YÜZ TELANJEKTAZĠLERĠNDE ND:YAG VE KTP LAZER TEDAVĠLERĠNĠN ETKĠNLĠĞĠ

T.C S.B. OKMEYDANI EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ DERĠ VE ZÜHREVĠ HASTALIKLAR KLĠNĠĞĠ KLĠNĠK ġef VEKĠLĠ: Doç. Dr. Mehmet Salih GÜREL YÜZ TELANJEKTAZĠLERĠNDE ND:YAG VE KTP LAZER TEDAVĠLERĠNĠN ETKĠNLĠĞĠ Dr. Pakize Ömür ÜNAL TEKELĠ Deri ve Zührevi Hastalıklar Uzmanlık Tezi ĠSTANBUL, 2009 i

T.C S.B. OKMEYDANI EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ DERĠ VE ZÜHREVĠ HASTALIKLAR KLĠNĠĞĠ YÜZ TELANJEKTAZĠLERĠNDE ND:YAG VE KTP LAZER TEDAVĠLERĠNĠN ETKĠNLĠĞĠ Dr. Pakize Ömür ÜNAL TEKELĠ Deri ve Zührevi Hastalıklar Uzmanlık Tezi Doç. Dr. Mehmet Salih GÜREL Tez DanıĢmanı ĠSTANBUL, 2009 i

TEġEKKÜR BaĢhekimimiz Sayın Doç. Dr. Adem Akçakaya ya teģekkürlerimi sunarım. Asistanlık eğitimim ve tezimin hazırlanması süresince çok büyük emek ve katkıları olan, bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, her konuda desteğini gördüğüm değerli hocamız Sayın Doç. Dr. Mehmet Salih Gürel e sonsuz saygı ve teģekkürlerimi sunarım. Bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım eğitimime katkısı olan Sayın Doç. Dr. Nahide Onsun a, Asistanlığım süresince bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, her konuda desteğini ve hoģgörüsünü gördüğüm Sayın Uzm. Dr. M. Fehmi Baran a, Rotasyonlarım süresindeki değerli bilgi ve yardımlarından dolayı 1. Dahiliye Klinik ġefi Sayın Doç. Dr. Metin Acar a, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Klinik ġefi Sayın Doç. Dr. Taner Yıldırmak a, Asistanlığım süresince bilgi ve sevgisiyle eğitimime destek veren uzmanlarım Sayın Dr.Tülin Yüksel, Dr. Ferihan Uslu, Dr.Pınar Gülcan, Dr.Seza Kunter ve Dr. Ethem Mercan a, Ġstatistiksel incelemeler konusundaki yardımlarından dolayı Sayın Sevim Pürisa ya, Klinikteki çalıģmalarımda bana her zaman destek olan sevgili asistan arkadaģlarıma, Dermatoloji Kliniği hemģire ve personeline, EĢsiz teknolojik deneyimleri ile beni destekleyip her konuda bana anlayıģ gösteren eģim ve en iyi dostum Tankut Tekeli ye, Ve aileme, Teşekkürlerimi sunarım... i

ĠÇĠNDEKĠLER KISALTMALAR... iii TABLOLAR... iv ġekġller... v ÖZET... vi SUMMARY... viii GĠRĠġ VE AMAÇ... 1 GENEL BĠLGĠLER... 3 2.1 TELANJEKTAZĠ... 3 2.1.1 Epidemiyoloji ve patogenez... 3 2.1.2 Klinik Özellikleri... 4 2.1.3 Histopatoloji... 5 2.1.4 Tedavi... 5 2.2 LAZER... 6 2.2.1 GiriĢ... 6 2.2.2 Lazer IĢının OluĢumu... 7 2.2.3 Lazer Sistemi... 8 2.2.4 Lazer ıģını Doku etkileģimi... 10 2.2.5 Derinin optik özellikleri... 12 2.2.6 Dermatolojide Lazer Uygulamalarındaki Tedavi Parametreleri... 13 2.2.7 Doku Soğutulması... 13 2.2.8 Lazer türleri... 14 2.2.9 Dermatolojide Kullanılan Lazerler ve Endikasyonları... 15 2.2.10 Fasiyal Telanjektazi ve Lazer Tedavisi... 27 GEREÇ VE YÖNTEM... 29 3.1 ÇALIġMA PROTOKOLÜNÜN OLUġTURULMASI... 29 3.2 HASTA SEÇĠMĠ... 30 3.3 TEDAVĠ GRUPLARININ OLUġTURULMASI... 30 3.4 TEDAVĠ UYGULAMASI VE ETKĠNLĠĞĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ... 31 3.4.1 Ġlk tedavi uygulaması (BaĢlangıç):... 31 3.4.2 Ġkinci tedavi uygulaması ve ilk kontrol (1. ay):... 32 3.4.3 Ġkinci kontrol (2. ay):... 32 3.4.4 Üçüncü kontrol (3. ay):... 33 3.4.5 Tedavi etkinliğinin değerlendirlmesi:... 33 3.5 ĠSTATĠSTĠKSEL YÖNTEM... 35 BULGULAR... 36 TARTIġMA... 47 KAYNAKLAR... 60 EKLER... Hata! Yer iģareti tanımlanmamıģ. ii

