Sağlık Sistemlerinin Sınıflandırılması

KARŞILAŞTIRMALI SAĞLIK KURUMLARI YÖNETİMİ ve POLİTİKALARI-5 SAĞLIK SİSTEMLERİNİN SINIFLANDIRILMASI ve ÖRNEK ÜLKELER (Serbest Piyasa Tipi ve Refah Yönelimli Tip Sistemler Yrd. Doç. Dr. Volkan Öngel Ancak ülkeler arasında var olan bu çeşitlilik sağlık örgütlenmelerinin daha genel düzeyde sınıflandırılamayacağı anlamına gelmemektedir. Sağlık Sistemlerinin Sınıflandırılması Bugün dünyada çeşitli sağlık sistemleri bulunmaktadır. Gerçekte her ülkenin sağlık sistemi diğerine göre farklılıklar göstermektedir. Dolayısıyla sağlık örgütlenmeleri birbirine tamamen benzer ülkeler bulmak imkansızdır. Çünkü ; ülkeler arasında kültürel, ekonomik ve ideolojik açılardan çeşitli farklılıklar bulunmaktadır. Uluslararası ilişkiler ve finans çevreleri de ülkelerin sağlık sistemlerini doğrudan ya da dolaylı olarak erkilemektedirler. İlk kapsamlı ulusal sağlık sistemi incelemesini 1931 yılında Arthur Newsholme yapmıştır. II. Dünya Savaşı ndan sonra uluslararası kıyaslamalı sağlık sistemleri araştırmaları artmıştır. Ülkelerin sağlık sistemlerini incelemeyi amaçlayan çalışmalar ön plana çıkmıştır. Tüm bunların da ötesinde çoğu zaman aynı ülkede birden fazla örgütlenme yöntemi bulunabilmektedir. Örneğin ABD de eyaletlere göre değişen oranlarda özel ya da kamu ağırlıklı örgütlenmeler söz konusu olmaktadır. Hindistan da ise tüm ülkede kapitalist yönelimli bir sistem varken, Kerale eyaletinde sosyalist yönelimli bir sistem bulunmaktadır. Yapılan bu çalışmalara örnekler verecek olursak ; 1960 yılında Karl Avang tarafından yapılan Health Services Society and Medicine adıyla kitap haline getirilen çalışmada Avang sağlık sistemlerini dört grup altında toplamıştır. Batı Avrupa tipi Amerikan tipi Sovyet Rusya tipi Gelişmemiş ülkeler tipi 1

1974 yılında Fulcher sağlık sistemlerini ; Ulusal sağlık hizmeti olan ülkeler Ulusal sağlık sigortası olan ülkeler Pazar ekonomisi ülkeleri olmak üzere üç gruba ayırmıştır 1980 li yıllarda Mark Field tarafından yapılan sınıflamaya göre beş ayrı tip sağlık sistemi oluşturulmuştur. Bunlar ; Tip 1 : Az gelişmiş ülkeler, Tip 2 : Serbest piyasa tipi, Tip 3 : Sigorta ve sosyal güvenlik Tip 4 : Ulusal sağlık hizmeti Tip 5 : Sosyalist sistem Daha sonra 1978 ve 1981 yıllarında Vincent Navarro nun yaptığı çalışmalara göre sağlık sistemlerinde Sosyal ve tıbbi hukukun ana belirleyicisi, çalışan sınıf ve orta sınıf arasındaki ilişkiler ile orta sınıfın üst ve alt bölümlerinden kaynaklanan gelişmelerdir. Çalışanları temsil eden etkili bir politik parti varsa, toplumun milli bir sigorta içinde tıbbi hizmet almasını sağlayabilir. Gelişmekte olan ülkelerde, sağlık sistemi uluslar arası ilişkiler ve emperyalist istismar sebebiyle güçlük içindedir. İşçi kuruluşları/ sendikaların varlığı Japonya örneğinde olduğu gibi bunu her zaman sağlamaya yetmeyebilir. Field in yapmış olduğu bu sınıflandırmada, gelişmekte olan ve kapitalizme yönelimli ülkeler zorunlu olarak 2. tipe sokulmakta ve Amerika ile aynı kefeye konulmaktadır. Bu açıdan Field in sınıflamasında da eksikler bulunmaktadır. 1980 yılında Milton Terris yaptığı sınıflandırmada sağlık sistemlerini ; Toplumsal yardım Sağlık sigortası Ulusal sağlık hizmeti (İngiltere tipi) şeklinde sınıflandırmıştır. Bu sınıflamayı daha kapsamlı ve ayrıntılı olarak yapan Kılıç ve Bumin in sınıflaması ise şu şekildedir : Özel sigorta ağırlıklı Sosyal sigorta ağırlıklı Ulusal sağlık sistemi Sosyalist sağlık sistemi Karmaşık yapıda sağlık sistemi İlkel yapıda sağlık sistemi 2

Roomer a göre 4 tip sağlık sistemi bulunmaktadır. Bunlar ; Bu sınıflamada karşılaşılan sorun ise, ilkel ve karmaya yapıya sahip sağlık sistemine sahip ülkelerin, hangi sistem içerisinde yer alacağıdır. Serbest Piyasa Tipi Sağlık Sistemleri Refah Yönelimli Sağlık Sistemleri Kapsayıcı Tip Sağlık Sistemleri Sosyalist Tip Sağlık Sistemleri Milton I. Roomer, ülkelerin ulusal sağlık sistemleri hakkında 1956, 1960, 1984, 1991, 1993 yıllarında çalışmalar yapmıştır 1991 ve 1993 yıllarındaki çalışmalar sonucunda sağlık sistemlerini devletin sağlık piyasasına müdahale derecesine göre sınıflandırmıştır. Bizim dersimizin ilerleyen bölümlerinde de Roomer ın yapmış olduğu sınıflandırma zemininde sistemlerin temel özellikleri, bunu takiben bu sınıflandırma temelinde başlıca ülkeler sağlık sistemleri sağlık göstergeleri, hizmet sunumu ve finans yapısı gibi kriterler bakımından incelenecektir. Roomer bu sınıflamayı yaparken devletin sağlık sistemine müdahale derecesini en azdan en çoğa doğru olacak şekilde gruplandırmıştır. Serbest Piyasa Tipi S.S. ABD, Brezilya, Çin Refah Yönelimli S.S. Almanya, Fransa, Belçika Kapsayıcı Tip S.S. İngiltere, Norveç, İtalya Sosyalist Tip Sağlık Sistemleri Küba incelenecektir 3

