T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI HAYDARPAÞA NUMUNE EÐÝTÝM ve ARAÞTIRMA HASTANESÝ FÝZÝKSEL TIP VE REHABÝLÝTASYON SERVÝS ÞEFLÝÐÝ

T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI HAYDARPAÞA NUMUNE EÐÝTÝM ve ARAÞTIRMA HASTANESÝ FÝZÝKSEL TIP VE REHABÝLÝTASYON SERVÝS ÞEFLÝÐÝ AÐRILI VE KISITLI OMUZDA ÝNTRAARTÝKÜLER HYALURONÝK ASÝT ETKÝNLÝÐÝNÝN PLASEBO KONTROL GRUBU ÝLE KARÞILAÞTIRILMASI UZMANLIK TEZÝ Dr. Zuhal SAÐLAM ÝSTANBUL-2004

ÝÇÝNDEKÝLER I. GÝRÝÞ...1 II. GENEL BÝLGÝLER...2 A. OMUZ EKLEMÝNÝN ANATOMÝSÝ...2 B. OMUZ EKLEMÝNÝN KÝNEZYOLOJÝSÝ...8 C.AÐRILI OMUZ HASTALIKLARI...13 C.1.ROTATOR KILIF LEZYONLARI...15 C.1.1 SUBAKROMÝAL SIKIÞMA (ÝMPÝNGEMENT) SENDROMU..15 C.1.2.ROTATOR KILIF YIRTIKLARI...19 C.1.3.KALSÝFÝK TENDÝNÝT...20 C.2.BÝSÝPÝTAL LEZYONLAR...21 C.3.ADEZÝV KAPSÜLÝT... 22 C.4.GLENOHUMERAL EKLEM OSTEOARTRÝTÝ...23 C.5.AKROMÝOKLAVÝKÜLER EKLEM DÝSFONKSÝYONU-ARTROZU..24 C.6.GLENOHUMERAL ÝNSTABÝLÝTE...26 D. OMUZ EKLEMÝ HASTALIKLARININ DEÐERLENDÝRÝLMESÝ....27 E. OMUZ EKLEMÝ HASTALIKLARININ TEDAVÝSÝ...32 F. HYALURONÝK ASÝT...42 III. GEREÇ VE YÖNTEM...48 IV. BULGULAR...53 V. TARTIÞMA...71 VI. ÖZET...77 VII. KAYNAKLAR...78

I. GÝRÝÞ Omuz; göðüs duvarý sternum, klavikula, skapula ve humerus arasýnda, gleno-humeral ve aksesuar eklemlerden (akromiyo-klavikular, sterno-klavikular ve skapulo-torasik)oluþan, sagittal, vertikal ve transvers düzlemlerde, oldukça geniþ bir eklem açýklýðýna sahip kompleks bir yapýdýr. Stabilizasyonu saðlayan eklem kapsülü ve rotator kaslarda ortaya çýkan patolojik deðiþiklikler omuz fonksiyonlarýný ileri derece etkiler. Dýþ etkilere açýk anatomik konumu nedeniyle gerek travmatik gerekse kullanmaya baðlý omuz eklemi patolojileri sýk karþýlaþýlan bir hastalýk grubunu oluþturur. Aþýrý kullaným (overuse), travma, akromiyoklavikular artroz gibi nedenler tendonlarda sýkýþmaya baðlý aðrý ve enflamasyon (impingement sendromu) ile kopmalara neden olabilir. Aðrý ve/veya rüptür sonucu ortaya çýkan fonksiyon kaybý donuk omuz (frozen shoulder) geliþimi ile kronik bir hal alabilir. Aðrýnýn þiddeti kiþinin iþ verimliliðini ve yaþam kalitesini etkilemekte olduðundan uygun tedavi þarttýr. Klinik pratikte en sýk rastlanýlan aðrýlý omuz problemleri birbirleriyle sýký iliþki içindedir. Tedavide medikal ve\veya konvansiyonel fizik tedavi yöntemleri kullanýlmaktadýr. Yakýn zamanlarda özelikle diz osteoartritinde yaygýn olarak kullanýlan intraartiküler Hyaluronik asit (HA)in aðrýlý ve kýsýtlý omuz sendromunda da kullanýlmasý gündeme gelmiþtir. Osteoartrit (OA) ve Rotator kýlýf (RK) lezyonlarý genellikle bir dejeneratif sürecin parçasý olduðundan birbirleri ile iliþki içindedir. OA li bir eklemde HA'in konsantrasyonu ve molekül aðýrlýðýnýn normal bir ekleme azaldýðý saptanmýþtýr. Normal bir eklemde lubrikan, þok absorban volüm saðlayýcý olarak görev yapan HA'nin bir fonksiyonu da glikozamaminoglikan bütünlüðünün saðlanmasýdýr. Ayrýca O A ile iliþkili inflamatuar reaksiyonlarý azalttýðý yönünde bilgiler de mevcuttur. Omuz aðrýlý hastalar korunma refleksi olarak eklemlerini immobilize etme eðiliminde olduklarýndan, bu nedenle kapsülde azalmýþ olan HA in suplemantasyonu alternatif bir tedavi yöntemi olabilir. Biz bu çalýþmamýzda etkinliði ve güvenirliði pek çok çalýþmada gösterilen intraartiküler HA in aðrýlý ve kýsýtlý omuz tedavisinde etkin olup olmadýðýný araþtýrmayý amaçladýk. 1

II. GENEL BÝLGÝLER A. OMUZ EKLEMÝNÝN ANATOMÝSÝ 1. KEMÝKLER: Omuz eklemi toraks ve sternum tarafýndan desteklenmekle birlikte, esas olarak klavikula, skapula ve humerus arasýndaki bir oluþumdur (Þekil-1). Akromiyoklavikular eklemle bir birine baðlanan klavikula ve skapula, bir çatý þeklinde gövde iskeletinin üst kýsmýný örter. Bu baðlantý bölgesi ayný zamanda üst ekstremite ile gövde arasýndaki kavþak noktasýný oluþturur. Bu kemik yapýlarýn birbirleri ile ve gövde iskeleti ile iliþkileri hem ekstremitelerin hýzlý, geniþ açýlý ve kompleks hareketleri yapabilmelerine izin verir, hem de omuz kavþaðýna binen mekanik yükleri gövde iskeleti üzerinde daðýtarak serviko-humeral damar-sinir paketleri ve toraks içi vital yapýlarýn korunmasýný saðlar. a. Klavikula, 15-17 cm. uzunluðunda, 2-3 cm. geniþliðinde, "S" þeklinde iki kavsi olan bir kemiktir. Medial kavisin açýklýðý öne, lateral kavisin açýklýðý arkaya bakar. Kemiðin üst yüzeyi oldukça düzdür. Lateral uç yukarýdan aþaðýya basýk ve yassýdýr. Bu ucun ön tarafýnda akromiyonla eklem yapan oval biçiminde küçük bir eklem yüzü vardýr. Sternum ile eklemleþen medial uç ise daha kalýndýr (65). b. Skapula, iki yüzü, üç köþesi ve üç kenarý olan, yassý bir kemiktir. Skapula; gövde, spina skapula, akromiyon, skapula boynu, glenoid fossa ve korakoid çýkýntý olmak üzere 6 bölüme ayrýlýr. Fonksiyonel açýdan lateral köþe önemlidir. Glenohumeral eklemi oluþturan glenoid kavite ve korakoid çýkýntý buradadýr. Glenoid kavite kuyruðu yukarýda, baþý aþaðýda olan bir virgüle benzer. Yaklaþýk 2º-7 arasýnda retroversiyon açýsý vardýr. Bu açýnýn artmasý ya da azalmasý omuz instabilitesine yol açabilir. Korakoid çýkýntý birçok kas ve ligamanýn tutunma yeridir (65). Skapulanýn arka yüzü ve iç kenarýndan baþlayarak dýþa ve yukarýya doðru uzanan yassý ve kalýn bir çýkýntý (spina skapula), akromiyon denilen yassý ve kalýn bir uzantý ile sonlanýr. Akromiyon klavikula ile eklemleþir. Düz (Tip l), kývrýk (Tip 2) ve çengel (Tip 3) olmak üzere üç tip akromiyon tarif edilmiþtir (4, 33). Tip 3 akromiyonlularda rotator kýlýf yaralanmalarýnýn daha sýk görüldüðü bildirilmektedir. 2

