Sa lam Çocuk zlemi. Doç. Dr. Emel Gür

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Sa lam Çocuk zlemi Sempozyum Dizisi No: 35 Ekim 2003; s. 9-16 Sa lam Çocuk zlemi Doç. Dr. Emel Gür SA LAM ÇOCUK ZLEM Sa lam çocuk izlemi, birinci basamak çocuk sa l ve hastal klar hizmetlerinin temelini oluflturmaktad r. Sa lam çocuk izlemi, sadece sa l kl çocuklara verilmesi gereken bir hizmet de il, tüm çocuklar n büyüme ve geliflmelerinin izlendi i, sa l kl olup olmad n n de erlendirildi i, afl ve sa l k e itimi gibi koruyucu hekimlik uygulamalar n n sunuldu u bir çocuk sa l izlemi hizmetidir. Hekimler, çocuk sa l hizmetlerinin köfle tafl n oluflturan ön bilgilendirme ve koruyucu hekimlik uygulama olana n en çok rutin sa lam çocuk kontrolleri s ras nda bulurlar. Bu hizmetten yararlanmak her çocu un en do al hakk d r. Sa lam çocuk izleminde amaç; sa l kl l sürdürmek, bebek ve çocuk ölümlerini, hastal k, sakatl klar azaltmak ve önlemektir. Daha genifl anlamda, sa l n gelifltirilmesi ve desteklenmesini sa lamakt r. Çocuk Sa l zlemi lkeleri 1. Hastal klar n önlenmesi Büyüme-geliflmenin izlenmesi Yafla uygun beslenmenin sa lanmas Afl lama Sa l k e itimi 2. Hastal klar n erken tan ve tedavisi Öykü Fizik muayene Taramalar 3. Çocu un sa l kl yetiflmesi konusunda aileye destek Sa l k e itimi Çocuk yetifltirilmesi konusunda dan flmanl k Aile planlamas konusunda dan flmanl k 4. Bak m n sürekli olmas n n sa lanmas 9

Emel Gür zlem S kl ve Süresi Sa lam çocuk izlemi; bebek, çocuk ve ergenlere yönelik düzenli sa l k kontrollerini içeren, uzun süreli bir izlemdir. Hekim, aile, hemflire ya da yard mc sa l k personeli iflbirli i içinde yürütülmeli, çocuk içinde bulundu u fiziksel ve sosyal çevre ile birlikte de erlendirilmelidir. Çocuk sa l izlemi prenatal dönemden bafllar, adolesan dönemin sonuna kadar devam eder. Gebeli in son trimestrinde ebeveyne sa lam çocuk kontrol program, emzirme, beslenme, bebek bak m konular nda bilgi verilmelidir. Sa lam çocuk izlemi için önerilen standart programlar vard r. Do umdan sonra ilk 24 saat içinde, taburcu olurken, 7-10. günlerde, ilk 6 ay içinde her ay, 6 ay ile 2 yafl aras üç ayda bir, 2-6 yafllar aras alt ayda bir, 6 yafltan sonra y lda bir izlem önerilmektedir. Çocuk Sa l zlem Basamaklar 1. Görüflme ve öykü 2. Aile, çevre, çocuk iliflkisi gözlemi 3. Geliflimin de erlendirilmesi 4. Fizik muayene 5. Taramalar 6. Afl 7. Sa l k e itimi ve dan flmanl k 8. Annenin sorular ve özetleme 9. Randevu belirleme 1. Görüflme ve Öykü Alma lk baflvuruda prenatal, natal ve soygeçmifli ile ilgili öykü ayr nt l olarak al nmal ve her ziyarette güncellenmelidir. Rutin sa lam çocuk kontrolü s ras nda al nan öykü, son sa lam çocuk kontrolünden bu yana çocukla ilgili geliflmeleri kapsar. Güncel flikayetleri, beslenme, afl, afl yan etkileri, çevre, geliflim basamaklar, ev ortam gibi çocu un sa l n yak ndan ilgilendiren konularda görüflülmelidir. Bu görüflmeler çocu un yafl na, sa l k durumuna, tafl - d risk faktörüne ve çocu un fiziksel, sosyokültürel çevresine uygun olarak düzenlenmelidir. Bu görüflmeler esnas nda hekim, s cak ve anlay fll bir yaklafl mla öykü alarak, anne baban n çocukla ilgili kayg lar n kendisi ile paylaflmas n sa lar. Henüz konuflamayan çocuklarla jestler ve bebek diliyle, konuflmaya bafllam fl çocuklarla ise soru-yan t arac l ile iletiflim kurmal d r. 2. Gözlem Çocu un, anne, baba ya da çocu a bakan kifli ile ve çevre ile iliflkileri gözlenmelidir. lk aylarda emzirme gözlenmeli, biberon ve emzik kullan m, kun- 10

