ETYOLOJİ ve PATOGENEZ Doç. Dr. Füsun ALATAŞ

ETYOLOJİ ve PATOGENEZ Doç. Dr. Füsun ALATAŞ ESOGÜ Tıp Fakültesi Göğüs hastalıkları AD, Eskişehir

Etyoloji niçin önemli? Başlangıç tedavisi mortalitenin en önemli belirleyicilerinden birisidir. Gereksiz antibiyotik tedavisi komplikasyonlara, maliyet artışına, dirençli patojenlerin ortaya çıkışına yol açmaktadır.

Etyoloji Prognoz belirleyici Lokal antibiyotik rezistans paternlerinin izlemi Patogenezin anlaşılması Lokal VİP salgınları hakkında bilgi

Etyolojik farklılıklar Seçilen hasta populasyonu Antibiyotik kullanım öyküsü Hastanede/yoğun bakımda kalış süresi MV de kalış süresi Seçilen tanısal yöntemler Uygulanan profilaksi yöntemleri ile ilişkilidir.

Bulunulan çoğrafik bölge Hastanenin özelliği Aynı hastanenin farklı birimleri bile etyolojik farklılığa yol açmaktadır.

Türkiye de VİP etkenleri P. aeruginosa % 4-26 Acinetobacter spp % 20-66 Klebsiella spp % 7-21 S. aureus % 12-54

Koroner YB da 92 vakalık bir seride en sık MSSA, S. maltophilia Ensminger SA, et al. Mayo Clin Proc, 2006; 81: 32-5 Cerrahi YB da 100 vakalık bir seride MRSA (%43), Acinetobacter spp (%21), P. aeruginosa (%10.7), Klebsiella pneumoniae (%10.7) Ertuğrul BM, et al. Saudi Med J, 2006; 27: 52-7

Cerrahi YB da P. aeruginosa (%30), Acinetobacter spp (%26.1), Enterobacter spp (%4.3) Namiduru M, et al. J Int Med Res 2004; 32: 78-83 ABD de üçüncü basamak bir hastanede VİP insidansı %47 ve olguların %83 ünde AGNB (Acinetobacter spp, P. aeruginosa) Kanafani ZA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 864-9

VİP gelişiminde Hastanın kendi endojen florasında kolonize patojenler Hastanın ekzojen yolla aldığı patojenler rol oynamaktadır. GNAB ler (P. aeruginosa, Acinetobacter spp,) en sık Proteus spp, E.coli, Klebsiella spp, H. influenzae Gram pozitif patojenlerin görülme sıklığı %20-30

Chastre ve Fagon: 24 çalışmadaki 2490 VİP li olguda 1689 bronkoskopi uygulanarak izole edilmiş patojenleri değerlendirmişler P.aeruginosa S. aureus 4% 15% 3% 2%1% 1% 1% 26% Haemophilus spp Streptococcus spp Acinetobacter spp S. pneumoniae 8% 8% 10% 21% Neisseria spp S. maltophilia Coagulase neg. Staphylococci A b AJRC2M 2002; 167: 867-903

Ibrahim ve ark. 420 vakalık seride %30.9 oranında P. aeruginosa, %19.3 oranında MRSA Ibrahim EH, et al. Chest 2000; 117: 1434-42 Rello ve ark. 301 vakalık seride %33.9 oranında P.aeruginosa, %3.3 oranında MRSA izole etmişlerdir Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608-13

Trouillet JL, et al. AJRCCM 1999; 157: 531-9

Polimikrobiyal etyoloji? Combes ve ark. 124 vakanın %48 inde Combes A, et al. Chest 2002; 121: 1390-1 Simsek ve ark. GKDC yoğun bakımında yaptıkları araştırmada %9 oranında polimikrobiyal patojen izole etmişlerdir. Simsek B, et al. J Hosp Infect 2001; 47: 321-4

Patojenler ve spesifik risk faktörleri S.pneumoniae Üst solunum yollarında kolonize Orofaringeal sekresyonların aspirasyonu sonucu %5 den az olgu Risk faktörleri; Sigara içimi KOAH

H. influenzae Sağlıklı bireylerin %80 inde üst solunum yollarında kolonize Hastane infeksiyonlarının %10 nunda Kronik hastalık varlığı, uzamış MV, antibiyotik kullanım öyküsü insidansını değiştirir MSSA ile birlikteliği sık Risk faktörleri; Sigara içimi KOAH Alkolizm Primer immun bozukluk

S. aureus Anterior burun mukozasında kolonize MSSA için risk faktörleri Genç yaş Travmatik koma Nörocerrahi vakaları

MRSA Risk faktörleri; KOAH Uzamış MV Antibiyotik-steroid kullanım öyküsü Bronkoskopi Antibiyotik kullanım öyküsü olan, geç başlangıçlı VİP de mutlaka düşünülmeli Sıklıkla P. aeruginosa ile birliktelik göstermektedir

