KANAMA HASTALIKLARI. Doç. Dr. Serap Karaman

Transkript

1 KANAMA HASTALIKLARI Doç. Dr. Serap Karaman

2 Hemostatik sistem ve hemostaz Vücutta damar hasarı olduğunda kanama olmasını önleyen, kanamanın durmasını sağlayan sisteme hemostatik sistem; Kanamanın kontrolü olayına hemostaz denir.

3 Hemostaz Kelime anlamı: Kanamanın durması Dolaşımın bütünlüğünün korunması

4 Hemostatik sistemin elemanları Damar duvarı Trombositler Pıhtılaşma faktörleri

5 Hemostatik mekanizma A. Damarsal cevap (vazokonstriksiyon) B. Trombosit adezyonu ve agregasyonu C. Pıhtılaşma faktörlerinin aktifleşmesi ve pıhtılaşma

6 Kanama diatezi (Kanamaya eğilim) Damar endoteli Trombositler Koagülasyon faktörleri Ortak çalışması ile denge sağlanır. Hemostazın herhengi bir basamağında bozukluk varsa, o hastada kanama eğilimi vardır..

7 Hemostaz bozuklukları Primer hemostaz bozuklukları: Damarsal cevap ve trombosit adezyonu agregasyonu aşamasındaki bozukluklar Sekonder hemostaz bozuklukları: Pıhtılaşma aşamasındaki bozukluklar

8 Primer hemostaz bozuklukları I. Damarsal bozukluklar - Konjenital nedenler: Kalıtsal hemorajik telanjiektazi, bağ dokusu hastalıkları - Edinsel nedenler: Vaskülitler (Henoch Schonlein Vaskuliti), skorbüt

9 Primer hemostaz bozuklukları 2. Trombosit bozuklukları * Trombositopeniler Yetersiz trombosit üretimi (Aplastik anemi, lösemiler, MDS, konjenital amegakaryositik trombositopeniler) Tüketim artışı (İTP, TTP, HÜS, DİK, sepsis) Dalakta göllenme

10 Primer hemostaz bozuklukları * Trombosit fonksiyon bozuklukları Konjenital nedenler: - Bernard-Soulier Sendromu - Glanzmann hastalığı - Gri trombosit sendromu Akkiz nedenler: - İlaçlar (Asprin, NSAİA,..) - Karaciğer hastalığı - Üremi

11 Sekonder hemostaz bozuklukları A. Pıhtılaşma faktörleri eksiklikleri 1. Kalıtsal pıhtılaşma bozuklukları: Hemofili A, hemofili B, diğer faktör eksiklikleri 2. Edinsel pıhtılaşma bozuklukları: K vitamini eksikliği, karaciğer hastalığı, DİK, antikoagulan kullanımı B. Pıhtılaşma faktörlerine karşı inhibitör gelişimi: Edinsel hemofililer.

12 Hemostaz bozuklukları Primer hemostaz bozuklukları Sekonder hemostaz bozuklukları

13 Primer hemostaz bozuklukları Trombositopeniler

14 Trombosit Normal: /mm 3 Hacim 7-10 fl, çap 1-3 mikron Yapım yeri kemik iliği Ömrü 7-10 gün 1/3 dalakta, 2/3 kan dolaşımında ABO grubu ve HLA grubu antijen taşır Kanama diyatezlerinin en önemli nedeni trombosit bozukluklarıdır

15 Trombositler Nukleusu olmayan hücreler ; multipl granüller, multipl organeller Sentezinde IL-6, IL-3, IL-11, & trombopoietin Dolaşımda inaktif halde, konkav disk şeklinde Uyarı ile şekil değiştirir Pıhtılaşma faktörleri için reseptörler oluşturur Diğer trombositlere ve endotele yapışacak hale dönüşür

16 Trombositopeni ayırıcı tanısı Azalmış yapım Artmış yıkım Sekestrasyon Kalıtsal KONJENITAL İMMUN: Kasabach-Merritt Wiskott-Aldrich TAR ITP Hipersplenism Glanzmann Fanconi Anemisi NAT Bernard-Soulier Amegakaryositik trombositopeni KAZANILMIŞ Lösemi iiaç HIV Kollagen hastalıklar May-Hegglin Gri trombosit sendromu Aplastik Anemi NON-İMMUN: Nöroblastoma HÜS Besinsel eksiklik (B12, Folat) ilaçlar DIC Siyanotik kalp hast.