1-Serbest Piyasa Tipi Sağlık Sistemleri Sağlık hizmetlerinin arz ve talebinde asıl unsur özel sektördür. Sağlık hizmetleri talebi, genellikle kişisel ödemelerle veya özel sigortalara prim ödemek koşulu ile sigorta şirketleri aracılığıyla sağlanmaktadır. Sağlık güvencesi imkanı, maddi olanağı olan kişilerin gönüllü olarak sigorta sistemine katılımıyla sağlanır. 2-Refah Yönelimli Tip Sağlık Sistemleri Bu model Bismarc Modeli olarak da adlandırılmaktadır. Prim gelirlerine dayalı sosyal sigorta temelli bir sistemdir. Hastalık hallerini kapsayan zorunlu, çalışan ve işveren prim ödemeli, hastalık sosyal sigortası ağırlıklı bir modeldir. Sağlık hizmetlerinin arzında kamu ve özel sektör bir arada bulunabilir. 1-Serbest Piyasa Tipi Sağlık Sistemleri Maddi olanağı olan sağlık güvencesine sahip olur. Bu sistemde, sağlık hizmeti arzını ve harcamaların büyük bir kısmını özel sektör sağlar ve mevcut yatak kapasitesinin büyük bir bölümü yine özel sektöre aittir. 2-Refah Yönelimli Tip Sağlık Sistemleri Bu uygulamada, tüm bireylerin yarı doğrudan kişisel ödeme niteliğindeki primlerle zorunlu hastalık sigortası kapsamına alınması esastır. Sağlık hizmeti alan kişiler prim olarak yarı doğrudan ödeme, katılım payı türünde ise doğrudan/cepten ödeme yapmak zorundadır. 1-Serbest Piyasa Tipi Sağlık Sistemleri 2-Refah Yönelimli Tip Sağlık Sistemleri Bu sisteme dahil ülkelerde sağlık göstergelerinin çok iyi olması beklenmez. Bu tip sağlık sistemi sosyal devlet anlayışına terstir. ABD, Brezilya ve Çin serbest piyasa tipi sağlık sistemlerine örnek başlıca ülkelerdir. Sağlık hizmetleri finansman kontrolü temel olarak kamunun elindedir. Mevcut özel sigortalar genelde tamamlayıcı niteliktedir. Kamu-özel finansmanı neredeyse yarı yarıyadır. Almanya, Fransa, Belçika refah yönelimli tip sağlık sistemlerine örnek başlıca ülkelerdir. 4

3-Kapsayıcı Tip Sağlık Sistemleri Beveridge Modeli olarak da adlandırılır. Sistemin özünde, nüfusun tamamı için tüm sağlık hizmetlerinin üretilmesi ve sunumunun devlet tarafından ücretsiz olarak verilmesi ilkesi vardır. Sağlık hizmetlerinin finansmanı kamu kaynaklıdır. Kamu kaynakları kullanılarak sağlık hizmetleri talebinde ve arzında, tüm bireylerin zorunlu kamu sağlık hizmetleri güvenliği kapsamına alınması ve tüm sağlık ihtiyaçlarının kamu sağlık kurumlarınca karşılanması esastır. 4-Sosyalist Tip Sağlık Sistemleri Toplumsal ve kişisel koruyucu, geliştirici ve tedavi edici tüm sağlık hizmetleri ihtiyaçları için, kişilerin doğrudan veya yarı doğrudan hiçbir ödeme yapmak zorunda kalmadan hizmet alabildikleri bir sistemdir. 3-Kapsayıcı Tip Sağlık Sistemleri Kişilerin, ek bir sağlık vergisi ödeme zorunluluğu yoktur. Bu sistemde, her zaman güçlü bir kamu yönlendirmesi görülür. Hizmet sunumunda özel sektörün payı azdır. Hizmet arzında, kamu sektörü asıl olmakla birlikte güncel uygulamalarda kamu ve özel sektör bir arada bulunabilir. 4-Sosyalist Tip Sağlık Sistemleri Sağlık hizmetlerinin sunumu ilke olarak toplumsal tekel niteliğindedir. Uygulamada özel sektörün yeri yoktur. Sağlık hizmeti üretimi, sağlık kurumları, üretim araçları, dağıtım, dağıtım kanalları ve sunumun mülkiyeti kamuya aittir. 3-Kapsayıcı Tip Sağlık Sistemleri 4-Sosyalist Tip Sağlık Sistemleri Hizmetten talebinde özel sektör isteyenlere bedelli olarak insanlar sağlayabilir. Özel sektörün hizmet arzında oluşabilecek olumsuz durumlar, iyi bir denetim sistemiyle en aza indirilmeye çalışılmaktadır. İngiltere, Norveç, İtalya bu sistemin uygulandığı başlıca ülkeler arasında sayılabilir. Sağlık hizmetleri finansmanı kamuya ait olduğu için, kişilerin dolaylı ya da doğrudan bir harcama yapmaları söz konusu değildir. Sosyalist sistemdeki çözülmeden dolayı Küba bu tip sağlık sistemlerine örnek teşkil eden tek ülkedir. 5

Sağlık Sistemlerine Göre Ülkeler Serbest Piyasa Tipi S.S. ABD, Brezilya, Çin Refah Yönelimli S.S. Almanya, Fransa, Belçika Kapsayıcı Tip S.S. İngiltere, Norveç, İtalya Sosyalist Tip Sağlık Sistemleri Küba ABD Sağlık Göstergeleri ABD nin nüfusu, Brezilya ve Çin e göre daha yaşlıdır. Buna rağmen yıllık ölüm oranları aynı değerler civarında, doğurganlık oranı ise daha yüksektir. 1-Serbest Piyasa Tipi Sağlık Sistemlerine Örnek Ülkeler i-abd - Sağlık göstergeleri - Sağlık hizmetlerinin sunumu - Sağlık hizmetlerinin finansmanı ABD Sağlık Hizmetlerinin Sunumu ABD de sağlık hizmetleri pek çok tüzel kişilik tarafından sağlanmaktadır. Sağlık kuruluşları, büyük ölçüde özel sektöre aittir ve özel sektör tarafından işletilmektedir. Bundan dolayı sağlık sistemi sağlık hizmeti alanlara birçok seçeneği aynı anda sunabilen bir yapıdadır. ABD Sağlık Göstergeleri WB ve WHO dan alınan bazı sağlık göstergelerine ve yayınlanmış değerlerine göre, ABD bu grupta yer alan diğer ülkelere göre daha yüksek yaşam standardına, en yüksek kişi başı GSMH ya, en yüksek kişi başı sağlık harcamasına, en yüksek 1000 nüfus başına düşen hekim ve hemşire sayısına ve en düşük aşılama oranlarına sahiptir. ABD Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Eyalet yönetimlerinin sahip olduğu kar amacı gütmeyen hastaneler mevcuttur. Sevk sistemi yoktur. Hastalar özel sağlık sigortaları ve özel sağlık organizasyonlarının bulunduğu bir ortamda istedikleri hekimi ya da hastaneyi seçebilmektedir. 6

