RADİKAL RETROPUBİK PROSTATEKTOMİ. Dr. Tahir KARADENİZ Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği

RADİKAL RETROPUBİK PROSTATEKTOMİ Dr. Tahir KARADENİZ Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği

Sunum Planı Prostat Kanseri Güncelleme Radikal Retropubik Prostatektomi(RRP) Tekniği RRP komplikasyonlar RRP Onkolojik sonuçlar RRP- RPP karşılaştırılması Hasta Seçimi Per-operatif Komplikasyonlar Post-operatif Onkolojik Sonuçlar Post-operatif Fonksiyonel sonuçlar Sonuç

Prostat Kanseri güncelleme **Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı 2004 yılı kanser istatistikleri

Prostat Kanseri güncelleme TANI: DRM, PSA, TRUSG Biopsi DRM: Nodül, Sertlik (Klinik Evre?,Sinir Koruyucu Cerrahi?) PSA: 4 ng/ml?, 2,5ng/ml?, f/t?, Dansite?, Velosite?, Yaşa göre PSA?. TRUSG Bx: Kor Sayısı?, Saturasyon Biopsisi?, Biopsi Tekrarı?

Prostat Kanseri güncelleme Klinik Evreleme Seçilecek Tedavi Yöntemi Active Surveillance, Watchfull Waiting Brakiterapi Radyoterapi Hormonal Tedavi Radikal Prostatektomi (Retropubik, Perineal, Laparoskopik, Robotik) Kombinasyon Tedaviler

Radikal Prostatektomi Young, 1904: İlk Perineal Prostatektomi Millin, 1947: İlk Retropubik Prostatektomi Walsh, Mart 1982:Dorsal ven kompleksinin tanımlanması Walsh, 26-Nisan-1982: İlk sinir koruyucu Radikal Retropubik Prostatektomi The discovery of the cavernous nerves and development of nerve sparing radical retropubic prostatectomy. Patrick Craig Walsh, J Urol. 2007;177:1632 35

Radikal Prostatektomi Ameliyatın hedefleri * Prostat kanserinin eradikasyonu Kontinans ve erektil fonksiyonun korunması Tedaviye bağlı morbiditenin azaltılması Hayat kalitesinin devamı *Axel Heidenreich, Radical Prostatectomy in 2007: Oncological control and preservation of Functional Integrity. Eur Urol 2008 53: 877 79

Radikal Retropubik Prostatektomi Tekniği Hafif flexionda supin pozisyon 18 fr üretral kateter ve rektal tüp Göbek altı median insizyon

Radikal Retropubik Prostatektomi Tekniği Retzius boşluğu ortaya konulur. Vas deferensler eksternal iliak damar hizasından bağlanır. Endopelvik fasya üzerindeki yağlı dokular temizlenir. Endopelvik fasya bilateral prostata yakın olarak açılır.

Radikal Retropubik Prostatektomi Tekniği Puboprostatik ligamanlar kısmen kesilir.

Radikal Retropubik Prostatektomi Tekniği Derin dorsalvenbabcock klemp yardımıyla biraraya toplanır (BUNCHİNG). Mesane boynuna geri akım sütürü konulur. Prostat apeksine yaklaşmadan derin dorsal ven distal sütürü konulur (0/polyglactin)

Radikal Retropubik Prostatektomi Tekniği Nörovasküler bundle üretranın lateral sınırından ve prostat üzerinden laterale itilir. Nörovasküler bundle dan prostata gelen dallar için hemoklipsler kullanılabilir. Distale konulmuş Dorsal Ven sütürü pubik kemik periostuna asılır. Derin dorsal ven insize edilir.

Radikal Retropubik Prostatektomi Tekniği Apikal disseksion tamamlanıp üretra kesilir. Anterior rektal duvarda uygun plandan künt ve keskin disseksiyonla prostat rektumdan ayrılır.

Radikal Retropubik Prostatektomi Tekniği Prostata posterolateralden giren nörovasküler demet dalları diseke edilir. Seminal veziküller tam olarak çıkarılır ve ampulla vas deferens bağlanıp kesilir. Nörovasküler bundle seminal vezikülün hemen distalinde olduğundan dikkatli disseksiyon yapılmalıdır.

