1-HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim direktörü, cerrahi branş uzmanı, dahili branş uzmanı, laboratuar branş uzmanı, anesteziyoloji ve reanimasyon branş uzmanı, hastane bilgi sistem sorumlusu ve eczacı yer almalıdır. 1. Hastaların doğru kimliklendirilmesi 2. Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması 3. Güvenli ilaç uygulamalarının sağlanması 4. Transfüzyon güvenliğinin sağlanması 5. Radyasyon güvenliğinin sağlanması 6. Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması 7. Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması 8. Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması 2-ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim direktörü, bir hekim, enfeksiyon hemşiresi, güvenlik amiri, psikiyatrist veya psikolog veya sosyal hizmet uzmanı ve diğer meslek gruplarından (laboratuar teknisyeni, anestezi teknisyeni, radyoloji teknisyeni) bir temsilci yer almalıdır. 1. Çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması 2. Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması 3. Fiziksel şiddete maruz kalma risklerinin azaltılması 4. Kesici delici alet yaralanmaları risklerinin azaltılması 5. Kan ve vücut sıvıları ile bulaşma risklerinin azaltılması 6. Sağlık taramalarının yapılması 3-ÇALIŞANLARIN GÖRÜŞLERİ DEĞERLENDİRİLME EKİBİ (BİZDE YOK) Değerlendirmelerde, Kalite yönetim direktörü, çalışan güvenliği komitesinden bir temsilci ve üst yönetimden bir kişi yer almalı. 1. Çalışan memnuniyeti anketlerinin yapılması 2. Anket analizlerinin yapılması 3. Sonuçlarının yayınlanmasının sağlanması 4-EĞİTİM KOMİTESİ Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim direktörü, bir hekim, bir hemşire, psikolog veya sosyal hizmet uzmanı yer almalıdır. 1. Hizmet kalite standartları eğitimi 2. Hizmet içi eğitimler 3. Uyum eğitimleri 4. Hastalara yönelik eğitimler 5-TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Tıbbi, idari ve hemşire hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim direktörü, teknik servis sorumlusu, hastane güvenlik amiri, afet ve acil durum yönetimi sorumlusu ve tıbbi cihaz yönetimi sorumlusu yer almalıdır.
1. Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirir. 2. Hastane alt yapı güvenliğini sağlar. 3. Kurumda can ve mal güvenliğinin korunmasını sağlar. 4. Acil durum ve afet yönetimi çalışmalarını yürütür. 5. Tesisin atık yönetimine uygun düzenlenmesini sağlar. 6. Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon planlarını ve kalibrasyonlarının yapılmasını sağlar 7. Tehlikeli maddeler ile ilgili (kimyasallar, radyoaktif malzeme ve atıklar, tıbbi ve bulaşıcı atıklar vs) gerekli düzenlemeleri yapar. 8. Görev alanına giren konularla ilgili iç denetim yapmalı, denetleme sonucuma göre düzeltici önleyici faaliyet başlatmalıdır. 9. Tesis güvenliği komitesi, ilk toplantısında ekibin çalışma ilkelerini belirler. 10. Tesis güvenliği komitesi gerekli gördüğü araştırmaları yaparak, çalışma ortamında doğabilecek veya mevcut olan risk faktörlerini belirler. 11. Tesisin Koruma ve Güvenlik Planı nın oluşturulmasını sağlar. Bina turları sonucunda gözlenen problemlerin giderilip, giderilmediğini denetler. 12. Merkez su deposu ile ilgili gerekli düzenlemeleri yapar. 13. Merkez Yönetimi tarafından dışarıdan alınan hizmetlere yönelik bir denetim sistemi oluşturup takibini sağlar. 14. Yangın önleme tüpleri ve yangın ekipmanlarının kontrolünü sağlar. 15. Yangın talimatlarını oluşturup, gerekli yerlere asılmasını sağlar. 6-TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ ALTINDA TIBBİ CİHAZ YÖNETİMİNDEN SORUMLU BİR EKİP OLUŞTURULMALIDIR. 1. Tıbbi cihazların takibinden sorumludur. 2. Tıbbi cihazların bakım periyotlarının belirlenmesi ve yaptırılmasını sağlamak. 3. Tıbbi cihaz kalibrasyonlarını yaptırmak. 4. Kalibrasyon sertifikalarının takibini ve dağıtımını yapmak. 