Antimikrobiyal Yönetim Programları

Antimikrobiyal Yönetim Programları Prof. Dr. Hürrem Bodur hurrembodur@gmail.com

Newsweek 18 October 2013

CDC

Klebsiella pneumoniae: Florokinolon, 3. kuşak sefalosporin ve aminoglikozidlere dirençli invazif izolatlar (2011)

Staphylococcus aureus: Metisilin dirençli (MRSA) invazif izolatlar (2011)

Streptococcus pneumoniae: Penisilin dirençli izolatlar Lancet 2012

Antimikrobiyal Direnç Oranlarının* Persentil Dağılımları.2012

Yeni antimikrobiyaller gelmiyor

Antibiyotik Direncinin Belirleyicileri Çevre Toplam antimikrobiyal (eşik değer) Enfeksiyon kontrolü (çapraz kontaminasyon) Mikroorganizma Direncin bakteriye getirdiği yük Direnç mekanizması Gen transferinin kolaylığı Hasta Dokudaki bakteri miktarı Yabancı cisim İmmün sistem Aşılanma Normal flora Antimikrobiyal Ajan Doz Tedavi süresi Antimikrobiyal sayısı Etki spektrumu Doku konsantrasyonu

Antibiyotik kullanımı ile direnç oranları arasındaki ilişkiyi gösteren çok sayıda veri mevcut

Antibiyotik Tüketimi Türkiye de en çok tüketilen ilaçlar antibiyotikler İlaç piyasasının % 20 si Türkiye Eczacılar Birliği 2000 Ülkemizde irrasyonel antibiyotik kullanım oranı % 40-60 Ozkurt Z, Jpn J Infect Dis 2005 Tunger O, Int J Antimicrob Agent 2000 Dünyada ilaçların % 50 sinden fazlası uygun olmayan şekilde reçete edilmekte veya satılmakta DSÖ verileri

İrrasyonel Antibiyotik Kullanımı Dirençli bakteriler Hastanede yatış süresi Mortalite oranı C. difficile enfeksiyonları Maliyet

Antimikrobiyal Direnç ile Başa Çıkmanın dört yolu Enfeksiyonların ve yayılımının önlenmesi Direnç paternlerinin izlenmesi Antibiyotik kullanımının iyileştirilmesi Yeni antibiyotik ve tanı testleri geliştirilmesi CDC

Antimikrobiyal Yönetim Programları (Antimicrobial Stewardship Programs) Sinonimleri: Antibiotic Policies Antibiotic Manegement Programs Antibiotic Control Programs

Antimikrobiyal Yönetim Programları Primer Amaç: Uygun antibiyotik kullanımını sağlayarak; endikasyon, doz, veriliş yolu, süre... hastanın etkili bir şekilde tedavisi antibiyotiklere bağlı zararlı etkilerin (toksisite, direnç ) minimalize edilmesi Sekonder Amaç: Hastanın sağlığını etkilemeden maliyetin azaltılması Allerberger 2009, Davey 2010, Dellit 2007, MacDougall 2005

Antibiyotik Yönetimi Ülke Düzeyinde Antibiyotik Yönetimi Hastane Düzeyinde Antibiyotik Yönetimi Hoşoğlu S, ANKEM Derg 2011

Ülke Düzeyinde Antibiyotik Yönetimi

Ülke Düzeyinde Antibiyotik Yönetimi İçin Yapılması Gerekenler Milli bir antibiyotik uzmanlar komitesi oluşturulmalı Komite multidisiplener bir yaklaşım ile antibiyotik kullanım rehberleri geliştirmeli ve ilgili herkese ulaştırmalı Komite hastanelerdeki ve toplumdaki antibiyotik kullanımı konusunda araştırmalar yapmalı, eğitim programları düzenlemeli (doktor, eczacı, hemşire, veteriner, halk ) Antibiyotiklerin reçetesiz satılması önlenmeli Antibiyotik tüketimi takip sistemi ile kaydedilmeli ve ölçülmeli Milli bir antibiyotik direnç takip sistemi oluşturulmalı Milli bir enfeksiyon kontrol programı oluşturulmalı Uluslararası kurumlarla ve ilaç endüstrisiyle işbirliği yapılmalı Araştırmalar için gerekli finansal destek sağlanmalı Hoşoğlu S, ANKEM Derg 2011

