YOĞUN BAKIMDA YATAN HASTALARDA SEMPTOM DEĞERLENDİRİLMESİ

T. C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK YÜKSEK LİSANS PROGRAMI YOĞUN BAKIMDA YATAN HASTALARDA SEMPTOM DEĞERLENDİRİLMESİ Hemşire Canan KAŞ YÜKSEK LİSANS TEZİ İSTANBUL, 2012

T. C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK YÜKSEK LİSANS PROGRAMI YOĞUN BAKIMDA YATAN HASTALARDA SEMPTOM DEĞERLENDİRİLMESİ Hemşire Canan KAŞ Tez Danışmanı Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN YÜKSEK LİSANS TEZİ İSTANBUL, 2012

BEYAN Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına kadar tüm aşamalarda etik dışı hiçbir davranışımın olmadığını, tezimdeki bütün bilgileri akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışması sonucu elde edilmeyen bütün bilgi ve yorumlar için kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine aldığımı, yine bu tezin çalışması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici bir davranışımın olmadığını beyan ederim. Canan KAŞ

İÇİNDEKİLER Sayfa No 1. ÖZET.1 2. SUMMARY 2 3. GİRİŞ VE AMAÇ..3 4. GENEL BİLGİLER 5 4.1. KANSERİN TANIMI 5 4.2. KANSER EPİDEMİYOLOJİSİ 6 4.3. KANSER VE SINIFLANDIRILMASI.8 4.4. KANSERİN NEDENLERİ 9 4.5. KANSERİN ETKİLERİ..14 4.6. KANSERDEN KORUNMA 19 4.7. KANSERDE TARAMA VE TANI YÖNTEMLERİ...22 4.8. KANSER TEDAVİSİ.26 4.9. KANSERDE HEMŞİRELİK BAKIMI..32 4.9.1. Semptom Kontrolü.32 4.9.2. Ağrı Kontrolü..33 4.9.3. Psikososyal Destek 34 4.9.4. Kanser ve Beslenme.35 4.9.5. Kanser ve Cinsel Yaşam 35 4.9.6. Rehabilitasyon 36 4.10. KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ, SEMPTOM KONTROLÜ..36 4.11. MEKANİK VENTİLASYON 37 4.11.1. Mekanik Ventilasyondan Ayırma 39 4.11.2. Mekanik Ventilasyondan Ayırma Teknikleri..40 4.11.3. Ventilatörden Ayırmada Hemşirelik Bakımı 42 5. MATERYAL VE YÖNTEM.45 5.1. ARAŞTIRMA AMACI VE NİTELİĞİ.45 5.2. ARAŞTIRMADA YANITLARI ARANAN SORULAR 45 5.3. ARAŞTIRMANIN YERİ.45 5.4. ARAŞTIRMANIN EVRENİ VE ÖRNEKLEMİ.45 4

5.5. VERİLERİN TOPLANMASI..46 5.6. VERİ TOPLAMA ARAÇLARI 47 5.7. VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ 49 6. BULGULAR 50 6.1. HASTALARIN HASTALIK VE TEDAVİ ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULAR.50 6.2. HASTALARIN HASTALIK VE TEDAVİ ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULAR.54 6.3. HASTALARIN SEMPTOMLARINA İLİŞKİN HASTA VE HEMŞİRESİ TARAFINDAN YAPILAN DEĞERLENDİRMELER.57 6.4. HASTALARIN DENEYİMLEDİĞİ SEMPTOMLAR İLE İLİŞKİLİ DEĞİŞKENLER..60 7. TARTIŞMA 76 7.1. HASTALARIN KİŞİSEL ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULARIN TARTIŞILMASI 76 7.2. HASTALARIN HASTALIK VE TEDAVİ ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULARIN TARTIŞILMISI 76 7.3. SEMPTOM DEĞERLENDİRMEYE AİT BULGULARIN TARTIŞILMASI..77 7.4.HASTALARIN DENEYİMLEDİĞİ SEMPTOMLARA İLİŞKİN YAPILAN DEĞERLENDİRMELER İLE İLİŞKİLİ DEĞİŞKENLERİN TARTIŞILMASI...81 8. SONUÇ 83 9. TEŞEKKÜR 89 10. KAYNAKLAR.90 EKLER 5

SİMGE VE KISALTMALAR ARDS: BT: CA: cgy: DNA: DSÖ: Akut Respiratuar Distres Sendromu ( Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu) Bilgisayarlı Tomografi Kanser Centigray Deoksiribonükleik Asit Dünya Sağlık Örgütü E: Ekspiriyum (nefes verme) ESTÖ: Gy: HPV: Edmonton Semptom Tanılama Ölçeği Gray Human Papilloma Virüs I: İnspiryum (nefes alma) KT: KİT: KLL: KML: KOAH: MKC: MR: PEEP: PET: RT: Kemoterapi Kemik İliği Transplantasyonu Kronik Lenfositik Lösemi Kronik Miyeloid Lösemi Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Meme Koruyucu Cerrahi Manyetik Rezonans Pozitif End Ekspirasyon Basınç Pozitron Emisyon Tomografi Radyoterapi Araştırma Projesi No: HEM/0722011

ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil No Şekil Adı Sayfa No Şekil 4-1: Kanserin Yaş ve Cinsiyete Göre Dağılımı 7 Şekil 4-2: Türkiye de Kanserin Bölgesel Dağılımı 8 Şekil 4-3: Kimyasal Kanserojenler 10

TABLOLAR LİSTESİ Tablo No Tablo Adı Sayfa No Tablo 4-1: Kansere Neden Olan Etkenler ve Geliştirdiği Kanserler 11 Tablo 4-2: Beden Kitle İndeksi Kategorileri 13 Tablo 4-3: Sık Görülen Kanserlerde Önemli Risk Faktörleri 22 Tablo 4-4: Amerikan Kanser Birliği nin Tarama ve Testleri İçin Önerisi 24 Tablo 5-1: Hasta ve Hemşireye Göre Edmonton Semptom Tanılama Ölçeğnde (ESTÖ) Yer Alan Maddelerin Toplam Madde Korelasyon Puanları ve Chronbach s Alfa Güvenilirlik Katsayıları 48 Tablo 5-2: Verilerin Analizinde Kullanılan İstatistiksel Testler 49 Tablo 6-1: Hastaların Kişisel Özellikleri (N=60) 51 Tablo 6-2: Hastaların Kişisel Özelliklerine İlişkin Bulguların Dağılımı (N=60) 53 Tablo 6-3: Tanımlama Yapan Hemşirelerin Kişisel Özellikleri (N=8) 53 Tablo 6-4: Tablo 6-5: Tablo 6-6: Tablo 6-7: Tablo 6-8: Hastaların Sağlık Durumu ve Hastalığına İlişkin Özellikleri (N=60) Hastaların Hastane Yatışına İlişkin Bulguların Dağılımı (N=60) Edmonton Semptom Tanılama Ölçeği (ESTÖ) Toplam Puan Ortalamaları (N=60) Hasta ve Hemşirenin Edmonton Semptom Tanılama Ölçeği (ESTÖ) den Aldıkları Ortalama Puanların Karşılaştırılması (N=60) Cinsiyet Değişkeni Yönünden Edmonton Semptom Tanılama Ölçeği (ESTÖ) Semptomlarının Karşılaştırılması (N=60) 55 57 58 59 61

Tablo 6-9: Tablo 6-10: Tablo 6-11: Tablo 6-12: Tablo 6-13: Tablo 6-14: Tablo 6-15: Yaş Grupları Yönünden Edmonton Semptom Tanılama Ölçeği (ESTÖ) Semptomlarının Karşılaştırılması (N=60) Medeni Durum Değişkeni Yönünden Edmonton Semptom Tanılama Ölçeği (ESTÖ) Semptomlarının Karşılaştırılması (N=60) Sağlık Kontrollerini Sürdürme Alışkanlığı Yönünden Edmonton Semptom Tanılama Ölçeği (ESTÖ) Semptomlarının Karşılaştırılması (N=60) Hastaların Sigara Kullanma Durumu Değişkeni Yönünden Edmonton Semptom Tanılama Ölçeği (ESTÖ) Semptomlarının Karşılaştırılması (N=60) Kronik Hastalık Öyküsü Değişkeni Yönünden Edmonton Semptom Tanılama Ölçeği (ESTÖ) Semptomlarının Karşılaştırılması (N=60) Hastalık Evresi Değişkeni Yönünden Edmonton Semptom Tanılama Ölçeği (ESTÖ) Semptomlarının Karşılaştırılması (N=60) Kemoterapi Alma Durumu Yönünden Edmonton Semptom Tanılama Ölçeği (ESTÖ) Semptomlarının Karşılaştırılması (N=60) 63 65 67 69 71 73 75 4

