İSTİSNAİ SAĞLIK HİZMETLERİNDE İLAVE ÜCRET UYGULANMASI MALİYET ANALİZİ ÇALIŞMASI Ankara Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nin Ankara Sağlık Müdürlüğüne yazmış oldukları yazılar ile Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık uygulama Tebliğinin (2010 Yılı SUT) 3.3.5.1 maddesinde sayılan ilave ücret alınabilecek istisnai sağlık Hizmetleri kapsamında yer alan Suda doğum (P619925), Epidural anestezi ile doğum (P619922) ile Robotik cerrahi yöntemi ile yapılan işlemler için söz konusu tebliğin 3.3.5. İstisnai Sağlık Hizmetlerinde İlave Ücret Uygulanması başlıklı maddesinde öngörülen Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen ve 3.3.5.1. numaralı maddede yer alan İstisnai Sağlık Hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden SUT eki listelerde yer alan işlem bedellerinin üç katını geçmemek üzere ilave ücret alabilir. hükmü çerçevesinde mevcut SUT puanlarının maliyet ve malzeme giderlerini karşılamaktan uzak olduğundan bahisle ilave ücret alınmasına onay verilmesi talep edilmiştir. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün Kurumumuza hitaben yazmış olduğu 30.05.2012 tarihli ve 010/8839 sayılı yazıları ile Epidural anestezi ile doğum ve Robotik rehabilitasyon sistemi uygulamalarından ilave ücret talep edilmemesi uygun mütalaa edilerek, üç katına kadar ilave ücret alınabileceği belirtilen diğer kalemlerin Kurumumuzca değerlendirilmesi ve ne kadar ücret alınabileceğinin belirlenerek ilgili hastanelerin talimatlandırılması ve taraflarına bilgi verilmesi istenilmiştir. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sosyal Güvenlik Uygulamaları Daire Başkanlığının 05.09.2012 Tarihli ve B.10.0.SHG.0.20.00.00/010/21344 sayılı yazıları ile İstisnai Sağlık Hizmetlerinde uygulanacak ilave ücretlere ilişkin yazıların Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne intikal etmeye devam etmekte olduğu belirtilerek konunun ivedilikle Kurumumuzca değerlendirilmesi ve Genel Müdürlüklerine bilgi verilmesi istenilmiştir. 2012 yılında 16 kalem olan istisnai kapsamdaki işlem sayısı, 24.03.2013 tarihinde yayımlanan SUT ta 29 kaleme, 01.08.2013 tarihinde yayımlanarak yürürlüğe giren SUT ta Femtosaniye Lazer İle Katarakt Cerrahisi işleminin eklenmesi ile 30 kaleme yükseltilmiş olup, SUT eki İstisnai Sağlık Hizmetleri Listesinde (EK-1/C) yer almaktadır.