DÜNYADA EN SIK UYGULANAN DÜZELTİCİ FAALİYETLER Hizmet sunanlar ve halkın eğitimi (eğitim) Reçetelerin rutin izlenmesi, değerlendirilmesi ve geri bildirimi (gözetim mekanizması) Fiyatlandırma, geri ödeme ve ilaçların kullanımına ilişkin ulusal ilaç politikaları (kısıtlayıcı politikalar)

Avrupa Ülkelerinde Oluşturulan Milli Politikalar İsveç: The Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance (STRAMA) (1994) Hollanda: The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) (1996) İrlanda: Strategy for the control of Antimicrobial Resistance in Ireland (SARI) (2001) Recommendations for Antibiotic Stewardship in Irish Hospitals December 2003 Guidelines for Antimicrobial Stewardship in Hospitals in Ireland SARI Hospital Antimicrobial Stewardship Working Group December 2009 İskoçya: Antimicrobial Resistance Strategy and Scottish Action Plan (ARSSAP) (2002) Türkiye: Akılcı İlaç Kullanımı (AİK) Ulusal Eylem Planı Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi (UAMDS).

İrlanda Modeli

İrlanda da Hastaneler İçin Önerilen Antimikrobiyal Yönetim Programı A. Antibiyotik yönetiminde yapı ve organizasyon Hastanelerde antimikrobiyal yönetim programlarının geliştirilmesi sağlık otoritelerinin önceliği olmalı Tüm hastanelerin yıllık olarak belirlenmiş antimikrobiyal yönetim programı olmalı Hastanede lokal rehberler hazırlanmalı ve ulusal verilere göre adapte edilmeli Tıp eğitimi sırasında ve mezuniyet sonrası antibiyotik kullanımı konusunda eğitimler verilmeli Tüm hastanelerde programın yürütülmesinden sorumlu enfeksiyon hastalıkları uzmanı veya klinik mikrobiyolog olmalı ve 24 saat danışma hizmeti verebilmeli

İrlanda da Hastaneler İçin Önerilen Antimikrobiyal Yönetim Programı A. Antibiyotik yönetiminde yapı ve organizasyon Tüm hastanelerde programda görevli en az bir klinik eczacı olmalı Klinik eczacılar ulusal düzeyde eğitim almalı Tüm hastanelerde programı yürütmek için yeterli teknoloji desteği olmalı (eczane bilgi sistemi gibi) Hastane yöneticisi, rasyonel antibiyotik kullanımını hastanenin hedefleri arasına koymalı Tüm hastanelerde multidisipliner ilaç ve tedavi komitesi olmalı

İrlanda da Hastaneler İçin Önerilen Antimikrobiyal Yönetim Programı B. Antibiyotik Reçetesi Yazanların Rolleri ve Sorumlulukları Antibiyotik reçetesi yazanlar akılcı antibiyotik kullanma prensiplerine uymalı Rasyonel antibiyotik kullanım klavuzu tüm kliniklerin ihtiyaçlarını karşılamalı Hastalar, rasyonel antibiyotik kullanımı, riskler ve yan etkiler konusunda bilgilendirilmeli The following is adapted from recommendations produced by the UK Specialist Advisory Committee onantimicrobial Resistance (SACAR)75

İrlanda da Hastaneler İçin Önerilen Antimikrobiyal Yönetim Programı C. Antimikrobiyal Yönetim Programında Yer Alan Uygulamalar Yüksek etkinliği olan temel stratejiler Antibiyotik tedavisi alan hastaların antibiyotik yönetim programı takımı tarafından izlenmesi ve geri bildirimi Antibiyotik kullanımının düzenli sürveyansı ve denetimi, gerektiğinde klinisyene interaktif geri bildirimi Seçilmiş antibiyotiklerin kullanımının kısıtlanması ya da kullanımdan önce onay gerekliliği Antibiyotik kullanımını iyileştirmek için tedaviye yönelik uygulamalar Tedavi amaçlı ya da emprik olarak başlanılan antibiyotiklerin takibi, gerektiğinde de-eskalasyon yapılması Parenteral tedavinin oral tedaviye geçişinin sağlanması APAT için klinisyelerin teşvik edilmesi

