T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı DİŞETİ HASTALIKLARINDA İLAÇ KULLANIMI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Demet HOROZ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Mehtap ÇINAR KÖKSAL İZMİR-2013
ÖNSÖZ Yaşamım boyunca beni her zaman destekleyen aileme, tezimin planlanmasında beni yönlendiren ve çalışmalarımda yardımlarını esirgemeyen tez hocam Sayın Prof. Dr. Mehtap ÇINAR KÖKSAL a çok teşekkür ederim. İZMİR 2013 Stj. Diş Hekimi Demet HOROZ
İÇİNDEKİLER Sayfa 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.GENEL BİLGİLER...2 2.1. Periodontal hastalıkların sınıflandırılması...2 2.2. Periodontal hastalıkların tedavisinde antimikrobiyal ajanlar... 6 2.3.Periodontal hastalıkların tedavisinde antibiyotik kullanımı...7 2.3.1.Periodontal hastalıkların tedavisinde sistemik antibiyotik kullanımının endikasyonları... 7 2.3.2.Periodontal hastalıkların tedavisinde antibiyotik kullanımının genel prensipleri...10 2.3.3. Periodontal Tedavi Girişimlerinde Profilaktik Amaçlı Sistemik Antibiyotik Kullanımı... 11 2.4. Periodontal tedavide kullanılan sistemik antibiyotikler...14 2.4.1.Periodontal hastalıkların tedavisinde kombine antibiyotik kullanımı... 21 3.ÖZET...24 4.KAYNAKLAR... 25 5.ÖZGEÇMİŞ... 29
1. GİRİŞ VE AMAÇ Periodontal hastalıklar, dişeti kenarındaki veya altında yer alan biyofilm halindeki mikroorganizmaların neden olduğu yaygın görülen mikrobiyal enfeksiyonlardır(1). Gingivitisin aksine periodontitis, kök yüzeyi boyunca bağlantı epitelinin göçü ve periodontal ligament ile alveol kemiğinin ilerleyen yıkımı ile karekterizedir(2,3). Cerrahisiz periodontal tedavi kapsamında uygulanan subgingival diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi işlemleri periodontal tedavinin başarısında temeldir(4) Cerrahisiz periodontal tedavide hasta ve hekim üzerine düşen görevleri yapmış olmasına karşın tedavinin başarısız olduğu durumlarda, sistemik etkisi olan akut periodontal enfeksiyonlarda (periodontal abse, nekrotizan periodontal hastalıklar), agresif periodontitisli hastalarda ve profilaksi amacıyla bazı sistemik hastalıklarda sistemik antibiyotiklerin ve medikal ajanların kullanımı önerilebilir. Periodontitisli hastalarda sistemik antibiyotik kullanımı, cerrahisiz periodontal tedaviye yardımcı olarak düşünülmeli ve olgu bazında değerlendirilmelidir (5).
2. GENEL BİLGİLER Periodontal hastalıklar, dişeti kenarında ve dişeti kenarı altında yerleşen patojen mikroorganizmaların neden olduğu çok faktörlü, enfeksiyöz karakterli hastalıklardır(1). Bu mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyon, periodontal enflamasyona yol açmakta ve bu olaylar da dişlerin destek dokularının kaybı ile sonuçlanmaktadır. Periodontal hastalıkarın tanısı koyulduktan sonra buna uygun tedavi planlaması yapılır (4). Periodontolojide tedavi planı yapılırken temel amaç sağlıklı bir periodontal ortam içinde fonksiyonel bir dentisyon oluşturmak ve bu durumu devam ettirmek için gerekli tüm işlemleri gerçekleştir. Dişeti hastalıkları, lokal enfeksiyonlar olarak tanımlanmasına rağmen tedavinin esası bakteriyel ürünlerin mekanik olarak ortamdan uzaklaştırılması esasına dayanmaktadır. Mekanik tedavi yöntemleri ile stabilize edilemeyen spesifik alanlarda, derin ve tekrar eden bölgelerin tedavisinde patojenik mikroorganizmaların sistemik veya topikal antibakteriyel ajanlar ile seçici olarak inhibisyonu etkili bir tedavi yöntemi olarak görülmektedir(7). 2.1. Dişeti Hastalıkların Sınıflandırılması Dişeti hastalıklarının günümüzde kullanılan sınıflandırılması aşağıdaki gibidir (1,8); I. DiŞETi HASTALIKLARI A. Dental plak kökenli Dişeti Hastalıkları, 7 1.Sadece dental plak kökenli dişeti hastalıkları: Gingivitis a.lokal faktörlerin katılmadığı b.lokal faktörlerin katıldığı 2
2.Sistemik faktörlerce modifiye edilen dişeti hastalıkları a.endokrin sistem ile ilişkili olanlar 1)Puberte ile birlikte görülen gingivitis 2)Menstrual siklus ile birlikte görülen gingivitis 3)Hamilelik ile birlikte görülenler(gingivitis, piyojenik granülom) 4)Diabetes mellitus ile birlikte görülen gingivitis b.kan hastalıkları ile birlikte görülen gingivitis 1)Lösemi 3.İlaç kullanımı ile modifiye olan dişeti hastalıkları a.ilaca bağlı dişeti hastalıkları 1)İlaca bağlı dişeti büyümeleri 2)İlaca bağlı gingivitis (oral kontraseptifler) 4.Kötü beslenme ile modifiye olan dişeti hastalıkları a.c vitamini eksikliği B.Dental plak kökenli olmayan Dişeti Hastalıkları, 31 1.Spesifik bakteri kökenli dişeti hastalıkları a.neisseria gonorrhea ile birlikte olan lezyonlar b.treponema pallidum ile birlikte olan lezyonlar c.streptokoklar ile birlikte olan lezyonlar 2.Virüs kökenli dişeti hastalıkları a.herpesvirüs enfeksiyonları 1)Primer herpetik gingivitis 2)Rekürrent oral aft 3)Varicella-zoster enfeksiyonları 3.Mantar kökenli dişeti hastalıkları 3