2013 Yılı Sağlık Uygulama Tebliğinin İlave Ücret Alınamayacak Sağlık Hizmetleri başlıklı 1.9.3. maddesinde sayılanlar ve Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünce uygun görülmeyen işlemler hariç olmak üzere Kamu Hastaneleri Kurumuna bağlı hastanelerde uygulama birliğinin sağlanması amacıyla aynı Tebliğin İstisnai sağlık Hizmetlerinde ilave ücret uygulanması başlıklı 1.9.5 maddesi gereğince Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen ve SUT eki İstisnai Sağlık Hizmetleri Listesinde (EK-1/C) yer alan istisnai sağlık Hizmetleri için ilave ücret alınıp alınmaması ve alınacak ücretin SUT ta belirtilen bedelin kaç katına kadar olması gerektiği konusunda Kurumumuz tarafından düzenleme yapılması ve politika oluşturulması için Sağlık Bakanlığına teklifte bulunulması gerekmektedir. İstanbul İl Sağlık Müdürlüğünün 21.02.2013 tarihli ve 18765 sayılı yazısında Robotik Cerrahi ameliyatlarında bağış adı altında hastaneden hastaneye değişen ve farklı uygulanan ücret alımlarının uygun olup olmadığı ile benzeri durumlarda uygulama birliğinin sağlanması için izlenecek usul konusunda görüş talep eden Kurumumuz Hukuk Müşavirliğinin 08.03.2013 tarihli ve 1989 sayılı yazısı, Hastane Hizmetleri Başkan Yardımcılığının 19.03.2013 tarihli ve 2094 sayılı yazısı ile Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne gönderilmiştir. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü nün 04.04.2013 tarihli ve 12374 sayılı Kurum Başkanlığımıza gönderilen yazısıyla; Genel sağlık sigortalısı hak sahipleri ile bunların kanunen bakmakla yükümlü bulunduğu aile fertlerinin tedavilerinde belirlenen istisnai sağlık hizmetleri haricinde kontrolü mümkün olmayan, açık ve anlaşılır mevzuatı bulunmayan subjektif kriterlere dayalı bağış vb. herhangi bir uygulama ile ücret tahsil edilmemesi, hasta rızası olmadan bağış adı altında ücret tahsil edilmemesine yönelik sağlık hizmet sunucularının uyarılması, bu ve benzeri durumların engellenmesi bakımından 5510 sayılı Kanun ve bağlı çıkarılan Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında üç katına kadar ilave ücret tahsil edilebilen istisnai sağlık hizmetlerinden, ilave ücret alınıp alınmayacağı hususunun değerlendirilerek açıklığa kavuşturulması ve Kurum görüşümüzün kendilerine ulaştırılması istenilmiştir. Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığının (Mali Hizmetler Kurum Başkan Yardımcılığı) 18.03.2013 tarihli ve 1066 sayılı yazısı ile Hukuk Müşavirliğine verilen görüşte; tüm sağlık tesislerinde, aynı operasyon için aynı ilave ücretin alınması kararının verilemeyeceği ifade edilerek İzleme, Ölçme ve Değerlendirme Başkan Yardımcılığı Maliyet Analiz Daire Başkanlığınca (Mali
Hizmetler Kurum Başkan Yardımcılığı, nca), Robotik Cerrahi hizmetlerinin verilebilmesi için, SUT fiyatlarının yeterli olup olmadığının tespit edilmesi, yapılacak maliyet çalışmaları neticesinde fiyatların yeterli olmadığının anlaşılması halinde, SGK nezdinde fiyatların artırılması yönünde girişimlerde bulunulması, SUT fiyatları artırılamıyorsa robotik cerrahi maliyetlerinin ayrı ayrı hesaplanarak her operasyon için ne kadar ilave ücret alınması gerektiğinin belirlenerek Kurumumuza bağlı tüm sağlık tesislerine duyurulması ve bu şekilde uygulamada birliğin sağlanabileceğinin düşünüldüğü belirtilmiştir. 