İrlanda da Hastaneler İçin Önerilen Antimikrobiyal Yönetim Programı C. Antimikrobiyal Yönetim Programında Yer Alan Uygulamalar Antibiyotik kullanımını iyileştirmek için eğitime yönelik uygulamalar Her hastanenin antibiyotik direnç paternine göre lokal antibiyotik rehberi geliştirmesi ve düzenli olarak yenilenmesi Spesifik order formu kullanılması Klinisyenlerin eğitimi Reçete yazımında ve order vermede bilgisayar teknolojisinden yararlanılması Antibiyotik tanıtımında, sağlık otoritesi tarafından yapılan düzenlemeler ve lokal antibiyotik rehberine uygun hareket edilmesi Antibiyotik kullanımını iyileştirmek için laboratuvara yönelik uygulamalar Laboratuvarın 24 saat çalışması Antibiyotik direncinin sürveyansı ve yıllık değerlendirilmesi Antibiyotik duyarlılık sonuçlarının kısıtlı bildirimi ve raporlarda klinisyen için açıklayıcı bilgilere yer verilmesi Hızlı tanı testlerinden yararlanılması

Avrupa Birliği European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) (2005) European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net) (2001) (2011 yılında ECDC ye entegre oldu)

ECDC, November 2012 ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control

ESAC YEARBOOK 2009

Earnshaw S, Eurosurveillance 2009

Ekonomik Stratejiler: Geri Ödemede Kısıtlama Türkiye Örneği 2003 yılında uygulaması başlatılan antibiyotik kısıtlama politikası Antibiyotiklerin geri ödemesinde enfeksiyon hastalıkları uzman onayı

Ekonomik Stratejiler: Geri Ödemede Kısıtlama Danimarka Örneği Antibiyotik tüketim oranı düşük Doktor reçetesi olmadan antibiyotik alınamıyor Devlet en sık kullanılan antibiyotiklerin %75 ini karşılıyor Pratisyen doktorlar tarafından yazılamadığı için oral sefalosporin ve penisilinaza dayanıklı penisilinlerin geri ödemesi yok 1 Temmuz 1989-31 Aralık 1990: Yeni bir uygulama 125 dolara kadar olan masrafları hasta ödemek zorunda Friis H, Scud J Prim Hedth Cure 1993

1 Temmuz 1989-31 Aralık 1980 arasında başlatılan uygulamadan sonra, pratisyen doktorlar üzerinde yapılan prospektif anket çalışması ve 1987 de yapılan benzer çalışma sonuçlarıyla karşılaştırılması Friis H, Scud J Prim Hedth Cure 1993

Sonuç: Geri ödeme politikaları, antibiyotik kullanımını azaltmada en güçlü araçlardan biri Friis H, Scud J Prim Hedth Cure 1993

Ekonomik Stratejiler: Geri Ödemede Kısıtlama Kanada Örneği Kasım 2005: Kinolon grubu antibiyotiklerin geri ödemesinde kısıtlama Optional Special Authorization (OSA) Program Programa dahil olan doktorlara kinolon grubu antibiyotik yazma yetkisi Programa dahil olmayan doktorların reçetelerine ise onay gerekliliği İki yeni kinolon antibiyotiğin listeye eklenmesi Manns B, BMC Health Services Research 2012

OSA sonrası kinolon kullanımında değişiklik yok (yeni kinolonlara rağmen) Üriner sistem ( 33.6 (95% CI:-23.8, -43.4) ve solunum yolu enfeksiyonlarında ( 16.1 (95%CI: -11.6, -20.6) kinolon kullanımında anlamlı düşüş (p < 0.001) Manns B, BMC Health Services Research 2012

