama Metoduna KarĢı Ufak Alerjik Reaksiyonlar X X Tip 9 Boyama Metoduna Bağlı Böbrek ĠĢlev Kaybı X Tip 10 Kasıktaki Delik Bölgesindeki Damarlarda Hasar X X Tip 11 Kan Ġnceltici Tabletlerle Baglı Ġlk Bir Ay Ġçinde Stentte Ani Kapanma X Tip 12 20 Tip 13 Kasık Delinme Yerinde Büyük Morarma Veya ġiģme Restenoz (Damarın Tekrar Daralması) X X X X

3. Analiz Proje takımı her bir komplikasyonun oluşma ihtimalini analiz etti (Tablo 5) ve bunları Tablo 4'teki etkenlerle ilişkilendirdi. Analiz, Tür 8, 12, 13 ve 11'in acil PKM en sık oluşan komplikasyonlar olduğunu ortaya çıkardı. Oysa Tür 8'in ve 13'ün isteğe bağlı seçilen PKM sıkça tecrübe edildiği saptanmıştı. Her iki durumda da, Tür 1 ve 2 nadir olarak gözlenmiştir (Tablo 5). 21

3. Analiz Daha sonra bu etkenleri, komplikasyonlara neden olma sıklıklarına göre ''önemli ve az sayıda'' ve ''önemsiz ve çok sayıda'' olarak sınıflandırmışlardır. ''Önemli ve az sayıda'' etkenler başka bir deyişle stent uygulamasının başarılı olmasında en büyük etkiye sahip etkenlerin şunlar olduğu belirlenmiştir: 1.Öncesinde bypass operasyonu ve PKM yapılmıģ olması 2.Kadronun deneyimi (kardiyoloji uzmanı, radyoloji teknisyeni gibi) 3.Damar kalitesi 4.Damar çapı 5.Görüntü kalitesi 6.Stent kalitesi 7.Balon kalitesi 22

3. Analiz Bu komplikasyonların faktörleri (etkenleri) ve ana nedenleri türlerine göre çizelgeye dökülmüştür (Tablo 4). 23

Faktörler Ölçüm Malzeme Personel Hasta TABLO 4. Komplikasyonların Etkenleri ve Kök Nedenleri Kök Nedenleri Komplikasyon Türü 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Hastalıkların Evresi X X X Damar Kalitesi X X X X X X X Damar Çapı X X X Damar Tıkanıklığının Yeri/Türü/Konumu X X X X Stent Kalitesi X X Balon Kalitesi X X Kateter Kalitesi X X X X Kılavuz-Kablonun Kalitesi X X Kontrast Ġlacın Türü /Farklı Ġlaç Türü X X X Denetim X X X Deneyim X X X X X Egitim X X X X Eş Zamanlı Hastalıkların Varlıgı X X X X Miyokard Performans X X Hastanın Saglık Durumu X X X X X X X X X Önceki Bypass Ameliyatı Veya PKM Varlığı X X X Ekipman Radyoaktivite Düzeyi X X Anjiyografi Masasının Yönü X X Anjiyografi Masasının Açısı X X Görüntü Kalitesi X X Uygulama Yeri (Kol, Kasık Veya Bilek) X X Teknik24 Direkt Stentleme veya Balon Anjiyoplasti Öğr. Gör. Sonrası Gamze KAĞAN Stentleme veya Stentleme Sonrası Balon Anjiyoplasti X X X X

3. Analiz Bu analiz, ''önemsiz çok sayıda'' etkenlerin; personelin eğitimi, denetimi, eşlik eden hastalıklar, hastanın genel sağlık durumu, hastalığın safhası, kateter kalitesi, kılavuz kablo kalitesi, farklı ilaç türü, yön, açı, radyoaktivite seviyesi, uygulama yeri (kol, kasık veya bilek), direkt stent uygulaması, balon anjiyoplasti sonrası stentleme ve stentleme sonrası balon anjiyoplasti olduğunu da göstermiştir. Bu etkenlerin, koroner stent uygulamasının başarısında daha az etkisi bulunmaktadır. Bu nedenle proje takımı süreci yönetmek için ''önemli az sayıda'' etkenlere odaklanmıģtır 25