KISALTMALAR Nd:YAG : Neodymium yttrium-aluminium-garnet CO 2 : Karbondioksit TGZ : Termal gevģeme zamanı T r : Termal gevģeme(relaksasyon) W : Watt (Güç birimi) J : Joule (Enerji birimi) KTP : Potasyum titanil fosfat FD: Frekansı çiftlenmiģ LP: Long Pulse(Uzun atım) SP: Short Pulse(Kısa atım) IPL : Ġntense pulsed light ( Yoğun atımlı ıģık) PDL : Pulsed dye laser ( Pulse boya lazeri) UVB : Ultraviyole B MAL: Methyl aminolaevulinate PDT : Photodynamic therapy (Fotodinamik tedavi) XeCl : Xenon-Chloride BCC: Bazal Hücreli Karsinom SLE: Sistemik Lupus Eritematozus PWS: Porto ġarabı Lekesi EVLT: Endovasküler Lazer Tedavisi iii

TABLOLAR Tablo I. ÇeĢitli telanjektazi sebepleri... 4 Tablo II. Hedef kromofor çapları ve termal gevģeme zamanları arasındaki iliģki (Tr). 12 Tablo III. Dermatolojide kullanılan lazerler... 16 Tablo IV. Vasküler lezyonların sınıflandırılması... 18 Tablo V. Vasküler lazerler ve tipik klinik uygulama alanları... 18 Tablo VI. Dermatolojide lazerlerin yeni kullanım alanları... 26 Tablo VII. Nd:YAG ve KTP lazerlerin kullanıldığı yerler... 28 Tablo VIII. Hastaların Cinsiyetlerine Göre YaĢ Ortalamaları... 36 Tablo IX. Hastaların Lezyon YerleĢimleri... 37 Tablo X. Hastaların yaģadığı bölgelere göre dağılımı... 37 Tablo XI. Hastaların güneģlenme ve/veya güneģ altında çalıģma hikayesi... 37 Tablo XII. Lazer tiplerine gore iyileģme oranlarının değerlendirilmesi... 38 Tablo XIII. Lazer tipinden bağımsız sağ-sol yüz yarılarındaki iyileģme oranları... 39 Tablo XIV. Lazer uygulamalarına bağlı damar çaplarındaki değiģimler... 40 Tablo XV. Lazer tiplerine göre etkili olan enerji ortalamaları... 40 Tablo XVI. Lazer tiplerine göre geçiģ sayıları... 41 Tablo XVII. Lazer tipi ve uygulama sayısına göre yanma batma skorları... 41 Tablo XVIII. Hastalarda uygulanan lazer türlerine göre yan etki görülme oranları... 41 Tablo XIX. Lazer tiplerine göre hastalarda ortak ve bağımsız yanetkiler... 42 Tablo XX. Uygulamalara göre yan etki oranları... 42 Tablo XXI. Hastaların tedavi ile dermatolojik yaģam kalitelerindeki değiģim... 43 Tablo XXII. Nd:YAG Lazer Tedavisi Uygulanan Lezyonların Fotoğrafları... 44 Tablo XXIII. KTP Uygulanan Lezyonların Fotoğrafları... 45 Tablo XXIV. Hastalarda görülen tedaviye bağlı yan etkiler... 46 iv

ġekġller ġekil 1. Atomun aktifleģmesi ile ıģığın spontan ve uyarılmıģ yayılımı... 7 ġekil 2. Lazer ıģınının oluģumu... 9 ġekil 3. Lazer ıģınının deri ile etkileģimi... 10 ġekil 4. Lazer emiliminde kromofor dalgaboyu iliģkisi... 11 ġekil 5. Dermatolojide kullanılan lazerler ve dalgaboyları... 12 ġekil 6. Vasküler lazerin damar üzerine etkisi... 17 ġekil 7. Yüzdeki kırmızı lezyonların tedavisinde lazer seçimi... 19 ġekil 8 Derin vasküler lezyonların lazer tedavisi için algoritma... 20 ġekil 9. Frekansı çiftlenmiģ(fd) Nd:YAG lazer... 21 ġekil 10. Nd:YAG-KTP Lazer aleti... 31 ġekil 11. Telanjektaji Değerlendirme Programı... 33 ġekil 12. Telanjektazi Değerlendirme Programı... 34 v