Orta ve Doğu Avrupa Ülkelerinde Antibiyotik Politikaları Cizman M, IJID 2004

Orta ve Doğu Avrupa Ülkelerinde Antibiyotik Politikaları Kısıtlanan antibiyotikler: Pahalı antibiyotikler Dirençli bakterilere etkili antibiyotikler Toksik antibiyotikler Cizman M, IJID 2004

Hastane Düzeyinde Antibiyotik Yönetimi

Kapsamlı Bir Antimikrobiyal Yönetim Programının İçeriği Direnç sürveyansı Uygun antibiyotik kullanımının sağlanması Etkili enfeksiyon kontrolü Dellit TH, CID 2007

Multidisipliner antibiyotik komitesi kurulması Enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı İç hastalıkları uzmanı Cerrah Çocuk hastalıkları uzmanı Klinik mikrobiyoloji uzmanı Farmakolog Hastanede Antibiyotik Yönetim Programını Uygulama Yöntemi Hastane eczacısı Antimikrobiyal formüleri hazırlanması, düzenli güncellenmesi Antibiyotik tüketiminin takip ve analizinin yapılması Antibiyotik tüketimi hakkında yıllık raporlar hazırlanması

Hastanede Antibiyotik Yönetim Programını Uygulama Yöntemi Hastane rehberlerinin ve antibiyotik kullanım rehberinin hazırlanması Antimikrobiyal direncin sürveyansı ve rapor edilmesi Klinisyenlerin antibiyotik kullanımı konusunda eğitimi Antibiyotik kullanımının kısıtlanması Enfeksiyon hastalıkları konsültasyonlarının düzenli yapılmasının sağlanması Antibiyotik kontrol programına uyumun denetlenmesi ve klinisyenlere geri bildirimde bulunulması

Antimikrobiyal Yönetim Programlarında Kullanılan Stratejiler Strateji Prosedür Personel Avantajları Dezavantajları Eğitim / rehberler Rehberlerin hazırlanması, klinisyenlerin eğitimi Rehberlerin hazırlanması için antibiyotik komitesi, eğiticiler (doktor, eczacı vb) Davranış paternlerini değiştirebilir, klinisyenlerin yetkilerini etkilemez Pasif eğitim olduğundan inefektif olabilir Formülerde kısıtlama / kullanım öncesi onay gerekliliği Belli antibiyotiklerin kullanımına sınırlama getirilmesi Rehberlerin hazırlanması için antibiyotik komitesi, onay veren personel (enf.hast.uzm, eczacı vb) Antibiyotik kullanımını direkt kontrol eder, kişisel eğitim fırsatı verir Klinisyene yetki kaybı hissi verebilir, tüm gün konsültan gerektirir Prospektif denetleme ve geri bildirim Kısıtlanan antibiyotiklerin kullanımının uygunluk açısından değerlendirilmesi, öneriler ve alternatif tedaviler için klinisyenlerle temasa geçilmesi Rehberlerin hazırlanması için antibiyotik komitesi, değerlendirme yapan personel (doktor, eczacı vb) Klinisyenin yetkisini etkilemez, kişisel eğitime fırsatı verir Önerilere uyum sorunu olabilir Bilgisayar destekli programlar Stratejilerin uygulanması ve hastaya spesifik order girilmesinde bilişim teknolojisinin kullanılması Kurallar, onay ya da değerlendirme için bilgisayar programı oluşturan personel Hastaya spesifik bilgiler sağlar, diğer stratejileri kolaylaştırır Sistemi kurmak için önemli düzeyde zaman ve kaynak gerekir Antibiyotiklerin dönüşümlü kullanılması Antibiyotiklerin bir program çerçevesinde dönüşümlü kullanımı Rotasyon protokolünü oluşturan antibiyotik komitesi, uyumu takip eden personel Direnç oranını düşürür Protokole uyumu sağlamak güç Diğer: Antibiyotik order formları,kombinasyon tedavisi, de-eskalasyon, optimal dozda tedavi, İV tedaviden oral tedaviye geçişin programlanması MacDougall C, Polk RE, Clin Microbiol Rev 2005; Dellit TH, CID 2007