a Candida enfeksiyonları 1) Yaygın gingival kandidozis b Linear gingival eritem c.histoplasmozis 4 Genetik kökenli dişeti hastalıkları a.herediter gingival fibromatozis 5.Sistemik durumların dişeti belirtileri a.mukokütanöz hastalıklar 1)Liken planus 2)Pemfigoid 3)Pemfigus vulgaris 4)Eritema multiforme 5)Lupus eritamotozis 6)İlaca bağlı b.allerjik reaksiyonlar 1)Dental restoratif materyaller a)civa b)nikel c)akril d)diğerleri 2) Reaksiyona neden olan çeşitli maddeler a)dişmacunu b)ağız gargaraları c)sakız katkı maddeleri d)yiyecekler ve katkı maddeleri 4
6.Travmatik lezyonlar a.kimyasal yaralanma b.fiziksel yaralanma c.termal yaralanma 7.Yabancı cisim reaksiyonları II. NEKROTİZAN PERİODONTAL HASTALIKLAR A. Nekrotizan Ülseratif Gingivitis (NUG), III. PERİODONSİYUMUN ABSELERİ A. Gingival abse B. Periodontal abse Gingivitisli hastalarda cerrahisiz periodontal tedavi başarılı sonuçlar vermektedir. Kronik periodontitisli hastaların çoğunda da cerrahisiz periodontal tedavi başarılıdır. Bu nedenle gingivitisli ve çoğu kronik periodontitisli olgularda periodontal tedavi amaçlı sistemik antibiyotik kullanımı gerekmemektedir(9). Periodontitis olgularında, ağız bakımı eğitimi, diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirilmesi işlemleri doğru ve yeterli düzeyde yapılmış olmasına rağmen devam eden hastalık; ataşman kaybı, pürülan eksuda, sondalamada kanama, sondalama derinliği>5mm olan ceplerin varlığı gibi bulgular mikrobiyolojik analiz ve daha ileri periodontal tedaviyi gerektirir(10). 5
2.2. Periodontal Hastalıkların Tedavisinde Kullanılan Antimikrobiyal Ajanlar Kemoterapötik ajan: Klinik terapötik yarar sağlayan herhangi bir kimyasal maddedir. Antimikrobiyal ajan: Hastalıkla ilgili bakterilerin sayısını azaltarak etki gösteren kemoterapötik ajandır. Doğal, semisentetik ya da sentetik tipte olabilir ve spesifik mikroorganizmaları öldürür veya büyümelerini engeller. Antiseptik ajan: Topikal veya subgingival olarak müköz membranlara, yaralara, sağlam deri yüzeylerine uygulanan ve mikroorganizmaları parçalayan ya da büyümerini engelleyen kimyasal antimikrobiyal ajandır. Dezenfektan ajan: Antiseptiklerin bir alt grubudur ve mikroorganizmaları yok etmek için genellikle cansız yüzeylere uygulanan antimikrobiyal ajandır. Periodontal tedavide ek olarak antimikrobiyal ajanların kullanılmasının şu faydaları vardır: 1.Diş yüzeyi ve kök yüzeyi düzleştirilmesiyle uzaklaştırılamayan periodontal dokulara penetre olmuş veya ulaşılamayan kök yüzeylerinde yerleşik bakterilerin öldürülmesinde etkili olabilirler. 2.Cerrahisiz periodontal tedaviye ek olarak antimikrobiyallerin kullanılması periodontal cerrahiye duyulan gereksinimi azaltabilir veya ortadan kaldırabilir. Ayrıca hastanın kontrol seansları arasındaki süreyi uzatabilirler. 3.Konağı kemik kaybına direnç göstermesi için modifiye edebilir veya kemik rejenerasyonunu ve yeni ataşman oluşumunu arttırabilirler (11). 6
2.3. Periodontal Hastalıkların Tedavisinde Sistemik Antibiyotik Kullanımı Periodontal hastalıklar mikrobiyal dental plak bakterileri ile konak savunması hücreleri arasındaki etkileşimden kaynaklanır. Doğal sulu ortamlarda katı yüzeylerde plak birikimi biyofilm olarak adlandırılır. Biyofilm bakteriyi antimikrobiyal ajandan koruyarak bakterinin direncini arttırmış olur. Serbest haldeki bakteri biyofilm içindeki bakteriye göre antibiyotik ve antimikrobiyal ajanların etkisine daha fazla açıktır. Bun nedenle, antibiyotik ve antimikrobiyal ajanların biyofilm içindeki bakterilere etkisini arttırmak için öncesinde mekanik debridman yapılması ve biyofilm tabakasının bozulması gerekir. Mekanik konvansiyonel periodontal tedavinin periodontal doku yıkımının engellenmesi için yetersiz olduğu olgularda kemoterapötik ajanlardan yararlanılır (11). Periodontal hastalıkların tedavisi çoğu bakteriyel enfeksiyonun tedavisinden oldukça farklıdır. Mevcut bakteriyel flora daima heterojen ve komplekstir, hastadan hastaya değişiklik gösterir. Tek bir bakteri türünün varlığı ya da yokluğu direkt olarak her zaman hastalıkla ilişkili olmayabilir (5,12). Periodontal cep içersinde periodontal hastalığa sebep olabilecek 500 den fazla mikroorganizma türü bulunduğu yapılan araştırmalarda ortaya koyulmuştur (13). 2.3.1. Periodontal Hastalıkların Tedavisinde Sistemik Antibiyotik Kullanımının Endikasyonları 1.Periodontal abseler 2.Nekrotizan ülseratif dişeti hastalıkları 7