5. Kalibrasyon planı oluşturmak. 7-ENFEKSİYON KOMİTESİ Başkan: Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı Üyeler, Dahiliye Uzmanı Dahili Bilimler Temsilcisi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı, Cerrahi Bilimler Temsilcisi, Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi, Hastane Müdürü Eczane temsilcisi Ecz, Başhemşire 1. Enfeksiyon kontrol programlarının belirlenmesi 2. Çalışan personellerin eğitimi 3. Sürveyans programının geliştirilmesi 4. Hastane enfeksiyon kontrol programı hedeflerinin koyulması 5. İzolasyon önlemleri 6. Antibiyotik kullanım politikaları ve antibiyotik proflaksisi 7. Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon ilkeleri ve dezenfektanların seçimi 8. Hastane temizliği, çamaşırhane, mutfak, atık yönetiminde enfeksiyonların değerlendirilmesi 8-TRANSFÜZYON KOMİTESİ Hastane başhekimi veya görevlendireceği bir başhekim yardımcısı, Kan merkezinden sorumlu doktor, cerrahi, anesteziyoloji, dahiliye, pediatri, kadın hastalıkları ve doğum bölümlerinin temsilcileri ile eğer hastanede mevcut ise hematoloji, onkoloji, yenidoğan ünitesi, ortopedi, nefroloji (hemodiyaliz),
kardiyovasküler cerrahi, kan merkezi laboratuar uzmanı yoğun transfüzyon yapan servisler ile kan merkezinden birer temsilci hemşire, istatistikler ve kayıtlar için bir istatistik veya arşiv görevlisi, uzman sayısının bu yapılanmaya yeterli olmadığı hastanelerde bu konuda ilgi, istek ve bilgi birikimine sahip uzmanlar komitede görevlendirilir. Kan ve kan ürünlerinin temini, kanın saklanma ve kullanım güvenliği konularında hastane politikası oluşturmak 1. Kan ve Kan Ürünlerinin kullanıldığı tüm durumlarda transfüzyon endikasyonlarını değerlendirmek. 2. Hasta ihtiyacını karşılama konusunda kan merkezinin yeterliliğini değerlendirmek 3. Kan ve Kan Ürünlerine bağlı transfüzyon reaksiyonlarını değerlendirmek. 4. Hastanede transfüzyon pratiğinin tüm yönleri transfüzyon komitesi tarafından gözden geçirilmeli, politikalar oluşturulmalı ve denetlenmelidir. 5. Komite, kuruluşunu takiben, hastanedeki mevcut kan ve kan ürünleri kullanım durumunu irdelemeli ve mevcut verilere göre çalışma stratejileri ve öncelikli girişimleri belirlemelidir. 6. Transfüzyon uygulamalarının denetlenmesi için kriterler geliştirilmelidir. 7. Kan merkezinin istatistik raporları gözden geçirilip analiz edilmelidir. Güvenli transfüzyonu sağlamak amacıyla; 1. Kan gruplaması, cross match, antikor tarama ve tanımlama çalışmalarında kullanılan yöntemler 2. Transfüzyonla bulaşan enfeksiyonları önlemeye yönelik testlerde kullanılan yöntemler 3. Kan ve Kan Komponentlerinin hazırlama tekniklerini ve hastanede kullanım oranları irdelenerek uygun politikalar oluşturulmalıdır. 9-AKILCI İLAÇ KULLANIMI İLE İLGİLİ SORUMLU BİR EKİP Akılcı ilaç ekibinde yönetimi temsilen ilaç ve hizmet alımından sorumlu başhekim yardımcısı, en az üç farklı branştan birer hekim, hastane eczacısı, hastane başhemşiresi, hastane farmakovijilans sorumlusu, hastane hasta hakları sorumlusu yer almalıdır. 1. Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili politikaların belirlenmesi 2. Faaliyetlerin planlanması ve uygulanması 3. Hastalarda farkındalık oluşturulması 4. Hastaların ilaç kullanımı hakkında bilgilendirilmesi 5. Hekim ve personellerin eğitimi 10-MAVİ KOD EKİBİ Her ekipte; en az bir hekim, bir sağlık çalışanı bulunmalı, Temel yaşam fonksiyonları (solunum, dolaşım) risk altında olan veya durmuş bulunan bireylere gerekli müdahalelerin yani Cardio Pulmoner Resussitasyon (CPR) ın yapılabilmesini sağlamak. 11-PEMBE KOD EKİBİ İdari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, teknik servis elemanı, güvenlik amiri ve pediatri servis hemşiresinden oluşmalı,