c. Humerus, omuz eklemini oluþturan üçüncü kemik yapýdýr. Humerus üst ucunun yarým küre þeklindeki yuvarlak eklem yüzüne kaput humeri denir. Kaput humeri yukarý ve içe bakar ve humerus cisminin uzun ekseni ile arasýnda, açýklýðý mediale bakan 130º-150 lik bir açý meydana gelir. Ayrýca humerus baþýnýn yaklaþýk 35 lik retroversiyon açýsý vardýr. Ancak omuz instabiliteleri ile humerus baþýnýn yaptýðý açýlanma farklýlýklarý arasýnda baðlantý bulunamamýþtýr. Omuz-kol kompleksi hareketlerinde klavikula sternum etrafýnda, skapula klavikula etrafýnda ve humerus skapula etrafýna dönmekte ve buna skapulanýn toraks üzerindeki dönücü ve kayýcý hareketleri eklenmektedir. Böyle bir düzenleme ile omuz-kol kompleksinde hareketlilik artmaka ayný zamanda göðüs duvarýna güçlü bir þekilde tespit edilmektedir (65) Þekil-1: Omuz eklemini oluþturan kemikler Humerus cismi yukarý kýsýmda yuvarlaktýr. Kemiðin dýþ tarafýnda pürtüklü bir saha görülür ve M. deltoideusun yapýþtýðý bu sahaya tuberositas deltoidea denir. Bu pürtüklü sahanýn altýnda yukarýdan aþaðýya ve arkadan öne doðru uzanan hafif bir oluk görülür. Sulkus nervi radialis denilen bu oluktan nervus radialis ve arteria profunda brachii geçer. Humerusun öndeki küçük arkadaki büyük tuberositaslara RK tendonlarý yapýþýr, bu iki çýkýntý arasýnda bisepsin uzun baþýnýn geçtiði bisipital oluk bulunur. 2. EKLEMLER, KAPSÜL VE LÝGAMANLAR: Omuz; skapulo-humeral (glenohumeral), sterno-klavikular, akromio-klavikular ve skapulo-torasik eklem olmak üzere 4 eklemden oluþan bir yapýdýr. Skapulo-torasik eklem gerçek anlamda anatomik bir eklem 3

deðildir. Skapula kemiðinin toraks üzerinde hareket yeteneðine sahip olmasý nedeniyle fonksiyonel yönden eklem olarak kabul edilir. Bu dört eklem ayný anda tek bir bütün olarak çalýþabilir veya ayrý ayrý, serbest olarak ta hareket edebilir. Omuz eklemi humerus baþý ile skapuladaki glenoid fossa arasýnda meydana gelmiþtir. Bu nedenle kol hareketlerinin "omuz eklemi hareketleri" adý altýnda ele alýnmasý uygun olur. Omuz ekleminin yaptýðý hareketler fleksiyon, ekstansiyon, abdüksiyon, addüksiyon, internal rotasyon (IR), eksternal rotasyon (ER) biçiminde oluþurlar (65). a. Gleno-humeral (skapula-humeral) eklem: Eklemi oluþturan kemik yüzeyler, anatomik olarak birbirleri ile uyumlu deðildirler. Glenoid fossanýn çevresini saran ve üçgen þeklinde fibrokartillajinöz bir yapý olan labrum glenoidale ile eklem yüzeyi ve derinliði kýsmen artar. Buna raðmen glenoid fossa humerus baþýna göre küçük kalýr ve ancak baþýn 1/3 den biraz fazlasý eklem çukuru ile temas eder. Omuz ekleminin bu mekanik uygunsuzluðu ekleme olaðanüstü bir hareket yeteneði saðlar. Glenoid fossa ile eklemleþen humerus baþý bir kürenin 2/5'i kadardýr (Þekil-2). Gleno-humeral eklemi örten kapsülün hacmi, humerus baþýnýn yaklaþýk iki katýdýr. Bu durum glenohumeral ekleme geniþ hareket açýsý saðlarken, stabilitenin azalmasýna yol açar. Çünkü kapsülün stabiliteye katýlýmý azdýr. Eklem stabilitesi önden glenohumeral ligaman, üstten korakohumeral ligaman ve arkadan rotator kýlýf tendonlarý ile saðlanýr (24). Glenohumeral ligaman superior, medial, inferior olmak üzere 3 parçadan oluþur. Ýlk iki parçanýn eklem stabilitesine katkýsý azdýr. Ýnferior glenohumeral ligaman glenoid labrumun inferiorundan çýkar ve humerus boynunun inferioruna yapýþýr. Bu ligamanýn kalýnlaþmýþ orta bölümüne superior band adý verilir ve kolun 90 abdüksiyon ve eksternal rotasyonunda majör stabilizatör olarak görev yapar. b. Akromiyoklavikuler eklem (AKE): Klavikulanýn dýþ ucu ile akromial proçesin anteromedial kýsmýný birleþtiren planar bir eklemdir (Þekil-2). De Palma 2. dekatta eklemdeki meniskoid diskte dejeneratif deðiþikliklerin baþladýðýný ve 4. dekatta diskin tamamen dejenere olduðunu bildirmiþtir (42). AKE zayýf bir kapsüle sahip olup, güçlü süperior ve inferior akromioklavikular ligamanlarla kuvvetlendirilmiþtir. Bu ligamanlar klavikulanýn geri kaymasýný önler. Lateralde trapezoid, medialde ise konoid ligamanýn birleþmesiyle oluþan korako-klavikular ligaman 4

korakoid çýkýntýyý klavikulaya baðlar ve eklemin stabilitesini saðlar (9). AKE'in en önemli özelliði omuz elevasyonu sýrasýnda yaklaþýk 20º ye ulaþan rotasyon yaparak ekleme ek bir hareket açýklýðý saðlamasýdýr. Bu rotasyon, elevasyonun ilk 20 si ve son 40 sinde oluþur (76). Þekil-2: Akromiyoklavikular/Glenohumeral eklem c. Skapulotorasik eklem: Fonksiyonel olarak omuz kuþaðý hareketlerine katkýsýndan dolayý fizyolojik bir eklem olarak tanýmlanýr. Skapula, kaslar ve bursalar ile ayrýldýðý göðüs kafesi üzerinde kayar. Protraksiyon, retraksiyon, elevasyon, depresyon ve rotasyona uðrar. Fleksiyonun ilk 60 sinde ve abdüksiyonun ilk 30 sinde skapula, toraks üzerinde stabil pozisyondadýr. Bundan sonra glenohumeral eklem hareketinin her 2 derecesi için skapulotorasik eklemde 1 derece hareket oluþur (76). 3. KASLAR: Omuz fonksiyonlarýný saðlayan kaslar topoðrafik olarak aksio-skapular kaslar, aksio-humeral kaslar ve skapuladan baþlayýp humerusa yapýþan kaslar olmak üzere üç grupta incelenmektedir. a. Aksio-skapular kaslar, aksiyal iskeletten baþlayýp skapulaya yapýþýrlar. Bu grupta trapezius, serratus anterior, pektoralis minör, levator skapula ve rhomboid kaslar bulunur. Levator skapula skapulaya elevasyon ve lateral rotasyon yaptýrýr. Serratus anterior skapulaya depresyon ve protraksiyon yaptýrýr. Pektoralis minör depresyon ve protraksiyonda serratus 5

anteriora yardým eder. Levator skapula ve serratus anterior rotasyon sýrasýnda skapulanýn sabitleþmesini saðlarlar. Trapeziusun üst lifleri skapulaya elevasyon ve lateral rotasyon yaptýrýrken, alt lifleri depresyon ve retraksiyon yaptýrýr. Rhomboid kaslar ise skapulaya medial rotasyon, retraksiyon ve elevasyon yaptýrýrlar. Bu kaslar trapeziusun antagonisti gibi hareket ederek skapulayý medial yönde çekerler. b. Aksio-humeral kaslar, aksiyal iskeletten baþlayýp humerusa yapýþýrlar. Bu grupta latissimus dorsi ve pektoralis majör bulunur. Latissimus dorsi skapulaya retraksiyon yaptýrýr. Ayný zamanda omuza abdüksiyon, internal rotasyon ve ekstansiyon da yaptýrýr. Pektoralis majör ise omuzun addüksiyon, internal rotasyon, fleksiyon ve horizontal addüksiyonunda görev alýr (42). c. Skapuladan baþlayýp humerusa yapýþan kaslar, ise deltoid, teres major, biseps ve rotator kýlýf kaslarýdýr (Þekil-3-4) Þekil-3: Rotator Kýlýf Kaslarý Þekil-4: M.Deltoideus, M.Teres Major 6