Enterobakteriler Antibiyotik tedavisi, ağır hastalık durumlarında bağırsakta çoğalarak üst GİS, üst solunum yolları ve ciltte kolonize Yanık ünitelerinde yüksek prevalans S. marcescens endemik özellik gösterir K. pneumoniae entübe hastalarda insidansı düşük E. Coli, Proteus spp, Citrobacter freundii daha erken dönemde infeksiyona yol açar

P. aeruginosa Fatalitenin en önemli nedeni Çoğul ilaça direnç oranı yüksek Ölçülebilir atfedilen mortalite ile direkt ilişkili Eradikasyonu zor, relapslarla seyreder Genellikle ekzojen olarak kazanılmaktadır Risk faktörleri; Antibiyotik kullanım öyküsü Uzamış MV Yapısal akciğer hastalığı, KOAH Steroid tedavisi

Acinetobacter spp. Yoğun bakım ortamında kolonize olduklarından çoğu zaman infeksiyon ve kolonizasyon ayrımını yapmak zor olabilir. Kontamine bronkoskop,solunum cihazları, sağlık personelinin elleri bulaşta önemli Risk faktörleri; ARDS Aspirasyon Travma, nörocerrahi vakaları Önceden seftazidim kullanımı El hijyenine dikkat edilmemesi

S. maltophilia Kontamine aeresollerin inhalasyonuyla ekzojen yolla alınır Anaerob bakteriler VİP de rolleri açık değil

Non-betahemolytic streptococci, Neisseria spp, Corynebacterium spp, diğer Haemohilus spp ve koagülaz negatif stafilokoklar olgu sunumlarında bildirilmektedir. Atipik etkenlerin hangi sıklıkta olduğu bilinmiyor

L. pneumophila Musluk suyu, havalandırma sistemleri rezervuar Kontamine su kullanılarak yapılan ağız bakımları, aspirasyon, beslenme sırasında bulaşabilir Risk faktörleri: Sitotoksik ve steroid ilaç kullanımı KOAH KRY Alkolizm Sigara

Viral ve fungal etkenler genellikle immunsupressif hastalarda karşımıza çıkmaktadır.

VİP ve MDR patojenler P. aeruginosa Acinetobacter spp Stenotrophomonas spp MRSA

Çoğul ilaca dirençli patojenler için risk faktörleri Son 3 ay içerisinde antibiyotik kullanımı Beş gün ve üzeri hospitalizasyon Toplumda yada spesifik hastane ünitesindeki yüksek antibiyotik rezistansı İmmunsupressif hastalık ve/veya tedavi Son 3 ay içerisinde 2 veya daha fazla gün hospitalizasyon Bakım evinde yaşama Evde infüzyon tedavisi 30 gün içinde kronik dializ Evde yara bakımı Çoklu ilaçlara dirençli patojen öyküsü olan aile üyesi ATS-IDSA guideline. AJRCCM 2005; 171: 388-416

Erken başlangıçlı, MDR patojenler için risk faktörü olmayan ve ciddi hastalık bulgusu olmayan hastalar H. influenzae S. pneumoniae S. aureus (MSSA) Antibiyotik sensitiv gram - basiller ATS-IDSA guideline. AJRCCM 2005; 171: 388-416

Geç başlangıçlı veya MDR patojenler için risk faktörü olan, ciddi hastalığı olanlar H. influenzae S. pneumoniae S. aureus (MSSA) Antibiyotik sensitiv gram - basiller + P. aeruginosa K. pneumoniae Acinetobacter sp MRSA Legionella ATS-IDSA guideline. AJRCCM 2005; 171: 388-416

Ibrahim EH, et al. Chest 2000; 117: 1434-42

BAL ile tanısı doğrulanmış 408 VİP olgusunda yapılan bir değerlendirmede; Erken başlangıçlı olgularda (n=191) ve geç başlangıçlı olgularda (n=217) en sık izole edilen etkenler P. aeruginosa ve MRSA Giantsou E, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 1488-94

Erken başlangıçlı VİP olgularında Entübasyon sırasındaki koşullar Acil entübasyon Aspirasyon Bilinç bulanıklığı ile çoğul ilaça dirençli bakteriler arasında ilişki bulunmuştur. Akça O, et al. Anesthesiology 2000; 93: 638-45

Trouillet JL, et al. AJRCCM 1999; 157: 531-9

Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608-13

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Paris Sevilla Montevideo Barcelona Tarragona S. maltophilia Acinetobacter spp MRSA P. aeruginosa