1. ÖZET Bu çalışma major cerrahi girişim sonrası yoğun bakım ünitesinde tedavi gören onkoloji hastalarının ventilatöre bağlı kaldıkları süre içerisindeki yaşadıkları semptomları değerlendirmek ve bakım gereksinimlerini belirlemek amacıyla tanımlayıcı nitelikte planlanmış bir araştırmadır. Araştırmanın örneklemi İstanbul da özel bir hastanede major cerrahi sonrası, 1-12 saat arasında ventilatörde kalan ve sedasyon uygulanmayan, bilinci açık ve görüşmeye istekli 60 kanser hastası ve bu hastalarından bakımından sekiz hemşireden oluşmaktadır. Araştırma Nisan-Temmuz 2011 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Veriler araştırmacı tarafından Hasta Bilgi Formu ve Edmonton Semptom Tanılama Ölçeği (ESTÖ) kullanılarak toplandı. Hasta örneklemin yaş ortalaması 62,28 ± 15,02 (dağılım: 27-86) olup, %60 ı (n=36) erkek, %66,7 si (n=40) evlidir. Hastaların %16,7 si (n=10) pankreas kanseri, %13,3 ü (n=8) kolon kanseri, %13,3 ü (n=8) mide kanseri tanısı ile kemoterapi (%26,7) gördüğü belirlendi. Çoğunlukla evre II (%41,7) ve evre III (%40) kanser tanısı alan hastalardan oluşmaktadır. Hasta tarafından doldurulan ESTÖ toplam puan ortalama değeri 55,17 ± 26,16 (dağılım: 10-112) bulundu. Hastaların yaşadıkları semptomlara ilişkin hemşireler tarafından doldurulan ESTÖ toplam puan ortalama değeri 55,48 ± 27,13 (dağılım: 7 120) bulundu. Hastaların semptom algıları ile hemşirelerin hasta semptomlarına ilişkin algıları karşılaştırıldığında, Ağrı semptomu dışındaki diğer semptomlar yönünden hasta ve hemşirelerin algıları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p > 0,05). Hastaların hemşirelere kıyasla daha şiddetli düzeyde Ağrısı olduğu saptandı (Z = - 2, 311, p = 0,021). Çalışma bulguları kemoterapi alan hastaların bakımının sistematik yaklaşımla ölçeklerle değerlendirilerek hasta kayıtlarının bir parçası haline getirilmesi, onkoloji bölümünde çalışan hemşirelerin hastalık ve tedavinin yol açtığı semptomların düzenli şekilde tanılanmasına gereksinim olduğunu göstermektedir. Anahtar Kelime: Yoğun bakım, semptom değerlendirme, ventilatör. 1

2. SUMMARY The aim of the study was to assess the symptoms of cancer patients during mechanical ventilation, who were being treated at the intensive care following major surgical intervention, and to determine the care needs of the cancer patients in intensive care units. The study adopted a descriptive design. The sample was comprised of 60 cancer patients who were mechanically ventilated for 1-2 hour(s), who were not being sedated, who were conscious and who were willing to participate into the study. A total 8 nurses, who provided direct care to the patient sample, were included in to study. The study was conducted at one private hospital in Istanbul. In addition to patients reports, the nurse sample rated their perceptions about their patients symptoms. The study was done between April and July 2011. The data were gathered using Patient Information Form and Edmonton Symptom Assessment Scale. Mean age of the sample was 62.28 ± 15.02 (range: 27-86), 60% (n = 36) were males, and 66.7% (n = 40) were married. More than fifteen percent of the sample (16.7%) were diagnosed with pancreas cancer, 13.3% (n=8) colorectal cancer, and 13.3% (n=8) stomach cancer, 26.7% (n=16) underwent chemotherapy. Sample was predominantly diagnosed with stage II cancer (41.7%) or stage III cancer (40%). Patients mean scores of Edmonton Symptom Assessment Scale were 55.17 ± 26.16 (range: 10-112). Nurses assessments scores of Edmonton Symptom Assessment Scale were 55.48 ± 27.13 (range: 7 120). Study found no statistical differences between scores of patients symptom assessments and nurses assessments regarding patients symptoms, except Pain symptom (p > 0.05). Patients had higher pain scores than nurses perceptions regarding pain in patients (Z = - 2.311, p = 0.021). Study showed that systematic and close symptom assessments in cancer patients undergoing chemotherapy should be an integral part of the nursing reports, and it is very important for nurses working at oncology units to assess patients symptoms related to the cancer itself or treatment. Keywords: Intensive care, symptom assessment, ventilator. 2

3. GİRİŞ VE AMAÇ Kanser günümüzün en önemli sağlık sorunlarından birisidir. Tanı yöntemleri ve tedavideki yenilikler, sağlık kuruluşlarından yararlanma olanaklarının artması, diğer hastalıkların tedavisindeki gelişmeler ve buna bağlı ortalama yaşam süresinin uzaması gibi çeşitli nedenlerle kanserin önemi günümüzde giderek artmakta, her yıl daha çok sayıda kanserli hastaya tanı konabilmektedir. Kanser vücudun belli bir bölgesindeki hücrelerin kontrölsüz olarak çoğalıp, o bölgenin dışına yayılmasından ileri gelen hastalıkların genel adıdır. Kanser kelimesi belli bir hastalığı değil, aşırı hücre çoğalmaları ve doku büyümeleri şeklinde kendini belli eden çeşitli bozuklukları anlatır (1). Batı toplumlarında her yıl 250-350 kişiden biri kansere yakalanmaktadır. Ülkemizde kesin istatistikler bulunmamakla birlikte insidans bunun yarısı kadar tahmin edilmektedir. 60 yaşın üzerindeki grupta ise kanser insidansı artmakta, 300 kişide yaklaşık dört-beş kişiye yükselmektedir (2). Kanser insidansının artmasının önemli sonuçlarından biri, bu hastalık nedeniyle sağlık sektörünün ve ülkenin yüz yüze kalacağı ekonomik yükün artmasıdır. Bilindiği üzere kanser hastalığının teşhisi ve tedavisi yüksek tıbbi teknolojiyi gerektirmekte, bu da sağlık harcamalarının ve toplumsal kaynaklar üzerindeki baskının artmasına neden olmaktadır (3). Kanserin vücuda verdiği zararların yanısıra kanser tedavi yöntemlerinin de vücut üzerine yan etkileri vardır. Bu tedavi yöntemlerinden birisi kemoterapidir. Kemoterapi ilaçlarının veriliş amacı, hızla bölünen kanserli hücrenin bölünmesini engellemektir. Ancak ilaç, hızlı olarak bölünen malign hücreler ile ağız boşluğu, gastrointestinal sistem, kemik iliği ve kıl folüküllerinde bulunan normal hücreler arasında bölünmeyi engelleme açısından da bir ayırım yapmaz. Bu nedenle kemoterapi ilaçları tedavi etmenin yanı sıra ağrı, yorgunluk, bulantı-kusma, ruhsal değişiklikler, iştahsızlık, nefes darlığı, cillte ve tırnaklarda değişiklikler, ağızda yara, ellerde uyuşma gibi yan etkilere yol açar (4). Kanser tedavisi sonucu görülen bu yan etkiler, hastanın bu konuyu konuşmada yaşadığı rahatsızlıklar, bu yan etkileri ifade etmedeki yetersizlikleri nedeni ile gözden kaçabilmektedir. Oysa ki, hastalarda görülen bu önemli semptomlar ve yan etkiler etkin ve bilinçli hemşirelik girişimleri ile önlenebilir ya da azaltılabilir (5, 6). 3