Radikal Retropubik Prostatektomi Tekniği Mesane boynu anteriordan koterle insize edilir. Üreterlere 5 fr feeding tüp konulur ve mesane boynu disseksiyonu tamamlanarak prostat çıkarılır. Mesane boynu rekonstruksionu (Mesane mukozasının evertasyonu?) 20 fr foley üzerinden 6 adet sütür (3/0 polyglycolic asid) ile vezikoüretral anastomoz tamamlanır.

Radikal Prostatektomi komplikasyonlar Komplikasyon İnsidans (%) Peri-operatif ölüm 0.0-2.1 Major kanama 1.0-11.5 Rektal Yaralanma 0.0-5.4 Derin ven trombozu 0.0-8.3 Pulmoner embolism 0.8-7.7 Lenfosel 1.0-3.0 Uriner kaçak, fistül 0.3-15.4 Hafif stress üriner inkontinans 4.0-50.0 Ağır stress üriner inkontinans 0.0-15.4 Impotans 29.0-100.0 Mesane boynu kontraktürü 0.5-14.6 Üreteral darlık 0.0-0.7 Üretral darlık 2.0-9.0 EAU Guidelines on Prostate Cancer 2008

Komplikasyonlar (Peri operatif) Kanama: En sık görülen perioperatif komplikasyondur. Çeşitli serilerde RRP sırasında ortalama 385 1550 cc kanama bildirilmiştir. (1) Serimizde ortalama kanama 730 cc (250 1600cc) Üreteral Yaralanma: Pelvik lenfadenektomi, mesane boynu diseksiyonu ve anastomoz sütürlerinin konulması sırasında oluşabilir. Çeşitli serilerde oran %0 1,6 arasında değişir. Serimizde üreteral yaralanma hiç gözlenmedi.(0/220) Rektal Yaralanma: Nadir görülen bir komplikasyondur. Catalona WJ ve ark. tarafından yapılan 3500 hastayı kapsayan seride rektal yaralanma hiç görülmemiştir. Serimizde rektal yaralanma 3 kez gözlendi.(3/220 %1,3). Hastalardan 1 tanesinde serozal yaralanma gözlenirken tam kat yaralanma gözlenen 2 hasta per operatif olarak absorbable sütürlerle çift kat olarak kapatıldı. 1 Ficarra V, et al. Retropubic, Laparoscopic, and Robot Assisted Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies, Eur Urol (2009), doi:10.1016/j.eururo.2009.01.036

Komplikasyonlar (Post operatif) Erektil Disfonksiyon: Preoperatif dönemde ED tariflemeyen, Bilateral (n:619) yada unilateral (n:178) sinir koruyucu cerrahi uygulanmış hastanın en az 6 aylık takipleri sonrası bilateral sinir koruyucu cerrahi uygulananlarda %72 tek taraflı sinir koruyucu cerrahi uygulananlarda %53 oranında potens sağlanmıştır.

Komplikasyonlar (Post operatif) Erektil Disfonksiyon: Walsh tarafından yapılan 64 hastayı kapsayan median hasta yaşının 57 (36 67) olduğu ve hastalara bilateral sinir koruyucu cerrahi uygulandığı çalışmada ameliyat sonrası potens %86 olarak bildirilmiştir. (1) High anterior release (HAR) tekniğinin kullanılmasıyla bildirilen potens oranı unilateral sinir koruyucu cerrahide %90,6 bilateral sinir koruyucu cerrahide %96,2 olarak bildirilmiş hastalar taraf gözetmeksizin değerlendirildiğinde 12. aydaki potens oranı %92,5 olarak saptanmıştır. (2) Serimizde 41 hastaya sinir koruyucu cerrahi uygulandı(tek çift taraflı). Post operatif dönemde penil rehabilitasyonla birlikte 28 hastada potens sağlandı (%68,2). 1 Walsh PC. Radical prostatectomy for localized prostate cancer provides durable cancer control with excellent quality of life. J Urol 2000;163:2030 1 2 Nielsen ME, Schaeffer EM, Marschke P, Walsh PC. High antterior release of the levator fascia improves sexual function following open radical retropubic prostatectomy. J Urol 2008;180:2557 2564

1 Nerve sparing open retropubic prostatectomy Does it have an impact on urinary continence? Burkhard FC, Kessler TM, Fleischmann A, Thalmann GN, Schumacher M, Studer UE*. J Urol 2006;176: 189 195 Komplikasyonlar (Post operatif) Üriner İnkontinans: Literatürde RRP de inkontinans oranları yüksek olarak değerlendirilsede son yıllarda yapılan çalışmlarda teknikteki gelişmeler sayesinde sonuçlarda iyileşme gözlenmektedir. Sinir koruyucu cerrahinin üriner inkontinans üzerine etkisinin araştırıldığı ve 536 hastayı kapsayan çalışmada 1. yıl sonunda hastaların %94,2 sinin(505/536) kontinan olduğu, günde 1 ped kullanan hasta oranının ise %5 (27/536) olduğu gösterilmiştir. (1) Serimizde 220 hastadan 18 i inkontinan olarak kabul edilidi (%8,1).