3. Analiz 24 aylık sürede oluşan her bir komplikasyonun toplam sayısı ve sıklığı Tablo 5'te verilmiştir. Proje takımı, ekteki formülden güncel Milyon Fırsatta Hata Sayısı (MFHS) ve ayrı ayrı isteğe bağlı ve acil PKM lerden oluşan her bir komplikasyon türünün sigma seviyelerini hesapladı (Tablo 5). 26

TABLO 5 - Komplikasyonların Toplam Sıklık, Milyon Fırsatta Hata Sayısı (DPMO) ve Sigma Seviyeleri Komplikasyon Türü Görülme Sayısı (Olasılık) (Acil PKM) Milyon Fırsatta Hata Sayısı (DPMO) (Acil PKM) Sigma Seviyesi (Acil PKM) Görülme Sayısı (Olasılık) (Seçilen PKM) MFHS (Seçilen PKM) Sigma Seviyesi (Seçilen PKM) Tip 1 1 (0,086%) 860 4.63 1 (0.035%) 350 4,89 Tip 2 2 (0.17%) 1.700 4.43 3 (0.10%) 1.000 4,59 Tip 3 13 (1.11%) 11.110 3.79 9 (0.31%) 3.100 4,24 Tip 4 15 (1.29%) 12.900 3.73 5 (0.17%) 1.700 4,43 Tip 5 11 (0.94%) 9.400 3.85 22 (0.63%) 6.300 3,99 Tip 6 2 (0.17%) 1.700 4.43 22 (0.77%) 7.700 3,92 Tip 7 58 (4.99%) 49.900 3.15 108 (3.82%) 38.200 3,27 Tip 8 350 (30.14%) 301.400 2.02 801 (28.36%) 28.360 2,07 Tip 9 22 (1.89%) 18.900 3.58 28 (0.99%) 9.900 3,83 Tip 10 20 (23.22%) 232.200 2.23 125 (4.42%) 44.200 3,2 Tip 11 110 (9.47%) 94.700 2.81 170 (6.01%) 60.100 3,05 Tip 12 205 (17.65%) 176.500 2.43 144 (5.09%) 50.900 3,14 27 Tip 13 347 (29.8%) 298.000 2.03 544 (19.26%) 192.600 2,37

TABLO 5 - Komplikasyonların Toplam Sıklık, Milyon Fırsatta Hata Sayısı (MFHS) ve Sigma Seviyeler En yüksek sigma seviyeleri, her iki PKM durumu için Tür 1'den sağlandı. En düşük sigma seviyeleri, her iki PKM durumu için Tür 8'de görülmüştür. 4.00'ten daha düşük sigma seviyeleriyle isteğe bağlı PKMlerde ikaz veren komplikasyonların; Tür 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6 ve 5 olduğu görüldü. Aynı şekilde acil PKMlerde bunların Tür 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6,5, 4 ve 3 olduğu görüldü. Bunlar oranlarının büyük ölçüde azaltılması gereken komplikasyonlardır. 28

4. ĠyileĢtirme Hata Türleri ve Etkileri Analizi (HTEA) Koroner stent yerleģtirme iģleminin risk değerlendirmesi hata modu ve etki analizi tarafından yapıldı. Proje ekibi HTEA yı süreci birbirinden bağımsız basamaklara ayırmak için kullandı. Komplikasyon eğilimleri ve sonuçları 24 aya yakın bir sürede takip edilerek kaydedildi. Komplikasyonlara; bunların sonuçlarının ne kadar ciddi olduğuna, önceliğine (yani ağrı şiddet skoru), ne sıklıkla oluģtuğu (olasılık skoru) ve nasıl kolayca tespit edilebilir olduğuna göre öncelik verildi. 29