Bu verilerden yola çıkarak bu araştırma yoğun bakım ünitesine majör cerrahi girişim sonrası yatan onkoloji hastalarında, ventilatörde kaldıkları süre içerisindeki semptom değerlendirmeyi belirlemek ve azaltıcı önlemlerin alınmasına katkıda bulunmak için tanımlayıcı olarak planlandı. Ayrıca kanserli hastalarda semptom kontrolünü değerlendirmek, bunları etkileyen sosyo-demografik ve hastalıkla ilgili özellikleri belirlemek, uygun hemşirelik uygulamalarını geliştirmede rehber olacak öneriler oluşturmak amacıyla planlandı. 4

4. GENEL BİLGİLER 4.1. KANSER TANIMI Kanser, bütün dünyada olduğu gibi Türkiye de de önemli bir sağlık problemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Kanser, vücudun herhangi bir bölümünü etkileyebilen 100 den fazla sayıda hastalığın yer aldığı grup için kullanılan jenerik bir isimdir. Kullanılan diğer terimler ise malign tümörler ve neoplazmlardır. Kanserin betimleyici bir özelliği, kendi sınırları dışına doğru büyüyen ve metastaz olarak adlandırılan ve diğer organlara da yayılma ihtimali bulunan anormal hücrelerin sayısında artış meydana gelmesidir (7). İnsan vücudunda (doku ve organlarda) gelişen tümörler; iyi huylu (selim) veya kötü huylu (habis) olabilir. Habis tümörler kaynak aldıkları hücrelere göre; kanser (epitel hücrelerinden kaynağını alır) veya sarkom (mezenkim hücrelerinden kaynağını alır) olarak isimlendirilir (8). Kanser, erken tanı ve tedavi edilmediği takdirde çoğunlukla ölüme yol açan ciddi bir sağlık sorunudur. Özellikle gelişmiş ülkelerdeki ölümlerin %25 ini oluşturmakta ve tüm ölüm nedenleri arasında iskemik kalp hastalığından sonra ikinci sırada yer almaktadır (9, 10). Hücreler, belli bir kontrol altında, ihtiyaca göre bölünerek çoğalırlar. Hücreler bir taraftan programlı ölüm (apoptoz) denilen olay ile yok olurken, diğer taraftan da büyüme faktörlerinin etkisi ile çoğalırlar. Büyüme faktörleri DNA daki çeşitli genlerin etkisiyle oluşan proteinlerdir. Bu genler mutasyona uğrayarak hücrelerin aşırı büyümesine neden olurlarsa, o zaman kanser oluşur ve bu genlere onkogen adı verilir. Onkogenler kansere sebep olurken, antionkogenler (tümörü baskılayan genler) kanseri önleyen genlerdir. Bunlar, mutasyona uğramamış hallerinde iken, hücre bölünmesini ve çoğalmasını durduran genlerdir (örneğin; P53 geni) (11). Kanser hücreleri; hücrenin aktivitesini kontrol eden DNA molekülündeki hasarlardan dolayı ortaya çıkar. Çoğu zaman vücut hasar gören DNA yı tamir edebilecek mekanizmaya sahiptir. Fakat hücrelerde meydana gelen DNA hasarının onarılmamasına bağlı olarak kanser olgusu ortaya çıkar (12). 5

4.2. KANSER EPİDEMİYOLOJİSİ Teknolojik ve bilimsel gelişmelerin sonucunda kronik hastalığı olan birey sayısı giderek artmaktadır. 65 yaş ve üstü olan birey sayısının 1989 ile 2030 yılları arasında iki katına çıkacağı tahmin edilmektedir (13). Dünya Sağlık Örgütü ne (DSÖ) göre 1996 yılında 10 milyondan fazla kişiye yeni kanser tanısı konmuş, en az 6 milyon kişi bu hastalık nedeniyle ölmüştür. DSÖ 2021 yılında 15 milyon yeni kanser olgusu ve 12 milyon kişinin de kanserden öleceğini tahmin etmektedir (14, 15). Amerikan Kanser Topluluğu nun (American Cancer Society-ACS) 2012 verilerine göre en sık görülen kanser türlerinden erkeklerde ilk sırada %29 oranıyla prostat kanseri yer almakta olup, bunu sırasıyla akciğer, kolo rektal ve mesane kanserleri izlemektedir. Kadınlarda ise en sık görülen kanser türlerinden ilk sırada %29 oranıyla meme kanseri yer almakta olup, bunu sırasıyla akciğer, kolo rektal ve uterus kanserleri izlemektedir. Aynı yıl verilerine göre her iki cinste de en fazla mortalite nedeni erkeklerde %29, kadınlarda %26 oranıyla akciğer kanseri olarak bildirilmektedir (16). Kanser epidemiyolojisinde, kanser tiplerinin yaş, cinsiyet, etnik grup, ekonomik, coğrafik, ırk özelliklerine göre dağılımı ve sağ kalım farklılıkları gösterdiği saptanmıştır (17). Yaş: Yaş artmasına bağlı olarak kanser görülme sıklığının arttığına dair görüşler vardır. Bunu, yaşam boyunca kanserojen maddelere maruz kalınması ve bunların vücutta birikmesi şeklinde açıklayabiliriz. Yaşa göre kanser olgularının dağılımı Şekil 4-1 de gösterilmektedir. Buna göre her iki cinste de 65 yaş üstü kanserin en sık görüldüğü yaş olarak bildirilmiştir (17, 18). Cinsiyet: Erkeklerde tüm anatomik bölgelerde yaşlara göre kanser görülme sıklığının yüksek olduğuna dair görüşler vardır. Fakat meme kanseri kadınlarda en sık rastlanan kanser tipi olması nedeniyle bu genellemeye uymaz. Cinsiyete göre 2000 yılı kanser olgularının dağılımı Şekil 4-1 de gösterilmektedir. Buna göre 50 yaş üstündeki erkeklerde kanser görülme sıklığının, aynı yaş grubu kadınlar arasında görülenden oldukça yüksek olduğu gözlenmiştir (17). 6

Şekil 4-1:Kanserin Yaş ve Cinsiyete Göre Dağılımı. Hançer F. (2006). Akciğer Kanserinde Metabolik Polimorfizmin (Gstp1 Ala114val) İlaç Rezistansındaki Rolü, Ankara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara Bölgesel farklılıklar: Yapılan araştırmalar sonucunda, kanser görülme sıklığının bölgelere göre farklılıklar gösterdiği görülmüştür. Örnek olarak Türkiye de, Sağlık Bakanlığı nın 2001 yılı verilerine göre Ege Bölgesi 111,53 ile kanserin en sık görüldüğü bölge olarak belirlenmiştir (%28). Marmara Bölgesi nde kanser görülme sıklığı 59,53 (%15), İç Anadolu Bölgesi nde 56,05 (% 14,5), Doğu Anadolu Bölgesi nde 53,52 (%14), Akdeniz Bölgesi nde 50,23 (%13), Karadeniz Bölgesi nde 39,49 (%10) ve Güney Doğu Anadolu Bölgesi nde 21,47 (%5) olarak belirlenmiştir (Şekil 4-2). 7

Şekil 4.2: Türkiye de Kanserin Bölgesel Dağılımı. Hançer, F. (2006). Akciğer Kanserinde Metabolik Polimorfizmin (Gstp1 Ala114val) İlaç Rezistansındaki Rolü, Ankara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara 4.3. KANSER VE SINIFLANDIRILMASI Kanser, hücrelerin kontrolsüz büyümesi ve anormal şekilde yayılımı ile karakterize hastalık grubunu tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Kanser hücresel genlerde gerçekleşen somatik ve kalıtsal mutasyonlardan ve biriken genetik değişiklerden kaynaklanır ve genellikle yaşamı tehdit eden, tedavisindeki önemli gelişmelere rağmen tüm hastalıklar arasında en korkulanıdır (5, 19). Kanserin sınıflandırılması; kanser tanısı kesinleştikten sonra, hastalığının boyutlarını tanımlamanın yanında, tedavinin planlanmasında, prognozun belirlenmesinde ve değişik tedavi yaklaşımlarının kararlaştırılmasında yardımcı olan bir süreçtir (20). Amerikan Kanser Ortak Komisyonun önerdiği Tümör, Lenf, Metastaz (TNM) kalsifikasyonu, hastalığın boyutlarını belirlemede en sık kullanılan sınıflamadır. T tümörün anotomik büyüklüğünü, N lenf nodu katılımını, M ise metastaz durumunu ifade eder (21). Doğru kanser sınıflandırılması hastada uygulanacak uygun tedavi yönteminin belirlenmesinde çok önemlidir. Kanser iki yol izlenerek sınıflandırılır. Sınıflandırma, tümörün morfolojisi ve vücutta bulunduğu yere göre yapılır (12). 8

