TV 001 abul tarihi / ccepted: as m / November, 000 Türk Otolarengoloji Turkish rchives of Otolaryngology rflivi Nazofarinks anserli Hastalarda Radyoterapi Sonras ulak urun o az Morbiditesi F. Öktem, Ö. Uzel, M. da, M. Toprak, H. Cans z, H. Gülen,. Tuskan Postirradiation Morbidity in Patients with Nasopharyngeal Carcinoma Nasopharyngeal carcinoma has some unique features among the other head and neck malignancies because of different etiologic factors, diagnostic problems during presentation and high response rate to radiation therapy. lthough radiation therapy is the major choice of therapy, it may cause some side effects, which influence the patients quality of life. We investigated the extent of these influences on 0 nasopharyngeal carcinoma cases, who were treated at Istanbul University, Cerrahpafla School of Medicine, Department of Radiation Oncology, between 199 and 199. Previous studies in the literature were focusing on nasal mucosal problems. mong the side effects reported, dry mouth was the most important one, while fluctuating hearing loss due to eustachian tube dysfunction, hypophyseal dysfunction, trismus and dental problems were other major side effects. Presenting their demographic features we also investigated these common side effects by evaluating severity of dry mouth, maximal mouth opening, tooth losses, amount of nasopharyngeal crusting, rhinomanometry and tympanometry findings. ey Words: Nasopharyngeal carcinoma, radiotherapy, side effects. Özet Nazofaringeal karsinom, etyolojisindeki farkl özellikler, tan sal güçlükler ve radyoterapiye iyi cevap vermesi nedeniyle kulak burun bo az maligniteleri aras nda ayr bir yere sahiptir. na tedavi metodu olan radyoterapinin olas komplikasyon oranlar n n yüksekli i ve bunlar n hayat kalitesini etkiliyor oluflu nedeniyle bu çal flmay planlad k. stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi nabilimdal nda 199-199 y llar aras nda radyoterapi görmüfl nazofarinks karsinom tan l hastalardan 0 sini çal flma kapsam na ald k. Literatürdeki önceki çal flmalar nazal mukoza problemleri üzerinde yo unlaflmaktayd. ildirilen yan etkiler aras nda a z kurulu u baflta gelirken, östaki disfonksiyonuna ba l de iflken iflitme kay plar, hipofiz glanda ba l problemler, trismus ve difl sorunlar di- er önemli yan etkilerdi. Hastalar m zda, demografik özelliklerinin yan s ra, a z kurulu u fliddeti, maksimum a z aç kl, difl kay plar, nazofarinkste kabuklanma derecesi, rinomanometri ve timpanometri bulgular de erlendirilerek sözkonusu yan etkiler incelendi. nahtar Sözcükler: Nazofaringeal karsinom, radyoterapi, yan etkiler. Turk rch ORL, 001; 9(): 11-1 Türk ORL rflivi, 001; 9(): 11-1 Dr. Fatih Öktem, Dr. Mehmet da, Dr. Murat Toprak, Dr. Harun Cans z, Dr. Hakan Gülen, Dr. emal Tuskan stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi ve afl-oyun Cerrahisi nabilim Dal Dr. Ömer Uzel stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi nabilim Dal Girifl Nazofarinks karsinomu (NF) etyolojisindeki ortamsal faktörlerin bollu u, co rafi da l m ndaki çarp c özellikler, yerleflim bölgesine ba l geç ve müphem belirtileri, zengin lenfatik dolafl m na ba - 11
