Kitap Bölümü DERMAN Ürolojik Aciller Meliha Fındık 1. İDRAR YOLU ENFEKSİYONU Acil servis başvurularının %3 nü idrar yolu enfeksiyonu oluşturur. Piyelonefrit, sistit ve üretrit gibi üriner enfeksiyonları görülebilir. %80 nedeni E. colidir. 18-30 yaş kadınlar ve ileri yaşta her iki cins risk altındadır. Dizüri, sık idrara çıkma ve urgency tipik belirtileridir. Yan ağrısı, ateş, kostoverteral açı hassasiyeti, bulantı ve kusma eklenirse piyelonefrit düşünülmelidir. Sistiti olan hastaların yaklaşık %30 da subklinik piyelonefrit ile başvurur. İleri yaş ve düşkün hastalarda genel ağrı, karın ağrısı ve bilinç değişikliği gibi atipik şikayetlerde idrar yolu enfeksiyonundan şüphelenilmelidir. İYE bulguları olmayan hastada bakılan idrar tahlilinde bakteri bulunduğunda asemptomatik bakteriüri tanısı konulur. Gebelerde, devamlı kateteri olanlarda ve evde bakım hastası olan kadınların % 40 da bulunur. İdrar mikroskopisinde her büyütmedeki lökosit sayısı kadında 2-5, erkekte 1-2 olup destekleyen bulgular olursa İYE ye yönlendirir. İYE tanısında altın standart kültür olmasına rağmen, acil servisete komplike olmayan alt idrar yolu enfeksiyonlarında genellikle kültür almadan ayaktan tedavi edilebilir. Tedaviyi belirleyen idrar yolu en- DOI: 10.4328/DERMAN.4343 Received: 27.01.2016 Accepted: 28.01.2016 Published Online: 31.01.2016 Corresponding Author: Meliha Fındık, Acil Tıp AD, Başkent ÜTF, Ankara, Türkiye. E-Mail: melihafndk@gmail. com Derman Tıbbi Yayıncılık 694
feksiyonunun komplike olup olmadığıdır. 2. HEMATÜRİ Üriner sistemin herhangi bir yerinden kaynaklanan kanamalardır. İdrarda gözle görülebilir ise makroskopik, ancak idrar tetkikinde saptanabilir ise mikroskopik kanamadır. Gros hematüri alt idrar yolundan kaynaklandığını, mikroskopik hematüri ise böbrek kaynaklı olduğunu düşündürür. Asemptomatik hematüri neoplazm ya da damarsal nedenlidir ve 3-5 eritrositden fazla olmasıdır. Taş, tümör, enfeksiyon, travma, pıhtılaşma bozuklukları, damar anomalileri, mesanenin aşırı distansiyonu ve ani boşaltılması, yabancı cisimler, cerrahi girişimler ve prostat hastalıkları gibi nedenlerle oluşabilir. Acil serviste idrar yolu enfeksiyonu, böbrek taşı, ağır egzersiz, poststreptokokal infeksiyon, malign hipertansiyon, abdominal aort anevrizması rüptürü, koagülopati, yabancı cisim, immün aracılı hastalık orak hücreli anemi komplikasyonları ve renal ven trombozu düşünülmelidir. Tedavide üretral kateter takılır, mesane yıkamaları yapılır ve sebebe yönelik ilaç ya da cerrahi işlemler yapılabilir. 3. AKUT RENAL KOLİK Üst üriner sistemde meydana gelen tıkanmalara bağlı olarak, üreter ve böbrek kapsülünün gerilmesi, enflamasyonu ve peristaltizmi ile oluşan çok şiddetli ağrılardır. Üreterin üst kısımlarında oluşan tıkanmalara bağlı ağrılar genellikle boşluklarda hissedilirken, alt üreterdeki tıkanmalarda ağrı, erkekte testislere ve üretraya, kadında ise labialara yayılır ve idrar yapma zorlukları olur. Bulantı ve kusma genellikle eşlik eder ve ağrıların karakteristiği, artıp azalan ağrılar olmasıdır. Bu ağrıların en önemli nedeni taştır. Bunun yanı sıra pıhtı, doku parçaları, dışarıdan bası ve ya tümörlerde tıkanma yapabilir. Tanıda öykü, fizik muayene ve görüntüleme teknikleri kullanılır. Tedavide ilk olarak ağrı kesiciler ile hasta rahatlatılır ve sebebe yönelik cerrahi yada Derman Tıbbi Yayıncılık 695
ilaç tedavileri planlanır. 4. AKUT ÜRİNER RETANSİYON İdrar yapamama ve mesanenin dolu-gergin olmasına bağlı oluşan ağrı ile kendisini gösteren klinik tablodur. Mesane çıkımından, dış idrar yolu ağzına kadar herhangi bir yerde oluşan tıkanmalar bu duruma sebep olabilir. Erkeklerde en çok karşılaşılan neden benign prostat büyümesidir. Her iki cinsiyette akut nörolojik disfonksiyon, hematüri, mesane yada üretra taşları ve tümörler (mesane, prostat, üretra, penis) ve yabancı cisimleri, üretra darlıkları, akut iltihaplar (prostatit gibi), kullanılan ilaçlar nedeniyle de akut üriner retansiyon gelişebilir. Tanıda her zaman olduğu gibi öykü ve fizik muayene sonrası üretral kateter takılmaya çalışılır, eğer takılamazsa ve mesane tümörü ekarte edilmiş ise sistostomi işlemi yapılır. Sonraki aşamada sebebe yönelik ilaç ya da cerrahi tedaviler planlanır. Rutin idrar tetkikleri ve idrar kültürü alınmalıdır. İdrar çıkışı yakın takip edilmelidir ve 4-6 saat gözlemlenmelidir. 