SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMUNDA STEROİD FONOFOREZİNİN ETKİNLİĞİ

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMUNDA STEROİD FONOFOREZİNİN ETKİNLİĞİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. Emine YÜKSEL KARS ANKARA

2 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMUNDA STEROİD FONOFOREZİNİN ETKİNLİĞİ Dr. Emine YÜKSEL KARS FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI TIPTA UZMANLIK TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Süreyya ERGİN ANKARA

3

4 ÖNSÖZ Ankara Üniversitesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği nde eğitimim süresince bana her konuda yol gösteren ve benimle bilgi ve tecrübelerini paylaşan Sayın Hocam, Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Mesut B. Atay a, Sayın Hocalarım Prof. Dr. Süreyya Ergin, Prof. Dr. Bülent Seçkin, Prof. Dr. Gülay Dinçer, Prof. Dr. Peyman Yalçın, Prof. Dr. Safiye Tuncer, Prof. Dr. Ayşe Küçükdeveci, Prof. Dr. Şehim Kutlay, Prof Dr. Şebnem Ataman, Prof. Dr. Yeşim Kurtaiş Aytür, Prof. Dr. Haydar Gök, Prof. Dr. Birkan Sonel Tur, Doç. Dr. Nurben Süldür, Doç. Dr. Ayşe Bölükbaşı na teşekkürlerimi sunarım. Asistanlığımın her aşamasında büyük yardımını ve desteğini gördüğüm, eğitimimde büyük katkıları olan tez danışmanım sayın hocam Prof. Dr. Süreyya Ergin e ayrıca teşekkür etmeyi bir borç bilirim. Tezimde yardımlarını esirgemeyen ve her konuda deneyimlerini paylaşan sayın hocam Prof. Dr. Şehim Kutlay a da ayrıca teşekkür ederim. Rotasyonlarımda değerli bilgilerinden yararlandığım sayın hocalarıma, tezimin istatistiksel analizinin yapılmasında yardımını esirgemeyen Sayın Derya Öztuna ya ve tezimin hazırlanmasında emeği geçen herkese, birlikte uyum içinde çalıştığımız asistan, fizyoterapist, hemşire ve personel arkadaşlarıma, varlıklarıyka hayatıma anlam katan eşime ve oğluma teşekkürlerimi sunarım. Dr. Emine Yüksel Kars Ankara 2011 ii

5 İÇİNDEKİLER TEZ KABUL VE ONAY SAYFASI... i ÖNSÖZ... ii İÇİNDEKİLER... iii SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ... v ŞEKİLLER DİZİNİ... vi TABLOLAR DİZİNİ... vii 1. AMAÇ VE GİRİŞ GENEL BİLGİLER Fonksiyonel Omuz kuşağı Bilgisi Fonksiyonel Omuz Anatomisi Omuz kuşağının kemik yapısı Omuz kuşağı eklem ve ligamanları Omuz ekleminin Bursaları Omuz Kuşağı kasları Omuz Eklem Biyomekaniği Omuz Ağrısı Subakromial Sıkışma Sendromu Tanımı Subakromial Sıkışma Sendromunun Tanısı ve Klinik Değerlendirimi Özel Muayene Yöntemleri ve Testler Radyolojik tanı Yöntemleri Subakromiyal Sıkışma Sendromunda Tedavi GEREÇ ve YÖNTEM Hastalar Tedavi protokolü Değerlendirme Ağrı Şiddetinin Değerlendirilmesi Eklem Hareket Açlığı Ölçümü Kas Gücü Değerlendirimi iii

6 Fonksiyonel Durum Değerlendirimi Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesi Değerlendirimi İstatistiksel Analiz BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER Ek 1. Vizüel Analog Skala (VAS Ek 2. The University of California-Los Angeles (UCLA) Omuz Skorlama Skalası Ek 3. Omuz Özürlülük Sorgulaması (OÖS) Ek 4. Nothingham Sağlık Profili (NSP) Ek 5. Omuz Egzersizler iv

7 SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ SASS : Subakromial sıkışma sendromu GHE : Glenohumeral eklem SOAİ : Steroid olmayan antienflamatuarlar ilaçlar MRG : Manyetik rezonans görüntüleme VAS : Vizüel analog skala M. : Muskulus º : Derece US : Ultrason EHA : Eklem hareket açıklığı NSP : Notthingham Sağlık Profili UCLA : The University of California-Los Angeles Omuz Rating skalası OÖS : Omuz Özürlülük Sorgulaması v

8 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 2.1. Omuz eklem ve kemiklerininin önden görünümü... 2 Şekil 2.2. Skapulanın önden, yandan ve arkadan görünüşü... 3 Şekil 2.3. Humerus artiküler yüzeyinin bikondiler aksise göre iki boyutlu oryantasyonu... 4 Şekil 2.4. Omuz eklemine yapışan ligaman ve tendonlar... 5 Şekil 2.5. Subakromial bursa... 8 Şekil 2.6. Omuza etki eden kuvvetler Şekil 2.7. Transvers plandaki kuvvet çifti Şekil 2.8. Rotator kılıf tendonlarının eklem etrafındaki hareketi sırasında kuvvetin etkili uygulama noktası, tendonun humerus başı ile temastaki nokta olarak devamlı değişir Şekil 2.9. Subakromial enjeksiyon testi vi

9 TABLOLAR DİZİNİ Tablo 4.1. Çalışmaya alınan hastaların başlangıç demografik özellikleri Tablo 4.2. Her iki grubun başlangıç klinik özellikleri Tablo 4.3. Her iki grubun başlangıç fonksiyonel durum değerlendirimi Tablo 4.4. Ağrı şiddetinin tedavi öncesi ve tedavi sonrası grup içi değerlendirimi Tablo 4.5. Grup içi omuz testlerindeki tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 3. Aydaki test pozitifliği değerlendirimi Tablo 4.6. Omuz aktif eklem hareket açıklığı ölçümünün tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 3. aydaki derecesi Tablo 4.7. UCLA ve OÖS parametrelerinin grup içi değerlendirimi Tablo 4.8. NSP alt kategorilerinin grup içi değerlendirimi Tablo 4.9. UCLA alt kategorilerinin grup içi değerlendirimi vii

10 1. GİRİŞ VE AMAÇ Subakromial sıkışma sendromu omuz ağrılarının en sık nedeni olup tedavi yaklaşımları olarak konservatif tedavi, fizik tedavi modaliteleri ve cerrahi tedaviyi içerir. Subakromial sıkışma sendromu (SASS) tedavisinde amaç, ağrıyı etkili bir şekilde azaltmak, enflamatuar süreci durdurmak, normal eklem hareketlerini korumak veya yeniden sağlamaktır. SASS de kullanılan elektroterapi modalitelerinin etkinliği ile ilgili yeterli sayıda çalışma yoktur. Steroid fonoforezinin SASS da etkinliği ile ilgili literatürde kısıtlı sayıda vaka serilerinden oluşan az sayıda yayın vardır. Bu çalışmanın amacı SASS nin tedavisinde steroid fonoforezinin; ağrıya, omuz eklem hareket açıklığına, fonksiyonel durum ve yaşam kalitesine etkisini göstermektir. Omuz eklemi vücuttaki en geniş hareket yeteneğine sahip olan eklemdir. Omuz ağrısı, üçüncü sıklıkta görülen kas iskelet sistemi patolojisidir ve bu ağrının görülme oranı %16-26 arasındadır (1). Subakromial sıkışma sendromu supraspinatus tendonu, subakromial bursa ve bisipital tendonun humerus ile korakoakromial ark arasında sıkışması sonucu oluşur (2,3). Omuzda tekrarlayan travmalar ve dejeneratif değişiklikler sonucu gelişir. Zamanında tanı ve uygun tedavi alınmaz ise ilerleyici hasarlar ortaya çıkar. Sık görülmesi ve fonksiyonel durumda kısıtlılığa yol açması nedeniyle subakromial sıkışma sendromunun etkin bir şekilde tedavi edilmesi önemlidir. Ağrının etkili bir şekilde ortadan kaldırılması ve normal omuz fonksiyonlarına ulaşması sağlanmalıdır. Tedavi seçenekleri her hastaya göre bireysel düzenlenmeli ve bu seçenekler profilaktik, konservatif ve cerrahi tedavilerden oluşur. Konservatif tedavi istirahat, kortikosteroid enjeksiyonlar, medikal tedaviler, fizik tedavi modaliteleri ve egzersiz uygulamalarından oluşturmaktadır. Seçilecek tedavinin uygunluğu, hastanın sosyal ve mesleki yaşamına en kısa sürede ağrısız bir şekilde dönebilmesini içermelidir (4). 1