ÖZET Telanjektazi terimi, dilate kapiller, arteriyol veya venülün gözle görünür hale geldiği, çapları 0.1-1 mm arasında değiģen damarlar için kullanılmaktadır. Yüzdeki telanjektazilerin tedavilerinde elektrokoter, skleroterapi ve farklı lazer türleri uygulanmakta ve farklı sonuçlar elde edilmektedir. Bu nedenle yüzdeki telanjektazilerin tedavisinde Nd:YAG ve KTP lazerlerin etkinlikleri ve yan etkilerinin araģtırılıp karģılaģtırılması planlandı. ÇalıĢmamız 41 kadın ve 11 erkek olmak üzere toplam 52 hasta üzerinde gerçekleģtirildi. Olguların yüzlerinin bir tarafındaki telanjektazilere Nd:YAG lazer, aynı seansda diğer taraftakilere de KTP lazer uygulandı. Olgular bir ay sonra kontrol edilerek tedavi etkinliği değerlendirildi ve aynı tarafa, aynı lazer ile tekrar uygulama yapıldı. Ġkinci lazer uygulamasından bir ay sonra olgular tedavi etkinliği ve varsa postlezyonel eritem, enfeksiyon, sikatris, hipopigmentasyon, hiperpigmentasyon ve diğer yapısal değiģiklikler yönünden kontrol edildi. Tedavi öncesi, birinci kontrol ve ikinci kontrollerde çekilen fotograflar üç gözlemci tarafından bilgisayar programı yardımıyla karģılaģtırmalı olarak değerlendirildi. Üç araģtırmacının değerlendirme sonuçları spearman korelasyon testi ile değerlendirilmiģ olup birbirleri ile uyumluydu. Fotoğraf değerlendirme sonuçları üç değerlendiricinin belirlediği skorların ortalamaları alınarak yapıldı. Buna göre birinci uygulama sonunda 52 olgunun KTP lazer uygulanan tarafta quartil skalasına göre %50 üzerinde iyileģme gösterenlerin oranı % 23.7 iken, Nd:YAG lazer uygulanan yüz yarılarında ise %50 üzerinde iyileģme gösterenlerin oranı % 55.2 idi. Ġkinci konrole gelebilen 46 hastanın sonuçlarıyla birinci uygulama sonuçları karģılaģtırıldığında KTP lazer yöntemi uygulananlarda %50 üzerinde iyileģme gösterenlerin oranı %20.3 iken, Nd:YAG lazer uygulamasında bu oran %28.3 olarak saptandı. vi

Telanjektazilerin baģlangıçtaki durumu ile her iki uygulama sonucunda ortaya çıkan toplam iyileģme değerlendirildiğinde KTP lazer yöntemi uygulananlarda %50 üzerinde iyileģme gösterenlerin oranı %38.4 iken, Nd:YAG lazer uygulamasında ise bu oran %71 olarak belirlendi. Hastaların baģlangıç ve tedaviler sonlandırıldıktan sonra yapılan dermatoloji yaģam kalitesi değerlendirmelerinde yaģam kalitesinde anlamlı iyileģme gözlenmiģtir (p=0.0001). Telanjektazilerin tedavisinde Nd:YAG lazer, KTP lazer uygulamalarından daha etkiliydi (p<0.01). Nd:YAG lazer tedavi grubu ile KTP lazer uygulanan grup arasında yan etki bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Yüzdeki telanjektazilerin tedavisinde Nd: YAG lazer uygulaması hem tedavi etkinliği hemde kozmetik nedenlerle tercih edilebilecek bir tedavi yöntemidir. Anahtar kelimeler: Lazer tedavisi, telanjektazi, Nd:YAG lazer, KTP lazer, dermatoloji yaģam kalitesi vii

SUMMARY The term telangiectasia refers to a dilated venule, capillary or arteriole visible to the human eye and measuring 0.1 1.0mm in diameter. For the treatment of the facial telangiectasia electrocautery, sclerotherapy and different types of lasers can be used and various types of results are observed. In our study, we evaluated and compared the effectiveness and side effects of two types of lasers, Nd:YAG and KTP, for the treatment of the patients who had facial telangiectasia. The study was performed on 52 patients (41 females and 11 males). Patients (subjects) were treated with the Nd:YAG laser on one half of their face and with the KTP laser on the other half during the same session. Subjects were called in for continuing treatment after one month, the effectiveness of the treatment was evaluated and the same lasers were used again on the same sides of their faces. One month after the second application, the subjects were called in for another evaluation of the effectiveness and observation of possible side effects such as postlesional erythema, infections, scars, hypopigmentation, hyperpigmentation and other structural changes. The photographs taken before the treatment, at the first recall and at the second recall were compared and evaluated by three observers with the help of a software program. The observers evaluation results were assesed with the Spearman Correlation Test and were found to be consistent. The results of the photographic evaluations were processed according to the averages of the three observers scores. According to these results, for the first application, of the total of 52 subjects, those who had a more than a 50% improvement on the half of their faces treated with the KTP laser were 23.7%, while the half treated with the Nd:YAG laser achieved a result of 55.2% on the same improvement scale. viii