4. ĠyileĢtirme TABLO 6. Ciddiyet Skorları Ciddiyet Skoru 4 3 2 1 Komplikasyon Sonucu Kalıcı Zarar Geçici Zarar Zarar Verme Potansiyeli Olması Zararsız Tehlike analizi; hata belirten etki ve bunların neden ve etkilerini belirlemek amacıyla kullanılmıştır. Proje ekibi her komplikasyonun şiddetini ve atanan puanlarını belirledi. Her komplikasyon şiddeti 1-4 arasında puanlandı. 30

4. ĠyileĢtirme Her komplikasyon türü için tehlike puanı, olasılık skoru ve ağrı şiddet skoru çarpılarak hesaplandı. Sonuç olarak, bir HTEA tablosu çizilmiştir (Tablo 7). 31

Komplikasyon Türü Ciddiyet Skoru TABLO 7. HTEA Tablosu Tehlike Analizi Karar Ağacı Analizi Olasılık Skoru Tehlike Skoru Kritik? Saptana Acil PKM Seçilen PKM Acil PKM Seçilen PKM bilir? Komplikasyon Sonrası Tedavi Tip 1 2 0.00086 0.00035 0.00172 0.0007 Evet Evet Pansuman Tip 2 3 0.0017 0.0010 0.0051 0.003 Evet Evet Ġlaç Tedavisi Tip 3 4 0.0031 0.0124 Fizyoterapi ile Tedavi Nörolojik ve / veya 0.0111 0.0444 Evet Evet Rehabilitasyon Tedavisi Tip 4 4 0.0129 0.0017 0.0516 0.0068 Evet Evet Ameliyat Tip 5 4 0.0094 0.0063 0.0376 0.0252 Evet Evet Ameliyat Tip 6 3 0.0017 0.0077 0.0051 0.0231 Evet Evet Ġlaç Tedavisi Tip 7 2 0.0499 0.0382 0.3014 0.2836 Evet Evet Ġlaç Tedavisi 1 0.3014 0.2836 0.2836 Evet Evet Ġlaç Tedavisi 0.3014 Tip 8 Tip 9 3 0.0189 0.0099 0.0567 0.0297 Evet Evet Diyaliz (Geçici) Tip 10 3 0.2322 0.0442 0.6966 0.1326 Evet Evet Cerrahi veya konservatif tedavi Tip 11 4 0.0947 0.0601 0.3788 0.2404 Evet Evet Başka bir anjiyoplasti türü ile tedavi, veya en kötüsü cerrahi müdahale. Tip 12 3 0.1765 0.0509 0.5295 0.1527 Evet Evet Cerrahi veya konservatif tedavi Tip 13 3 0.298 0.1926 0.894 0.5778 Evet Evet Başka bir anjiyoplasti türü ile tedavi, ya da en kötüsü cerrahi müdahale. Tekrar daralma gelen arteri durdurmak için ilaç salınımlı stentlerin kullanımı. 32

TABLO 7. HTEA Tablosu Komplikasyonlar arasında, 3. Tür her iki koşul içinde en yüksek tehlike puanlarını vermiştir. 5.,6. ve 9. Tür de seçilen PKM ler hemen hemen eģit tehlikeli komplikasyonlardır. Acil PKM lerde, 2. Tür ve 4. Tür, aynı tehlike skorunu vermiştir. HTEA göre, 1. Türü her ikisi için de en az tehlikeli komplikasyon türüdür. 33

4. ĠyileĢtirme Proje takımı tüm süreci kontrol altına almak için her bir komplikasyon türü için önleyici ölçüler geliştirdi. Komplikasyonları azaltmak ve/veya yok etmek için düzeltici bir tedbir planını (Tablo 8) uygulamaya koydular. 34