Karsinom: Karsinom epitel hücrelerden kaynaklanan bir malign kanser türüdür ve tüm kanser türleri içerisinde yaklaşık olarak görülme oranı %80 dir. Karsinomlar organ ve salgı bezlerinde gelişirse adenokarsinom, skuamöz epitelden gelişirse skuamöz hücre karsinomu olarak adlandırılırlar (14). Adenokarsinomlar genellikle mukus membranlarda oluşur. Bulundukları yumuşak doku boyunca kolayca yayılırlar. Çoğu karsinom salgı yapan doku ve organlarda gelişir örneğin süt salgılayan göğüste, mukus salgılayan akciğerde, kolonda veya prostatta oluşur (12). Sarkoma: Sarkoma kemik, tendon, kıkırdak, kas ve yağ dokusu gibi bağ destek dokusunda oluşur. Genellikle genç yetişkinlerde görülen sarkoma kemikte ağrı yapar. Bulunduğu dokuya göre adlandırılır (12). Miyeloma: Kemik iliğindeki plazma hücrelerinden gelişen kansere miyeloma denir (12). Lösemi: Kan kanseri de denilen lösemi kemik iliği ve lenf düğümlerinden kaynak alır. Bu kanser türü sıklıkla gelişmesini tam olarak tamamlamamış akyuvar hücreleriyle alakalıdır. Bu akyuvarlar bağışık yanıtta gerekli görevlerini göremedikleri için hastalar her türlü enfeksiyona karşı savunmasız kalırlar (12). Lenfoma: Lenfoid dokudan gelişen bir kanser türüdür. Lenfoma, Hodgkin lenfoması ve Hodgkin olmayan lenfoma olarak kendi içinde iki gruba ayrılır. Buradaki fark ise Reed-Sternberg hücrelerinin varlığına dayanır (12, 14). 4.4. KANSERİN NEDENLERİ Kanserin nedeni ve oluş mekanizması tam bilinmemekle birlikte son yıllarda yapılan çalışmalarla kanser hakkında önemli bilgiler elde edilmiştir. Kanserin etyolojisinde birden fazla etken rol oynamaktadır (22, 23). İnsanlardaki kanserlerin 1/3 nde nedenler bilinmemekte ve çoğu kanserlerin ortaya çıkışında çevresel faktörlerin rolü olduğu düşünülmektedir. Ayrıca genetik faktörlerinde kanser oluşumunda rol oynadığı bilinmektedir (4, 24). Deney hayvanlarına uygulandığında, neoplazmaların bir veya daha fazla histogenetik tiplerinde istatiksel olarak anlamlı bir artışa neden olan ajanlara karsinojenik maddeler denir. Karsinojenik maddeler kimyasal, fiziksel, biyolojik ve genetik karsiojenler olarak 4 sınıfa ayrılmaktadır (25). 9

1) Kimyasal karsinojenler Organik Kimyasallar İnorganik Kimyasallar Diğer Polisiklik aromatik hidrokarbonlar (PAH) Dialkilnitrozaminler Nitrit Arsenik Kadmiyum Nikel Kurşun Berilyum Alkol Sigara Eksoz Diet Hormonlar Şekil 4-3:Kimyasal Karsinojenler Hossfeld DK, Sherman CD, Love RR, Bosch FX. Manual Of Clinical Oncology. 5. Baskı, New York, USA, 1992. 1) Kimyasal karsinojenler 2) Fiziksel karsinojenler: Güneş ısınları, Ultraviole ışınlar 3) Biyolojik karsinojenler: Virüsler (Retrovirüs, Hepadna virüs, Papilloma virüs, Herpes virüs) 4) Genetik karsinojenler: DNA dizi polimorfizmi (genetik yapı), anormal kromozom onkogenler insanlarda, kansere neden olduğu düşünülen faktörlerdendir. Kansere neden olan etkenler ve yol açtığı kanser çeşitleri Tablo 4-1 de gösterilmiştir (25). 10

Tablo 4-1: Kansere Neden Olan Etkenler Ve Geliştirdiği Kanserler Etken Sigara içimi Yüksek kalori diyet Diyetteki yağlar Asbestoz Alkol Neden olduğu kanserler Akciğer, mesane, özofagus, larenks, ağız kanserleri Tüm kanserler Prostat, kolon, uterus, meme kanserleri Akciğer, uterus, meme kanserleri Ağız, farenks, özofagus, karaciğer kanserleri Hançer F. (2006). Akciğer Kanserinde Metabolik Polimorfizmin (Gstp1 Ala114val) İlaç Rezistansındaki Rolü, Ankara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara Genel olarak kanser etyolojisinde yer alan nedenler bazı alt gruplar altında incelendiğinde; Enfeksiyöz Ajanlar: Malign dönüşümün fizyopatolojisi belli olmamakla beraber; çeşitli enfeksiyöz ajanlar kanser gelişimine zemin hazırlarlar. Helicobacter pylori ile mide kanseri, Epstein- Barr virüsü ile Burkitt lenfoması, Hepatit B virüsü ile hepatosellüler karsinom ve insan papilloma virüsü (HPV) 16 ve 18 ile servikal kanser arasındaki ilişki özgün bir enfeksiyonla kanser ilişkisine örneklerdir (26). Fiziksel Faktörler: Bu grup içinde iyonize radyasyon; X ışınları (röntgen), noniyonize radyasyon (solar), güneşteki ultraviyole (mor-ötesi ışınlar), radyoaktif etkenler (Alpha, beta, gama ışınları), kronik irritasyon veya inflamasyon ile tütün kullanımı sayılabilir (27). İyonize Radyasyon: İyonize radyasyona kaza ile veya sağaltım sırasında maruz kalmak kanser riskini arttırır. Başta lösemiler ve epitelyal kanserler olmak üzere iyonize radyasyonun çeşitli kanserlere yol açtığı, Japonya ya atılan atom bombasına maruz kalanlarda, ankilozan spondilit sağaltımı nedeniyle radyasyon verilenlerde ve diğer nedenlerle radyasyon alanlarda gösterilmiştir (24). 11

Ultraviyole Işınları: Deri kanserlerinin büyük bir kısmı aşırı ultraviyole ışınlarına maruz kalma sonucu gelişmektedir. Deri kanseri insidansı özellikle beyaz tenlilerde artış göstermektedir. Deri kanseri çocukluk çağı için de risk faktörüdür ve çocukluk çağından itibaren güneşten korunma davranışlarının geliştirilmesi bu bakımdan önemlidir (23). Çevresel Faktörler: Çeşitli alışkanlıklar ve çevresel ajanlar kanser riskini arttırmaktadır. Hava kirliliğinin tek başına veya sigara içilmesi ile birlikte akciğer kanserlerinin yaklaşık %10 nda rol oynadığı bilinmektedir (27). Sigara ve Kimyasal Karsinojenler: Kanserden ölümlerin %30 undan sigara içme tek başına sorumludur. Akciğer kanseri ile sigara ilişkisi kesin olarak kanıtlanmış olup, sigara ayrıca larenks, ağız boşluğu, mesane ve pankreas kanseri riskini de arttırmaktadır. Çeşitli mesleklerde çalışan insanların katran ve kömürün yanma ürünleri, benzen, naftilaminler, asbest, vinil klorür, krom vb. maddelerle temaslarının kanser oluşumuna yol açtığı bilinmektedir. Benzene maruz kalmak lösemi riskini arttırır. Asbest lifleri, özellikle de sigara içenlerde olmak üzere mezoteliyoma ve akciğer kanseri riskini arttırır (26, 27). Alkol: Çok miktarda ve uzun süreli alkol kullanımı ağız, trakea ve özefagus kanseri riskini arttırmaktadır. Genellikle alkol ve sigaranın birlikte sık olarak kullanılmasından doğan risk, her birinin ayrı ayrı kullanımı ile ortaya çıkan riskin çarpımları kadar yükselmektedir (26, 27). Cinsel Sağlık ve Doğurganlık: Serviks kanseri riski evli kadınlarda, erken evlenenlerde, birden fazla erkekle ilişkisi olanlarda, sık ve erken cinsel ilişkisi olanlarda artmaktadır. Meme kanseri riski; geç evlenmiş, geç doğum yapmış veya hiç doğum yapmamış kadınlarda daha fazladır. Erken menarş, geç menarş ve ovulasyonsuz menstürel dönemin sıklığı meme kanseri riskini arttırmaktadır (17, 26, 27). Genetik ve Ailesel Özellikler: Birçok kanserde genetik yapı etkisinin, aynı çevreyi paylaşma, yaşam biçimi gibi ortak faktörlerden kaynaklanmış olabileceği düşünülmektedir. Anormal kromozom, fazla kromozom veya kromozom lokalizasyonunda değişiklik ile 12