For the 46 subjects who attended the second treatment, when comparing the first and the second application results, for the KTP laser the improvement exceeding 50% was 20.3% of the patients, while that for the Nd:YAG laser was 28.3% on the same improvement scale. The improvement of the telangiectasia before and after two treatments was evaluated. For the KTP laser, the improvement greater than 50% was 38.4%, and that for the Nd:YAG laser was 71% on the same improvement scale. The results of the dermatologic life quality surveys filled our before and after the two treatments were assesed and a statistically significant improvement was observed (p=0.0001). For the treatment of telangiectasia, the Nd:YAG laser applications were more effective than applications with the KTP laser (p<0.01). As for the side effects, there was no statistically significant difference between the Nd:YAG and KTP treatment groups. For the treatment of facial telangiectasia, for its treatment effectivity and for cosmetic reasons, the Nd:YAG laser application is a preferable treatment method. quality Key words: Laser therapy, telangiectasia, Nd:YAG laser, KTP laser, dermatology life ix

GĠRĠġ VE AMAÇ Telanjektazi terimi dilate kapil, arteriyol veya venülün gözle görünür hale geldiği, çapları 0.1-1 mm arasında değiģen dilate venül, kapiller veya arterioller için kullanılmaktadır. Kırmızı lineer ve dallanan telanjektaziler sıklıkla burunda, yanaklarda ve çenede ortaya çıkar (1-3). Genetik predispozisyon, hormonal faktörler, hamilelik, fiziksel stres, kronik güneģ maruziyeti muhtemel nedenler arasında sayılabilir (2). Alkol, östrojen, kortikosteroid kullanımı presipitan faktörlerdir. Sıklıkla orta yaģın üzerinde ortaya çıkar, eriģkinlerde ve çocuklarda %10-15 oranında görülmektedir (3). Telanjektaziler tıbbi nedenlerden çok genellikle kozmetik nedenlerle tedavi edilmektedir. Malinite potansiyelinin bulunmaması ve çoğunlukla asemptomatik seyretmesi nedeniyle lezyonlar kendi haline de bırakılabilir. Yüzdeki telanjektazilerin tedavisi farklı lazerlerin kullanılmaya baģlamasından önce elektrokoter veya skleroterapi ile sınırlıydı. Bu tedavilerin de ülserasyon, atrofi, hiperpigmentasyon ve yüksek rekürrens gibi olumsuzlukları vardır *l. Günümüzde telanjektazilerin tedavisinde vasküler yapıları selektif olarak yok edebilen lazer sistemleri altın standart olarak yerini almıģtır (4). Lazerlerin yüzdeki telanjektaziler için etkili olduğunun anlaģılması üzerine bu konuda yapılan çalıģmalar artmıģ, cihazların pahalı olması ve kullanımlarının deneyim gerektirmesi nedeniyle belli merkezlerde ve sınırlı hasta gruplarında uygulanabilmiģtir. Ancak bu yöntemle geniģ gruplarda gerçekleģtirilen karģılaģtırmalı kontrollü çalıģmalar çok azdır. Dermatologların lazer biyofiziğini daha iyi anlayarak; daha doğru, daha etkin ve daha az komplikasyona yol açan dozlarla deri hastalıklarını tedavi edebilmeleri çok önemlidir. Bu nedenle aynı endikasyonlar için geliģtirilmiģ farklı marka ve modellerdeki lazerlerin birbirlerine üstünlükleri ya da dezavantajları dermatologlar tarafından daha iyi anlaģıldıkça daha baģarılı tedavi sonuçları elde edilebilecektir. 1

Bu çalıģmada telanjektazi tedavisinde kullanılabilen Nd:YAG lazer ve KTP lazer tedavilerinin etkinliklerinin karģılaģtırılması amaçlanmıģtır. Her iki yöntemin, tedavideki etkinliklerinin yanında yaģam kalitesi üzerinde yarattığı değiģikliklerin, kozmetik sonuçların ve oluģabilecek yan etkileri açısından da değerlendirilmesi amaçlanmıģtır. 2

GENEL BĠLGĠLER 2.1 TELANJEKTAZĠ 2.1.1 Epidemiyoloji ve patogenez Telanjektazi terimi ilk kez 1807 de Von Graf tarafından deride gözle görünür hale gelmiģ süperfisyel damarları tanımlamak için kullanılmıģtır (5). Derideki veya mükoz membranlardaki küçük kapiller damarların persistan dilatasyonu olan telanjektazi vücudun herhangi bir yerinde yaģ ve cinsiyetten bağımsız olarak ortaya çıkabilir. Açık cilt rengine sahip kiģilerde, kronik aktinik hasara uğramıģ bölgelerde belirgin olarak izlenir. Uzun süre rüzgara, soğuğa ya da sıcağa maruz kalmıģ kiģiler telanjektazi için adaydır (6). Telanjektazi bazı kaynaklarda vasküler malformasyonlar ya da hemanjiomların klinik prezentasyonu olarak kabul edilmekte ve çocuk yaģlarda karģımıza çıkabilmektedir (7). Daha ileri yaģlarda ise kronik aktinik hasar, çeģitli sistemik hastalıklar ve genodermatozlar ortaya çıkıģdan daha çok sorumlu bulunmaktadır. Bazı kaynaklarda ise kazanılmıģ vasküler lezyonlar sınıfında yer alan telanjektaziler için predispozan faktörler arasında uzun süreli rozase, hipertansiyon, ve konnektif doku hastalıkları yer almaktadır. Telanjektazi tam olarak subpapiller dermiste yerleģimli venül pleksusundan kaynaklanan kalıcı dilate damarlardır. Deride ve müköz membranlarda küçük soluk kırmızı lineer ya da noktavi lezyonlardır. Pek çok farklı patolojik mekanizma damar endotelini ve bağ dokusunu etkileyerek bu klinik sonuca sebep olabilir. Genel olarak nedenin bilinmediği durumlarda ortaya çıkanlar primer, bilinen bir neden ile iliģkili olanlar ise sekonder telanjektazi Ģeklinde sınıflandırılabilir (8). 3