02.11.2011 tarihli ve 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün görevlerini belirleyen 8. Maddesinin (ç) fıkrasında Sağlık Hizmetlerinin ücret tarifelerini belirlemek veya tasdik etmek. hükmü yer almaktadır. Aynı Kanun Hükmünde Kararnamenin ile ilgili 29. Maddesinde Kurumun görev yetki ve sorumluluklarını belirleyen 2. fıkrasının (b) alt bendinde Kuruma bağlı sağlık kuruluşlarında her türlü koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin yürütülmesini sağlamak, faaliyetlerini izlemek ve değerlendirmek, iyi uygulama örneklerini yaygınlaştırmak, düzenleme yapılması ve politika oluşturulması maksadıyla Bakanlığa teklifte bulunmak. Kurumun görevleri arasında sayılmıştır. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunun 73. Maddesinin üçüncü fıkrasında Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları ise otelcilik hizmeti ile dördüncü fıkrada belirtilen istisnai sağlık hizmetleri dışında, sağladıkları sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden ilave ücret talep edemez hükmüne yer verilmiştir. Söz konusu Kanunun aynı maddesinin dördüncü fıkrasında ise Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, Kurumca belirlenmiş standartların üstündeki talepleri karşılayan Yatak Ücreti ile hayati öneme sahip olmama ve alternatif tedavilerin bulunması gibi hususlar göz önüne alınarak Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen istisnai sağlık hizmetleri için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden belirlenen hizmet fiyatlarının üç katını geçmemek üzere ilâve ücret alabilir. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, Kurumca ödenecek sağlık hizmeti bedellerinin yayımlanmasını
takiben otuz gün içinde ilâve ücret ödemeleri için belirlenen tavanlar dahilinde belirledikleri sağlık hizmeti fiyatlarını kuruma bildirmek zorundadır. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları fiyat değişikliklerini 5 iş günü içinde Kuruma bildirirler. Tavanlar dahilinde de olsa Kurumca belirlenen süreden önce bu fiyatlarını artıramazlar. hükümlerine yer verilmiştir. UYGULANAN YÖNTEM Tıbbi malzeme ve ilaç giderleri için, HBYS üzerinden alınan hasta faturaları ilgili klinik uzmanları ile birlikte tetkik edildikten sonra her vakada ortalama kullanılabilecek malzeme miktarı tespit edilmiştir. Belirlenen miktarlar MKYS üzerinde yer alan KDV dahil birim fiyatlarla çarpılarak toplam giderler belirlenmiştir. SUT eki listelerde ilk defa yer alan işlemler için uzman görüşü alınarak, yıl içerisinde sık yapılan işlemler için uzmanlarla birlikte ortalama 10 hastanın faturası incelenerek, nadir olarak yapılan işlemler için ise direkt ilgili hastanın faturası değerlendirilerek hesaplamalar yapılmıştır. İşçilik giderleri için, işlem ekiplerinde yer alan Uzman Hekim, Konsültan Hekim, Anestezi Uzmanı, Diş Hekimi, Hemşire, Ebe, Diş Teknisyeni ve diğer tüm görevliler belirlenmiştir. Eğitim Araştırma Hastaneleri SUT Fiyatının % 10 fazlasını SGK ya fatura edebildiklerinden dolayı asistan hekimlerin işçilik giderleri hesaplamaya katılmamıştır. İşçilik hesaplamalarında her bir görevlinin bir ay içerisinde aldığı brüt maaşı Maaş Mutemetlik Birimlerinden ve bu görevliler için Türkiye genelinde fiili olarak gerçekleşen ortalama ek ödemeler Kurumumuz Ek Ödeme Daire Başkanlığının bilgi sisteminden tedarik edilmiştir. Aylık maaş ve döner sermaye