YOĞUN BAKIM SERVĠSĠNDE BEBEĞĠ YATAN ANNELERĠN PREMATÜRE BAKIMI ĠLE ĠLGĠLĠ BĠLGĠ DÜZEYLERĠNĠN ĠNCELENMESĠ

T.C. ĠSTANBUL BĠLĠM ÜNĠVERTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ HEMġĠRELĠK YÜKSEK LĠSANS PROGRAMI YOĞUN BAKIM SERVĠSĠNDE BEBEĞĠ YATAN ANNELERĠN PREMATÜRE BAKIMI ĠLE ĠLGĠLĠ BĠLGĠ DÜZEYLERĠNĠN ĠNCELENMESĠ HemĢire Belgin (ġen) ATASAYAR YÜKSEK LĠSANS TEZĠ ĠSTANBUL, 2015

T.C. ĠSTANBUL BĠLĠM ÜNĠVERTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ HEMġĠRELĠK YÜKSEK LĠSANS PROGRAMI YOĞUN BAKIM SERVĠSĠNDE BEBEĞĠ YATAN ANNELERĠN PREMATÜRE BAKIMI ĠLE ĠLGĠLĠ BĠLGĠ DÜZEYLERĠNĠN ĠNCELENMESĠ HemĢire Belgin (ġen) ATASAYAR Tez DanıĢmanı Prof. Dr. Gülay GÖRAK YÜKSEK LĠSANS TEZĠ ĠSTANBUL, 2015

BEYAN Bu tez çalıģmasının kendi çalıģmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına kadar tüm aģamalarda etik dıģı hiçbir davranıģımın olmadığını, tezimdeki bütün bilgileri akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalıģması sonucu elde edilmeyen bütün bilgi ve yorumlar için kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine aldığımı, yine bu tezin çalıģılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici bir davranıģımın olmadığını beyan ederim. Belgin (ġen ) ATASAYAR

ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa No 1. ÖZET.. 1 2. SUMMARY.......2 3. GĠRĠġ VE AMAÇ......3 4. GENEL BĠLGĠLER 5 4.1. PREMATÜRELERĠN GESTASYON HAFTASINA GÖRE SINIFLANDIRILMASI.. 5 4.2. YENĠDOĞANLARIN VÜCUT AĞIRLIĞINA GÖRE SINIFLANDIRLMASI.6 4.3. PREMATÜRE DOĞUM NEDENLERĠ........7 4.3.1. YaĢam Tarzı ve Demografik Faktörler....7 4.3.2. Tıbbi Faktörler......8 4.4.PREMATÜRE BEBEĞĠN ÖZELLĠKLERĠ... 9 4.5. PREMATÜRE BEBEKLERDE GÖRÜLEN SORUNLAR... 9 4.6. PREMATÜRE BEBEKTE TABURCULUK.... 10 4.7. PREMATÜRE BEBEĞĠN EVDE STANDART BAKIMI.......11 4.7.1. Prematüre Bebeğin Odası....11 4.7.2. Prematüre Bebeğin Yatağı.....12 4.7.3. Prematüre Bebeğin YatıĢ Pozisyonu.12 4.7.4. Prematüre Bebeğin Uykusu...12 4.7.5. Prematüre Bebeğin Ağlaması 13 4.7.6. Prematüre Bebeğin Banyosu.13 4.7.7. Prematüre Bebeğin Giydirilmesi... 14 4.7.8. Prematüre Bebeğin Genital Bölge Bakımı....14 4.7.9. Prematüre Bebeğin Göz, Burun, Kulak Bakımı.... 15 4.7.10. Prematüre Bebeğin Ağız Bakımı.......15 4.7.11. Prematüre Bebeğin Göbek Bakımı....16 4.7.12. Prematüre Bebeğin Konak Bakımı 16 4.7.13. Prematüre Bebeğin Kanguru Bakımı. 16 4.7.14. Prematüre Bebeğin Beslenmesi.....17

4.7.15. Prematüre Bebeğin Gazı 18 4.7.16. Prematüre Bebeğin BiliĢsel ve DavranıĢsal GeliĢimi....19 4.7.16.1. DüzeltilmiĢ YaĢ.....20 4.7.17. Prematüre Bebeğin Vitaminleri.....20 4.7.18. Prematüre Bebeğin AteĢinin Ölçülmesi 21 4.7.19. Prematüre Bebeğin AĢıları...21 4.7.20. Prematüre Bebeğin Ziyaretçi Kabulü....22 5. MATERYAL VE YÖNTEM....23 5.1. ARAġTIRMANIN AMACI..23 5.2. ARAġTIRMANIN SORULARI...23 5.3. ARAġTIRMANIN YERĠ VE ZAMANI... 23 5.4. ARAġTIRMANIN EVRENĠ VE ÖRNEKLERMĠ...23 5.5. VERĠLERĠN TOPLANMASI...24 5.6.VERĠLERĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ. 24 5.7. ARAġTIRMANIN ETĠK YÖNÜ.. 25 5.8. ARAġTIRMANIN SINIRLILIKLARI...25 6. BULGULAR....26 6.1. ANNELERĠN TANITICI VE DOĞUMLA ĠLGĠLĠ ÖZELLĠKLERĠNE ĠLĠġKĠN BULGULAR... 26 6.2. ANNELERĠN PREMATÜRE BAKIMI ĠLE ĠLGĠLĠ BĠLGĠ DÜZEYLERĠNE ĠLĠġKĠN BULGULAR... 29 6.3. ANNELERĠN PREMATÜRE BAKIMI BĠLGĠLERĠNĠ ETKĠLEYEN FAKTÖRLERE ĠLĠġKĠN BULGULAR...... 39 7. TARTIġMA..41 7.1. ANNELERĠN TANITICI VE DOĞUMLA ĠLGĠLĠ ÖZELLĠKLERĠNE ĠLĠġKĠN BULGULARIN TARTIġILMASI......41 7.2. ANNELERĠN PREMATÜRE BAKIMI ĠLE ĠLGĠLĠ BĠLGĠ DÜZEYLERĠNE ĠLĠġKĠN BULGULARIN TARTIġILMASI.. 43 7.3.ANNELERĠN PREMATÜRE BAKIMI ĠLE ĠLGĠLĠ BĠLGĠLERĠNĠ ETKĠLEYEN FAKTÖRLERE ĠLĠġKĠN BULGULARIN TARTIġILMASI... 48 8. SONUÇ VE ÖNERĠLER.....50

8.1. ARAġTIRMANIN SONUÇLARI.50 8.2. ARAġTIRMANIN ÖNERĠLERĠ..51 9. TEġEKKÜR. 52 10. KAYNAKLAR. 53 EKLER

SĠMGE VE KISALTMALAR AAP : Amerikan Pediatri Akademisi ADDA : AĢırı DüĢük Doğum Ağırlıklı ANIH : Amerika Ulusal Sağlık Enstitüsü BPD :BronkopulmonerDisplazi Ca : Kalsiyum ÇDDA : Çok DüĢük doğum Ağırlıklı DDA : DüĢük Doğum Ağırlıklı DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü Fe : Demir IU : Ünite ĠgA :Ġmmünglobülin A IVK :Ġntraventriküler Kanama NEK :NekrotizanEnterekolit PDA : PatentDuktusArteriozus PVL :PeriventrikülerLökomalazi RDS : RespiratuarDistres Sendromu ROP : PrematüreRetinopatisi SPSS : StatisticalPackageforSocialSciences TNSA : Türkiye Nüfus ve Sağlık AraĢtırması T. C. Ġstanbul Bilim Üniversitesi Klinik AraĢtırmaları Etik Kurulu tarafından 04.11.2014 tarih ve 25-178 numaralı karar ile onaylanmıģtır. AraĢtırma Projesi No: HEM/1202012

