Gastrointestinal Sistem Kanamalar nda Cerrahi Tedavi

Transkript

1 Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu Ocak 2001, stanbul, s Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Gastrointestinal Sistem Kanamalar nda Cerrahi Tedavi Doç. Dr. Melih Paksoy Gastrointestinal kanaldan akut kanama çeflitli medikal ve cerrahi disiplinlerin karfl karfl ya geldi i s k görülen klinik bir problemdir. Bu durumla birlikte görülen morbidite ve potansiyel mortalite tüm hekimlerin bu hastalara bak m s ras nda resüsitasyon, diagnostik de erlendirme ve terapötik seçimlerin prensipleri hakk nda bilgi sahibi olmalar n gerektirmektedir. Akut gastrointestinal sistem kanamalar n n çok çeflitli nedenleri bulunmaktad r. Pratikte baz nedenler daha çok görülmektedir. Bafllang çtaki de erlendirme ve temel tedavi altta yatan sebebe ba l olmaks z n genellikle benzerdir. Teflhis ve tedaviyi yönlendiren kanaman n Treitz ligaman na göre lokalizasyonunun belirlenmesidir. Gastrointestinal sistem kanamalar n n %80 i özofagus, mide ve duodenumdan olurken, %1 i ince barsaktan ve geri kalan da kolondan olmaktad r (Tablo 1 ve 2). Kanaman n etyolojisini tespit etmede ilk ad m nazogastrik tüp yerlefltirilmesi ve elde edilen aspirat n de erlendirilmesidir. E er kan saptan rsa, acil özofagogastroduodenoskopi yap lmal d r. Üst gastrointestinal sistem kanama vakalar nda bu yöntem baflar s z olursa ve alt gastrointestinal sistem kanamalar n n ço unda di er teflhis metodlar yla kanaman n yeri ve sebebi saptan rsa, tedavi planlan r. Bununla ilgili algoritm fiekil 1 ve 2 de gösterilmifltr. Mortalite oran alt gastrointestinal sistem kanamalar nda %10 dur. Klinik olarak önemli prognostik faktörler Tablo 3 te gösterilmifltir. 60 yafl ndan küçük hastalarda mortalite oran %8.7 iken, 60 yafl ndan büyük olanlarda %13.4 dür. Konjestif kalp yetmezli i, kardiyak aritmiler, merkezi sinir sistemi hastal, siroz, kanser, pnomoni, KOAH ve böbrek hastal olanlarda mortalite oran artmaktad r. Mortalite oran baflka nedenlerle hospitalize edilen hastalarda oluflan kanamalarda %33 iken, sadece kanama nedeni ile hastaneye baflvuranlarda %7.1 dir. Hemorajik floklu hastalarda mortalite %28 iken, kan bas nc 80 mmhg dan yüksek olanlarda %6 d r. Kanama süresi ve replase edilen kan miktar da direkt olarak mortaliteyi etkiler. Mortalite oran 5 üniteden fazla kanayanlarda %20, az olanlarda %5 bulunmufltur y llar aras nda Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi ABD Acil Cerra- 309

2 Melih Paksoy Tablo 1. Akut üst gastrointestinal kanamalarda ay r c teflhis Peptik ülser hastal Duodenal ülser Gastrik ülser Akut gastrit Stres gastriti Alkolik gastrit laca ba l gastrit Gastroözofagial varisler Mallory-Weiss y rt Dieulafoy hastal Özofagus, mide veya duodenal tümörler Aortoduodenal fistül Özofajit Anjiodisplazi Hemobilya Pankreatite ba l psödoanevrizma Tablo 2. Akut alt gastrointestinal kanamalarda ay r c teflhis Kolonun divertiküler hastal Kolonik vasküler ektazi nce barsa n divertiküler hastal Meckel divertikülü Psödodivertikül nflamatuar barsak hastal Kr. Ülseratif kolit Crohn hastal Kolon neoplazmlar nce barsak neoplazmlar Anjiodisplazi Aortoenterik fistül Kolit nfeksiyoz skemik Radyasyona ba l Hemoroidler 310

