ÇOCUK ACİL SERVİSİNDE HEMATOLOJİ KONSÜLTASYONU DR. TÜRKAN PATIROĞLU ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ BİLİM DALI KAYSERİ
ERÜ Pediatrik Acil Plk de Hematoloji Konsültasyonu Anemi Trombositopeni Koagülopati ve akut kanamalar Yaygın damar içi pıhtılaşma (YDP) Bisitopeni hiperlökositoz Febril nötropeni Spinal kord basısı KİBAS
NORMAL DEĞERLER (WHO) Hb (alt sınır) 6 hafta-6 yaş 11 gr/dl 6-12 yaş 12 gr/dl 12+ (kadın) 12 gr/dl 12+ (erkek) 13 gr/dl 2-10 yaş MCV alt sınır 70 fl + yaş (yıl) Erişkinde MCV alt sınırı 80 fl 1 yaş üstü MCV üst sınır 84 fl +(0.6 x yaş) Erişkinde MCV üst sınırı 96 fl Retikülosit sayısı 0.5%-1.5%
MCV DÜŞÜK/RDW NORMAL DURUMLAR 1. Talasemi trait 2. Kronik hastalık anemisi
MCV DÜŞÜK/RDW YÜKSEK DURUMLAR 1. Fe eksikliği anemisi 2. Hemoglobin H 3. S-b talasemi 4. Eritrosit fragmantasyonu a. DIC b. HUS c. TTP
MCV NORMAL/RDW NORMAL DURUMLAR * Normal * Kronik hastalıklar (romatoid, k.c) * Sickle sendromları (AS, SC, AC) * KML, KLL * Akut kanama,transfüzyon * Herediter Sferositoz (MCHC yüksek) * Kemoterapiye sekonder
MCV NORMAL/RDW YÜKSEK DURUMLAR 1. Miks yetersizlik (Fe+ Vit B 12 veya Folat) 2. Erken dönem Fe veya Folat eksikliği 3. Hemoglobinopati (SS, SC) 4. Myelofibrozis 5. Sideroblastik anemi
MCV YÜKSEK/RDW NORMAL DURUMLAR 1. Aplastik anemi (Konjenital ve akkiz) 2. MDS NORMAL Kİ BİYOPSİSİ
MCV YÜKSEK/RDW YÜKSEK DURUMLAR 1. Folat eksikliği 2. Vit B 12 eksikliği 3. İmmün hemolitik anemi (Coombs +) 4. Soğuk aglütinin hst.
TARGET (HEDEF HÜCRELER) Yüzey/volüm oranı artışı ile gelişir. 1. Talasemiler 2. Hemoglobinopatiler 3. Karaciğer hastalığı (artmış lipidler) 4. Ağır Fe eksikliği anemisi 5. Postsplenektomi, hiposplenizm 6. Abetalipoproteinemi
SFEROSİTLER Yüzey/volüm oranı azalması ile gelişir (MCHC ö) 1.Herediter sferositoz 2. ABO uygunsuzluğu 3. Coombs (+) hemolitik anemi 4. MAHA: HUS, DIC; TTP 5. Sickle cell 6. Hipersplenizm 7. Yanıklar, su-dilüsyon hemolizi 8. Posttransfüzyon 9. Piruvat kinaz eksikliği
ELİPTOSİTLER 1. Herediter eliptositoz 2. Demir eksikliği anemisi 3. Sickle cell, sickle trait 4. Ağır bakteriyel enfeksiyonlar, malaria 5. Megaloblastik anemi 6. Lökoeritroblastik reaksiyon
SİTOMATOSİTLER 1. Normal şahıs (az miktarda ise) 2. Herediter sitomasitoz 3. Artefakt 4. Talasemi 5. Karaciğer hastalığı 6. Rh null hastalığı 7. Malignansiler
AKANTOSİTLER (SPUR CELL) 5-10 spiküllü hücrelerdir 1. Karaciğer hastalığı 2. MAHA: DIC; HUS; TTP 3. Postsplenektomi, hiposplenizm 4. Vit E eksikliği 5. Hipotiroidi 6. Malabsorbsiyon 7. Abetalipoproteinemi: %50-100 akantosit, yağ malabsorbsiyonu, Retinitis pigmentosa, nörolojik anomaliler
EKİNOSİTLER (BURR CELL) 10-30 spiküllü hücrelerdir. 1. Artefakt 2. Üremi 3. Dehidratasyon 4. Karaciğer hastalığı 5. Piruvat kinaz eksikliği 6. Peptik ülser