3.Agresif periodontitisler 4.Periimplantitis tedavisi 5.Özenli konvansiyonel mekanik tedaviye rağmen devam eden periodontal ataşman kaybı 6.Cerrahisiz ve cerrahi periodontal tedaviye yanıt alınamayan periodontitis olguları 7. Hastaları periodontitise yatkın kılan tıbbi durumların varlığı 8.Cerrahi periodontal tedavi sonrasında destek olarak 9.Profilaksi gerektiren sistemik hastalık veya özel durumların varlığı 10.Akut periodontal enfeksiyonların varlığı (6). Sistemik antibiyotik kullanımında göz önüne alınması gereken durumlar şöyle incelenebilir: Periodontal abse:periodontal hastalık esnasında, genelde subakut ataklarda gelişir, Ancak periodontal açıdan sağlıklı ağızlarda da gözlenebilir. Periodontal hastalıkta cep tabanında oluşan pünün herhangi bir nedenle tikanan cep ağzından direne olamaması sonucu gelişmektedir. Absenin geliştiği alanda doku yıkımı gerçekleşir. Direne olduğunda hastanın şikayetleri geçer(9). Akut periodontal abse olgularının bazılarında sistemik antibiyotikler tedavi amacıyla kullanılmaktadır. Eğer periodontal abseye sistemik semptomlar eşlik ediyorsa, periodontal tedavi ile birlikte sistemik antibiyotik tedavisi gereklidir. Ancak sistemik antibiyotik, akut periodontal abse varlığında cerrahi ensizyon ve drenaj ile birlikte uygulanır (13). Akut nekrotizan gingivitis/periodontitis; İkisi de spiroketlerce oluşturulan çok şiddetli enflamatuar periodontal hastalıklardir. Genellikle 15-30 yaşları 8
arasında görülür. Tedavi edildiğinde 1-2 içinde klinik semptomlar geriler. Nekrotizan ülseratif gingivitis ülsere ve nekrotik papil ve dişeti kenarı ile karakterizedir. Ülsere sahalar sarı-gri renkli pseudo membran ile kaplıdır(14). Tanısal özellikler; Ağrı Dişeti kanaması İnterdental papillerin nekroz ve ülserasyonu Kötü ağız kokusu Ani başlangıç Pseudomebranların varlığı Ateş, halsizlik ve kırıklık hissi Lenfadenopati İlk 3 bulgu tanı için mutlaka gereklidir. Bu 3 kriterden herhangi birinin yokluğunda nekrotizan ülseratif gingivitis tanısı şüpheli olacaktır. Tedavi üç fazdan oluşur; Akut semptomların geriletilmesi Hazırlayıcı faktörlerin ortadan kaldırılması Doku deformitelerinin cerrahi olarak düzeltilmesi Agresif periodontitis :Doku yıkımı ve mikrobiyal plak miktarı arasında doğru orantı yoktur. Lezyonlarda Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a) ve bazı durumlarda Porphyromonas gingivalis izole edilebilir. Fagositoz anomalileri söz konusudur. Değişen düzeylerde birçok reaksiyoner makrofaj fenotipleri ortama hakimdir. Bazı durumlarda kemik ve ataşman kaybı kontrol altında tutulamayabilir, Ailesel yatkınlık söz konusudur. 9
Periodontitis dışında hastalar sistemik olarak sağlıklıdır(17). Mikrofloranın bileşiminin yanısıra sistemik antibiyotiklerin antimikrobiyal aktivitesini etkileyen diğer faktörler şunlardır: 1.Total bakteri miktarı 2.Diş köklerine ve periodontal dokulara bakteri invazyonu 3.Biyofilmlerdeki mikroorganizmalar 4.İlacın hedef olmayan diğer mikroorganizmalara ve dokulara bağlanması 5 Beta-laktamaz üreten mikroorganizmaların varlığı(18). 2.3.2. Periodontal Hastalıkların Tedavisinde Antibiyotik Kullanımın Genel Prensipleri Periodontal tedavide antibiyotik kullanımının genel prensipleri: 1 Klinik tam ve hastanın durumu antibiyotik endikasyonunu oluşturur, Zaman içinde ve başlangıç tedavisi sonrasında hastaların klinik tanısında değişiklik olabilir. 2. Yapılan araştırmalarda, endikasyonu olduğunda antibiyotik tedavisinin periodontal cerrahiden bir iki gün önce başlaması ve en azından 8 gün süreyle devam etmesi gerektiği ileri sürülmektedir. 3. Kronik periodontitis olgularında ek olarak antibiyotik kullanılması periodontal cerrahi gereksinimini azaltabilir. 4. Antibiyotik tedavisi tek başına değil, mutlaka mekanik periodontal tedaviye ek olarak uygulanmalıdır. 5. Periodontal hastalık tedavisinde kullanılacak antibiyotiklerin plak mikroorganizmalarına karşıt hedefli olması ve ayrıca hastanın genel sağlık 10
durumu ve kullandığı diğer ilaçlarla uyumlu olması gerekir. 6.Antibiyotik seçiminde yararlanılacak mikrobiyolojik örnekler seansın başında yani herhangi bir periodontal uygulama öncesinde alınmalıdır. Supragingival plak steril küretler ile uzaklaştırıldıktan sonra steril endodontik kağıt konlar en derin ceplere ve olabildiğince cep tabanına doğru yerleştirilir, bir süre (10-60 saniye) beklenir. Bu şekilde alınan örnek mikrobiyolojik yöntemlerle analiz edilir. 7.Mikrobiyolojik örnekleme ilk muayenede, kök yüzeyi düzleştirmesi, yeniden değerlendirme veya destek tedavisi seanslarında yapılabilir. 8.Agresif periodontitisler, standart periodontal tedaviye yanıt vermeyen olgular ve sistemik durumlarla ilişkili periodontitis olgularına mikrobiyolojik inceleme yaplabilir( 1 9 ). 2.3.3. Periodontal Tedavi Girişimlerinde Profilaktik Amaçlı Sistemik Antibiyotik Kullanımı Periodontal tedavide profilaktik antibiyotik kullanımının bazı temel prensipleri vardır (20, 21, 22, 23, 24). 1) Profilaktik antibiyotik kullanımı klinik çalışmalarla postoperatif enfeksiyon riskini azalttığı gösterilen, temelde enfeksiyon riski %5 in üzerinde olan cerrahi girişimler için kullanılmalıdır. 2) Antibiyotiğin uygulanma zamanı kritik önem taşır. İnsizyon sırasında dokuların mikroorganizmalarla potansiyel kontaminasyon süresi boyunca antibiyotiğin dokuda yeterli dozda bulunması istenir. Amaç bakteriyel floranın azaltılması ve konağın normal savunma mekanizmaların karşı koyabileceği düzeye getirilmesidir. 11
