Organa Sınırlı Prostat Kanserinde Aktif İzlem. Prof. Dr. Tarık Esen Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

Transkript

1 Organa Sınırlı Prostat Kanserinde Aktif İzlem Prof. Dr. Tarık Esen Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

2 N Yeni tanı N Yeni tanı Ölüm Ölüm Zaman Zaman Kanser insidansında gerçek artış Over-diagnosis

3 J. Ferlay et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN International Journal of Cancer, 2014.

4 Aktif İzlemde Tartışılanlar Aİ için uygun hasta? mpmr/erken rebx? Protokol nasıl olmalı? PSA (3-6 ayda bir) PRM (3-6 ayda bir) Re-biyopsi (yılda bir ya da PSA/PRM değişimlerine göre) Anksiyete? Aktif tedavi endikasyonları?

5 Ortanca takip: 10 yıl Ölüm: 171/364 (47.0%) RP vs. 183/367 (49.9%) izlem, p: 0.22 RP grubunda 21 hasta (%5.8) CaP ye ya da tedavisine bağlı ex., izlem grubunda bu sayı 31 (%8.4), p: 0.09 RP, sadece PSA sı 10 un üzerinde olanlar ve yüksek riskli hastalığı olanlarda mortaliteyi azaltıyor.

6 J Urol 2011 N: 11,521, RP, 4 merkez yıllık prostat kanserine özgü mortalite: %7 Organa sınırlı Gleason 6 hastalığı olan 9557 hastanın sadece 3 ü prostat kanseri nedeniyle hayatını kaybetti.

7 Am J Surg Pathol merkez, RP, GS 6. N= 14, sinde pelvik LN (+) raporlanmış. 19 u tekrar değerlendirme için uygun 19/19 under-grading yapılmış. Under-grading, 2005 de ISUP sisteminin kullanılması ile azaldı. Esasen, GS 6 ların hiçbirinde LN (+) liği yok.

8 Aktif İzlem e Uygunluk PRIAS kor - PSA 10, PSAD 0.2 2a Tinay İ, Türkeri L Üroonkoloji Bülteni

9 Pro-proliferasyon embryonik, nöronal, hematopoetik kök hücre genleri, EGF, EGFR Gleason 3 Gleason 4 Yok AKT yolağı Yok Aberran HER2neu Yok Amplifiye Büyümeyi önleyen sinyallere (siklin D2 metilasyon) duyarsızlık Apopitoza direnç (DAD1) Yok Var Var BCL-2 Çoğunlukla negatif Pozitif Hücre yaşlanmasının olmaması (TMPRSS2-ERG) ERG normal Var Yok ERG yüksek Sürekli anjiyogenez Düşük Yüksek Pro-anjiyogenik faktörler, mikrodamar yoğunluğu Normal Yüksek Doku invazyon belirteçleri Normal Yüksek Klinik olarak metastaz/mortalite Yok Var

10 Orta risk grubundakiler daha yaşlı (ort vs 62.3 yıl) PSA ları daha yüksek (ort vs 5.1 ng/ml) ve kordaki tümör % leri daha fazla (ort. %20.4 vs %15.3) Orta risk in (n=90), 1/3 ünde Gleason 7, 2/3 ünde PSA > 10 4 yıl içerisinde gruplar arasında PFS (düşük risk: %54 vs. orta risk: %61) ve aktif tedavi oranları (düşük risk: %30 vs. orta risk: %35) arasında anlamlı fark YOK. Opere edilen hiçbir hastada LN (+) liği yok ve hiçbiri 3 yıl içerisinde PSA nüksü yaşamadı.

11 Aİ kriterlerine göre olumsuz histopatoloji ihtimali; Toronto %42 Royal Marsden %41 PRIAS %30

12 -2,323 hasta lokalize Gleason 3 + 4, RP ( ) -Bx downgrading / upgrading, ileri evre -Final patoloji: (%8), (%67), (%20), 8 10 (%5) - Olumsuz histopatoloji; Gleason ya da pt3 4 ya da her ikisi: %46 Çoklu değişken analizine göre olumsuz histopatolojiyi öngörmede; PSA > 10, PSAD > 0.15, > ct1, > 2 pozitif kor PSA 10, PSAD 0.15, T1c, 2 pozitif kor varlığında, olumsuz histopatoloji ihtimali %19

13 LANCET ONCOLOGY 2012

14 N= 133, ort. yaş: 59.3, ort. PSA: 6.73 ng/ml RP öncesinde Mp-MRI Aİ kriterlerine uygunluk? Mp-MRI ın histopatolojik Aİ kriterlerine uygun hastaları saptamada; Duyarlılık: %93 Genel başarı: %92

15 60 hasta, Aİ, MR ve sonra 1yıl içinde re-bx %32 Aİ kriterlerine artık uygun değil! Risk upgrade i öngörmede PPV: %83, NPV: %81

16 Aktif izlem önerilmiş olan hastada anterior gland yerleşimli ve daha agresif gözüken ikinci bir tümör odağı Hedefe yönelik re-bx de Gleason upgrade ve definitif tedavi kararı..!