kanser arasında ilişki olduğu da bilinmektedir. İnsanda genetik ağırlıklı kanserlere örnek olarak; retinoblastom, kolon poliposisi, Gardner sendromu, feokromasitoma, nodüler tiroid kanseri sayılabilir. Genel olarak genetik bazı faktörlerin zemininde çevresel karsinojenlerin rolü olduğu ileri sürülmektedir (17, 26, 27). Beslenme Faktörleri: Diyet ile kanser arasında önemli ilişki vardır; ancak özgün ajanlar ve moleküler mekanizmalar ortaya konamamıştır. İkinci derecedeki kanıtlar, diyetteki yağın, kolon, prostat ve meme kanserlerinin gelişiminde rol oynadığını göstermektedir. Sindirim sistemi kanserleri belirli beslenme alışkanlıkları ile ilişkilidir. Besinlerin ızgara, közleme, turşu yapımı gibi işlemler sırasında hazırlanmasına bağlı oluşan nitroze bikarbonatın da kanser oluşumunda etkili olduğu bildirilmektedir (26). Beden Kitle İndeksi; Hastanın vücut ağırlığının, boyunun karesine bölünmesiyle hesaplanan bir obezite ölçütüdür (Kg/m2). Dünya Sağlık Örgütü nün belirlediği kriterlere göre beden kitle indeksi aşağıdaki gibi kategorize edilmiştir (28). Tablo 4-2: Beden Kitle Indeksi Kategorileri Beden Kütle İndeksi (Kg/m 2 ) <18,5 Düşük Kilolu 18,5-24,9 Normal 25-29,9 Evre 1 obezite (fazla kilo lu) 30-39,9 Evre 2 obezite >40 Evre 3 obezite Mousa, (2008). Erken Evre Meme Kanserinde Beden Kütle İndeksiyle Hastalık Prognozu İlişkisi, Ankara Üniversitesi, Uzmanlık Tezi, Ankara Beslenmede kanser riskini arttıran maddeler; yağ (hayvansal yağ tüketiminin fazla olması meme, kolon, endometrium, over, pankreas, prostat kanseri riskini arttırır), alkol, tuz, tütsülenmiş, tuzlanmış, yanmış et, nitrat ve nitrit içeren besinler, yüksek kalorili diyet, A, C ve E vitaminlerinden eksiklik ve lifli besinlerin az tüketimi, yüksek proteinli besinler 13

şeklinde sıralanmaktadır (20). Beslenmede kanser riskini azaltan maddeler; lifli/posalı besinler, A ve B grubu vitaminler (yeterli düzeyde alınması mitotoksinlerin zararlı etkisini azaltarak kanser riskini azaltır), indol içeren; lahana, brokoli, karnabahar, Brüksel lahanası, soya filizi, karatonoidlerden; havuç, domates, ıspanak, kayısı, şeftali, koyu yeşil ve sarı sebze ve meyveler, E-C vitamin, çinko ve selenyum olarak sıralanmaktadır (19). Hormonal Faktörler: Yapılan çalışmalar hormonal denge bozuklukları ile tümör oluşumu ve büyümesi arasında ilişki olduğunu göstermiştir. Örneğin; meme, prostat ve uterus kanserinin hormon düzeyine bağlı arttığı, gebelik sayısının artması ile meme, endometrium ve over kanseri riskinin azaldığı bilinmektedir (1). İmmunolojik Faktörler: İmmun sistem yetersizliği ile kanser arasında bir ilişki olduğu bilinmektedir. Otoimmun kökenli hastalıklarda kanser görülme sıklığı ile yaşlılık dönemi gibi immun sistemin zayıf olduğu dönemlerde kanser sıklığının artması buna örnek verilebilir (22, 23). 4.5. KANSERİN ETKİLERİ Kanser görülme sıklığı ve ölüm nedenleri arasında ön sıralarda yer alması nedeniyle bir sağlık sorunu olmanın ötesinde topluma getirdiği sosyal ve ekonomik yük nedeni ile bir toplum sorunudur. Kanserin hasta ve aile üzerine fiziksel, psikolojik ve ekonomik etkileri bulunmaktadır (29). Fiziksel Etki: Kanser deneyimi sürecinde hastada fiziksel değişiklikler olabilir. Tanı öncesinde hastada iç organlarda değişiklikler veya şekil bozuklukları görülebilir. Hastalarda kanser sağaltımına bağlı olarak yapılan işleme göre, memenin çıkarılması veya bir ekstremitenin ampüte edilmesi gibi organ kayıpları yaşanabilir. KT ve/veya RT uygulamaları sırasında veya sonrasında yorgunluk, dispne, öksürük, bulantı, kusma, diyare, konstipasyon, deri değişiklikleri, alopesia, kilo kaybı ve deride pigmentasyon değişiklikleri gözlenebilir (22, 30). Bu nedenle hastalar; sadece hastalığın kendisine bağlı olarak değil, tedavinin sonuçları ile ilgili sorunlarla da karşılaşmaktadırlar. Kansere bağlı olarak görülen bu değişiklikler hastaların öz-benlik kavramını, öz-saygısını ve duygularını olumsuz 14

etkilemektedir. Hastalarına bakım veren aile üyelerinin de fiziksel fonksiyonları olumsuz yönde etkilenebilmektedir (27). Psikolojik Etki: Bazı kültürlerde kanser sözcüğü tabudur ve tartışılamaz. Kansere bağlı ölümler çok fazla konuşulmaz ve başka nedenlere bağlanır. Kanser, ölümü ve yaşam üzerindeki kontrolün sınırlılığını sembolize eden kronik bir hastalıktır. Kişinin kendi bedeninin kendini yok etmesini simgeler. Bilinmeyen bir tehlikenin, ızdırap ve acının, suçluluk ve utanç duygusunun, izolasyonun, kaos ve kaygının sembolüdür (24, 31). Çoğu kişi hala kanseri ölüm ve acı çekme veya şekil bozukluğu ile birleştirmektedir (32). Kanser hastalığının adı, adının verdiği korku, gelecek kaygısı, hastalık ve tedavi sürecinde yaşanabileceklerin yarattığı stres, hasta ve hasta yakınlarını hiçbir hastalık grubunda olamayacak kadar çok olumsuz etkilemektedir (33). Hastaların kansere karşı tutumları dünyanın değişik bölgelerinde kültürel, etnik, sosyal, ekonomik ve eğitim gibi etmenlere bağlı olarak önemli ölçüde değişiklik gösterir. Kanser olgusu tıbbi-fiziksel bir hastalık olduğu kadar, ruhsal ve psikososyal bileşkeleri yoğun bir sorundur. Kanser hastaları tanı, tedavi, bakım, tedavi sonrası tekrarlama ve terminal dönemlerde çeşitli ruhsal ve davranışsal reaksiyonlar geliştirirler (32, 34). Gyllensköld e (1999) göre kanser: Doğrudan doğruya ölümle ilişkili olduğu; Sinsice hareket ettiği; Nedenlerinin pek açıklanamadığı; Zamanla kontrolü güçleştiği, kontrolden çıktığı ve büyük ızdıraplara neden olduğu; Bireyi sosyal yönden damgaladığı ve izole ettiği için diğer hastalıklardan daha korkunç ve tehdit edici olarak algılanır (31, 35). Kansere ilişkin en önemli ve belirgin duygu korkudur. Kanser korkusu, ölüm korkusu, sakatlığa neden olabilecek ameliyat korkusu, şiddetli ağrıların neden olabileceği acı korkusu, sağaltım ve yan etkilerin olabileceği korkusu gibi değişik korkular vardır. Bu gibi korkular sıklık, şiddet ve hastanın bunlara vereceği tepki açısından farklılıklar gösterir (36). Kanser tanısı alan hastalarda sosyal desteğin yetersiz olması psikolojik sorunlar yaşama olasılığını arttırmakta ve kanserin kontrolünü güçleştirmektedir (37). Elizabeth Kubler Ross, kanserde psikolojik aşamaları; inkar, öfke, pazarlık, depresyon ve kabullenme olarak tanımlamıştır. Gren ve arkadaşlarına (2004) göre kanser hastalarının sergilediği; savaşma ruhu, çaresizlik, umutsuzluk, bunaltıcı aşırı uğraş, kaderci kabulleniş, kaçınma ve inkar gibi duyguların içinde bulunduğu bu tepkilerin bir kısmı 15