ABD Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Burada önemli olan nokta bu hizmetlerin kar amacı güden organizasyonlar tarafından yapılmasıdır. Bu durumun sonucu olarak sağlık hizmetleri ağırlıklı olarak onu satın alma gücü olan kişiler tarafından tüketilmektedir. Gelir düzeyi sağlık hizmetlerini satın almaya yetmeyen kişilere yönelik devlet desteği de yeterince gelişmemiştir. ABD Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Ödemeler ya sigorta tarafından ya da hasta tarafından doğrudan doğruya hekime yapılmaktadır. Hekimlerin çalışmak istedikleri eyaletle ilgili lisans alma zorunlulukları vardır. Alınan bu lisansları devam ettirmek isteyen hekimler, iki yılda bir belirli süreli eğitimleri tamamlamak zorundadırlar. Eğitimleri tamamlamayan hekimlerin lisansları iptal edilir. ABD Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Bundan dolayı birinci basamak sağlık hizmetlerinin tanımlamasını yapmak zordur. ABD sağlık sisteminin karmaşık olması nedeniyle düzenli bir basamak ve sevk zinciri yoktur. Birinci basamak diye adlandırabileceğimiz yapılar, hekim muayenehanelerinden ya da hastanelerden oluşmaktadır. ABD Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Hekimlerin %40 ı birinci basamak tabir edilen tedavi edici hizmetlerde çalışmaktadırlar. Bu hekimler arasında aile hekimleri de vardır. Hekimler tek başlarına çalışabildikleri gibi grup olarak da çalışabilmektedirler. Grup olarak çalışma son yıllarda yaygınlaşmıştır. Pratisyenler (GP general practitioner) ve aile hekimlerinin bir kısmı ikinci basamakta çalışmakta ve hastanede yatan hastalara hizmet vermektedirler. ABD Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Hastanelerin bazıları eyaletlere bazıları belediyelere aittir. Askeri hastaneler federal hükümet tarafından işletilir. Dini gruplar ya da vakıflar tarafından kar amacı gütmeksizin yönetilen hastaneler ile kar amacı ile kurulmuş hastaneler bulunur. ABD de hekimlerin çoğu özel sektörde çalışmakta ve ücretlerini hizmet başı almaktadırlar. ABD Sağlık Hizmetlerinin Sunumu İkinci ve üçüncü basamak hastanelerin görev alanları tam tanımlanmamıştır. Üçüncü basamak hastanelerde çalışması gereken hekimlerin pek çoğu birinci basamakta hizmet vermektedir. 7

ABD Sağlık Hizmetlerinin Sunumu ABD sağlık sisteminde birinci basamak hizmetleri dar çerçevede kalmıştır. Karlı olmayan birinci basamak hizmetleri özel sektörün ilgisi dışında kalmış ve ikinci plana itilmiştir. ABD Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı 1970 ve 1980 li yıllarda bu sigorta sistemlerinin kapsamları genişletilmiştir. 1965 te Sosyal Güvenlik Kanunundaki düzenlemeden sonra koordineli çalışan iki kamu sağlık sigorta planı kurulmuştur. Bu plan 65 ve yukarı yaştakiler için geçerli olup, Medicare A ve Medicare B olmak üzere iki kısımdan oluşmaktadır. ABD Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Birinci basamak/koruyucu sağlık hizmetlerinin uygun ve yeterli verilmemesi kamu tarafından da iyi örgütlenememesinden dolayı ve özel sektörün daha karlı olduğu için ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerine yönelmesi sağlık harcamalarının da artmasına neden olmaktadır. ABD Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Medicare A zorunlu hastalık sigortası Medicare B ise gönüllü ek sağlık sigortasıdır. ABD Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı ABD de hükümetler 1960 lı yıllara kadar sosyal sağlık sigortası konusuna el atmamıştır. 1965 yılında devlet Medicare uygulaması ile yaşlıları Medicaid uygulaması ile de yoksulları sosyal güvence altına almıştır ABD Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Medicare A nın finansmanı sigortalı işveren ve devlet tarafından karşılamaktadır. Medicare A için sigortalılar ve işverenler çalıştıkları süre boyunca sigortalının kazancının %1,45 ini kendi hesabına çalışanlar da kazançlarının %2,9 unu ödemektedirler. Devletin katkısı ise sigortalı olmayanlara ilişkin masrafların karşılanmasında görülmektedir. 8

ABD Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Medicare B de ise sigortalılardan sağlık yardımları için yıllık belirlenen miktarda aidat, nakit para yardımı için de vergiye tabi kazançlarının %1,2 si kadar prim kesilmektedir. İşverenlerden sağlık yardımları için kesinti yapılmamaktadır. Ancak beş eyalette işverenden nakit para yardımları için ücretin %0,5 i kadar prim kesilmektedir. Medicare A ve Medicare B den hizmet alan hastalar aldıkları hizmetler karşılığında katılım payı öderler. ABD Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Medicaid uzun vadeli yalı bakımını kapsamaz, akut bakımları kapsar, bunun için uzun vadeli özel bakım sigortası yaptırmak gereklidir. 1987 den 2002 ye kadar 9,2 milyon uzun vadeli bakım poliçesi satılmış ve 2004 yılında yaklaşık 5,6 milyar dolar ödeme yapılmıştır. Çünkü kongre yeni reformları teşvik ettiği için (örneğin uzun süreli bakım sigortası satın alma) özel poliçe satın alanların sayısında artış olmuştur. ABD Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı 2006 yılında reçeteli ilaçların da bu program kapsamına alınmasıyla bu programdan yararlananların sayısında artışlar olmuştur. Kişiler reçeteli ilaç masraflarını düşürmek yüksek maliyetlere karşı korunmak ve yardım almak amacıyla prim ödeyerek bu sisteme kaydolmaktadır. ABD Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı 2004 yılında ABD de sağlığa 1,9 trilyon dolar harcanmıştır. 2000 yılında kişi başı sağlık harcamaları 4539 dolar iken, 2004 yılında bu 6280 dolara ulaşmıştır. Kamu harcamaları 2004 yılında Medicare için 309 milyar dolar ve Medicaid için ise 291 milyar dolar olarak gerçekleşmiştir. ABD Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Medicaid ise yoksullara diğer sosyal programları destekleyen, yoksulların hastane ve doktor giderlerinin ödenmesini sağlayan bir yardım programıdır. Medicaid programında her eyalet federal hükümetinin belirlediği çerçevede programlarını kendileri oluşturmaktadır. Medicaid in uzun vadeli bakım harcamaları 2004 yılında 47,3 milyar US dolar olmuştur. 2000 yılında devlet sağlık sigortasının kapsadığı nüfus genel nüfusun %24,7 si iken bu oran 2004 yılında %27,3 olmuştur. Hükümet ve özel sektör finans kaynaklarını doğrudan veya dolaylı olarak sağlık araştırmaları, biyomedikal, ilaç ve sağlık sistemleri ve politikaları, gıda ve ürün güvenliği, tarım ve çevre sağlığı konularına ayırmıştır. 9

