SEKUNDUM TİP İNTERATRİYAL SEPTAL DEFEKTLERİN PERKÜ- TAN YOLLA KAPATILMASI İLE İLGİLİ KLİNİK DENEYİMİMİZ VE ORTA DÖNEM SONUÇLAR

TGKD Cilt 18, Sayı 1 5 SEKUNDUM TİP İNTERATRİYAL SEPTAL DEFEKTLERİN PERKÜ- TAN YOLLA KAPATILMASI İLE İLGİLİ KLİNİK DENEYİMİMİZ VE ORTA DÖNEM SONUÇLAR Dr. Gülhan Yüksel Kalkan, Dr. Zafer Elbasan, Dr. Durmuş Yıldıray Şahin, Dr. Ahmet Oytun Baykan, *Dr. Mustafa Gür, Dr. Murat Çaylı Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Adana, *Kafkas Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ağrı Bu çalışmada, erişkin hastalarda sekundum tip atriyal septal defektlerin (ASD) perkütan yolla kapama cihazları kullanılarak kapatılmasına dair klinik deneyimimiz ve orta dönem sonuçlar değerlendirildi. Çalışmaya Mart 2011- Mart 2014 yılları arasında Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Seyhan Uygulama Merkezi Kardiyoloji Polikliniği'ne başvurup transtorasik ekokardiyografi (TTE) ve transözofageal ekokardiyografi (TÖE) aracılığı ile sekundum tipi ASD saptanan ve perkütan yolla kapatma kararı alınan, ortalama yaşları 34.7±13.5 yıl olan, 90'ı kadın (% 64,7) toplam 139 olgu dahil edildi. Perkütan kapatma için 101 hastada Occlutech Figulla, 7 hastada Amplatzer, 17 hastada Careflex ve 14 hastada Cardi-o-fix cihazları kullanıldı. Transözofageal ekokardiyografide ölçülen ortalama atriyal septum defekt çapı 19.7±6.3 mm, kullanılan Amplatzer cihaz çapı ortalama 22.7±6.9 mm idi. Perkütan kapama yapılan hastaların tümü işlem öncesi ve işlemden 1, 3, 6 ve 12 ay sonra TTE ve TÖE ile takip edildi. Ortalama takip süresi 17.8±6.9 ay idi. İletişim Adres: Dr. Gülhan YÜKSEL KALKAN Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, ADANA Tel: 0505 272 42 94 e-mail: zerkif@mynet.com Geliş Tarihi:03.12..2013 Kabul Tarihi:30.12.2013 Hastaların tamamında transkateter yöntemle ASD kapatma işlemi başarıyla uygulandı. Tüm hastaların fonksiyonel kapasitelerinde anlamlı iyileşme görüldü. Ortalama işlem süresi 47.4±15.7 dk, ortalama floroskopi süresi 11.5±6.7 dakika idi. Yalnızca 4 hastada (% 2,9) komplikasyon gelişti. Biri sağ pulmoner artere, diğeri renal arter seviyesinde inen aortaya ve diğeri sağ atriuma olmak üzere 3 hastada cihaz embolize oldu. Aortaya ve sağ atriuma embolize olan cihazlar kement ile çıkarılırken, sağ pulmoner artere embolize olan cihaz cerrahi olarak çıkarıldı. Bir hastada hafif derecede perikart efüzyonu izlendi. 1 aylık takip sonrasında yapılan kontrol TTE' de efüzyonun kaybolduğu görüldü. Sekundum ASD'lerin tıkayıcı cihaz ile perkütan kapatılması güvenli, etkin ve başarı oranı yüksek bir tedavi şeklidir. Anahtar kelimer: Erişkin, Ekokardiyografi, Transösefageal, Kalp septal defekti, Atriyal (Türk Girişimsel Kard. Der. 2014;18:5-10) GİRİŞ Atriyal septal defekt (ASD), özellikle sekundum tip, erişkinlerde en sık gözlenen doğumsal kalp hastalığıdır ve tüm doğuştan kalp hastalıklarının %5-10'unu oluşturmaktadır 1. Çoğu hasta erişkin yaşa kadar asemptomatik seyreder. Tedavi edilmediği takdirde, pulmoner hipertansiyon, sağ kalp yetersizliği, pulmoner yatakta ve sağ ventrikülde volüm artışı nedeniyle tekrarlayan pulmoner enfeksiyonlar, yorgunluk, çarpıntı, paradoksal emboli ve uzun dönemde