Öktem F ve ark. l yüksek rejyonel metastaz oranlar ve radyosensitivitesi nedeniyle kulak burun bo az maligniteleri aras nda ayr bir yere sahiptir. NF, nazofarinks (NF) epitel hücrelerinden kaynaklan r. Minör tükürük bezi karsinomlar, lenfomalar ve sarkomlar dahil di er NF maliniteleri bu tan - m n d fl nda b rak lm flt r. Rosenmüller fossa yerleflimine ba l östaki tüpü disfonksiyonu sonucu sekretuar otitis media ya sekonder iflitme azl ile zengin lenfatik dolafl m ve bu sistemin her iki tarafta boyunla ba lant l olmas nedeniyle boyunda kitle en s k baflvuru flikayetleridir. ranial sinir tutulum belirtileri ise en s k raslanan üçüncü flikayettir. Primer tedavi metodu eksternal süpervoltaj radyasyondur. üçük tümörlerde 15-00 cgy/gün lük dozlarla toplam 500 cgy yeterli iken daha büyük ve kafa taban nda kranial sinir tutulumu yapan tümörlerde 000 cgy e ç k l r. Terapötik eksternal radyoterapi (RT) s n rlar, tümörün yüksek servikal metastaz yapma potansiyeli nedeniyle sadece primer bölgeyi de il ayr ca iki tarafl boynu da içine al r. lt servikal ve supraklaviküler bölgelere uygulanan profilaktik RT nin amac hastal n bu bölgelere yay l m n engellemektir. Yüksek dozda fl n enerjisinin yöneltildi i büyük volümlü dokular nedeniyle NF kanserine yönelik RT nin komplikasyon oranlar oldukça yüksektir. Genellikle tan aflamas ndan sonra biz kulak burun bo az hekimlerinin takibinden uzaklaflan bu hasta grubunda RT ye ba l oldukça s k karfl lafl lan komplikasyonlar n bir k sm n incelerken bu konuyla ilgili literatür çal flmalar n gözden geçirmek istedik. Gereç ve Yöntem stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi nabilim Dal nda 199-199 y llar aras nda NF tan s yla fl n tedavisi görmüfl ve takip alt ndaki hastalardan 0 si çal flma kapsam na al nd. 11 erkek, 9 kad n hastadan oluflan grubumuzun yafl ortalamas. (1-9 yafl; standart deviasyon [SD] = 15.0) idi. Hastalar n tümüne -0 Gy dozda RT uygulanm flt. ontrole gelen hastalara standart bir form doldurularak gerekli flahsi bilgiler ve yap lan muayene ve tetkik sonuçlar kaydedildi. Radyoterapinin tamamlanmas üzerine geçen süre tespit edildi. Maksimum a z aç kl ölçümünde alt ve üst çene kesici difl serbest kenarlar aras ndaki mesafe cm cinsinden yap ld. Hastan n o anki difl durumu tespit edilerek radyoterapinin tamamlanmas n takibeden dönemde herhangi bir sebeple kaybetti i difl say s na göre 0-1 difl kayb olanlar iyi; - kayb olanlar orta ve dan çok kayb olanlar kötü olarak grupland r ld. z ve bo az kurulu unun derecesini tespit etmek için standart sorulara verdi i cevaplar de erlendirildi. una göre kuruluktan flikayetçi olmayanlar; kuruma hisseden ancak kat g dalar sorunsuz olarak yutabilenler hafif; kat lar ancak birlikte ald bir s v n n yard m yla yutabilenler orta ve yan nda a z n nemlendirmek için sürekli bir s v tafl mak zorunlulu u hissedenler ise fliddetli olarak derecelendirildi. Nazal endoskopik ve orofarinks muayenesindeki kabuklanma durumu hiç yok; az ve fliddetli olarak grupland r ld. enzer flekilde hastalar n nazal kavite ve orofarinkste doku defekti varl ve boyunda fibrozis durumu kaydedildi. Timpanometrik inceleme sonucunda elde edilen komplians e rilerine göre a, c ve b tipleri olarak kulak durumlar ve rinomanometrik ölçüm sonucu elde edilen sa ve sol nazal pasaj insipiratuar hava ak m h zlar ml/sn cinsinden tespit edildi. statistiksel de erlendirmede ki kare testi