3) Profilaktik antibiyotiğin optimum uygulanma zamanı operasyondan 30-60 dakika öncedir. 4) Kullanılacak antibiyotik, cerrahi yarada enfeksiyon oluşturabileceği bilinen patojenlere karşı etkili olmalıdır; geniş spektrumlu antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır. 5) Kullanılacak antibiyotiğin etkinliği klinik çalışmalarla kanıtlanmış olmalıdır. 6) Mümkün olan en kısa süreçte antibiyotik kullanımı sonlandırılmalıdır. Birçok durumda ideal olarak tek doz antibiyotik kullanımının profilaksi için yeterli olduğu görülür. Birçok cerrahi girişimde antibiyotiklerin postoperatif dönemde verilmeye devam edilmesinin gerekli olmadığı, süperenfeksiyon ve direnç gelişimini artırdığı bilinmektedir. Bu durumda en çok etkili, en az toksik antibiyotik seçilmelidir. 7) Eğer diğer koşullar eşitse hekimin en son kullandığı antibiyotiğin kullanılması önerilir. 8) Olası yan etkiler hesaplanarak antibiyotik profilaksisi yapılmasının kar zarar oranı göz önüne alınmalıdır. Antibiyotik profilaksi endikasyonları Antibiyotik profilaksisinin temel amacı kandaki antibiyotik konsantrasyonunun yüksek tutulması, bu sayede bakteriyel proliferasyonu ve cerrahi yaradan bakterilerin yayılmasını önleyerek bunun yanında cerrahi yarada enfeksiyon riskini azaltmaktır. Aşağıdaki durumlarda profîlaktik amaçlı sistemik antibiyotik kullanımı uygundur (27); 12
İmmun sistemi, hastalık ya da ilaç kullanım nedeniyle baskılanmış hastalar (AİDS, organ nakli yapılmış olanlar) İmmun sistemi bozuk olan hastalar (Diabet, artrit) Fokal enfeksiyon riski olanlar (endokardit riski olanlar, eklem protezi taşıyanların ilk 2 yıl içinde olanları) Kemoterapi gören hastalarda Bakteriyel endokardit riski taşıyan hastalarda Endokardit ile ilişkili kalpp hastalıklarının American Health Association kılavuzuna göre risk açısından sınıflandırılması (16,19): Yüksek Risk Kategorisi Kalp kapağı protezi, bioprotetik ve homograft kapaklar Geçirilmiş bakteriyel endokardit Siyonatik doğumsal kalp hastalığı Cerrahi pulmoner şantlar veya kanallar İlerii Risk Kategorisi Birçok doğumsal kardiyak bozukluk Kazanılmış damarsal disfonksiyonu Damarsal regürtasyonn ile birlikte mitral kalp prolapsusu Önemsenmeyen Risk Kategorisi İzole edilmişş sekonderr atriyal septal defektt Atriyel septal defektlerde cerrahi onarım, ventriküler septall defekt veya duktus arteriosus hastaları 13
Geçirilmiş koroner by pass graft operasyonu Damarsal regürtasyonsuz mitral kapak prolapsusu Fiziksel, fonksiyonel veya zararsız kalp üfürümleri Damarsal disfonksiyonsuz geçirilmiş kavasaki sendromu Damarsal disfonksiyonsuz geçirilmiş ateşli romatizmaa Kalp pili veya implantee edilmiş defibrilatör Periodontal cerrahi, dişş yüzeyi temizliği vee kök yüzeyi düzleştirilmesi periodontal cebin sondalanması ve periodonta l cebe antibiyotik fibrillerin yerleştirilmesi işlemleri gibi dişeti kanamasına sebep olabilecek herhangi bir işlemde profilaktik antibiyotik kullanılması gerekmektedir (29). 2.4. Periodontal Tedavide Kullanılan Sistemik Antibiyotiklerr Klinik pratiğinde antibiyotik seçimi mikrobiyolojik testlerin sonuçlarına göre yapılmalıdır(18). Antimikrobiyal ajan seçiminde; periodontal klinik durum, periodontopatojen mikrobiyal floranın kompozisyonu, hastanın genel sağlık durumu ile muhtemel ilaç etkileşimleri dikkate alınmalıdır. Sistemik antibiyotik kullanımında bakteriostatik olanlardann çok bakterisit olan ilaçlar tercih edilmelidir (18,22). Periodontolojide kullanılan sistemik antibiyotikler: TETRASİKLİN: Tetrasiklinler bakteri ribozomlarına bağlanıp protein sentezini inhibe eden bakteriyostatik etkilii ve geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Oldukça fazla sayıda ve çeşitlii gruplardan bakterilere ve ayrıca Riketsiyalara, Klamidyalara, Spiroketlere, Mikoplasmalara, Leptosspiroketlere ve bazı Protozoonlara karşı etkilidirler. Çeşitli 14
avantajlarından dolayı periodontal tedavilerde kullanılmaktadırlar (19). Bu avantajlar; -Kollagenaz enziminin inhibe edilmesini sağlamaktadır (7). -Hızlı çoğalan bakterilere karsı özellikle etkilidir. Gram (-) bakterilerden çok Gram (+) bakteriler üzerinde etkilidir -Dişti oluğu sıvısında serumdakinin 2-5 katı konsantrasyonda bulunurlar. Bu özellik başka bir antibiyotikte yoktur. -Dış salgı bezlerinden (süt, safra, ter, gözyaşı ) atılırlar. Ayrıca kalsifiye dokularda kalsiyum ile bağlanarak şelasyon yaparlar. Cep ortamında kalsifiye doku varlığı ve şelasyon özelliğinden dolayı tetrasiklin diş yüzeyine bağlanır ve buradan yavaş yavaş ortama salınır. Bu durum ortamdaki mikroorganizmaların öldürülmesi için avantajdır. Tetrasiklinlerin kök yüzeyine sürüldüklerinde fibroblast ataşmanını kolaylaştırarak, reataşman veya rejenerasyon şansını arttırabileceği gösterilmiştir. Tetrasiklinlerin başlıca yan etkileri; gastrointestinal rahatsızlıklar, fotosensitivite, böbrek ve karaciğer fonsiyonlarının bozulması, mukozanın ve diş çekimi boşluklarının renklenmesi, kron formasyonu sırasında verilirse dişlerin renklenmesi ve özellikle vücut direnci düşmüş hastalarda olmak üzere. Candida albicans la süperenfeksiyona yol açmasıdır (3,15). Tetrasiklinİerin düşük dozda uzun süreli kullanımı sonucu antimikrobiyal etkisinin olmadığı, antienzimatik etki ile periodontal tedaviye katkı sağladığı gösterilmiştir (23). Günümüzde periodontal tedavide sık kullanılan tetrasiklinler; tetrasiklin HCI semisentetik türevleri, minosiklin ve doksisiklindir. Minosiklin ve 15