gelişebilecek ritim bozukluğuna neden olabilir 2,3. Cerrahi ile karşılaştırıldığında, torakotomi gerektirmemesi ve buna bağlı skar oluşmaması, hastanede yatış süresinin göreceli olarak daha az olması ve ameliyata göre komplikasyon oranının daha az olması nedeniyle avantajlıdır 4. Bu nedenle ASD'nin perkutan yolla kapatılması cerrahiye alternatif güvenilir ve etkin bir yöntem olup son 10 yıl içinde birçok yeni cihazın geliştirilmesiyle oldukça önemli hale gelmiştir 5-7. Bu çalışmada, erişkin hastalarda sekundum tip ASD'nin Occlutech Figulla, Cardiofix, Ceraflex ve Amplatzer septal tıkayıcı cihazı kullanılarak transkateter yolla kapatılmasına ait klinik deneyimimiz ve erken ve orta dönem sonuçlar değerlendirildi. YÖNTEM Hastalar: Geriye dönük olarak tasarlanan bu çalışmaya, Mart 2011-Mart 2014 tarihleri arasında sekundum tip ASD nedeniyle merkezimizde Occlutech Figulla, Cardiofix, Ceraflex ve Amplatzer septal tıkayıcı

6 TGKD Cilt 18, Sayı 1 cihazı kullanılarak perkütan yolla kapatma işlemi uygulanan 139 hasta ( 90 kadın, 49 erkek; ort. yaş 34.7±13.5; dağılım 15-70) alındı. Tüm hastalar işlem öncesinde transtorasik (TTE) ve transözefageal ekokardiyografi (TÖE) ile değerlendirildi. TÖE'de soldan sağa geçişin izlendiği, sağ ventrikül volüm yükünün arttığı (sağ ventrikül genişlemesi, pulmoner akım/sistemik akım ya da Qp/Qs >1.5) ve semptomların geliştiği olgularda sekundum tip ASD'ler, defekt mitral, triküspit kapak, koroner sinüs, sağ üst pulmoner ven, inferiyor vena kava ve süperiyor vena kavadan en az 5 mm uzaklıkta ise kapatıldı. Hastalar perkütan yolla kapatma öncesinde ve sırasında TÖE ile ASD morfolojisi ve kenarların yeterliliği (özellikle inferiyor ve posteriyor kenarların 5 mm'den büyük olması) açısından değerlendirildi. Aortik kenarın 5 mm'den küçük olduğu hastalarda, diğer kenarlar yeterli ise perkütan kapatma işlemi uygulandı. Sinüs venozus ya da primum tip ASD, eşlik eden diğer doğuştan kalp hastalıkları, %100 oksijen altında pulmoner vasküler direnci >8 woods ünitesi, sol ventrikül disfonksiyonu, önemli mitral ya da triküspit yetersizliği olan hastalar çalışmaya alınmadı. Tüm hastalar işlem öncesinde bilgilendirilerek kendilerinden işlemle ilgili onam formu alındı. Çalışma yerel etik kurul tarafından onaylandı. Ekokardiyografik inceleme: Hastalar işlem öncesi ve sonrasında TTE ve TÖE ile değerlendirildi. Transtorasik ekokardiyografi Vivid 7 ekokardiyografi cihazı (GE Vingmed Ultrasound, Horten, Norveç) ve 2.5 MHz transdüser kullanılarak, Amerikan Ekokardiyografi Derneği ölçütlerine göre yapıldı 8. Hastalar sol yan yatar pozisyonda iken, parasternal uzun ve kısa eksen apikal görüntülerden M-mod ve iki boyutlu ekokardiyografik parametreler elde edildi, sol ve sağ ventrikül diyastol sonu çapları, sol ve sağ atriyum çapları ölçüldü. Apikal 4-boşluk görüntülerde, sağ ventrikül sol ventrikül ile eşit büyüklükte ise sağ ventriküldeki büyüme orta derece büyüme; sol ventrikülden daha büyük ise ileri büyüme olarak tanımlandı 9. TÖE ise aynı cihazla, sedasyon eşliğinde ve 7 MHz TÖE probu kullanılarak yapıldı. Orta özofageal alanda 0 derecede dört boşluk görüntü, 45 derecede aortik kısa eksen görüntü ve 120 derecede