ödemelerinde Uzman Doktorlar için 1. Derece, Asistan Doktorlar için 5. Derece, Diş Hekimleri için 1. Derece, Hemşire, Anestezi Teknisyenleri ve Diş Teknisyenleri için 4. Derece, Veri Hazırlama Kontrol İşletmeni için ise 8. Derecedeki memurların aylık brüt ücretleri esas alınmıştır. Belirlenen her bir görevlinin işlem için harcamış olduğu süre aylık 22 gün ve günlük 8 saat üzerinden çalıştığı varsayılarak toplam aylık çalışma süresi dakikaya dönüştürülüp aylık toplam geliri içerisinde yapılan işlem süresine karşılık gelen parasal tutarlar tespit edilmiştir. Ayrıca işlemlere ait listeler ilgili
hastanelerin anestezi uzmanlarına da gönderilerek anestezi uzmanlarının işlemlerdeki çalışma süreleri teyit edilmiştir. İşlemlerin tutarı olarak tablolarda yer alan unsurlar USG, röntgen, laboratuvar, vb. işlemler için HBYS üzerinden hasta faturalarına ulaşılarak klinik uzmanları ile birlikte tetkik edildikten sonra SUT ta yer alan bedelleri dikkate alınarak belirlenmiştir. Prof. Dr. Kamil BÜYÜKMİRZA tarafından 2011 yılında Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesinde yapılan departmantal maliyet çalışmasında da laboratuar ve radyoloji gibi işlem maliyetlerinin birçoğunun SUT taki işlem fiyatlarından daha yüksek olduğu saptanmıştır. Yukarıda yer alan gider kalemleri toplanarak direkt malzeme ve işçilik tutarları belirlenmiştir. Çalışmanın yapıldığı her bir hastane için TDMS üzerinden alınan Döner Sermaye kaynaklı gider detaylarını gösteren M1- Kurumun Ayrıntılı Bütçe ve Gerçekleşme Tablosu esas alınarak Hastanelerin 2012 yılı toplam giderleri bulunmuştur. Çalışmada işlemlere yönelik doğrudan maliyet unsuru olarak dikkate alınan yukarıda izahı yapılan tıbbi malzeme, ilaç, işlemler ve işlem ekipleri gibi direkt malzeme ve işçilik gideri olarak nitelendirilen gider kalemleri devre dışı bırakılarak güvenlik, halkla ilişkiler, genel temizlik, personel yemekleri, genel teknik bakım onarımlar, işlem için direkt kullanılan yüksek maliyetli cihazların dışındaki diğer demirbaşlara ait amortismanlar, elektrik, su, doğalgaz, haberleşme, ulaştırma ve benzeri Genel Üretim Gideri olarak nitelendirilen giderlerin toplam tutarı belirlenmiştir. Hastanelerimizin aylık giderlerini poliklinik ve yatan hasta olarak ayırabilecek bir bilgi sistemi henüz bulunmadığından gelirlerin poliklinik ve yatan hasta olarak ortalama dağılımına TDMS üzerinden bakılmış olup, Yatan hasta gelirlerinin toplam aylık gelir içerisindeki payının ortalama % 55.99, ayaktan hasta gelirlerinin toplam aylık gelir içerisindeki payının ise ortalama % 44.01 olduğu saptanmıştır. TSİM üzerinden yatak sayıları ve yatak doluluk oranlarına bakılarak hastanelerin günlük fiili olarak kullanılan yatak sayılarına erişilmiştir. Bu sayılar 365 ile çarpılarak yıl boyunca dolu olan aktif yatak sayıları bulunmuştur. Genel Üretim Giderlerinden yatan hasta oranına düşen tutarlar yıl boyunca dolu olan aktif yatak sayılarına bölünerek bir günlük hasta yatağına düşen Genel Üretim Gideri tespit edilmiştir. Dolayısıyla SUT taki yatak, yemek, refakat giderleri de Genel Üretim