normal hatta uyuma dönüktür. Bu tür tepkiler sağlık ekibi ve hastanın ailesi tarafından anlayışla karşılanmalı ve desteklenmelidir. Kişinin kanser olgusuna uyumunda hastalığı, kişiliği, yaşı, deneyimleri ve destek sistemleri önemlidir. Kanserde psikososyal yaklaşım, sağaltım ve bakımın bütünleyici ve ayrılmaz bir parçasıdır (34). Kanser, bireyi ve yakınlarını ağır biçimde etkileyen önemli uyum sorunlarına veya bozukluklarına yol açabilen bir hastalıktır (32). Kanserli bireyler ve aileleri üzerinde yapılan çalışmalarda; kansere ait psikososyal yanıtlar incelenmiş ve baş etme davranış tipleri tanımlanmıştır. Bireylerin verdikleri psikososyal yanıtların kendi değerleri, inançları, davranışları, içsel, dışsal kaynakları ve baş etme mekanizmalarına bağlı olarak değişmekte olduğu bildirilmektedir. Anksiyete ve depresyon kanserli hastalar ve ailelerinde görülen en yaygın psikososyal reaksiyonlardır (35, 38). Ekonomik Etki: Kanser incelemeleri ve sağaltımı oldukça pahalı yöntemler olması nedeniyle bireye getirdiği yükün yanı sıra, ülke ekonomisine de önemli bir yük getirmektedir. Ayrıca uzun süreli bir hastalık olması nedeniyle oluşturduğu iş gücü kaybı bunu daha da arttırmaktadır. Kanserlerin çoğunluğu kişilerin aktif çalışabileceği 45-60 yaşlarında görüldüğünden bu bireysel olarak ailenin maddi durumunu olumsuz etkilemektedir (27). Kanser sağaltımının çok pahalı olması nedeniyle hastaların bu sorunlarına çözüm olarak sosyal güvence sistemlerinin yaygınlaştırılması gerekmektedir. Bireyin sağlık sigortası olsa bile, birey astronomik rakamlara ulaşan bir maliyetle karşı karşıya kalabilir. Sosyal güvenceden yoksun hastalar kanser sağaltımının en önemli noktalardan olan düzenli tedavi alabilme şanslarını kullanamamaktadırlar. Hasta bireyin ailesinin ekonomik yönden geçirdiği sarsıntı hastanın sağlığını ve diğer aile üyelerini de doğrudan etkilemektedir. Hastalığın kendisinden kaynaklanan sorunlara bir de ekonomik sorunlar eklenince durum daha da güçleşmektedir (26, 39). Kanserin Birey ve Aileye Etkileri: Kanser, başta hasta birey olmak üzere tüm aileyi etkileyen önemli bir hastalıktır. Geleneksel amacı yaşam süresini uzatmak ve kalitesini yükseltmenin yanı sıra acı çekmeyi önlemek olan kanser sağaltımı ve bakımı oldukça başarılı olmasına karşın, hastanın yaşamının fiziksel, psikososyal ve ekonomik alanını zorlayıcı etkileri olduğu belirtilmektedir. Bu tür olumsuz etkilerle başa çıkma çabası içinde 16

olan hastanın dayanma gücünü desteklemek, biyo-psikososyal bütünlüğünü sürdürmesine, tanı ve sağaltımına ilişkin uygulama/işlemleri tolere etmesine yardımcı olmak önemlidir (40). Kanser nedeni ile hasta ve ailesi; hastalığın evresine göre korku, umutsuzluk, suçluluk, çaresizlik, dayanılmaz ağrılar, terk edilme ve ölüm gibi duygular yaşarlar ve farklı reaksiyonlar gösterirler. Hastalara kanserle birlikte yaşamayı öğretmede genel ilke ve yöntemler arasında hastanın bireysel bakımı, rol işlevleri yönünden özerkliğinin korunması, ruhsal ve toplumsal uyum sorunlarının çözümlenmesi, her hasta için bireysel destek sistemlerinin (aile, arkadaş, iş) ortaya konması ve işlevselliğinin arttırılması gibi yaklaşımlara yer verilmelidir (27). Kanser karşısında hastanın yaşadığı korkular evrensel olarak 6 D şeklinde tanımlanmıştır, bu korkular aile ve çevreyi de etkilemektedir. Bunlar; Death (Ölüm), Dependency (Aile, eş ve sağlık bakım ekibine hastanın bağlılığı), Disfigurement (Vücut görünümünün kötüleşmesi ve öz yeterlilikte azalma), Disability (İş, okul ve sosyal düzende yetersizlik), Disruption (Sosyal ilişkilerde bozulma) ve Discomfort (Rahatsızlık ve ağrı) konularına ilişkin korkulardır (1, 27). Biyopsikososyal bir varlık olan insanın, yaşamını sürdürmesinde önemli olan bu ölçütler arasındaki dengenin bozulması sonucu ortaya çıkan hastalığa adaptasyon; stres ve adaptasyonu içeren bir süreçte gerçekleşir. Başa çıkma yöntemlerinin etkili olduğunun bir göstergesi olarak, stres veya stresin emosyonel reaksiyonu ortadan kaldırıldığında veya kontrol altına alındığında, stres yaratan sorunda olumlu yönde bir değişiklik gözlendiğinde yada sorun hasta tarafından kabul edildiğinde adaptasyon meydana gelir. Bireyin strese bağlı olarak bozulan biyo psikososyal dengesinin yeniden kazanıldığının ifadesi olan adaptasyon, hastada fiziksel, psikolojik ve sosyal açıdan olumlu değişikliklerin olduğunu gösterir (40). Kanser, birey ve aile üzerinde olumsuz yönde değişiklikler yaratmakta, zaman içinde giderek artan sorunlar, başta hasta bireyin ve ailesinin yaşam şeklini ve beklentilerini kötü yönde etkilemekte kısacası bireyin ve ailenin yaşam kalitesini tehdit etmektedir (27). Hastanın bakımı konusunda bakım verenlerin yükü pek çok farklı boyutta ortaya çıkabilir. Bakımın ortaya çıkardığı sorunlar hastalıktan kaynaklanan direkt bakım gereksinimleri, normal ev rutininin bozulması, rollerin değişmesi, aile içindeki yapının 17

değişmesi, hastalığın bakımı için gereken para ve çalışamama nedeniyle gelir kaybından kaynaklanan parasal sorunlar, hastalığın ortaya çıkardığı duygusal sorunlar gibi yüklerdir. Aile yükü; tipik olarak aile üyelerinden birisinin hastalığını takiben, ailenin yaşadığı tüm güçlükler olarak tanımlanabilir (41, 42). Yapılan bir çalışmada, kanserli hastalarına bakım veren ailelerin %20 sinde bir aile üyesinin işten ayrılmak zorunda kaldığı, ailelerin %31 nin edinmiş oldukları mal varlıklarının çoğunu kaybettikleri bildirilmiştir (29). Grov ve ark. (2005) yaptıkları bir çalışmada, kanserli hasta yakınlarının fiziksel yaşam kalitelerini her iki cinste de anlamlı derecede yüksek bulmuş ancak mental yaşam kalitesinin erkeklerde önemli derecede düşük olduğunu saptamışlardır. Her iki cinsin anksiyete düzeyleri de önemli derecede yüksek bulunmuştur (38). Özkan (2001) çalışmasında, kanser tanısı alan hasta ailelerinin bazı dönemlerde depresif belirtiler gösterdiklerini belirtmiştir (43). Işıkhan ve ark. (2001) yaptıkları çalışmada, kanser hastalarının yaşam kalitesi üzerinde; hastalığın sağaltım şeklinin, erken tanının, hastalığı kabul etme sürecinin, ağrı, ruhsal sıkıntı yaşama ve bakım veren bireylerin etkili olduğunu göstermişlerdir (44). Kanser; bireyi ve aileyi her yönüyle etkileyen bir hastalık olması nedeniyle, hastalarda istenen yaşam kalitesine ancak başta bakım verenin olmak üzere hasta ailesinin yaşam kalitesinin de beklenen düzeyde olması ile ulaşılabilir. Bu durum uzun süreli ve zor bir süreçtir (45). 18