3 Gastrointestinal Sistem Kanamalar nda Cerrahi Tedavi Gastrointestinal Kanama Nazogastrik Tüp Safras z, Kans z S v Kanl S v Safral, Kans z S v Olas ÜG Kaynak ÜG Kaynak Belki AG Kaynak UGS Endoskopi Teflhis (+) Teflhis (-) Uygun Tedavi Masif Kanama Kanama Kayna Tespiti (-) Selektif Viseral Anjiografi Eritrosit Sintigrafisi ÜGS Endoskopi Tekrar fiekil 1. Akut üst gastrointestinal kanaman n de erlendirilmesinde teflhis evreleri Alt Gastrointestinal Kanama Nazogastrik Tüp ÜGS Sebebini Ekarte Et Proktoskopi Rektal Kayna Ekarte Et Devaml Masif Kanama Anjiografi Teflhis (+) Teflhis (-) H zl Yavafl ve ntermitant Kanama Kolonoskopi Teflhis (+) Teflhis (-) Eritrosit Sintigrafisi Enteroklizis Meckel Sintigrafisi fiekil 2. Akut alt gastrointestinal kanaman n de erlendirilmesinde teflhis evreleri 311

4 Melih Paksoy Tablo 3. Akut üst gastrointestinal kanamal hastalarda prognostik faktörler Klinik > 60 yafl Birlikte kardiyak, pulmoner, hepatik veya böbrek hastal Masif kanama > 5 ünite kan transfüzyonu ihtiyac Hipotansiyon Devaml kanama Kanayan gastroözofagial varisler Endoskopik Damar görülmesi P ht n n alt ndan aktif kanama hi Ünitesi ne baflvuran akut gastrointestinal kanamal 551 hastada yapt m z bir çal flmam zda da ileri yafl, kanama miktar n n fazla olmas, cerrahi giriflim ve iskemik kalp hastal mortalite için risk faktörü olarak bulundu. Özofagus varisi, hipertansiyon ve KOAH nda mortaliteyi belirgin artt rd saptand. ÜST GASTRO NTEST NAL S STEM KANAMALARI Peptik Ülser Hastal Endoskopik tedavilerin baflar yla kullan lmas nedeni ile ancak kanaman n bu yöntemle durdurulamad vakalarda cerrahiye ihtiyaç göstermektedir. Operatif tedaviye ihtiyaç gösteren hastalarda flu faktörler göz önünde tutulmal d r; kanaman n büyüklü ü, devam eden veya tekrarlayan kanamaya dayanmak için hastan n fizyolojisi, kanaman n tekrarlama veya devam etme olas l. 60 yafl n üzerinde ve belirgin efllik eden medikal problemleri olan hastalarda kanama s ras nda erken cerrahi giriflim yap lmal d r. Bu hastalar devam eden kanamay, tekrarlayan hipotansiyonu ve kan transfüzyonlar n tolere edemezler. Gecikmifl cerrahi giriflimler mortaliteyi belirgin artt r rlar. Kanayan peptik ülserlerde kabul edilen cerrahi endikasyonlar; 1) Resüsitasyona cevap vermeyen masif hemorajiler; hemodinamik stabilitenin sa lanmas için bafllang çta üç üniteden fazla kan transfüzyonu yap lmas, üç ünite ile hemodinamik stabilitenin sa lanmas fakat takip eden sekiz saat içinde bir üniteden fazla kan transfüzyonu ihtiyac 2) Nonoperatif metodlarla tedavi edilemeyen devaml kanamalar 3) Farmakolojik ve endoskopik kontrol sonras tekrarlayan kanamalar 4) Ülser kanamas na ba l iki veya daha fazla hospitalizasyonlar 5) Operasyon için efllik eden ikinci bir endikasyon mevcut ise cerrahi giriflim uygulan r. Operasyonun tipi bulunan patolojiye ba l d r. Kanayan Tip I, Tip II, Tip III mide ülserlerinde vagotomi ve ülseri içine alan mide rezeksiyonlar veya va- 312