ABD Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı İçme suyu, katı atık bertarafı gibi konular yerel ve eyalet hükümetlerinin sorumluluğunda kar amacı gütmeyen sivil toplum kuruluşları tarafından yürütülmektedir. Birinci basamak koruyucu sağlık hizmetlerine kamu sağlık harcamalarından ayrılan pay %7,1 dir. ABD kişi başına düşen GSYİH ve kişi başına düşen sağlık harcamaları en yüksek ülke konumundadır. Brezilya Sağlık Göstergeleri Bu grupta yer alan ülkeler içinde en iyi aşılama oranlarına sahip ülkedir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde bulaşıcı hastalıkları önleme konusundaki başarısı diğer ülkelere göre daha iyi örgütlenmiş olduğunu düşündürmektedir. Fakat anne bebek ölümlerinin yüksekliği anne ve bebek takiplerinin iyi yapılmadığı izlenimini vermektedir. Nüfus başına düşen hekim ve hemşire sayısı ABD ye göre düşüktür. 1-Serbest Piyasa Tipi Sağlık Sistemlerine Örnek Ülkeler İİ-Brezilya - Sağlık göstergeleri - Sağlık hizmetlerinin sunumu - Sağlık hizmetlerinin finansmanı Brezilya Federal Hükümeti nin sağlık politikaları, Sosyal Politika Komitesi tarafından koordine edilir. Bu komite devlet başkanı yönetiminde sosyal sektör bakanları finans ve planlama bakanlarından oluşmaktadır. Brezilya da sağlık sistemi, desantralize olmuştur. Brezilya Sağlık Göstergeleri WB ve WHO dan alınan bazı sağlık göstergelerine ve yayınlanmış değerlerine göre genç bir nüfusa sahip olan Brezilya da kişi başı sağlık harcamaları Çin in yaklaşık altı katıdır. GSMH ı Çin den düşük olmasına rağmen, kişi başı GMSH ı yüksektir. Sebebi daha az bir nüfusa sahip olmasıyla açıklanabilir. Desantralize sağlık sisteminin temelleri, 1988 yılında Brezilya Federal Yasası ile atılmıştır. Bu yasa ile vatandaşların sağlık hizmetlerine ulaşımı hak olarak tanımlanmış ve buna göre temel yararlanma paketi kişilerin ödeme gücüne bakılmaksızın, hükümet tarafından garanti altına alınmıştır. 1990 lı yıllarda yapılan sağlık reformları sağlık politikalarını yerleştirme, halk katılımı, temel sağlık paketi, finansın paylaşımı, özelleştirme ve gelişim stratejileri üzerine kurulmuştur. 10

Kamu ve özel sektörün birlikte hizmet sunduğu sağlık sektörü iki alt sisteme bölünmüştür. Bunlar : Birleşik Sağlık Sistemi Tamamlayıcı Sağlık Sistemi Desantralize edilmiş yapılanma içerisinde hizmet sunucusu olarak; kamu hizmet hastaneleri, kapsamlı hastaneler birinci basamak sağlık kuruluşları ile anlaşmalı özel hastaneler yer almaktadır. Birleşik Sağlık Sistemi, 1990 yılında temel sağlık yasalarını yayınlanması ile Sağlık Bakanlığı, Sosyal Sigorta ve Yardım Bakanlığı nın görevlerini devralarak hizmet vermeye başlamıştır. Bu sistem : Evrensellik Eşitlik Kamu finansmanı Yerelleşme Halk katılımı Bütünleşmiş sağlık sistemi prensipleri üzerine kurulmuştur. Birleşik sağlık sisteminin sorumluluğu bu yapılanma ile birlikte Sağlık Bakanlığı, eyalet ve belediye meclisleri tarafından paylaşılmıştır. Sorumluluklar yerine getirilirken bu üç seviyede bütünleşmeyi sağlamak için yönetimler arası komisyonlar kurulmuştur. Birleşik Sağlık Sistemi nüfusun %70 ini kapsamaktadır. Tedavileri zor ve pahalı olan tüm hastalıkları kapsamaktadır (organ nakli,aids/hiv tedavisi ve ilaçlar gibi) Sağlık hizmetlerinin sunumu birleşik sağlık sistemi içerisinde hükümet, eyalet ve belediye sağlık sekreteryası kademelerinde yürütülmektedir. Belediyeler, birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetlerinin yönetiminden sorumludur. Belediyelerin sağlık kuruluşlarını ve sağlık hizmetlerini planlama, organizasyon, izleme ve değerlendirme yükümlülükleri vardır. 11

Eyaletler ise koordinasyon, izleme, sevk sisteminin değerlendirilmesi ve ek olarak belediyeler ile tamamlayıcı önlemler almak, finansal ve teknik açıdan belediyelerle işbirliğinde bulunmak görevlerini üstlenmiştir. Federal hükümet ulusal sağlık politikalarını değerlendirmek ve birleşik Sağlık Sistemiyle uyumunu sağlamak, kamu ve özel sağlık sektörü ilişkilerini düzenlemek, sağlık hizmeti üretimi ile ilgili kalite kontrol modelleri oluşturmak, teknolojik gelişmeleri izlemek, finansal ve teknik açıdan eyalet ve belediyelerle işbirliği yapmak görevlerini üstlenmiştir. Tamamlayıcı Sağlık Sistemi, gönüllülük ve önceden prim ödeme esasına dayanmaktadır. Birleşik Sağlık Sistemi ve Tamamlayıcı Sağlık Sistemi birbirine tam olarak uyum sağlayamamıştır. Bu uyumsuzluk, sağlık verilerinin toplanmasından bilgi elde edilmesine kadar kendini hissettirmektedir. Birleşik Sağlık Sistemi, Sağlık Bakanlığı na bağlı denetleme birimi tarafından kontrol edilir. Denetleme biriminin yönetsel bir işlevi yoktur. Sağlık Bakanlığı, Birleşik Sağlık Sistemi üzerindeki yönetsel sorumluluğunu eyalet ve yerel yönetimlerle birlikte organize edilen İdari Ofis aracılığı ile yerine getirir. Sağlık Bakanlığı, Birleşik Sağlık Sistemi aracılığıyla sağlık hizmetlerinin %70 ini vermektedir. Kalan %30 u ise Tamamlayıcı Sağlık Sistemi tarafından verilmektedir. Tamamlayıcı Sağlık Sistemi nden faydalanan kişiler Birleşik Sağlık Sistemi nden faydalanabilme olanaklarına sahipken, prim ödeyerek Tamamlayıcı Sağlık Sistemi ni tercih ettikleri görülmektedir. Tamamlayıcı Sağlık Sistemi, özel sektör tarafından yürütülmektedir. Reformlarla birlikte özel sektörün önü açılmış ve sağlık hizmeti vermesi sağlanmıştır. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası na sahip kişiler, Birleşik Sağlık Sistemi nin karşılamadığı hizmetlerden yararlanmaktadır. Bu şekilde kullanılan tamamlayıcı sağlık hizmetleri, kamunun verdiği sağlık hizmetlerinin tamamlayıcısı konumuna gelmiştir. Özel sağlık sigortaları, daha çok ikinci basamak sağlık hizmeti sunumunda yoğunlaşmıştır. Özel sağlık hizmetleri sunumu, ülke geneline orantılı olarak dağılmamıştır. Özel sağlık sektörünün uzmanlık ve ileri teknoloji gerektiren sağlık kuruluşlarında yoğunlaştığı görülmektedir. Sağlık kuruluşlarının %65,2 si kamuya, %35,8 i özel sektöre aittir. Özel sektör payının kamudan düşük olmasına rağmen, yataklı bakım hizmetlerinde özel sektörün payı %43,2 iken, kamu sektörünün payı %56,8 dir. 12