Tablo I. ÇeĢitli telanjektazi sebepleri Genel Primer telanjektazi: Vasküler nevus (8) Gebelik (6) Anjioma (8) Anjioma Serpiginosum(8) Jeneralize Esansiyel Telanjektazi (8) Herediter Benign Telanjektazi (8) Sekonder telanjektazi: UzamıĢ, uzun süreli vazodilatasyon (variköz venler) (8) Uzun süre güneģ ıģınlarına maruziyet (8) Uzun süre katrana maruziyet (8) HĠV pozitif hastalar (9) Kseroderma Pigmentozum (8) Mastositoz, Telanjektasia Makularis Eruptiva Persistans (6) Purpura Annularis Telanjektoides (10) Liken Skleroatrofik (11) Mid dermal elastoliz (11) Sklerozan pannikülit, Lipodermatoskleroz (11) Eritema Annulare Centrifigum (6) Unilateral nevoid telanjektazi(6,12) Generalize Esansiyel Telanjektazi (6,12) Soliter Anjiokeratoma Hemanjiom rezidüel lezyonlar (6) Kaposiform Hemanjioendotelyoma (6) Keratozis Likenoides Kronika (6) Diskeratozis konjenita (Zinsser- Cole-Engman sendromu) (6,13) Foliküler Hastalıklar Akne rozase (6,12) Keratozis pilarise eģlik eden Telanjektatik eritem (7) Trikoepitelyoma (6,7) Konnektif doku hastalıkları Neonatal Lupus Eritematozus(14) SLE (6,7) Lupus Eritematozus-Liken Planus Overlap sendromu (6) Subakut Kutanöz Lupus Eritematozus (6) Dermatomiyozitte kütiküla ve göz kapağı sınırında (6,7) CREST sendromu (6,12) Skleroderma (6) Romatoid artrit (6) Raynoud hastalığı (8) Morfea (8) Ġlaçlar Fotodağılımlı telanjektazilere sebep olan ilaçlar (6) Kalsiyum kanal blokörleri (Nifedipin (15), Felodipin (16), Amlodipin (11)) Sefotaksim (11,17) Oral kontraseptifler Ġzotretinoin Ġnterferonlar Lityum Tiyotiksen Topikal steroidlerin kutanöz yan etkisi (6,11) Metotreksat Hidroksiüre dermopatisi (6) Ġlaçla indüklenen kutiküler telanjektazi (7) Fiziksel sebepler:(18) Aktinik neovaskülarizasyon ve/veya vasküler dilatasyon Ġnjeksiyon Eritem Abigne Post travmatik (8) Metabolik Hastalıklar Prolidaz eksikliği (6) Anjiokeratoma corporis diffusum(6) Genodermatozlar Xseroderma Pigmentozum (7) Kindler Sendromu (11) Schöpf-Schulz-Passarge sendromu (11) Rombo sendromu (11) Ataksia Telanjektazi (11) Rendu Osler Weber-Herediter Hemorajik Telanjektazi (11) Cockayne sendromu (6) Rothmund-Thomson sendromu (poikiloderma konjenitale) (6) Konjenital Telanjektatik Eritem (Bloom s Sendromu) (19) Kutanöz Malignite MF,Poikiloderma vaskulare atrofikans (11) BCC (7),Morfeiform, sikatrisyel, infiltratif BCC (6) Merkel hücreli karsinom(trabeküler karsinom) (6) Paraneoplastik olanlar: Intravasküler lenfoma (20,21) Meme kanseri (22) Prostat kanseri (23) Akciğer kanseri (24) Radyoaktif Hasar Ġyonize radyasyon, Kutanöz Radyasyon Sendromu (11) Radyasyon hasarı (11,12) Kronik radyodermatit (6) Deri YaĢlanması Dermatohelyozis (6) Civatte poikiloderması (6) Nadir Vakalar Komplex Rejyonal Ağrı sendromu(6) Huriezin skleroatrofik sendromu(6) Nekrobiotik ksantogranuloma (6) 2.1.2 Klinik Özellikleri Çapları 0.1 ile 1 mm arasındaki kan damarlarına karģılık gelen telanjektaziler dilate venül, kapiller yada arteriyol olarak karģımıza çıkabilirler. Arteriyoller üzerinden kaynaklanan telanjektaziler küçük ve kırmızı olup kapillerlerin venöz tarafından kaynaklananlar daha büyük ve mavimsi olmaya meyillidir. GörünüĢlerine bağlı olarak telanjektaziler basit lineer, dallanan, örümcek(spider) ve punktat (yada papüler) olmak üzere 4 gruba ayrılabilir (25-27). 4