4.6. KANSERDEN KORUNMA Dünya Sağlık Örgütü, kanser kontrol programlarının altı alanda ele alınmasını öngörmektedir. Bunlar: Primer korunma, Sekonder korunma, zamanında ve uygun tedavi, izleme, tedavi sonrası bakım ve rehabilitasyondur (21). Bu sıralanan alanlarda yapılacak çalışmalar ile kanser kontrol programları başarıya ulaşacaktır. Bu programa göre: Birincil korunma kapsamında gereken sağlık eğitiminin yapılması, önlemlerin alınması, İkincil korunma kapsamında; tüm toplum ve yüksek risk altında olanlar için sitolojik tarama programlarının uygulaması Kanserli hasta bakımında disiplinler arası bakım uygulamalarının yapılması, rekonstrüktif cerrahi, beslenme, öz bakım gücünün geliştirilmesi, psikolojik destek gibi alanlarda rehabilitasyon hizmetlerinin yürütülmesi Terminal dönem hastaları için gereken palyatif cerrahi, radyoterapi, ağrı kontrolü, psikolojik yardım gibi konularda gereken uygulama ve bakım hizmetlerinin verilmesi Kansere ilişkin olarak gerekli demografik, hastalıkla ilgili bilgilerin ve ölüm bilgileri ile ilgili kayıtların sağlıklı tutulması Bakım, eğitim, erken tanı, klinik yöntemlerin değerlendirilmesi, tekniklerin geliştirilmesi ve bunların uygulamaya girmesinin sağlanması Yapılan çalışmaların etkinliğinin ve maliyetinin değerlendirilmesi Kanser alanında çalışan tüm sağlık disiplinlerini kapsayacak eğitim programlarının uygulanması gibi hizmetlerin yer alması gerekir (20, 46). Birçok hastalıkta olduğu gibi kanserden korunma, sosyal ve ekonomik nedenlerle önceliklidir. Günümüzde kanser, dünyada erken ölümlere ve önemli kayıplara yol açması bakımından bu önceliğini korumaktadır. Kanserden korunma Primer korunma, Sekonder korunma ve Tersiyer korunma şeklinde üç başlıkta toplanabilir (20). Primer Korunma: Kanser oluşumu mekanizmasını tetikleyecek karsinogenezis işlemini başlatabilecek olan her türlü kanser yapıcı madde ve oluşumla teması 19

engellemektir. Teması engellemede sağlık eğitimi ile hemşirelere önemli sorumluluklar düşmektedir. Hemşireler sağlık danışmanlığı yapabilir, iyi sağlık alışkanlıkları kazandırabilir, sigara ya da sağlıksız beslenme gibi kötü alışkanlıkları azaltma ve bırakma konusunda bireylere yardımcı olabilir. Kanserde sağlık eğitimi, özellikle kanserle ilgili olduğu düşünülen risk etmenleri ve bu etmenlerle karşılaşmayı azaltma ya da önlemeyi içermelidir (47, 46). Birincil korunmada öncelikle hedeflenen tüm toplumun kanser konusunda bilinçlendirilmesidir. Toplumun önemsediği devletin üst yöneticileri, politikacılar, bakanlık temsilcileri, özel sektör ve sanatçıların, yazılı/görsel medya aracılığı ile; kanser ve korunmanın önemini belirtilmeli, konuya toplumun dikkati çekilmeli, korunmanın yaşam güvencesi olduğu önemsetilmeli, bireyleri ücretsiz ve sosyal destekli tarama programlarına yönlendirilmeli, kanserden korunmaya yönelik doğru ve etkili mesajlar verilmelidir (48, 24). Birincil korunmanın temelini bireysel çabalar ve eğitim oluşturmaktadır. Özellikle bireyin öz bakım uygulamaları, sağlığının korunması ve yükseltilmesinde etkin faktörler olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle aile ve toplumun kanser konusunda dikkatlerinin çekilmesi, bilgilendirilmesi, risk tanılaması, endişe ve korkuya yer vermeyecek biçimde, öneriden çok paylaşıma öncelik verilerek uyarılmaları birincil korunmanın ana hedeflerindendir (48). Bireylerin bilgilendirilmeleri sırasında; barsak ve mesane alışkanlıklarında değişim, iyileşmeyen yaralar, vücut boşluklarından drenaj ya da olağan dışı kanamalar, meme ya da diğer bölgelerde yumru ya da sertlikler, yutmada ya da hazmetmede güçlük, ben ya da siğillerde görülür bir değişim, rahatsız edici öksürük ya da ses kısıklığının kanserin 7 uyarıcı belirtisi olacağı vurgulanırken bu belirtilerin varlığının kesin kanser anlamında ele alınmaması konusu açıklanmalıdır (23). Sekonder Korunma: Tarama ve erken tanı yoluyla olgularda kanseri erken yakalayıp iyileşme şansını arttırmaktır. Burada amaç kanseri erken dönemde belirleyerek yaşamın korunması ve kalitesinin yükseltilmesidir (46). Hemşireler, sekonder korunmanın temelini oluşturan erken tanı süreci sırasında bireylere destek ve yardım sağlamadaki etkinliklerinin yanı sıra tanı konulduğunda, hastanın olduğu kadar ailenin de bilgilendirilmesi ve katılımında rol alabilirler. Tüm tanı işlemlerini açıklama, 20

bilgilendirilmiş onamı sağlama ve iletişim yolunu açık olarak sürdürmede hemşireler önemli bir rol üstelenerek, korku ve endişeyi en aza indirmeye yardımcı olurlar (48). Tersiyer Korunma: Kanser hastasının optimum tedavisini yaparak, sakatlıkları azaltmak ve rehabilitasyonu sağlamak veya tedavi komplikasyonlarına bağlı olarak beklenenden erken ölmesini önlemektir (49). 21

4.7. KANSERDE TARAMA VE TANI YÖNTEMLERİ Kanserde Tarama: İnsanlarda herhangi bir belirti oluşmadan kanserin araştırılmasına tarama denilmektedir. Tarama, hiçbir belirtisi olmayan ve çoğunda kanser tanısı almayacak olan bireylerin basit test ve muayenelerinin yapılmasını içerir (47, 49). Sık görülen kanserlerde önemli risk faktörleri Tablo 4-3 te verilmiştir Tablo 4-3: Sık Görülen Kanserlerde Önemli Risk Faktörleri Ağız -Aşırı sigara ve alkol kullanmak. -Kötü ağız hijyeni Mide -Ailede mide kanseri öyküsü, -Turşu, salamura, közleme vb. besinlerin tüketimi. Kolon-Rektum -Rektal polip öyküsü. -Ailede polip öyküsü. -Ülseratif kolit öyküsü. -40 yaş üstü, şişmanlık Akciğer -50 yaş üzerinde olmak. Sigara içmek. -15 yaşından önce sigara kullanmaya başlamak -Mesleki nedenlerle Asbestoza maruz kalmak. Cilt -Fazla güneşte kalmak. Açık tenli renkte olmak. -Kömür katranı -Zift ve katran özü ile çalışıyor olmak. Doğuştan ben ya da Melenom olma. Meme -Kitle ya da meme başı akıntısı. -Meme kanseri öyküsü. -Yakın akrabalarda meme kanseri öyküsünün bulunması -35 yaş üzerinde olmak. -Çocuk doğurmamış olmak. -İlk çocuğu 30 yaşın üzerinde doğurmak. -Erken menarş ve menapoz. Over -Ailede over kanseri öyküsü -50 yaş üstü, hiç doğum yapmamış olmak. Uterus, serviks, endometrium -Olağan dışı kanama ve akıntı. -Düşük sosyo-ekonomik durum. -Gebelik ya da sonrası yetersiz bakım. -Geç menapoz (55 yaş ve üzeri). -Hipertansiyon. -Obezite. -Çoçuk doğurmama. Prostat -60 yaş üstü. -Kadıniyum ile çalışma (mesleki nedenler). 22