Brezilya Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Sağlık hizmetlerinde; yatırım, araştırma, geliştirme ve teknoloji konularında finansman Sağlık Bakanlığı tarafından karşılanmaktadır. Yatırım, araştırma ve geliştirmeye 1996 yılında GSYİH dan ayrılan oran %0,8 iken, 2001-2003 yıllarında bu oran %1 e çıkarılmıştır. Buna paralel olarak 2000 yılında bilimsel makale sayısı 5916 iken, 2003 yılında 7221 e yükselmiştir. Brezilya Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Prensip olarak Birleşik Sağlık Sistemini kullananlar için ilaç ücretsizdir. Ancak pratikte birçok ilacın ücreti cepten ödenmektedir. İlaç alımları yoksul aileler için daha büyük bir yük oluşturmaktadır. Sağlığa yapılan harcamaların büyük kısmını ilaç harcamaları oluşturmaktadır. Özellikle yoksul kesimin yaptığı sağlık harcamalarının %54 ü ilaçlara, %6 sı sağlık sigortalarına ayrılırken, Zengin kesimde ise %24 ü ilaçlara, %33 ü sağlık sigortalarına ayrılmaktadır. Brezilya Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Brezilya da kamu ve özelin yaptığı yerel sağlık harcamaları ile ilgili kesin veri yoktur. Ancak WHO nun 2004 yılı harcamalarıyla ilgili tahmini, GSYİH nın %7,9 u kadardır. Sağlık hizmetlerinden yararlanan kişilerin ve ailelerinin tamamlayıcı sağlık hizmetlerini satın alma zorunluluğu yoktur. Gönüllülük esasına dayanır. Brezilya Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Birleşik Sağlık Sistemi, kamu kaynaklarından üç seviyede finanse edilmektedir. 2004 yılında Birleşik Sağlık Sistemi fonları içindeki federal hükümetin katkısı %50,7, eyaletlerin katkısı %26,6 ve belediyelerin katkısı ise %22,7 dir. Kaynakları, federal hükümetin genel vergileri ve sosyal sigorta primleri oluşturmaktadır. Son yıllarda Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan harcamalar, Federal Hükümet tarafından yapılan harcamaların %9 unu temsil etmektedir. Brezilya Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı 1996 yılında tüketici harcamalarının %9 u sağlık hizmetlerine yapılmıştır. Ancak bu harcamalarının önemli bir bölümü zengin kesim tarafından yapılmıştır. Az bir miktarı yoksul halk tarafından yapılmıştır. Brezilya Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı 1996 yılında sağlık harcamalarının %26 sı birinci basamak, %61 i ikinci basamak ve % 13 ü ise üçüncü basamak sağlık hizmetlerine yapılmıştır. 13

Brezilya Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Sağlık harcamaları bölgelerin gelişmişlik seviyesiyle doğru orantılıdır. Kamunun anlaşmalı olduğu hastanelerden hizmet alımlarında sorunlar yaşanmaktadır. Önceden belirlenen tedavi şemalarındaki ücretlerin azlığından dolayı yasal olmayan ödemelerin yapıldığı bildirilmektedir. Çin Sağlık Göstergeleri GSMH sı Brezilya dan yüksek olmasına rağmen, kişi başı sağlık harcamaları Brezilya nın yaklaşık 1/6 sı kadardır. Bu durum nüfusun fazlalığından kaynaklanmaktadır. Aynı sebepten dolayı kişi başına düşen GSMH da düşüktür. Yıllık nüfus artış hızının düşük olması kontrol altına alınmış bir aile planlaması programı uygulandığını düşündürmektedir. 1-Serbest Piyasa Tipi Sağlık Sistemlerine Örnek Ülkeler iii-çin - Sağlık göstergeleri - Sağlık hizmetlerinin sunumu - Sağlık hizmetlerinin finansmanı Çin Sağlık Göstergeleri Tüberküloz insidansı ABD ve Brezilya ya göre oldukça yüksektir. Bu durum kişi başına düşen GSYİH nın düşüklüğünün yaşantıya yansıması olarak yorumlanabilir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinden olan aşılama oranları ABD nin oranlarına göre daha yüksektir. Buna bağlı olarak basamak sağlık hizmetlerinin daha iyi sunulduğu yorumu yapılabilir. Nüfus başına düşen hekim ve hemşire sayısı diğer gruptaki diğer ülkelerden daha düşüktür. Çin Sağlık Göstergeleri WB ve WHO dan alınan bazı sağlık göstergelerine ve yayınlanmış değerlerine göre, Çin in dünyada en kalabalık fakat genç bir nüfusa sahip olduğu söylenebilir. Kamu sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki yüzdesi, bu grupta incelediğimiz ABD ve Brezilya ile yaklaşık değerlerdedir. Çin Halk Cumhuriyeti nin tarihsel gelişimi iki dönemden oluşmaktadır. 1949 dan piyasa ekonomisine geçişe kadar olan süre birinci dönemi oluştururken, bu tarihten sonraki dönem ise ikinci dönemi oluşturmaktadır. Birinci dönemde; merkezi planlama, kamu mülkiyetli sağlık sistemi, nüfusun çoğunluğunu kapsayan bir finansman sistemi söz konusu iken; İkinci dönemde sağlı hizmetlerinin özelleştirildiği kapitalist restorasyon dönemi söz konusudur. 14