5 Gastrointestinal Sistem Kanamalar nda Cerrahi Tedavi gotomi + ülserin wedge rezeksiyonu + drenaj veya biopsi ve sütürlenmesi uygulan r. Kanayan duodenal ülserlerde ise kanayan gastroduodenal arterin ligasyonu ve trunkal vagotomi + piloropilasti ilk tercih olarak kullan lan yöntemdir. Ayr ca duodenotomi + damar n ligasyonu + yüksek selektif vagotomi de yap labilir. kinci tercih trunkal vagotomi+antrektomi + sütür ile ligasyon veya ülser eksizyonu, üçüncü tercih ise sadece sütür ile ligasyondur. Stres Gastriti Multipl travma, majör yan klar (>%35), hipotansiyon, ARDS, masif transfüzyon, karaci er yetmezli i, kafa travmas, SIRS (Systemic inflammatory response syndrome), oligoürik böbrek yetmezli i ve sepsiste mide mukozal defans n n bozulmas sonucunda oluflabilir. Gastrik mukozan n akut erozyonlar a r hastalarda endoskopik olarak % oran ndad r. Belirgin kanama oran ise %10-20 iken, bu hastalar n sadece %2-5 ine transfüzyon gerekmektedir. 179 yo un bak m hastas n içeren bir çal flmada gastrointestinal kanama geçirenlerde mortalite oran %64 iken kanamayanlarda bu %9.5 olarak bulunmufltur. Ölümlerin ço u birlikteki organ yetmezli ine ba l d r hastal k di er bir çal flmada 48 saatten uzun mekanik vantilasyon uygulanan ve koagulopatisi olanlarda kanama riski olmayanlardan fazla bulunmufltur. Kanayan stres gastritli hastalar n %2 sinden az nda cerrahi giriflim gerekmektedir. Mortalite riski özellikle multipl organ yetmezli inin varl na ba l olarak altta yatan hastal kla iliflkilidir. Mortalite oran %30-60 aras ndad r, ölümlerin 1/4 ü kanaman n devam ile direkt iliflkilidir. Daha az agresif cerrahi giriflim uygulan rsa tekrar kanama oran %50 den az, daha agresif bir giriflim yap l r ise mortalite oran %50 den fazlad r. Cerrahi tedavi opsiyonlar ; kanama odaklar n n sütürü + vagotomi + piloropilasti, vagotomi + hemigastrektomi, total gastrektomi, ve gastrik devaskülarizasyondur. E er lezyon midenin distal veya orta k sm nda ise veya proksimalde olup sütür ligasyonu uygulanabiliyorsa vagotomi + drenaj veya vagotomi + antrektomi uygundur. Diffüz olmayan lezyonlar midenin proksimalinde ise vagotomi + subtotal gastrektomi uygulan r. Proksimalde ve yayg n lezyonlarsa totale yak n veya total gastrektomi + Roux-en-Y jejunal anastomoz uygulan r. Bu iki prosedürde mortalite oran % dür. Di er bir prosedürde vagotomi + gastrik devaskülarizasyondur. Mortalite rezeksiyondan düflük, tekrar kanama oran %10 dan azd r. Mukozal iskemi ve lokal ph de iflikliklerine neden olur. Genel durumu rezeksiyona müsade etmeyen hastalarda uygulan r. Gastroözofagiyal Varisler Sirozlu hastalar n %30 unda gastroözofagiyal varis geliflir, bunlar n %30 u teflhisden sonraki 1-2 y l içinde kanarlar. Üst gastrointestinal sistem kanamalar n n %20 si varislerdendir. Varis d fl sebeplere ba l kanamas olan hastalara göre, varise ba l kanamas olan hastalar daha fazla tekrar kanama, trans- 313