Sa lam Çocuk zlemi daklama gibi yanl fl uygulamalar önlenmelidir. Ayr ca çocuk ihmali ya da istismar n iflaret eden bulgulara (bak ms z bebek, ilgisiz anne, annenin veya bak c n n bebe e sert tav rlar, vs) dikkat edilmelidir. Ailenin çocu a yaklafl m konusunda hekim, muayene esnas ndaki gözlemlerle önemli bilgiler elde edebilir. 3. Fizik Muayene Sa lam çocu un fizik muayenesi eksiksiz olmal, flikayeti olup olmad na bak lmaks z n her çocu a her ziyarette tam bir fizik muayene yap lmal d r. Her kontrolde boy, a rl k ve en az iki yafl na kadar bafl çevresi saptanarak büyüme parametreleri izlenmesi ve büyüme ve geliflmenin de erlendirilip yorumlanmas aile ile paylafl lmal d r. 3 yafl ndan bafllanarak kan bas nc da ölçülmelidir. Fizik muayene ço u hastal n (konjenital anomaliler, büyüme geliflme gerili i, geliflimsel kalça displazisi, kalp anomalileri, inmemifl testis, umbilikal ya da inguinal herni, vs) tarama yöntemidir. 4. De erlendirme Öykü ve fizik muayene sonras çocu un sa l, fiziksel ve nöromotor geliflimi ve psikososyal sa l de erlendirilmelidir. Bu de erlendirmeler fl nda tarama testleri ve ba fl klama planlanmal d r. 5. Taramalar Çocuk sa l izleminde öykü, gözlem, fizik muayene ile pek çok hastal k erken dönemde taranabilmektedir. Ayr ca, farkl yafllarda önceden belirlenmifl standartlara uygun olarak düzenli tarama testleri yap l r. Bu testlerin anormal sonuç oran n n en yüksek olabilece i dönemlerde yap lmas na çaba harcan r. Amerikan Pediatri Akademisi taraf ndan gelifltirilen standartlara uygun olarak rutin kan tahlilleriyle hemoglobin, hematokrit ve kurflun de erleri saptan r, idrar tahlili yap l r, tüberkülin testi uygulamas, görme ve iflitme de erlendirmesi, mutlaka ilk 5 y l içinde yap lmal d r. Aile öyküsü, etnik köken, sosyoekonomik özellkler, co rafi koflullar göz önünde tutularak ek baz taramalar da yap labilir. a. Hipotiroidi ve fenilketonüri taramalar : Hipotiroidi toplumda 1:3000 s kl kta görülen, erken tan ve tedavinin son derece önemli oldu u, tedavi edilmedi i taktirde a r büyüme-geliflme gerili- i ve mental retardasyon ile sonuçlanan bir hastal kt r. Topuktan al nan bir damla kanda TSH ve/veya T4 düzeyine bak larak tarama yap lmaktad r. lk 24 saat içinde yalanc pozitiflik oran yüksek oldu undan, ikinci günden itibaren tarama yap lmal d r. Fenilketonüri ülkemizde 1:4500 s kl kta görülmektedir. Fenil alanin hidroksilaz enzim eksikli i nedeni ile fenilalaninin tirozine dönüflememesi ve biriken fenilalaninin neden oldu u bir hastal k tablosudur. Erken dönemde tan 11