17 İmmün Trombositopeni Kazanılmış bir kanama diatezi İzole trombositopeni, KZ uzun, diğer tetkikler normal Normal kemik iliği Diğer trombositopeni yapan nedenlerin yokluğu (Dışlama tanısı)

18 İTP-Klinik Sağlam görünen çocuk Ani başlangıç, kolay morarma öyküsü Mukoz membranlardan kanama (***) Burun kanaması Dişeti kanaması Genellikle öncesinde viral enfeksiyon öyküsü 1-3 hafta önce Diğer sistem bulguları normal LAP ve hepatosplenomegali olmamalıdır

19 Trombosit fonksiyon bozuklukları Trombosit adezyonu Bernard Soulier Disease Anormal GPIb-IX Reseptör von Willebrand faktör için Ristosetin agregasyonu ile test edilir Von Willebrand hastalığı vwf eksik.

20 Trombosit fonksiyon bozuklukları Trombosit salınım bozuklukları Storage pool hastalığı Kaba granül eksikliği ADP, serotonin, kalsiyum salınım bozukluğu Yetersiz aggregasyon Gri trombosit hastalığı alfa-granül eksikliği Trombosit aggregasyon için gerekli protein salınım yetersizliği Sonuçta azalmış aggregasyon Hafif kanama şikayetleri

21 Trombosit fonksiyon bozuklukları Aggregation-Konjenital Glanzmann trombastenisi Otosomal resesif Fibrinojen reseptör yokluğu, GP IIb/IIIa Normal uyaranlara cevap yok Bazen ciddi kanama

22

23 Trombosit fonksiyon bozuklukları Kazanılmış ilaç ilişkili Alkol PG sentez inhibitörleri Aspirin NSAİ Phenylbutazone Dipyridamole ADP reseptor inhibitörleri Clopidogrel Ticlopidine Beta-lactam antibiotikler Heparin

24 Wiskott-Aldrich Sendromu X e bağlı ressesif Ekzema İmmun Yetmezlik- Enfeksiyonlar Trombositopeni-küçük trombositler. Maligniteye eğilim

25 Kasabach-Merritt Sendromu Yenidoğan ve süt çocuklarında, Dev kavernöz hemanjiom Trombositopeni Yaygın damar içi pıhtılaşma

26 TAR Sendromu İlk 4 ay içinde ortaya çıkar Trombositopeni Bilateral radius yokluğu Kalp, böbrek, iskelet anomalileri

27 Fanconi Aplastik Anemisi Aplastik anemi (Pansitopeni) Somatik bozukluklar Büyüme geriliği, kısa boy Deri hiperpigmentasyonu İskelet bozuklukları Kalp-böbrek-göz defektleri Mikrosefali Hipogonadizm Artmış kanser riski

28 Yenidoğanın Trombositopenisi Belirtiler yaşamın 2-4. günlerinde çıkar Her yönüyle sağlıklı bebekte kanama diyatezi İzoimmun (Alloimmun) (NAT) Annede trombosit normal % 50 PLA1 antijenine yönelik (anne PLA1 negatif, bebek PLA1 pozitif) Trombositler <30.000/mm 3 ise tedavi Anneden alınmış trombosit Kortikosteroid Kan değişimi İkinci, 3. gebeliklerde elektif seksio Maternal otoimmun (annede ITP gibi)(nitp)

29 Primer hemostaz bozuklukları Sekonder hemostaz bozuklukları

30 Sekonder hemostaz bozuklukları A. Pıhtılaşma faktörleri eksiklikleri 1. Kalıtsal pıhtılaşma bozuklukları: Hemofili A, hemofili B, diğer faktör eksiklikleri 2. Edinsel pıhtılaşma bozuklukları: K vitamini eksikliği, karaciğer hastalığı, DİK, antikoagulan kullanımı B. Pıhtılaşma faktörlerine karşı inhibitör gelişimi: Edinsel hemofililer.

31

32 A. Pıhtılaşma faktörleri eksiklikleri 1. Kalıtsal pıhtılaşma bozuklukları: Hemofili A (Faktör VIII eksikliği) Hemofili B (Faktör IX eksikliği) Diğer faktör eksiklikleri En sık.