TABLOLAR Tablo No Sayfa No Tablo 4.1.1. Prematürelerin Gestasyon Haftasına Göre Sınıflandırılması....6 Tablo 4.2.1. Yenidoğanların Vücut Ağırlığına Göre Sınıflandırılması..... 7 Tablo 6.1.1. Annelerin Tanıtıcı ve Doğumla Ġlgili Özelliklerinin Dağılımı....26 Tablo 6.2.1. Annelerin Prematüre Bebeğin Beslenme Özelliklerine ĠliĢkin Bilgilerinin Dağılımı 29 Tablo 6.2.2. Annelerin Prematüre Bebeğin Beslenme Sonrası Bakımına ĠliĢkin Bilgilerinin Dağılımı....30 Tablo 6.2.3. Annelerin Prematüre Bebeğin Yatacağı Yerin Özelliklerine ĠliĢkin Bilgilerinin Dağılımı....31 Tablo 6.2.4. Annelerin Prematüre Bebeğin Banyosuna ĠliĢkin Bilgilerinin Dağılımı.32 Tablo 6.2.5. Annelerin Prematüre Bebeğin Giysilerine ĠliĢkin Bilgilerinin Dağılımı.33 Tablo 6.2.6. Annelerin Prematüre Bebeğin Göbek Bakımına ĠliĢkin Bilgilerinin Dağılımı...34 Tablo 6.2.7. Annelerin Prematüre Bebeğin Göbek Bakım Yöntemi ve Enfeksiyon Belirtileri Ġle Ġlgili Cevaplarının Dağılımı...35 Tablo 6.2.8. Annelerin Prematüre Bebeğin Deri- Mukoza Bakımına ĠliĢkin Bilgilerinin Dağılımı 36 Tablo 6.2.9. Annelerin Prematüre Bebeğin PiĢik Bakımı Ġle Ġlgili Cevaplarının Dağılımı....37 Tablo 6.2.10. Annelerin Prematüre Bebeğin Yüksek AteĢ Sınırları ve Bakımına ĠliĢkin Bilgilerinin Dağılımı....37 Tablo 6.2.11. Annelerin Prematüre Bebek Bakım Bilgilerinin Tüm Bakım Konularına Dağılımı 38

Tablo 6.3.1. Annelerin YaĢı Ġle Bilgi Düzeyleri Arasındaki ĠliĢki..39 Tablo 6.3.2. Annelerin Eğitim Durumu Ġle Bilgi Düzeyleri Arasındaki ĠliĢki...39 Tablo 6.3.3. Annelerin Aile Tipi Ġle Bilgi Düzeyleri Arasındaki ĠliĢki...,,..40 Tablo 6.3.4. Annelerin Gelir- Gider Durumu Ġle Bilgi Düzeyleri Arasındaki ĠliĢki...40 Tablo 6.3.5. Annelerin Prematüre Doğum Öyküsü Ġle Bilgi Düzeyleri Arasındaki ĠliĢki..40

1. ÖZET Prematüre bebeklerin term bebeklere göre daha fazla özel ilgi ve bakıma ihtiyaçları olduğu ve sağlık açısından daha fazla risk altında oldukları bilinmektedir. Yenidoğan hemģireleri prematüre bebeğin hastanede kaldığı süreçte ve taburculuk sonrası bakım konusunda anneyi bilgilendirerek ve uygulamaları öğreterek yardımcı olmalıdır. AraĢtırma Samsun ili sınırları içindeki özel bir hastanenin yoğun bakım servisinde bebeği yatan annelerin prematüre bakımı ile ilgili bilgi düzeylerinin incelenmesi amacı ile tanımlayıcı nitelikte yapıldı. AraĢtırmayakatılan annelere prematüre bebeğin beslenmesi, beslenme sonrası bakımı, yatacağı yerin özellikleri, banyosu, giysileri, göbek bakımı, deri- mukoza bakımı ve ateģ durumunda yapılacaklardan oluģan 28 adet bilgi sorusu içeren anket formu uygulandı.verilerin istatistiksel analizi SPSS 20.0 paket programıkullanılarak yapıldı. Verilerin çözümlenmesinde sayı (n), yüzde (%), frekans, aritmetik ortalama (±), standart sapma kullanıldı. Annelerin bilgi düzeylerini belirlemek amacıylanon- parametrikmann- Whitney U ve Kruskal Wallis testleri uygulandı. Ġstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edildi. AraĢtırma sonucunda elde edilen verilere göre annelerin en iyi bildiği bakım konusu %68,3 ile prematüre bebeğin deri- mukoza bakımı, en az bildiği bakım konusu ise %17,7 ile prematüre bebeğin yatacağı yer ile ilgili özellikler oldu. Annelerin tüm bakım konularına verdikleri doğru cevaplarınortalaması %57,2 olarak bulundu. Annelerin bilgi düzeyi ile yaģ, eğitim durumu, aile tipi, gelir- gider algısı arasında anlamalı bir iliģki bulunmadı (p>0,05).annelerin bilgi düzeyleri ile prematüre bebeğe sahip olma deneyimi arasında ise anlamlı bir iliģki bulundu (p<0,05).prematüre doğum öyküsü olan annelerin bilgi düzeyleri, olmayan annelere göre daha yüksek bulundu. Anahtar Kelimeler: Prematüre bakımı, bilgi düzeyi, anne 1

2. SUMMARY It is known that premature infants need more special attention and care than term infants and in terms of health are known to be at greater risk. Neonatal nurses should help mother by informing and teaching practices about the infant care during the stay in hospital and after discharge terms. This research was made with the aim of examining the descriptive nature of premature infant care knowledge level of mothers who had premature babies stayed in intensive care unit of a private hospital in province of Samsun. A survey covering 28 questions related with premature infant feeding, infant care after feeding, properties of premature lying place, bath, dress, navel care, skin-mucosa care and actions needed for temperature run was conducted to the participant mothers. Statistical analysis was performed by using SPSS 20.0packagedsoftware. Number (n), percentage (%), frequency, mean (±), Standard deviation were used as parameters for data analysis. In order to determine the knowledge level of mothers, non-parametric Mann- Whitney U and Kruskal Wallis tests were applied. Statistical significance level was considered as p<0,05. According to the data obtained from the survey, first well known topic is skinmucosa care with the ratio %68,3 and the least known topic is properties of the lying place of premature infants with the proportion of %17,7. The avarage knowledge level of mothers around all premature infant care topics is found as %57,2. No significant correlation (p>0,05)found between the knowledge level of mothers and mother sage, educational level, family type, perception of income and expenses. On the other hand, a significant correlation (p<0.05) was found between knowledge level of mothers and the previous experience of having premature infant. The knowledge level of mothers who have the premature birth history is higher than the ones who haven history. Key Words: Premature care, knowledge level, mother 2

3. GĠRĠġVE AMAÇ GeliĢmekte olan ülkeler baģta olmak üzere,bir ülkede sağlık kurumlarının yada sağlık sisteminin geliģmiģlik düzeyini yansıtan ölçütlerden en önemlisi bebek ve çocuk ölüm hızıdır (1).Bebek ölüm hızı, ülkenin sağlık durumunu olduğu kadar geliģmiģlik düzeyini de en çok yansıtan ölçüttür (2). Dünyada her yıl yaklaģık 200 milyon kadın gebe kalmakta ve 128 milyon doğum olmaktadır. Bunların yarısı gebelik ve doğumla ilgili komplikasyonlar yüzünden hayatını kaybetmektedir. Ölümlerin yaklaģık dört milyonu yaģamın yenidoğan döneminde olmaktadır(3). Bunlarında %35 ini prematüre bebekler oluģturmaktadır (4). 2008 Türkiye Nüfus ve Sağlık AraĢtırması(TNSA) verilerine göre, 2003-2008 yılları arasındaki beģ yıllık dönemde beģ yaģ altı ölüm hızı 1000 canlı doğumda 24 tür. Yani kabaca doğan her 100 bebekten ikisi beģ yaģına ulaģamadan ölmektedir. Bebek ölüm hızı 1000 canlı doğumda 17, çocuk ölüm hızı ise 1000 canlı doğumda 6 dır. YaĢamın ilk bir ayında ölme olasılığı binde13 iken, sonraki 11 ayında ölme olasılığı olan binde dörtten yaklaģık olarak üç kat daha fazladır (5).GeliĢmiĢ ülkelerde bebek ölüm hızı 1000 canlı doğumda 10 dan az iken, Türkiye bu oranı 2010 yılından itibaren yakalamıģtır(6, 7).Türkiye de bebek ölüm hızı yıllar içinde azalarak 2010 yılında 1000 canlı doğumda 7,8 ve 2011 yılında 1000 canlı doğumda 7,7 olmuģtur (7). Neonatal dönemde meydana gelen ölümler, bebek ölümlerinin %76 sını oluģturmaktadır (5). Neonatal dönemde meydana gelen ölüm nedenlerinin %80 ini prematüre doğum, düģük doğum ağırlığı (DDA), enfeksiyon, asfiksi ve doğum travması oluģturmaktadır (6).Tüm neonatalmorbidite ve mortalite olgularının içinde prematüre doğum dünya genelinde birinci sırada yer almaktadır (6). Günümüzde her 10 bebekten 1 i prematüre olarak dünyaya gelmekte, dünyada her yıl 15 milyon bebek prematüre olarak doğmaktadır (8,9). Türkiye de 2007-2011 yılları ortalamasına göre bebek ölümlerinin ilk beģ nedeni; prematüre doğum (%27,7), konjenitalanomali (%14,3), sepsis ve menenjit (%10,2), konjenital kalp hastalığı (%7,8), perinatalasfiksi (%4,8) olarak bulunmuģtur (7). Çocuk ve bebek ölümlerinin düzeyi ve nedenlerinin belirlenmesi sağlık programlarına yön vermekte ve çocuğun hayatta kalması için gösterilen çabaların geliģtirilmesine katkı sağlamaktadır (5). 3

Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin sayısının ve kalitesinin artırılması, eğitimli personel varlığı prematüre doğuma bağlı ölümleri azaltsa da bakım maliyeti oldukça fazladır. Bunun yanında hayatta kalan bebeklerdeki morbidite oranı oldukça yüksektir. AraĢtırmalar önceliğin prematüre doğumu önlemeye yönelik olması gerektiğini göstermektedir(6). Prematüre bebekler tüm vücut sistemleri immatür olarak doğarlar. Termyenidoğandabulunan moro, emme- yutma refleksleri azdır yada yoktur. Mide kapasiteleri azdır ve beslenme genelde sorun oluģturur. Akciğerleri immatür olduğu için solunum problemleri vardır. Enfeksiyonlara yatkınlıkları daha fazladır. Ġlerleyen yaģlarda sosyal adaptasyonda zorlanma, algı problemleri, öğrenme güçlüğü gibi sorunlar da yaģanabilmektedir.prematüre bebek bakımı zahmetli ve emek gerektiren bir süreçtir (6, 8, 10). Tüm bu bilgiler ıģığında çalıģmada amaç özel bir hastanenin yoğun bakım servisinde bebeği yatan annelerin prematüre bakımı ile ilgili bilgi düzeylerini incelemek olarak belirlendi. Aynı zamanda annenin prematüre bebek bakımıyla yaģ, eğitim durumu, aile tipi, gelir- gider algısı ve prematüre doğum deneyimi arasındaki iliģki incelendi. 4

4. GENEL BĠLGĠLER 4.1. PREMATÜRELERĠNGESTASYON HAFTASINA GÖRE SINIFLANDIRILMASI Gestasyon yaģı döllenmeden doğuma kadar olan gebelik süresidir. Gestasyon yaģını hesaplamanın en kolay yolu annenin son adet tarihine dair bilgi almaktır. Eğer anneden doğru ve güvenilir bilgi alınamamıģsa, gestasyon yaģı, yeni doğanın doğum sonrası ilk 12-24 saatinde klinik değerlendirmesiyle bulunur (6).Tüm yenidoğanlardagestasyonyaģının değerlendirilmesi, yenidoğanın sınıflandırma içindeki yerini belirlemek; özellikle prematüre bebeklerle DDA bebekleri birbirinden ayırmak, yenidoğanınmortalite riskini değerlendirmek ve olası hastalık risklerini belirlemek için önem taģır (11). Prematüre doğum, bebeğin doğum kilosundan bağımsız olarak,postmenstrual tamamlanmıģ 37.gestasyon haftasından öncedünyaya gelmesidir(8,12,13, 14).Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yapılan tanıma göre de prematüre doğum, 37. gebelik haftasını tamamlamamıģ ya da kadınınmenstrualperiyodunun ilk gününden itibaren 256 günden az olan doğumlar Ģeklinde tanımlanmıģtır (9). Prematüre doğum mortalite ile morbiditenin önde gelen nedenidir.(4, 12). Buna bağlı olarak prematürelik düzeyi arttıkça bebeğin mortalite ve morbidite düzeyi de artmaktadır (11).GeliĢmiĢ ülkelerde DDAyenidoğanların yaklaģık % 70 ini prematüre yenidoğanlar oluģturur (12). DSÖ tarafından 2012 de yayınlanan ve 184 ülkenin yer aldığı Erken Doğum Hakkında Küresel Eylem Raporu nda dünyada prematüre doğum oranlarının %5-18 arasında değiģmekte olduğu ifade edilirken, ülkemizin 2010 yılı prematüre doğum oranı %11,97 olarak belirtilmiģtir(9). Prematüre bebeklerin doğum haftalarına göre kendi içlerinde sınıflandırılmasını, 2005 yılında Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü (ANIH) ve 2007 yılında Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) aģağıdaki tabloda belirtildiği Ģekilde yapmıģtır (17). 5

Tablo 4.1.1. PrematürelerinGestasyon Haftasına Göre Sınıflandırılması * Prematüre Bebeklerin Sınıflandırılması Gestasyon Haftaları Ağır Prematüre 32.Gestasyon Haftasının Altında OrtaPrematüre 32-33. Gestasyon Haftaları Arası Geç Prematüre 34-37. Gestasyon Haftaları Arası * Kaynak: ÖzbaĢ S, Aydın ġ. Prematüre ve Sorunlarına Genel BakıĢ. Ġçinden: Hayata Prematüre BaĢlayanlar. Ed: OkumuĢ N. Ankara, Aysun Yayıncılık, 2012: 13-30. 32. gestasyonhaftasının altında doğan ve yaģayan bebeklerin %6-7 si büyük, %8 i küçük çaplımorbiditeyaģamaktadır. Özellikle ağır prematüre bebeklerin hayatta kalmaları için özel bakım gereklidir. Bu da yeni doğan yoğun bakım ünitelerinde gerçekleģebilmektedir. Bu üniteler teknolojik ekipmanları ve kalifiye personeli ile oldukça pahalı yerlerdir (18). Bu nedenle öncelikli olarak prematüre doğumları önleme yoluna gidilmelidir. Prematüre doğumları önlemek için en doğru yol, riskli gebeliklerin erken dönemde tanılanarak uygun tedavi ve bakım yöntemlerinin uygulanmasıdır (16). Geç prematüre bebekleryenidoğanın en hızlı büyüyen alt grubudur ve prematüre doğumların yaklaģık %70-75 ini oluģtururlar. Geç prematüre bebekler boy ve ağırlık olarak term bebeklere benzedikleri için ebeveynler ve bakıcıları tarafından term bebekler gibi düģük riskli olarak kabul edilirler. Ancak fizyolojik ve metabolik olarak immatürdürler. Geç prematüre bebeklerin solunum sıkıntısı, hiperbilirübinemi, beslenme intoleransı, hipoglisemi ve sepsisgibi hastalıklar açısından yakın izlemleri ve hemģirelik bakımı önemlidir. Geç prematüre bebeklerin taburculuk sonrası hastaneye baģvuru sayısıterm bebeklere oranla daha fazladır (17,19,20). 4.2. YENĠDOĞANLARIN VÜCUT AĞIRLIĞINA GÖRE SINIFLANDIRILMASI Yenidoğanın vücut ağırlığına göre sınıflandırılması DSÖtarafından;gestasyon yaģına bakılmaksızın 2500 gramın altında olan yenidoğanlar DDA, 1000-1499 gram arasında olanlar çok düģük doğum ağırlıklı (ÇDDA), 1000 gramın altında olanlar ise aģırı düģük doğum ağırlıklı (ADDA) olarak adlandırılmaktadır (8,21). 6

Yüksek gelirli ülkelerdedda oranı %7, orta gelirli ülkelerde %16,5, düģük gelirli ülkelerde ise %18,6 olarak bildirilmektedir (21). 2008 yılıtürkiye Nüfus ve Sağlık AraĢtırması sonuçlarına göre; Türkiye de DDA bebeklerin oranı %11 dir (5). Tablo 4.2.1. Yenidoğanların Vücut Ağırlığına Göre Sınıflandırılması * Yenidoğanların Doğum Ağırlığı Yenidoğanların Doğum Ağırlığına Göre Sınıflandırılması 2500 gramın altında DüĢük doğum ağırlıklı (DDA) 1500 gramın altında Çok düģük doğum ağırlıklı (ÇDDA) 1000 gramın altında AĢırı düģük doğum ağırlıklı (ADDA) * Kaynak: Akman Ġ. Sevgiyle Büyü Prematüre Bebek. Göztepe Matbaacılık Reklam Hiz. Ltd. ġti. Mart 2010. 4.3. PREMATÜRE DOĞUM NEDENLERĠ Prematüre doğumların %70 inde prematür eylem vardır. Prematür eylem normal gestasyon haftası tamamlanmadan, uteruskontraksiyonlarının varlığı ve serviksdilatasyonunun olmaya baģlamasıdır. Geri kalan %30 olguda ise gebenin tıbbi sorunlarının bebeği etkilemeye baģlaması üzerine doğum sezaryenile gerçekleģir(13). Prematüre doğumu çeģitli faktörler etkiler; 4.3.1.YaĢam Tarzıve Demografik Faktörler Sigara içmek Alkol tüketimi UyuĢturucu kullanımı Beslenme biçimi Yüksek stres düzeyi ve uzun çalıģma saatleri Geç/ hiç olmayan prenatal bakım Sosyal desteğin yokluğu 7