Giderleri içerisinde değerlendirilerek mükerrer hesaplamalar bertaraf edilmiştir. Ayrıca klinik bakım esnasındaki hekim ve hemşire dahil tüm ücret giderleri Yatak Ücreti içerisinde değerlendirilmiştir. Her bir işlem için hastanın ortalama kalış süresi ile bir günlük hasta yatağına düşen Genel Üretim Gideri çarpılarak işlemlere karşılık gelen toplam Genel Üretim Giderleri bulunmuştur. Genel Üretim Giderlerinden ayaktan hasta oranına düşen tutarlar yıllık poliklinik hasta sayılarına bölünerek bir poliklinik hastasına düşen Genel Üretim Gideri tespit edilmiştir. Özellikle pahalı ve ileri teknoloji gerektiren özellikli cihazlarla yapılan işlemlerde cihazın KDV dahil satın alma bedeli cihazın ekonomik ömrüne (10 yıl) bölünerek yıllık amortisman bedeli bulunmuştur. Yıllık amortisman bedelinin, yıllık hasta sayısına bölünmesiyle vaka başı amortisman bedeli, cihazın yıllık bakım onarım giderlerinin yıllık hasta sayısına bölünmesiyle de vaka başı bakım onarım bedeli belirlenmiştir. İşlem sırasındaki cihaza ait sarf malzeme giderleri de belirlenen bedellere ilave edilmiştir. İstisnai sağlık hizmetlerinin bir kısmı için 2012 yılında Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünce yapılan çalışmadan da istifade edilmiştir. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün yapmış olduğu çalışma da bulguları destekler mahiyettedir. Yukarıdaki maliyet hesabı standart ve bütün şartların planlandığı gibi oluşması halinde öngörülmüştür. Hastanın tedavisinin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilecek komplikasyonlar neticesinde oluşan giderler çalışmada hesaba dahil edilmemiştir. Çalışma yapılırken, personel maaşları, ek ödemeleri ve asistan giderleri ile genel üretim giderleri hesaplamaları farklı kurgularda yapılmıştır Hem ilave ücret uygulamasının cepten yapılan ödemeler nedeniyle katastrofik etkisini en aza indirmek, hem de hastanelerin hayati önemi haiz olmayan ya da alternatifi bulunan bu işlemler nedeniyle zarar etmesini engellemek açısından çalışma çok yönlü yapılmış olup, asistan ücreti, genel bütçeden ödenen maaşların etkisi, ek ödemenin tavandan olup olmaması gibi durumlar için de alternatif hesaplamalar yapılarak özet tablo olarak ekte sunulmuştur. Bu çalışmanın raporlanan kısmında, ek ödemeler Türkiye geneli branş ortalamalarıyla, asistan ücretleri gözardı edilerek ve en önemlisi
MAAŞ VE EK ÖDEME TAVAN; 3,90 MAAŞ EK ÖDEME TÜRKİYE ORTALAMASI; 3,67 MAAŞSIZ EK ÖDEME TÜRKİYE ORTALAMASI; 3,43 SUT FİYATI; 1,00 MAAŞ VE EK ÖDEME TAVAN; 3,76 MAAŞ EK ÖDEME TÜRKİYE ORTALAMASI; 3,58 MAAŞSIZ EK ÖDEME TÜRKİYE ORTALAMASI; 3,39 SUT FİYATI; 1,00 İstisnai Sağlık Hizmetlerinde İlave Ücret Uygulanması işçilik (işgücü) giderlerine Genel Bütçe Maaş Ödemelerinin de dahil edilmediği bir kurgu ile maliyet hesaplamaları yapılmıştır. 4,50 4,00 ENDOSKOPİK KOANAL ATREZİ AÇILMASI 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 - ASİSTAN ÜCRETİ DAHİL ASİSTAN ÜCRETİ HARİÇ Grafik 1. Endoskopik Koanal Atrezi Açılması İşleminin Farklı Kurgulardaki maliyetlerinin SUT Fiyatına göre Oranları Bu çalışma 2014 yılı Mart ayında güncellenmiş olup işlem maliyetlerinin toplam tutarı üzerinden Nisan 2013-Mart 2014 tarihleri baz alınarak TÜİK ten alınan ÜFE oranları ile yeniden düzenlenmiştir. Raporda yer alan hesaplamalar SUT ta belirlenen bedelleri SGK ya fatura edilebilecek hastalar için yapılmıştır. Ücretli hastalar için yukarıda göz ardı edildiği ifade edilen Genel Bütçe kaynaklı maaşlar, tavandan ödeneceği varsayılan ek ödemeler ve asistan ücretleri de hesaplamaya dahil edilerek ekteki 2. Özet Tablo hazırlanmıştır.