Hükümet düzeyinde ; merkezi bütçenin kontrol edilmesi, tıp okulları, bazı hastaneler, ilaç standartları ve halk sağlığı hizmetleri Sağlık Bakanlığı nın sorumluluk alanındadır. Sağlık alanındaki reformdan önce Çin deki sağlık kurumları dikey olarak kırsal ve kentsel bölgelerde üçer basamak halinde yapılandırılmıştı. Buralarda çalışan köy doktorları özel doktor haline gelmiştir. 1998 yılında yapılan ulusal sağlık taramasında hekimlerin %41 inin köylerde kendilerine ait ofislerde çalıştıkları belirlenmiştir. Finansal ve yönetsel desantralizasyon sonrasında basamaklar arasındaki bağlar zayıflamış sevk sisteminde sorunlar ortaya çıkmıştır. Kırsal bölgede ; birinci basamakta köy sağlık ocakları İkinci basamakta kasaba hastaneleri Üçüncü basamakta ilçe hastaneleri bulunmaktaydı. Kentsel bölgede ise ; birinci basamakta cadde sağlık istasyonları İkinci basamakta bölge hastaneleri Üçüncü basamakta il hastaneleri yer almaktaydı. Hastalar kasaba hastanelerine gitmeden doğrudan ilçe hastanelerine gitmeye başlamıştır. Kasaba ve köylerdeki sağlık hizmetleri reformdan en çok etkilenen hizmetler olmuştur. İlçe düzeyindeki sağlık kurumları ile rekabet edememiş pek çoğu kapanma riski ile karşı karşıya kalmıştır. Hareket noktası birinci basamaktan ikinci basamağa sevk sistemi olarak tasarlanmıştı. Devlet tarafından sunulan sağlık hizmetlerinin yanında sektörlerin, endüstrilerin ve bazı kamu kurumlarının kendilerine ait sağlık kurumları bulunmaktaydı. Bu sağlık kurumları aynı zamanda genel nüfusa da hizmet verebilmekteydi. Reformdan sonra kırsal bölgede yer alan köy kliniklerinin çoğu özelleşmiştir. Yerel yönetimlerin sağladığı finansal desteğin yetersizliği buralarda çalışan deneyimli sağlık personellerinin kaybına neden olmuştur. Finansal yetersizlikten dolayı teknolojik gelişmeler de takip edilememiştir. Tıbbi hizmetlerin düşük kalitede olması buraların cazibesini azaltmıştır. Köylerde kamu adına çalışan doktorların ve köy ebelerinin sayısı hızla azalmıştır. 15

Kasaba hastanelerinin birçoğu kiralanmış veya satılmıştır. Kentsel bölgede temel sağlık hizmetleri hem özel hem de kamu tarafından verilmektedir. Sigortalıların birinci basamakta hekim seçme özgürlüğü yoktur. Sigortalılar belirlenmiş hastane ya da klinikten hizmet almaktadır. Hastane poliklinikleri normal olarak ilk başvuru yeridir. Hastaneler mülkiyet durumlarına göre dört grupta sınıflandırılmaktadır. Devlet hastaneleri Bakanlık ve kamu hastaneleri Askeri hastaneler Özel hastaneler. Ayrıca yabancı ortaklı hastaneler de bulunmaktadır. Devlet hastaneleri, eyalet veya ilçe düzeyinde Sağlık Bakanlığı na veya Yerel Yönetim Sağlık Müdürlüğü ne bağlı çalışmaktadır. Kent sakinlerinin %80 i çok önemsiz hastalıklarda bile tedavi için modern hastanelere başvurmaktadır. Bu nedenle şehirlerdeki sağlık sistemi tamamen hastanelere dayalıdır. Kentlerde Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM) kurulmuş birinci basamak sağlık hizmetleri ve sosyal hizmetler buralarda verilmeye başlanmıştır. Merkezi ve yerel yönetimler tarafından belirlenen fiyat tarifesi üzerinden çalışmaktadır. Bakanlık ve kamu hastaneleri; sadece ilgili kurumlarda çalışanlara yönelik hizmet verirken 1980 den beri halka açılmış, devlet tarafından belirlenen fiyatlara göre herkese hizmet vermeye başlamışlardır. Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM) ile yerel halk sağlığı merkezleri arasında işbirliği esası getirilmiştir. Sonuç olarak kentlerde temel sağlık hizmetlerini sunan Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM) ve kentsel büyük hastaneler olmak üzere iki çeşit yapılanma meydana gelmiştir. İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Hizmetlerinin sunan sağlık kurumları ; genel hastaneler, geleneksel Çin Tıbbı hastaneleri, özel dal hastaneleridir. Askeri hastaneler çok amaçlı ve büyük hastanelerdir. Ücret karşılığında müracaat eden herkese hizmet vermektedirler. Özel, yabancı ortaklı hastanelere ait yirmi iki eyalette dört yüzden fazla hastane bulunmaktadır. Bunlar 1989 da kurulmaya başlanmıştır. Genellikle gelişmiş eyaletlerde yer almaktadırlar. Kar amacıyla kurulmuşlardır. 16

Özellikle kentsel bölgelerde hastanelerin mülkiyetleriyle ilgili reformlar gerçekleştirilmiştir. Hükümet sağlık sektörüne yatırım yapması için özel sektörün önünü açmıştır. Hastanelerin özelleştirilmesi tam mülkiyet devri kiralama kooperatif hisse senedi ortaklığı veya hizmet satın alma şeklinde gerçekleşmiştir. Çin Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Sağlık hizmetleri finansmanı önceki dönemde kırsal ve kentsel bölgede farklı kurumlar tarafından yürütülmekte iken; 20002li yıllara doğru bu kurumlar birleşmiş isimlerini ve işlevlerini değiştirerek varlığını sürdürmüşlerdir. 1999 yılında Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı na bağlı toplum temelli sigorta programı uygulanmaya başlamıştır. Halk sağlığı yönetimi ve finansmanı da desantralize edilmiştir. Tüm halk sağlığı ile ilgili kurumlar yerel sağlık otoritelerine bırakılmıştır. Bulaşıcı hastalıkların önlenmesiyle ilgili çalışmalarda merkezi yönetimin müdahalesi teknik yardım ile sınırlıdır. Ekonomik gelişme varlıklı ailelerin sağlık ve tıp teknolojilerinden daha fazla yararlanmasını sağlamıştır. Çin Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Böylelikle Çin de sağlık hizmetlerinin sunumuyla finansmanı birbirinden ayrılmıştır. Kentler için hazırlanan bu yeni finansman sistemine Temel Sağlık Sigortası adı verilmiş ve kentlerde çalışan herkesi kapsaması hedeflenmiştir. Temel Sağlık Sigortası nın finans kaynağını işçi ve işverenlerden alınan primler oluşturmaktadır. Düşük gelirli ailelerin sağlık hizmetlerine erişimi daha da zorlaşmıştır. Sağlık yatırımlarının artmasına rağmen hala kırsal bölgelerde sağlık hizmetlerine sağlık hizmetlerine ulaşmada sorunlar yaşanmaktadır. Çin Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı İşçilerden yıllık ücretlerinin %2 si işverenlerden ise işçinin yıllık toplam ücretinin %6 sı kadar prim kesilmektedir. İşverenden kesilen primler hem işçilerin kişisel hesap fonlarına (%1,8) hem de sosyal havuza (%4,8) aktarılmaktadır. İşçilerden kesilen primler sabit olmasına karşın işverenlerden kesilen primler bölgelere göre %6-10 arasında değişmektedir. Sigortalı kişilerin ayakta tedavileri kişisel hesap fonlarından ödenmektedir. Yıl içinde harcanmayan fonlar yıl sonunda gelecek yıla devredilir. Kişinin ölümü halinde harcanmayan fonlar mirasçılarına aktarılır. 17