bikaval görüntü ile interatriyal septal anatomiler, şant miktarları ve bunların perkütan yolla kapatma için uygunlukları değerlendirildi. Perkütan Yolla ASD Kapatma İşlemi: Perkütan yolla kapatma işlemi için 101 hastada Occlutech (Occlutech Figulla ASD Occluder N, International Occlutech AB Helsingborg, Sweden), 7 hastada Amplatzer (AGA Medical, MN, ABD), 14 hastada Cardiofix (Starway Medical Technology, Beijing, Chaina), 17 hastada Ceraflex (Lifetech Scientific, Shenzen, Chaina) septal okkluder cihazları kullanıldı. İşlemlerin tamamı genel anestezi altında ve derin sedasyon ile TÖE eşliğinde yapıldı. TÖE'de defektin en az iki ortogonal çapı ölçülerek, üzerine kenarların gevşek olup olmamasına göre 4-6 mm eklenerek cihaz ölçüsü belirlendi. TÖE ile 4-boşluk görüntülerden süperiyor ve atriyoventriküler kenarlar, kısa eksen görüntüden aort ve posteriyor kenarlar, bikaval görüntüden vena kava süperiyor ve inferiyor kenarlar belirlendi. İnteratrial anevrizması olan, multipl defekti olan toplam 17 hastaya balon ölçüm işlemi yapıldı. Ayrıca geniş defekti olan ve TÖE ölçümü ile cihaz çapının düşük tahmin edildiği ve bu yüzden cihaz yerleştirildikten sonra kaçak saptanan ve kement kullanılarak cihazın çekildiği bir hastada balon ölçümü ile cihaz çapına karar verildi ve daha büyük (40 mm) cihaz yerleştirildi. Diğer hastalarda cihaz çapına TÖE ölçümleri ile karar verildi. Venöz giriş yeri olarak sağ femoral ven kullanıldı. Bu vene 8 F kılıf konduktan sonra 100 IU/kg fraksiyone olmayan heparin intravenöz olarak verildi. Sağ femoral venden girilerek defektten geçilip, genelde sol üst pulmoner vene sert kılavuz tel yerleştirildi. Taşıyıcı sistem kılavuz tel üzerinden pulmoner ven ağzına kadar ilerletip, önce sol atriyal disk açıldı. TÖE'de 20-40 derece kısa eksen aortik pozisyonda cihazın geliş açısının uygun olduğu düşünüldüğünde, sağ atriyal disk de serbestleştirilerek cihaz yerleştirildi. İşlem sonrasında ve cihaz bırakılmadan önce TÖE'de bikaval görüntüde (90-110 derece) şant olup olmadığı, ayrıca vena kava süperiyor, vena kava inferiyor, pulmoner venler, koroner sinüs, mitral ve triküspit kapaklarda bası olup olmadığı kontrol edildi. Taşıyıcı kateterin çok yavaş ileri ve geri hareketi ile yapılan Minnesota hareketiyle cihazın yerinde stabil olup olmadığı kontrol edildikten sonra cihaz serbestleştirildi 10. İşlem sonrasında en az altı ay kullanmak üzere 300 mg/gün aspirin ve 75 mg/gün klopidogrel önerildi. Hastalar işlemden sonra 24 saat hastanede izlendi. Ertesi gün yapılan kontrol TTE'de komplikasyon izlenmeyen hastalar taburcu edildi. Kontroller 1,3, 6 ve 12 nci ayda TTE ve TÖE ile yapıldı. Ortalama takip süresi 17.8±6.9 ay idi. İstatistiksel değerlendirme: İstatistiksel değerlendirmede SPSS 17.0 paket programı kullanıldı. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma, kategorik değişkenler yüzde (%) olarak belirtildi. BULGULAR Çalışmaya alınan hastalar ve işlemlerle ilgili temel özellikler Tablo 1'de gösterildi. Ekokardiyografik incelemeler sonrası ortalama ASD çapı 19.7±6.33 mm (dağılım 5,5-36 mm) bulundu. Bu hastalarda kullanılan cihaz çapı ortalama 22.7±6.9