Sadırlı Kurt S. (2008). Kanserli Hastalarda Semptom Kontrolünün Değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Anabilim Dalı İç Hastalıkları Hemşireliği Yüksek Lisans Programı, Edirne. Tanı Yöntemleri: Kansere karşı verilen zorlu mücadelede erken tanı büyük önem taşımaktadır. Tanı yöntemleri öykü ve fizik muayene, labratuvar incelemeleri, sitolojik incelemeler, endoskopik incelemeler, röntgen çalışmalarını içerir (20). Amerikan Kanser Birliği nin Tarama Testleri için Önerileri Tablo 4-4 te verilmiştir. 23

Tablo 4-4: Amerikan Kanser Birliği nin Tarama ve Testleri İçin Önerisi Test Cinsiyet Yaş Sıklık Sigmoidoskopi Dışkıda gizli kan E-K E-K >50 >50 İki negatif muayeneden sonra her 3-5 yılda bir Her yıl Rektal tuşe E-K >40 Her yıl RAP test Pelvik muayene Endometrial biyopsi K K K 18 yaşına gelmiş seksüel olarak aktif her kadın 18 yaşına gelmiş seksüel olarak aktif her kadın İnfertilite, obesite, Nonovulatuar siklusu Olanlar, östrojen kullanımı Öyküsü olan riskli gruplar Her yıl (3 yıl ya da daha fazla ard arda (-) sonuç verirse, hekim kararına göre seyrek yapılabilir. Her yıl (3 yıl ya da daha fazla ard arda (-) sonuç verirse, hekim kararına göre seyrek yapılabilir. Her yıl Meme (KKM Muayenesi) K >20 Her ay Meme fizik muayenesi K 20-40 >40 Her 3 yılda Her yıl Mamografi K 35-49 >50 Bir kez kontrol Her yıl Genel sağlık kontrolü E-K >20 Her 3 yılda bir Kanser Check-up (Troid, testis, prostat, ovaryum, lenf ganglionları, ağız ve cilt kanserleri araştırmaları dahil) E-K >40 Her yıl 24

Akdemir N, Birol L. (2004). İç Hastalıkları Ve Hemşirelik Bakımı. Ankara: Sistem Ofset; Nolte SA, Walczak JR. (2000). Screening and Prevention Of Gynecologic Malignancies. Almadrones L A, Erikson J H, Gossfeld L M Et Al. (Eds.). Women and Cancer. Canada: Jones and Bartlett Publishers Öykü ve Fizik Muayene: Yaş, cinsiyet, çalışma koşulları, aile öyküsü gibi faktörler bireyin risk altında olup olmadığı hastanın hikayesinin tam olarak öğrenilmesi ve baştan aşağı tam bir fizik muayene ile mümkündür. Çünkü bazı gizli kalmış kanserler sadece hikayesi ve o andaki sağlık durumu sayesinde öğrenilebilir (21). Labratuvar İncelemeleri: Hastadan alınan kan örneklerinde çeşitli maddelere bakılarak tanı belirlenmeye çalışılır. Rutin kan ve idrar incelemeleri (tam kan sayımı, kan şekeri, lipid, kolesterol gibi), karaciğer enzimleri, bazı kanserlere özel enzimler, tümör belirleyicileri (tumour markers) yapılır (21, 50). Tümör Belirleyiciler: İlgili tümörler tarafından üretilen biyokimyasal ya da immünokimyasal yöntemlerle ölçümleri yapılan maddelerdir (51). Sitolojik İncelemeler: Sitoloji; serviks akıntıları, balgam, mide yıkama sıvıları, plevra sıvısı ve idrar gibi çeşitli vücut sekresyonlarına atılan veya dökülen müköz membranlardan kazınarak alınmış hücrelerin mikroskop altında incelenmesidir. Pap-smear yöntemi bu amaçla 1943 yılında George N. Papanicolaou tarafından bulunmuş günümüzde de halen önemini koruyan ve serviksin institu ve erken kanserlerinin tanısında çok yararlıdır. Ayrıca bazı durumlarda hastaların kemoterapi ve radyoterapi yanıtları da biyopsi ile değerlendirilir (20, 52). Biyopsi: Dokudan parça alınarak incelenmesi yöntemidir. İç organlardan biyopsi alınması endoskopik işlemlerle birlikte gerçekleştirilir (22, 53). Endoskopik İncelemeler: Ucunda ayna, mercek ve forseps sistemi olan endoskop ile vücut boşluklarına girilerek gözle inceleme yapılması, gerekirse doku parçası ve sıvı alınması işlemidir. Tanısal amaçlı cerrahi girişimler; ameliyathanede alınan biyopsiden sonra kesin tanı ve cerrahi girişim şeklinin belirlenmesi için kullanılan girişimlerdir. Tanısal amaçlı bir başka cerrahi yöntem arayıcı laparotomi dir. Bu yöntemde açıklanamayan abdominal 25

sorunlarda kanser olup olmadığını kesinleştirmek amaçlanmaktadır. Bu yöntemde; metal bir alet ile göbek altından küçük bir insizyon yapılarak batına girilmesi ve gözle incelenmesi söz konusudur (47, 53). Röntgen Çalışmaları: Kanser tanılamasında direkt röntgen filmi, Manyetik Rezonans (MR), Bilgisayarlı Tomografi (BT), floroskopi, ultrasonografi, radyoizotoplarla inceleme, Pozitron Emisyon Tomografi (PET) gibi çalışmalar yapılmaktadır (20, 24). 4.8. KANSER TEDAVİSİ Kanser halk arasında tedavisi mümkün olmayan bir hastalık olarak bilinmektedir. Hastalığın böyle tanınması, tanı ve tedavide gecikmelere yol açmakta bu durum da tedaviyi güçleştirmektedir. Kanser tedavisinde başarı kanserin cinsi, yaygınlığı ve tedavinin düzenli yapılmasına bağlıdır. Kanser tedavisinde kullanılan başlıca yöntemler; cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve immunoterapidir (7). Cerrahi: Bugün kanserden iyileşen hastaların büyük kısmında cerrahi (%75-80) ilk tedavi olarak yerini korumaktadır. Cerrahi tedavi kanserde değişik amaçlarla kullanılmaktadır. Bunlar tanısal cerrahi, önleyici cerrahi, küratif (radikal) cerrahi ve palyatif cerrahidir (26). Radyoterapi: Radyoterapide (RT) iyonize radyasyonun hücre bölünmesi üzerindeki etkisi kullanılır. Amaç çevresindeki normal dokuya kalıcı zarar vermeden tümöre en yüksek doz radyasyonu verebilmektir. Bir tümörün ve normal dokuların radyasyona duyarlılıklarını belirleyen pek çok faktör vardır. Bu duyarlılık, radyasyon alan hücrenin oksijenasyonu, birim zamanda dokunun aldığı radyasyonun dozu, radyasyona maruz kalındığı sırada hücre döngüsünün duyarlı fazındaki hücre oranı, tümörün tipi ve boyutları ile değişikliğe uğrayabilir. Radikal RT ye örnek olarak beyin tümörlerinde cerrahiden sonra RT uygulanması ve servikste gelişen kanserler örnek verilebilir. Palyatif RT ameliyat şansını yitirmiş hastalarda veya operasyon riski yüksek hastalarda kanama, ağrı, organ tıkanıklıkları gibi durumları düzeltmek amacı ile 26