Emel Gür ve tedavinin olmad durumlarda a r nöromotor ve mental retardasyonla seyretmektedir. Topuktan al nan bir damla kanda Guthrie nin bakteriyel inhibisyon testi ile fenilalanin düzeyine bak lmak suretiyle taranmaktad r. Test 5-7. günler aras nda uygulanmal d r. Do umda fenilalanin düzeyi normal olup, yaflla bu düzey art fl gösterdi inden erken taburcu olanlarda yalanc negatiflikler olabilir. Baz geliflmifl ülkelerde bu testlerin yan s ra galaktozemi, hemoglobinopati, do umsal adrenal hiperplazi, akçaa aç flurubu idrar hastal, homosistinüri, biotinidaz eksikl i gibi tarama testleri uygulanmaktad r. b. Geliflimsel kalça displazisi: Tüm yenido anlar geliflimsel kalça displazisi yönünden fizik muayene ile mutlaka taranmal d r, fizik muayenenin deneyimli doktorlar taraf ndan yap lmas güvenilirli i art rmaktad r (AAP 2000). Yenido an döneminde geliflimsel kalça displazisi bulgular negatif olsa bile her ziyerette kalça muayenesi tekrarlanmal d r. Yenido anda, geliflimsel kalça displazisi taramas nda "Ortoloni ve Barlow Testi" pozitifli i önemlidir. Bu testlerin pozitifli i durumunda mutlaka bir ortopediste gönderilmelidir. fiüpheli durumlarda ise iki hafta sonra tekrar kontrole ça r lmal, flüphe devam ediyorsa ortopediste yönlendirilmelidir. Sekiz ila on iki haftadan sonra kalça çevresindeki kaslar n kuvvetlenmesi ile bu testler önemini kaybetmekte ve bu dönemden sonra kalça abduksiyon k s tl l en güvenilir belirti olmaktad r. fiüpheli durumlarda ortopediste yönlendirmenin yan s ra 4. aydan önce kalça ultrasonografisi, 6. aydan sonra ise kalça radyografisi baflvurulacak tan yöntemlerindendir. Dört ila alt nc aylar aras nda ise bu testlerin birbirine üstünlü ü gösterilememifltir. c. Görme taramalar : Görme ve iflitme yollar n n sa lam olmas çocu un gelifliminde büyük önem tafl r. Görme taramalar n n amac ; görmenin normal geliflimini engelleyecek risk faktörlerinin erken dönemde tan mlanmas, yetersiz görmesi olan vakalar n erken dönemde tan nmas d r. Her ziyarette görme; gerek öykü, gerekse fizik muayene ile de erlendirilmelidir. Öykü ve fizik muayenenin yan s ra farkl yafl gruplar nda çeflitli tan testlerinden yararlan lmas önerilmektedir. Snellen ya da Allen tablolar yla düzenli görme keskinli i muayenesi 3-4 yafllar nda bafllat lmal d r. Görme keskinli inde azalma ya da iki göz aras nda fark saptanan çocuklar de erlendirilmek üzere uzmana sevk edilmelidir. d. flitme taramalar : Ciddi iki tarafl iflitme kayb konuflma ve kognitif geiflimi olumsuz etkilemektedir. Amaç, iflitme kayb n n 3. aydan önce tan nmas d r. Tedaviye 6. aydan önce bafllanmas durumunda dil geliflimi anlaml ölçüde daha iyi olacakt r. Bu nedenle tüm bebekler iflitme yönünden taranmal ve 3. aydan önce tan kesinleflmelidir. Sa l kl term bebeklerde %0.1 olan iflitme kayb, yo un bak mda kalm fl bebeklerde %2-4 oran nda görülmektedir. 12

Sa lam Çocuk zlemi Tarama yöntemleri; öykü, fizik muayene ve belirli yafllarda objektif laboratuvar yöntemleridir. Yenido anda otoakustik emisyon veya uyar lm fl beyin sap potansiyelleri kullan labilir. Ulusal bir iflitme tarama program m z yoktur. Baz ülkelerde riskli, baz lar nda tüm bebekler yenido an döneminde iflitsel beyin sap yan t (ABR, auditory brainstem response) ya da otoakustik emisyon (OAE) gibi elektrofizyolojik giriflimlerle taranmaktad r. Okul ça ndaki çocuklarda iflitme taramas nda saf ton odyometrisi kullan labilir. Ülkemiz için en az ndan risk grubu bebeklerin öykü ve fizik muayene ile saptanmas ve flüpheli durumlarda mutlaka objektif yöntemlerle taranmas gerekmektedir. e. Demir eksikli i anemisi: Miad nda do an bir bebe in demir depolar 4-6 ay yeterli oldu undan, 6. aydan sonra demir eksikli i anemisi ortaya ç kar. Prematüre bebeklerde ise bu süre 2-3 ayd r. Üç aydan uzun süre devam eden demir eksikli i anemisi geliflimsel sorunlara yol açar. Bu nedenle, demir eksikli i anemisi %10 un üzerinde olan ülkelerde miad nda do an ve anne sütü ile beslenen sa l kl bebeklerde 6-12 ay aras Hb/Hct taramas önerilir. Demir eksikli i yönünden riskli bebeklerin aral kl taranmalar önerilmektedir. Miad nda do an anne sütü alan, demirden fakir inek sütü ile beslenen tüm bebeklere 4. aydan itibaren demir profilaksisi uygulamas da, demir eksikli i anemisinin önlenmesinde etkili bir yöntemdir. Prematüre bebeklere demir profilaksisi 2. aydan itibaren uygulanmal d r. f. drar yolu enfeksiyonu: Az geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde kronik böbrek yetersizli inin bafll ca nedenlerinden biri olan idrar yolu enfeksiyonunun zaman nda tan ve tedavisi son derece önemlidir. Tarama 5 yafl nda ve adolesan dönemde önerilmektedir. g. Kan bas nc : Kan bas nc, 3 yafl ndan itibaren y lda bir kez önerilmektedir. Kan bas nc ölçümü, çocuk oturur durumda iken uygun bir manfletle (manfletin yüksekli- i üst kolun üçte ikisi kadar olmal ) yap lmal d r. Kan bas nc n n üç ayr kontrolde 95. persentil üzeri olmas hipertansiyon tan s n koydurur. h. Hiperlipidemi: Aterosklerotik de ifliklikler çocukluk ve adolesan bafllar. Soygeçmiflinde koroner kalp hastal olanlarda, eriflkin dönemlerinde kolesterol, lipid düzeylerinin daha yüksek oldu u görülmüfltür. Eriflkin hayatta koroner arter hastal riskini azaltmak için çocukluk dönemlerinden itibaren diyetin düzenlenmesi, aktivitenin art r lmas, sigara içiminin engellenmesi al nan önlemler aras ndad r. ki yafl ndan büyük her çocukta y ll k risk de erlendirilmesi, herhangi bir risk faktörü olan çocukta kolesterol ve lipid düzeylerine bak lmas önerilmektedir. 13

Emel Gür Amerikan Pediatri Akademisi ailede 55 yafl ndan önce koroner arter hastal olan 2 yafl ndan büyük çocuklarda açl k lipid düzeylerine bak lmas n önermektedir. Anne ve babas nda kolesterol düzeyi 240 mg/dl nin üzerinde olanlar veya ailede sigara, hipertansiyon, obesite ve diyabet öyküsü olanlar yüksek riskli kabul edilirler. Bu çocuklarda total kolesterol düzeyinin tayini önerilir. Total kolesterol düzeyi 200 mg/dl nin üzerinde ise lipoprotein analizi önerilmektedir. 6. Afl lama Afl lama çocuk sa l hizmetlerinin ayr lmaz bir parças d r. Ülke gerçeklerine uygun afl program n n her çocu a zaman nda uygulanmas, geçersiz nedenlerle afl laman n aksat lmamas, aileye afl n n n gereklili i ve yan etkileri hakk nda bilgi verilmesi unutulmamas gereken hususlard r. Her ziyaret afl için bir f rsatt r, çocu un afl durumu gözden geçirilmelidir. 