Anormal vasküler yüzey nedeniyle oluşur 1. MAHA: DIC, HUS, TTP 2. Prostetik kapak, yama, aort koarktasyonu 3. Bağ dokusu hastalığı 4. Yanıklar 5. Purpura fulminans 6. Renal hastalıklar: RVT, KBY, ATN, GN 7. Yanıklar 8. Siroz ŞİSTOZİTLER
GÖZYAŞI HÜCRELERİ (TEAR DROPS) Genellikle hipokrommikrositerdir 1. Yenidoğan 2. Talasemi major 3. Myeloproliferatif sendromlar 4. Lökoeritroblastik reaksiyon
1. Yenidoğan (ilk 3-4 gün) 2. Ağır Kİ stimulasyonu a. Hipoksi b. Akut kanama c. Ağır hemolitik anemi: TM, SS, HS vb 3. Konjenital enfeksiyonlar: CMV, rubella, sepsis 4. CDA 5. Osteopetrozis 6. Megaloblastik anemiler NORMOBLASTLAR
BAZOFİLİK STİPLİNG RNA kalıntılarıdır 1. Hemolitik anemiler (T. trait) 2. Kurşun zehirlenmesi 3. Primidin-5 Nükleotidaz eksikliği 4. Demir eksikliği anemisi
HOWELL-JOLLY CİSİMCİKLERİ Eksantrik yerleşimli, ufak, yuvarlak cisimciklerdir. 1. Postsplenektomi, hiposplenizm 2. Yenidoğan 3. Megaloblastik anemiler 4. CDA 5.Nadiren: Demir eksikliği anemisi, Sferositoz
KANAMALI HASTA Kanama bulguları olan hastada öncelikle üç grup hastalık öncelikle ayrılmalıdır. 1- Bunlardan en acil ve önemli olan sepsise bağlı DIC ve meningokoksemidir. 2- İkinci grupta travmatik kanama ve ekimozlar bulunur ve fiziksel istismar açısından değerlendirilmelidir. 3- Lokal anatomik patolojilere bağlı kanamalar (burun kanamaları, meckel divertikülü, lokal GİS kanamaları...)
Plateletler Damar yapısı Hemostaz Koagulasyon Faktörleri
KANAMALI HASTA Hemartroz Mukozal kanama İntrakranyal kanama Geç K vit eksikliği Yaygın damar içi pıhtılaşma (YDP) Bisitopeni veya pansitopeni
Mukozal Kanamalar
Subkonjuktival Kanama
Peteşi ve Hematom CT- psoas kası büyük hematoma
Erken Hemostaz Testleri - Primer hemostazın bileşenleri trombositler, vwf ve endotel hücreleridir. - Endotel hasarı veya trombositlerin kalitatif veya kantitatif bozukluğunu lacet-turnike testi gösterir. - Primer hemostaz en kolay trombosit sayımı ve kanama zamanı bakılarak değerlendirilir.
Lacet-Turnike Testi; hemostazın Kapiller Geçirgenlik Testleri (Lacet-Turnike Testi) vasküler fazını değerlendirmek için kullanılsa da, trombosit sayı ve fonksiyonları hakkında da bilgi verir. Kola bağlanan tansiyon aleti 5 dakika sistolo-diastolik seviyede tutulurken, ön kol - ön yüzüne çizilen 2.5 cm çapındaki daire içindeki peteşilerin sayısı normalde 10 un altındadır. 20 nin üzeri patolojiktir.
Trombosit Sayımı (PLT; N:150-450x103/mm3) 450.000/mm3 üzerinde; trombositoz, 600.000/mm3 üzerinde; trombositemia 150.000/mm3 altında; trombositopeni, 20.000/mm3 altında; Kanama Riskli Trombositopeni 5.000/mm3 altında; Spontan Kanama Riskli Ağır Trombostopeni denir.