Çin Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Sigortalının hastane masrafları yıllık ücretlerinin %10 una denk gelecek şekilde kendileri tarafından karşılanır. Bu miktardan fazla olan harcamalar sosyal havuz tarafından karşılanır. Sosyal havuzun üst sınırı ise şehirde çalışan işçilerin ortalama yıllık ücretlerinin dört katı kadardır. Bunların dışında kalan ödemeler tamamlayıcı sigortalar tarafından ya da cepten ödenmektedir. Çin Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı 1970 li yılların sonunda kırsal nüfusun %90 ı Kooperatif Sağlık Hizmetleri Sistemi ne dahildi. 1980 li yıllardan itibaren başlayan sağlıkta desantralizasyon sonucunda finansal açıdan sorunlar yaşanmaya başlamış ve kapsadığı nüfus %30 lara kadar düşmüştür. Hükümet 2002 yılında Kooperatif Sağlık Hizmetleri Sistemi modeline dayanan hükümet desteğinin artmasını öngören, yoksulları kapsamayı hedefleyen yeni bir finans sistemini, Yeni Kooperatif Sağlık Hizmetleri Sistemi adı ile pilot olarak uygulamaya koymuştur. Çin Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Kamu çalışanlarının tamamlayıcı sigortaları devlet tarafından karşılanmaktadır. Diğer işverenlerin işçileri için tamamlayıcı sigorta satın alması gönüllülük esasına dayalıdır. Her yerel yönetimin Sosyal Sigorta Müdürlüğü vardır. Sosyal Sigorta Müdürlüğü; prim toplama anlaşma yapma ve hizmetleri ödeme ile sorumludur. Çin Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Bu yeni finans sisteminde merkezi yönetim ve yerel yönetimlerin katkıları hedeflenmiştir. Çin de Kooperatif Sağlık Hizmetleri Sistemi ile Yeni Kooperatif Sağlık Hizmetleri Sistemi aynı anda uygulanmaktadır. Yeni Kooperatif Sağlık Hizmetleri Sistemi ne tam geçiş 2010 yıl sonu itibari ile hedeflenmiştir. Çin de cepten ödemelerdeki artışlar özel sağlık sigorta poliçesi satışlarında artış meydana getirmiştir. Özel sigorta gönüllülük esasına dayanır. 1980-1992 yılları arasında kamu sağlık harcamaları %83 ten %29 a gerilemiştir. Cepten harcamalar ise %17 den %71 e yükselmiştir. Çin Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Genellikle hizmet başı, kelle başı ve her ikisinin karışımı bir yöntemi tercih ederek hizmet sunucularla anlaşmalar yapar. Kırsal kesimde yaşayan kişilerin sağlık hizmetinden faydalanmalarına yönelik Kooperatif Sağlık Hizmetleri Sistemi geliştirilmiştir. Dünyanın ilk büyük kırsal sigorta sistemidir. Sağlık Sistemlerine Göre Ülkeler Serbest Piyasa Tipi S.S. ABD, Brezilya, Çin Refah Yönelimli S.S. Almanya, Fransa, Belçika Kapsayıcı Tip S.S. İngiltere, Norveç, İtalya Sosyalist Tip Sağlık Sistemleri Küba 18

2-Refah Yönelimli Sağlık Sistemlerine Örnek Ülkeler i-almanya - Sağlık göstergeleri - Sağlık hizmetlerinin sunumu - Sağlık hizmetlerinin finansmanı Almanya sağlık sisteminin temel özelliklerinden birisi kollektif finansman (özel+kamu) ve özel hizmet sunumunun bir arada olduğu ve çok geniş hizmet kapsamı olan yasal hastalık sigortası sistemine sahip olmasıdır. Almanya Sağlık Göstergeleri WB ve WHO dan alınan bazı sağlık göstergelerine ve yayınlanmış değerlerine göre, bu grupta yer alan Fransa ve Belçika ile yaklaşık olarak aynı kişi başı sağlık harcamaları tutarlarına sahiptir. GSMH sı Fransa ve Belçika ya göre yüksektir. Nüfus artış hızı yüksek olmasına rağmen yaşlı bir nüfusa sahiptir. Her üç ülkede de kamu sağlık harcamaları %75-80 civarındadır. Kamusal nitelikte olan ve toplumun yaklaşık %90 ını güvence altına alan Yasal Hastalık Sigortası (YHS), dört temel ilke üzerine kurulmuştur. Bunlar ; Yardımlaşma, Belli bir gelir düzeyine kadar sigorta zorunluluğu, Sağlık bakımı ve hakkı, Özerkliktir. Almanya Sağlık Göstergeleri Kişi başı GSMH nın yüksek olması yaşam standardının yüksek olduğu izlenimini vermekte ve bu durumun da tüberküloz insidansının düşük olmasına neden olabileceğini düşündürmektedir. Almanya da aşılama oranlarının düşüklüğü aşılamadan sorumlu doktorların bu konuda daha fazla özen göstermesi gerekliliğini düşündürmektedir. Nüfus başına düşen hekim ve hemşire sayısı aynı grupta incelediğimiz Fransa ile aynıdır. Halk sağlığı hizmetleri, ayakta ve yatarak tedavi hizmetleri kesin sınırlarla birbirinden ayrılmıştır. Sağlık sistemi üç temel özerk yönetim organından oluşur. Bu organlar ; Hastalık Sandıkları Birlikleri Yasal Hastalık Sigortası Doktorları Birliği Federal Ortak Komitedir. 19