Markowicz P, et al. AJRCCM 2000; 161: 1942-8 ARDS ve VİP %25-70 olguda VİP Chastre T, et al. AJRCCM 1998; 157: 1165-72

Trakeostomi ve VİP İşlem öncesi kolonizasyon VİP riskini arttırıyor Ateş ve sedasyonu devam eden hastalarda risk daha yüksek P. aeruginosa, S. aureus, A. baumannii S. maltophilia için trakeostomi bağımsız risk faktörü Rello J, et al. Chest 2003; 124: 2239-43

Entübasyondan sonra erken dönemde VİP %13 olguda ilk 48 saat içinde VİP Kardiyopulmoner resüsitasyon ve sedasyon uygulaması ile ilişkili Erken dönemde ortaya çıkan patojenler+ P. aeruginosa (%15) P. aeruginosa? Entübasyon öncesi hospitalizasyon süresi Hastanın kendini ekstübe etmesi Weaning yetersizliğinden dolayı reentübasyon Yoğun bakım ortamı Rello J, et al. AJRCCM 1999; 1742-6

KOAH ve VİP İleri yaş Alt solunum yollarında kolonizasyon Sigaraya bağlı mukosilier fonksiyon bozukluğu Öksürük refleksindeki yetersizlik Steroid kullanımına bağlı defans mekanizmalarındaki bozukluklar H. influenzae, P. aeruginosa, MRSA, Aspergillus

PATOGENEZ Entübasyon Öksürük refleksinde bozulma Mukosilier klirenste bozulma Trakeal epitel hücrelerinde hasar Alt solunum yollarına bakteri girişi Hastalığın ağırlığı, eşlik eden durumlar, malnütrisyon immun sistem bozukluğuna yol açar Safdar N, et al. Respir Care 2005; 50: 725-41

Mikroorganizmalar Orofaringeal sekresyonların aspirasyonu İnfeksiyonun direkt yayılımı Kontamine medikal aeresoller veya hava yoluyla Hematojen yol ile alt solunum yollarına ulaşmaktadır.

Epidemik VİP Kontamine solunum cihazları, bronkoskopla P.aeruginosa, Corona virüs, L. pneumophila, Influenza A, RSV, atipik mikobakteriler ve M. tuberculosis le bu tür salgınlar bildirilmektedir

VİP e neden olan patojenler Hastaneye geliş sırasında konağın endojen florasının bir kısmı olabilir Sağlık kurumuna geldikten sonra eller, kıyafetler, personelin kullandığı aletler, invaziv aletlerin kullanımıyla ekzojen olarak kazanılır. Safdar N, et al. Respir Care 2005; 50: 725-41

Safdar N, et al. Respir Care 2005; 50: 725-41

Orofaringeal kolonizasyon YB hastalarında oral flora AGNB ve S.aureus hakimiyetinde MV hastalarda bakterinin orotrakeal mukozaya yapışması; -Azalmış mukozal IgA -Artmış proteaz yapımı -Yüksek hava yolu ph sı - Antibiyotik kullanımı

Orofaringeal kolonizasyon, trakeobronşial kolonizasyonun en önemli belirleyicisidir. Endotrakeal tüp; Yutma refleksinin bozulmasını Glottisin sürekli açık kalmasını sağlar. Tüp balonun üzerinde biriken kontamine sekresyon kolaylıkla aspire edilir.

Gastrik kolonizasyon YB hastalarında AGNB ile mide kolonize olmaktadır.

Gastropulmoner hipotez Kallet RH, Respir Care 2005; 50: 910-23

İntestinal sistemin etkisi YB hastalarında GİS fonksiyonları bozulmakta ve AGNB ler bağırsaktan temizlenememektedir. Paralitik ileus Duodenogastrik reflü Bağırsak içeriğinin stazı Midede AGNB kolonizasyonu arttırır Antibiyotik kullanımı, DM, KOAH, siroz gibi hastalıklar kolonizasyonu daha da arttırır. Kallet RH, Respir Care 2005; 50: 910-23

Direkt inokülasyon Ekzojen yol: Sağlık personelinin elleriyle gerçekleştirdiği girişimler, kontamine aletler, medikal aeresollerle Endojen yol: Ventilatör tüplerinin inspiratuar devrelerindeki kolonizasyonla Crnich CJ, Respir Care 2005; 50: 813-26

Kolonizasyonda çevrenin rolü Sağlık personelinin elleri Hastane ortamındaki yüzeyler Giysiler ve ortamdaki cihazlar Hastane suyu Ortam havası Crnich CJ, Respir Care 2005; 50: 813-26

VİP in ortaya çıkışını kolaylaştıran diğer yollar Dental plaklar, Paranazal sinüsler ETT yüzeyinde oluşan biofilm tabakası Hematojen yol