3-7 gün içerisinde tam bir değerlendirme için üroloji takibi önerilir. 5. TESTİS TORSİYONU Genellikle pubertede ve spermatik kordun dönmesine bağlı testise giden kan akımının azalması ile karakterizedir. Çoğu testis lateralden mediale doğru döner. Testis ağrısı ile gelen tüm erkeklerde ilk olarak testis torsiyonu düşünülmelidir. Ağrı genellikle ani başlangıçlı, şiddetlidir; ağrı aralıklı olabilir. Skrotumdan abdomene yayılır. Pozisyonla ağrı değişmez. Fizik muayenede horizontal veya anterior rotasyonda hassas, şiş ve testisler yukarıdadır. Testisin elevasyonu ile ağrı azalmaz. En spesifik bulgu tek taraflı kremasterik refleks kaybıdır. Tanı konulduğu zaman vakit kaybetmeden üroloji konsültasyonu istenmelidir. Testisin kan akımını değerlendirmek için skrotal doppler usg çekilebilir ama detorsiyonu geciktirmemelidir. Elle veya cerrahi detor- Derman Tıbbi Yayıncılık 696
siyon ilk 6 saat içinde yapılırsa kurtarma oranı %100 dür. Eğer üroloji konsültasyonu gecikecek ise medialden laterale doğru elle detorsiyon denenebilir. (kitap açma tekniği). Detorsiyon sonrası ağrı azalıyorsa başarılı olduğunu gösterir. 24 saatten uzun süren ağrıda testis enfarktüsü düşünülmelidir. 6. FİMOZİS VE PARAFİMOZİS Fimozis, distal sünnet derisinin yapışıklıklara bağlı olarak geri çekilememesidir. Ancak 0-3 yaş arası bu durumun fizyolojik olarak doğal kabul edildiğiunutulmamalıdır. Ancak enfeksiyona neden oluyor ise ya da çocuk 3 yaşını geçmesine rağmen açılamıyor ise tedavide en etkili yöntem sünnettir. Parafimozis ise geriye çekilen sünnet derisinin tekrar eski konumuna döndürülememesi ve glans penisin sıkışmasıdır. Ürolojik acildir, erken dönemde pomadlarla düzeltilebilir, ancak en etkili tedavi sünnettir. 7. PRİAPİZM Seksüel uyarı olmaksızın 4 saatten fazla süren ağrılı ereksiyondur. Antihipertansifler (hidralazin, prazosin, doksazosin), antidepresanlar, antipiskotikler, perineal travma, orak hücreli anemi, lösemi, spinal kord travmaları ve ürogenital sistemin enflamasyonlu hastalıkları bu duruma neden olabilir. Genellikle korpus kavernozum ve flask korpus spongiyozumu kapsar. Tedavide ağrı kontrolü ve akımı azaltmak için oral/im terbutalin verilebilir ancak etkisi kanıtlanmamıştır. İğne ile kan boşaltılırken gerekirse aynı yoldan ilaç tedavileri de uygulanabilir. Ancak 36-48 saatten sonra yanıt vermeyen vakalarda cerrahi yöntemler de uygulanabilir. 8. PENİS FRAKTÜRÜ Ereksiyon sırasında penisin kıvrılması ile tunika albugineanın yırtılması ve Buck fasiası altına kanamadır. Tedavide acil cerrahi yaklaşım gerekir. Yüksek akımlı priapism (Non-iskemik): Çok nadirdir. En sık perineal travmalar sonrası olur. Ağrı yok- Derman Tıbbi Yayıncılık 697
tur ve penis iskemik kadar rijit olmayabilir. Olguların %60 ında kendiliğinden düzelebilir. Tanı korporal kanın aspire edildiğinde açık renkte gelmesi ile konulur. Düşük akımlı priapism (İskemik): En sık görülen formudur. Tedavi edilmezse kavernöz cisimlerde nekroz, sonuçta fibrozis ve erektil disfonksiyona neden olur. Acil tedavi gerektirmektedir. Kaynaklar 1. Ay D. Ürolojik taş hastalığı. Tintinalli Acil Tıp: Kapsamlı bir çalışma kılavuzu. Çete Y, Denizbaşı A, Çevik AA, Oktay C, Atilla R (Çev eds). Nobel tıp kitabevi; 2013:İstanbul; s:615-657 2. Ürolojik aciller. Metin Aksu N, Acil Tıp Cep Kitabı. Özmen M, Metin Aksu N (eds). Güneş Tıp Kitabevi; 1. Baskı: Ankara: 2016, s:1-16 3. Müslümanoğlu A Y, Tepeler A. Renal kolik tanı ve tedavisi, Marmara Med J 2008;21(2):187-192 4. Karalar M, Ateş M. Ürolojik Aciller. Klinik Tıp Aile Hekimliği 2012;2(1):44-7 5. Kessler CS, Bauml J. Non-traumatic urologic emergencies in men: a clinical review. West J Emerg Med. 2009;10(4):281-7. Derman Tıbbi Yayıncılık 698