Antibiyotik Reçete Ederken Hangi Aşamada Hangi Strateji Hastanın değerlendirilmesi Eğitim / rehberler Antibiyotik seçimi Antibiyotiklerin rotasyonu Formülerde kısıtlama / onay Order verme Bilgisayar destekli programlar Antibiyotiğin dağıtımı Prospektif denetleme ve geri bildirim MacDougall C, Polk RE, Clin Microbiol Rev 2005

Kanıta Dayalı Antibiyotik Yönetimi (IDSA + SHEA Rehberi, 2007) Prospektif denetim ve geri bildirim (A-I) Kısıtlama ve onay alınması (A-II) Eğitim (A-III) Klavuzlar hazırlanması (A-I) Antibiyotik rotasyonu (C-II) Antibiyotik order formları (B-II) Antibiyotik kombinasyonu (C-II) De-eskalasyon (A-II) Optimal doz (A-II) Ardışık tedavi (A-I)

Temel Stratejiler Seçilmiş antibiyotiklerin kullanımının kısıtlanması ve kullanmadan önce onay alınması (A2) Prospektif denetleme, gerektiğinde müdahale ve geri bildirim (A-1) Her ikisi de proaktif ve yüksek etkili Dellit TH, CID 2007 (IDSA and SHEA guidelines for Developing an Instutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship)

Prospektif Denetleme ve Geri Bildirim Randomize Kontrollü Çalışmalar Fraser et al, 1997 Gums et al, 1999 Maliyette anlamlı oranda düşme (yılda 390.000 dolar kazanç) Ortalama yatış süresinde 3 gün kısalma Maliyette düşme Solomon et al, 2001 Gereksiz antibiyotik kullanımında %40 azalma Her 3 çalışmada da klinik ve mikrobiyolojik fark tespit edilmemiş

Yardımcı Stratejiler Temel stratejilere ilave olarak önerilen stratejilerdir Eğitim / rehberler Antibiyotiklerin rotasyonu Antibiyotik order formları De-eskalasyon Parenteral tedaviden oral tedaviye geçiş Ayaktan parenteral tedavi programı (APAT) Bilgisayar destekli programlar Dellit TH, CID 2007 (IDSA and SHEA guidelines for Developing an Instutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship)

Amerika Birleşik Devletleri: 88 hastanenin %50 sinde antibiyotik kısıtlama stratejisi 2/3 ünde antibiyotik formülerinde kısıtlama %28 inde enfeksiyon hastalıkları uzmanı onayı %21 inde klinik eczacı onayı Am J Health Syst. Pharm. 1996 Eğitim hastanelerinde antibiyotik yönetim programı bulunma oranı daha yüksek (%60 vs %17) - ihtiyaç - kaynak - personel MacDougall C, Clin microbiol Rev 2005

Sonuçların (Outcome) Ölçümü Klinik Sonlanım Total mortalite Enfeksiyon ile ilişkili mortalite Hastanede yatış süresi Tekrar hastaneye başvuru oranı Yan etkiler Mikrobiyolojik Sonlanım Belli antibiyotiklere dirençli mikroorganizma yüzdesi Çoklu-antibiyotik dirençli mikroorganizma yüzdesi Spesifik mikroorganizmalara bağlı enfeksiyon sayısı Maliyet Defined daily dose (DDD) / 1000 hasta-gün MacDougall C, Clin Microbiol Rev 2005; Dellit TH, CID 2007

Antimikrobiyal Yönetim Programlarında Görev Alan Kişiler ve Rolleri Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı Antibiyotik kontrol programının hazırlanması ve uygulanması - Hastayı riske atmayacak kanıt değeri yüksek uygulamalar Kısıtlı antibiyotiklerin onaylanması - İş yükünün artması - Klinisyenlerle farklı görüşte olma Eczacı Antibiyotik order larının gözden geçirilmesi, kontrol programına uygunluğunun denetimi ve geri bildirimi - Enfeksiyon hastalıkları eğitimi almış klinik eczacılar Maliyet analizi MacDougall C, Polk RE, Clin Microbiol Rev 2005