doksisiklinin tetrasiklin HCI'e oranla bazı avantajları vardır. Semisentetik tetrasiklinlerin tetrasiklin HCI e oranla daha uzun serum yarılanma ömrü ve daha yavaş üriner atılımı vardır. Bu nedenle daha düşük doz ve sıklıkta verilebilirler. Doksisiklin ilk gün 200 mg verilir ve daha sonraki günlerde 100 mg lık dozlarda devam edilir. Minosiklin geniş spektrumludur. Kronik periodontitis hastalarında spiroketler ve hareketli çomaklar üzerine çok etkilidirler. Oniki saatte bir verilmesi tetrasikline göre kullanım kolaylığı sağlar. Tetrasiklinler ise altı saate 250 mg verilir. Serum yarılanma ömrü uzun olan doksisiklin bu dozlarla kanda etkili seviyeye ulaşmaktadır (3,7,18). Tetrasiklin HCl kalsiyum ile bağlandığından diyetten etkilenir. Bu nedenle süt ve süt ürünleri ile alınırsa emilimi azalır (32). Semisentetik tetrasiklinler diyetten fazla etkilenmez, emilimleri daha güçlüdür; molekülleri yağda çözülebilir. Doksisiklinin tetrasiklin HCI e göre gastrointestinal yan etkileri daha azdır (18,32). Ayrıca tam bir emilimden dolayı intestinal florayı daha az etkiler. Tetrasiklinler karaciğer hastalığı olanlara, Tip1 diyabetiklere, hamilelere emziren annelere verilmemelidir (32). METRONİDAZOL: Nitroimidazol bileşiğidir, güçlü bakterisid etkiye sahiptir. A. Actinomycetemcomitans ın sorumlu tutulduğu olgularda doğru antibiyotik değildir; fakat diğer antibiyotiklerle kombine kullanıldığında etkili olabilirler(3). Ayrıca P.gingivalis ve P. intermedia üzerine de etkilidir(19,33). ANUG, kronik periodontitis, periodontal abse, HIV periodontitisinin tedavisinde kullanılabilir. Metronidazol klinik etkisi özellikle siyah pigmente Bakteriodeslerin ve spiroketlerin floradaki oranlarının azalmasına bağlıdır. 250mg'lık tek bir oral uygulama ile serum ve dişeti oluğu sıvısında 16
birçok bakteri üzerine etkili olabilecek konsantrasyona ulaşabilir (34). Önerilen doz 500 mg /gün ve kullanım süresi 7 gündür ( 19 ). Metronidazolün başlıca yan etkileri; metalik tat yaratması, baş ağrısı, baş dönmesi ve periferal nevrittir. İlaç alımı boyunca ve ilaç kesildikten en az 1 gün sonraya kadar alkol ve alkollü içecekler alınmamalıdır. Protrombin zamanını uzattığından antikoagülan tedavi gören hastalara verilmemelidir. PENİSİLİN: Tıpta en çok kullanılan, birçok ciddi enfeksiyon hastalığının tedavisinde etkili, geniş spekturumlu, bakterisid ve toksisitesi az olan etkili bir antibiyotiktir. Ancak penisilinlerin iki önemli sorunu vardır; alerjik reaksiyonlar, karşı reaksiyonlar ve bakteriyel direnç. Alerjiye eğilimi olanları %15 olmayanların %5'inde penisiline karşı reaksiyon görülmüştür. Molekül yapısı Beta-laktam olarak tanımlanır. Bakteri hücre duvarı sentezini inhibe ederek etki gösterir (3,17). İn-vitro şartlarda antibiyogram yapılırsa subgingival floradaki çoğu mikroorganizmaların penisiline duyarlı olduğu görülmüştür. Penisilinin 1 mg/ml lik dozu floradaki mikroorganizmaların %99,9'una etkilidir (18,35). Penisilinlerden birine karşı aşırı duyarlı olan hastalar büyük ihtimalle diğerlerine karşı duyarlılık gösterebilir. Sefalosporinlere, Griseofuluine veya Penisilamine karşı duyarlılık hikâyesi olan hastalar penisiline karşı da aynı cevabı gösterebilir (35). Penisilinlere karşı direnç kazanılması şu mekanizmalar ile olur; Periplazmik aralıkta yerleşmiş olan veya buradan hücre dışına salgılanan beta-laktamaz enzimleri tarafından penisilinlerin, beta-laktam halkalarının açılmasıyla inaktivasyonları 17
Transpeptidazların ve bakteri çeperindeki diğer penisilin bağlayan proteinlerin ilaca karşı afinitesinin azalması Hücre çeperinin geçirgenliğinin azalması sonucu bakteri çeperindeki periplazmik aralığa girmesinin zorlanması(17,18). SEFALOSPORİNLER: Yapı ve etki mekanizması bakımından penisiline benzer, Beta-laktamazlara karşı daha dirençlidir. Ama periodontopatojenler üzerine penisilinlerin etkinliği daha iyi olduğu İçin periodontal tedavide Sefalosporinler pek tercih edilmez (14). AMOKSİSİLİN: Floradaki mikroorganizmalara en etkili bakterisidal, semi sentetik penisilin olduğundan periodontal tedavide tercih edilir. Dişeti oluğu sıvısındaki konsantrasyonu tetrasiklinin ulaştığı seviyeye ulaşmasa da, florayı etkileyecek seviyeye çıkar (3,18). Gram (+,-) bakteriler üzerine etkilidirler (2). Oral kullanımda mükemmel emilim gösterir. Bazı bakteriler üzerine etkilidirler. Bazı bakteriler tarafından üretilen ve bir Betalaktamaz olan penisilinaz enzimine karşı duyarlıdır. Yani bu enzimle etkisiz hale gelir (32). Klavulanik asit antimikrobiyal etkisi olmayan Beta-laktam molekülüdür ve bakterilerin B-laktamaz aktivitesini inhibe etmek amacıyla amoksisiline eklenir. Periodontal absenin başlangıç tedavisinde kullanılır. Lokalize ve yaygın agresif periodontitis formlarında kullanılabilir (2). KLİNDAMİSİN: Periodontal hastalıkta rol oynayan mikroorganizmaların birçoğuna karşı etkilidir. Özellikle inatçı periodontitis ile Gram(-)anaerobik çubuklar-'ın, beta hemolitik streptokoklar ın ve peptostreptokokların neden 18