kullan ld. Hastalara ait anamnez, muayene ve tetkik sonuçlar Tablo 1 de özetlenmifltir. ulgular Hasta grubumuzda radyoterapinin tamamlanmas n takiben geçen süre ile 1 y l aras nda de iflmekteydi ve ortalamas.55 ve SD. olarak hesapland. Santimetre cinsinden maksimum a z aç kl ile aras nda de iflmekte olup ortalamas.1 cm (SD = 0.) idi. Difl kayb durumu de erlendirildi inde hastalar n ü iyi durumda (0-1 çürük/kay p; %15), 9 u orta (- çürük/kay p; %5) ve i kötü durumda ( dan çok çürük/kay p; %0) idi. z kurulu u hastalar n %0 inde (1 hasta) raslanmakla birlikte bunlar n 5 i hafif (%5), 5 i orta (%5) ve s ise (%0) fliddetli derecede yak nmaya sahipti. abuklanma derecesi sübjektif olarak de erlendirildi ve 11 hastada az miktarda (%55), 1 Türk Otolarengoloji rflivi / Turkish rchives of Otolaryngology, Cilt / Volume 9, Say / Number, 001
Nazofarinks anserli Hastalarda Radyoterapi Sonras ulak urun o az Morbiditesi Tablo 1. Vaka grubumuzun yafl/cins da l m, tedavi bitimi sonras geçen süre, fl n tedavisine ba l olas flikayetlerin derecesi ile timpanometrik ve rinomanometrik ölçüm de erlerini gösteren tablo. No Yafl Cins Post RT süre (Y l) z aç kl (cm) Difl durumu z kurulu u abuklanma Doku def. oyun fibr. omplians sa omplians sol Rinosa (ml/sn) Rinosol (ml/sn) 1 1 z 5 9 11.5 ötü z 5 1 yi z 5 1 z 0 5 5 0 9 ötü Çok 50 10 ötü 5 9 ötü z C 55 5 1 ötü z 50 5 9.5 ötü z 1 10.5 50 11 5 1 5 ötü C 1 1 5 1 1 0.5 yi z 5 50 15 5 z 0 0 1 yi 0 1 0 5.5 z 5 1 1 0 ötü 5 0 19 5 0 0 9 z 9 Ort..0.55.1 5. 9.15 SD 15.0. 0. 0..50 inde orta (%0) ve kalan 1 inde ise çok miktarda (%5) olarak saptand. oyunda fibrozis hastada mevcutken (%15) doku defekti ise sadece 1 hastada (yumuflak damakta; %5) saptand. Timpanometrik incelemelerinde 0 hastaya ait 0 kulaktan inde tip a, 10 unda tip b ve sinde tip c komplians e risi elde edildi. lde edilen 1 anormal e ri, vaka grubu dar olmakla birlikte anlaml derecede yüksek bulundu (ki kare testi; p<0.05). nterior rinomanometrilerinde insipiratuar de erler sa nazal boflluk için ortalama 5. ml/sn (SD = 0.) ve sol taraf için ise 9.15 ml/sn (SD =.50) olarak hesapland. 00 ml/sn standart normal olarak kabul edilirse iki tarafl toplam 0 nazal hava ak m de erinden sadece ü normalin alt nda idi (%10). Tart flma NF multifaktöryel bir hastal kt r. tyolojide genetik özellikler yan nda pstein-arr virüs enfeksiyonu, polisiklik hidrokarbonlara maruz kalma, nitrozaminli g dalar n tüketilmesi, kronik rinosinüzit ve bozuk hijyen gibi çevresel faktörler üzerinde durulmaktad r. Her yafl grubunda görülebilmesi ve bir dizi belirgin olmayan semptom ve bulgular nedeniyle klinisyen aç s ndan zor bir tümördür. Genel özellikler ve tedavi yaklafl mlar na iliflkin standart bilgiler üzerinde fazla durmadan esas tedavi metodu olan radyoterapinin yan etkilerine odaklanmak istiyoruz. S kl kla karfl lafl lan komplikasyonlar Tablo de özetlenmifltir. Türk Otolarengoloji rflivi / Turkish rchives of Otolaryngology, Cilt / Volume 9, Say / Number, 001 1