Deltoid kasý fonksiyonel olarak üç parçaya ayrýlýr. En kuvvetli parçasý orta deltoiddir ve omuza abdüksiyon yaptýrýr. Anterior deltoid fleksiyon yaptýrýr, ayrýca horizontal addüksiyon ve internal rotasyonda görev alýr. Posterior deltoid ekstansiyon ve horizontal abdüksiyon yaptýrýr. Eksternal rotasyona da yardýmcýdýr. Teres majör, omuz addüksiyonu, ekstansiyonu ve rotasyonunda görevlidir. Biseps omuzun depresörüdür. Bisipital tendon (biseps uzun baþý tendonu) omuz eklem kapsülünün içinden geçer ve omuz eklemiyle ilgili hastalýklarda olaya katýlabilir. Supraspinatus, infraspinatus, teres minör ve subskapularis kaslarý birlikte omuza rotasyon yaptýrýrlar ve omuzu bir kuþak gibi sarmalarýndan ötürü RK kaslarý olarak tanýmlanýrlar. Bunlar içinde en çok yaralanmaya maruz kalaný supraspinatustur. Supraspinatus omuza abdüksiyon yaptýrýr ve dýþ rotasyona yardýmcý olur. Ýnfraspinatus dýþ rotasyonun primer kasýdýr. Teres minör de dýþ rotasyona yardýmcý olur. Subskapularis ise abdüksiyonda iken, omuzu iç rotasyona getirir (42, 76) 4. DAMAR, SÝNÝR VE BURSALAR Omuz ekleminin kanlanmasýný saðlayan 6 arter vardýr. Bunlar anterior ve posterior sirkumfleks humeral, supraskapular, torakoakromial, suprahumeral ve subskapular arterlerdir. Omuz abdüksiyonda iken supraspinatus tendonundaki damarlarýn tamamý dolar, addüksiyonda ise tendonun yapýþma yerindeki son 1 cm'lik bölüme kadar (kritik zon) kanlanýr. Omuzun sinirsel innervasyonunu ise nervus aksillaris, nervus muskülokutaneus, nervus subskapularis ve nervus supraskapularis sinirleri ile saðlanýr. Aksiller sinir, humerus baþý kýrýklarýnda hasar görebilir. Nervus supraskapularis, skapula süperiorundaki supraskapular çentikten geçerek rotator kýlýf kas grubuna lifler verir. Supraskapular sinir, supraskapular olukta sýkýþabilir. Bu sinirin blokajý, aðrýlý omuzun konservativ tedavisinde yaygýn olarak kullanýlmaktadýr. Omuzdaki bursalarýn en önemlileri subakromial ve subdeltoid bursalardýr. Subakromial bursa, omuz eklemi lateral yüzeyi, korakoakromial ark ve M. deltoideusun derin yüzeyi arasýnda uzanýr. Subakromial ve subdeltoid bursa olarak ayrýlmakla birlikte çoðu kez tek boþluk olarak düþünülür (13, 42). 7

B- OMUZ EKLEMÝNÝN KÝNEZYOLOJÝSÝ Omuz vücudun en hareketli eklemidir. Bunda glenohumeral eklemin büyük hareket kabiliyetinin yaný sýra, harekete çok sayýda eklem ya da eklem benzeri yapýnýn katýlmasýnýn payý vardýr. Bu yapýlar; gleno-humeral, akromio-klavikular, sterno-klavikular ve skapulo-torasik eklemlerdir (75). Bu eklemlerin yaptýðý hareketleri gleno-humeral eklem hareketleri ve skapula hareketleri olmak üzere iki baþlýkta toplamak mümkündür. 1. Glenohumeral eklem hem sagittal, hem koronal ve hem de longitudinal planda harekete izin verir. Sagittal plandaki hareketler; fleksiyon ve ekstansiyondur. Ekstansiyon 60 dir. Korakohumeral ligamanýn anterior bandý hareketi sýnýrlar. Deltoid posterior lifleri ve M. latissimus dorsi hareketinin temel kaslardýr. M. teres major ve M. teres minör diðer kaslardýr. Ekstansiyon için skapula addüksiyonu gereklidir. M. rhomboideus major ve minör, trapeziusun orta transvers lifleri ve M. latissimus dorsi'nin kasýlmasýyla skapula addüksiyonu saðlanýr. Fleksiyonun üç fazý vardýr. 1.faz: Deltoidin anterior lifleri, korakobrakialis ve pektoralis major'un klavikular lifleri kasýlýr. Deltoid anterior lifleri hareketinin temel kasýdýr. 2.faz:Yaklaþýk 50º-60 den sonra M. trapezius ve M. serratus anterior'un kasýlmasýyla skapula rotasyonu baþlar. 3.faz: l20 den sonra spinal kaslar devreye girer. Lomber lordoz arttýrýlarak hareket 180º ye tamamlanýr. Korakohumeral ligamanýn posterior bölümü hareketin sonunda gerilerek harekete engel olur (75). Koronal (Frontal) plandaki hareketler; abdüksiyon ve addüksiyondur. Abdüksiyon l80º dir. Glenohumeral ligamanýn orta ve alt bandý abdüksiyon sonunda gerilerek harekete engel olur (75). Abdüksiyonun da üç fazý vardýr. 1.faz: (0-90 ) Deltoid orta lifleri ve M. supraspinatus hareketinin temel kaslardýr. Ayrýca M. infraspinatus, M. teres minör, M. subskapularis ve bisepsin uzun baþý humerus baþýný glenoid fossada tutmak için aktivite gösterirler. Abdüksiyon içindeltoid ve supraspinatus kaslarýnýn birlikte çalýþmasý en etkin hareketi saðlar. Deltoid paralizisi (aksiller sinir blokajý) durumunda M. supraspinatus (korakobrakial ve biseps kaslarýnýn da yardýmýyla) abdüksiyonu tamamlayabilir. Deltoid kasýnýn glenohumeral ekleme uyguladýðý makaslama kuvvetine karþýlýk, M. supraspinatus diðer rotator kýlýf kaslarýyla birlik- 8

te kompresyon kuvveti uygulayarak, superiora olan dislokasyonu önler. 30 lik abdüksiyondan sonra, M. trapezius ve M. serratus anterior'un kasýlmasýyla skapula rotasyonu baþlar. 90 abdüksiyonda humerus tüberkülüm majus'u akromiyon altýna takýlýr. Hareketin devamý kolun eksternal rotasyon yaparak tüberkülüm majusun akromiyondan kurtulmasý ile mümkündür (Codman'ýn paradoksal hareketi). 2. faz : (90-150 ) Bu fazda toplam 60 lik skapula rotasyonu yapýlýr. 120ºden sonra skapula hareketi azalýr ve bu 90 nin üzerinde humerus baþý ile akromiyon arasýnda potansiyel sýkýþma riski artar. 3. faz: (150-180 ) Kontralateral spinal kaslarýn kasýlmasý ile gövdenin karþý lateral fleksiyonu meydana gelir. Abdüksiyon 180 ye tamamlanýr (42, 75). Addüksiyon 30-45 dir. Bir miktar fleksiyon ya da ekstansiyon yapmadan (gövdenin engellemesinden dolayý) addüksiyon mümkün deðildir. M. pektoralis major ve M. latisimus dorsi hareketin temel kaslarýdýr. Addüksiyona yardýmcý diðer kaslar M. teres major ve M. subskapularis'dir. Addüksiyon sýrasýnda M. teres major ile M. rhomboideus major ve minör arasýnda skapula stabilizasyonu için sinerjizm vardýr. Teres major kasý skapulayý laterale doðru çekerken, romboidler mediale çekerek dengeyi saðlarlar. Ayrýca buna benzer bir sinerjizm M. latissimus dorsi ile triseps kasýnýn uzun baþý arasýnda da vardýr. Latissimus dorsinin kasýlmasýyla humerus baþýnýn oluþabilecek inferior dislokasyonu, triseps uzun baþýnýn kasýlmasýyla önlenir (75). Longitudinal aksýnda hareketler, internal ve eksternal rotasyonlardýr. Dirsek 90 fleksiyon, kol 90 abdüksiyonda iken internal ve eksternal rotasyon 90 dir. Kol 0 iken (yine dirsek 90 fleksiyonda) bu deðerler internal rotasyon için 80, eksternal rotasyon için 95º dir. Ýnternal rotasyonun 'prime mover' kasý pektoralis majordur. Diðer kaslar M. latissimus dorsi, M. teres major, M. subskapularis'dir. Kol 0 abdüksiyonda iken subskapularis kasýnýn aktivitesi en üst düzeydedir. Subskapularis kasý ayný zamanda humerus baþýnýn anteriorda dinamik stabilizatörüdür. Ýnternal rotasyona deltoid anterior lifleri de katýlýr. Eksternal rotasyonun esas kasý M. Ýnfraspinatustur. Gücün % 60 kadarý bu kas tarafýndan karþýlanýr. M. teres major eksternal rotasyonda ikinci önemli kastýr. Ayrýca deltoid posterior lifleri de harekete katýlabilir. Horizontal planda hareket: Horizontal addüksiyon ve horizontal abdüksiyondur. Horizontal abdüksiyon: l40 dir. M. pektoralis major ve deltoid anterior lifleri esas kaslardýr. Horizontal addüksiyon: 30 dir. Deltoid posterior lifleri temel kastýr. Teres major ve minör ile 9