7. Dan flmanl k ve Sa l k E itimi Çocuk sa l hizmetlerinin çok önemli, fakat ço u kez ihmal edilen bölümüdür. Hastal klar n önlenmesinde oldukça etkin bir yöntemdir. Dan flmanl k ve sa l k e itimi hizmeti, çocu un yafl na uygun olmal, çocuk ve ailenin özellikleri gözönünde bulundurulmal ve gereksinimlere yönelik olmal d r. Bu hizmeti sunarken iletiflim becerileri usulüne uygun flekilde kullan lmal d r. Pek çok alanda sa l k e itimi verilmektedir. Sa l k e itiminde dikkat edilmesi gereken noktalar: Anne-baban n e itim düzeyi ne olursa olsun, t bbi terminoloji kullanmaktan kaç n lmal d r. Söylenenler kolay anlafl l r olmal, t bbi terimler kullan ld takdirde mutlaka aç klama yap lmal d r. Anne-babalara yaklafl m dostça ve yumuflak olmal, emreden ve otoriter tav rlardan kaç n lmal d r. Hekim, düzeyleri ne olursa olsun, ailelere sayg göstermelidir. Öykü ayr nt l olarak al nmal, bu s rada uygun sorular sorularak çocu- un sorunlar ile ilgilenildi i aileye hissettirilmelidir. Doktor sorunu ayr nt l olarak ö renmeli ve aileye mant kl aç klamalar yapmal d r. Yap lan öneriler ailenin düzeyine uygun olmal d r. Uygulanmayacak ve ailenin üstesinden gelemeyece i öneriler yap lmamal d r. Verilen ö ütler çocu un bulundu u yafl dönemi ile ilgili olmal d r. Örne in yenido an bir bebe in anne-babas na, 3 yafl nda görülebilecek sorunlardan söz etmek yanl flt r. Belirsiz konuflmalardan kaç n lmal, öneriler kesin ve aç k olmal d r. Uzun öneriler yaz l olarak verilmeli, ayr ca anlat lmal d r. Özellikle uygulamaya yönelik öneriler, yaln z konuflarak de il, mümkünse gösterilerek anlat lmal d r. Bir ilac n suland r lmas, göbe e alkol uygu- 14

Sa lam Çocuk zlemi lamas, mama haz rlanmas gibi uygulamalar bu türdendir. Ö üt verirken negatif tutumlardan kaç n lmal d r. Örne in "çocu una ba rma" yerine "çocu una ba racak gibi hissediyorsan oday terket" ö üdü verilmelidir. Söylenenlerin anlafl l p anlafl lmad kontrol edilmelidir. Anne-babalar n anlat lanlarla ilgili bir kuflkular olup olmad sorulmal, baflka sorular da sormalar na olanak tan nmal d r. Sa l k E itiminde Üzerinde Durulmas Gereken Konular a. Bebek bak m : Bebek bak m ile bilgiler özellikle yenido an döneminde verilmelidir. Göbek bak m, alt bak m, banyo, giyim, emzirme, gaz ç karma tekni i, uyku, kundaklaman n zararlar, emzik ve biberon kullanmama, el y kama ve bebek ile sa l kl iletiflim konular nda anneye yol göstermelidir. lk bir y l içinde bebe in tüm ihtiyaçlar ve istekleri bebe i a latmadan, onun istedi i zaman ve flekilde karfl lanmal, disiplin bir yafl ndan sonra bafllanmal d r. b. Sigara içilmemesi: Çocu un bulundu u ortamda sigara içilmesi; s k solunum yolu enfeksiyonuna, geliflim gerili ine, ayr ca örnek alma yolu ile ileride sigara kullan m na yol açarak, ileri yaflam sa l n da olumsuz yönde etkiler. Bu nedenle çocu- un bulundu u evin hiçbir odas nda sigara içilmemelidir. c. Aile planlamas : Erken gebelik annenin, flimdiki bebe in ve di er bebe in sa l n tehlikeye sokaca ndan, lohusal k döneminden itibaren etkili, modern bir aile planlamas yöntemi uygulanmal d r. d. Hastal k bulgular : Yenido an döneminden itibaren her yafla uygun önemli hastal k bulgular (atefl, iyi emmeme, kusma, ishal, sar l k, uykuya meyil, vs) ve bu durumlarda ne yap laca aileye anlat lmal d r. lk yaklafl m, ev bak m, sa l k kurulufluna baflvuru konular nda bilgi verilmelidir. e. Beslenme: Emzirmenin önemi, emzirme tekni i, s kl, süresi, ek g daya geçifl zaman, ek g dalar n haz rlanmas ve bafllanmas nda uyulmas gereken kurallar, bebe in aile sofras na oturtulma zaman ve kendi kendini beslemeye teflvik gibi konularda bilgi verilmelidir. f. Vitamin ilavesi: Zaman nda do an sa l kl bebeklere 15. günden itibaren D vitamini, 4. aydan itibaren demir ilavesi önerilir. 15

Emel Gür g. Difl sa l : Difl ç karma ile birlikte difl temizli i su ile önerilir. Difl macunu 3 yafl ndan sonra önerilmektedir. Geceleri biberon ile süt verilmesi difl çürüklerine neden oldu u için engellenmelidir. Bölgedeki flor düzeyine göre flor ilavesi yap lmal d r. h. Kazalar: lk aylarda bebe in yata n n çok yumuflak olmamas, yüzüstü yat r lmamas, bebe in küçük çocuklarla yaln z b rak lmamas konusunda ebeveyn uyar l r. 6-9 aydan itibaren ilaç ve kimyasallar n kilitli dolaplarda saklanmas, çocu- un poflet ve balonlarla oynamas na izin verilmemesi, elektrik prizlerinin kapat lmas, s t c ve sobalar n çevrelerine engeller konulmas, a z aç k su kaplar n n bulundurulmamas önerilir. 12-24 ay aras çocuklar n sürekli izlenmesi, kibrit ve di er yan c maddelerin uzak tutulmas, banyoda çocuklar n yaln z b rak lmamas konular konuflulmal d r. Üç yafl ndan büyük çocuklarda oyun alan güvenli ine dikkat edilmeli, yabanc lar konusunda uyar lmal d r. 8. Annenin Sorular ve Özetleme Çocu un yafl na ve bir sonraki sa lam çocuk kontrolüne kadar geçen süre için uygun bilgilerin anne baba ya da bak c ya aktar m ndan sonra anne ve baban n sorular yan tlan r. Verilen önerilerilerle ilgili broflürlerin verilmesi sa l k e itiminin etkinli ini art racakt r. 9. Randevu Belirleme Görüflmenin sonunda bir sonraki sa lam çocuk kontrolü için randevu belirenir ve gerekti inde hekime nas l ulafl laca konusunda bilgi verilir. KAYNAKLAR 1. American Academy of Pediatrics. Committee on nutrition. Cholesterol in childhood. Pediatrics 1998; 101:141-7. 2. American Academy of Pediatrics Committee on Practice and Ambulatory Medicine. Section on Ophthalmology. Eye examination and vision screening in infants, children and young adults. Pediatrics 1996; 98:153-7. 3. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality improvement. Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. Clinical practice guideline: Early detection of developmental dysplasia of the hip. Pediatrics 2000; 105:896-905. 4. American Academy of Pediatrics. Task Force on Newborn and Infant Hearing Loss: Detection and intervention. Pediatrics 1999; 103:527-30. 5. The Basics of Maternal and Child Health. UNICEF 1994. 16