33 Faktör 8 Vasküler endotelden sentezlenir, depolanır ve kan akımına salınır. Kanda dolaşırken Vwf e bağlanarak stabil kompleks oluşturur. Pıhtılaşma kaskadına katılır. 2 komponenti var (F VIII Ag ve aktivite)

34 Hemofili A ve B X e bağlı resesif geçerler. İstisnalar hariç, erkeklerde görülür. Hemofili A: erkek doğumda 1 Hemofili B: erkek doğumda 1 Tüm dünyada görülür. % 30 vakada aile öyküsü yok

35 Tanı Faktör aktivitesini ölçmek gerekli Hafif, orta, ağır 20. haftada intrauterin tanı konulabilir Gen- mutasyon analizi Inversion intron 22 de en sık

36 Hemofili A ve B de faktör düzeyleri ile klinik bulgular arasındaki ilişki % Faktör Klinik tip VIII / IX Kanama tipi Ağır < 1 Spontan; hemartrozlar ve derin yumuşak doku kanamaları Orta 1-5 Orta ve şiddetli travma ile ciddi kanama, bazan hemartroz, nadiren spontan kanama Hafif 5-30 Sadece orta veya ciddi travma veya cerrahi sonrası ciddi kanama Yüksek riskli Jinekolojik ve obstetrik kanama taşıyıcı

37 En sık kanayan yer, eklemler Diz Bilek Dirsek

38 Hemofilik artropati Başlangıçta etkilenen eklemde sadece ağrı vardır. Tedavi edilmezse, eklemde şişlik, hareket kısıtlılığı ve cildin kızarıklığı ve gerginliği de eklenir (Kanama sinovyadan ekleme yayılır) Eklem yüzeyine yayılan kan, ağır bir inflamatuar reaksiyon geliştirir. Bu durum, tekrarlayan kanamalar için zemin oluşturur (Hedef eklem) Giderek hemofilik artropati gelişir.

39 İlk 2 saatte faktör vermek çok önemli. Eksik olan faktör, İV, bolüs verilir. Önce faktör verilmeli, sonra gerekirse tetkik istenmeli.

40 USG-MRI çekilmeli Radyoaktif sineovektomi Protez Fizyoterapi

41 Hemofilide kanama bölgeleri Hemartroz Kan hematomu Hematüri Yüzeyel kanamalar Ağız Diş Burun Kanaması Gastrointestinal Yüksek Riskli Kanamalar Merkez Sinir Sistemi Retrofaringeal Retroperitoneal Periferik Sinir Sistemi hasarı yapan kanamalar Femoral, siyatik, tibial, perineal, median ve ulnar

42 Kompartman sendromu

43 Hemofili A ve B de laboratuvar Kanama zamanı : Normal a PTT uzamış (VIII, IX, XI, XII) PT normal Trombosit sayısı :N Trombosit fonksiyonları :N Faktör tayini :VIII, IX, XI XII eksikliği kanamaz.

44 Hemofili tedavisi Amaç, eksik faktörün yerine konması. Kanama belirtisi ortaya çıktığında kanamanın durdurulması, komplikasyonların önlenmesi. Kanamanın önlenmesi (Proflaksi)

45 Faktör konsantresi Tedavi Desmopressin (Hafif olgularda) TDP (Faktör bulunmuyorsa) Traneksamik asit Fibrin yapıştırıcı İstirahat Buz koyma Asprin, trombosit fonksiyon bozan ilaçlar, İM enjeksiyonlardan sakınmalı

46 Faktör tedavisi Orta kanama % 50, doz: 25 Ü/kg Ciddi kanama % 100, doz: 50 Ü/kg Süre : 8-12 saatte bir, kanamanın yerine göre değişir Majör cerrahi: % arası değerler olmalı

47 FVIII konsantreleri Plazma kaynaklı ve rekombinat kaynaklı ürünler FVIII: 1 Ü/kg FIX: 1 Ü/kg %2 yükseltir %1 yükseltir Faktör düzeyi % düzeyine çıkarılır, İdamede FVIII 8-12 saat arayla F IX, saat ara ile..