Burun ve yanakda ortaya çıkanlar, arteriyolar olmaya meyilli olup, lineer veya dallanan biçimde karģımıza çıkmaktadır (27). Örümcek biçimli(spider) telanjektaziler karaciğer hastalığına eģlik edebilir veya çocukluk çağında spontan olarak ortaya çıkabilirler. Papüler telanjektaziler sıklıkla genetik sendromların veya kollajen doku hastalıklarının parçası olarak görülür (28). Telanjektazi oluģumuna yol açan muhtemel nedenler arasında anoksi, kimyasallar, hormonlar, enfeksiyon ve diğer fiziksel faktörlere bağlı olarak ortaya çıkan anjiyogenez sürecinde ortama salınan ve/veya aktive olan vazoaktif mediatörler suçlanmaktadır. Kronik aktinik hasara(güneģ hasarına) bağlı olarak damar duvarında yerleģimli elastik liflerde ortaya çıkan zayıflama persistan vazodilatasyon ile sonuçlanabilmekte ve yine telanjektazi geliģimine neden olabilmektedir (27). 2.1.3 Histopatoloji Telanjektaziler histolojik olarak üst dermisde önceden var olan postkapiller venüllerin damar duvarlarındaki kalınlaģma ile birlikte dilatasyonlarına karģılık gelir. Bu lezyonlardaki damarların ortalama çapları 0.2 ile 0.5 mm arasında olup lineer, keçe Ģeklinde birbirine geçmiģ veya kombine paternleri ile yaklaģık 200-250 mikron derinliğine yerleģimlidirler (28). Telanjektazilerde histopatoloji ile tanı konulmamakta, tanı genel olarak klinik özellikler ile konulmaktadır. Histolojik tetkik çoğu kez daha fazla bilgi verebilmeye yardımcı olamazken, elektron mikroskopisinin kullanımı ve alkalen fosfataz ile boyama gibi tetkikler daha fazla yardım sağlayabilir (8). 2.1.4 Tedavi Telanjektazi tedavileri arasında topikal ve sistemik antibiotikler, oral östrojenler, kriyoterapi, dermabrazyon, elektrocerrahi (29), skleroterapi (18,30), ve kutanöz lazer cerrahisi sayılabilir. Elektrokoterizasyon ufak çaplı yüz damarlarında daha çok tercih edilmiģtir fakat nonspesifik termal etkisinden dolayı atrofik sikatris ve pigment bozuklukları oluģturma potansiyeli oldukça fazladır. Skleroterapi ise 30 veya 32 numara iğneler ile uygun damarlara sınırlı kalmakta ve komplikasyon riski yüksek olmaktadır (31,32). Cerrahi flebektomi retiküler telanjektaziler için uygulanabilir ancak uygulama tekniği zor bir yöntemdir (18,33). 1939 yılında sodyum morhuatın çalkalanması ile oluģan köpüğün telanjektatik damarın solmasını sağladığı gösterilmiģtir. Spider nevüs ve telanjektazilerde kullanılan bu yöntem zaman içerisinde daha da geliģtirilmiģtir (34). 5