Hastalık Sandıkları Birlikleri ; sistemin maliyetlerini üstlenen ve yasal hastalık sigortasının taşıyıcıları olan hastalık sandıklarının bir araya gelmesiyle oluşur. Kamu organıdırlar. Kar amacı güdemezler. Devlet tarafından görevlendirilmişlerdir. Finansal ve yönetsel olarak bağımsızdırlar. Devlet hastalık sandıklarının yönetimine karışmaz, sadece yasal zorunlulukları yerine getirip getirmediğini denetler. Sandıkların yönetiminde sermaye sahipleri ve çalışanların temsilcileri eşit oranda temsil edilirler. Almanya da sağlık sistemi desantralize olmuştur. Federal düzeyde Federal Meclis Temsilciler Meclisi ve Sağlık Bakanlığı yer alır. Sağlık bakanlığının çalışmalarını destekleyen çeşitli enstitüler ve merkezler vardır. Yasal Hastalık Sigortası Doktorları Birliği ; Doktorların üye olmak zorunda olduğu ve yönetim açısından özerk olan bir yapıya sahiptir. Ayakta bakımın sağlanmasından ve denetlenmesinden sorumludur. Ayrıca doktorların hakkını savunur, verilen hizmetin türü ve fiyatlandırma konusunda hastalık sandıkları ile sözleşme yapar. Federal düzey tarafından hazırlanan yasalar sigortaların kapsamını, finansman şekillerini ve hizmetlerini belirler. Düzenleme ile ilgili ayrıntıları sigorta kurumlarına ve hizmeti verenlere bırakır. Federal Ortak Komite; Hastalık sandık birliklerini, hastaneleri, yasal hastalık sigortası doktor ve diş hekimi birliklerini temsil eden taraflar ile oy hakkı olmayan hastaları temsil eden tarafların oluşturduğu bir kuruluştur. Komite yasal hastalık sigortası kapsamındaki hizmetleri belirler, yeni uygulamalar ve yöntemleri değerlendirir ve yeni yönergeler geliştirir. Eyalet düzeyinde sağlık yapılanmasında her eyaletin sağlıktan sorumlu bakanlıkları vardır. Eyaletler hastanelerin planlanmasından, halk sağlığı hizmetlerinden, sağlık çalışanlarının eğitiminden ve hekim odalarının yasal hastalık sigortası birliklerinin ve hastalık sandıklarının denetiminden sorumludur. 1994 yılından itibaren, birinci basamakta çalışacak hekimler için aile hekimliği uzmanlık eğitimi zorunlu hale gelmiştir. 20

Almanya da normal/ayakta hastalar, öncelikle aile hekimlerine müracaat etmek zorundadır. Gerekirse aile hekimleri hastaya sevk kağıdı düzenleyerek uzman doktora yönlendirir. Hastalar dosyalarını teslim ettikleri aile hekimlerine en az 3 ay bağlı kalmakla yükümlüdürler. Aile hekimleri acil olgulara mesai saatleri dışında da bakmakla yükümlüdür. 2002 yılında 2222 hastane bulunmakta olup bunun %90 ı genel, %10 u ise özel dal hastanesi şeklindedir. Genel hastanelerin %41 i vakıflara, %37 i federal devlete, eyalet devletlerine veya belediyelere, %22 si özel sektöre aittir. Halk sağlığı hizmetleri, eyalet yönetimlerinin ve belediyelerin bünyesinde yer alan 350 adet sağlık dairesi tarafından verilmektedir. Hastalar, hekimlerini, diş hekimlerini, psikoterapistlerini ve eczacılarını seçebilirler. Yasal sağlık sigortası kapsamında hizmet alabilmek için sandık hekiminin sevki zorunludur. Doktorların büyük bölümü tek kişilik muayenehanelerde çalışmakta olup, bunlarla ilgili yatırım ve masrafları, doktorlar finanse eder. Bağışıklama, tarama, sağlık eğitimi gibi hizmetler, 70 lerden itibaren bireysel düzeye indirgenerek YHS doktorlarının sorumluluğuna verilmiştir. Bu durum, aşılama oranının düşmesine ve aşıların ikinci dozlarının yapılmamasına sebep olmuştur. Verilen hizmetlerin bedeli, yasal hastalık sigortası, özel sigortalar ve hastalar tarafından ödenir. Yasal hastalık sigortası doktoru başına düşen nüfus 1990 yılında 898 iken 2000 yılında 717 ye düşmüş buda hekimler arasında rekabete neden olmuştur. 1999 da hastaların %93 ü yasal sağlık sigortası doktorları, %7 si hastanelerde tedavi edilmiştir. Almanya Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Almanya da halkın yaklaşık %90 ı sosyal koruma yasalarından yararlanmaktadır. Bu sistemin finansman kaynağı asıl olarak, kazanç esasına dayalı sigorta primleridir. Almanya da sosyal güvenlik sistemi kapsayıcı ve ayrıntılı bir yapıdadır. Sosyal devlet düşüncesi, vatandaşlarının sosyal güvenliğini öncelikli saymakta ve bu nedenle sağlık harcamalarına ayrılan kamusal kaynaklar oldukça fazla olmaktadır. 21

Almanya Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Kamu Sektörü, Meksika ve ABD dışındaki tüm OECD ülkelerinde sağlık finansmanının ana kaynağı olmaya devam etmektedir. 2007 yılında Almanya da, sağlık harcamalarının %77 si kamu kaynakları tarafından karşılanmış, bu oran OECD ülkeleri için %73 olmuştur. 2003 yılı sonunda nüfusun %88 i Yasal sağlık sigortası %10 u özel sigorta kapsamındadır. Almanya Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Emeklilik ve işsizlerde işverenin yerini, emeklilik ve işsizlik sigortası alır. Öğrenciler ve stajyerler katılım payının yedide birini öderler. Yasal Hastalık Sigortasına farklı süre ve miktarda prim ödemiş olmak, alınan hizmette hiçbir değişiklik yapmamaktadır. Üye olan herkes aynı hizmetten faydalanmaktadır. Almanya Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Yasal Hastalık Sigortası, gelirleri belli bir sınırı aşmayan işçiler ve memurların üye olmak zorunda oldukları bir sigorta sistemidir. Sınır 2005 yılında aylık brüt 3900 olarak belirlenmiştir. Neoliberal politikalar ve sağlık harcamalarının kısılmasına yönelik bütçe uygulamaları Almanya yı özelleştirme biçiminde değil, sigorta kapsamının daraltılması, sağlıkta katkı payının arttırılması biçiminde etkilemiştir. Almanya Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Özel Sağlık Sigortalar Birliği çatısı altında 49 sigorta kurumu vardır. Özel sağlık sigortasının kullanımını hükümet düzenler. Sağlık sigorta kurumları yönetsel ve parasal açıdan bağımsız çalışmalarına rağmen denetimleri ülke ve eyalet yönetimleri tarafından yapılır. Almanya da özel sağlık sigortası kullanan 3 grup vardır. Almanya Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Reformlar sonucunda diş hizmetlerine ve muayene ücretlerine hasta katılım payı arttırılmıştır. Üç ay arka arkaya doktora gitmesi halinde hasta sigortanın ödediğine ek olarak cebinden 10 para ödemek zorundadır. 10 ya kadar olan reçetelerin tamamını hastalar ceplerinden ödemektedirler. Bu tutarın üzerinde katılım payı %20 dir. Almanya Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Aylık geliri 3825 $ dan fazla olan kişiler Serbest meslek sahipleri Kamu sektöründe çalışan öğretmen, polis gibi memurlar. Özel sağlık sigortası yaptıranların sayısı 1975-2002 yılları arasında %6,9 dan 9,3 e yükselmiştir. Bunun nedeni özel sigortalı hastalardan daha fazla gelir sağlamaları sebebiyle hekimlerin bu sigortaya sahip kişilere daha nitelikli hizmet sunmalarıdır. 22