olduğu periodontal enfeksiyonların tedavisinde etkili olarak kullanılabilir. A. Actinomycetemcomitans ve E.corrodens'e karşı çok etkili değildir (3,18). Kemiğe penetre olma yeteneğinden dolayı, özellikle dokuya bakteriyel invazyon olduğundan şüphelenilen periodontal hasatlık olgularının tedavisinde faydalıdır. Dişeti oluğu sıvısındaki klindamisin seviyesi, genellikle periodontal patojenler için gerekli olan minimum inhibitör konsantrasyondan yüksektir. Gastrointestinal kanaldan hemen hemen tamamen emilir ve idrar, dışkı ve en önemlisi safra yoluyla atılır. Oral yolla verilişini takiben kemikteki seviyesi serumdaki seviyesine benzemektedir (14,17). Klindamisin, penisiline alerji olan hastalarda tercih edilecek antibiyotiktir. Tetrasiklinlere direnç gösteren olgularda yani tetrasiklin tedavisi ile sonuç alınmayan olgularda kullanılabilir. En önemli yan etkisi, pseudo membranöz ülseratif kolittir. Bu etki diyare, abdominal kramplar, ateş, lökositoz ile karakterizedir. Diyare ve gatrointestinal sorunlara karşı yemekle birlikte alınmalıdır. Pseudo membranöz ülseratif kolit, oral yolla uygulanan Vancomisin ile başarılı bîr şekilde tedavi edilebilir (33). SİPROFLOKSASİN: Bütün fakültatif anaerop ve bazı mutlak anaerobik Gram (-) çubuklar üzerine etkili Flolorokuinolon grubunun bir üyesi olan Siprofloksasin günümüzde tüm A. Actinomycetemcomitans zincirlerinin duyarlı olduğu tek antibiyotiktir. Bakteri DNA sentezini inhibe eden geniş spektrumlu antimikrobiyaldir (17). Sağlıklı periodontal dokularda görülen Streptococcos türlerine etkisi azdır. Bu sayede Siprofloksasin tedavisi periodontal sağlıktaki mikrofloranın elde edilmesini kolaylaştırabilir. 19
Yan etkileri; gastrointestinal bozukluklar, oral kandidiyazis, baş ağrısı, huzursuzluk, uykusuzluk, aşın duyarlılıktır. Normal hücre gelişimine etkisinden dolayı adelosanlarda kullanımı kontraendikedir (32). MAKROLİDLER: Makrolidler yapılarında laktam halkası bulunan, bakterilerin protein sentezini inhibe eden kompleks antibiyotik grubudur. İlacın konsantrasyonuna ve bakteriye bağlı olarak bakteriostatik ve bakterisid etki gösterebilirler (3,18). Bu grupta yer alan antibiyotiklerden Eritromisin, dişeti oluğu sıvısında yüksek konsantrasyona ulaşmadığı ve birçok periodontopatojene etkisi olmadığı için cerrahisiz periodontal tedaviye ek olarak kullanılması önerilmez. Bakteri ribozomlarının 50S alt birimine bağlanarak aynı yere t- RNA molekülünün bağlanmasını ve peptid zincirinin uzatılmasını önler. A. actinomycetemcomtlans, F.nucleatum, Ecorredens, S.sputigena ve siyah pigmente Bakteroides'lere etkili değildir (2). Spiramisin, Gram(+) bakterilere karşı etkilidir periodontal tedaviye ek olarak kullanılmaktadır. Spiramisin in diğer makrolid antibiyotiklere avantajı, değişik organ ve dokularda yüksek konsantrasyonlara ulaşabilmesi, serum seviyesi düşse bile uzun süren doku konsantrasyonunu korunabilmesidir. Toksisitesi düşük bir antibiyotik olması sebebiyle hamilelerde bile güvenli kullanılabilir(3,32). Ancak yapılan duyarlılık testleri birçok periodontal patojenin ilacın serumdaki konsantrasyonuna dirençli olduğunu göstermiştir. Çoğu periodontopatojene etkili görülür ama A. Actinomycetemcomitans ve E.corredans e karşı etkili değildir. Penisilin alerjisine alternatif olarak kullanılır. Sistemik olarak verildiğinde hem gingivitis hem de plağı 20
azalttığı daha önceden cerrahisiz periodontal tedavi yapılmadığı halde, periodontal parametrelerde düzelme olduğu bildirilmiştir. Azitromisin ise anaeroblar ve Gram (-) çomaklara karşı etkilidir. Fibroblast ve fagositlerin içine girerek bu hücreler aracılığıyla aktif şekilde enflamasyon alanına taşındığı ileri sürülmektedir. Mide asidine dayanıklıdır. Süspansiyon formunun emilimi besinlerden etkilenir, bundan dolayı yemeklerden en az 1 saat önce alınmalıdır (17). Bulantı, kusma ve diyare şeklinde yan etkileri bulunmaktadır (32). 2.4.1. Periodontal Tedavilerde Kombine Antibiyotik Kullanımı Kombine antibiyotik kullanımı birçok patojenin sebep olduğu hastalığa sahip bireylerde, tek bir antibiyotik ile mikroorganizmalara karşı etkili olunamadığı takdirde düşünülmelidir (7). Genel anlamda, kombine ilaç kullanımının avantajları (3.7): Terapotik rejimin antimikrobiyal spekturumunu, herhangi bir antibiyotikle sağlanandan daha geniş hale getirir. Birbirini tamamlayan antimikrobiyal mekanizmalar vasıtasıyla dirençli bakterilerin ortaya çıkmasını önler. İki ilaç arasındaki muhtemel sinerjiyi, hedeflenen mikroorganizmalara karşı uygulanan her bir antibiyotiğin dozunu azaltır. Genel anlamda, kombine ilaç kullanımının dezavantajları ise şu şekilde özetlenebilir (17). Antibiyotiklerin yan etkilerini arttırabilir. Kombinasyon yanlış seçilmiş antibiyotiklerle uygulandığında antogonistik ilaç etkileşimleri ortaya çıkabilir. 21