M. infraspinatus yardýmcý kaslardýr. Glenohumeral eklemin stabilitesi: Glenohumeral eklem kapsülünün hacmi humerus baþýnýn yaklaþýk iki katýdýr. Bu durum ekleme büyük hareket imkaný saðlarken kapsülün stabiliteye katkýsýný azaltýr. Kapsül, içte RK kaslarý, dýþta deltoid ve teres majör kaslarýyla kuvvetlendirilir. Diðer statik stabilizatörler üstten korakohumeral ligaman, önden glenohumeral ligaman ve transvers humeral ligamandýr. Glenohumeral ligamanýn üç parçasý vardýr. Süperior ve orta parçanýn stabiliteye pek katkýsý yoktur. Ýnferior glenohumeral ligamanýn kalýnlaþmýþ orta bölümü süperior band adýný alýr. 90 abdüksiyon ve eksternal rotasyonda major stabilizatör olarak görev yapar. Korakoakromial ligaman ise humerusun yukarý dislokasyonunu önler, tampon görevi görür. Kapsülün ön kýsmýnýn alt parçasýnda kuvvetlendirici ligaman yoktur ve omuzun en ince ve en zayýf bölgesi burasýdýr. Bu nedenle omuz dislokasyonu en fazla inferiora doðru olur (Þekil -5). Þekil -5:Omuz eklemi ligamanlarý Dinamik stabilizasyon eklem kapsülü, ligamanlar, ekleme olan atmosfer basýncý ve kaslar tarafýndan saðlanýr. En önemli kas grubu rotator kýlýf kaslarý (supraspinatus, subskapularis, infraspinatus ve teres minör) ve bisepsin uzun baþýdýr ki bu kas orjinini supraglenoid tüberkülden alýr ve eklem içinden geçerek bisipital oluða ilerler. RK'ý oluþturan kaslarýn kombine hareketi humerus baþýný glenoid fossa içine çeker; rotasyon ve depresyon oluþturarak fikse ederler. Erekt pozisyonda (kol yanda ve yalnýzca kendi aðýrlýðýný taþýmasý 10

durumunda) en önemli dinamik stabilizatör supraspinatus kasýdýr. M. supraspinatus, yaptýðý kompresyonla humerus baþýný glenoid fossada tutar. Bu þöyle açýklanabilir; bir basket topunu duvarda tutmak için, yerçekimine karþý alttan bir kuvvet uygulamak yerine duvara doðru itmek çok daha az enerji gerektirir. Statik stabilizatörlerin devamlý yük altýnda kalmasý bir süre sonra bu yapýlarda iskemi ve aðrýya yol açacaðýndan dinamik stabilizatörler devreye girer. Ele aðýrlýk alýndýðýnda veya aþaðýya doðru çekme kuvveti uygulandýðýnda, kuvvetin büyüklüðüne göre inferior dislokasyonu önlemek için uzun kol kaslarý (biseps kýsa baþý, korakobrakialis, triseps uzun baþý, deltoid, pektoralis majorun klavikular baþý) devreye girer. Skapulo-humeral ritim: Omuzun elevasyonu, skapulo-torasik ve gleno-humeral eklem hareketlerinin belli bir oranda uyumuyla gerçekleþir. Bu oran ortalama 2/1 dir. Yani, her 3 lik elevasyonun 2 si glenohumeral eklemden, 1 si skapulatorasik artikülasyondan yapýlýr. Fakat bu oran elevasyonun her açýsýnda ayný deðildir. Skapula rotasyonu, glenohumeral eklemin 60 fleksiyon ve 30 abdüksiyonundan sonra baþlar ve elevasyonun l20º sinden sonra oldukça azalýr. Bu açýnýn üzerinde, humerus baþý ile akromiyon arasýnda potansiyel sýkýþma (impingement) riski artar. Humerus tam abduksiyona elevasyon sýrasýnda eksternal rotasyona gelerek, büyük tüberkülün korakoakromial ligamanýn altýndan geçmesine izin vererek ulaþýr.kol internal rotasyonda iken sadece 60º lik abduksiyon mümkündür. Skapula rotasyonu glenohumeral eklemin mekanik stabilitesi ve deltoid kasýnýn etkili bir þekilde kasýlmasý için de mutlaka gereklidir. Skapular rotasyon trapezius ve serratus anterior kaslarýnýn ortak aktivitesi ile gerçekleþir. Deltoid, diðer kaslarda olduðu gibi istirahat pozisyonunda en büyük etkinliðe sahiptir. Elevasyon 90 yi geçince deltoidin boyu kýsalýr ve kasýlma gücü azalýr. Bu durum skapula rotasyonuyla kompanse edilir. Skapula rotasyonu olmadan 90 abdüksiyon üzerinde deltoid aktivitesi olmaz. Tam elevasyonda (180 ), skapula rotasyonu sonucu glenoid fossa humerus baþýnýn altýnda yer alýr ve omuz dislokasyonuna engel olunmuþ olur (42, 75). 2. Skapula hareketleri: Skapula; göðüs duvarýnýn arkasýnda, 2. ile 6. kostalar arasýndadýr. Spina skapulanýn medial kenarý 3.torakal spinoz proses, skapula inferior açýsý 7-8. torakal spinoz proses hizasýndadýr. Skapulanýn medial kenarý orta hattan 5-6 cm uzaklýktadýr. Skapula frontal planda medio-lateral, postero-anterior olarak uzanýr. Frontal planda yaptýðý açý 30 dir. Skapula ekseni 11

ile klavikula arasýnda ise 60 lik bir açý vardýr. Skapulanýn hareketleri protraksiyon-retraksiyon, elevasyon-depresyon ve rotasyon þeklinde tanýmlanýr. Protraksiyon-Retraksiyon: Toraks üzerinde medial ve lateral hareketle (abdüksiyon ve addüksiyon ) birliktedir. Skapula, frontal açýda tam protraksiyon ve tam retraksiyon arasýnda 45º 1ik bir açýda hareket eder. Ayrýca tam abdüksiyon ve tam addüksiyon arasýnda skapulanýn 15 cm'lik hareketi vardýr. Protraksiyonu yaptýran kaslar M. serratus anterior, M. latissimus dorsi ve M. pektoralis minördür. Retraksiyonda ise M. trapezius, M. rhomboideus major ve minör görev alýr. Elevasyon ve Depresyon: Tam elevasyon ve depresyon arasýnda skapula yaklaþýk 10-12 cm hareket eder. Elevasyon: M. trapezius üst lifleri, M. levator skapula, M. rhomboideus major ve minör tarafýndan yaptýrýlýr. Depresyon: M. serratus anterior, M. pektoralis major ve minör, M. latissimus dorsi ve M. trapezius alt lifleri görev alýr. Rotasyonlar: Skapulanýn toplam rotasyonu 60 dýr. Lateral rotasyon yaptýran kaslar, M. trapezius alt ve üst lifleri, M. serratus anterior ve M. levator skapuladýr. Medial rotasyon yaptýran kaslar, M. rhomboideus major-minör ve M. levator skapuladýr (42, 75). 12

C. AÐRILI OMUZ HASTALIKLARI: Aðrýlý omuz en yaygýn yakýnmalardan biridir. Tüm aðrýlý durumlar içinde omuz aðrýsý, bel aðrýsýndan sonra ikinci sýklýkta görülmektedir. Omuz aðrýsýnýn prevalansý 50 yaþ altýndaki kiþilerde % 11 ve 50 yaþ üzerindekilerde %25 olarak bildirilmektedir (23).Omuz aðrýsýna sebep olan nedenler intrensek (lokal) ve ekstrinsek (uzak ve sistemik) olarak iki grupta incelenebilir. Omuzda aðrý ve fonksiyon kaybýna neden olan problemler çok geniþ bir alaný kapsamaktadýr (Tablo-1). Ýntrensek nedenler Bisipital tendinit Bisepsin rüptürü (uzun baþ) Rotator kýlýf spesifik lezyonlarý Subakromial Sýkýþma ( Ýmpingement ) Sendromu Dejeneratif tendinit Kalsifik tendinit Rotator kýlýf rüptürü (parsiyel veya total) Glenohumeral instabilite (Kapsüler laksite, labrum yýrtýðý ) Bursit (subakromial veya subkorakoidal veya skapulatorasik bursit) AKE patolojileri Akut enflamatuar artritler Seronegatif artritler Seropozitif artritler Metabolik artritler Kemik Patolojileri (Kýrýklar, enfeksiyonlar, tümörler ) Donuk omuz (adeziv kapsülit) Dejeneratif eklem hastalýklarý AKE artrozu Glenohumeral eklem artrozu Milwaukee omuzu Avasküler nekroz Ekstrensek nedenler Miyofasiyal aðrý sendromlarý Sinir kaynaklý patolojiler Servikal nöropati Brakiyal nöropati Torasik çýkýþ sendromu, Refleks sempatik distrofi sendromu Metabolik, hematolojik ve endokrin Kaynaklý Nedenler ( DM, hiperparatiroidizm, gut, psödogut) Tablo-1: Omuz aðrýsý nedenleri 13 Ýç organlardan yansýyan aðrý Safra kesesi hastalýklarý Karaciðer hastalýklarý Subfrenik abse Dalak travmasý Miyokard enfarktüsü