Kadının 17 yaģ altı ya da 35 yaģ üzeri olması DüĢük sosyoekonomik statü Etnik köken 4.3.2. Tıbbi faktörler Enfeksiyonlar (Ġdrar Yolları, Vajinal, Pyelonefrit) Hipertansiyon Diyabet PıhtılaĢma Bozukluğu KaĢeksi Obezite Çoğul Gebelik Prematüre Doğum Öyküsü UterusyadaServiks Anomalileri Uterus Miyomları Servikal Biyopsi YapılmıĢ Olması Gebelikte Ġlaç Kullanımı Preeklemsi Fetal Anomali FetalDistres Polihidroamniyozis Plesantal Nedenler (Ablasyo Plasenta, Plasenta Previa) Erken MembranRüptürü(3, 6, 8, 11, 16,22). 8

4.4. PREMATÜRE BEBEĞĠN ÖZELLĠKLERĠ Prematüre bir yenidoğanintarauterin geliģimlerini tamamlamadan doğduğu için termyenidoğanlarda bulunan moro, emme, yutma refleksi çok zayıftır veya yoktur. Solunumu yüzeyel ve hızlıdır. Soluk alıp verirken göğüs kafesi içine çöker(8). Beslenme büyük sorun oluģturur. Mide kapasitesi azdır ve yiyeceklerin mideden geçiģi normalden yavaģtır. Ġmmün sistemi yeterince geliģmediği içinenfeksiyona yatkınlık fazladır (6, 10). Glikojen, Ca, Fe depolarındaki yetersizlik;postneotal dönemde hipoglisemi, hipokalsemi ve erken anemiye neden olur (11).Term bebeklere oranla daha hipotoniktir. Kulak kıkırdağının kıvrımları az, kulakları yumuģaktır.göğüs duvarı yumuģak ve karnı gergindir. BaĢın gövdeye oranı miadında doğanlara göre daha büyüktür. Fontaneller geniģ, burun kökü basıktır. Deri altı yağ tabakası azdır. Bu nedenle deri ince, Ģeffaf görünümlü ve buruģuktur.vücut yüzeyi geniģtir ve ısı kaybına yatkındır (6, 8, 10, 11).Termyenidoğanlarda görülen meme baģı pigmentasyonu yoktur. Cinsel organlarda az geliģmiģtir. Erkek bebeklerin bazılarında testisler skrotuma inmemiģtir ve kız bebeklerde labia majörler labia minörleri örtmemiģtir(6, 8, 10, 11). 4.5. PREMATÜRE BEBEKLERDE GÖRÜLEN SORUNLAR Prematüre bebekler vücut sistemleri yeterince geliģmeden doğdukları için çeģitli sağlık problemleri yaģarlar; RespiratuarDistres Sendromu (RDS) Apne Pnömoni Hipotermi Enfeksiyon Beslenme Sorunları NekrotizanEnterakolit (NEK) Hiperbilüribinemi 9

ĠntraventrikülerKanamalar (ĠVK) Prematüre Retinopatisi (ROP) ĠĢitme Problemleri Patent DuktusArteriozus (PDA) BronkopulmanerDisplazi (BPD) PeriventrikülerLökomalazi (PVL) SerebralPalsi BiliĢsel Sorunlar DavranıĢsal ve Duygusal Alanda Sorunlar (6, 8, 12, 22, 23) 4.6. PREMATÜRE BEBEKTE TABURCULUK Amerikan HemĢireler Derneği taburculuk planını (1985),hastayı ve bakım veren bireyleri bakımın bir sonraki aģamasına ulaģtırmak için oluģturulan bakım sürecinin bir bölümü olarak tanımlamıģtır (6).Taburculuk sonrası bebeklerinin bakımında,ailenin sorumluluk almasını desteklemekhemģirenin önemli bir görevidir.ailenin kendini bakım konusunda yeterli görmesi, bakımı uygulama konusunda istekli ve baģarılı olması bir süreç gerektirir.bu nedenle prematüre bebeği hastane ortamından ev düzenine taģıma iģlemi taburcu olmadan çok önce baģlar (13). HemĢireler ailelerin daha önce edindikleri bilgi ve becerileri kullanarak daha karmaģık bakım vermelerini sağlamalıdırlar (6, 24). Prematüre bebeğin ne zaman taburcu edilebileceği ile ilgili pek çok çalıģma yapılmıģ ve Ģu kriterler önerilmiģtir; Bebek dıģ ortama tam olarak uyum sağlamalıdır, Oda sıcaklığında (20-22 0 C) vücut ısısını koruyabilmelidir, Tüm besinleri anne memesi ya da biberonla tam olarak alabilmelidir, Vücut tartısı 2000-2200 grama ulaģmıģ ve her gün 10-30 gram arasında kilo alıyor olmalıdır, 10

Ġlaçları varsa bunları oral alabiliyor olmalı, IV tedaviye gerek olmamalıdır, Göz muayenesi, iģitme testleri yapılmıģ olmalı ve randevuları alınmıģ olmalıdır, Taburcu olmadan bir hafta öncesine kadar apne olmamalıdır, Anne bebeğe bakabileceğini göstermeli ve verilen eğitimlerden yararlanmıģ olmalıdır, Aile bebekteki değiģiklikleri farkedebilecek kadar bilinçli olmalıdır(6, 8, 13, 25). 4.7. PREMATÜRE BEBEĞĠN EVDE STANDART BAKIMI Prematüre bebek hastaneden taburcu olduktan sonra aile merkezli evde bakım gerçekleģtirilmelidir. Aile merkezli evde bakım, prematüre bebeğin ailesi tarafından kendi evinde bakılmasıdır. Prematüre bir bebek enfeksiyonlara duyarlılığı, beslenme ve solunum problemleri, vücut ısısında ani değiģimler açısından özel ilgiye gereksinim duyar.bu nedenle evde bakımın baģarılı olması için, bebeğin geliģim dönemine göre nasıl bir ortamda olması ve ne gibi bakımlara ihtiyacı olacağı konusunda ailenin bilgilendirilmesi ve eğitilmesi çok önemlidir (15, 26). 4.7.1. Prematüre Bebeğin Odası Prematüre bebeğin odasının ayrı olması istenen bir durumdur. Eğer bu mümkün değilse anne ve babanın odasının bir köģesi de prematüre bebek için düzenlenebilir (8). Odanın zemininde kolay temizlenen bir halı bulunmalıdır. Ancak zemin tamamen halı ile kaplı olmamalıdır. Çünkü bu durum toz ve mikroorganizmalar için zemin hazırlar. Odanın mobilyaları sadece ihtiyaca cevap verecek sayıda ve sade olmalıdır. Odada bebeğe bakım veren kiģi rahat hareket edebilmelidir. Annenin prematüre bebeği beslerken oturabilmesi içinrahat bir koltuk bulunmalıdır. Odada oyuncak ve fazladan yastık bulundurulmamalıdır (8, 27). Odanın duvarları dinlendirici bir renkte olmalıdır. Duvarların baģtanbaģa resimlerle kaplı olması bebeğin gözlerini yorar. Prematüre bebek ilk zamanlar sakin bir ortama ihtiyaç duyduğu için evde fazla gürültü olmamalıdır. Odanın kapısı açık tutulmalıdır. Prematüre bebeklerin oda ısısı 24-26 0 C olmalıdır. Ancak bebek kilo aldıkça oda ısısı 22-24 0 C olabilir. Oda her gün en az bir kez 15 dakika havalandırılmalıdır. Havalandırma 11