Kanama Zamanı (N : 4-7 dk) Primer hemostazı ölçen bir testtir. Ivy yöntemi, kola takılan tansiyon aleti 40 mmhg da tutulur ve ön kola 5 mm uzunluğunda, 1 mm derinliğinde bir kesi yapılır. Duke yönteminde lanset ile 2 mm derinlik ve genişlikte parmak ucu, topuk veya kulak memesinde kesi yapılır. Normalde 4-7 dk. (Mutlaka 9 dk dan kısadır). Kantitatif (trombosit sayısı 50 x 10 3 /mm 3 ün altında) ve kalitatif trombosit hastalıklarında (trombosit fonksiyon bozuklukları, Glanzman,VWF eksikliğinde) uzar.
Koagulasyon Testleri
Protrombin zamanı (PT): XII/XI Tromboplastin Özellikle ekstrinsik sistem kısmen de ortak yol IX/VIII X/V VII patolojilerinde uzar Protrombin Protrombin Fibrinojen Fibrin
Protrombin zamanı: 12-15 sn Özellikle ekstrinsik sistem (FVII), kısmen de ortak yol patolojilerinde ( FV,X,II ve I) uzar 1- Faktör eksikliği (VII, FV,X,II ve I) 2- Kumadin tedavisi 3- Ağır KC hast. 4- Yüksek Doz Heparin
International Normalized Ratio (INR) Kumadin tedavisinin takibinde kullanılır. Ekstrinsik sistem patolojilerinde 1-2 arası izlenir. Terapötik kumadin düzeyinde; 2-4 olup, 4 ise spontan kanama riski, 2 ise yetersiz antikoagulan tedavi anlamına gelir. KC hastalıklarında özellikle FVII eksikliğine bağlı INR uzamıştır. INR= hasta PT x ISI ort. Normal PT veya Log INR= ISI x Log PT
Parsiyel tromboplastin zamanı (PTT): İntrinsik sistem ve ortak yol patolojilerinde aptt, uzar IX/VIII IX/VIII Protrombin Cephalin Pl- Ca X/V VII Protrombin fibrinojen Fibrin
Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aptt : Normali 25-38 sn) FXII, FXI,FIX, FVIII, FX,FV, protrombin ve fibrinojen düzeyinden etkilenir. Hemofili, Heparin kullanımı, DIC, Ağır KC hastalığında uzar
Final yolun değerlendirilmesi Reptilaz Zamanı Trombin Zamanı Yılan Venomu Ekzogen Trombin Fibrinojen Fibrin
Faktör Düzeyi (N : % 100) Normalde azalmış aktivasyon yüzdesi şeklinde ifade edilir. Pıhtılaşma Faktörleri >%30 ise PT ve aptt normaldir
Fibrinojen ölçümü Fibrinojen düzeyi normalde 200-400 mg/dl dir. (146-380 mg/dl ) Afibrinojenemi, disfibrinojenemi, DIC, karaciğer hastalıkları ve trombolitik tedavi sonrası plasma düzeyi azalır.
KANAMALI HASTA CBC, Trombosit, Kanama Zamanı, PT, aptt Trombositopeni Normal Trombosit sayısı PT ve PTT uzun DİK Purpura fulminans Sepsis Septik şok Masif travma Yanıklar PML Kasabach-Merrit Sendromu Hemolitik transfüzyon sendromu İzole Trombositopeni İTP Neonatal otoimmun Ve alloimmun Trombositopeni İlaca bağlı Postransfüzyon purpura Siyanotik kalp hast Hipertiroidi Üremi TAR sendromu Trisomu 13 ve 18 Wiskott-Aldrich s May-Hegglin anomalisi Bernard-Soulier s Alport s PT ve PTT normal Anemi ile birlikte Lösemiler Nöroblastom Histiositoz Depo hast Fanconi anemisi Edinsel aplastik anemi Osteopetrosis TORCH Kala-azar Evans sendromu Eritroblastosis fetalis SLE HÜS Hipersplenizm Hemofagositik send Megaloblastik anemiler PNH