Antimikrobiyal Yönetim Programlarında Görev Alan Kişiler ve Rolleri Mikrobiyolog Bölümlere göre (servis/yoğun bakım/poliklinik) hastanenin antibiyotik direnç profilinin belirlenmesi (aylık/3 aylık) - Direnç profilinin takibi ve duruma göre önlem alınması - Kısıtlanacak antibiyotiklerin belirlenmesi - Emprik tedavi seçeneklerinin saptanması Kısıtlı antibiyogram bildirimi - Duyarlı, dar spektrumlu antibiyotiklerin raporlanması Teknolojik gelişimlerin yakın takibi, testlerin standartlara uygun yapılması, uygun kültür alma MacDougall C, Polk RE, Clin Microbiol Rev 2005

Antimikrobiyal Yönetim Programlarında Görev Alan Kişiler ve Rolleri Enfeksiyon Kontrol Ekibi ve Hastane Epidemiyoloğu Antimikrobiyal dirençte rol oynayan faktörlerin tespiti - Enfeksiyon kontrol önlemlerine bağlı problemler - Antibiyotik kullanımına bağlı problemler Hastane Yöneticileri Antibiyotik kontrol programının desteklenmesi - Mali destek - Programın benimsenmesi - Klinisyenlerin programa uymasının sağlanması Bilgi-İşlem Uzmanı Bilgisayar programının uygulanması, kayıtların tutulması MacDougall C, Polk RE, Clin Microbiol Rev 2005

Antibiyotik Kısıtlamasının Olumlu Etkileri Antibiyotik kullanımında azalma Antimikrobiyal duyarlılıkta artış İlaç maliyetinde düşme Hastanın kliniğinde olumsuz etkilenme yok

Antibiyotik Kısıtlamasının Olumsuz Etkileri Diğer antibiyotiklerin kullanımında artış Uzun dönem etkilerini görebilmek için hastanedeki antibiyotik kullanımı ve direnç paterni takip edilmeli squeezing the balloon Kısıtlanan antibiyotiğe direnç azalırken, yerine kullanılan antibiyotiğe karşı direnç artışı ESBL üreten Klebsiella insidansını azaltmak için sefalosporin kısıtlaması: İmipenem dirençli Pseudomonas insidansında artış (Rahal, 1998) Piperasilin dirençli Pseudomonas insidansını azaltmak için Pip-tazobaktam kısıtlaması: İmipenem dirençli Pseudomonas insidansında artış (Burke, 1998)

Eğitim ve Rehberler En sık başvurulan strateji Amaç: Antibiyotik kullanma alışkanlıklarını düzeltmek Diğer antibiyotik kontrol programlarına uyumu artırmak Pasif yöntem olduğu için tek başına uygulandığında etkinliği düşük ve kısa süreli Proaktif stratejilerle birlikte uygulandığında daha etkili Aktif eğitim (akademik bilgilendirme), pasif bilgilendirmeye göre (poster, basılmış rehberler vb) daha başarılı Dellit TH, CID 2007

Eğitim ve Rehberler Ulusal Rehberler Çok genel olduğu için uyum oranı düşüktür Örn: Hollanda da ulusal bakteriyel menenjit rehberine uyum % 33 Konsensus Sonucu Oluşturulmuş Lokal Rehberler İlgili kişi ya da kliniklerle birlikte eğitim toplantıları yapılarak akademik bilgilendirme ve geri bildirimler sonucu oluşturulur Örn: Enfeksiyon hastalıkları uzmanları ile onkoloji uzmanlarının febril nötropeni rehberini hazırlaması Lokal verilere göre hazırlandığından daha fazla kabul görür MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev 2005; Van de Beek, J Antimicrob Chemother 2002

Eğitim ve Rehberler Hastane kökenli pnömoni tedavisinde, lokal mikrobiyolojik veriler ışığında multidispliner hazırlanmış kanıta dayalı rehberler ile: Antibiyotik kullanımında ve maliyette %77 azalma Uygun antibiyotik kullanımında artış (%94 vs. %48) Tedavi süresinde kısalma (8.6 vs. 14.8 gün) Rekürren VİP ataklarında azalma (%8 vs. %24) Antimikrobiyal direnç oranlarında düşme (%15 vs. %35) Mortalite ve YBÜ yatış süresinde kısalma Price J, Crit Care Med 1999; Singh N, Am J Respir Crit Care Med 2000; Ibrahim EH, Crit Care Med 2001