6 Melih Paksoy Özofagus Varis Kanamas Endoskopik Skleroterapi veya Varis Bandlamas Kanama (-) Kanama (+) Kesin Tedavi Kronik Skleroterapi/Bandlama Portosistemik fiant Karaci er Translantasyonu Vakit Kazand r c Tedavi IV Vazopressin Balon Tamponad Skleroterapi/Bandlama Kanama (-) Kanama (+) Kronik Skleroterapi/ Bandlama Transjugular ntrahepatik Portokaval fiant Kanama (+) Cerrahi Tedavi Portosistemik fiant Özofagiyal Stapler fiekil 3. Özofagus varislerine ba l akut kanamalarda terapötik uygulamalar füzyon ihtiyac, hospitalizasyon süresi ve mortalite riski tafl rlar. Varis kanamas ndaki algoritm fiekil 3 te gösterilmifltir. Acil flant yap lmas varise ba l kanamay durdurucu en etkin metoddur, çünkü flant n tamamlanmas yla portal bas nç hemen normale döner. T PS (Transjuguler intrahepatik portokaval flant) prosedürü acil flantlar n yap lmas n azaltm flt r ve nonoperatif bir ifllemdir, etkili bir flekilde kanamay durdurur. %25 ensefalopati riski olmas na ra men medikal tedaviye cevap verir. Ek olarak, T PS i takiben anjiografi ile koroner ven ve dallar n n embolizasyonu hemostaza yard mc d r. Bundan dolay acil flantlar farmakolojik tedavi, endoskopik skleroterapi, balon tamponad ve T PS in etkili olmad hastalarda kullan l r. Acil varis kanamas n önlemede en etkili cerrahi flant portokaval flantt r. End to side portokaval flant asiti olmayanlarda, side to side ise asitli hastalarda yap labilir. Mezokaval ve proksimal splenorenal flantta side to side gibi hemodinamik sonuçlara neden olurlar. Bu flantlarda porta hepatiste diseksiyon yap lmad ndan ileride karaci er transplantasyonuna kolayl k sa larlar. Dis- 314

7 Gastrointestinal Sistem Kanamalar nda Cerrahi Tedavi Tablo 4. Dört de iflik flantla portal dekompresyonun sonuçlar Çal flmalar fiant Tipi Hastalar Cerrahi ve Uzun Dönem Mortalite Henderson Pacquet Turcotte Malt Distal splenorenal flant Mezokaval Portokaval Santral splenorenal %30 %35 (5 y l) %49 (3 y l) %52 (3 y l) tal splenoranal flantta kanamas aral kl olarak farmakolojik ve balon tamponadla durdurulabilen ve selektif flant aday olanlarda (uygun anatomi ve asiti olmayan veya medikal kontrol edilenlerde) acil olarak kullan labilir. Varis kanamalar %80 oran nda endoskopik ve farmakolojik tedavi ile bafllang çta durdurulabilir. Portosistemik flantlar varis kanamas n n tekrarlamas n önleyici en etkili tedavi metodu olmas na ra men ensefalopati riski fazlad r. Vakalar n %30-50 sinde görülür. Portosistemik flantlar flu flekilde s n fland r l r; Nonselektif fiantlar End to side portokaval flant; tüm portal kan karaci erden uzaklaflt r r. Lateral flant; tüm portal kan veya büyük miktar n karaci erden uzaklaflt r r. Side to side portokaval nterpozisyon flant Marion-Clatworty kavomezal Santral splenorenal Selektif fiantlar Warren distal splenorenal flant Sarfeh küçük çapl portokaval flant Küçük çapl mezokaval flant Tablo 4 te dekompresyon ameliyatlar na ait çeflitli çal flmalar n sonuçlar gösterilmifltir. Nonselektif flantlar portal kan ak m n n karaci ere ak fl n tamamen engellerler ve portal venöz dolafl m dekomprese ederler. End to side portokaval flant d fl nda tüm bu flantlar splanik venöz dolafl m ve intrahepatik sinusoidleri dekomprese ederler. Karaci er ve barsaklar asit oluflumundan sorumlu oldu undan side to side portosistemik flantlar asiti azalt c ve varis kanamas n n tekrarlanmas n önleyici en etkili prosedürdür. Kanama tedavisinde acil flartlarda kullan lan nonselektif flantlar karaci er yetmezli ini artt r r ve ensefalo- 315