Komplikasyonlar (Post operatif) Mesane Boynu Kontraktürü: Literatürde %1 10 oranında mesane boynu kontraktürü bildirilmiştir. Besarani ve arkadaşlarlarınınyaptığı 510 hastayı içeren ve ortalama takip süresinin 30 (2 89) ay olduğu çalışmada mesane boynu darlığı oranını %9,4 olarak bildirmişler ve ve darlık saptanan hastaların sadece %19 nda birden fazla dilatasyon ihtiyacı olduğunu göstermişlerdir. * Serimizde karşılaştığımız anastomoz darlığı oranı %6,7 dir. *Besarani D, Amoroso P, Kirby R. Bladder neck contracture after radical retropubic prostatectomy BJU Int 2004;84:1245 47

RRP Onkolojik Sonuçlar 1606 hastanın Radikal retropubik prostatektomi sonrası takibini içiren seride; pt2a hastalar için 10 yıllık PSA nükssüz yaşam oranı %95, pt2b hastalar için %93 olarak bildirilmiştir. Freedland SJ, Partin AW, Epstein JI, Walsh PC, Biochemical Failure after Radical Prostatectomy in Men with Pathologic Organ Confined Disease: pt2a versus pt2b CANCER 2004; 100(8):1646 9

RRP Onkolojik Sonuçlar Aynı seride pt2a ve pt2b hastalar için cerrahi marjin pozitiflik oranları %1 den küçük olarak bildirilmiştir. Freedland SJ, Partin AW, Epstein JI, Walsh PC, Biochemical Failure after Radical Prostatectomy in Men with Pathologic Organ Confined Disease: pt2a versus pt2b CANCER 2004; 100(8):1646 9

RRP Onkolojik Sonuçlar (Kendi Sonuçlarımız) Pstage Valid Frequency(n) Percent(%) Valid Percent Cumulative Percent pt2a 44 37,0 37,0 37,0 pt2b 75 63,0 63,0 100,0 Total 119 100,0 100,0 Pstage * Marjin Crosstabulation Count Marjin Negatif Pozitif Total Pstage pt2a 44 0 44 pt2b 69 6(%8) 75 Total 113 6(%5) 119 MarjinYeri Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid apex 5 4,2 83,3 83,3 posterolateral 1 0,8 16,7 100,0 Total 6 5,0 100,0 Missing System 113 95,0 Total 119 100,0

RRP Onkolojik Sonuçlar RRP sonrası pt3a hastalık saptanan ve biyokimyasal rekürrense kadar adjuvan tedavi verilmeyen hastaların takibinde 10. yılda metaztazsız yaşam oranı %80 prostat kanser spesifik yaşam oranı %91 olarak saptanmış. Bu bulgularla tek başına Radikal retropubik prostatektominin 15 yılda hastaların yaklaşık yarısında kanser kontrolünün sağlandığı, prostat kanserspesifik yaşam oranının ise %84 olduğu gösterilmiştir. Freedland SJ,Partin AW, Humphreys EB, Mangold LA, Walsh PC Radical Prostatectomy for Clinical Stage T3a Disease CANCER 2007 ;109(7): 1273 8