Andrea ve arkadaþlarý ise omuz problemlerini altý tanýsal kategoride sýnýflamýþlardýr (Tablo-2) (4). Tanýsal Kategoriler 1.Kapsüler Sendrom (adeziv kapsülit, artroz, donuk omuz, vs.) 2.Akut Bursit 3.Akromioklavikular Sendrom 4.Subakromial Sendrom (kronik bursit, tendinit, RK yýrtýðý) 5.Diðer Grup (ekstrensek sebeplerin olduðu zor anlaþýlýr klinik tablo, diðer intrensek sebepler) Ana Kriterler Kapsüler patern: Glenohumeral abdüksiyonda, eksternal rotasyonunun pasif kýsýtlýlýðý internal rotasyona göre nispeten artmýþtýr. C5 dermatomda aðrý Aktif ve pasif abdüksiyonun kýsýtlýlýðý, C5 dermatomda þiddetli aðrý. Akut baþlangýç olan fakat açýk travma olmayan. Horizontal addüksiyonda kýsýtlýlýk. AKE bölgesinde ve/veya C4 dermatomda aðrý. Abdüksiyon durumunda aðrýlý. C5 dermatomda aðrý. Pasif eklem hareket açýklýðýnda kýsýtlýlýk yok. En azýndan bir pozitif dirençli test. Bursit: deðiþken veya önemsiz aðrý, kas güçsüzlüðü yok veya önemsiz. Tendinitis: aðrý var, kas güçsüzlüðü yok veya önemsiz. RK yýrtýðý: hafif aðrý, þiddetli kas güçsüzlüðünü ýlýmlý hale getirir. Diðer tanýsal kategorilerden birinin kriterlerdeki semptom ve iþaretlere rastlanmaz. Servikal omurga rahatsýzlýklarý, torasik çýkýþ sendromu (TÇS), Omuz-el sendromu, glenohumeral insitabilitenin yansýyan aðrýlarý gibi ekstrensek sebepler. Semptom ve iþaretlerin yokluðu ekstrensek ve intrensek omuz rahatsýzlýklarýný gösterir. 6. Karýþýk Klinik Tablo Ýki tanýsal kategorinin kriterlerindeki semptom ve iþaretlerine rastlanýr. Tablo-2: Omuz hastalýklarýnýn tanýsal sýnýflandýrýlmasý Omuz hastalýklarýnda efektif bir tedavi için doðru taný ön koþuldur. Ancak omuz hastalýklarýnýn ayýrýcý tanýsý genelde zordur. Çünkü hem hastalýklarýn sýnýflandýrýlmasýnda, hem de özgün taný kriterlerinde fikir birliði yoktur (2). Omuz hastalýklarýnda iyi bir anamnez, fizik 14

muayene, basit tanýsal testler ve gerektiðinde ileri görüntüleme yöntemleri kullanýlarak taný konulabilir ve hastalýk çoðunlukla kronik disabiliteye sebep olmadan tedavi edilebilir (4, 63, 64). C. 1. ROTATOR KILIF LEZYONLARI C. 1.1. SUBAKROMÝYAL SIKIÞMA (ÝMPÝNGEMENT) SENDROMU (SAS): Subakromiyal bölgeyi oluþturan yapýlar, RK, biseps tendonunun uzun baþý ve subakromiyal bursadýr. Bu yapýlarýn üzerinde korakoid çýkýntý, akromiyon ve korakoakromial ligamandan oluþan korakoakromiyal ark, altýnda humerus bulunur. Korakoakromiyal ark, normalde humerus baþýný ve rotator kafý direkt travmadan korur. Ancak subakromiyal bölgedeki söz konusu yapýlar, özellikle supraspinatus tendonu; akromial spur, dejeneratif AKE varlýðý gibi yapýsal nedenlerle veya abduksiyon ve elevasyon sýrasýnda humerus baþýnýn superiora migrasyonunda olduðu gibi fonksiyonel nedenlerle humerus ile korako-akromiyal ark arasýnda sýkýþabilir. (34, 38, 62, 72) Sýkýþma primer veya sekonder olarak geliþebilir. Primer sýkýþma rijid korakoakromial arka, sekonder sýkýþma instabiliteye baðlýdýr. Rotator kýlýf dejenerasyonu asemptomatik olduðunda erken taný zorlaþýr. Rotator kaf üzerinde yapýlan kadavra çalýþmalarýnda, %50-80 oranýnda dejenerasyon bildirilmiþ, De Palma ve arkadaþlarý tarafýndan 70 yaþýn üzerindeki kiþilerde yapýlan otopsi çalýþmalarýnda bu oran %90-100 bulunmuþtur (25, 72). Bu sonuç ileri yaþlarda SAS insidansýnýn arttýðýna iþaret etmektedir. Ancak kadavra çalýþmalarý, semptom ve klinik bulgular ile anatomik lezyon arasýndaki iliþkiyi ortaya koymada yetersizdir. Ayrýca yaþlý ve sedanter yaþam süren bir kiþide, rotator kaf komplet yýrtýðý olsa bile iyi bir deltoid fonksiyonu ile hareket kaybý ve aðrý engellenebilir. Etyopatogenez: Omuz sýkýþma sendromu etyopatogenezinde, vasküler, dejeneratif, travmatik ve mekanik-anatomik nedenler suçlanmaktadýr. Akromiyonun anormal þekil ve kalýnlýðý ve özellikle çengel þeklindeki akromiyon, korakoakromiyal ligamandaki daha çok yaþa baðlý olan deðiþiklikler, apofizlerin inkomplet olarak birleþmesi, tuberkulum majus humerinin belirginliði ve diðer anatomik varyasyonlar subakromiyal sýkýþmaya daha elveriþli hale getirirler (34, 38, 54, 62). 15

Ýntrinsik Nedenler Tendon Dejenerasyonu Travma Enflamasyon Overuse (aþýrý kullaným) SAS ETYOLOJÝSÝ Tablo-3:Ýmpingement sendromunun etyolojisi Ekstrinsik Nedenler Yumuþak doku patolojileri Kemiksel patolojiler (akromion çengeli veya AKE osteofiti gibi) Ýyatrojenik (sýk uygulanmýþ intraartiküler steroid enjeksiyonu gibi) Rotator kýlýf mekanizmasý ile korakoakromial ark arasýnda yakýn bir iliþki vardýr. Rotator kýlýfýn basý ve sürtünmeye maruz kalmamasý için normal akromiyon, normal akromioklavikuler eklem, normal humeral baþ depresör fonksiyonu ve normal eklem kapsül esnekliði gereklidir. Bu yapýlardan herhangi birinde oluþabilecek deðiþiklikler basý ve sürtünmeyi baþlatýr ya da arttýrýr (56). Rathbun ve Macnab yaptýklarý mikroanjiografik çalýþmalarda RK tendonlarýnýn ve özellikle supraspinatus tendonunun tuberkulum majus insersiyonunun yaklaþýk 1cm proksimalinde 'Kritik Zon' adýný verdikleri avasküler sahayý tanýmlamýþlardýr. Bu saha RK patolojilerinin büyük çoðunluðunun görüldüðü yerdir ve dejeneratif deðiþikliklere daha duyarlýdýr (34, 38, 72). Jobe sýkýþma nedenini saptamada yaþýn önemini vurgulamýþtýr. Artan yaþla birlikte tendonlarýn dejenerasyona uðramasý da etiyolojide önemlidir. Yapýlan bir kadavra çalýþmasýnda yaþlanmayla birlikte, supraspinatus tendon vaskülaritesinde bozulma, tendon sellülaritesinde azalma ve Sharpey liflerinde bozulma tespit edilmiþtir (80). Genç kiþilerde omuz problemi tipik olarak futbol, tenis, yüzme, beyzbol gibi kol baþýn üzerinde yapýlan sporlarda oluþan mekanik stres ve mikrotravmaya baðlý olarak geliþir. Glenohumeral ve skapulotorasik instabiliteler, özellikle gençlerde ve sporcularda SAS etyolojisinde göz önüne alýnmasý gereken patolojilerdir. Kronik glenohumeral instabilite RK kaslarýnda zayýflýk ve yorgunluða sebep olarak RK depresör mekanizmasýný bozar. Sonuçta humerus baþý yukarý ve öne doðru yükselerek, RK'ýn ve özellikle supraspinatusun korakoakromial arka doðru sýkýþmasýna neden olur. Özellikle atýþ sporcularýnda trapezius, romboidler ve serratus anterior kaslarýndaki esneklik azlýðý ve zayýflýk skapulotorasik 16