esnasında odanın temizliği yapılabilir. Bu sırada bebek baģka bir ortama alınmalıdır. Prematüre bebeğin odasında ve evin diğer bölümlerinde kesinlikle sigara içilmemelidir (13, 25, 28, 29, 30). 4.7.2.Prematüre Bebeğin Yatağı Prematüre bebeğin yatağı sade ve parmaklıklı olmalı,karyolanın parmaklık aralıkları en fazla 4 cm olmalıdır (8, 29).Yatak çarģafı gergin olmalıdır. Prematüre bebeğe yastık kullanılmamalıdır. BaĢı içine gömülerek nefes almasını engelleyebilir. Eğer baģını yükseltmek gerekirse sert bir battaniye ile yapmak gerekir(8, 27,31). 4.7.3.Prematüre Bebeğin YatıĢ Pozisyonu Prematüre bebeklerin nasıl yatırılması gerektiği önemli bir konudur. Bu bebekleri kurbağa Ģeklinde yatırmaya bağlı olarak kalçalarında aģırı ayrılma, omuzlarının ayrılması, ayaklarında ve ayak bileklerinde dönüklük ve sürekli aynı tarafa dönük yatmaya bağlı olarak baģın Ģeklinde bozulma olmaktadır. Bu nedenlerden dolayı prematüre bebekler yoğun bakımlarda yan, yüzükoyun veya sırtüstü yatırılmalı ve her iki- üç saatte bir pozisyonu değiģtirilmelidir (27, 32, 33). Ancak taburcu olurken, aileye bebeğin özellikle ilk altı ay baģı yana doğru yada sırtüstü yatması gerektiği vurgulanmalıdır (13, 28). Çünkü bebekler evde monitörizedeğildir. Yüzükoyun yattıklarında ani hipoksi geliģebilir ve aile bunu fark edemeyebilir. Ayrıca bebeğin yatıģında diğer bir önemli nokta sırtüstü yatırılan prematüre bebeğinbaģınınfleksiyona gelmemesi gerektiğidir. BaĢ fleksiyona gelirse prematüre bebekler kolayca apneye girebilir (28). Bu nedenle bebeğin baģı hafifçe arkaya atılmalıdır. Beslenme sonrası ise baģ ve gövdenin belden itibaren 30-45 derecelik bir eğimle yükseltilmesi, reflü ve kusmayı önleyecektir(8, 28). 4.7.4. Prematüre Bebeğin Uykusu Sağlıklı bir yeni doğan beslenme süreleri dıģında uyur (33). Prematüre bebekler düzeltilmiģ üçüncü aya kadar günde 17-18 saat uyabilirler. Fakat iki- üç saatte bir beslenme yapılacağı için deliksiz bir uyku uyuyamazlar. DüzeltilmiĢ üçüncü aydan sonra beslenme saati üç- dört saatte bire çıkacağı için uykuları daha derinleģir (8, 30). Prematüre bebeklerin evde uyku düzeninin sağlanması, bebeğin hastanede kalma süresi ile iliģkilidir. Uzun süre yoğun bakımda kalan bebekler ilk baģlarda uykuya dalma ve 12

uykusüresini ayarlama konularında sorun yaģayabilirler. Bu zamanla düzelebilecek bir durumdur (28). Bunun yanında prematüre bebekler yoğun bakımda ıģıkların sürekli yanık olması sebebiyle gece gündüz ayırımını yapamazlar. Evde prematüre bebeğe bu öğretilmelidir. Gündüz ev çok sessiz ve karanlık hale getirilmeye çalıģılmamalıdır (8). 4.7.5. Prematüre Bebeğin Ağlaması Ağlamak tüm bebeklerin iletiģim için en etkili yoludur. Ağlama nedenleri çok çeģitli olabilir. Bunlardan en sık görülenleri acıkma, altını kirletme, piģik, gaz sancısı, sıcak yada soğuk ortamda bulunmadır.bazen hiçbir sebep yokken bile tüm bebekler günde 10-15 dakika ağlayabilirler(34). Ġlgi gereksinimleri, korkuları, yorgunlukları, aģırı uyaran almaları da ağlamaları için sebep olabilir (27, 30).Prematüre bebeğin neden ağladığını araģtırıp problemi çözmeye yönelik davranmak gerekir. Anne ve babanın aģırı ilgisi, kalabalık bir ortamda bulunmak ve kucaktan kucağa dolaģmakta prematüre bebeği ağlatabilir (8). Prematüre bebek her zamankinden farklı ağlıyorsa ve/veya ağlamaya soluk alıp vermede farklılık, elini kulağına götürmek gibi davranıģlar da eģlik ediyorsa bir sağlık kuruluģuna götürmek yerinde bir davranıģtır (8). 4.7.6.Prematüre Bebeğin Banyosu Prematüre bebeğingöbek kordonu düģene kadar normal banyo yaptırılması önerilmez. Çünkü göbek kordonu ıslanması sonucunda enfeksiyon geliģebilir ya da düģmesi gecikebilir (3).Prematüre bebeklerin göbek kordonu 7-21 gün içinde düģer (8). Göbek kordonu düģtükten sonra prematüre bebek herhangi bir sorunu yoksa yazları her gün, kıģları ise iki günde bir banyo yaptırılabilir (8, 33). Bebeğin banyosu, eğer göbek kordonu düģmüģ ise hastaneden taburcu olmadan aile ile birlikte yapılmalı ve ailenin öğrenmesi sağlanmalıdır.bebeğe banyo yapılacağı zaman oda ısısı 24-26 0 C, suyun sıcaklığı ise 37-38 0 C olmalıdır. Derece yok ise dirsekleyada ön kolun iç yüzeyi ile suyun sıcaklığı kontrol edilmelidir. Su dirseği yakmayacak ve üģütmeyecek sıcaklıkta (ılık) olmalıdır (13, 33). Banyoya baģlanamadan önce bütün malzemeler hazır bulundurulmalıdır. Küvete yumuģak bir havlu yerleģtirilmelidir. Banyo sırasında bebek sabunu ve Ģampuanı 13

kullanılabilir. Banyo seri bir Ģekilde yapılmalıdır. Önce vücut en son baģ yıkanmalı ve hemen havlu ile sarılmalıdır. Kurulandıktan hemen sonra ise giydirilmelidir. Bebekler ısıyı en çok baģlarından kaybettikleri için baģına bere giydirilmesi önemlidir (13, 33). Banyodan sonra cildin kurumaması için vazelin bazlı nemlendiriciler sürülebilir (35). 4.7.7.Prematüre Bebeğin Giydirilmesi Prematüre bebeklerin giysileri pamuklu, kolay giydirilebilen, az dikiģli, basit, nemi emen kumaģtan yapılmıģ, yumuģak, kolay yıkanan, kaģıntı yapmayan türde ve mevsimine uygun olmalıdır. Alınan kıyafetlerin etiketi kesilmelidir. Giysileri sabun tozuyada bebekler için üretilen deterjanlar ile yıkanmalı ve çok iyi durulanmalıdır. Kıyafetler güneģ alan temiz bir yerde kurutulduktan sonra ütülenmelidir (8, 28, 30, 33). Ebeveynler bebeğin üģüyeceği endiģesiyle çok kalın giydirme eğiliminde olabilirler. Ancak aģırı ısıtılan bebek, ısı kaybetmeye yönelik fizyolojik mekanizmalarını aktive eder. Bebeğin gövdesine dokunulduğunda sıcak olmasına karģın, ekstremiteleri hafif soğuk olabilir. Bu normal bir durumdur (8, 28, 30, 33). 4.7.8. Prematüre BebeğinGenital Bölge Bakımı Prematüre bebeklerin cildi hassas ve enfeksiyonlara yatkın olduğu için alt değiģtirme sıklığı önemlidir.prematüre bebeğin altının kuru olduğundan emin olmak için bezi kontrol edilmeli kirlenme halinde hemen değiģtirilmelidir. Prematüre bebeğin bezini günde en az beģ- altı kez değiģtirmek gereklidir (27). Prematüre bebeğin alt değiģtirme iģleminden önce tüm malzemeler hazırlanmalı ve eller öncesinde ve sonrasında mutlaka yıkanmalıdır. Alt değiģtirme bebeğin beslenmesinden hemen önce yapılırsa kusma riskini önlemektedir. Bebeğin alt temizliğinde ılık su ve pamuk kullanılmalıdır. Bebekler için üretilmiģ alkolsüz mendiller de kullanılabilir (24, 30, 33). Alt temizliği yapılırken kız bebeklerdevulva ve labia kıvrımları ayrılarak temizlik önden arkaya yapılmalıdır.erkek bebeklerde ise sünnet derisi geriye doğru hafifçe kıvrılarak glans penis temizlenmelidir. Her silmede bezin temiz tarafı kullanılarak üretrayamikoorganizmaların bulaģması önlenmelidir(24, 30, 33). 14