Hasta Seçiminde Sınırlayıcı Endikasyonlar Radikal Retropubik Prostatektomi Radikal Perineal Prostatektomi 1. Geçirilmiş Herni Cerrahisi (Mesh konulmuş hastalar) (1) 2. Geçirilmiş/Planlanan transplantasyon hastaları (4) 3. Geçirilmiş pelvik cerrahi (1) 4. Obez hastalar? 1. Geçirilmiş anal/rektal cerrahi (1) 2. Prostat volümü >60 cc hastalar (1) 3. İleri derecede büyük orta lobu olan hastalar (2) 4. Solunum fonksiyonları bozulmuş hastalar (3) 5. Lenf nodu diseksiyonu gerekliliği 1 Janoff DM, Parra RO, Contemporary appraisal of radical perineal prostatectomy J Urol 2005 ;173: 1863 1870 2 Martis G, Diana M, Ombres M, Cardi A, Mastrangeli R, Mastrangeli B. Retropubic versus perineal prostatectomy in early prostate cancer: Eight year experience J Surg Oncol 2007;95:513 518 3 Choi SJ, Gwak MS,Ko JS,Lee H, Yang M, Lee SM, Kim GS, Kim MH. The effects of the exaggerated lithotomy position for radical perineal prostatectomy on respiratory mechanics. Anaesthesia, 2006;61:439 443 4 Yiou R, Salomon R, Colombel M, Patard JJ, Chopin D, Abbou CC. Perineal Approach to radical prostatectomy in kidney transplant recipients with localized prostate cancer. Urology 1999;53:822

Hasta Seçimi RRP RPP

RPP de Solunum Fonksiyonları Alt lomber bölge ve sakrumun elevasyonu, pelvik ve abdominal organların kranial pozisyon almasına yola açar ki bu diafragma ve akciğerlerin kompresyonuna sebep olur. Bunun sonucunda fonksiyonel rezidüel kapasite azalır, respiratuar mekanizmada değişikliklere yol açarak arteryal oksijen basıncında %26,9 düşmeye yol açar. Choi SJ, Gwak MS,Ko JS,Lee H, Yang M, Lee SM, Kim GS, Kim MH. The effects of the exaggerated lithotomy position for radical perineal prostatectomy on respiratory mechanics. Anaesthesia, 2006;61:439 443

Obez Hastalar Perineal Prostatektomide Abdominal yağ dokusunun diseksiyonu gerekmemektedir. (1) Perineal prostatektomideki cerrahi pozisyon artmış airway basıncı nedeniyle ventilasyonu zorlaştırdığından bu durum obez hastalarda daha büyük solunum problemlerine yol açmaktadır. (1) Obez hastalarda prostat volümünün daha büyük olarak saptanması perineal girişimin bu hastalardaki teknik sınırlamalarını kanıtlamaktadır. (1,2) Radikal cerrahide asıl önemli olan patolojik sonuçlar açısından değerlendirildiğinde de her iki teknik arasında anlamlı fark saptanmadığı gösterilmiştir. (1) 1- Fitzsimons NJ et. al. A Single-Institution Comparison Between Radical Perineal and Radical Retropubic Prostatectomy on Perioperative and Pathological Outcomes for Obese Men: An Analysis of the Duke Prostate Center Database UROLOGY 2007;70(6): 1146 1151 2- Freeland SJ et.al. Obesity, serum prostate spesific antigen and prostate size: implications for prostate cancer detection 2006 J Urol 175:500-4

Lenf Nodu Diseksiyonu Heidenreich A, Ohlmann CH, Polyakov S. Anatomical Extent of Pelvic Lymphadenectomy in Patients Undergoing Radical Prostatectomy. Eur Urol. 2007; 52:29 37

Per operatif Komplikasyonlar Radikal Retropubik Prostatektomi Radikal Preineal Prostatectomi Kanama (1) : 385 1550 cc Kanama (2) : 100 600 cc Rektal yaralanma (3) : % 1,8 Rektal yaralanma (4,5) : % 5,4 11 Üreteral yaralanma (6) :% 0 1,6 Üreteral yaralanma: Nadir görülür 1 Ficarra V, et al. Retropubic, Laparoscopic, and Robot Assisted Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies, Eur Urol (2009), doi:10.1016/j.eururo.2009.01.036 2 Martis G, Diana M, Ombres M, Cardi A, Mastrangeli R, Mastrangeli B. Retropubic versus perineal prostatectomy in early prostate cancer: Eight year experience J Surg Oncol 2007;95:513 518 3 Wilt TJ, Cowper DC, Gammack JK, et al. An evaluation of Veteran Affairs Medical Centers: time trends and geographic variation in utilization and outcomes. Med Care.1999;37:1046 56 4 Levy DA, Resnick MI. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy and radical perineal prostatectomy: a viable alternative to radical retropubic prostatectomy. J Urol.1994;151:905 9 5 Lessen PM, Kearse WS Jr. Rectal injuries during radical perineal prostatectomy. Urology 1995;45:266 71 6 Shekkariz B, Upadhyay J, Wood DP, Intraoperitive, perioperative and long term complications of radical prostatectomy. Urol Clin North Am. 2001;28:639 53