Öktem F ve ark. Tablo. Nazofarinks kanserlilerde radyoterapi sonras s k karfl lafl lan komplikasyonlar (ir hastada birden fazla komplikasyona rastlanabilmektedir). omplikasyon zda fliddetli semptomatik kuruluk Fluktuan iflitme kayb -otit media Difl çürü ü Trismus Hipofiz disfonksiyonu Miyelit 9-1. kraniyal sinirlerde paralizi Masif boyun fibrozisi Faringeal duvar nekrozu afa taban nekrozu Hasta say s 1 10 1 15 1 1 %.. 5.. 1. 1. 0. 0. Tablo, [Mesic J, Fletcher GH, Goepfert H. Megavoltage irradiation of epithelial tumors of nasopharynx. Int J Radiat Oncol iol Phys 191; (): -5.] den al nm flt r. RT sonras en s k raslanan semptom kserostomi olup salivar ak m bozuklu una ba l difl çürükleri bu hasta grubunun tedavi sonras bir periodontist taraf ndan rutin takibini önemli k lmaktad r. rradyasyona sekonder östaki disfonksiyonu nedeniyle % vakada seröz otitis media ve iflitme azl saptan r. Medikal tedavinin normaldekine göre daha az etkili oldu u ve timpanostomi tüpü yerlefltirilmesi ard yüksek s kl kta persistan otore ile karfl lafl lan bu komplikasyon sözkonusu hasta grubu için oldukça can s k c bir problemdir. 9-1 raniyal sinirlerde RT alan na giren yumuflak dokulardaki fibrozise ba l s k flma paralizisi, hipofiz-tiroid-hipotalamik yetersizlik ve optik sinir zedelenmesi di er s k rastlanan komplikasyonlard r. 1 Görüldü ü gibi oldukça genifl bir yan etki yelpazesi söz konusudur. Huguenin, RT sonras ortalama 5.5 uncu y llar nda genel bir yaflam kalitesi anketi uygulad 9 vakal k bafl-boyun kanserli çal flma grubunda NF li grupta daha yüksek oranda morbidite (a z kurulu u, koyu tükürük, trismus, difl problemleri ve beslenme güçlükleri) sergilendi- ini saptam flt r. unda sebep olarak NF de hedef volüm içinde bilateral temporomandibüler eklemler ve salivar glandlar n bulunmas gösterilip, normal dokular n korundu u yeni RT tekniklerinin gelifltirilmesinin ve takip döneminde uygun bak m n önemi vurgulanm flt r. Schwarz n hasta üzerinde RT nin a z sa l üzerine etkilerini araflt rmak için yapt çal flmas nda %100 oran nda a z kurulu u, % oral kandidiyazis ve %1 a z aç kl nda k s tl l k saptanm fl ve RT görmüfl NF li hastalar n difl kökü çürükleri ve kandida enfeksiyonu aç s ndan yüksek riskli bir grup oluflturduklar ifade edilmifltir. izim vaka grubumuzda da a z kurulu u (%0) ve buna sekonder difl problemleri (%5) önde gelen bir flikayetti. Disfaji, RT sonras uzun dönem sa kalan NF kanserli hastalar n 1 / ünden ço unda görülen geç bir sekeldir. Wu, yutma güçlü ü tarif eden 1 NF li hastan n %. ünün yutma esnas nda aspire etti- ini, %5. inde dilde atrofi, %9 unda kord vokal felci bulundu unu ve %5. sinin a z kurulu undan flikayet etti ini saptam flt r. Literatürdeki çal flmalar a rl kl olarak nazal mukozal problemlere odaklanmaktad r. Chang, 5 9 NF lu hastada RT sonras paranazal sinüslerde mukozal hastal k varl n bilgisayarl tomografi ile araflt rm fl ve %5. inde patoloji saptam flt r. Tedavi sonras dördüncü y la dek belirgin flekilde s k gözlenen kronik sinüs problemlerinin inatç karakterli oldu unu ve agresif tedavinin gereklili ini vurgulam flt r. Lou ise RT sonras nazal mukozal de ifliklikleri inceledi i 10 vakal k çal flmas nda silier kay p - dismorfizm ve selüler vakuolizasyon gibi ultrastrüktürel de ifliklikleri, tedavi sonras y l geçmifl olan hastalarda bile gösterebilmifltir. izim hastalar m z da oldukça s k üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdiklerini ifade etmekle birlikte nazal mukozalar n n kontrol esnas ndaki endoskopik de erlendirilmesinde belirgin bir patolojiye rastlanmad. ilgisayarl tomografik kontrolleri mali güçlük nedeniyle yap lamayan hastalar n rinomanometrik olarak nazal pasaj de erlendirilme sonuçlar normaldi. Son dönemlerde yap lan çal flmalarda sisplatin + RT uygulanan NF li hastalar n %0 unda sensörinöral iflitme kayb geliflti i saptanm flt r. oklea ve östaki borular n n tedavi esnas nda belirgin fl na maruz kald klar belirtilmektedir. Ho, 5 kulak 1 Türk Otolarengoloji rflivi / Turkish rchives of Otolaryngology, Cilt / Volume 9, Say / Number, 001