Eğitim ve Rehberler Rehberlere uyumu artırmak için; Hastane verilerine uygun lokal rehberler hazırlanmalı ya da ulusal rehberler hastane şartlarına göre adapte edilmeli Kanıta dayalı olmalı Rehberler ilgili klinik ya da kişilerinde katılımıyla hazırlanmalı ve bir konsensus sonucu oluşturulmalı (multidisipliner) Kolay ulaşılabilir olmalı (kitapçık, elektronik ortam vb) Hedeflenen gruba aktif eğitim yapılmalı Eğitim ve rehberler antibiyotik kontrol programlarının başlangıcında yer almalı ve uyumu artırmak için daha etkili yöntemlerle desteklenmeli MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev 2005; Drew RH, JMCP 2009

Bilgisayar Destekli Programlar Klinik Karar Destek Sistemi (Clinical Desicion Support System) En iyi tanımlanmış bilgisayar sistemidir (LDS Hospital, Salt Lake City/Utah) Hasta kayıtları ile antibiyotik orderları arasında bağlantı kuran bu sistemde aşağıdaki veriler elde edilebilir: Epidemiyolojik bilgiler Antibiyotik tedavisi için öneriler ve uyarılar Kısıtlanan antibiyotikler için alternatif seçenekler İlaç-ilaç etkileşimi Hastanın allerji öyküsü Böbrek ve karaciğer fonksiyonlarına göre antibiyotik dozaji Evans RS, N Eng L Med 1999; Dellit TH, CID 2007; Rubinstein E, 2005 JAMA

Bilgisayar programları çok komplike ve zaman alıcı olmamalı uyum

Akıllı Cep Telefonu Uygulaması

- Klinisyenler arasında adaptasyon oranı yüksek ilk ayda %40, 12 ayda %100 - Antibiyotiklerin doğru kullanımını sağlamada etkili

Antibiyotiklerin Dönüşümlü Kullanımı Seçici baskıyı azaltmak için antibiyotiklerin programlı olarak dönüşümlü kullanılması Amaç çoğunlukla Gram negatif bakterilerdeki direnç oranını azaltmak Etkinliği kanıtlanmamış bir strateji Antibiyotik tekrar kullanılmaya başladığında tekrar direnç riski? Kullanımı yoğun bakım üniteleri ile sınırlı Uyum oranı düşük Allerjik reaksiyon, toksisite. Matematiksel modellemelerde, gerçek rotasyon modeli direnç oranını düşürmede başarısız Dellit TH, CID 2007

1980-2006 tarihleri arasında 19 ülkede yapılmış 89 klinik çalışmanın meta-analizi: Kuzey Amerika: 52, Avrupa: 29, Güney Amerika: 3 Uzak Doğu: 3, Amaç: Avusturalya: 2 çalışma Hospitalize hastalarda antibiyotik yönetim programlarının etkinliğini ölçmek Bu programların hastanın kliniği, dirençli bakteriler ve C. difficile insidansı üzerindeki etkisini değerlendirmek

Antibiyotik Yönetim Programlarında Kullanılan Uygulamalar 1. İkna Edici Uygulamalar Eğitici materyallerin dağıtımı Eğitim toplantıları Eğitici vizitler (akademik bilgilendirme ve değişiklik önerisi) Hatırlatıcılar (sözlü, kağıt üzerinde ya da bilgisayarda) Denetim ve geri bildirim 2. Kısıtlayıcı Uygulamalar Zorunlu Order Formu: Kısıtlı antibiyotiğin kullanılabilmesi için formun doldurulması Uzman Onayı: Kısıtlı antibiyotik yazılabilmesi için enfeksiyon hastalıkları uzmanı onayının alınması Geri Çekme: Hedeflenen ünitelerde kısıtlanan antibiyotiğin ilaç listesinden çıkarılması Gözden Geçirme ve Değişiklik Yapma: Değerlendirme sonucuna göre antibiyotik kullanımında değişiklik yapılması 3. Yapısal Düzenlemeler Yeni teknolojik gelişmelerin laboratuvar testlerinde uygulanması Laboratuvar çalışma saatlerinde düzenleme yapılması Kayıt ve enformasyonda bilgisayarların kullanılması Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients (Review), Cochrane Collaboration, 2013