Komplikasyon Türü Tip 1 Tip 2 Tip 3 Tip 4 Tablo 8. Düzeltici Tedbir Planı -Anjiografi cihazını periyodik olarak kalibre et. Önlemler ve Tedbirler - Anjiografi cihazını periyodik olarak kalibre et. - Anjiografi cihazında radyoaktivite seviyesini izle (doz ölçümü vasıtasıyla). -Nörolojik riskler taģıyan hastaları analiz et. -Kan sulandırıcı ilaçları ayarla. -Ġnme/felç riskine karģı yüksek riskli hastaları analiz et. -Koroner anjiyografi ve PKM için uygun ve doğru stent kullan. Tip 5 -Koroner anjiyografi ve PKM için uygun ve doğru stent kullan. Tip 6 Tip 7 Tip 8 Tip 9 -Tanısal tesler ile alerjik hastaları belirle ve PKM öncesi, önleyici ilaçlar kullanarak tedavi et. -Uygun malzemeler kullan. -PKM öncesi, ritim bozuklukları olan hastaları analiz ve tedavi et. -Tanısal tesler ile alerjik hastaları belirle ve PKM öncesi, önleyici ilaçlar kullanarak tedavi et. -Kontrast ilacı herbir hastaya spesifik Ģekilde uygula. -Böbrek problem olanları belirle ve onları uygun sıvılarla takviye yap. Tip 10 Tip 11 Tip 12 35 Tip 13 -Uygun ve düzgün malzeme kullan. -Kasık üzerine yeterli zaman içinde kompres uygula. -Doğru, uygun ve düzgün malzeme kullan. -PKM öncesi ilaç tedavisi uygula. -Uygun ve düzgün malzeme kullan. -Kasık üzerine yeterli zaman içinde kompres uygula. -Stent türünü doğru seç.

TABLO 8. Düzeltici Tedbir Planı Anjiyografi prosedürü boyunca bazı hastalar, kullanılan kontrast maddeye karşı alerjik bir reaksiyon gösterir. Buna ek olarak anjiyografi işlemi sırasında kullanılan X-ray ışınları aracılığıyla radyasyona maruz kalındığı için bazı hastalarda cilt alerjileri de oluşabilir. Maruz kalınan radyasyonu kontrol edebilmek ve zararı en aza indirmek için görevli personel ve hastalar, maruziyeti tespit eden radyasyon ölçerler kullanmaya ve vücudu koruyan önlükler giymeye baģladılar. 36

TABLO 8. Düzeltici Tedbir Planı Kronik böbrek hastası olan hastaların böbrekleri, böbrek anjiyogramı sırasında kullanılan kontrast madde nedeniyle daha fazla zarar görür. Hastanın hastalık geçmiģini dikkatlice öğrenmek, işlemden önce gerekli tanı testlerini yapmak ve böbrek hastası olan hastaların iģlemden önce bol su içmesi gibi iyileģtirmeler uygulanmaktadır. 37

TABLO 8. Düzeltici Tedbir Planı Elde edilen verilerden yola çıkarak proje takımı, kullanılan iyonik kontrast maddenin komplikasyon oluşumunda güçlü bir etkisi olduğunu saptadı. Daha pahalı olmasına rağmen iyonik olana kıyasla daha az toksik olduğu için non-iyonik olan kontrast maddeyi öneriyorlar. Kardiyoloji uzmanlarının yanlıģ stent seçimi ve düģük görüntü kalitesi gibi sorunlar, yüksek teknoloji ekipmanın alımıyla aģılabilir. Yeni ekipman incelenen hasar görmüş damarın çapına göre stent türünü ve sayısını otomatik olarak belirler. 38