Nazofarinks anserli Hastalarda Radyoterapi Sonras ulak urun o az Morbiditesi üzerinde saf ton odyometrik incelemesinde RT sonras erken dönemde iflitme kayb geliflti ini saptam flt r. Young n RT sonras ani iflitme kay plar n inceledi i çal flmas nda ise 15 vakal k grupta ortalama 1 y ll k bir ara periyot sonras farkl derecelerde iflitme kayb saptanm fl ve sebebin vasküler yetersizlik olabilece i belirlenmifltir. 9 iz çal flmam zda farkl olarak radyoterapinin östaki borular üzerindeki negatif etkisi ve sonuçta geliflebilecek bir orta kulak komplians bozuklu unu irdeledik. 0 kula n 1 sinde farkl derecelerde östaki disfonksiyonu saptad k (%0). Yine Young, 10 hastal k benzer bir çal flmas nda NF lilerde tubal disfonksiyonu, tedavi öncesinde patolojiye ba l organik obstrüksiyona ve tedavi sonras ilk alt ayl k süreçteki irradyasyona ba l fonksiyonel yetersizli e ba lam flt r. lt nc ayda maksimum olan obstrüksiyonun onuncu y l sonunda patoulus östaki tüpü haline geldi i belirlenmifl ve bu durum civardaki dokularda irradyasyonun uzun dönem etkileri sonucunda oluflan atrofi, fibrozis, dejenerasyon ve nekroza ba lanm flt r. 10 Temporal kemik osteoradyonekrozu, RT görmüfl NF lu vakalarda tedavi sonras uzun dönemde beklenenden daha fazla s kl kta görülür. Seyrek rastlanan di er komplikasyonlar aras nda beyinde özellikle temporal loblarda belirgin hasar (beyaz ve gri madde lezyonlar, kan-beyin bariyerinde bozulmalar ve hemosiderin birikimi, koku duyusunda da birtak m bozulmalar, nöropsikolojik disfonksiyon, bölge yap lar nda ikinci primer tümörler, optik nöropati, keratopati ve epizodik bafl a r s -flushingçarp nt ile kendini gösteren barorefleks kayb n sayabiliriz. 11-1 Görüldü ü üzere operasyona ba l riskler ve postoperatif morbidite faktörünün ekarte edilmesi nedeniyle ilk bak flta avantaj gibi gözüken radyosensitivite özelli i uzun dönemde çok say daki ve baz lar hayat tehdit edici a rl ktaki komplikasyonlar nedeniyle birtak m sorunlar oluflturabilmektedir. rradyasyon alan na giren salivar glandlardaki tedavi sonras fonksiyon kayb ve buna sekonder oral problemler ile temporomandibüler ekleme ait trismus benzeri sorunlar hastalar aç s ndan günlük hayat konforunu etkileyen önemli komplikasyonlard r. yr ca gerek nörosensöryel iflitme kay plar, gerek östaki disfonksiyonuna ba l kulak problemleri, gerekse nazal fizyolojide radyoterapinin oluflturdu- u bozukluklar n tümü bu hasta grubunun tan aflamas nda oldu u kadar tedavi sonras takip aflamas nda da biz ulak urun o az hekimlerine olan fliddetli gereksiniminin birer kan t d r. aynaklar 1. Neel H, Slavit DH. Nasopharyngeal cancer. Head and Neck Surgery-Otolaryngology de. d. ailey J. Cilt. Philadelphia, Lippincott Company 199, vol., pp. 15-.. Huguenin PU, Taussky D, Moe ve ark. Quality of life in patients cured from a carcinoma of the head and neck by radiotherapy: the importance of the target volume. Int J Radiat Oncol iol Phys 1999; 5(1): -5.. Schwarz, Chiu G, Leung W. Oral health status of southern Chinese following head and neck irradiation therapy for nasopharyngeal carcinoma. J Dent 1999; (1): 1-.. Wu CH, Hsiao TY, o JY, Hsu MM. Dysphagia after radiotherapy: endoscopic examination of swallowing in patients with nasopharyngeal carcinoma. nn Otol Rhinol Laryngol 000; 109(): 0-5. 