Post-operatif Onkolojik Sonuçlar Karşılaştırmalı serilerde onkolojik sonuçlar arasında ciddi fark saptanmamıştır. * * Martis G, Diana M, Ombres M, Cardi A, Mastrangeli R, Mastrangeli B. Retropubic versus perineal prostatectomy in early prostate cancer: Eight year experience J Surg Oncol 2007;95:513 518

Post-operatif Onkolojik Sonuçlar (Cerrahi sınır) RRP (1) RPP (2) Toplam: 132 (+) Cerrahi sınır Oranı: %12 (+) Cerrahi sınır Oranı: %18,75 1- Bianco FJ, Scardino PT, Eastham JA. Radical prostatectomy: Long-term cancer control nad recovery of sexual and urinary function (Trifecta). 2005 UROLOGY 66 (Suppl 5A):83 94, 2- Harris MJ. The Anatomic Radical Perineal Prostatectomy: An Outcomes-Based Evolution Eur Urol 2007;52:81 88

Cerrahi sınır dağılımı RRP sonrası pozitif cerrahi sınır lokalizasyonları apex:%50 mesane boynu:%29,1 posterolateral:%20,8 RPP sonrası pozitif cerrahi sınır lokalizasyonları apex:%33 mesane boynu:%41,7 posterolateral:%25 *Salomon L et. al. Locatıon of posıtıve surgıcal margıns after retropubıc, perıneal, and laparoscopıc radıcal prostatectomy for organ confıned prostate cancer 2003 Urology 61: 386 390 BNM 1: Mesane boynunda cerrahi sınır pozitif hastalar BNM 0 : Mesane boynunda cerrahi sınır negatif ancak başka bölgede cerrahi sınır pozitif olan hastalar. 5. Yılda progresyon riski mesane boynu (+) olanlarda %69,8 ( ) olanlarda 5. yılda progresyon riski %33 olarak saptanmıştır. Aydin H, Tsuzuki T, Hernandez D, Walsh PC, Partin AW, Epstein JI. POSITIVE PROXIMAL (BLADDER NECK) MARGIN AT RADICAL PROSTATECTOMY CONFERS GREATER RISK OF BIOCHEMICAL PROGRESSION 2004 UROLOGY 64 (3): 551-5

Post-operatif Fonksiyonel Sonuçlar Aynı cerrah tarafından yapılan 100 RRP ve 100 RPP hastanın randomize edilerek iki gruba ayrıldığı çalışmada 6 ve 24. aylarda üriner inkontinans açısından fark saptanmazken aynı sürede erektil fonksiyonlar açısından retropubik lehine anlamlı fark olduğu bildirilmiştir. * Martis G, Diana M, Ombres M, Cardi A, Mastrangeli R, Mastrangeli B. Retropubic versus perineal prostatectomy in early prostate cancer: Eight year experience J Surg Oncol 2007;95:513 518

Post-operatif Fonksiyonel Sonuçlar Fekal İnkontinans: RRP sonrası nadir görülen bir komplikasyon olmasına rağmen RPP sonrasında ciddi oranlarda gözlenmektedir. Perineal prostatektomi sonrası fekal inkontinansın araştırılıdığı 132 hastayı içeren prospektif çalışmada 1. yıl sonunda hastaların %13 ünde fekal inkontinans kabul edilebilecek semptomlara rastlanmıştır. (1) 784 RRP, 123 RPP hastasının 1 yıllık takibi sonunda fekal inkontinans; RRP grubunda %4 RPP grubunda %15 olarak belirtilmiştir. (2) 1 Kirschner Hermans R, Borchers H, Reineke T, Willis S, Jakse G.Fecal incontinence after radical perineal prostatectomy: A prospective study. 2005 Urology 65(2):337 342 2 Bishoff, J. T., Motley, G., Optenberg, S. A., Stein, C. R., Moon, K. A., Browning, S. M. et al: Incidence of fecal and urinary incontinence following radical perineal and retropubic prostatectomy in a national population. J Urol, 160: 454, 1998

Sonuç Patterns of Care for Radical Prostatectomy in the United States From 2003 to 2005 Jim C. Hu,* Nathanael D. Hevelone, Marcos D. Ferreira, Stuart R. Lipsitz, Toni K. Choueiri, Martin G. Sanda and Craig C. Earle J.UROL. Vol. 180, 1969-1974, 2008