TABLO 8. Düzeltici Tedbir Planı Takım, tecrübesiz radyoloji teknisyenlerinin, PKMnin daha uzun sürmesine ve daha fazla radyasyon maruziyetine neden olduğunu da belirlemiştir. Anjiyografi ekipmanı üzerinde teknik olarak alıģtırma yapmaları gerekir. Ekipman, kullanımı boyunca uygun kalibrasyon seviyelerini ve görüntü kalitesini sağlamak için öncelikli olarak düzgün bir şekilde kalibre edilir ve düzenli çalışması için programlanır. 39

5. Kontrol Evresi Bu evre genel iģ akıģındaki iyileģtirmelerin kurulmasıyla ve çalıģır halde görünmesiyle baģlar. Standart haline getirilmiş değişikliklerin kurumsallaştırılmasını, görevli personelin iyileştirmeleri iyi bir şekilde kavramasını ve kaliteye ulaşmada kritik (KKF) faktörlere odaklanmalarını sağlar. Görevli personel veri toplamaya ve süreci denetlemeye devam eder. Bu nedenle günlük ve aylık komplikasyonların ortalama sayısını ve sürecin sigma seviyesini ölçmek için Minitab (istatiksel bir yazılım) kullanırlar. 40

5. Kontrol Evresi Süreçteki değişkenliği saptamak ve sürecin kontrol altında olup olmadığını kontrol etmek için günlük olarak kontrol diyagramları düzenlerler. ĠyileĢtirmenin sürekliliğini sağlamada en kritik olan evredir ve uygulanan altı sigma stratejileri için ayırt edici bir öğedir. Sonuç olarak iyileştirilen sistemin yararları ve yeni güvenli yapı kardiyoloji bölümünde kurumsallaştırılır. 41

SONUÇ Bu çalışma Altı Sigma prensiplerinin koroner stent uygulaması sürecinde nasıl uygulanabildiğini gösterir. TÖAĠK (Tanımla-Ölç-Analiz et-ġyileştir-kontrol et) iyileştirme döngüsünün kardiyoloji bölümlerinde uygulanması ihtiyacını destekler. Önerilen uygulama günlük olarak ölçme, kayıt altına alma, karģılaģtırma ve bilgiyi rapor etmeyi içerir. Bu, görevli personelin sürekli iyileştirme süreci hakkında devamlı olarak denetleme yapmasını ve tekrar tekrar düģünmesini mümkün kılar. Ġyileştirmelerin operasyon güvenliği, maliyet ve hastaların yaģam kalitesi üzerinde olumlu etkileri mevcuttur. 42

SONUÇ Takım tarafından belirlenen Altı Sigma uygulamasıyla beraber en az iyileģtirme sağlanan, en sık rastlanan ve en zor 3 komplikasyon şunlardır; 1. ĠĢlem süresince önemli kardiyak/koroner olumsuzlukların oluģumu, 2. Altı ay içinde Restenoz (damar daralması) oluģumu, 3. Ġnce damarlardaki uzun lezyonların tedavisi. Bunların sigma seviyesini olumsuz olarak etkilediği düşünülür ve Altı Sigmanın kardiyoloji bölümlerinde kabulü daha düşüktür. 43