instabiliteye neden olur. Bu insitabiliteye baðlý olarak fýrlatma sýrasýnda skapula glenohumeral eklemle senkron olarak hareket etmezse RK korakoakromial ark ile humerus büyük tüberkülü arasýnda sýkýþýr (34). Humerus baþý depresörü olarak da görev yapan biseps uzun baþý, omuz eklemini rotator intervalden geçerek (supraspinatus ve subskapularis tendonlarý arasý) glenoid üst köþesine yapýþýr. Bu özelliðinden dolayý impingement alanýnda yer alýr ve rotator kaf yýrtýklarýnda bu tendonda da sýklýkla deðiþiklikler saptanýr (53). SAS sendromu kronikleþtikçe, subakromiyal bursada enflamasyon geliþmeye baþlar. Uhtoff kadavralarda bursanýn, RK kaf irritasyonuna sekonder kalýnlaþtýðýný ve yapýþtýðýný göstermiþtir. Bursadaki bu kalýnlaþma ve þiþme sýnýrlý bir aralýk olan subakromiyal bölgede daha fazla sýkýþmaya neden olur. Sürecin devamýna izin verilirse tendon içinde yýpranma progresif olarak geliþerek mikro yýrtýklara ve inkomplet yýrtýklara neden olur. Genellikle yaþamýn 5 ve 6. dekadýnda bu yýrtýklar tam yýrtýk haline gelebilir. Sýkýþma sendromunun ilerleyen dönemlerinde akromioklavikular eklemde patolojik sürece katýlýr. Eklem alt yüzeyinde osteofit oluþumu ve erozyonlar nedeni ile subakromial aralýk daralýr ve sýkýþma daha da ilerler (38).Charles Neer sýkýþma sendromunu 3 patolojik evrede sýnýflandýrmýþ (1972) ve bu evrelerin klinik özelliklerini de ortaya koymuþtur (62). Ýmpingement Sendromunun Evreleri: Evre1 Evre2 Evre3 Patoloji Ödem ve hemoraji Fibrozis ve tendinit Kemik çýkýntýlar ve tendon rüptürü Tipik yaþ 25 25-40 40 yaþ üstü Ayýrýcý taný Omuz instabilitesi, Adeziv kapsülüit, Servikal vertebra sorunlarý, AK çýkýk, yarý çýkýk kalsifik tendinit maligniteler Klinik gidiþ Geri dönebilir Aktivite ile yineleyen aðrý Ýlerleyici dizabilite Tedavi Konservatif Bursektomi ve\veya Anterior akromioplasti KA bað kesilmesi RK onarýmý gerekebilir Tablo-4:Ýmpingement sendromunun evreleri 17

Evre 1: Ödem ve hemoraji ile karakterizedir. Kolun baþ üzerinde yoðun olarak kullanýldýðý mesleki uðraþlar ve sportif aktivitelerle uðraþan, özellikle 25 yaþ altýndaki kiþilerde görülebilir. Temel yakýnma olan aktivite sonrasý künt aðrýnýn nedeni bu ödem ve hemorajidir. Aðrý, sýklýkla omuzun anterolateraline lokalizedir. Lezyonun ilerlemesi ile aðrý geceleri de ortaya çýkar. Sýkýþma bulgusu (Neer testi) pozitiftir. Ayrýca dirsek ve omuz 90 fleksiyonda iken kolun zorlu içe rotasyonu (Hawkins testi) aðrýlýdýr. Büyük tüberkülde, supraspinatus yapýþma yerinde, akromiyonun ön ucu boyunca palpasyonla hassasiyet bulunur. Abdüksiyonun 60-120 leri arasýnda aðrý olabilir. (Aðrýlý Ark Testi). 90 de direnç verilirse aðrý daha da artar. Eðer biseps uzun baþý tendonunun enflamasyonu da mevcutsa Speed ve Yergason testleri de pozitiftir. Sorumlu aktiviteler kesildiðinde veya modifiye edildiðinde semptomlar kaybolur. Subakromial aralýða %1'lik lidokain 10 cc veya % 0.5'lik marcain birkaç cc verilerek yapýlan 'Ýmpingement enjeksiyon testi' ile spesifik olmayan sýkýþma bulgusu kesinleþtirilmiþ olur (72) Evre 2: Kalýnlaþma ve fibrozisle karakterizedir. Kronik enflamasyon ve tekrarlayan sýkýþma ataklarý Evre 2'ye yol açar. Supraspinatus ve biseps tendonu ile subakromiyal bursada kalýnlaþma ve fibrozis geliþir (62). Bu evrede aktivitenin modifiye edilmesi veya kesilmesi buradaki süreci geri döndüremez. Her yaþ grubunu tutabilmekle beraber 25-40 yaþlarýnda daha sýk görülür. (38, 54). Semptom ve bulgular Evre 1' de görülenlere benzemekle birlikte daha þiddetlidir ve günlük yaþam aktivitelerini etkileyebilir. Evre 1 bulgularýna ek olarak; yumuþak doku krepitasyonu, yaklaþýk 100 derece abdüksiyonda takýlma hissi, özellikle aktif olmak üzere EHA deðerlerinde hafif kýsýtlýlýk vardýr. Bu bulgularýn nedeni, subakromiyal bursanýn kalýnlaþmasý ve RK'daki fibrozis ve skar oluþumudur (38, 54, 62). Evre 3: Bu evrenin en önemli özelliði belirgin tendon dejenerasyonu oluþmasýdýr. Patolojinin ilerlemesi ile RK'ýn inkomplet ve komplet yýrtýklarý, biseps lezyonlarý, ön akromiyon ve büyük tuberositasta kemiksel deðiþiklikler ortaya çýkar. Genellikle 1 ve 2nci evredeki semptom ve bulgular mevcuttur. Ýnfraspinatus kasýnda atrofi, dýþ rotasyon ve abdüksiyonda güç kaybý belirgindir. Hastalarýn önemli bir kýsmýnda biseps uzun baþý tendonunda dejenerasyon ve kopma bulunabilir. Lokal anestezik enjeksiyonu hareket kýsýtlýlýðý ve güçsüzlüðü düzeltmez. Evre 3, daha çok 40 yaþ üstü ve özellikle 5.ve 6. dekattaki yaþlýlarda görülür (38, 54, 62). 18

C.1.2.ROTATOR KILIF YIRTIKLARI: RK yýrtýklarý parsiyel veya tam olabilir. Parsiyel yýrtýk herhangi bir yaþ grubunda travmayý takiben, genç eriþkinlerde ise genellikle aþýrý omuz hareketleri sonrasý veya düþme sonrasý olur. Gergin kol üzerine düþme, hiperabduksiyon yaralanmasý veya omuz üzerine düþmeyi takiben akut komplet yýrtýk geliþebilir. Bu durumda üst kolda ekimoz, abduksiyon ve ER'da güçsüzlük, drop arm bulgusu gözlenir. 40 yaþ üzerinde omuz dislokasyonu ile yýrtýk arasýnda kuvvetli bir iliþki saptanmýþtýr. Kronik tam yýrtýk otopsi çalýþmalarýnda %7-27 oranýnda gözlenmiþtir (22). Olgular tutulan tendona baðlý olarak abduksiyon, fleksiyon veya ER'da güçsüzlük ve aðrýdan yakýnýrlar. Gece aðrýsý yaygýn ve þiddetlidir. Muayenede RK tendinitine ait bulgular saptanýr. Biseps uzun baþý rüptürü sýklýkla RK patolojisi ile birliktedir (22). RK humerus baþýný stabilize ve deprese etmede yetersiz kaldýðýnda humerus baþý superiora migre olur. RK artropatisi, subakromial eklem ve sekonder olarak glenohumeral eklemde dejeneratif deðiþikliklere yol açar(22). Neer, Morison ve Bigliani akromionun þeklinin (Tip 1, düz akromion; Tip 2, eðri akromion; Tip 3 açýlý ve kanca þeklinde akromion) ve oryantasyonunun stenozu ve sýkýþmayý etkilediðini ileri sürmüþtür. Buna göre komplet yýrtýklarýn çoðunda Tip 3 akromion bulunmaktadýr. Direkt grafide kronik RK dejenerasyonunda olasý AKE artrozu ile birlikte akromion alt ön yüzünde osteofit, subakromial aralýkta daralma görülür. 6mm'den daha az aralýk yýrtýða iþaret eder. MRG komplet yýrtýklarda artrografiye göre daha üstündür ancak parsiyel yýrtýklarýn deðerlendirilmesi daha az tutarlý ve yorumu zordur. Artroskopi ise özellikle instabilite deðerlendirilmesinde yararlýdýr ve preop RK yýrtýðýnýn boyutlarýnýn tahmininde rol oynar (22). Tedavide öncelik konservatif yaklaþýmdýr. Akut yaralanmadan 4-6 hafta içinde KS enjeksiyonu önerilmez. Komplet yýrtýklý hastalarýn tedavi seçiminde yaþ, fiziksel aktivite ve travmanýn ciddiyeti önemlidir. Akut rüptürlü genç ve aktif hastalar erken dönemde opere edilmelidir. Daha yaþlý ve daha az aktif hastalarda üç aylýk konservatif tedaviye yanýt alýnamazsa subakromial dekompresyon ve primer onarým önerilir. Kronik komplet yýrtýkta temel cerrahi endikasyon aðrýnýn geçmemesidir. Cerrahi yaklaþýmda kýlýf debribmaný yapýlýr (22) 19