Son 20 yıldır telanjektazileri etkili Ģekilde azaltmak ya da tam tedavisi için değiģik lazer sistemleri geliģtirilmiģtir. Yeni geliģtirilen lazerler kendine özgü dalga boyları, atım süreleri, alan çapları ve soğutma sistemi ile tedavide çeģitli avantajlar sunmuģtur. Telanjektaziler ve diğer vasküler lezyonlar için ilk kullanılmaya baģlanan vasküler lazer devamlı dalga Argon lazerler(488-514nm) olup bunu devamlı dalga CO 2 lazer (10.600nm) ve Nd:YAG lazerler (1064nm) takip etmiģtir. Bu lazerlerin her biri telanjektazileri tedavi etmede etkilidir (27,35,36). Ġlerleyen dönemde hemoglobin emilim pik değerlerine daha uygun lazerler, oluģabilecek yan etkileri azaltabilmek amacıyla kullanıma girmiģtir. Bu amaçla telanjektazilerde Bakır buharlı lazer (578nm)(37) ve Bakır bromide lazerler (578 nm)(25) kullanılmıģ ve baģarılı sonuçlar alınmıģtır. KTP (532nm, Potasyum titanil fosfat), PDL (595nm, atımlı boya lazer) lazerler lezyon üzerine çok sayıda geçiģe olanak sağlayarak sadece telanjektaziyi tedavi etmekle kalmayıp aynı zamanda pigmentasyonları ve hatta ince kırıģıklıkları da tedavi edebilmektedir. Kutanöz soğutma sistemlerindeki geliģmeler ve atım süresinin uzatılmasına olanak sağlayan geliģmeler ile önceki lazerlere göre daha az ağrılı ve daha az komplikasyona (purpura) yol açan yeni lazerler geliģtirilmiģtir (38). Nd:YAG (1064nm) gibi daha uzun dalga boyuna sahip lazerler ise daha derine penetre olabilmeleri ve 3-4mm ye ulaģan daha kalın çaplı damarlarda etkili termoskleroz sağlayabilmektedir. Ayrıca 1064 nm dalga boyu cilt tipi 1-4 arasında olan koyu renk tene sahip kiģilerde dahi melanin absorpsiyonu minimal olduğundan lazer uygulamasına olanak sağlamaktadır (33). 2.2 LAZER 2.2.1 GiriĢ UyarılmıĢ ıģın yayılımıyla ıģık enerjisinin çoğaltılması olarak tanımlanan lazer terimi, bu tanımı oluģturan sözcüklerin baģ harflerinin birleģtirilmesinden meydana gelmektedir ( Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). Ġlke olarak ıģık kaynağından çıkan ıģınların bir tüpte biriktirilip güçlendirilerek, belli bir noktaya yönlendirilmesi esasına dayanır. Lazer ıģın teorisi yani fonksiyonel bir lazer sistemini kurmak için gerekli prensip ve kavramlar Albert Einstein tarafından Quantum teorisinin bir parçası olarak 1917 de geliģtirilmiģtir. Fakat ıģık enerjisi oluģturulmasında bu teoriden faydanılması uzun bir gecikmeden sonra olmuģ ve ilk olarak 1960 yılında Theodore Maiman tarafından yakut kristalleri kullanılarak yapılan lazer, son 40 yılda geliģtirilerek tıp sektöründe özellikle de dermatoloji alanında önemli bir yer edinmiģtir (32). 6

Lazer sistemi dermatolojide vasküler lezyonlar, dövmeler, sikatrisler, pigmente lezyonlar, istenmeyen kıllar ve kırıģıklıkları içeren geniģ bir yelpazede tedavi amaçlı kullanılmaktadır (39,40). Ayrıca diğer deri hastalıklarında (hipertrofik skar keloid, stria, akne, psoriasis, verrüka, pigment bozuklukları gibi) ve noninvaziv tanı amaçlı kullanılan (confokal scanning laser microscopy gibi) bazı yeni farklı lazer sistemleri de son dönemlerde geliģtirilmiģtir (32). 2.2.2 Lazer IĢının OluĢumu Bir atomun çevresindeki elektronlar, birden fazla enerji seviyesinde veya yörüngede bulunabilmektedir. Normal koģullarda elektronlar en düģük enerji seviyelerinde veya durağan durumdadırlar. Eğer bir elektron bir fotonun enerjisini absorbe ederse bir iç yörüngeden dıģ yörüngeye doğru yer değiģtirir ve bu Ģekilde daha yüksek bir enerji seviyesine yükselir (uyarılmıģ durum). Bu uyarılmıģ ancak stabil olmayan elektron, enerjisini baģlangıçta absorbe ettiğine benzer bir foton yayarak geri verebilir. Buna spontan yayılım adı verilir. Eğer uygun dalga boyundaki bir baģka foton uyarılmıģ fazdaki bir elektrona eģlik ederse bu elektron durağan haline iki foton yayarak geçecek ve bu iki foton aynı zaman ve yerde senkronize olmuģ olup, aynı enerjilere sahip olacaktır. Bu duruma ıģığın uyarılmıģ yayılımı adı verilir. Bu uyarılmıģ fotonlar aynı tipde uyarılmıģ atomlar ile daha fazla yayılımı uyaracaktır. Normalde elektronların büyük çoğunluğu dinlenme-durağan halinde olup uyarılmıģ yayılım nadir bir durumdur. UyarılmıĢ yayılım olasılığının artabilmesi için ortamdaki uyarılmıģ elektron oranının daha büyük bir oranda olması gerekmektedir. Bu duruma populasyon dönüģümü adı verilir. Bir populasyon değiģimi ortaya çıktığında uyarılmıģ elektron sayısı da bunların uyardığı aynı enerjili foton yayılım olasılığı da artmaktadır. ġekil 1. Atomun aktifleģmesi ile ıģığın spontan ve uyarılmıģ yayılımı 7