Antibiyotik kombinasyonu yapılırken bakteriostatik ve bakterisit özelliklerdeki iki antibiyotiğin birlikte verilmemesine dikkat edilmelidir. Çünkü bakteriostatik antibiyotikler etkili olabilmek için ortamda hızla bölünen mikroorganizmaların olması gerekir, oysa bakterisid etkili antibiyotikler buna engel olacaktır. Bu nedenle eğer bu özellikte iki antibiyotik kullanımı gerekliyse aynı anda değil birbirini izleyen periyotlarda kullanılması uygun olmaktadır. Periodontal tedavide sistemik olarak uygulanan kombinasyonlar arasında metranidazol ve amoksisilin bulunmaktadır. Bu kombinasyonun yapılması, amoksisilin metranidazolün etkisini arttırmasından dolayı olabilir ve A. Actinomycetemcomitans'ın elimmasyonu için önerilmektedir. Ayrıca bu kombinasyon cerrahisiz periodontal tedavi ve kloreksidin antimikrobiyal ajan uygulaması ile kontrol altına alınamayan HlV-periodontitis ve HIVgingivitis olgularının tedavilerinde de yararlı olabilir(3.9). Çeşitli çalışmalarda metranidazol spiramisin ile de kombine edilmiştir. Siprofloksasin ve metranidazol kombinasyonu anaerobik bakteriler, enfekte kök yüzeyleri ve pseudomonasların bulunduğu periodontal enfeksiyonların tedavisinde faydalı olabilir (3,35). Periodontal hastalıkların tedavisinde kullanılan antibiyotikler Tablo 1 de belirtilmiştir. 22
Tablo 1: Periodontal hastalıkların tedavisinde kullanılan sistemik antibiyotikler Antibiyotik Dozaj Hedef patojen Amoksisilin+klavulanik asit 500 mg A.a ve P.micros Amoksisilin+metronidazol 375 mg amoksisilin Gram (-)anaeroplar Amoksisilin 350 mg A. a v e P. g Siprofloksasin 590 mg Enterik Siprofloksasin+metranidazol 500 mg Pseudomonasiar, aneroblar Klindamisin 300 mg P.micros Klindamisin+siprofioksasin 500 mg Cerrahisiz periodontal tedaviye yardımcı olarak sistemik antibiyotik kullanımından optimal seviyede tedavi sonuçlan elde etmek için; tüm subgingival diş yüzeyi temizliği işlemi 7 gün içinde bitirilmeli, subgingival diş yüzeyi temizliği bitirildiği gün sistemik antibiyotik kullanımı başlanmalıdır. Cerrahisiz periodontal tedavi ile birlikte sistemik antibiyotiklerin kullanılmasına yönelik spesifik bir protokol olmamakla birlikte; periodontal tedavinin bir parçası olarak endikasyonu varsa, sistemik antibiyotiklerin cerrahisiz periodontal tedaviye yardımcı olarak kullanılması gerekmektedir. 23
3. ÖZET Periodontal hastalıklar dişeti kenarında ve dişeti kenarı altında yerleşen patojen mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyöz karakterli hastalıklardır. Bu hastalıklardan biri olan periodontitis tedavisinde ilk adım; motivasyon, ağız bakımı eğitimi, dis yüzeyi temizliği ve kök yuzegi düzleştirmesini içeren cerrahisiz periodontal tedavidir. Cerrahisiz periodontal tedavide hasta ve hekim üzerine düşen görevleri yapmiş olmasına karşın tedavinin başarısız olduğu kronik periodontitisli hastalarda, agresif periodontitisli hastalarda, akut periodontal enfeksiyonlarda (periodontal abse ve nekrotizan ülseratif periodontal hastalıklar), bazı sistemik hastalıklarda profilaksi amaclı sistemik antibiyotik kullanımı önerilmektedir(25). Son yapılan çalışmalar; amoksisilin+metronidazol ve azitromisinin cerrahisiz periodontal tedavi ile birlikte kullanıldığında yararlı sonuçlar verdiğini göstermiştir. 6. Avrupa Periodontoloji Çalıştayı'nın periodontolojide sistemik antibiyotik kullanımı ile ilgili görüşlerine göre; Aktif periodontal tedavinin bittiği son gün sistemik antibiyotik kullanımına başlanması önerilmiştir. Tedavi amacıyla sistemik antibiyotiklerin birçok periodontitisli hastada kullanımı önerilmemektedir. Agresif periodontitis gibi spesifik hastalık gruplarında ve periodontitisin siddetli ve ilerleyen formları gibi özel durumlarda periodontal tedaviye yardımcı olarak sistemik antibiyotik kullanımı önerilmektedir. Periodontal tedavide sistemik antibiyotik kullanılıp kullanılmayacağı olgu bazında değerlendirilmelidir. 24