Dermatit (piģik) geliģmemesi için prematüre bebeğin genital bölgesi alkolsüz ıslak bir bezle silinmeli ve ardındanbebek yağı yada zeytinyağı ile yağlanmalıdır(29, 30, 33). Tekrar bezlenmeden önce genital bölgesinin hava alması ve kuruması için kısa bir süre beklenmelidir.dermatit geliģmiģ ise bölge yağlanmamalı, doktorun önerdiği bir piģik kremi sürülmelidir (33). 4.7.9. Prematüre Bebeğin Göz, Burun, Kulak Bakımı Prematüre bebekler ilk aylarda nazal solunum yaparlar (27). Eğer bebek emerken rahat nefes alamıyorsa burnu tıkanmıģ olabilir. Böyle bir durumda serum fizyolojik buruna damlatılır ve bebek yan yatırılır. YumuĢak bir tülbentle burun temizlenir. Burnun içine yağlı damlalar ya da anne sütü damlatılmamalı ve tülbent içine sokulmadan dıģarı çıkan pislikler alınmalıdır (24, 28, 33, 34). Prematüre bebeğin kulağı yine dıģarı gelen pislikler alınacak Ģekilde yumuģak bir tülbentle temizlenmeli, kulağın içine herhangi bir yabancı cisim sokulmamalıdır (24, 28, 33, 34). Prematüre bebeğin gözlerinde çapaklanma ya da akıntı yoksa özel bir bakım gerekmez. Çapaklanma ya da akıntı varsa, temiz bir pamuk kaynamıģ ılık suda ıslatılıp, göz içten dıģa doğru fazla bastırılmadan tek bir hamlede silinmelidir. Her göz için ayrı bir pamuk kullanılmalıdır (24, 28, 33, 34). 4.7.10. Prematüre Bebeğin Ağız Bakımı Prematüre bebeklerin düzenli beslenmesi çok önemlidir. Bu sebeple bunu engelleyecek en ufak bir sorunun bile olmaması gerekir. Dil ve ağız mukozası normal görünümde ise bebekte ağız bakımına gerek yoktur. Sadece annenin bebeği emzirmeden önce meme ucunu kaynamıģ ılık su ile temizlemesi yeterlidir(24, 28, 30, 33). Bebeğin ağız mukozası moniliazis (pamukçuk) yönünden gözlenmelidir. Pamukçuk doğum sırasında annenin vajinasından yada çevreden bulaģan CandidaAlbicansenfeksiyonudur. Bebeğin dilinde ve yanak içlerinde beyaz bir tabaka oluģur. Çok yaygın değilse emme güçlüğü yaratmaz ve kaynamıģ ılık su yada karbonatlı (sodyum bikarbonat) su ile ıslatılmıģ gazlı bezle bebeğin ağız temizliği yapılabilir. Eğer yaygın isenistatin(mukostatin) 100.000 IU/günde 3-4 kez damlatılır. Enfeksiyonun 15

tekrarlamasını önlemek için annenin meme ucunun ve biberonun dikkatli yıkanması ve el hijyenine dikkat edilmesi gerekir (24, 28, 30, 33). 4.7.11. Prematüre Bebeğin Göbek Bakımı Prematüre bebeğin göbek kordonunun düģmesi 7-21. günler arasında gerçekleģir. Uzun süre yoğun bakım ünitesinde yatan prematüre bebeklerde göbek kordonu hastanede düģer. Eğer göbek kordonu düģmeden prematüre bebek taburcu olmuģsa, bakımına evde de devam edilmelidir (8). Göbek düģene kadar kuru tutulması, kuruyup düģmesini ve enfeksiyonun önlemesini sağlamak için çok önemlidir. Eğer ailenin sosyoekonomik düzeyi düģük ise ve göbeğin temiz ve kuru tutulamama ihtimali var isegöbek kordonuna günde bir kez antiseptik bir madde ile (%70 lik alkol, mersolyadahidrojenperoxide) bakım verilebilir.göbek silindikten sonra üzeri kapatılmamalıdır.bebeğin altı bağlanırken göbek kordonu alt bezinin üzerinde kalmalıdır (3, 8, 29, 33, 35). Göbek kordonunun etrafı kızarmıģsa, ısı artıģı, kötü koku, ĢiĢlik ve akıntı varsa enfeksiyon oluģmuģ demektir. Bu durumdan mutlaka doktor haberdar edilmelidir. (8, 29, 31, 33). 4.7.12. Prematüre Bebeğin Konak Bakımı Konak bebeğin saçlı derisinde görülen beyaz, sarı ya da kahverengi kabuklanmadır. Genetik faktörler, saçlı deride yağ birikimi, alerji, annenin beslenmesi gibi nedenlerle ortaya çıkabilir. Birkaç aylıkken oluģup en geç iki yaģında geçer. Konak oluģmuģ ise bebeğin baģı zeytinyağı ile yağlanıp 30 dakika beklenip yumuģak bir tarakla hafifçe taranmalıdır. Tarama iģleminden sonra banyo yaptırılır (8, 30). 4.7.13. Prematüre Bebeğin Kanguru Bakımı Doğum sonrası erken dönemde anne ile yenidoğan arasındaki etkileģimi baģlatmak için olabildiğince birlikte olmaları sağlanmalıdır. Prematüre bebekler ve anneleri içinde bu durum geçerlidir. Prematüre bebeğe bakım veren hemģirenin bebek henüz yoğun bakım ünitesinden taburcu olmadan anne bebek etkileģimini baģlatması önemli bir görevdir. Bunun en iyi yolu kanguru bakımı olarak adlandırılan yöntemdir(26, 32,36, 37). Kanguru 16

bakımı ilk kez 1978 yılında, prematüre ve DDA olan bebeklerin geleneksel bakımına alternatif olarak geliģtirilmiģtir. Bu bakıma kanguru bakımı denmesinin nedeni kanguruların yavrularını aynı Ģekilde taģıyor ve büyütüyor olmasıdır (38). Kanguru bakımında stabil prematüre bebekannenin çıplak tenine temas edecek Ģekilde göğsüneyatırılır. Bebeğin üzerinde sadece bezi bulunur. Annenin üzerinde ise tercihen önden kolayca açılabilen, rahat bir giysi bulunabilir yada anne ile bebeğin üzeri yumuģak bir battaniye ile örtülebilir (26, 32,36, 37). Bebek annenin sıcaklığını hisseder ve üzeri örtülü olduğu için ısı kaybetmez. Hatta bebeğin vücut ısısının yükselip yükselmediği kontrol edilmelidir. Durumu stabil olan 1000 gr lık bebekler de kanguru bakımı alabilir (32). Kanguru bakımı bebek ile anne arasında bir bağ oluģmanın yanında sütü artırır ve anneyi emzirmeye teģvik eder. Prematüre bebeğin daha hızlı kilo almasını sağlar ve daha derin uyumasına yardımcı olur (22). 4.7.14.Prematüre Bebeğin Beslenmesi Ġntarauterin hayatta plasenta fetusun tüm metabolik ihtiyaçlarını karģılayarak gerekli beslenmeyi sağlar (39). Prematüre bebekler intrauterin geliģimlerini tamamlayamadan doğdukları için tüm sistemleri immatürdür ve buna bağlı olarak pek çok sorunları vardır. Bunlardan birisi de beslenmedir. Bu bebeklerin beslenmesini güçleģtiren faktörler; gastrointestinal sistemlerinin yeterince olgunlaģmamıģ olması, aspirasyon riski, uzun beslenme süresinini sabır gerektirmesi, bebeğin beslenme sırasında uykuya dalması Ģeklinde sıralanabilir (40, 41, 42, 43). Prematüre bir yenidoğanın ideal büyümesinin nasıl olması gerektiği henüz kesin olarak bilinmemektedir. Genel olarak kabul edilen görüģ, intrauterin büyüme hızına (15 gr/kg/gün) ulaģması gerektiği Ģeklindedir (42). Bu durumda prematüre bebeklerin aldıkları enerji 110-130 kcal/kg Ģeklinde olmalıdır. Eğer prematüre bebeğin nekrotizanenterokolit, molabsorbsiyon vb. hastalıkları varsa alınan kalori miktarı artırılmalıdır(24, 40). Prematüre bebek günde en az sekiz kez (iki-üç saatte bir) beslenmelidir (27). Prematürelerin nasıl besleneceği bebeğin gestasyon yaģına, hasta olup olmamasına ve bireysel toleransına bağlı olarak değiģir. Gestasyon yaģı 32-34 haftadan büyük, emme ve 17