TGKD Cilt 18, Sayı 1 7 Tablo 1: Perkütan yolla atriyal septal defekt kapatýlan hastalar ve iþlemle ilgili özellikler Sayı Yüzde Ortalama ±SS Yaş Cinsiyet 34.9±13.4 Erkek 49 35.3 Kadın 90 64.7 Defekt çapı 19.7±6.33 Cihazın çapı 22.7±6.9 Cihazın türü Occlutech 101 72.6 Amplatzer 7 5.0 Cardiofix 14 10.0 Ceraflex 17 12.2 İşlem süresi, dakika 37.4±15.7 Floroskopi süresi, dakika 11.5±6.7 Takip süresi, ay 17.8±6.9 SS: Standart sapma mm (dağılım 7,5-40 mm) idi. Ortalama işlem süresi 37.4±15.7 dk (dağılım 25-85 dk), ortalama floroskopi süresi 11.5±6.7 dakika (dağılım 8-39 dk) bulundu. İşlem Başarısı: Yetmiş dokuz hastanın tamamında işlem başarıyla tamamlandı. Bir hastada cihaz (36 mm-occlutech) serbestleştirildikten sonra TÖE ile incelemede orta düzeyde rezidüel soldan sağa şant izlendi. Bunun üzerine cihaz kement ile yakalandı ve geri çekildi. Daha sonra şant bölgesine 40 mm cihaz yerleştirildi ve rezidüel şantın kaybolduğu gözlendi (Resim 1). Komplikasyonlar: Yüz otuz dokuz hastanın 135'inde (%97.1) herhangi bir komplikasyon görülmedi. Bir hastada erken dönemde cihaz embolisi gözlendi, iki hastada geç cihaz embolizasyonu gelişti. İşlem sonrası 24. saatte sağ atriuma cihaz embolisi gelişen (Ceraflex) hastada cihaz snare ile çıkarılarak daha büyük bir cihaz yerleştirild. Geç embolizasyon gelişen hastalardan birinde yaklaşık 3 ay sonra cihaz sağ pulmoner artere, diğerinde ise yaklaşık 2 ay sonra renal arter seviyesinde inen embolize olmuştu. Sağ pulmoner artere embolize olan cihazın pozisyonu uygun olmadığından, cihaz cerrahi ile çıkarıldı ve ASD cerrahi olarak kapatıldı (Resim 2). Aortaya embolize olan cihaz (Resim 3) ise femoral arter yoluyla kement kullanılarak çıkarıldı ve daha büyük cihaz kullanılarak tekrar perkütan yolla ASD kapatıldı. Her iki geç embolize olan cihaz da Occlutech idi. 1 hastada hafif derecede perikart efüzyonu hastada izlendi. 1 aylık takip sonrasında yapılan kontrol TTE' de efüzyonun kaybolduğu görüldü. Bunların dışında işlem sırasında ve sonrasında hiçbir hastada koroner sinüs, inferiyor ve süperiyor vena kava ve pulmoner venlerde daralma, aort yırtığı ve artan kapak yetersizliği gibi önemli komplikasyonlar izlenmedi. TARTIŞMA İnteratriyal septal defekt erişkinlerde en sık görülen doğuştan kalp hastalıklarından biri olup, bu yaş grubundaki konjenital kalp hastalıklarının %30'unu oluşturmaktadır 1,11. Tedavi edilmeyen ASD, pulmoner yatakta ve sağ ventrikülde volüm artışı nedeniyle tekrarlayan pulmoner enfeksiyonlar, yorgunluk, egzersiz kapasitesinde azalma, çarpıntı, kalp yetersizliği, paradoksal emboli ve atriyal aritmilere neden olabilir. Hastaların semptomatik olması, belirgin soldan sağa şant varlığı (Qp/Qs >1.5), sağ ventrikül disfonksiyonu, sağ ventrikül genişlemesi veya paradoks emboli varlığında ASD'nin kapatılması önerilmektedir 12. Perkutan yolla kapatma cihazları kullanılarak ASD tedavisi daha az morbidite, daha az hastanede kalış süresi, torakotomiye bağlı skar dokusunun olmaması ve daha az komplikasyon (yara yeri enfeksiyonu, skar dokusu, perikardiyotomi sonrası sendrom, ağrı, kan transfüzyonu ihtiyacı) oranı gibi avantajlarla cerrahiye alternatif etkili, kolay ve güvenilir bir yöntemdir 13-16. Transkateter ASD kapatılması ile hastaların %80-95'ında ciddi bir kaçak olmadan defekt başarıyla kapatılmaktadır 10,17. Çalışmamızda 139 hastaya perkütan kapama uygulandı; işlem tüm hastalarda başarı ile gerçekleştirildi. Yalnızca dört hastada (%2.9) komplikasyon oldu. Böylece çalışmamız transkateter yolla ASD kapatılmasının yüksek başarı oranı ile güvenli ve etkin bir yol olduğunu göstermiştir.