48 Profilaksi Orta ve hafif hemofilide spontan kanamalar olmuyor Bu nedenle ağır hemofili, orta ya da hafif hemofiliye dönüştürülüyor Haftada 3 gün 25 Ü/kg faktör VIII

49 Komplikasyon Faktöre karşı inhibitör gelişebilir.. (Hemofili A da %20, hemofili B de % 3) Faktöre rağmen, a PTT uzundur. İnhibitörlü hastaların kanmasını kontrol altına almak çok zor By Pass edici ajanlar ( faktör VII a/ aktif protrombin kompleks konsantresi)

50 Faktör XI eksikliği (Hemofili C) Otozomal dominant / resessif Her iki cinste de görülür ml/kg TDP Saf faktör Türkiye de yok

51 von Willebrand Hastalığı / Patogenez von Willebrand faktörü Kollajen / GP Ib adhezyonu Faktör VIII için taşıyıcı Trombosit disfonksiyonu En sık görülen kanama hastalığı (% 1) Daha çok mukozal kanamalar

52 von Willebrand / Klinik Epistaksis % 60 Diş çekimi sonrası % 50 Kolay morarma / hematom % 40 Menoraji / Yara, gingiva kanaması % 35 Postpartum kanama % 25 Postoperatif kanama % 20 Gastrointestinal kanama % 10 Eklem içi kanama % 8

53

54 von Willebrand / Laboratuvar Kanama diatezi düşündüren vwh tanısının olası olduğu durumlarda: Faktör VIII aktivitesi vwf antijen düzeyi Ristosetin kofaktor aktivitesi Özel RIPA testi FVIII bağlanma testi O kan grubunda düzey daha düşük.. Kanama zamanı RIPA Multimer analizi

55

56 K vitamini eksikliğine bağlı kanama (KVEK) K vitamini eksikliğine bağlı gelişen kanama bozukluğudur. Düşük K vitamini depoları nedeniyle, normal yenidoğanlarda bile bu eksikliğe ve kanamaya bir eğilim vardır. Doğumdan sonraki ilk saatte barsak mikroflorasının oluşmamasına bağlı, faktör II,VII,IX,X gibi vitamin K'ya bağımlı faktörlerin düzeyinde bir düşüklük olmaktadır

57 KVEK Sadece AS ile beslenenlerde, K vitamini düzeyi düşük olabilir. Bebeğe doğumda K vitamini verilmemişse koagulasyon mekanizmasında gelişebilecek bozukluklar nedeniyle yaşamsal organlara kanamalar olabiliri.

58 KVEK Saçlı deri Göbek Gastrointestinal MSS kanaması Kanama vardır

59 Tipleri Akut Tip 0-1 günler Annenin warfarin, fenobarbital ve fenitoin gibi bazı antikonvulsan ilaçlar ve antitüberküloz ilaçlar kullanılması Klasik Tip 2-5 günler Plasental K vitamini geçişi yetersizliği, yalnız anne sütü ile beslenme ya da bağırsak florası yetersizliği Geç Tip günler Karaciğer hastalığı, kistik fibroz sonucu K vit malabsorbsiyonu

60 KVEK- Laboratuvar : a PTT ve PT uzamış Trombosit sayısı normal

61 KVEK-TEDAVİ : 0,5mg-1mg K-vit IV (K 1 ) 2-4 saatte düzelme beklenir. Risk varsa TDP verilebilir. K 1 rutin olarak verilmelidir.

62 Dissemine intravasküler koagülasyon (Death is coming ) Tromboz ve kanamalarla seyreden sistemik bir olaydır. DİK kendi başına bir hastalık olmayıp, her zaman altta yatan bir nedene ikincil gelişir.

63 DİK Aşırı ve uygunsuz trombin yapımı rol oynar..

64 DİK Fibrinojenin fibrine devamlı bir şekilde dönüştürülmesi Trombositlerin aktive olarak tüketime uğraması Faktör V ve VIII in aktivasyonu Protein C nin aktive olarak Faktör Va ve Faktör VIIIa yı inaktive etmesi Endotel hücrelerinin rahatsız edilerek devamlı aktivasyonu Fibrinolitik sisteminin aktivasyonu

65 DIC / KLİNİK Çocuklarda trombozdan çok kanama ön plandadır. Trombositopeniye bağlı kanamalar *Peteşi, purpura, hemorajik bül Faktör eksikliklerine bağlı Enjeksiyon ve insizyon yerlerinden kanama Gastrointestinal, genitoüriner sistem kanamaları Akciğer kanaması : Hemoptizi, ral, infiltrasyon MSS kanaması : Nadir

66

67

68