yutma fonksiyonları normal ise ve ağır bir hastalığı yoksa anne sütü/biberon ile beslenebilir (40). Prematüre bebeğin beslenmesinde en uygun besin kendi annesinin sütüdür. Prematüre doğum yapan annenin sütü (preterm süt), term doğum yapan annenin sütünden farklılık gösterir. Preterm sütün içinde daha fazla total nitrojen, protein, sodyum, klor, magnezyum, demir, bakır, çinko ve erken laktasyon döneminden daha yüksek immünglobülin A (IgA) bulunmaktadır. Prematüre bebek tartı almaya baģlayıp, anne sütü miktarı arttığında ve emme yutma koordinasyonu tam olarak kazanıldığında hipoglisemi ve hiperbilirübinemi gibi önemli sağlık sorunlarının görülme olasılığı da azalacaktır (41).Ancak yine de anne sütü çok düģük doğum ağırlıklı bebeklerin ihtiyaçlarına yetmeyebilir (43, 44). Özellikle 32 haftadan küçük bebeklerde büyüme ve geliģme beklenen düzeyde olmayabilir. Büyüme geriliği, protein eksikliği, hiponatremi ve çinko eksikliği geliģmektedir (25). Prematüre bebek anneyi emerken yoruluyor ve kilo alımında yetersizlik oluyorsa anne sütü sağılıp fincan/bardak ya da kaģıkla verilebilir. Bu durumda beslenme malzemelerinin temizliğine büyük önem göstermek gerekir. Beslenme malzemelerinin ön yıkaması bir fırça yardımı ve sabunlu su ile elde yapılmalı daha sonra ise 5-15 dakika kaynatılmalıdır. Prematüre bebeğe anne sütü sağılarak veriliyorsa, sütün saklanma koģullarına uyulmalıdır. Anne sütü oda ısısında (20-22 0 C) üç saat, buzdolabında (4 0 C) 72 saat, derin dondurucuda (-18 0 C)üç ay saklanabilmektedir (8, 28).Eğer bebek mama ile besleniyorsa mamanın hazırlanması, sıcaklığı ve kalan mamanın tekrar bebeğe verilmemesi konularında eğitim verilmelidir.beslenme sonrası bebeğin gazı çıkarılmalı ve kısa bir süre için baģı yükseltilerek yatırılmalıdır(45). Ġkiz yada üçüz prematüre bebeği olan ailelere bebeklerin beslenme sıralarını karıģtırmamak için besledikleri zamanı not tutmaları önerilebilir. Bu, ailenin kafasının karıģmamasını ve beslenmenin düzene oturtulmasını sağlar (41). 4.7.15. Prematüre Bebeğin Gazı Prematüre bebeklerin gastrointestinal sistemleri tam olarak geliģmediği için gaz problemi yaģarlar (30). Bebeklerde görülen gaz sancısına kolik adı verilir. Bu sancı üçüncü ayın sonuna doğru biter ama bazı bebeklerde dokuzuncu aya kadar sürebilir. 18

Prematüre bebeğin baģka herhangi bir sorunu olmadığı halde ağlıyor ve ağlarken ayaklarını karnına doğru çekiyorsa, karnı ĢiĢ ve hassas ise gaz sancısı çekiyor demektir (3, 8). Prematüre bebeğin gazını çıkarmak için sık kullanılan yöntem omuza yatırarak, bir elle poposundan desteklerken diğer elle sırtına hafifçe vurmaktır (8). 4.7.16.Prematüre Bebeklerin BiliĢsel ve DavranıĢsal GeliĢimi Prematüre bebeklerin nörolojik geliģimi dendiğinde kaba motor hareketler olan, bebeğin oturması, kalkması, dengede durması, yürümesi ve ince motor hareketler olan cisimleri tutabilmesi, resim çizebilmesi gibi aktivitelerden bahsedilir. Bunların yanında dilgeliģimi ve sosyal geliģimi gösteren aktiviteler (gülümseme, beslenme, giyinme vb. ) de nörolojik geliģimin parçalarıdır (8). Birçok motor bozukluk prematüre doğmuģ çocuklardaki düģük biliģsel aktivite ile fark edilmektedir. Motor ve nöropsikolojik sorunlar sadece prematüre doğmuģ çocukların değil aynı zamanda düģük doğum ağılığı ile doğmuģ çocukların problemi olsa da motor aktivite problemlerinin öncelikli nedeni prematüre doğumlardır (46). Prematürebebeklerinnörolojik ve geliģimsel izleminde dikkat edilmesi gerekenler Ģunlardır; Değerlendirmede iki yaģına kadar düzeltilmiģ yaģ kullanılır, Prematüre bebeklerin geliģiminin term bebekler gibi düzenli olmayacağı bilinmelidir, Prematüre bebeğin tek bir sorunu varsa bile bunun düzelmesinin zaman alacağı unutulmamalıdır, Hastanede uzun süre yatıģ ve ortaya çıkan medikal sorunlar prematüre bebeklerde görülen hipotonisitenin nedeni olabilir ve zamanla düzeltilebilir (27). Hayatta kalmıģ çok düģük gestasyonel yaģa sahip prematüre bebeklerde (26 haftadan küçük), uzun dönemde ortaya çıkan sekeller, toplumsal bir kaygıyı beraberinde getirmektedir. Motor aktivitelerde ve çevreyi algılamada sorunlar, otokontrol eksikliği, biliģsel bozulmalar aģırı derecede prematüre olan bebeklerde görülen morbidite belirtileridir (46).Prematüre bebekler yetiģkin döneme geldiklerinde de dil yeteneğinde ve 19

görsel becerilerde eksiklikler, akademik baģarısızlık gibi sorunlar yaģayabilmektedirler (41). Prematüre bebeklerin geliģimi aileler ve bebeğe bakım verenler tarafından dikkatle gözlemlenmelidir. GeliĢimin olması gerekenden geri olduğunu gösteren ipuçları izlenmelidir (22). 4.7.16.1. DüzeltilmiĢ YaĢ Prematüre bebeklerin, yaģamın ilk iki yılında (yaģıtlarını yakalayıncaya kadar) yaģları hesaplanırken düzeltilmiģ yaģ hesabı kullanılır. DüzeltilmiĢ yaģta normal doğum haftası 40 hafta olarak düģünülür ve bebeğin 40 haftayı tamamlamadan doğduğu her hafta doğum sonrası yaģından düģülür. Örneğin 28 haftalık doğan ve dört aylık bir prematüre bebeğin aslında beklenen doğum haftasına 12 hafta var demektir. Doğduktan sonra geçirdiği dört ayın (16 haftanın) içinden anne karnında geçirmesi beklenen 12 hafta (üç ay) çıkarılır ve bu prematüre bebek aslında dört haftalık (bir aylık) demektir (8, 22). 4.7.17. Prematüre Bebeğin Vitaminleri Vitaminler vücudun sağlıklı geliģimi, sindirim iģleminin gerçekleģmesi ve enfeksiyonlara bağıģıklık kazanılması gibi pek çok fonksiyon açısından gereklidir ve vücuda besinler yolu ile alınır (13). Anne dengeli besleniyorsa, anne sütünde D ve K vitaminleri dıģındaki tüm vitaminler yeterli ölçüde bulunur. Bu sebeple her yenidoğana doğumun ardından K vitamini enjeksiyonu yapılır. Bunun yanında özellikle 1000 gr ın altındaki tüm bebeklere günde 800-1000 IU D vitamini verilir (8, 13, 24). Prematüre bebekler yetersiz E vitamini depoları ile doğarlar. E vitaminin de dıģarıdan takviye edilmesi gereklidir. Ġlk üç ayda kan yapımının fazla olmasından dolayı folik asit ve demir desteği de verilir. Yalnız anne sütü yada yalnız mama ile beslenen prematüre bebeklerde B kompleks vitamin verilmesi de önerilmektedir. Bunun yanında yalnız anne sütü ile beslenen ve annesi vejeteryan olan prematüre bebeklerin B12 vitamini eksikliğini önlemek için B12 vitamin desteği de sağlanmalıdır (8, 13). 20