8 TGKD Cilt 18, Sayı 1 Resim 1: A) Cihaz serbestleştirildikten sonra transösephageal ekokardiyografide orta düzeyde rezidüel soldan sağa şant. B) Cihazın snare yoluyla geri çekilmesi C) Daha büyük (40 mm) cihaz yerleştirildikten sonra rezidüel şantın kaybolması Resim 2: A) Transtorasik ekokardiyografide sağ pulmoner artere embolize olmuş ASD septal tıkayıcı görüntüsü B) Floroskopide sağ pulmoner artere embolize olmuş ASD septal tıkayıcı görüntüsü C) Cerrahi ile çıkarılan cihazın görüntüsü Bununla birlikte, transkateter ASD kapatma sonrası nadir de olsa cihaz embolizasyonu, perikardiyal efüzyon, aritmi, trombüs oluşumu, mitral yetersizlik ve vasküler yaralanma gibi erken veya geç komplikasyonlar görülebilir 4,5,18. Kapatma işlemi sonrası hastaların bir kısmında rezidüel şant görülmektedir 19,20. Wang ve ark. 17 transkateter yöntemle kapatma yapılan 110 hastanın 34'ünde 21 işlem sonrasında rezidüel şant görüldüğünü bildirmişlerdir. Diğer bir çalışmada % 33 hastada işlem sonrasında rezidüel şant gözlenmiştir [20]. Çalışmamızda bir hastada işlem sırasında 36 mm Occlutech cihaz yerleştirildikten hemen sonra anlamlı rezidüel defekt saptandı. Bunun üzerine cihaz kement ile çekildikten sonra "balon sizing" uygulanarak 40 mm cihaz yerleştirildi ve şant ortadan kaldırıldı. Perkütan transkateter kapatma yönteminin en sık görülen komplikasyonu cihaz embolizasyonu olup insidansı % 4-% 21 arasında değişmektedir 22. Embolizasyon genellikle ilk 24 saat içerisinde görülür. Cihaz embolizasyonu ile ilgili faktörler cihaz tipi, defekt genişliği, atriyal dokuya ait ince rim, cihazın yerleştirildikten sonra hareketli olması, normalden küçük cihaz kullanımı ve aortik rimin yetersiz, gevşek veya olmamasıdır 4,5,18,23. Bunların içerisinde en sık görülen neden yetersiz veya gevşek rimdir 24. Çalışmamızda bir hastada erken dönemde cihaz embolisi görüldü, emboli nedeni küçük cihaz seçimi olarak değerlendirildi. Embolize olan cihaz kement kullanılarak femoral arter yoluyla çıkarılırdı ve daha büyük bir cihaz yerleştirildi. Aynı zamanda biri 3 ay sonra sağ pulmoner artere, diğeri 2 ay sonra renal arter seviyesinde aortaya olmak üzere iki hastada geç cihaz embolizasyonu gelişti. Aortaya embolize olan cihaz kement kullanılarak femoral arter yoluyla çıkarılırken, sağ pulmoner artere embolize olan cihaz ise yönelimi uygun olmadığından cerrahi olarak çıkarıldı. Büyük ASD'lerin günümüzde transkateter yolla kapatılması önemli bir sorun olmasına rağmen hastalarımızda kapatma işleminde kullanılan 52 cihazın (% 66) çapı 20 mm'nin üzerinde idi. Suarez De Lezo ve ark. 25 30 mm'den büyük defekti olan hastaların

TGKD Cilt 18, Sayı 1 9 Resim 3: Renal arter seviyesinde aortaya embolize olan cihaz görüntüsü %64,3'ünde başarılı bir şekilde perkütan kapama işlemini gerçekleştirmişlerdir. Çalışmamızda 5 hastanın gerilmiş ASD çapı 30 mm'nin üzerinde idi. Defektler başarılı şekilde kapatıldı. Bir hastada gerilmiş defekt çapı 36 mm olarak ölçülmesi üzerine, hastaya en büyük cihaz çapı olan 40 mm kapatma cihazı (Occlutech) implante edildi. Bir başka çalışmada 60 yaş üzerindeki 41 hastada Amplatzer cihazı ile ASD kapama işlemi yapılmış ve uygulamanın ileri yaştaki hastalarda da etkili ve güvenilir olduğu bildirilmiştir 26. Olgularımızın yirmisi 50 yaş üzerindeydi (7'si 61 yaş üzeri) ve ileri yaştaki hastalardaki işlem başarısı ve klinik düzelme daha genç yaştaki hastalardan farklı değildi. İşleme bağlı geçici iskemik atak, atriyoventriküler blok, tromboz, kalp perforasyonu gibi komplikasyonlar, genellikle büyük cihaz implantasyonu ve artık yaygın kullanılmayan farklı kapama cihazları ile öğrenme eğrisinin başlangıcında ve iyi seçilmemiş olgularda yapılan girişimler ile ilişkilidir 18,25. Çalışmamızda 17.8±6.9 aylık takip süresince bu komplikasyonların hiç biri gözlenmedi. Sonuç olarak, transkateter yolla sekundum tip ASD kapatılması erişkin hastalarda etkin, kolay ve güvenilir bir yöntemdir. KAYNAKLAR 1. Therrien J, Webb GD. Congenital heart disease in adults. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2001;p.:1592-621. 2. Pascotto M, Santoro G, Cerrato F, Caputo S, Bigazzi MC, Iacono C, et al. Time-course of cardiac remodeling following transcatheter closure of atrial septal defect. Int J Cardiol 2006;112: 348-52. 3. McMahon CJ, Feltes TF, Fraley JK, Bricker JT, Grifka RG, Tortoriello TA, et al. Natural history of growth of secundum atrial septal defects and implications for transcatheter closure. Heart 2002;87:256-59. 4. Berdat PA, Chatterjee T, Pfammatter JP, Windecker S, Meier B, Carrel T. Surgical management of complications after transcatheter closure of an atrial septal defect or patent foramen ovale. J Thorac Cardiovasc Surg, 2000;120: 1034-39. 5. Chessa M, Carminati M, Butera G, Bini RM, Drago M, Rosti L, Giamberti A, Pome G, Bossone E, Frigiola A. Early and late complications associated with transcatheter occlusion of secundum atrial septal defect. J Am Coll Cardiol 2002;39:1061-65. 6. Masura J, Gavora P, Formanek A, Hijazi ZM. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer septal occluder: initial human experience. Cathet Cardiovasc Diagn 1997;42:388-93. 7. Jones TK, Latson LA, Zahn E, Fleishman CE, Jacobson J, Vincent R, et al. Results of the U.S. multicenter pivotal study of the HELEX septal occluder for percutaneous closure of secundum atrial septal defects. J Am Coll Cardiol 2007;49: 2215-21. 8. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two- Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989;2:358-67. 9. Cacciapuoti F. Echocardiographic evaluation of right heart function and pulmonary vascular bed. Int J Cardiovasc Imaging 2009;25:689-97. 10. Kaya MG, Özdoğru İ, Baykan A, Doğan A, İnanç T, Doğdu O, et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the Amplatzer septal occluder in adult patients: our first clinical experiences. [Article in Turkish] Türk Kardiyol Dern Arş 2008;36:287-93. 11. Child J, Perloff J. Natural survival patterns: A narrowing Base. Congenital Heart Disease in Adults. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders; 1991. p.21. 12. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, de