Bebek kaçırma olaylarını engellemeyi amaçlar. 12-BEYAZ KOD EKİBİ Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden bir temsilci, psikolog veya sosyal hizmet uzmanı ve güvenlik amirinden oluşmalıdır. Hasta ve personelin karşılaşacağı adli vaka, afet durumu v.b. olaylarda alınacak güvenlik önlemlerini, uygulanacak stratejileri belirlemek. 13-ORGAN BAĞIŞ BİRİMİ(BİZDE YOK) Organ Bağış Birimi Sorumlusu Beyin ölümü teşhisi için 4 hekim imzalı beyin ölümü bildirim formu doldurulur ve imza altına alınır. Bu hekimler Anestezi ve Reanimasyon Uzmanı, Nöroloji Uzmanı, Nöroşirurji Uzmanı ve Kardiyoloji Uzmanıdır. 1. Hastane personelinin, hasta ve yakınlarının eğitimini yapmak. 2. Organ bağışı ile ilgili dokümanları hazırlamak. 3. Organ bağış birimi sorumlusu tarafından günde en az iki (2) kere yoğun bakım ünitelerine vizit yapmak. 4. Vizitlerde potansiyel donörleri belirlemek. 5. Belirlenen potansiyel donörleri izlemek. 6. Gerektiğinde beyin ölümü tespit komisyonunun toplanmasını sağlamak.beyin Ölümü tespit komisyonunda Kardiyoloji, Nöroloji, Anestezi, Nöroşirurji ve Reanimasyon uzmanları bulunmaktadır. 7. Tespit edilen beyin ölümlerini bölge koordinasyon merkezine bildirmek, 8. Belirlenen donörlerin aileleri ile görüşme yapmak ve ailenin onayını almak. 9. Ailenin onayı alındıktan sonra T.C. Sağlık Bakanlığı Organ Bağış Senedini doldurmak. 10. Aileye organ bağış kartı vermek. 11. BKM ni arama. 12. Beyin ölümü formunu BKM na fakslamak. 13. Donör organizasyonunu yapmak. 14-HASTA HAKLARI BİRİMİ Hasta hakları uygulamalarının planlanması, değerlendirilmesi, uygulanması amacıyla İllerde tüm kamu hastaneleri, diş hastaneleri ve ilçelerdeki 100 yatak kapasitesi üzerindeki hastanelerde "Hasta Hakları Birimi" kurulur. Birim yeteri kadar sağlık hizmetleri sınıfı ve genel idare hizmetleri sınıfı çalışandan oluşur. Birim, Hasta Hakları Kurul Başkanı olan Başhekim Yardımcısına bağlı olarak faaliyet gösterir. 1. Başta çocuklar ve özürlüler olmak üzere tüm hastaların danışmanlığını ve savunuculuğunu yapmak. 2. Başvuruları almak, ilk görüşmeyi yapmak, hasta hakları başvuru formunu doldurmak, başvuru sahibine bilgi vermek, danışmanlık yapmak. 3. Başvuru alındığında durum acil ise aynı gün hastane idaresini bilgilendirir. 4. Hakkında başvuru yapılan çalışan hakkında aynı gün Kurul Başkanı imzası ile "Bilgi Formu" doldurur ve şikayet edilen kişiden bilgi ister. 5. Bilgi isteme formunda bilgi istenen kişinin ismi dışında kişisel bilgilerinin gizli tutulmasını sağlamak, formu imza karşılığı teslim etmek ve imza karşılığı almak.
6. Bilgi Formu'nun 2 gün içinde cevaplandırılmasının takibini yapmak. 7. Hastaların eleştiri ve önerilerini dinlemek. 8. Hasta hakları uygulamalarını geliştirmek için çalışmalar yaparak kurula sunmak. 9. Hasta hakları uygulamaları ile ilgili eğitim gereksinimlerini belirlemek, öncelikleri saptamak, eğitim konularını belirlemek, uygun zaman, yer, uygulama alanları ve eğitilen kişilerin belirlenmeleri konularında hasta hakları kurulu ile işbirliği yapmak, Hasta Hakları İl Koordinatörüne bilgi vermek ve görüşlerini almak. 10. Hasta hakları uygulamaları ile ilgili eğitimlerin uygulanması, sorunlar ve gereksinimler konusunda hasta hakları il koordinatörüne bilgi vermek ve görüşlerini almak. 11. Kendi kurumundaki eğitim programlarını hazırlamak, organize etmek, yürütmek ve eğitim materyali geliştirmek. 12. Formların gözden geçirilmesi ve değerlendirme çalışmalarına katılmak. 13. Güncel ve görevi ile ilgili yayınları izlemek ve duyurmak. 14. Çalışmaları hasta merkezli yapmak, hastaların haklarını daha çok koruyan ve hastaları memnun etmeye ve alınan kararlara hastaları da dahil etmeye yönelik uygulamaları başlatmak. 15. Yatarak tedavi gören hastaları ziyaret ederek hasta hakları birimi ve çalışmaları hakkında bilgi vermek. 16. Hasta hakları ihlali nedeniyle kusurlu bulunan ve idareye bildirilen çalışan hakkında ilgili mevzuata göre idare tarafından yapılan işlemin sonucunu resmi olarak başvurana bildirmek. 17. Tüm işlemlerde gizliliği sağlamak. 18. Bölümlerinde tespit ettiği uygunsuzluklarla ilgili DÖF ( Düzeltici Önleyici Faaliyet) başlatmak. 19. Kalite Yönetim Sistemi şartlarına uygun çalışır 15-YAZILIM-DONANIM DESTEK BİRİMİ 1. Gerektiğinde bilgisayar işletim sistemlerini kurmak ve bakımlarını yapmak. 2. Bilgisayar,yazıcı vb. cihazların kurulması çalıştırılması ve bakımını yapmak. 3. Veri bankasının kontrolünü yapmak. 4. Günlük olarak verilerin yedeklemesini yapmak. 5. Otomasyon programının düzenli çalışmasını sağlamak. 6. Hatalı veri girişlerini engellemek düzeltmek. 7. İstatistiki verileri istenildiğinde vermek. 8. Kalite yönetim sistemi proseslerine uygun olarak çalışmak. 16-KALİTE YÖNETİM BİRİMİ 1. KYB, HKS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlar. 2. Bölüm hedeflerine yönelik, bölüm tarafından yapılan analiz sonuçlarını değerlendirir. 3. Öz değerlendirmeleri yönetir. 4. Hasta ve çalışan anket sonuçlarını değerlendirir. 5. HKS çerçevesinde hazırlanan; yazılı düzenlemeleri kontrol eder, yazılı düzenlemelerin gerektiğinde revizyonunu takip eder. 6. Hizmet sunumuna yönelik istatistikî bilgileri değerlendirir. 7. HKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılır. 8. Düzeltici ve önleyici faaliyetlerin takibini yapar. 9. Komisyonların yaptığı toplantıların takibini yapar. 10. Güvenlik kodlarının (Mavi-Pembe-Beyaz) takibini yapar 11. Uygun gördüğü birim sorumlularını ''Kalite Bölüm Sorumlusu''olarak tanımlar.hks Kapsamındaki çalışmaları Bölüm Kontrol Sorumluları ile koordineli bir şekilde yürütür. 12. Birimlerin performanslarını; Kalite indikatörleri ve süreç karneleri ile takip eder. 13. Hizmet sunumuna yönelik istatistiki bilgileri değerlendirmek
14. HKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılmak görevlerini sürdürmek. 17-ÖZ DEĞERLENDİRME EKİBİ Kalite biriminin belirleyeceği kişilerden oluşur. Hizmet Kalite Standartlarının uygunluğunu, dokümantasyon ve uygulamanın etkinliğini tetkik etmek amacıyla yılda en az iki kez öz değerlendirme yapmak. 18-ANTİBİYOTİK KONTROL EKİBİ Antibiyotik kontrol ekibinde; hizmet kalite standartlarının 00.01.03.04.01 kodlu standardı gereği; Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı, Tıbbi Mikrobiyoloji Uzmanı, Cerrahi Branşlardan bir uzman, Pediatri Uzmanı ve Eczacı bulunmalıdır. 1. Antibiyotik kullanım kurallarını belirlenmesi 2. Kısıtlı antibiyotik duyarlılık testi raporlama sistemi ile doğru antibiyotik kullanımı 3. Mikroorganizmaların antibiyotiklere direnç durumu 4. Hastanede kullanılan antibiyotiklerin dönemsel istatistikleri 5. Antibiyotik alımları 6. Antibiyotik reçetelerinin yazılma prosedürlerinin hazırlanması 7. Proflaktik antibiyotik kullanımı 19-ETİK KURUL Başhekim, Hastane Müdürü, Başhekim Yardımcısı, Eczacı, Halkla ilişkiler sorumlusu, Başhemşire ve Finans Sorumlusu 1. Hastane içinde hizmet veren tıbbi birimlerin arasındaki anlaşmazlıkları, 2. Her kim tarafından olursa olsun, kurumun itibarını zedeleyen durumları, 3. Hastane personelinin kendi aralarında ve hasta / hasta yakınlarıyla olan iletişiminde tıp etiğine aykırılık gösteren davranışları (Hasta Hakları Birimine olan başvurular hariç 4. Hastanede hastalara sağlanan tıbbi olanakların eşit ve düzenli dağılımı, kullanıma ilişkin sorunları 5. Prognozu ağır ve durumu kritik hastanın tedavilerinin devamını engelleyecek durumları, 6. Tıbbi ekip tarafından hastaya yapılan kötü ve yanlış uygulamaları (Malpraktis olguları) İnsani, ahlaki, ve vicdani yönden inceler. Hastane Etik Kurulu, hastane içindeki eksikliğini gördüğü tıp etiği ile ilgili teorik ve pratik uygulama noksanlıklarını tespit ederek bunu gidermeye yönelik hastane tıp personelinin bu konuda eğitimlere katılmasının sağlanmasının takipçisi olur. 20-ÇALIŞAN HAKLARI VE GÜVENLİĞİ BİRİMİ Başhekim yardımcısı, Halkla ilişkiler Sorumlusu, Sekreter