4. KAYNAKLAR 1. Atilla G. Periodontal hastalıklarda enfeksiyon kontrolü: Hangi sistemik antibiyotik niçin ve ne zaman, Dişhekimliği Dergisi 2009, 44-48. 2. Research SJ, Science and Therapy Comitte. Systemic Antibiotics in Periodontics, J Periodontol 2004,75,1553-1565. 3. Slots J, Ting M. Systemic antibiotics in the treatment of periodontal disease. Periodontol 2000,28-106476. 4. Claffey N. Polyzois I, Zaika P. An overview of nonsurgical and surgical therapy. Peridontology 2000,2004,36-35-44. 5. Goodson JM Antimicrobial stratejies for treatment of periodontol diseases: Periodontol 2000,1994,5,142-168, 6. Research SJ, Science and Therapy Comitte. Systemic Antibiotics in Periodontics, J Periodontol 2004, 75,1553-1565. 7. Mombelli A, Tonetti MS. Topical antimicrobial agents: General principles and individualdrugs.in: Newman MG, van Winkelhoff A.J. Antibiotic and antimicrobial use in dental practice: 2001, 53-68 8. Armitge GC, Development of a Classification System for Periodontal Diseases and Conditions. Ann Periodontol 1999,4, 1-6. 9. Lundstom A, Johansson LA, Hamp SE. Effect of combined systemic antimicrobial therapy and mechanical plaque control in patients with recurrent periodontal disease. J Clin Periodontol 1984,11, 321-330. 10. Buduneli, N; Periodontal Tedavide İlaç Kullanımı Ders Notları, E. Ü. Dişhekimliği Fakültesi, 2004, 1-9 11. Pattison AM. The use of hand instruments in supportive periodontal treatment. Periodontol 2000 1996, 1,71-89. 25
12. Walker C, Karpina K. Rationale for use of antibiotics in periodontics. J Periodontol 2002, 73, 1188-1196. 13. Paster BJ. Bodies SK. Galvin JL, et al. Bacterial diversity in human subgingival plaque. J Bacteriol 2001,183, 3770-3783. 14. Pallasch TJ. Pharmocok luetic principles of antimicrobial therapy. Periodontal 2000 1996, 10, 5-11. 15. Asikainen S. Chen C. Oral ecology and person-to-person transmission of Actinobasillus antinomycetemcomitans and Prophyromonas gingival is. Periodontol 2000, 20, 65-81. 16. www.k.b.b.uludag.edu.tr Antibiyotiklerin Sınıflandırılması 17. Roberts MC. Antibiotic toxicity, interactions and resistance development Periodontol 2000, Vol. 28, 2002, 280-297. 18. Takamatsu N, Yano K, He T, Umeda N, Ishikawa T. Effect of initial periodontal therapy on the freavercy of detecting Bacteroides forsytus, Prophyomonas gingivalis and Antinobacillus actinomycetemeomitans. J Periodontol 1999, 70, 574-580. 19. Seymour RA and Hogg SD, Antibiotics and chemoprophylaxis, Periodontol 2000, Vol. 46, 2008,80-108. 20. Bayındır Y. Dental enfeksiyonlarda doğru antibiyotik kullanımı. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 10(4) 213-216(2003) 21. Chambers H. Beta-Lactam Antibiotics& Other Cell Wall- & Membrane- Active Antibiotics In: Basic and clinical pharmacology 10th edn. New York: Lange Medical Books 2007, 754-867 22. Karadayı K, Turan M, Şen M. Genel cerrahide profilaktik antibiyotik kullanımı C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25(1): 38-42,2002 26
23. Leblebicioğlu H. Cerrahide antimikrobial profilaksi. Klinik Derg 1996, 9, 60-3. 24. Martin VM, Kanatas NA, Hardy P. Antibiotic prophylaxis and third molar surgery British Dental Journal volume 198 no. 6 March 26, 2005 25. Maestre Vera JR, Gomez-Lus Centelles MLAntimicrobial prophlaxis in oral surgery and dental procedures. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007Jan1; 12(1): E44-52 26. Montazem A. Antibiotic prophylaxis in dentistry. Department of oral and maxillofacial surgery, Mount Sinai of Medicine, New York october/ november 1998 number 5&6 volume 65, 388-392 27. Bidault P, Chandad F, Grenier D. Systemic antibiotic therapy in the treatment of periodontitis. J Can Dent Assoc 2007, 73, 515-520. 28. Slots J, Chen C. The oral microflora and human periodontal disease. In: G. W, Tannock, ed. Medical Importance of the Normal Microflora. London: Kluwer Academic Publishers,1999, 101-127. 29. AHA guidelines for the Prevention of Infective Endocarditis 2007. 30. Socransky SS, Haffajee AD. Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontology 2000, 28, 106-176 31. Emingil G. The effect of adjunctive low dose doxycycline therapy on clinical parameters and gingival crevicular fluid matrix metalloproteinase- 8 level in chonic periodontitis. J Periodontol 2004, 75, 106-115 32. Haffajee AD, Soeransky SS. Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases- Peridontol 2000 1994, 5, 78-111. 27
33. Haffijee AD, Soeransky SS, Gunsolley JC, Systemic anti-infective periodontal therapy. A, Systematic review. Ann Periodontal 2003, 8,115-181. 34. Slots J, Chen C. The oral microflora and human periodontal disease. In: G. W, Tannock, ed. Medical Importance of the Normal Microflora. London: Kluwer Academic Publishers 1999,101-127. 35. LeCorn DW. Vertucci FJ, Rojas MF, et all. In Vitro Activity of Amoxicilin, Clindamycin, Doxycyline, Metrnidazole, and Moxifloxin Against Oral Actinomyces. Endod 2007, 33, 557-560 36. Herrera D, Alonso B, Leon R, Roldan S, Sanz M. Antimicrobial therapy in periodontitis: the use of systemic antimicrobials against the subgingival biofilm. J Clin Periodontol 2008, 35, 45-66 28
5. ÖZGEÇMİŞ 11.06.1989 yılında Antakya da doğdum. Selim Nevzat Şahin Anadolu Lisesi ve Özel Ata Lisesi nde eğitimi tamamladım. 2006 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 29