10 TGKD Cilt 18, Sayı 1 Haan F, Deanfield JE, Galie N, et al. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J 2010;31:2915-57. 13. Berdat PA, Chatterjee T, Pfammatter JP, Windecker S, Meier B, Carrel T. Surgical management of complications after transcatheter closure of an atrial septal defect or patent foramen ovale. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;120: 1034-39. 14. Hopkins RA, Bert AA, Buchholz B, Guarino K, Meyers M. Surgical patch closure of atrial septal defects. Ann Thorac Surg. 2004;77:2144-2149. 15. Butera G, Carminati M, Chessa M, et al. Percutaneous versus surgical closure of secundum atrial septal defect: Comparison of early results and complications. Am Heart J. 2006;151:228-234. 16. Losay J, Petit J, Lambert V, Esna G, Berthaux X, Brenot P, et al. Percutaneous closure with Amplatzer device is a safe and efficient alternative to surgery in adults with large atrial septal defects. Am Heart J 2001;142:544-48. 17. Wang JK, Tsai SK, Wu MH, Lin MT, Lue HC. Short- and intermediate-term results of transcatheter closure of atrial septal defect with the Amplatzer Septal Occluder. Am Heart J. 2004;148:511-17. 18. Sinha A, Nanda NC, Khanna D et al. Morphological assessment of left ventricular thrombus by live three dimensional transthoracic echocardiography. Echocardiography. 2004;21:649-55. 19. Hijazi ZM, Cao Q, Patel HT, Rhodes J, Hanlon KM. Transesophageal echocardiographic results of catheter closure of atrial septal defect in children and adults using the Amplatzer device. Am J Cardiol. 2000;85:1387-90. 20. Carcagnì A, Presbitero P. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with the Amplatzer occluder in adult patients. Ital Heart J. 2002;3:182-87. 21. Brochu MC, Baril JF, Dore A, Juneau M, De Guise P, Mercier LA. Improvement in exercise capacity in asymptomatic and mildly symptomatic adults after atrial septal defect percutaneous closure. Circulation. 2002;106:1821-26. 22. Chiappini B, Gregorini R, Di Eusanio M, Ciocca M, Villani C, Minuti U, Giancola R, Prosperi F, Petrella L, Paparoni S, Mazzola A. Embolization of an Amplatzer atrial septal closure device to the pulmonary artery. J Card Surg, 2008;23:164-67. 23. Misra M, Sadiq A, Namboodiri N, Karunakaran J. The 'aortic rim' recount: Embolization of interatrial septal occluder into the main pulmonary artery bifurcation after atrial septal defect closure. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2007;6:384-86. 24. Levi DS, Moore JW. Embolization and retrieval of the Amplatzer septal occluder. Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:543-47. 25. Suárez De Lezo J, Medina A, Pan M, Romero M, Segura J, Pavlovic D, et al. Transcatheter occlusion of complex atrial septal defects. Catheter Cardiovasc Interv 2000 Sep;51:33-41. 26. Çeliker A, Özkutlu S, Karagöz T, Ayabakan C, Bilgiç A. Transcatheter closure of interatrial communications with Amplatzer device: results, unfulfilled attempts and special considerations in children and adolescents. Anadolu Kardiyol Derg 2005;5:159-64.