11 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Fonksiyonel Omuz Kuşağı Bilgisi Fonksiyonel Omuz Anatomisi Omuz eklemi, üst ekstremitenin gövdeye bağlantısını sağlayan, vücudun en kompleks eklemidir. Eklemin üç boyuttaki hareketi elin fonksiyonel bir ark içinde vücudun her bölgesine ulaşabilmesini sağlar (5). Ancak bu hareket serbestliği eklem stabilitesinin sağlanmasını güçleştirir. Stabilitenin sağlanmasında kaslar ve ligamanlar büyük rol oynar. Basit bir eklem olmayan omuz eklemi glenohumeral eklem, akromiyoklavikuler eklem, sternoklavikuler eklem ve skapulotorasik eklemden oluşur. Klavikula, skapula ve humerus omuz kuşağının kemik yapısını oluşturur (6) ( Şekil 2.1). Şekil 2.1. Omuz ekleminin kemik yapıları Omuz Kuşağının Kemik Yapısı Klavikula, gövdeyi omuz kuşağına bağlayan kemik yapıyı oluşturur. 2/3 medial kısmı konveks, 1/3 lateral kısmı konkav olan S şeklinde bir yapıdır. Silindir şeklindeki yapısı medialde kalın, lateralde dar ve düzdür (7). Klavikulanın anterosuperior yüzünü cilt ve cilt altı dışında platisma kası örter. Deltoid, 2

12 sternokleidomastoid, pektoralis major kasları klavikuladan orjin alır. Trapezius ve subklavius kasları ise klavikulanın distal ucuna yapışırlar. Klavikulanın arkasından subklavian arter ve ven ile brakial pleksus geçer. Klavikula pektoralis kası ve diğer kasların aktivasyonu sırasında omuz kompleksini stabilize ederek mediale yer değiştirmesini önler. Skapula, göğüs arka-yan kısmında 2-7. kostalar arasına yerleşmiş, koronal planda lik öne açılanma yapan bir kemiktir (8). Başlıca yapıları; gövde, spina skapula, akromion, glenoid fossa ve korakoid çıkıntıdır (Şekil 2.2). (a) (b) (c) Şekil 2.2. sağ skapulanın, önden (a), yandan (b), arkadan görünümü (c) Skapulanun gövdesi koronal planda derecelik öne açılanma yapar. Esas olarak kasların yapışma yeri fonksiyonu görür. Konveks arka yüzü spina skapula ile supraspinöz fossa ve infrasinöz fossa olarak ikiye ayrılmıştır. Spina skapula deltoid kas için origo, trapezius kası için insersio görevini üstlenir. Rotator kılıfın içinde bulunduğu boşluğun çatısını oluşturan yapılardan biri olduğu için akromiyon ile ilgili problemler omuz bölgesinde sıkışmayı tetikleyebilir. Akromion ile humerus başı arasındaki mesafe normalde frontal planda 9-10 mm (erkeklerde mm, kadınlarda mm) dir (9). Bigliani ve arkadaşlarının yaptıkları kadavra çalışması sonucunda Tip 1 (düz), Tip 2 (eğri), Tip 3 (çengel) olmak üzere üç tip akromiyon tanımlanmıştır (10). Tip 3 akromion ile subakromial patolojiler arasında yüksek koreleasyon olduğu saptanmıştır (11). 3

13 Korakoid çıkıntı, skapula glenoidinin boynunun tabanından çıkar ve dış yana doğru çengel şeklinde kıvrımlıdır. Korakoid biseps kasının kısa başı ve korakobrakiyalis kasının başlangıç, pektoralis minör kasının sonlanma yeri olarak fonksiyon görür (10). Korakoide yapışan ligamanlar ise korakohumeral, korakoklavikuler ve korakoakromial ligamanlar olarak isimlendirilir. Korakohumeral ligaman omzun inferior subluksasyonunu önler. Akromioklavikuler ligaman akromioklavikuler eklemin ve klavikulanın aşağı-yukarı stabilitesinde önemlidir. Bu ligamanın yırtılması ve kesilmesinde klavikula yukarı ve arkaya deplase olur. Korakoakromial ligaman, klavipektoral fasyanın kalınlaşması ile oluşmuştur ve humerus başının süperiora hareketleri sırasında tampon görevi görür. Humerus, yarı sferoid olan kaput humeri ile glenoid fossaya eklem yapar. Proksimal humerus; baş, humerus şaftı, bisipital oluk, büyük ve küçük tüberkülden oluşur. Tuberkulum majus lateralde yer alır. M. Supraspinatus, M. İnfraspinatus ve M. Teres minör buraya bağlanır. Tuberkulum minus humerusun ön iç kısmında bulunur ve M.Subskapularis buraya yapışarak başlar (10). İki tüberkül arasından M. Biceps brakinin uzun başının tendonu geçer. Humerus başı ile şaftı arasında derecelik bir açı yaparken medial ve lateral epikondiler düzleme göre derece retroversiyondadır (12) (Şekil 3). Şekil 2.3. Humerus artiküler yüzeyinin bikondiler aksise göre iki boyutlu oryantasyonu Omuz Kavşağı Eklem ve Ligamanları İnsan vücudunda en fazla hareket açıklığına sahip eklem olan omzun bu geniş hareket kabiliyeti 3 diartrodial ekleme bağlıdır: Glenohumeral, akromioklavikular ve sternoklavikular eklem. Bunlara, tam bir eklem görüntüsü olmasa da skapulatorasik 4

14 yüzeyi de ilave etmek gerekir. Omuz eklemi ligamanları omuz stabilitesi için önemlidir (Şekil 2.4). Şekil 2.4. Omuz eklemine yapışan ligaman ve tendonlar Glenohumeral Eklem: Glenohumeral eklem (GHE) humerus başı ile glenoid fossa arasındaki top-yuva tarzı eklemdir. Humerus başının % 30 u glenoid ile eklemleşme yaparken bu oran labrum sayesinde %75 e çıkar (8, 13, 14). Eklem yüzeylerindeki kemik temasının minimal olması ekleme geniş bir hareket serbestliği sağlar. Eklemin stabilizatörleri statik ve dinamik olarak ikiye ayrılır. Kapsül, labrum, glenohumeral ve korakohumeral ligamanlar statik, rotator manşet kasları ise dinamik stabilizatörlerdir. Glenoid labrum glenoid fossanın kenarında fibröz kıkırdak yapıda, halka şeklinde bir oluşum olup glenoid fossayı derinleştirerek humerus başı ile olan temas yüzeyini arttırıp eklemin stabilitesine katkıda bulunur (15). 5