Normal Trombosit Sayısı PT ve PTT normal Kanama Zamanı PT uzun, PTT normal F VII eksikliği Karaciğer boz. Warfarin etkisi Uzun PT normal, PTT uzun Kanama zamanı Normal TT uzun PT ve PTT uzun TT TT normal Normal F XIII eksikliği A2-antiplazmin ek Henoch-Schönlein s H.Hemorajik telenjiektazi Ehler-Danlos s Otoimmun Vaskülitler Skorbüt Uzun Glanzman Trombosit granül Defekti Aspirin Üremi Von Willebrand hastalığı PTT uzun İnhibitor antikorlar Heparin etkisi 1/1 Normal plazma İle karıştırılır PTT normal F VIII, F IX, F XI, F XII eksikliği Afibrinojenemi Disfibrinojenemi Kc hast Heparin Yanıt yok KC hast Antikoagülan F II F V F X K vit verilir Yanıt var K vit ek Warfarin
YDP Primer hastalığın varlığında; Pıhtılaşma sisteminin aşırı aktivasyonu Bu aktivasyonun doğal antikoagülanlar tarafından durdurulamaması ve yaygın damar içi pıhtı oluşumu Bu aktivasyona bağlı olarak hemostatik hücre ve faktörlerin hızlı tüketimi (tüketim koagülopatisi)
Trombin oluşumunda artma Doku faktörü/f VIIa yolu
Enflamatuar sistemin aktivasyonu
Doğal antikoagülasyonun baskılanması Antitrombin seviyesinde azalma artmış tüketim enzimatik yıkım K-c de sentez azalması Kapillerden sızma Protein C sisteminin baskılanması artmış tüketim K-c de sentez azalması Kapillerden sızma Trombomodülinde azalma Doku faktör yolu inhibitörü (TFPI) disfonksiyonu
Endotel hücresi Koagulasyon Sisteminin Dogal İnhibitörleri Doku faktörü VII VIIa XI XIa AT IX IXa VIII VIIIa X Xa PS apc XIII XIIIa V Va trombin II PC XL-Fibrin Fibrin Fibrinogen
Fibrinoliziste azalma
YDP ve Purpura Fulminans Tedavisi Hastalığın tedavisi Enfeksiyon tedavisi (antibiyotik, anti-viral ilaç, anti-fungal ilaç) Elektrolit dengesizliği, asidoz ve şok tedavisi Uygun anti-neoplastik tedavi Tetikleyici nedenin kaldırılması Replasman tedavisi Platelet konsantresi (1 ünite /10 kg) Kriyopresipitat (50-100 mg/kg fibrinojen) TDP (10-15 ml/kg, başlangıçta; gerekirse 5 ml/kg 6 saatte 1) Antikoagülan tedavi Heparin Direkt trombin inhibitörleri (desirubidin) Antitrombin III konsantresi Aktive protein C konsantresi (sepsiste) Antifibrinolitik tedavi (traneksamik asit)
Vitamin K eksikliğine neden olan durumlar Normal yenidoğan (3 aylık) prematüritelik Vitamin K cevaplı Vitamin K cevapsız (immatürite, enfeksiyon, hipoksi, karaciğerin az kanlanmasına bağlı) Maternal ilaçlar, antikoagulan, antitüberküloz, valproate, carbamazepine Diyet İnek sütü: 6 mg/l Anne sütü:1.5 mg/l Bakteryel kolonizasyonda değişme Kusma Emilim bozukluğu Celiac hastalığı Kistik fibrozis Biliyer atrezi GİS obstrüksiyonları Antibiyotik (anne sütündeki antibiyotik dahil) Hepatosellüler hastalık Akut Reye sendromu Akut hepatit Kronik Siroz Wilson hastalığı İlaç Kumarin
Vitamin K Eksikliği, Karaciğer Hastalığı ve YDP da Laboratuvar Bulguları Komponent Vitamin K Eksikliği Karaciğer Hastalığı YDP Eritrosit yapısı Normal Target hücre Parçalanmış hücre, burr hücre, helmet hücre, şistosit aptt Uzamış Uzamış Uzamış PT Uzamış Uzamış Uzamış FYÜ Normal Normal veya hafif artmış Belirgin artmış Platelet Normal Normal Azalmış Faktör eksikliği II, VII, IX, X I, II, V, VII, IX, X Sınırlı kullanım