17 25/01/2013 Aktif izlem sürecinde radyolojik progresyon (indeks lezyon boyutunda ve karakteristiğinde değişiklik) 12/11/2013 MR kılavuzluğunda hedefe yönelik re-biyopsi Histopatolojik korelasyon ve definitif tedavi kararı

18 Prostat Kanserinde Klonal Heterojenite 64 yaş, 1996 da PSA 7 iken Gleason 5 adenoca Aktif izlem Sonraki 12 yıl boyunca 12 Bx Sonuncusu 2007 Hepsi negatif ya da Gleason de PSA: 20, Bx: Gleason de metastatik hastalığa bağlı ölüm Haffner et al. JCO 2014

19 OCAK 2014

20 Progresyon Kriterleri PRIAS PSA DT < 3 yıl Gleason 7 ya da > 2 + kor - Tinay İ, Türkeri L Üroonkoloji Bülteni

21

22 Klotz L. Active surveillance for prostate cancer: overview and update. Curr Treat Options Oncol

23 Aktif İzlem Uzun Dönem Sonuçlar Klotz et al., AUA 2014 N= 840, ortanca takip: 8.1 yıl %60 halen tedavi almadı Tedavi alan hastaların %21 inde PSA nüksü Genel ölüm oranı: %17.5, Pca ya bağlı ölüm oranı: %1.7 Kansere özgü sağ kalım oranları: 10 yılda %97.9, 20 yılda %86.3

24 65 merkez, yaş, 302 hasta, Düşük riskli Pca, Aktif izlem kararı. Dutasterid vs. Plasebo (1:1 randomizasyon) 18 ay ve 3. yılda 12 kor TRUS-Bx 3 yıl takip, prostat kanserinde progresyon; Terapötik: Prostatektomi, RT, HT Patolojik: 1 i - 4 (+) kor, kor başına %50 tutulum, Gleason pattern skor 4 Prostat kanserinde progresyon (terapötik + patolojik) Dutasterid grubunda %38 Plasebo grubunda %48 (p=0.009) Yan etkiler benzer, Pca ya bağlı ölüm ya da met. gelişimi yok. Fleshner et al. Lancet 2012

25 N= 227, Düşük risk Pca; T1c/T2 PSA 10 PSAD <0.2 Gleason 3+3=6 1-2 (+) kor Hemen RP vs. izlem sonrasında RP Van Den Bergh et al. Cancer 2010

26 BJU 2014 Memorial Anxiety Scale for Prostate Cancer (MAX-PC) Yanıt oranı %77 (47/61) MAX-PC: 15.5 ( ) 7.4/33 genel anksiyete 0.8/9 PSA-spesifik anksiyete 7.3/12 nüks korkusu MAX-PC skorlarında, yayınlanmış diğer Pca kohort verilerine göre anlamlı yükseklik yok. Aİ süresince IIEF ve IPSS de anlamlı değişiklik yok. Aİ grubunda, klinik olarak önemli düzeyde anksiyete bozukluğu yok.

27 Biyokimyasal progresyon (n= 2) Histolojik progresyon (n= 5) Radyolojik progresyon (n= 2) Hasta isteği (n= 3) AÜSS (n=1) N= 30 Ort. 19 ay 2009 Mart 2014 Kasım Ort. yaş: 66 (48-82) Ort. PSA: 5.5 (2.2-17) 3 odak, 3+3, %15 N= 15 Bx öncesinde ve/veya sonrasında Mp-MRI N= 18 Kontrol Bx (ort. 12 ay sonra) Radikal prostatektomi (n=9) Radyoterapi (IMRT, BT) (n= 3) HIFU (n= 1) pt2a-c (n=7) pt3a (n=2) Ort. tm hacmi: 0.8 cm3 Gleason upgrade (n= 5)

28 Organa Sınırlı Prostat Kanserinde Aktif İzlem Gleason 6, PSA 10 KESİN ADAY Süreçte PSA kinetikleri yol gösterici olabilir. mpmr yada 3.ay biopsisi<ile doğru seçim 1. yılda konfirmasyon amaçlı re-biyopsi (anterior örnekleme içeren) Re-biyopsi nin zamanlaması; her 3-5 yılda bir Takip unsurlarına göre kişiselleştirilebilir. PSA kinetikleri, PRM değişiklikleri ve minör Gleason 4 varlığında Mp- MRI ile ara değerlendirme (% Grade 4?) Gleason 4 belirginleşiyorsa, Mp-MRI da >1-2 cc PI-RADS 5 alan varsa aktif tedavi