C.1.3. KALSÝFÝK TENDÝNÝT: Akut kalsifik tendinit genç ve aktif insanlarda ani ve çok þiddetli aðrý, aktif- pasif omuz hareketlerinin tama yakýn kýsýtlanmasý ile ortaya çýkar. Kalsifik kitleler 1-1, 5 cm. çapýna eriþtikleri zaman semptomlar belirgin olmaktadýr. Kalsiyum birikintileri genellikle supraspinatus tendon bölgesinde, bazen infraspinatus, subskapularis ve teres minör bölgelerinde bulunur (9, 40). Bu bölgelerde toplanan kalsiyum birikintileri özellikle yaþlýlarda, rotator kaf yýrtýklarý ile beraber olduklarý zaman belirti vermeyebilirler. Bosworth, radyografide kalsifikasyon görülen kiþilerin (prevelansý %2, 7-7, 5) %35-45'nin semptomatik olduðunu ileri sürmüþtür. Bazý araþtýrýcýlara göre sað omuz kalsifik tendiniti sol omuza oranla 5 defa fazladýr ve ev hanýmý olup sedanter yaþayanlarda daha fazla görülür. (40). Kalsifik tendinitte aðrý en fazla humerus baþý hizasýnda ve subakromial bölgede duyulur. Aðrý geceleri uykuyu engelleyecek kadar þiddetli olabilir. Eklemin bütün düzlemdeki hareketleri aðrýlý olduðundan, saðlam elleri ile hasta kollarýný vücuda yapýþýk bir þekilde tutarlar (40). Aðrýnýn akut dönemi bazen 48 saat sürebilir ve bu dönemde omuz þiþ ve sýcaktýr (9, 13). Akut dönemin sona ermesi, kalsiyum birikintisinin macun kývamýndan pudra kývamýna geçmesi veya bursa boþluðuna açýlmasý ile olur (13).Olgular iki gruba ayrýlýr. Önceden herhangi bir omuz semptomu olmaksýzýn akut aðrý ve hareket kýsýtlýlýðý olanlar ve sýkýþma sendromu gibi kronik aðrýsý olanlar (22). Eklemin hafif içe ve dýþa rotasyon pozisyonunda çekilen grafilerinde akromiyon altýnda veya humerus baþý üzerinde, supraspinatus tendonu hizasýnda, çizgi þeklinde, yuvarlak veya oval kalsifikasyon görülür (9, 13, 40, 46). Rezorptif fazda depozit düzensiz, bulanýk ve daha az yoðun görülür. RK dejenerasyonu ve artropatide de radyolojik olarak kalsifikasyon saptanabilir. Ancak kalsifikasyon, diðer klinik özelliklerle birlikte ve genellikle küçük, noktasal ve tendonun büyük tuberositasa yapýþma yerine yakýn lokalizasyonludur. Laboratuar çalýþmalarý normaldir.(22) Asemptomatik hastalara tedavi gerekmezken, kronik semptomlu hastalara konservatif tedavi uygulanýr. Akut dönemde kol askýsý, NSAÝÝ, lokal buz uygulanýr. Kalsiyum rezorpsiyonunu inhibe edebileceði için intraartiküler kortikosteroid (KS) enjeksiyonundan kaçýnýlmalýdýr. Ancak bazý yazarlar akut fazda KS enjeksiyonunu savunurlar (22). Nadiren deposit aspirasyonu veya artroskopik aspirasyon gerekebilir. 20

C.2. BÝSÝPÝTAL LEZYONLAR: Biseps tendonu günlük yaþamda yapýlan hareketler sýrasýnda aþýnabildiði gibi, kollar yukarýda iken yapýlan aðýr iþlerde ve kol ekstansiyondayken geriye doðru düþmelerde zorlanýp kopabilir. Bu tendon humerusla sýký iliþkili olup ve ayný zamanda biseps gibi güçlü bir kasýn kemiðe yapýþtýrýlmasý görevini yapmaktadýr. Bisepsin uzun baþý; glenoid labruma tutunduðu yerde glenohumeral eklemden geçerken intraartiküler olarak veya bisipital olukta ekstraartiküler olarak tutulabilir (22). Hasta kolunu vücuduna yapýþýk durumda ve dirseði fleksiyonda tutarak elini kullanýr, omuza hiç bir rotasyon hareketi yaptýrmamaya aþýrý özen gösterir (9).Abduksiyon ve internal rotasyon kýsýtlý olabilir.(48) Omuzun anterioru, biseps bölgesi palpasyonla aðrýlýdýr. Dirseðin fleksiyona getirilmesinden sonra bir dirence karþý bileðin supinasyonu (Yerggeson-zergason) testi pozitiftir. Yergason testinde aðrý omuzun anteromedial bölümünde duyulur (9, 40).Pasif omuz ekstansiyonu bisepsi gererek aðrý oluþturur. Bisipital lezyonlar genel olarak üç gruba ayrýlabilir; 1-Biseps tendonu dislokasyon ve tekrarlayan subluksasyonlarý, 2- Biseps tendonu rüptürleri, 3- Bisipital tendinit veya tenosinovitleridir (13). Transvers humeral ligamentin akut rüptürü, tendon dislokasyonu veya subluksasyonu ile sonuçlanabilir. Semptomlarý biseps tendinitine benzer, fakat en spesifik yakýnma omuzda klik yaratmasýdýr. Kronik biseps tendiniti fibrotik bir hal alarak incelir ve hatta rüptür geliþebilir. Akut rüptür ise genç haltercide görülür (22). Palpabl tendon yokluðu ve supinasyona direnç boyunca normal bisipital kontraksiyon kaybý, bu tanýyý doðrular. Tendon rüptürü, Yergason testinde en iyi ortaya çýkan, bisepsin lateral kýsmýnda demetleþme þeklinde görülen üst kol deformitesi ile karakteristiktiktir. Biseps tendiniti, sýk taný almasýna karþýn sýklýkla izole olarak görülmez. Ýntertüberküler oluk içinde devamlý sürtünme ile tendonda yýpranma ve enflamasyon ile olur. Genellikle RK tendiniti, sýkýþma veya glenohumeral instabilite ile birliktedir (22). Neer RK yýrtýðý olan 300 kiþilik bir yaþlý populasyonun üçte birinde biseps tutulumu saptamýþtýr (83).Tendonun primer tutulumu aðýr kaldýrma gibi tendona tekrarlý stres yükleyen durumlarda görülür. 21

C.3. ADEZÝV KAPSÜLÝT: Adeziv kapsülit literatürde donuk omuz (frozen shoulder), skapulohumeral periartrit, adeziv bursit, periartikuler fibrosit, Duplay periartriti, aderan obliteratif bursit gibi isimlerle de anýlmaktadýr (9, 40). Adeziv kapsülit bir semptomlar kompleksinin en son görünümüdür ve bir klinik durum gibi düþünülmelidir, patolojik durum deðildir. Aðrý nedeniyle kolun uzun süre addüksiyonda tutulmasý, kapsülün kývrýmlar yaptýðý bol kýsýmlarýndaki yapýþýklýklar omuz hareketlerinin bütün düzlemlerde kýsýtlanmasýna yol açar. Prevalansý, tahmini zor olmasýna karþýn nondiabetiklerde %2-3 oranýnda görülür (22). Diabetes mellitus ile adeziv kapsülit arasýnda sýký bir iliþki saptanmýþtýr. Bridgeman yaptýðý çalýþmada, diabetes mellitusta % 10, 8 oranýnda donuk omuz bulmuþtur. Donuk omuz sendromu orta yaþlýlarda(ortalama 6.dekad) ve daha çok kadýnlarda kolun uzun süre vücudun yanýnda kalmasýný gerektiren omuz travmalarý, kolun askýya alýnmasý, bisipital lezyonlar, diabetes mellitus, tiroid hastalýðý, karsinom veya tüberküloz gibi pulmoner hastalýk, miyokard infarktüsü ve diðer kardiak hastalýklar, serebrovasküler hastalýk, brakialji, servikal spondiloz, romatoid artrit gibi nedenlerle ortaya çýkar. Adeziv kapsülitin refleks sempatik distrofinin bir komponenti olduðu da ileri sürülmüþtür (13, 40, 46).Diðer omuzun tutulumu takip eden 5 yýl içinde %6-17 oranýnda saptanýr ve ayný omuzda rekürrens nadirdir (22). Hasta tüm omuz hareketlerini yapmaktan kaçýnýr. Ýlk bulgu olarak karþýmýza aðrýlý omuz çýkar. Pasif eklem hareketleri her yöne azalmýþtýr. Ýlk kýsýtlanan hareket omuzun dýþa rotasyonudur. Hastalar aðrý nedeniyle uyku bozukluðu çekerler ve belki de bu durumun sonucu olarak periartritik kiþilik olarak adlandýrýlan düþük aðrý eþikli, anksiyöz, pasif apatik- irritabl görünümde kiþiler olarak tanýmlanýrlar. Hareketsizlik venöz drenajý azaltýr, bunun sonucu olarak ta ödem oluþur. Elde oluþan ödem, karpal tünel içi basýncý artýrarak karpal tünel sendromunun oluþmasýna yol açabilir. Çeþitli yazarlar tarafýndan 3 faz tanýmlanmýþtýr: 1.Aðrý Fazý: Geliþme ve progresyonda hafif aðrýlý dönem(3-8 ay) 2.Adeziv Faz: Aðrý ve kýsýtlýlýðýn olduðu dönem(4-6 ay) 3.Rezolusyon Fazý: Aðrýnýn azalýp, hareketin tamamen kýsýtlandýðý dönem(1-3 yýl) Aðrýlý ve adeziv dönemin süresi fonksiyonel kayýp derecesini saptar. Fizik muayenede 22