15 Kapsül geniş bir alanda humerus başının etrafını sarar, glenoid çevresinde sıkıca kemiğe yapışır. Hacmi ml dir ve humerus başının iki katıdır. Bu durum ekleme geniş hareket açıklığı sağlar; fakat aynı zamanda eklem stabilitesinin azalmasına yol açar. Eklem kapsülünün inferiora rotasyonu ve elevasyonuna izin verecek şekilde gevşek yapıdadır. Kapsülün yapısını glenohumeral ligaman destekler. Bu ligaman üst, orta ve alt olmak üzere üç kısımdan oluşur ve kapsüler ligaman olarak isimlendirilir. Üst glenohumeral ligaman, korakohumeral ligaman ve supraspinatus tendonu ile birlikte humerus başının aşağı kaymasını engeller (14). Orta glenohumeral ligaman 90 nin üstündeki abdüksiyonda kolun dış rotasyonunu sınırlar ve omzun anterior stabilizasyonunda önemlidir. Alt glenohumeral ligaman, içlerinde en uzun ve en güçlü kısım olup glenoid labrumun inferiorundan çıkar ve humerus boynuna yapışır. Özellikle omuz ekleminin abdüksiyon ve dış rotasyonunda eklemin antero-inferior stabilitesinin sağlanmasında önemlidir (15). Ayrıca eklemin ön tarafında korakoid çıkıntıdan tüberkülum majusa uzanan korakohumeral ligaman dış rotasyonu sınırlar. Adeziv kapsülitte bu bağın da rolü vardır (16). Eklemin dinamik stabilizatörleri olan rotator manşet kaslarından subskaplaris önde, supraspinatus üstte, infraspinatus ve teres minör kasları arkada bulunur. Bu kasların aktivitesi humerus başının glenoid kavitede santralize olmasını sağlar (6). Erekt pozisyonda (kol yanda ve yalnızca kendi ağırlığını taşıması durumunda) en önemli stabilizatör supraspinatus kasıdır. Omuz ekleminin abdüksiyon hareketinin başlangıcında, deltoid kası humerus başını akromiona doğru yukarıya çeker. Rotator manşet kasları ve bisipital tendon yukarıya doğru olan translasyonel hareketi önlemek için humerus başı depresörleri olarak etki eder. Bu durum kuvvet çifti olarak bilinir (15). Bisepsin uzun başının glenohumeral stabiliteye olan katkısı, özellikle rotator manşet yırtığı olan hastalarda bisipital tendonun kalınlaşması ile gösterilmiştir (15). Akromioklavikular eklem: Klavikulanın lateral ucu ile akromion arasında oluşur. Eklem yüzeyleri fibrokartilaj doku ile kaplı olup genellikle intraartiküler bir disk ile ayrılmıştır. Akromioklavikular eklem yukarıda ve aşağıda akromioklavikular bağlar ile takviye edilen zayıf ve gevşek bir kapsüle sahiptir. Klavikula ile korakoid çıkıntı arasındaki korakoklavikular ligamanın lateral parçasına trapezoid, medial parçasına koroid ligaman denir. Bu ligamanlar klavikulayı skapulaya sıkıca tutturur 6

16 ve skapulanın akromioklavikular eklem etrafında dönmesini önlerler (16). Akromioklavikular eklemin yukarı ve aşağı hareketi, omuz abdüksiyonunun ilk 20 ve son 40 sinde akromion ve klavikula arasında 20 lik rotasyona izin verir (9). Klinik olarak bu bölgedeki en önemli yapı korakoakromial arktır. Bu ark korakoid çıkıntı, akromion ve arada bağlantıyı sağlayan korakoakromial ligamandan oluşur. Korakoakromial arkın üstünde M. Deltoideus kası, altında ise sırasıyla subakromial bursa, rotator manşet tendonları ve humerus başı bulunmaktadır. Humerus başını ve rotator manşet tendonlarını doğrudan travmadan koruyan bu yapı aynı zamanda humerus başının yukarıya dislokasyonunu da önler (7). Akromioklavikular eklemin ileri yaşlarda dejenerasyonu, eklem alt yüzünde düzensizlik, belirginleşme ve kemik çıkıntılar subakromial bölgeyi daraltarak subakromial sıkışma sendromuna yol açabilirler. Sternoklavikular Eklem: Üst ekstremite ile aksiyel iskelet arasındaki tek eklemdir. Omuz kavşağını ve üst ekstremiteyi toraksa bağlar. Manubrium sterni ile klavikula proksimali arasındaki eklemdir. İki eklem yüzeyi arasında fibrokartilajenöz bir disk veya menisküs bulunur. Elevasyon ve depresyon klavikula ile disk arasındaki eklemde oluşurken, anteroposterior ve rotasyon hareketi disk ile sternum arasında oluşur. Anteroposterior yönde hareket ortalama 35, rotasyon hareketi ise dir. Sternoklavikular eklemin elevasyonu dir ve bu hareketin çoğu kol elevasyonunun arasında oluşur (9). Skapulatorasik Eklem: Gerçek bir eklem olmayıp fonksiyonel eklem olarak ifade edilir. M. Serratus Anterior skapulanın medial kenarına yapışır ve skapulanın altından geçerek ilk dokuz kostanın ön dış kenarında sonlanır. Skapulatorasik hareketin önemli bir kısmı bu kasın fasyası ile toraksın fasyası arasında oluşur. Üst ekstremitenin mobilite ve stabilitesi için skapulatorasik eklemin normal fonksiyona sahip olması gerekir (13) Omuz ekleminin Bursaları Bursalar fonksiyonel olarak normalde kaslar arasında yer alan ve eklem hareketlerini kolaylaştıran, fasiyal aralıkların birleşmesiyle oluşmuş keselerdir. Normalde damarsızdırlar ve yüzeyleri kaygan olduğu için özellikle sert dokular arasında yer alırlar. Omuz eklemi komşuluğundaki bursalar: 7

17 a) Subakromial-Subdeltoid bursa: Deltoid kas ile kapsül arasında yer alır. Rotator kılıf ile korakoakromial ligaman-akromion arasında uzanan sinovyum ile döşeli bir kesedir. Omuz eklemi hareketleri sırasında rotator manşet ve akromiyon-akromiyoklaviküler eklem arasında kayganlığı arttırarak hareketi kolaylaştırır. Bursanın dış kısmında 1-2mm kalınlığında yağ tabakası bulunur. GHE ile ilişkili değildir. Yapışıklık ya da ödem yoksa kapasitesi 5-10 ml dir (Şekil 2.5). Şekil 2.5. Subakromial bursa b) Subskapular bursa: Subsakupar kasın üst kısmı ile glenoidin boynu arasında yer alır. Glenohumeral eklem ile ilişkilidir ve GHE nin bir girintisi olarak kabul edilir. c) İnfraspinatus bursası: İnfraspinatus tendonu ile kapsül arasında yer alır, bazen ekleme açılabilir. d) Subkutan akromial bursa: Akromion üst yüzünde yer alır Omuz Kuşağı kasları Omuz kuşağında yer alan kaslar üst ekstremite hareketini ve omuz ekleminin stabilizasyonunu sağlar. Omuz kuşağındaki kasları fonksiyonlarına göre şu şekilde sınıflayabiliriz: 8

18 Fleksör kaslar Deltoid kasın anterior parçası (Aksiller sinir; C5,C6) Pektoralis major kasının klavikular parçası (Lateral pektoral sinir; C5,C6,C7 ) Biseps braki (Muskulokutanöz sinir; C5,C6 ) Korakobrakialis (Muskulokutanöz sinir; C5,C6,C7 ) Ekstansör kaslar Deltoid kasın posterior parçası (Aksiller sinir; C5,C6 ) Latisimus dorsi (Torakodorsal sinr; C6,C7,C8 ) Teres major (Alt subskapuler sinir; C5,C6 ) Abduktor kaslar Deltoid kasının orta parçası (Aksiller sinir; C5,C6 ) Supraspinatus (Supraskapular sinir; C5,C6 ) Adduktor kaslar Pektoralis major (Medial ve lateral pektoral sinir; C5-T1 ) Latisimus dorsi (Torakodorsal sinir; C6,C7,C8 ) Teres major (Alt skapular sinir; C5,C6) İç rotatorlar Subskapularis (Üst ve alt subskapular sinir; C5,C6) Pektoralis major (Medial ve lateral pektoral sinir; C5-T1) Latisimus dorsi (Torakodorsal sinir; C6,C7,C8) Deltoid kasın anterior parçası (Aksiller sinir; C5,C6) Teres major (Alt subskapular sinir; C5,C6) Dış rotatorlar İnfraspinatus (Supraskapular sinir; C5,C6) Teres minör (Aksiller sinir; C5,C6) Deltoid kasın posterior parçası (Aksiller sinir; C5,C6) (16) Omuz Eklem Biyomekaniği Omuz ekleminin istirahat pozisyonu, kolun vücudun yanından sarktığı durumdur. Omuz hareketleri; elevasyon, internal-eksternal rotasyon, horizontal fleksiyon ve ekstansiyon olarak ele alınır (17). 9