8 Melih Paksoy patiye neden olurlar. Endikasyonlar ; 1) Acilen kanamay durdurucu, 2) Skleroterapi ve T PS ile kanamas kontrol edilemeyen hastalarda karaci er transplantasyonuna zaman kazanmak veya selektif flant aday olmayanlarda, 3) Kolonik veya stomal varislerden kanamas olanlarda kullan l r. Distal splenorenal flantta sol renal ven diseksiyonuna ba l lenf drenaj bozuldu undan ve sinuzoidal, mezenterik hipertansiyon olufltu undan asit artma e ilimindedir. Asitli hastalarda kontrendikedir. Ensefalopati riski nonselektif flantlardan azd r, reküran kanamay önlemede ise onlar kadar etkilidir. fiant d fl ameliyatlar gastroözofagiyal varis kanamalar nda kullan l r. Bu basit özofagiyal transectiondan genifl özofagogastrik devaskularizasyon ve splenektomiye kadar de iflmektedir. Mallory-Weiss Y rt klar Üst gastrointestinal sistem kanamalar n n %5-15 ini oluflturur. Endoskopik yöntemlerle tedavi durmazsa midenin orta 1/3 üne anterior longitudinal gastrotomi + y rt n dikilmesi fleklinde cerrahi tedavi uygulan r. Mortalite oran %5-10 dur. ALT GASTRO NTEST NAL S STEM KANAMALARI Kolonik divertikülozis ve vasküler ektazi alt gastrointestinal sistem kanamalar n n en s k sebebidir. Alt gastrointestinal sistem kanamalar nda izlenmesi gereken yöntem ile ilgili algoritm fiekil 4 te gösterilmifltir. Acil cerrahi ünitesine baflvuran bir hastada transfüzyon gereksinimi iki üniteden fazlaysa, hemoglobin 6 gr/dl ye düflmüflse, veya baflvurdu unda kan bas nc 90 mmhg ve alt na düfltü ise masif kanama kabul edilir. Divertiküler hastal k ve anjiodisplazide kanama genelde sa kolondaki lezyonlardan olur. Belirgin kolonik kanama hastalar n %90 nda s n rl d r. Divertiküler hastal kta hastalar n %75 i tek kanama ata geçirirken, anjiodisplazide de iflik fliddette kanaman n tekrarlama e ilimi vard r. Kolonik Divertikülozis Kolonik divertikül prevalans yaflla artar, yaflamlar n n dokuzuncu dekad nda olan hastalarda %50 oran nda görülür. Divertikülozisli hastalar n %20 sinde bu lezyonlara ba l semptomlar görülür ve %5 inden az nda kanama olabilir. Kanama geçiren hastalar n yaklafl k %10 unda kanama devaml d r ve operatif giriflime ihtiyaç gösterir. Kanayan segmentin rezeksiyonu cerrahi tedavisidir. Sa kolondaki lezyonlarda sa hemikolektomi uygulan r. Lokalize edilemeyen masif kanamalarda subtotal kolektomi yap lmal d r. Segmental rezeksiyona göre morbidite oran yüksekdir. Postoperatif diyare yafll hastalarda önemli bir problemdir. 316

9 Gastrointestinal Sistem Kanamalar nda Cerrahi Tedavi Alt Gastrointestinal Kanama fiiddetli (Akut, hemodinamik stabil olmayan) Okult Orta (Akut, stabil) Resüsitasyon Kolonoskopi Kolonoskopi yi cevap Stabil de il, kanama (+) Cevap (-) Kan bas nc düflüyor Hasta stabil Anjiografi, Vazopressin Subtotal Kolektomi Kanama durur Kanama durur Kolonoskopi ve izle zle Kanama devam Kanama devam Lokalizasyon (-) Lokalizasyon Lokalizasyon (-) Lokalizasyon Subtotal Kolektomi Subtotal Rezeksiyon Subtotal Kolektomi Subtotal Rezeksiyon fiekil 4. Alt gastrointestinal sistem kanamas n n teflhis ve tedavisi Kolonik Vasküler Ektazi S kl kla çekum ve ç kan kolonda olur, transvers kolon ve sol kolonda veya rektumda %20-30 aras nda görülür. Vakalar n %40-75 inde multipl lezyonlar görülür. Endoskopik hemostaz yöntemleriyle durdurulamayan kanamalarda preoperatif kanama yerinin lokalizasyonunu takiben kolon rezeksiyonu uygulan r. Preoperatif kanama yerinin tespiti için her türlü uygulama yap lmal - d r. ntraoperatifde tespit edilmezse subtotal kolektomi yap lmal d r. NAD R GÖRÜLEN AKUT GASTRO NTEST NAL KANAMA NEDENLER Dieulafoy Vasküler Malformasyonu Lezyonlar karakteristik olarak küçük kurvatura boyunca özofagogastrik bileflkeye 6 cm mesafede lokalizedir. Proksimal küçük kurvaturada lezyonu içeren wedge rezeksiyon tedavisidir. 317