Uygulamaların Antibiyotik Reçeteleme Üzerine Etkisi (Median) İkna edici: %3.5-42.3 Kısıtlayıcı: %17.1-40.5 Yapısal: %13.3-23.6 Uygulamaların Mikrobiyal Etkisi (Median) Dirençli Gram-pozitif bakteri (MRSA, VRE): %13.2-24 Dirençli Gram-negatif bakteri: %47-68 C. difficile: %68 Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients (Review), Cochrane Collaboration, 2013

Hangi Yöntem Tercih Edilmeli? İkna Etme vs Kısıtlama Kısıtlayıcı uygulamalar derhal (ilk 6 ay) etkilerini gösterirken, ikna edici uygulamalar daha geç (12-24 ay) ancak daha kalıcı etki gösteriyor Kısıtlayıcı uygulamalar daha hızlı etki gösterdiğinden acil durumlarda (salgın vb) tercih edilmeli Ancak zamanla kısıtlamanın etkisi azaldığından (başka yollara başvurma vb) ikna edici uygulamalar ile desteklenmeli Kalıcı etki elde etmek için kısıtlayıcı uygulamalarla başlayıp ikna edici uygulamaların eklenmesi en uygun yöntem Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients (Review), Cochrane Collaboration, 2013

Hayvanlarda: MRSA VRE ESBL üreten Gram negatif bakteriler C. difficile

Hayvanlarda Kontrollü Antibiyotik Kullanımı Tarımsal alanda antibiyotik kullanımı Dirençli bakteriler Hayvanlardan insanlara geçiş http://www.idsociety.org/agriculture_policy/#sthash.v2ppweb8.dpuf (IDSA)

Sonuç Antimikrobiyal yönetim programları maliyet etkin Başarıyı artırmak için: Seçilen yöntemler karmaşık değil, basit olmalı Etkinliği sürekli monitörize edilmeli Program multidisipliner olmalı Kombine stratejiler uygulanmalı Programın başında enfeksiyon hastalıkları uzmanı olmalı Yeterli vakit ayrılmalı Program seçiminde hastanenin büyüklüğü, hasta popülasyonu, antibiyotik yazma alışkanlıkları, personel sayısı, bilgisayar sistemi ve ulusal politikalar dikkate alınmalı

Gelecekte Üzerinde Durulması Gereken Konular Antinmikrobiyal direnç ve nozokomiyal enfeksiyonlar için otomatik sürveyans sistemlerinin geliştirilmesi ve validasyonu Bundle yaklaşımının değerlendirilmesi Antibiyotik kısıtlamasının uzun dönem etkilerinin araştırılması Bilgisayar destekli stratejilerin geliştirilmesi Dellit TH, CID 2007 (IDSA and SHEA guidelines for Developing an Instutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship)

Gelecekte Üzerinde Durulması Gereken Konular Enfeksiyon hastalıkları uzmanları ve eczacılara, antimikrobiyal yönetim programları ve uygulanması konusunda eğitim verilmesi İlaç endüstrisinin ve firma temsilcilerinin antibiyotik reçeteleri üzerindeki etkisinin araştırılması ve önleyici stratejiler geliştirilmesi Tarım ve hayvancılık sektöründe antibiyotik kullanımının kontrolü Dellit TH, CID 2007 (IDSA and SHEA guidelines for Developing an Instutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship)

Son söz Antibiyotiklerin doğru kullanılmasında; antibiyotik kullanan tüm klinisyenler mikrobiyoloji laboratuarı enfeksiyon kontrol komiteleri hastane eczanesi hastane yönetimi arasındaki işbirliğinin tesisi şarttır.

Başarı İçin Uyumlu Multidisipliner Takım Gerekli Teşekkürler