DıĢardan kullanılacak bir enerji kaynağı ile (elektriksel, kimyasal veya ıģık kaynağı) bu uyarılmıģlık durumu arttırılabilir. Bu uygulamaya pompalama (pumping) adı verilir. Güç kaynağından gelen enerji aktif ortamdaki atomları uyarır. Atomların uyarılmıģ durumundan metastabil durumlara geçiģleri esnasında ortaya çıkan enerji ısı formunda dıģarıya verilir. Atomlar metastabil durumdan stabil enerji seviyesine geçtiklerinde ıģık fotonları oluģur. Fotonlar diğer atomları uyarırlar ve elektronların çoğu logaritmik olarak kısa sürede hareketli faza geçtiğinden ıģığın yayılımı ve çoğalması (amplifikasyon) daha belirgin hale gelmektedir (41) (ġekil 1). Lazer ıģığı aģırı parlaklığının yanısıra sahip olduğu birtakım karakteristik özellikleri ile diğer konvansiyonel ıģık kaynaklarından ayrılmaktadır : Lazer ıģığı üç temel özelliğe sahiptir. 1. Monokromatisite ( Tek renk ) : Lazer sisteminde diğer ıģık kaynaklarının aksine aynı dalga boyunda ve tek renkte ıģık elde edilir. Yansıtılan ıģığın dalga boyu optik kavitedeki lazer ortamı tarafından belirlenmektedir. Argon lazer bir istisna olarak bu özelliği taģımamakta ve iki farklı dalga boyunda ıģık yaymaktadır. Lazer ıģığının monokromatisite özelliğine sahip olmasının önemi melanin ve hemoglobin gibi spesifik kromoforlar tarafından absorbe edilmelerini sağlamasıdır (42). 2. Koherens ( Eşevreli ) : Lazerden yayılan tüm ıģık demetleri her Ģartta birbirleriyle aynı fazda, aynı frekansta hareket ederek birbirlerinden ayrılmadan yol alır. Diğer ıģık kaynakları ise birbirinden önemli ölçüde uzaklaģarak yayılırlar. 3. Kolimasyon: (Tek yön ) : Koherens özelliğinin doğal bir sonucu olarak lazer ıģık demetleri dağılmadan, birbirlerine paralel Ģekilde ve tek yönde hareket eder. Böylece uzun mesafeler boyunca sahip olduğu enerjiyi koruyarak hedefe ulaģır. 2.2.3 Lazer Sistemi Lazer sisteminin aktive olabilmesi için lazer kavitesinde bulunması gereken bir takım unsurlar vardır. (Ģekil) Bunlar lazer ortamı (medyası), enerji kaynağı ve aynalardır (43). Lazer ortamı: Lazer ıģığının oluģturulduğu aktif ortam olup, aynı zamanda lazerin ismini belirleyen kısımdır. Bu ortam katı, sıvı veya gaz Ģeklinde farklı fiziksel yapılarda olabilir. CO 2, Argon ve Excimer lazerler gaz Ģeklinde, PDL sıvı Ģeklinde, Aleksandrite, Diyod, Er:YAG ve Nd:YAG lazerler ise katı haldeki ortamlara örnek olarak verilebilir. Enerji Kaynağı: Lazer ortamının aktive edilebilmesi için bir dıģ enerji kaynağı gereklidir. Lazer ortamındaki atomları hareketli faza geçirecek bu kaynak bir flaģ lambası yada ark Ģeklinde elektrik enerjisi olabilmektedir. 8

Aynalar: Fotonların yansıtılarak çoğaltılması ve ıģın yayılımının gerçekleģtirilmesine olanak sağlamaktadırlar. Lazer ortamı optik bir boģluk içerisinde yer alır. Bu boģluk birbirine karģıt yönde konumlandırılmıģ iki adet ayna tarafından sınırlandırılmıģtır. Aynalardan biri tam yansıtıcı özelliğe sahipken diğeri kısmi yansıtma görevi üstlenir. Fotonlar optik kavitenin eksenine paralel seyrederken bu aynalar yardımıyla yansıtılırlar. Bu sayede hepsi aynı eksende yayılan ıģık demetleri elde edilmiģ olur. IĢık bu düzenekte aynalar yardımıyla çoğaltılır (44)(ġekil 2). ġekil 2. Lazer ıģınının oluģumu Lazer ıģığının özelliklerine sahip bu çoğaltılmıģ ıģık bir dağıtım sistemine giriģ yaparak kullanıcının el aletine ulaģmıģ olur. Dağıtım sistemi genellikle fiberoptik kablolardan meydana geldiği gibi bazen de içindeki aynalar yardımıyla ıģığın yansıtıldığı bükülebilen hareketli kollardan meydana gelmektedir. Fiberoptik kablolar hafif olmaları, kullanım kolaylığı ve kolay bulunabilir olmaları gibi avantajlara sahipken bükülmeye karģı dirençsiz olmaları, operasyon veya temizlik iģlemi sırasındaki hasarların yüksek maliyet gerektirmesi dezavantajları olarak görülmektedir. CO 2 veya Er: YAG gibi sistemlerde fiberoptik kablolar ıģık yansımalarını iletmede yetersiz kalmakta, yerlerine bükülen kollu sistemler kullanılmaktadır (45). Lazer sistemleri ortamın içeriğiyle isimlendirilebildikleri gibi ıģının atım tipine bağlı olarak da adlandırılabilmektedirler. Kimi atım tipleri devamlılık gösterirken, kimileri aralıklı bir seyir 9