10 Melih Paksoy Mide ve nce Barsa n Anjiodisplazisi Endoskopik skleroterapi, elektrokoagulasyon, laser fotokoagulasyon gastroduodenal anjiodisplazide kullan l r. Mide ve ince barsak duvar n n rezeksiyonu, kanayan odaklar n sütürlenmesi cerrahi tedavi metodlar d r. Aortoenterik Fistüla Primer aortoenterik fistül abdominal aort anevrizmas ve infeksiyöz aortit sonras, sekonder olan ise aortta vasküler protezlerin erozyonu sonucunda oluflur. Aort rekonstrüksiyon cerrahisi sonras aortoenterik fistül oran %1 dir. Tan da endoskopi ve bilgisayarl tomografi kullan l r. Tedavisi ekstraanatomik bypas ile birlikte greft rezeksiyonu, barsak duvar n n onar lmas d r. Meckel Divertikülü Semptomatik Meckel divertikülü olan hastalar n yaklafl k %25 i kanar. Enteroklizisle tan konulmakla birlikte, intravenöz teknesyum injeksiyonu ile ektopik gastrik mukoza tespit edilir ve kesin teflhis konur. Tedavi divertikülle birlikte barsak segmentinin ç kart lmas d r. nce Barsak Divertikülü Mezenterik anjiografi ve intraoperatif enteroskopi ile teflhis edilir. Rezeksiyon tedavisidir. nflamatuar Barsak Hastal fiiddetli kanama hastalar n %1-5 inde bulunur. Fulminan ülseratif kolitin bafllang c ndaki kanamalarda kolon rezeksiyonu ve Hartman poflu ameliyat yap l r, daha sonra ileoanal pull-through prosedürü uygulan r. KAYNAKLAR 1. Conter RL, Kauffman GL. Benign gastric ulcer and stress gastritis. In Cameron JL (ed); Current Surgical Therapy. St. Louis, Mosby, 1998; Herman M, David F. Duodenal ulcer. In Cameron JL (ed); Current Surgical Therapy. St. Louis, Mosby, 1998; Raghu SS, Ronald CM. Lower gastrointestinal hemorrhage. In Cameron JL (ed); Current Surgical Therapy. St. Louis, Mosby, 1998; Knechtle SJ, Layton FR. Portal hypertension: the role of shunting procedures. In Cameron JL (ed); Current Surgical Therapy. St. Louis, Mosby, 1998; Yeo CJ, Zinner MJ. Duodenal ulcer. In Zuidema GD (ed); Surgery of the alimentary tract. Philadelphia, W.B.Saunders, 1998; Turnage R. Acute gastrointestinal hemorrhage. In Greenfield LJ (ed); Surgery: Scientific principles and practice. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997; Schuster DP, Rowley H, Feinstein S, McGue MK, Zuckerman GR. Prospective evaluation of the risk of upper GI bleeding after admission to a medical intensive care unit. Am J Med 1984; 76: Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, Marshal JC, Leasa D, Hall R, Winton TL, Rutledge F, Todd TJ, Roy P.Risk factors for GI bleeding in critically ill patients. N Engl J Med 1994; 330: Henderson JM, Warren WD, Millikan WJ, Galloway JR, Kawasaki S, Kutner MH. Distal splenorenal shunt with splenopancreatic disconnection: a 4 year assessment. Ann Surg 1989; 210:

11 Gastrointestinal Sistem Kanamalar nda Cerrahi Tedavi 10. Spence RAJ, Johnson GW. Results in 100 consecutive patients with stapled esophageal transection for varices. Surg Gynecol Obstet 1985; 160: Sugiura M, Futagawa S. Results of six hundred thirty-six esophageal transections with paraesophagogastric devascularization in the treatment of esophageal varices. J Vasc Surg 1984; 1: Hill ID, Bowie MD. Endoscopic sclerotherapy for control of bleeding varices in children. Am J Gastroenterol 1991; 86: Paksoy M, Yavuz N, Ergüney S, Dirican A, Karahasano lu T, Öztürk T, fiirin F. Akut üst gastrointestinal sistem kanamas nda mortaliteyi etkileyen risk faktörleri. T Klin Cerrahi 2000; 5: