AKUT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI Her yıl 170/100.000 erişkin Gastrointestinal sistem (GİS) kanama tanısı alıp yoğun bakıma kabul edilmektedir. GİS kanamalı hastaların yaklaşık yarısı 60 yaş üzerindedir. GİS kanamalarında ölüm oranı % 5-12 Tekrarlayan ve inatçı kanamalarda mortalite oranı % 40 civarı Kanamaların % 85 i konservatif yaklaşımla spontan dururken % 15 i agresif yaklaşım gerektirir. Akut GİS kanamalarının % 85 ini üst GİS kanamaları oluşturur. Üst GİS: Traitz ligamanının proksimali Hematemez Kanlı veya mide muhtevası içeren kanlı kusma. % 90 üst GİS kaynaklı Nadiren nazal ve faringeal kaynaklı taze kanın büyük miktarda yutulmasıyla da oluşabilir. Kırmızı ise akut, kahve telvesi ve çok miktarda kustuysa beklemiş kan Melena: Rektumdan koyu katran rengi pasaj veya kestane rengi dışkı En az 50 ml kanama Üst GİS kanamasını düşündürür. Gastrik asit, hemoglobini hematine dönüştürür Sindirim enzimleri ve barsak bakterilerinin de etkisiyle dışkı bu rengi alır. Melena ayrıca ince barsak ve sağ kolon kanamalarında da görülebilir. Hematokezya: Rektumdan açık renkli kanama Kolon kaynaklı kanamanın karakteristik belirtisidir. Masif üst GİS kanamaların % 10 unda hematokezya görülebilir. Akut Gastrointestinal Kanamalı Hastalarda Başlangıç Değerlendirmesi ve Tedavisi Başlangıç tedavisinde izlenecek 4 hedef vardır: Detaylı hasta değerlendirmesi ile hemodinamik durum ve yandaş hastalıkların belirlenmesi, Uygun resüsitasyon ve monitörizasyon, Kanama nedeninin belirlenmesi, Kanamayı durdurma ve kontrolüne yönelik özellikli müdahaleler 1. Hastanın İlk Değerlendirilmesi Öykü ve fizik muayene Kanamanın başlangıcı ve devamı, ilişkili belirtiler, kullanılan tedaviler ve daha önceki tıbbi durum, özellikle karaciğer hastalığı sorgulanmalıdır Kanamanın Özellikleri Hematemez, melena, hematokezya sorgulanmalı Yavaş ve aralıklı kanaması olan hastalarda bunlar gözlenmeyip anemi ve halsizlik belirtileri oluşabilir Tıbbi tedaviler NSAİİ, warfarin, DMAH; ayrıca antihipertansif ilaçlar sorgulanmalıdır Özgeçmiş Önceki kanama atakları, peptik ülser, KC hastalığı, alkol, İBH, intestinal polipler, divertikülozis, malignite öyküsü kanama odağı hakkında fikir verebilir Kardiyovasküler hastalıklar, kronik respiratuar hastalık, KC hastalığı, SSS hastalığı Fizik Muayene Hipotansiyon, taşikardi ve soğuk ekstremiteli, soluk hastada en az % 40 oranında kan kaybı olduğu tahmin edilir Yalnızca ayaktayken hipotansiyon olan hastalarda % 20-40 oranında kan kaybı vardır
Nemli, soğuk, soluk ekstremite varlığı en az % 20 lik kaybı düşündürür Yaşlı hastalarda ve Kan kaybı % 20 nin üzerinde olan hastalarda hızlı ve agresif resüsitasyon gerekir Orofarenks ve burun kanamaları gözden kaçırılmamalı Epigastrik hassasiyet, sarılık, distansiyon, asit, palmar eritem, kaput meduza gibi bulgular kaydedilir Başlangıç Laboratuar Değerlendirmesi Hemoglobin, hemotokrit, koagülasyon parametreleri, serum elektrolit düzeyleri, renal fonksiyon testleri,kan grubu çalışılmalıdır Başlangıçta hemokonsantrasyon nedeniyle hemoglobin yüksektir 2. Resüsitasyon En az iki geniş damaryolu açılmalıdır Hızlı kristaloid sıvı -genellikle ringer laktat (RL)- infüzyonu Şoktaki hastada iv sıvı replasmanına hızlı yanıt oluşmazsa hızlı eritrosit süspansiyonu (ES) replasmanı yapılmalıdır Bazı hastalara santral arter kateterizasyonu gerekebilir Majör kanamalı, Yaşlı hastalar Kardiyak, pulmoner, hepatik, renal yetmezlik gibi ek problemi olan hastalar Devam eden kanamalarda RL veya serum fizyolojik (SF) ve ES replasmanına devam edilir Koagülasyon bozuklukları taze donmuş plazma (TDP), trombosit süspansiyonu veya faktör tedavisi ile düzeltilmeye çalışılır 3. Kanama Odağının Belirlenmesi Nazogastrik tüpün (NG) tanı amaçlı takılması tartışmalıdır NG de kanla karışık sekresyon veya kahve telvesi gelirse acil endoskopi yapılır NG de kansız safra gelmesi mide kanamasını ekarte eder Ancak kansız ve safrasız içerikte pilor stenozunun ekarte edilmesi gerekir NG endoskopi öncesi midenin yıkanması amacıyla gerekebilir Hasta hemodinamik açıdan stabil ise endoskopi 12-24 saat içerisinde yapılmak üzere ertelenebilir ancak hasta dikkatlice gözlenmelidir Endoskopisi negatif olan hastalarda alt GİS kanaması araştırılmalıdır Mezenterik anjiografi, kolonoskopi, işaretli eritrosit sintigrafisi Hastanın kliniğine göre bu testlerden birisi öncelikli olarak yapılır 4. Spesifik Tedavinin Başlaması Devam eden kanaması olan ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda müdahaleye kadar olan zaman aralığı 2 saatten az olmalıdır. Kanamanın kaynağı belirlendikten sonra spesifik müdahaleler yapılabilir. (Konu içinde anlatılacaktır) AKUT ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI Üst GİS: Traitz ligamanının proksimali, Akut üst GİS kanamaları, gastrointestinal kanama nedeniyle hastaneye kabul edilen hastaların yaklaşık % 85 ini oluşturur. Gastroduodenal ülserler, kanama ataklarının yarısından sorumludur. Gastrit ve duodenitler % 15-30 oranı ile ikinci sıklıkta sorumludur. Özofagus ve gastrik varisler % 10-20 sıklıkta kanama nedenidir
Ayırıcı Tanı Klinik Görünüm Hamatemez ve melena en sık görülen bulgulardır Hastalar soluk, halsiz ve taşikardiktirler Bazen masif üst GİS kanamasında hematokezya da görülebilir NG de safralı kansız lavaj Üst GİS kanamayı ekarte eder. Duodenum kanamasında pilor spazmı varsa NG de kan olmayabilir Endoskopiye hazırlama dışında NG in tanı amaçlı kullanılması tartışmalı İlk 24 saat içerisinde erken endoskopi yapılmalıdır Önceki kanama öyküsü sorgulanmalı Hastaların % 60 ı önceki lezyondan kanar Endoskopi, hasta hemodinamik olarak stabil hale getirildikten sonra yapılmalı
Endoskopi negatifse sağ kolon yaralanmasını ekarte etmek için kolonoskopi yapılmalı. (% 5 oranında görülür) Endoskopi ile kanama yeri gösterilemiyorsa anjiografi yardımcı olabilir Kanama miktarı çok fazla değilse sintigrafi faydalı olmaz. Sintigrafi alt GİS kanamalarda daha yararlı Baryumlu grafi kontrendike çünkü endoskopi ve diğer işlemleri engeller Peptik Ülser Kanaması Gastrik ve duodenal peptik ülserlerin herbiri akut GİS kanamalarının % 25 inden sorumludur Peptik ülserli hastaların % 20 sinde en az bir kez kanama oluşur Yaşlı hastalarda ülser ölümlerinin % 80 i bir akut kanama atağı sonucunda gelişir Patogenez Ülser kanaması, peptik asidin submukozal veya ekstralüminal damarlarda yaptığı erozyon sonucu oluşur Duodenal ülserlerde kanama en sık posterior duvar ülserlerinde görülür Kanamanın en sık sebebi olarak NSAİİ ve H.Pylori suçlanmıştır Kanayan peptik ülserli hastaların % 40-60 ında H.Pylori bulunmuştur NSAİİ kullanan hastalarda kanama riski H.Pylori (+) hastalardan % 15-20 daha yüksektir Klinik Prognostik Özellikler Yüksek mortalite riski 60 yaş üzeri Hastanede yatarken kanama geçiren Aktif kanama olan Başarısız endoskopi Şok varlığı Belirgin koagülopatisi olan 24 saatte 4-6 Ü üzerinde ES verilen hastalar Ek hastalık varlığı (Renal, pulmoner, kardiyak ve KC hastalıkları)
BLEED risk değerlendirme şeması da risk tahmininde kullanılabilir Endoskopide Prognostik Bulgular Ülserin endoskopik görünümü tekrar kanamanın tahmininde en önemli bulgudur Forrest sınıflama sistemi kullanılmaktadır FI: Aktif kanama gösterir FIIa: Damarlı veya pigmente kabarık olan ülserler mevcuttur FIIb: Yapışkan pıhtılı ülser FIIc: Pigmente lekeli ülser FIII: Kanama işareti taşımayan temiz ülser tabanınıgösterir Tekrar kanama riski, ülser boyutuyla orantılıdır Transendoskopik doppler ülser altındaki kan damarını gösterebilir (rutin kullanımda değil) Tedavi Yönetimi Medikal Tedavi: Minimal kanaması olan, temiz ülser yüzeyi olan hastalarda tekrarlayan kanama riski düşük olup; NSAİİ ların kesilmesi Antisekretuar ajanlar (PPİ, H2 reseptör antagonisti) H.Pylori (+) ise eradikasyon tedavisi ile yatışsız taburcu edilebilir Ancak yaşlı hastalar kısa süreli hospitalize edilmelidir. Gastrik ülserli hastalarda 6 hafta sonra maligniteyi ekarte etmek ve iyileşmeyi görmek için kontrol endoskopi yapılmalıdır Daha belirgin kanaması olan ve endoskopide tekrar kanama riski yüksek hastalar yatırılmalıdır Endoskopik tedaviye antisekretuar tedavinin eklenmesi tekrar kanama riskini azaltır Endoskopik tedavi Endoskopik tedavi, aktif ülser kanamalarını durdurmak ve tekrar kanama riski yüksek (FI, FIIa ve FIIb) Endoskopide koagülasyon için kullanılar termal (bipolar, laser) enerji kanamaların % 50 den fazlasını durdurur
İnjeksiyon tedavisi (saf alkol, epinefrin, fibrin glue, polidocanol) de güvenilir hemostaz sağlamada etkilidir. Endoskopi kanamaların % 95 inde etkilidir. Ancak hastaların %20 sinde kanama tekrarlar (% 97 si ilk 4 gün). Bu hastalara tekrar endoskopi önerilir. Acil Cerrahi Tedavi Kanayan ülserli hastaların yaklaşık % 10 unda cerrahi gerekir. 60 yaş üzeri, komorbiditesi olan, Tekrarlayan masif kanaması olan, 24 saatte 6 üniteden fazla ES gereken Hemodinamik olarak instabil hasta Endoskopik tedavide başarısızlık durumunda Yaşlı ve tekrar kanama riski yüksek ülser (FI,FIIa, ve FIIb) hastalarda erken cerrahi önerilir. Operasyon Seçimi Acil cerrahide amaç kanamayı kontrol etmektir. Son zamanlarda hiperasidite için vagotomi yerine medikal tedavi önerilmekte Duodenal Ülser Kanaması Duodenotomi yoluyla ülserin nonabsorbable bir sütürle ligasyonu Kanama durmazsa ülserin çevresi boyunca 4 kadrana sütür geçilir. Nadiren gastroduodenal arterin proksimal ve distalden bağlanması gerekir. Trunkal vagotomi veya parietal hücre vagotomisi (nadiren) eklenir. Hastaların % 90 ında kombine yöntemle başarı sağlanır. Gastrik Ülser Kanaması Cerrahi işlem ülser eksizyonunu içermelidir. Çünkü; Gastrik ülserin % 10 u malignite nedeniyledir Ayrıca basit ligasyonda %30 oranında tekrar kanama görülür. İncissura, antrum ve distal corpus ülserlerinde distal gastrektomi ve bilroth I ve Bilroth II rekonstküksiyonu uygulanır. Ülser eksizyonu yapılamıyorsa primer sütür +biyopsi yapılır. Asit hipersekresyonu için trunkal vagotomi eklenir Peptik ülser definitif cerrahisi; Ek hastalığı olmayan, hemodinamisi stabil, genç hastalarda, Medikal tedaviye yanıt alınamamış, Uzun süreli peptik ülser öyküsü olan, Mevcut risk faktörleri ortadan kaldırılamayan hastalarda düşünülebilir.
Ülser Tipi Yerleşim Yeri Asit hipersekresyonu Cerrahi Tedavi Planı Tip 1 Küçük kurvatur, incissura Yok Vagotomi gerekmez (mümkünse ü Tip 2 Gövde, incissura, berabrinde duodenal ülser mevcut Var Parsiyel gastrektomi/antrektomi + Tip 3 Prepilorik yerleşimli Var Parsiyel gastrektomi/antrektomi + Tip 4 Küçük kurvatur-yukarı yerleşimli, gastroözofageal bileşke Yok Parsiyel/subtotal gastrektomi +Va Tip 5 Midenin herhangi bir yerinde (NSAİD kullanımı) Yok Parsiyel/subtotal gastrektomi +Va Akut Varis Kanamalarının Tedavisi Hızlı resüsitasyon Acil endoskopi: Daha önce varis kanaması olanların %70 inde kanama varislerdendir Skleroterapi, band ligasyonu %8090 durdurur Splenik kan akımının medikal yolla azaltılması; Okreotit (somatostatin analoğu) devamlı infüzyonu Vazopressin veya vazopressin +nitroglisserin devamlı infüzyonu Skleroterapi etkisiz olursa sengstekan Blakemore tüpü takılır
Kanama devam ederse transjuguler transhepatik şant veya portal basıncın dekompresyonu düşünülmelidir Akut Gastrik Mukozal Lezyonlar (AGML) Stres gastriti, akut mukozal iskemi, eroziv gastrit veya stres ülseri olarak da bilinir Günümüzde PPI kullanımıyla birlikte oldukça nadirdir Yoğun bakımda yatan, Yanık, Major cerrahi geçiren hastalarda görülebilir Bu hastalara PH nötralizasyonu için profilaksi (PPİ, H2 res. antagonistleri) uygulanmalıdır Cerrahi tedavi; primer sütür ile kontrol edilemezse; Gastrik devaskülarizasyon Total gastrektomi Tümör kanamalarında endoskopi genellikle başarılı değildir Rezeksiyon kararı hastanın klinik durumuna ve tümörün yerleşim yerine göre verilir Benign lezyonlarda (GİST, lipom vs) wedge rezeksiyon yeterlidir Malign ülser kanamalarında 5 cm sağlam sınır bırakılmalı Mümkünse elektif cerrahi tercih edilmeli Mide ülserlerinde rutin biyopsi alınmalıdır Vasküler Lezyonlar
Dieulafoy lezyonu Nadiren gastrik mukozada bulunan büyük submukozal veya mukozal damarlardır Ancak kanama olursa lezyon saptanabilir Endoskopi ile saptanamaz Primer sütür yeterlidir Anjioektaziler Geniş alanda tutulum varsa parsiyel gastrektomi yapılabilir AKUT ALT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI Traitz ligamanının distali Vakaların %95 inde kanama kolon kaynaklıdır Kalan %3-5 ince barsak kaynaklı Major GİS kanamalarının %15 ini oluşturur Yaş artışıyla insidansı artar Klinik Görünüm Hematokezya görülür Kanama yavaş ve az miktarda olursa melena da görülebilir Klinik olarak: Hemoglobin ve hemotokritte düşme; hemodinamik instabilite; vakaların yarısında, Ortostatik değişiklikler % 30 unda, Senkop %10 unda, Şok %19 unda görülür
Üst GİS kanamalarına göre hayatı daha az tehdit eder, kanamanın spontan durma ihtimali daha fazla ve transfüzyon ihtiyacı daha azdır Alt GİS Kanamalarında Ayırıcı Tanı Kolon kaynaklı kanama nedenlerinin ortaya konması üst GİS kanamalarından daha zordur; Alt GİS kanamaları aralıklı kanama ataklarıyla karakterizedir, kanama tanısal işlemler esnasında durabilir Hastaların %42 sinde tanısal işlemler sırasında multiple potansiyel kanama nedenleri bulunur Kanama odağının kesin belirlenmesi, özellikle cerrahi düşünülen hastalarda çok önemlidir Kolonik Divertikülozis Kolonik divertikülozis, alt GİS kanamalarının en sık sebebidir Vakaların %40-55 inden sorumludur Yaşamın 5.dekadında insidansı %40; 9.dekadında %80
Divertikülozisli hastaların %3-5 inde kanama meydana gelir Hastaların %90 ında kanama spontan olarak durur Nadiren 4 üniteden fazla transfüzyon gerekir Sol kolon divertikülleri daha sıktır. Ancak sağ kolon divertiküllerinin kanama eğilimi ve volümü daha fazladır Tekrar kanama riski 4 yılda %25 tir Anjiodisplazi Akut alt GİS kanamalarının %3-5 inden sorumludur Arteriovenöz malformason olarak da bilinir Yaşla beraber sıklığı artar 50 yaş üzerindeki ince barsak kanamalarının en sık nedenidir Kolonoskopi en sensitif metottur Yarısından fazlası sağ kolonda yerleşir Kolon Neoplazileri Adenomatöz polipler, juvenil polipler ve karsinomları içerir Kanama tipik olarak yavaştır Genellikle gizli kanama ve sekonder anemiyle karakterizedir Nadiren hızlı kanama görülür