erken dönemde þddetli aðrý, pasif harekette kýsýtlanma, aðrýlý dönemde aktif ve pasif harekette global kýsýtlanma, son dönemlerde fleksiyon ve abduksiyon boyunca kompansatuar skapulatorasik harekette artýþ ile beraber glenohumeral harekette anlamlý kýsýtlanma görülür (A26).RK ve trapezius kaslarýnda yaygýn atrofi olabilir. Lokal anestezik enjeksiyonu aðrýyý azaltabilir, ancak mobiliteye etkili olamaz.(48) Histolojik çalýþmalarda eklem kapsülü ve snoviumd a inflamatuar hücre, granülom veya vaskülit gösterilememiþtir. Ancak Lundberg, fibröz doku, fibroblast sayýsý ve vaskülaritede artýþ saptamýþtýr. Diðer immobilize eklemlerde de olduðu gibi, biyokimyasal çalýþmalarda, eklem kapsülünün su ve glikozaminoglikan içeriðinin azaldýðý saptanmýþtýr.(48) Ayýrýcý tanýda, hemartroz, humerus baþý aseptik nekrozu, infeksiyon, RK yýrtýðý ve anterior kapsüler yýrtýk araþtýrýlmalýdýr(83). Hastalarýn %10-13'ünde RK 'da komplet yýrtýk saptanýr. Bunun yanýsýra birçoðunun artrogamý normaldir. Kemik dansitometri çalýþmalarýnda humerus baþýnýn kemik mineral içeriði ortalama %50 azalmýþ saptanýr. (22) C.4.GLENOHUMERAL EKLEM OSTEOARTRÝTÝ: Primer glenohumeral osteoartrit nadir görülür ve genellikle glenoid kavite, daha az oranda humerus baþý etkilenir. Subkondral skleroz ve kist formasyonu, eklem aralýðýnda daralma, osteofit formasyonu ile karakterizedir. Sekonder dejeneratif eklem hastalýðý, travma, endokrinopatiler, uzun süreli RK yýrtýðý gibi sebeplere baðlý olarak geliþir. Primer jeneralize osteoartritte omuz tutulumu görülmez. Hastalarýn çoðunda radyografik olarak belirgin dejenerasyon saptanmasýna raðmen çok az semptom vardýr. Aðrý, omuzda ve skapular bölgede hissedilir. Eklem hareketlerinde, özellikle rotasyonlarda kýsýtlýlýk ve krepitasyon saptanýr. Pasif EHA da azalmýþtýr. Tedavisinde konservatif yaklaþým önceliklidir. Yanýt alýnamayan vakalarda cerrahi olarak osteotomi, artrodez, artroplasti seçenekleri mevcuttur. (10) 23

C.5. AKROMÝYOKLAVÝKULER EKLEM (AKE) DÝSFONKSÝYONU VE ARTROZU: AKE bir diarthrodial eklemdir.. Eklem yüzeyleri arasýnda fibröz bir disk bulunur. Özellikle gençlerde, düþme veya kontakt sporlarý sonucu travmaya uðrayan eklem yüzeyini örten kýkýrdak dokuda ve aradaki diskte dejeneratif deðiþiklikler geliþebilir. Ardýndan geliþen sekonder osteoartrit veya instabilite distal klavikulada osteoliz veya kemik rezorbsiyonuna yol açabilir. Gençlerde tenis, yüzme veya disk atma gibi sporlarla uðraþanlarda AKE disfonksiyonu sýktýr. Ýleri yaþlarda AKE'de dejeneratif deðiþiklikler ortaya çýkar, osteofitik çýkýntýlar geliþir ve ligamanlar kalýnlaþabilir (Þekil-6). Eklemdeki dejeneratif deðiþiklikler subakromiyal bursada enflamasyona, rotator kýlýfta tendinite ve tendon yýrtýlmalarýna (impingement sendromu) zemin hazýrlar. Bu süreç glenohumeral eklemi de etkileyerek donuk omuza neden olabilir. (23). Þekil-6: Akromiyoklavikular eklemde artroz AKE Artrozu: Ýzole artroz genellikle asimetrik olup en sýk saðda görülür. Ancak yaygýn osteoartritik eklem hastalýðýnýn bir parçasý da olabilir. Kol addüksiyonda veya omuz seviyesi üzerinde kullanýldýðýnda (tam abduksiyonda), eklem yüzleri üzerindeki basýnç artar ve aðrý ortaya çýkar. Ýlerleyen yaþla ve radyolojik progresyonla birlikte semptomlar artar. Fizik muayenede, sinovit veya osteofite baðlý olarak akromiyoklavikular eklemde asimetrik þiþlik, lokalize krepitasyon ve eklem üzerinde hassasiyet saptanýr. Eklemin üzerinde sývý ile dolu bir kitle (eklem ganglionu) gözlenebilir. Bu oluþum rotator kaf patolojisini yansýtýr. Radyografide eklem aralýðýnda daralma, osteofit oluþumu ve distal klavikulada kistik deðiþiklikler gibi dejeneratif deðiþiklikler görülebilir (22). Kemik sintigrafisi ve bilgisayarlý tomografi erken ve ayýrýcý 24

tanýda deðerlidir. Tedavi yaklaþýmý sýklýkla konservatifdir. NSAI ilaçlar ve fizik tedavi modaliteleri kullanýlarak aðrý kontrol altýna alýnabilir. Glenohumeral eklemi koruyan spesifik EHA egzersizleri ile fonksiyonlar restore edilebilir. Yanýt alýnamayan vakalarda cerrahi tedavi uygulanabilir. Klavikula distal uç rezeksiyonu, uygun vakalarda en sýk uygulanan yöntemdir (18, 48, 92). AKE Yaralanmalarý ve Dislokasyonlarý: AKE'deki en önemli yaralanmalar travmatik burkulmalar veya dislokasyondur (AKE seperasyonu) (44).Yaralanma eklem kapsülü ve ligamanlarýn bozulma derecelerine göre 3 bölümde ele alýnýr. 1.º yaralanma ligamantal bozulma olmaksýzýn eklem kapsülünde minör yýpranma 2.º yaralanma: Akromionun aþaðý doðru yer deðiþtirmesi ile eklemde subluksasyon akromioklavikuler ligamanýn gerilmesi, korakoklavikular ligamanda parsiyel yýrtýk. 3.ºYaralanma:Korakoklavikular ligaman rüptürüne baðlý komplet dislokasyon. Distal klavikula fraktürleri bu tip yaralanmalara eþlik eder. Yaralanma genellikle omuz üzerine direkt düþme þeklindedir. AKE aðrýsý kronik instabiliteye baðlý en yaygýn semptomdur. Aðrý omuz tepesinde lokalizedir ve palpasyonla hassasiyet, abduksiyon kýsýtlýlýðý saptanabilir. AKE stres testleri semptomlarý ortaya çýkarabilir. Komplet eklem dislokasyonýnda step deformitesi görülebilir Semptomlar lokal steroid enjeksiyonu ve çeþitli tedavi modaliteleri ile giderilebilir. Derece 1-2 de omuz askýsý ve analjezik, aðrýnýn hafiflemesiyle egzersiz verilir.3.º yaralanmada 6-10 haftalýk bir periodda çoðunlukla iyiliþme görülür. Eðer konservatif tedavi baþarýsýz olursa hasta, cerrahiye aday olarak düþünülmelidir. Ýnternal fiksasyon ile stabilizasyon baþarýsýzlýk ve komplikasyon oraný yüksek, ancak uygulanan cerrahi yöntemlerdir. Eklem yaralanmalarýný takibeden inatçý aðrý fibrokartilaj hasarýndan kaynaklanabilir. Bu hastalara intraartiküler kortikosteroid enjeksiyonu yapýlabilir. Distal klavikula fraktürleri kaynamamaya veya geç kaynamaya eðilimlidir. Bu sebeple Neer birçok durumda erken cerrahi tedavi tavsiye etmektedir (44). Distal Klavikulanýn Atravmatik Osteolizisi: Etyolojide, baþlangýçtaki stres fraktüründen dolayý distal klavikulaya yetersiz baský ve kemik rezorpsiyonuna sekonder kistik ve erozif deðiþiklikler suçlanmaktadýr. Aðrý baþlangýçta sinsidir ve AKE'de künt aðrý olarak tanýmlanýr. Bazen deltoid ve trapeziusa yayýlýr. Egzersizin baþlangýcýndan daha kötü olma eðilimindedir. Aðýrlýk kaldýrma ve 25