Sağlık Uygulama Tebliği İstisnai Sağlık Hizmetleri Listesi (EK-1/C) SIRA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 KOD U 701.2 81 701.2 82 P600 740 P600 830 P602 220 P602 290 P602 880 P607 971 P607 981 P609 781 P609 851 P610 532 P612 710 P612 740 P617 341 P617 342 P619 922 İSTİSNAİ SAĞLIK HİZMETLERİ LİSTESİ Kapsül endoskopi Çift balonlu enteroskopi İŞLEM ADI EK-1/C Vasküler lezyon, lazer (Alt ekstremite yüzeyel variköz ven ve cherry anjiyom endikasyonlarında uygulandığında) Pigmentli lezyon, eksizyonel olmayan lazer Endoskopik koanal atrezi açılması Endoskopik septoplasti Lazer asiste uvulektomi Splenektomi, parsiyel, laparoskopik Splenektomi, total, laparoskopik Fundoplikasyon, laparoskopik Midede wedge rezeksiyon, laparoskopik Hemoroidopeksi Artroskopik mozaikplasti Artroskopik artrodez Kataraktta fakoemilsifikasyon ve intraoküler lens implantasyonu (Multifokal, astigmatik veya torik, multifokal ve torik) Femtosaniye lazer ile katarakt cerrahisi (Ek:RG-01/08/2013-28725/13 md. Yürürlük: 01/08/2013) Epidural anestezi ile vajinal doğum
18 P619 923 Epidural anestezi ile vajinal doğum (Çoğul gebelik) 19 P619 925 Suda vajinal doğum 20 P620 740 Laparoskopik histerektomi 21 P621 020 Mikrocerrahi ile miyomektomi, her biri 22 P621 180 Çok parçalı penil protez implantasyonu 23 P621 210 Penis rekonstrüksiyonu, mikrocerrahi gerektiren bir teknik ile 24 P621 Prostata Lazer Tedavisi (Kanama diyatezi ve kalp yetmezliği olan 360 hastalar hariç) 25 P621 Prostatektomi, bipolar TUR (Kanama diyatezi ve kalp yetmezliği 391 olan hastalar hariç) 26 P621 620 Mikrocerrahi epididimal sperm aspirasyonu 27 P621 630 Perkütan epididimal sperm aspirasyonu Robotik cerrahi yöntemi ile yapılan işlemler (P618690, P621410, P619490, P618680, 28 P618840, P618550, P618560, P601930, P601940, P602.410, 605.070, P604710, P60690, P605000, P604940, P604990, P604930 kodlu işlemler hariç olmak üzere) 29 Diş protez işlemleri (Sadece 404.201,404.360, 404.400, 404.410, 404.420 kodlu işlemler) 30 Robotik rehabilitasyon sistemi uygulamaları ÇALIŞMANIN YAPILDIĞI HASTANELER Hastane Branş KBB Ankara Numune E.A.H. Cildiye Plastik Cerrahi Kadın Doğum Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı E.A.H. Üroloji Embriyoloji Atatürk E.A.H. Ortopedi
Gastroenteroloji Türkiye Yüksek İhtisas E.A.H. Gastroenteroloji Cerrahi Üroloji Ankara Ulucanlar Göz E.A.H. Göz Bakırköy Dr. Sadi Konuk E.A.H. Ankara Atatürk E.A.H. Robotik Cerrahi Ümraniye E.A.H. Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E.A.H. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Dr. Nafiz Körez Sincan Devlet Hastanesi Robotik Rehabilitasyon Uygulamaları KBB Göz ÇALIŞMAYA AİT DETAYLAR İÇİN FİNANSAL ANALİZ DAİRE BAŞKANLIĞI İLE İRTİBATA GEÇEBİLİRSİNİZ. İletişim Bilgileri: Sorumlu Personel: Taner KAYGUSUZ Adres : Ziyabey Cad. 1407 Sk. N0:4 Balgat / ANKARA Tel : 0 (312) 705 13 36 0 (312) 705 22 51 Faks : (0312) 705 13 97
e-posta : Tel: Çalışmanın yapıldığı Tarih: Mayıs 2013 Çalışma Revizyonu : Mart 2014