19 Elevasyon: 180 lik bir harekettir. Kolun elevasyonu kompleks bir harekettir ve üç planda incelenmelidir. a) Hareket düzlemi b) Skapulo-humeral ritm c) Rotasyon merkezi a)hareket düzlemi: Nötral elevasyon skapula düzleminde gerçekleşir. Bu düzlem vücut düzlemi ile 30 lik açı yapar. Bu açı humerus başının 30 lik retroversiyonu ile kompanse edilir. Fleksiyon sagital planda, abdüksiyon koronal planda elevasyondur. b)skapulo-humeral ritm: Total elevasyon glenohumeral eklem ve skapulo-torasik hareket kombinasyonu ile gerçekleşir. Kabaca bu oran 2:1 dir (8). Yani her 3 lik elevasyonun 2 si glenohumeral eklemden, 1 si skapulotorasik artikülasyondan yapılır. Fakat bu oran elevasyonun her derecesinde aynı değildir (14). Glenohumeral eklem 60 fleksiyona ve 30 abdüksiyona geldikten sonra skapula harekete ve fleksiyona katılmaya başlar. Skapular hareketin terminal ara denilen 120 ve üstünde çok yavaşladığı ve kaybolduğu görülür. Bu nedenle baş üzeri pozisyonda akromion ile humerus arasında potansiyel bir sıkışma vardır. c)rotasyon merkezi: Humerus başı ile glenoid arasındaki kayma ve yuvarlanma kombinasyonu şeklindedir. Ancak labrum, humerus başını içerde tutarak santralize eder ve kayma efektinin etkisini göstermesine engel olur (17). Omuz ağrılı olgularda humerus başının hareketinin ve rotasyon merkezi değişmelerinin %50 oranında patolojik olduğu bildirilmektedir (17). Skapula daha kompleks bir hareket zinciri yapmaktadır. İlk 60 ye kadar skapula yerinde kalır ya da merkezini değiştirmeden minimal rotasyon yapar. Rotasyon merkezi 120 ye kadar spina skapula üzerinde iken bu derecenin üstünde glenoide doğru yer değiştirir (17). Akromioklavikuler ve sternoklavikuler eklem hareketlerine bakıldığında da bu hareket düzleminin glenoide doğru yer değiştirdiği gözlenebilir. Akromioklavikuler eklem hareketi özellikle 100 elevasyondan sonra artmaktadır. Fleksiyon: Omuz fleksiyonu 180 dir. Korakohumeral ligamanın posterior bölümü fleksiyon sonunda gerilerek harekete engel olur. Fleksiyon üç fazda incelenebilir: 10

20 1. Faz: Deltoidin ön lifleri, korakobrakialis ve pektoralis major un klavikuler lifleri kasılır. Deltoid ön lifleri primer kasdır. 2. Faz: Yaklaşık den sonra m.trapezius ve m.serratus anterior un kasılması ile skapula rotasyonu başlar. 3.Faz:120 den sonra spinal kaslar devreye girer. Lomber lordoz artırılarak hareket 180 ye tamamlanır. Ekstansiyon: Ekstansiyon hareketi 60º dir. Korakohumeral ligamanın anterior bandı hareketi sınırlar. Ekstansiyondan primer sorumlu kaslar deltoid arka lifleri ve M. latissimus dorsi kasları iken teres major ve minor kasları yardımcı kaslardır. Ekstansiyon için skapulanın addüksiyonda olması gerekir. Abdüksiyon: Bu hareket º dir. Glenohumeral ligamanın orta ve alt bantları abdüksiyon sonunda gerilerek harekete engel olur. Abdüksiyon üç fazda incelenebilir: 1. Faz (0-30º): Skapulanın hareketi minimaldir. Klavikula rotasyon yapmaz. Bu fazda skapulohumeral ritm etkili değildir. Deltoid ve supraspinatus kasları hareketi başlatan ana kaslardır. 2. Faz (30-90º): Skapula yaklaşık 20º döner ve skapulanın minimal protraksiyonu ve elevasyonu ile humerusta 40º elevasyon olur. Bu fazda skapulahumeral hareketin 2:1 oranı vardır. Skapulanın rotasyonundan dolayı klavikulada 15º elevasyon olur ancak rotasyon hareketi henüz yoktur. İkinci ve üçüncü fazda skapulanın toplam 60º lik rotasyonu akromioklavikuler eklemde 20º ve sternoklavikuler eklemde 40º lik hareket sayesinde mümkündür. 3. Faz (90-180º): Trapez ve serratus anterior kasları da harekete katılır. 2:1 skapulohumeral ritm devam eder. Spina skapula ile klavikula arasındaki açı 10º daha artar. Skapulanın rotasyonu devam eder ve artık skapula elevasyonu başlar. Bu fazda klavikula uzun ekseni boyunca arkaya doğru 30-50º rotasyona uğrar ve 15º den fazla elevasyon yapar. Ayrıca bu fazda humerus 90º dış rotasyon yaparak büyük tuberositasın akromiona çarpmasını engeller. Eğer klavikula dönmez ve yukarı kalkmazsa glenohumeral eklemdeki abdüksiyon hareketi 120º ile sınırlı kalır. Eğer GHE hareket etmezse abdüksiyon hareketi sadece skapulatorasik eklemdeki 60º derece ile sınırlanır. Eğer abdüksiyon 11

21 sırasında humerusun dış rotasyonu olmazsa toplam 120º hareket mümkün olur ki bunun 60º si glenohumeral eklemde, 60º si skapulatorasik eklemde olur. Addüksiyon: 30-45º dir. Bir miktar fleksiyon veya ekstansiyon yapmadan addüksiyon mümkün değildir. M. Pektoralis major ve M. Latissimus dorsi addüksiyondan sorumlu primer kaslardır. Addüksiyona yardımcı diğer kaslar M. Teres major ve M. Subskapularisdir. İnternal ve Eksternal Rotasyon: Dirsek 90º fleksiyon, kol 90º abdüksiyonda iken internal ve eksternal rotasyon 90º dir. Kol 0º abdüksiyonda iken bu değer internal rotasyon için 90-95º, eksternal rotasyon için 70-80º dir. İnternal rotasyonda M. Pektoralis major, M. Subskapularis, M. Latissimus dorsi, M. Teres major primer kaslardır. Kol 0º abdüksiyonda iken subskapularis kasının aktivitesi en üst düzeydedir. İnternal rotasyona deltoid ön lifleri de katılır. Eksternal rotasyonda M. İnfraspinatus ve M. Teres minor primer kaslardır. Ayrıca deltoid arka lifleri de harekete katılır. Omuz Ekleminde Etkili Kuvvetler: Glenohumeral eklem ağırlık taşımayan bir eklem olarak kabul edilmekle birlikte günlük aktiviteler sırasında yüklenmeye maruz kalır. Deltoid ve rotator kılıf kasları, kolun hareketi sırasında ekleme kompresyon ve makaslama kuvvetleri bindirir. Kompresyon kuvveti glenohumeral eklemde stabiliteyi sağlarken; makaslama kuvvetleri ise instabiliteye neden olur. Bir kuvvet çifti, iki eşit, doğrusal olmayan, paralel fakat zıt yönlere sahip kuvvetin ortaya çıkardığı momenttir (Şekil 2.6). Çapraz düzlem kuvvet çifti, anterior rotator kılıfı oluşturan subskapularisin, posterior rotator kılıfı oluşturan infraspinatusu ve teres minörü dengelemesi sonucu ortaya çıkmaktadır (Şekil 2.7). Şekil 2.6. Omuza etki eden kuvvetler 12

22 Şekil 2.7. Transvers plandaki kuvvet çifti Abdüksiyonun başlangıcında ve ilk 45º lik kısmında, yükselme temelde dikey olarak gerçekleşir ve kayda değer bir yukarı doğru aşınmaya sebep olur (makaslama kuvveti). Yatay olarak konumlanmış olan supraspinatus, eklem üzerinde öncelikli olarak baskılayıcı bir kuvvet oluşturur (kompresyon kuvveti). Bu kuvvet, kolun yükselmesi esnasında humeral başın glenoidi merkez alacak biçimde konumlanmasına yardım eder ve deltoidin yukarı doğru yönelen kuvvetini dengeler. Subskapularisin, infraspinatusun ve teres minörün sonuçta ortaya çıkardıkları kuvvet öncelikli olarak aşağıya doğrudur, yani humeral baş depresörü olarak işlev görür, deltoidin yukarıya doğru uyguladığı kuvvete karşı koyar (18). Toplam etkin kuvvetler, makaslama ve kompresif kuvvetlerin eşit ve aynı yönde olduğu 90º abdüksiyonda maksimumdur. Maksimum makaslama kuvveti 60º abdüksiyonda gözlenir. Elevasyon derecesi arttıkça makaslama kuvveti düşer ve kompresyon vektörü artar. Rotator kılıf kasları tarafından oluşturulan kuvvetin büyüklüğü, kasın kitlesi ve pozisyonu ile eklemin pozisyonuna bağlıdır. Bir kasın omuz kuvveti üzerindeki etkisini değiştiren en az üç faktör vardır: Eklemin pozisyonu, kasın oluşturduğu kuvvet ve tork. Kas, genellikle kasılıp gevşeme uzunluğunun orta noktasında en kuvvetli, uçlarda en zayıftır. Kasın kuvvet yönü eklemin pozisyonu ile değişir; örneğin supraspinatus kası kolun pozisyonuna göre abdüksiyon ve eksternal rotasyon yaptırabilir. Humerus başı etrafında hareket eden kılıf tendonunun humeral etkili uygulama noktası anatomik insersiyosu değil, tendonun humerus başı ile temasa geçtiği genellikle eklem yüzündeki orta noktadır (Şekil 8). 13

23 Şekil 2.8.Rotator kılıf tendonlarının eklem etrafındaki hareketi sırasında kuvvetin etkili uygulama noktası, tendonun humerus başı ile temastaki nokta olarak devamlı değişir Rotator kılıf kaslarının üç fonksiyonu vardır. Bunların ilki humerusa rotasyon yaptırmaktır. İkinci görevi ise omuz ekleminin stabilitesini sağlamaktır ve bunu konkavite kompresyonu olarak bilinen mekanizma ile humerus başını glenoid fossaya bastırarak yapar. Üçüncü ve önemli bir fonksiyonu ise kas dengesini sağlamaktır. Bu dengeleyici kas etkilerinin zamanlaması ve büyüklüğü, istenmeyen yönlerde humerus hareketi oluşmaması için koordine edilmelidir. Kolu hareketsiz olarak başın üzerinde tutmak için, omuz kaslarının her birinin yarattığı kuvvet ve torkun toplamı sıfır olmalıdır. Sonuç olarak rotator kılıf kasları, belirli bir kas grubu içinde birbiriyle bağlantılı ve eşzamanlı çalışarak belirli bir hareketi yaptırmaktadır Omuz Ağrısı Omuz ağrısı üçüncü sıklıkta görülen kas iskelet sistemi patolojisidir. Toplumdaki prevalansı %7-10 arasındadır (15). Diabetik hastalarda ise omuz ağrısına daha sık rastlanmaktadır ve prevalansı %35 olarak bildirilmiştir (19). Yaşlılarda ise omuz ağrısı prevalansının %21-27 arasında olduğu düşünülmektedir (20). Omuz ağrılı bir hastada iyi bir anamnez ve fizik muayene, basit tanısal testler ve ileri görüntüleme yöntemleri kullanılarak kolaylıkla tanı konabilir ve hastalık çoğunlukla kronik özürlülüğe sebep olmadan tedavi edilebilir. Omuz ağrısı yapan nedenler çok geniş bir alanı kapsar. Omuzda en yaygın ağrılı durumlara yol açan nedenler şu şekilde sıralanabilir: 14

24 Omuz Ağrısı Nedenleri 1. Rotator Kılıf (RK) Patolojileri Subakromial Sıkışma(impingement ) Sendromu Kalsifik tendinitler 2. Bisipital Tendon Patolojileri Bisipital tendinit Bicepsin uzun başının rüptürü 3. Omuz Kapsülünün Patolojileri Adeziv Kapsülit (Frozen Shoulder) Glenohumeral instabilite 4. Glenohumeral artrit İnflamatuar artrit Romatoid artrit Septik artrit Nöropatik (Charcot) artrit Kristal artropati Osteokondromatozis 5. Diğer eklemlerin patolojileri Akromioklavikular eklem patolojileri Sternoklavikular eklem patolojileri 6. Kemik patolojileri Kırıklar Enfeksiyonlar Tümörler 7. Miyofasial ağrı sendromları 8. Supraklavikular sinir nöropatisi 9. Torasik outlet sendromu 10. Servikal omurga, kök veya brakiyal pleksus hasarına bağlı yansıyan ağrı 11. Refleks sempatik distrofi 12. Polimyalji Romatika 13. Nöraljik amyotrofi 15

25 14. Omuz dislokasyonu 15. Avaskuler nekroz 16. Metabolik ve endokrin kaynaklı patolojiler 17. İç organlardan yansıyan ağrı Safra kesesi hastalıkları, Karaciğer hastalıkları Subfrenik abse, Dalak travması Miyokard enfraktüsü (17, 21) Subakromial Sıkışma Sendromu Tanımı Omuz ağrısının en sık nedeni olan subakromial sıkışma sendromu supraspinatus tendonu, subakromial bursa ve bisipital tendonun humerus ile korakoakromial ark arasında sıkışması sonucu oluşur (2,3). Bu tablo, omuzda tekrarlayan travmalar ve dejeneratif değişiklikler sonucu gelişir. Neer, SASS yi outlet ve Non-Outlet olmak üzere 2 grupta sınıflandırmıştır (2,22). Outlet subakromial sıkışma 1- Anterior akromiyal spur 2- Akromiyonun şekli (özellikle çengel şeklinde olması) 3- Akromiyonun eğim açısının dar olması 4- Akromiyoklavikuler eklem dejenerasyonları Non-Outlet subakromial sıkışma 1- Tuberkulum majusun çıkıntılı oluşu - Postravmatik malunion veya nonunion - Humerus protezinin normalden aşağı yerleştirilmesi - Cerrahi boyun kırığının varusta malunionu 2- Humerus başı kas kuvvet kaybı (rotator kılıf ve biseps) 3- Glenohumeral dayanma noktasının kaybı - Eklem yüzeyinin kaybı ile baş yukarı çıkar - Cerrahi olarak humerus başının çıkarılması veya avasküler nekroz - Ligamantöz laksite veya multidireksiyonel insitabilite 16

26 - Posterior kapsülde gerginlik 4- Suspansuvar mekanizmanın kaybı - Skapular rotasyonun zayıflaması - Trapez kas felci, spinal aksesuar sinir paralizi(c5-6) - Eski akromiyoklavikular çıkık 5- Akromion lezyonları - Birleşmemiş akromyial epifiz - Akromiyonun malunionu veya nonunionu - Erb s palsy deformitesi 6- Bursa ve kılıfta kalınlaşma - Büyük, kronik kalsiyum depolanması - Kronik bursit 7- Alt ekstremite kaybına bağlı aşırı kullanım - Paralizi - Amputasyon - Kronik artrit Neer, subakromial sıkışma sendromunu klinik olarak üç evrede tanımlamıştır: (23,24) Evre 1: Tipik olarak 25 yaşın altındaki gençlerde, kolunu sürekli yatay planın üzerinde kullanan kişilerde (tenisçi, basketbolcu, hentbolcu) görülür. Rotator manşet tendonlarında ve bursada ödem ve hemoraji vardır. Humerus başı ile akromion basit bir travma ile sıkıştığında, subakromial bursada ödem ve kanama ile kendini gösteren akut travmatik subakromial bursit meydana gelebilir. Genellikle dinlenme ve antienflamatuar tedaviyle iyleşir. Evre 2: Tekrarlayan travmalar sonucu subakromial bursada fibrozis ve tendinit gelişir. Subakromial bolgede skar oluşumu nedeniyle yumuşak doku krepitasyonu, aktif ve pasif hareketlerde kısıtlılık görülebilir. Hastalar yaşları arasındadır. Yatay plan üzerinde ve direnç gerektiren işlerde ağrı ortaya çıkar. En sık kolunu omuz seviyesinin üzerinde kullanan bu yaş grubundaki sporcularda görülür. Bu devrede de tedavi konservatiftir. 18 aylık bir konservatif tedaviye rağmen başarısız olunursa cerrahi girişim gerekir. 17

27 Evre 3: Kısmi veya tam rotator manşet yırtıkları, biseps uzun başı yırtığı ve kemik lezyonları (osteofit, tuberkulum majusta kistik lezyon) vardır. Genellikle 40 yaşın üzerindeki kişilerde görülür. Palpasyon ile akromion ve tuberkulum majusun anteriorunda, akromiyoklavikuler eklem üzerinde ve bisepsin uzun başı üzerinde ağrı meydana gelir. Özellikle omuz abdüksiyonda iken, rotasyonlar sırasında krepitasyon hissedilir. Omuz kaslarında atrofi görülür. 12 aylık konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi girişim yapılır Subakromial Sıkışma Sendromunun Tanısı ve Klinik Değerlendirimi Omuz ağrısı şikayeti ile başvuran hastanın ayrıntılı olarak muayenesi ayrıntılı anamnez alınması ile başlar. Hareket sistemi muayenesi inspeksiyon, palpasyon, hareket genişliği ve omuz için özel testler ile yapılır. Eklem hareket açıklığı aktif ve pasif olarak değerlendirilmelidir. Hastalar ayrıca, servikal vertebralar ve nörovasküler yapılar açısından da değerlendirilmelidir. Rotator manşet lezyonlarında ağrı, krepitasyon, güçsüzlük ve hareket kaybı şikayetleri görülür. Subakromial sıkışma sendromunda ağrı daha çok omuz anterolateralinde hissedilirken, rotator manşet yırtığında deltoid kasının yapışma bölgesine yayılır. Eğer olaya biseps tendiniti eşlik ediyorsa ağrı daha distalde hissedilir. Gece ağrısı ve omuz seviyesinin üzerinde çalışma sırasında ağrının artması daha çok rotator manşet yırtığını düşündürmelidir Özel muayene yöntemleri ve testler Neer Testi: Bir elle skapular rotasyon önlenirken, diğer elle hastanın kolu fleksiyon ve abdüksiyon arasındaki bir açıda öne doğru elevasyona zorlanır ve böylece tuberkulum majus ile akromiyonun ön-alt kenarı arasındaki mesafe daraltılarak sıkışmaya sebep olunur. Ağrı duyulursa test pozitiftir (6,21). Rotator manşet impimgenenti, rotator manşet tendiniti, yırtığı, primer veya sekonder impimgement durumlarında pozitiftir. Hawkins Testi: Hastanın kolu ve dirseği 90 fleksiyondayken zorlu internal rotasyon yaptırılır. Ağrının olması pozitifliği gösterir. Supraspinatus tendonunun 18

28 korakoakromiyal ligaman altında sıkışmasına bağlı olarak ağrı ortaya çıkar (6,21). Sıkışma sendromu tanısında sensitivitesi en yüksek bulunmuştur. Supraspinatus (Jobe Testi ) Testi: Hastadan omuzunu 90º abdüksiyon, 30º öne fleksiyon ve tam iç rotasyondayken dirence karşı elevasyona zorlaması istenir. Ağrı duyulursa test pozitiftir. Supraspinatus tendonundaki lezyonu gösterir (21). Subakromial Enjeksiyon Testi: Subakromial aralığa yapılacak 10 cc %1 lik lidokain ile ağrının büyük ölçüde veya tamamen ortadan kalkması gerekir. Enjeksiyon noktası akromiyonun arka köşesinin 2 cm altı ve 2 cm mediali olarak belirlenir ve yatay düzlemde subakromial aralığa girilir, iğne ucu humerus başı merkezine yönlendirilir. Subakromial enjeksiyon testi ile diğer patolojiler subakromial sıkışma sendromundan ayrılabilir fakat bu sendromun klinik evrelemesi bu test ile yapılamaz. Çünkü subakromial enjeksiyon testi subakromial sıkışma sendromunun her üç evresinde de pozitiftir. Subakromial enjeksiyondan sonra ağrının azalmasına karşılık abdüksiyon ve eksternal rotasyonda güçsüzlük ortaya çıkması rotator kılıf yırtığını akla getirir (21). Nötral pozisyonda iken (kol yanda vücuda yapışık) ekternal rotasyonda güçsüzlük saptanması infraspinatustaki yırtığı akla getirir. Ağrılı Ark testi: Omuz abdüksiyonunun, humerusun büyük tüberkülünün korakoakromiyal ark altından geçtiği º arasındaki açıklıkta ağrı duyulması testin pozitif olduğu anlamına gelir. Özellikle supraspinatus ve subakromial bursanın lezyonlarında pozitif olan bir testtir. Eğer 120º den sonra ağrı devam ediyorsa akromiyoklavikuler eklem patolojileri akla gelmelidir. Kol Düşme Testi (Drop Arm): Hastanın omuzu 90º abdüksiyona getirilir ve daha sonra hastadan aynı ark içinde kolunu aşağı yavaşça indirmesi söylenir. Hasta bunu yapamaz veya ağrılı bir şekilde kolu aşağı düşerse test pozitiftir. Rotator kılıfta yırtık olduğunu gösterir (6,21). Speed Testi: Kol elevasyonda iken, dirsek ekstansiyonda ve ön kol supinasyonda iken verilen dirence karşı hasta omuz fleksiyonu yaptığında, bisipital oluk üzerinde ağrı oluşması pozitifliği gösterir. Bisipital tendon lezyonunu gösterir (6, 21,25). Yergason Testi: Kol nötral pozisyonda, dirsek 90º fleksiyonda ve ön kol pronasyondayken hasta, dirence karşı ön kolunu supinasyona getirmeye çalışır. Bu 19

29 sırada bisipital oluk bölgesinde ağrı olursa test pozitiftir. Bisipital tendon lezyonunu gösterir (6, 21,25). Anterior Endişe Testi: Hasta kolu 90º abdüksiyonda ve dış rotasyonda olacak şekilde oturur. Hekim hastanın arkasından bir eli ile omuzu sabitlerken diğeri ile dış rotasyonu arttırır. Hastanın yüzünde endişe ifadesi belirirse test pozitiftir. Anterior instabiliteyi gösterir (21). Şekil 2.9. Subakromial enjeksiyon testi Radyolojik tanı Yöntemleri Subakromial sıkışma sendromunun erken evrelerinde konvansiyonel radyografi ile normal görüntüler alınır. Ancak evre 3 veya 2 nin geç dönemlerinde tüberkülum majusta belirginleşme, kist oluşumu, anterior akromionda spur formasyonu, akromioklavikuler eklemin ön yüzünde proliferatif, dejeneratif oluşumlar görülebilir (2). Akromiohumeral aralığın 7 mm den daha az olması geniş rotator manşet yırtığını işaret eder (6). Bunun yanında konvansiyonel radyografi kırıkların, dislokasyonların, kalsifik tendinitin, artritin ve malignitenin ekarte edilmesi açısından da klinik önem taşır. Artrografi, ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi, artroskopi diğer tanı yöntemleridir. Manyetik rezonans görüntüleme ve ultrasonografi invaziv olmayan çok planlı, dinamik muayene olanağı sunan incelemelerdir ve rotator manşet lezyonu, tendinit, bursit gibi yumuşak doku patolojilerini görüntülemede daha üstündür. 20

30 Subakromiyal Sıkışma Sendromunda Tedavi Tedavi seçenekleri her hastaya göre bireysel düzenlenmelidir ve bu seçenekler profilaktik, konservatif ve cerrahi tedaviler olabilir. Konservatif tedaviyi istirahat, kortikosteroid enjeksiyonları, medikal tedaviler, fizik tedavi modaliteleri ve egzersiz uygulamalarını oluşturmaktadır. İyileşmek için esas gerekli olan harekettir ancak ağrı kas inhibisyonuna neden olarak hareketi kısıtlayan temel etkendir. Sıkışma sendromunda tedavinin amacı, ağrıyı etkili bir şekilde azaltmak, enflamatuar süreci durdurmak, normal eklem hareketlerinin korunması veya yeniden sağlanmaktır. Konservatif tedavide ilk amaç subakromiyal sıkışmayı arttıracak olan pozisyonlardan kaçınılmasıdır. Yüzeyel sıcak uygulama: Yüzeyel ısıtıcı olarak genelde infraruj ve hotpack kullanılmaktadır. Akut dönemden sonra özellikle egzersizlerden önce kas gevşemesi ve analjezik etkilerinden yararlanmak için kullanılır. Soğuk uygulama: En çok kullanılan soğutma yöntemi coldpack, buz paketleri ve buz masajıdır. Antienflamatuvar etki için akut dönemde özellikle ilk 72 saat içinde uygulanması gerekir. Ağrı kesici özelliğinden dolayı omuzun aşırı kullanımından sonra veya egzersizlerin ardından uygulanabilir. Elektroterapi: Alçak frekanslı akımlardan TENS ve diadinamik ve orta frekanslı interferansiyel akım analjezik etkilerinden dolayı kullanılır. Analjezik etkileri genel olarak kapı-kontrol teorisiyle açıklanmaktadır. Orta frekanslı akımlar alçak frekanslılardan daha derine penetre olurlar. Ultrason: Tedavi amacıyla kullanılan ultrason (US) frekansları 0,8-3 MHz arasıdır, ortalama tedavi dozu 1,5 w/cm² dir. US dalgaları bir ortamdan geçerken enerjilerinin bir kısmını absorbsiyon nedeniyle kaybederler. Absorbe olan US enerjisi ise kısmen ısı enerjisine dönüşür. Ayrıca, US un etkisiyle parçacıkların ardarda sıkışıp gevşemesiyle biyolojik ortamda erimiş halde bulunan gazlar gevşeme fazında serbest duruma geçerek küçük kavitasyonlar oluştururlar (26). Ultrasonun etkileri termal ve nontermal etkiler olarak ayrılabilir: Termal etkileri: Isı lökomotor sistem hastalıklarında ağrıyı dindirmek amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Isı uyaranları ile Melzack ve Wall un kapı kontrol teorisine göre ağrı duyumu kontrol edilebilir. Ultrason 21

31 homojen sayılabilecek dokulardan geçerken absorbe edilir ve ısı enejisine dönüşür Isı endorfinleri artırarak ağrı üzerine etkili olabilir Isınmanın derecesi ortamın akustik empedansına yani US dalgalarının ortamdan geçebilme yeteneğine bağlı olarak değişir. Her dokunun akustik empedansı farklıdır. Akustik empedansı açısından maddeler şöyle sıralanabilir: Hava < Yağ < Kas < Kemik < Su. İkinci olay ise yapısal ısınmadır akustik özellikleri farklı komşu dokuların birleşme yerinde yansıma ile büyük bir ısı artışı ve sıkışma ve genleşme hareketinden dolayı mikromasaj etkisi oluşur. Nontermal etkileri: Biyolojik membranlardaki geçirgenlik yalnızca ısı etkisine bağlanamaz. Nontermal etki ile biyolojik membranların iki tarafındaki iyon konsantrasyonun değiştiğini ve böylece difüzyon olayının arttığını Lehmann ispatlamıştır. Ultrasonun en önemli mekanik etkisi kavitasyondur; ortamın akışkanlığı yüksek, hücre yoğunluğu düşükse ve yüksek doz ultrason uygulanırsa ortaya çıkar. Uygulama teknikleri: Kliniklerde kullanılan US dalgalarının frekansı 0,8-3 MHz, tedavi dozu ortalama 1,5w/cm², maksimum doz ise 3w/cm² dir. Uygulamada başlığın deriye tam uyum sağlaması çok önemlidir. Temasın tam olabilmesi için su, vazelin, çeşitli pomadlar, jeller kullanılabilir. Bir seansta 5-15 dakika tedavi yapılır. Fonoforez: Ultrason uygulayarak bazı ilaçları cilt yolu ile vücuda girmesine denir. Fonoforez tedavisinde kullanılan ilaçlar şunlardır: %5 lik lidokain, %1 lik hidrokortizon pomad, %10 luk salisilat, %1 iodin kullanılabilmektedir. Fonoforezde ilacın penetrasyon derinliği US frenkansına da bağlı olarak 5-10 cm arasında değişmektedir (26). Fonoforez 1960 lı yıllardan itibaren kullanılmaktadır. Topikal ajanlarla transkutanöz ilaç verilmesi taşıt tutması, hipertansiyon ve anjina gibi ve çeşitli sistemik hastalıklarda ve lokal muskuloskelatal hastalıkların (epikondilit, tendinit, tenosinovit ve osteoartrit gibi) tedavisinde kullanılmaktadır. Bu uygulamanın avantajları noninvaziv olması, minimal renal ve hepatik hasar riski olması ve hastalar tarafından iyi tolere edilmesidir. Epidermis ilaç penetrasyonu ve US gibi fiziksel ajanlar için bir bariyer görevi yapar. Kalın, kuru ve hipovasküler bir deri difüzyonu önemli oranda engellerken deriyi ısıtmanın transdermal ilaç geçişini arttırdığı 22

32 gösterilmiştir. Isıtmak hücre permeabilitesini değiştirerek ve kıl foliküllerinde, ter bezlerinde dilatasyona neden olarak ilaç moleküllerinin girişini sağlar (27). Biyolojik ajanların transdermal penetrasyonundan sorumlu mekanizma US nin hem termal hem de non-termal etkisine bağlı olabilir. Akustik basınç dalgalarıyla beraber hücre permeabilitesinde artış ve lokal vazodilatasyon topikal ajanların artmış difüzyonuna neden olmaktadır (28). Yaklaşık 5 C sıcaklık artışı hücre membran permeabilitesinde fark edilebilir değişikliklere neden olmaktadır. Bu düzeydeki ısıtmaya 1.5 W/cm 2 veya daha yüksek doz uygulama ile ulaşılabilir (29). Bazı çalışmalarda çeşitli muskuloskelatel hastalıklarda kortikosteroidlerin farklı konsantrasyonu fonoforez ve US ile karşılaştırmalı çalışmalarda kullanılmıştır (30,31). Maalesef bu çalışmaların metodolojik olarak fazla sayıda limitasyonu vardır. Yakın zamandaki çalışmalarda krem bazlı preperatların akustik dalga geçişine izin vermediği ancak bu kremlerin US jelli formlarının ve jel bazlı preparatların akustik dalga geçişi için uygun görülmektedir (32,33). Glukokortikoidlerin fizyolojik olarak karbonhidrat, protein, yağ ve pürin metabolizmaları ile su-elektrolit homeostazı, kardiovasküler sistem, sinir sistemi, böbrek fonksiyonları, kemik ve kaslar üzerinde çeşitli etkileri vardır. Bunların yanında çok önemli bir özellikleri de antienflamatuar ve immunsupressif etkilerinin oluşudur. Bu etkileri büyük oranda lökositlerin fonksiyonlarını inhibe etmelerine dayanır. Antienflamatur etkinlikte rol oynayan mekanizmalar şu şekilde açıklanabilir: Nötrofil lökositlerin ve monositik makrofajların olay yerine migrasyonunu önler. Aktive edilmiş lenfositlerden salgılanan ve inflamasyon oluşmasında önemli rol oynayan migrasyonu inhibe edici faktörün makrofajları etkilemesini önler. TNF (Tümör nekrozis faktör) ve IL-1 ( interlökin-1) sentezini inhibe eder. Fosfolipaz A2 enzimini inhibe eden lipokortin sentezini indükleyerek araşidonikasit yapımını ve dolayısı ile lökotrien ve prostoglandin oluşumunu engeller. Egzersizler: Subakromiyal sıkışma sendromunun tedavisinde egzersiz önemli bir yer tutar. Cerrahi uygulanan veya uygulanmayan omuz sorunlarında 23

33 uygulanan egzersiz tipleri; izometrik, izotonik, izokinetik, pliyometrik (tekrarlayan kas germe ve kasılmalarını içeren düzenli egzersizler), nöromuskuler kontrol egzersizleri, kapalı kinetik zincir egzersizlerini içerir. Omuz rehabilitasyonunun genel hedefleri ağrının geçirilmesi, eklem hareket açıklığının korunması/ arttırılması, eklem çevresi kasların güçlendirilmesi ve eklemin güvenli bir şekilde kullanılmasıdır. Tedavinin biyomekanik temeli deltoidleri aktive etmeden, humerus başı depresörlerinin etkinliğini arttırarak omuz çevresindeki normal kas dengesini mümkün olduğu ölçüde yeniden tesis etmektir. Bu kas dengesi, önemli humerus başı depresörleri olan rotator manşet kasları ve skapular elevatör olarak görev yapan trapez, levator skapula, serratus anteriorun güçlendirilmesi ile sağlanır. Hasta tarafından omuza yönelik anterior, inferior ve posterior germe egzersizleri hareket programının bir parçası olarak uygulanmalıdır. Coddman sarkaç egzersizleri, hastaların kollarını vücutlarından yerçekiminin etkisiyle uzaklaştırarak supraspinatus kasının gevşek kalması ve herhangi bir destek noktasına ihtiyaç kalmaması prensibine dayanan egzersizlerdir. Bu pozisyon aynı zamanda kolun ağırlığının eklemin kasılmış dokularını germesine de imkan verir ve subakromiyal boşluğa pasif olarak dekompresyon yapar. Codman egzersizleri kolay uygulanabilir ve iyi tolere edilirler, pasif hareket programına ilave edilmelidirler. Bu dönemde SOAİ lere ve fizik tedavi modalitelerinin kullanımına başvurulabilir. Egzersiz tedavisi bir protokol çerçevesinde uygulanmaktadır (25). (Ek 5). FAZ 1: Akut dönem-maksimal koruma Amaç: Ağrıyı dindirmek, enflamasyonu azaltmak, kas atrofisini önlemek ve esnekliği korumaktır. Aktif istirahat: Yakınmaları arttıran hareketlerden kaçınılır. Hareket genişliği: Sarkaç egzersizleri, aktif-yardımlı eklem hareket açıklığı (EHA) egzersizleri, ip ve makara egzersizleri, L-bar ile fleksiyon ve nötral eksternal rotasyon egzersizleri. Modaliteler: Soğuk uygulama, TENS, analjezik elektroterapi uygulanabilir. Güçlendirme egzersizleri: Submaksimal izometrik egzersizler; eksternal ve internal rotasyon hareketleri için ve biseps ile deltoid kaslarına yapılır. 24

34 Hasta eğitimi ve aktivite modifikasyonu: Aktivitelere dikkat etmek, aşırı kullanım, uzanma ve taşıma aktivitelerinden kaçınmak. FAZ 2: Subakut dönem-hareket fazı Faz 2 ye geçmek için ağrı ve/veya yakınmaların azalması, hareket genişliğinin ve kas fonksiyonunun artması, sadece abdüksiyonda ağrılı ark olması gerekir. Amaç: Ağrısız hareket genişliğinin kazandırmak, omuz kinematiğinin düzelmesi, ağrıyı arttırmadan kas atrofisini önlemektir. Hareket genişliği: İp ve makara ile fleksiyon ve ağrı sınırları içinde abdüksiyon egzersizleri, L-bar ile fleksiyon ve ağrı sınırları içinde abdüksiyon, abdüksiyonda eksternal ve internal rotasyon egzersizleri yapılır. Modaliteler: Soğuk uygulama, ultrason, fonoforez. Güçlendirme egzersizleri: İzometrik egzersizlere devam edilir. Skapulotorasik güçlendirme ve nöromüsküler kontrol egzersizlerine başlanır. FAZ 3: Ara güçlendirme fazı Faz 3 e geçmek için ağrı ve yakınmaların azalması, normal aktif-yardımlı hareket genişliğinin sağlanması ve kas kuvvetinin artması gerekir. Amaç: Hareket genişliğinin tamamlanması, yakınmasız normal hareketler ve kas kuvvetinin artırılmasıdır. Hareket genişliği: Her 3 planda L-bar egzersizleri, ön ve arka kapsüler germe egzersizleri yapılır. Güçlendirme egzersizleri: İzotonik ağırlıklarla başlanır. Hafif abdüksiyonda internal ve eksternal rotasyon ve elastik bant egzersizleri yapılır. Endurans için kol ergometrisine başlanır. FAZ 4: Dinamik-ileri güçlendirme programı Faz 4 e geçmek için tam ve ağrısız hareket genişliğine ulaşmak gereklidir. Amaç: Kuvvet, güç ve dayanıklılığı artırmak, nöromüsküler kontrolü artırmaktır. 25

35 FAZ 5: Aktiviteye dönüş Amaç: Yakınmasız normal aktivite düzeyine ulaşmaktır. İdame program: Esneklik, izotonik ve esnek-elastik bant egzersizlerine devam edilir. Cerrahi tedavi Konservatif tedaviden yarar görmeyen (en az dört aylık fizik tedavi, en fazla 3 kez uygulanan subakromiyal steroid enjeksiyonu) evre 2 ve 3 lezyonlar için cerrahi girişim düşünülmelidir. Uygulanan cerrahi teknikler; korakoakromial ligaman rezeksiyonu ve bursektomi, radial akromionektomi, lateral akromionektomi, total akromionektomi, anterior akromioplasti ve klavikulanın distal ucunun rezeksiyonu, modifiye anterior akromioplasti, artroskopik subakromiyal dekompresyon dur. Cerrahi tedavide, açık veya artroskopik subakromiyal dekompresyon teknikleri kullanılmaktadır. Son yıllarda açık cerrahiye göre daha avantajlı olan artroskopik subakromiyal dekompresyon daha sık kullanılmaya başlanmıştır (34). Medikal tedaviden yanıt alınmayan ve cerrahi uygulanan hastalarının değerlendirildiği bir derlemede yüksek kaliteli 4 klinik çalışmada bu hastalarda cerrahi öncesi ve sonrasında fark bulunamamıştır (35). 26

36 3. GEREÇ ve YÖNTEM 3.1. Hastalar A.Ü.T.F Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği Polikliniğine omuz ağrısı şikayeti ile başvuran ve fizik muayene sonucu subakromiyal sıkışma sendromu tanısı alan 60 hasta çalışmaya alınmıştır. Omuz ağrısı şikayeti ile kliniğimize başvuran hastalarda omuz ağrısına neden olabilecek diğer hastalıkların ayırt edilmesi için anamnez, rutin biyokimya tetkikleri ile 2 yönlü omuz grafileri alındı. Ayrıntılı fizik muayeneleri yapılıp, klinik tanı testlerinden Neer testi, Hawkins testi, Ağrılı ark testi, Kol düşme testi, Yergason testi, Speed testi, Supraspinatus testi yapılıp, supraspinatus/büyük tüberositas hassasiyeti, akromiyoklavikuler eklem hassasiyeti, biceps tendon hassasiyeti/rüptürü, subakromiyal krepitasyon, skarlar, atrofi, deformiteler değerlendirildi. Hastalarda servikal patolojileri dışlamak için boyun muayenesi ve nörolojik muayenesi yapıldı. Sıkışma testleri pozitif olan hastalarda, subakromiyal aralığa %1 lik prilokain 10 ml verilerek subakromiyal enjeksiyon testi yapıldı. Bu test ile ağrısı büyük oranda geçen, aktif ve pasif hareket açıklığında düzelme olan hastalarda subakromiyal sıkışma sendromu tanısı teyit edildi. Çalışma Helsinki deklarasyonuna uygun şekilde yapıldı ve tüm hastalardan çalışmaya katılmaları ile ilgili olarak bilgilendirilmiş yazılı onam alındı. Araştırmaya dahil olmama kriterleri: Servikal, omuz veya sırt cerrahisi geçirenler Servikal radikülopatisi, torasik outlet sendromu (Adson ve hiperabdüksiyon testi pozitif) olanlar Sistemik ve nörolojik hastalığı olanlar Son 6 ay içinde boyun-omuz-sırt bölgesine fizik tedavi alan veya steroid enjeksiyonu yaptıranlar Konvansiyonel radyografilerde kalsifik tendinit olanlar Omuz instabilitesi olanlar Çalışmaya 18 yaş üzerindeki hastalar dahil edildi. Hastalar randomizasyon tekniğine uygun bir şekilde her bir grupta 30 kişi olacak şekilde iki gruba randomize 27