KAYNAKLAR Al Suwaidi, J., Berger ve P.B., Holmes, D.R. (2000), Coronary artery stents, The Journal of the American Medical Association, 284(14), 1828-1836. Brikalis, E.S., Banerjee, S. ve Berger, P.B. (2007), Perioperative management of patients with coronary stents, Journal of the American College of Cardiology, 49(22), 2145-2150. Buck, C. (2001), Application of Six Sigma to reduce medical errors, Annual Quality Congress Proceedings, April 11-15, Charlotte, 55, 739-742. Cherry, J. ve Seshadri, S. (2000), Six Sigma: using statistics to reduce process variability and costs in radiology, Radiology Management, November/December, 42-45. Crawford, M.H., Di Marco, J.P ve, Paulus, W.J. (2005), Cardiology, United Kingdom: Mosby Elsevier Limited. Elberfeld, A., Goodman, K. ve Van Kooy, M. (2004), Using the Six Sigma approach to meet quality standards for cardiac medication administration, Journal of Clinical Outcomes Management, 11(8), 510-516. Frankel, H.L., Crede, W.B., Topal, J.E., Roumanis, S.A., Devlin, M.W. ve Foley, A.B. (2005), Use of corporate Six Sigma performance improvement strategies to reduce incidence of catheter-related bloodstream infections in a surgical ICU, Journal of the American College of Surgeons, 201(3), 349-358. Gupta, A., Koch, P. ve Liu, X.C. (2012), Evaluate medical device design robustness by combining statistical and probabilistic tools with Finite Element Analysis, SIMULIA Community Conference, May 15-17, Rhode Islands, 1-8. Howard-Alpe, G.M., De Bono, J., Hudsmith, L., Orr, W.P., Foex, P. ve Sear, J.W. (2007), Coronary artery stents and noncardiac surgery, British Journal of Anaesthesia, 98(5), 560-574. Kaufmann, B.A., Kaiser, C., Pfisterer, M.E. ve Bonetti, P.O. (2010), Coronoary stent infection: A rare but severe complication of PCI, Swiss Medical Weekly, 135(33-34), 483-487. Kelly E.W. (2010), Six Sigma process utilization in reducing door-to-baloon time at a single academic tertiary care center, Progress in Cardiovascular Diseases, 53(3), 219-226. LeBlanc, F., McLauglin, S., Freedman, J., Sager, R. ve Weissman, M. (2004), A Six Sigma approach to maximizing productivity in the cardiac cath lab, Journal of Cardiovascular Management, 15(2), 19-24. 44

KAYNAKLAR Mehrjerdi, Y.Z. (2011), Six-Sigma: Methodology, tools and its future, International Journal of Assembly Automation, 31(1), 79-88. Miller, M.J., Ferrin, D.M. ve Szymanski, J.M. (2003), Simulating Six Sigma improvement ideas for a hospital emergency department, Proceedings of the IEEE Winter Simulation Conference, New Orleans, December 7-10, 2, 1926-1929. Nevalainen, D., Berte, L., Kraft, C., Leigh, E., Picaso, L. ve Morgan, T. (2000), Evaluating laboratory performance on quality indicators with the Six Sigma scale, Archives of Pathology and Laboratory Medicine, 124(4), 516 519. Nordmann, A.J., Briel, M. ve Bucher, H.C. (2006), Mortality in randomized controlled trials comparing drug-eluting vs. bare metal stents in coronary artery disease: A meta-analysis, European Heart Journal, 27(23), 2784-2814. Park, S.H. ve Antony, J. (2008), Robust Design for Quality Engineering and Six Sigma, New Jersey: World Scientific Publishing. Pexton, C. ve Young, D. (2004), Reducing surgical site infections through Six Sigma and Change Management, Patient Safety and Quality Healthcare, 1(1), 1-8. Schoonhoven, M., Kemper, B.P.H., Brilleman, M.I. ve Does, R.J.M.M. (2010), Quality quandaries: Streamlining the path to optimal care for cardiovascular patients, Quality Engineering, 23, 388 394. Seidensticker, P.R. ve Hoffman, L.K. (2008), Dual source CT imaging, Germany: Springer Medizin Verlag Heidelberg. Taner, M.T. (2013), Application of Six Sigma Methodology to a cataract surgery unit, International Journal of Health care Quality Assurance, 26(8), 768-785. Taner, M.T., Sezen, B. ve Atwat, K.M. (2012), Application of Six Sigma Methodology to a diagnostic imaging process, International Journal of Health Care Quality Assurance, 25(4), 274-290. Taner, M.T., Sezen, B. ve Antony, J. (2007), An overview of Six Sigma applications in healthcare industry, International Journal of Health Care Quality Assurance, 20(4), 329-340. 45

46