5. Chang CC, Chen M, Wen YS, Lee HS, Wu H, Liu MT. ffects of radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma on the paranasal sinuses: study based on computed tomography scanning. J Otolaryngol 000; 9(1): -.. Lou PJ, Chen WP, Tai CC. Delayed irradiation effects on nasal epithelium in patients with nasopharyngeal carcinoma. n ultrastructural study. nn Otol Rhinol Laryngol 1999; 10(5): -0.. Ondrey FG, Greig JR, Herscher L. Radiation dose to otologic structures during head and neck cancer radiation therapy. Laryngoscope 000; 110( Pt 1): 1-1.. Ho W, Wei WI, wong DL ve ark. Long-term sensorineural hearing deficit following radiotherapy in patients suffering from nasopharyngeal carcinoma: prospective study. Head Neck 1999; 1(): 5-5. 9. Young YH, Lou PJ. Post-irradiation sudden deafness. J Laryngol Otol 1999; 11(9): 15-. 10. Young YH, Cheng PW, o JY. 10-year longitudinal study of tubal function in patients with nasopharyngeal carcinoma after irradiation. rch Otolaryngol Head Neck Surg 199; 1(9): 95-. 11. Tsang WS, u P, ndrew van Hasselt C. Osteoradionecrosis of the temporal bone in nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy: a case report. ar Nose Throat J 000; 9(): 9-5. 1. Chan YL, Leung SF, ing D, Choi PH, Metreweli C. Late radiation injury to the temporal lobes: morphologic evaluation at MR imaging. Radiology 1999; 1(): 00-. 1. Hua MS, Chen ST, Tang LM, Leung WM. Olfactory function in patients with nasopharyngeal carcinoma following radiotherapy. rain Inj 1999; 1(11): 905-15. 1. Hua MS, Chen ST, Tang LM, Leung WM. Neuropsychological function in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy. J Clin xp Neuropsychol 199; 0(5): -9. Türk Otolarengoloji rflivi / Turkish rchives of Otolaryngology, Cilt / Volume 9, Say / Number, 001 15
Öktem F ve ark. 15. Goh YH, Chong VF, Low W. Temporal bone tumours in patients irradiated for nasopharyngeal neoplasm. J Laryngol Otol 1999; 11(): -. 1. Wijers O, Levendag PC, Luyten GP ve ark. Radiation-induced bilateral optic neuropathy in cancer of the nasopharynx. Case failure analysis and a review of the literature. Strahlenther Onkol 1999; 15(1): 1-. 1. wok S, Ho PC, Leung SF ve ark. n analysis of the incidence and risk factors of developing severe keratopathy in eyes after megavoltage external beam irradiation. Ophthalmology 199; 105(11): 051-5. 1. Timmers HJ, aremaker JM, Lenders JW, Wieling W. aroreflex failure following radiation therapy for nasopharyngeal carcinoma. Clin uton Res 1999; 9(): 1-. letiflim dresi: Dr. Fatih Öktem.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi ve afl-oyun Cerrahisi nabilim Dal.M.Pafla 90 STNUL Tel: (01) 5 00 / 1519 e-posta: oktem@hotmail.com 1 Türk Otolarengoloji rflivi / Turkish rchives of Otolaryngology, Cilt / Volume 9, Say / Number, 001