Akut alt GİS kanamalarının %20 sinden sorumludur İnflamatuar Hastalıklar Akut alt GİS kanamalı hastaların %10-20 sinde inflamatuar barsak hastalığı vardır Ülseratif kolit hastalarının %15 inde kanama görülür ÜK hastalarında acil cerrahi kolektomilerin %6-10 u inatçı kanama nedeniyledir Crohn hastalarında masif kanama daha nadirdir (%1) Diğer inflamatuar hastalık nedenleri; İnfeksiyöz nedenler: E.Coli, Tifo, CMV, Clostrodium Difficile Radyasyon hasarı; Kanama tedaviden 1 yıl sonra sık Kaposi sarkomu, histoplazmozis, perianal fistül ve fissürler Vasküler Nedenler PAN, Wegener granulomatozis, RA Kolon ve ince barsağın noktasal ülserasyonları Hemoroidler Hemoroidlerde kanama sıklığı daha fazla olsa da, akut alt GİS kanamalarının % 2 sinden sorumludurlar Çoğunda fizik muayene ile farkedilirler Nadir nedenler Soliter rektal ülser, kolonun Dieulafoy lezyonu, portal koagülopati, NSAİİ, intussepsiyon, kolon biyopsileri. İlk Değerlendirme NSAİİ ve antikoagülan kullanımı sorgulanmalı Çoğu vakada anjiodisplazi ve divertikülozis belirlenir
Abdominal ağrı, diyare ve ateş varlığında iskemik kolit düşünülmeli Aort cerrahisi yapılmış hastalarda aortoenterik fistül olabileceği unutulmamalaıdır İnflamatuar hastalık, radyoterapi, kolonik biyopsi öyküsü sorgulanmalıdır Fizik muayenede kanama nedenleriyle ilişkili olabilecek bulgular kaydedilmelidir Rektal muayene ve anoskopi yapılmalıdır (hemoroid,rektal kitle) Tanı Hasta resüsite ve stabilize edildikten sonra tanısal testlere başlanır Üst GİS kanamayı ekarte etmek için NG sonda takılır Üç temel tanı seçeneği vardır Kolonoskopi, selektif visseral anjiografi, teknesyum-99m işaretli eritrosit sintigrafisi Kolonoskopi: Çoğu kanamanın ataklara seyretmesi nedeniyle kolonoskopi erken yapılmaya çalışılmalı Acil kolonoskopi kanama şiddeti daha düşük hastalarda, hasta kabul edildikten sonra 12 saat içinde, devam eden bariz kanaması olup kesilen hastalarda yararlıdır Üst GİS endoskopi negatifken kolonoskopide sadece terminal ileumda taze kanın bulunması ince barsak kanamasını teyit eder Masif alt GİS kanamalı hastalarda acil kolonoskopi güçtür Selektif Visseral Anjiografi: Kolonoskopinin yararlı olmadığı çoğu durumda yararlıdır Kontrast maddenin superior veya inferior mezenterik arter içine selektif enjeksiyonu uygulanır Kanama miktarı 0,5 ml/dk ve üzeri kanamarda yararlıdır Aktif kanama varsa hastaların %45-75 inde doğru tanı konur Hastaların %10 unda komplikasyon gelişmesi nedeniyle anjiografi, kanaması devam eden kolonoskopide tespit edilememiş hastalarda yapılmalıdır
Teknesyum-99m işaretli eritrosit sintigrafisi Noninvaziv, başarılı bir testtir 0,1 ml/dk kadar kanamalar da tespit edilebilir Aktif kanama varsa %80 doğru odak tespit eder Çekim sırasında aktif kanama yoksa başarı düşer Tedavi Endoskopik tedavi Termal ısıtıcı problar, elektrokoagülasyon, skleroterapi Divertikül kanamasında tartışmalıdır Anjiodisplazilerde %80 başarı sağlanır, %15 inde tekrar kanama olur Anjiografik Tedavi Kanama bölgesine giden dama selektif kateterize edilir Vazopressinle %80 başarı sağlanır Tedavi devam edilmezse kanama tekrarı sıktırkomplikasyonlar sık ve ciddidir Cerrahisi yüksek riskli hastalarda uygulanabilir Transkateter embolizasyon uygulanabilir Cerrahi Tedavi Diğer tedavilerle sonuç alınayan, 6 Ü den fazla ES, Devam eden kanama ve transfüzyon ihtiyacı, Tedaviye cevap vermeyen hemodinamik instabilite Kanama kaynağı tespit edilememişse kör total kolektomi uygulanabilir ancak morbiditesi yüksektir Körlemesine segmental rezeksiyon yapılmaz