4.7.18. Prematüre Bebeğin AteĢinin Ölçülmesi AteĢ çocuklarda sık görülen enfeksiyon hastalıklarının primer belirtilerinden birisidir (3). Aileleri en çok telaģa düģüren hastalık belirtisidir. Aileler bazen normal vücut ısısını bile ateģ olarak değerlendirebilmekte ve buna bağlı olarak prematüre bebeğe birden fazla antipiretikvermeksoğuk su ile duģ aldırmak, alkol ve sirke uygulaması yapmak gibi davranıģlarda bulunabilmektedirler (29). Prematüre bebeklerde vücut ısısının koltuk altı 36,5-37,5 0 C olmasınormal olarak değerlendirilir. Kesin sonuç almak için anal yolla ölçüm yapmak gerekir fakat prematüre bebeğin anüsünü zedelememek için koltuk altından ölçüm yapmak daha doğru olur (8). Prematüre bebeğin ateģi 37,5 0 Colduğu zaman burun ve kulaklarında kızarma ve yanma, el ve ayaklarında ise soğuma olur. Aileler bu durumda prematüre bebeğin üģüdüğünü zannedip üzerini örtebilirler. Bu yanlıģ bir davranıģtır. Prematüre bebeğin kıyafetlerini çıkarıp, ortamı havalandırmak ve ılık duģ aldırmak gerekir. AteĢ 38 0 ColduğundaParasetamol içeren ve doktorun tavsiye ettiği bir ilaç verilebilir. Alınan tedbirlere rağmen prematüre bebeğin ateģi düģmez yada solunum ve beslenme güçlüğü yaģamaya devam ederse doktora baģvurmak yerinde olur (8, 31). 4.7.19. Prematüre Bebeğin AĢıları Çocukluk çağı aģılamaları koruyucu sağlık hizmetlerinin çok önemli bir parçasıdır. Bu kapsamda DSÖ tarafından 12. aya ulaģana kadar tüm bebeklerin tüberküloz, difteri, boğmaca, tetanoz, polio, kızamık ve hepatit B aģılarını olmaları hedeflenmektedir(33). Prematüre ve /veya düģük doğumağırlıklıyenidoğanlaraģı ile önlenebilir birçok hastalık nedeniyle hastalanma ve hastaneye yatma bakımından artmıģ riske sahiptirler. Bununla birlikte ebeveynler bebeklerinin zamanında ve yeterli düzeyde aģılanması konusunda kaygı yaģamaktadırlar.prematüre ve düģük doğum ağırlıklı bebeklerin aģılanması ile ilgili bilinmesi derekenler Ģunlardır: Prematüre bebekler doğum ağırlığına ve gestasyonel yaģına bakılmaksızın (hepatit B ve BCG aģıları hariç) term bebeklerle aynı zamanda ve aynı programda aģılanmalı, aģıların dozları bölünmemeli, tam doz olarak verilmelidir(27, 38). 21

Prematüre bebeklerin steroid kullanıyor olması (bronkopulmonerdisplazi için) aģılanmaları için kontrendikasyon oluģturmamaktadır. Kan ve kan ürünleri, IV immünglobülin kullanımı inaktif ve cansız aģılarla beraber canlı aģılar içinde engel oluģturmaz (27). Hepatit B aģısı, 2000 gramın altında ve annesi hepatit B taģıyıcısı olmayan prematüre bebeklerde, prematüre bebek 2000 gram olana kadar yapılmaz. 2000 gramın altında fakat annesi Hepatit B taģıyıcısı olan prematüre bebeklere doğumdan 12 saat sonra Hepatit B aģısı ve eģ zamanlı olarak hepatit B immünglobulini yapılır (8, 13). 2000 gramın üzerindeki tüm bebeklerde doğumdan sonraki ilk 12 saat içerisinde hepatit B aģısı ile aģılama takvimine baģlanmaktadırlar (13). Gaita yolu ile çapraz enfeksiyon oluģmaması için aģı zamanında hastanede yatan prematüre bebeklere, bağıģıklık sistemi yetersiz olan yada böyle biri ile yaģayan prematüre bebeklere canlı polio aģısı yapılmamalıdır (24). 4.7.20. Prematüre Bebeğin Ziyaretçi Kabulü Prematüre bebeğin yanına alınacak ziyaretçi sayısının mümkün olduğunca az olmasıgereklidir. Ziyaretçiler teker teker kabul edilmeli ve prematüre bebeğin odasına girerken ellerini mutlaka yıkamaları sağlanmalıdır. Bebeğe dokunmaları ve öpmeleri engellenmelidir. Özellikle ilkokul çocukları enfeksiyon taģıyor olabilirler. Prematüre bebeğin odasına girmemeleri uygun olur. Prematüre bebeğe bakım veren kiģi solunum yolu enfeksiyonuna yakalanmıģsa maskeyle odaya girmesi gerekmektedir (8, 33). 22

5. MATERYAL VE YÖNTEM 5.1. ARAġTIRMANIN AMACI Bu araģtırma, yoğun bakın servisinde bebeği yatan annelerin prematüre bakımı ile ilgili bilgi düzeylerini incelemek amacı ile tanımlayıcı nitelikte yapıldı. 5.2.ARAġTIRMANIN SORULARI AraĢtırmada aģağıdaki sorulara yanıt arandı; 1. AnnelerinyaĢı prematüre bebek bakımı ile ilgili bilgi düzeylerini etkiliyor mu? 2. Annelerin eğitim durumu prematüre bebek bakımı ile ilgili bilgi düzeylerini etkiliyor mu? 3. Annelerinaile tipi prematüre bebek bakımı ile ilgili bilgi düzeylerini etkiliyor mu? 4. Anneler gelir- gider algısı prematüre bebek bakımı ile ilgili bilgi düzeylerini etkiliyor mu? 5. Annelerinprematüre doğum öyküsü prematüre bebek bakımı ile ilgili bilgi düzeylerini etkiliyor mu? 5.3.ARAġTIRMANIN YERĠ VE ZAMANI AraĢtırma Samsun ili sınırları içinde yer alan bir özel hastanenin yenidoğan yoğun bakım servisinde 01 Eylül 2013-31 Aralık 2013 tarihleri arasında yapıldı. 5.4.ARAġTIRMANIN EVRENĠ VE ÖRNEKLEMĠ AraĢtırma Samsun ili sınırları içinde yer alan bir özel hastanenin yoğun bakım servisinde prematüre bebeği yatan anneler ile gerçekleģtirildi. AraĢtırmaya dahil edilme kriterleri; 1) Hastanenin yoğun bakım servisinde bebeği yatan, 2) AraĢtırmayı katılmayı kabul eden, 23

3) TanımlanmıĢ herhangi bir psikiyatrik hastalığı olmayan prematüre bebek anneleri olarak belirlendi. AraĢtırmanın evrenini araģtırma yapılan özel hastanedeki 2013 yılında yatan 232 prematüre bebek annesi oluģturdu. Örneklem sayısı, %95 güven düzeyinde ve %10 örnekleme hatası ile 68 prematüre bebek annesi olarak hesaplandı. AraĢtırmanın yürütüldüğü tarihler arasında hastaneye 71 prematüre bebek yatıģ yaptı ve anneleri ile iletiģime geçildi. Ancak çalıģmaya gönüllü onam veren 62 anne ile çalıģma gerçekleģtirildi. 5.5.VERĠLERĠN TOPLANMASI ÇalıĢmanın yapılabilmesi için söz konusu hastanenin yönetiminden gerekli etik izin alındı (EK 1,2). ÇalıĢmanın yapılacağı gruba, çalıģma öncesi elde edilen bilgilerin gizli kalacağı ve kimse ile paylaģılmayacağı açıklanarak bilgilendirilmiģ onam alındı (EK 3). AraĢtırma verileri araģtırmacı tarafından literatüre uygun olarak hazırlanan, 28 tanesi bilgi sorusu olmak üzere, toplam49 çoktan seçmeli sorudan oluģan anket formu (EK 4) kullanılarak, yüz yüze görüģme tekniği yada telefon görüģmesi ile elde edildi. Her bir görüģme 30 dakikasürdü. 5.6.VERĠLERĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ AraĢtırmada elde edilen veriler SPSS (Statistical PackageSocialSciences) 20.0paket programı kullanılarak analiz edildi. Verilerin çözümlenmesinde yüzde, frekans, aritmetik ortalama, standart sapma gibi betimsel istatistiklerden faydalanıldı. Annelerin bilgi düzeylerini belirlemek amacı ile anket formunda bulunan bilgi soruları kullanıldı. Annelerin bilgi düzeylerinon- parametrikmann-whitney U ve Kruskal Wallis testleri kullanılarak elde edildi. Ġstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edildi. AraĢtırmanın Kuder-Richardson-20 katsayısı 0,778 olarak bulundu. 24

5.7.ARAġTIRMANIN ETĠK YÖNÜ AraĢtırmaya baģlanmadan önce etik kurul izni ve hastane izni alındı (EK 1,2). Annelere bilgilendirilmiģ onam formu (EK 3) okundu ve araģtırmaya katılıp katılmamak konusunda özgür oldukları açıklandı. Annelere araģtırma verilerinin sadece bilimsel amaçla kullanılacağı, ad ve soyadı bilgilerinin herhangi bir yerde yayınlanmayacağı anlatıldı ve gizlilik ilkesine bağlı alındı. 5.8. ARAġTIRMANIN SINIRLILIKLARI AraĢtırmanın tek bir özel hastanede yapılmıģ olması, AraĢtırmaya katılan anne sayısının az olması, AraĢtırmanın kısıtlı zaman diliminde yapılmıģ olması nedeniyle araģtırma sonucu tüm prematüre annelerinin bakım bilgilerini temsil etmemektedir. 25