SİTOPENİLER Tek sitopeni Eritrosit Konjenital Kazanılmış Nötropeni Trombositopeni KAT TAR Pansitopeni Herediter Kazanılmış A. İlaçlar B. Kimyasallar, insektisitler C. Toksinler D. Radyasyon E. Enfeksiyonlar F. İmmünolojik bozukluklar G. Hipoplastik prelösemi H. Myelodisplastik sendrom I. Timoma J. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri K. Malnütrisyon L. Gebelik
Pansitopenili Hastada Araştırmalar 1. İlaç öyküsü, toksin, radyasyon, ailede aplastik anemi, MDS veya lösemi, konjenital anomali için fizik muayene 2. CBC: mutlak retikülosit, granülosit, platelet sayısı, HB, Hct, MCV 3. ANA ve DNA titresi Coombs (DAT) test, RF, KCFT, PPD 4. Viral seroloji: HIV, EBV, parvovirus, hepatit A, B, C (gerekirse PCR) 5. Serum vitamin B 12, folat düzeyi 6. Kimik iliği aspirasyonu ve kemik iliği biyopsisi 7. Kromozomal frajilite 8. Diskeratosis kongenita için telomer uzunluğu 9. MDS'yi dışlamak için Kİ çalışması 10. PNH için akım sitometrisi 11. Shwachman Diamond sendromunu dışlamak için tanı testleri (iskelet radyografisi, göğüs radyografisi, pankreas BT'si). Pankreas fonksiyon testleri (72 saatlik fekal yağ, serum tripsinojen ve izoamilazı) 12. Şüphe edildiği zaman herediter kemik iliği yetmezliği sendromu için mutasyon analizi
Lökositoz Nedenleri-1 Fizyolojik - Yenidoğan (maks. 38,000 mm3) - Ağır egzersiz - Duygusal bozukluklar, korku, ajitasyon - Yumurtlama, doğum, gebelik Akut Enfeksiyonlar - Bakteriyel, viral, mantar, protozoal, spiroketal Metabolik Nedenler - Diyabetik koma - Asidoz - Anoksi - Azotemi - Tiroid krizi - Gut atağı - Yanıklar - Konvülziyonlar - Steroidler - Epinefrin - Endotoksin - Postagranulositoz
Lökositoz Nedenleri-2 Zehirlenmeler - kurşun - civa - kafur Akut kanama Maligniteler - karsinom - sarkom - lenfoma Bağ dokusu hastalıkları - romatoid ateş - romatoid artrit - inflamatuar barsak hastalığı Hematolojik hastalıklar - splenektomi, fonksiyonel aspleni - lösemi ve myeloploriferatif hastalıklar - transfüzyon reaksiyonları - Enfeksiyoz mononükleoz - Megaloblastik anemi (tedavi süresinde ) İlaçlar - Lityum - Ranitidin - Serotonin - Histamin - Heparin - Asetilkolin
Nötropeni Nötrofillerde azalma (<2000/mm3) MNS hesabı: Lökosit x % (segment+band) Segmented and band neutrophils, lymphocyte, normal blood Örnek: Lökosit sayısı 4000/mm3 Segmente hücre: % 20 Band: % 10 MNS = 4000 x (0.20+0.10) =1200/mm3
Nörolojik Aciller - KİBAS - Akut bilinç değişiklikleri - Serebrovasküler ataklar (CVA) - Konvülsiyon - Hatalı intratekal ilaç kullanımı - Spinal kord basısı
SSS enfeksiyonları Steroid kullanımı ATRA S. CVA SSS tümörleri KİBAS
KİBAS Klinik Tanı Tedavi Başağrısı LP yapılmamalı (Herniasyon riski) Deksametazon (beyin ödemini azaltır) 4mgX 4 /g Bulantı-kusma Kontrastlı BT Cerrahi Konvülsiyon MR Radyoterapi? Letarji Mental fonksiyon bozukluğu
Konvülsiyon Primer SSS tümörü Menengeal lösemi İlaçlar Enfeksiyon CVA Metabolik anomaliler Hipoksi
Sipinal Kord Basısı Metastaz Nöroblastom Germ hc. tümörleri Lenfoma SSS tümörleri
Sipinal Kord Basısı Klinik Tanı Tedavi Motor kayıp Tam Kan Sayımı, PY Altta yatan hastalığın tedavisi (granülositik s) His Kaybı Kİ aspirasyonu Deksametazon (1-2 mg/kg) İnkontinans (L2 den aşağıda) Acil MR Cerrahi
TEŞEKKÜRLER