Deomed Medikal Yay nc l k Schumacher / Aumüller Klinik Temelli Topografik nsan Anatomisi Türkçe Editörleri / Salih Murat Akk n, Tania Marur 16.5 x 24 cm, X + 454 Sayfa 350 fiekil ISBN 978-975-8882-22-9 Türkçe birinci bask Deomed, 2010.
290 6/ Le en, Pelvis fiekil 211. Küçük pelvis in iç çaplar ve bölümleri. a Inclinatio pelvis (pelvis girifli düzlemi ile horizontal düzlem aras ndaki aç d r; 60 ). b Axis pelvis (k vr lm fl ok). c Küçük pelvis in her üç kat n n kesitleri ve çaplar (katlar için bkz. resmin sol alt bölümündeki taral alanlar). I Pelvis girifli II Orta bölüm III Pelvis ç k fl 1 Conjugata vera (düz çap) 2 Conjugata diagonalis (symphysis pubica n n alt kenar ile promontorium aras ndaki mesafe) 3 Diameter obliqua (1. e ik çap) 4 Diameter transversa (enine çap) Conjugata externa (~20 cm) symphysis pubica ile 5. lumbal vertebra n n processus spinosus u aras ndaki mesafedir. Bu ölçümden 10 cm ç kar larak conjugata vera tahmin edilebilir. Kad n do umcular için baflka bir ipucu da Michaelis* dörtgeni ile al nabilir. Yukar da 3. veya 4. bel omurunun processus spinosus u, yanlardan spina iliaca posterior superior u ve afla da fissura analis taraf ndan s n rlanan bu bölgenin derisi gerildi inde ortaya ç kan eflkenar dörtgen bölgedir. Dar bir dörtgen, dar bir do um kanal n n, asimetrik bir dörtgen ise raflitik bir pelvis in göstergesidir. Pelvis in iç çaplar daha çok pelvis girifliyle ilgili olmakla beraber, pelvis ç k fl ile de ilgilidirler (fiekil 211): Düz çap, conjugata vera (conjugata obstetrica) (11 cm) symphysis pubica n n arka yüzü ile promontorium aras ndaki mesafedir. Kad n do um aç s ndan pelvis giriflinin en önemli ölçüsüdür. Ancak bu de er do rudan ölçülemedi i için, bunun yerine symphysis pubica n n alt kenar ile promontorium aras ndaki mesafe (conjugata diagonalis; 12.5 cm) esas al n r. Bu de erden 1.5 cm in ç kar lmas yla conjugata vera n n de eri hesaplanabilir. Enine çap, diameter transversa (13 cm), linea terminalis in bir taraftan di erine ölçülebilen en büyük çap d r. Birinci e ik çap, diameter obliqua (12 cm), sol eminentia iliopubica dan sa art. sacroiliaca ya uzanan çapt r. kinci e ik çap, sa eminentia iliopubica ile sol art. sacroiliaca aras ndaki mesafedir. Her iki e ik çap, ortada dik bir aç ile *Michaelis, Gustav Adolf (1798-1848). Alman jinekolog, Kiel.
6.2 / Küçük Pelvis in Yan Duvarlar 291 fiekil 212. Kad n ve erkek pelvisleri aras ndaki farklar. Aç klama için bkz. metin. kesiflirler ve bize pelvis in simetrisi hakk nda bilgi verirler. Pelvis ç k fl n n sagittal çap, diameter recta (9 cm), symphysis in alt kenar ndan coccyx ucuna kadar ölçülür. Coccyx in ucu hareketli oldu undan, bu çap do- umda 11 cm ye kadar esneyebilir. Pelvis ç k fl n n enine çap, diameter transversa (11 cm), iki tuber ischiadicum aras ndaki mesafedir. Pelvis aks, axis pelvis (fiekil 211) tüm medyan ba lant çizgilerinin ortas nda, symphysis pubica ve os sacrum aras nda bulunur. Bafllang çta düz uzan r, ancak afla da öne do ru aç k bir yay yaparak symphysis pubica n n alt ndan dolan r (do um kanal n n dizi). Do um s ras nda bebe in kanalda izleyece i yolu belirler. Bebek baflla geldi inde, sutura sagittalis bafllang çta enine konumdad r ancak pelvis bofllu u içinde dönerek ç k flta düz durur. Pelvis girifli düzlemi dik duran insanda horizontal düzlemde de ildir. Bel lordozu nedeniyle e ik durur. Bu düzlem ile horizontal düzlem aras ndaki aç inclinatio pelvis ad n al r ve yaklafl k 60-70 dir. Kemik pelvis, incisura acetabuli afla ya bakt nda ve iki taraf n spina iliaca anterior superior lar ile sympysis pubica frontal düzlemde bulundu u zaman do ru konumdad r. Pelvis te görülen cinsiyete ba l farkl l klar (fiekil 212), ancak pubertede tam olarak belirginleflirler. Kad n pelvisi ile erkek pelvisi aras ndaki genel farklar afla da verilen tablodaki gibidir:
292 6/ Le en, Pelvis Kad n Pelvisi Yanlara do ru aç lan crista iliaca lar Eni daha genifl Huni flekilli pelvis Daha alçak simfiz Genifl pubis aç s Tuber ischiadicum lar aras mesafe genifl Enine oval pelvis girifli Oval foramen obturatum Erkek Pelvisi Daha dik inen ala ossis ilii ler Eni daha dar Silindir flekilli pelvis Daha yüksek simfiz Dar pubis aç s Tuber ischiadicum lar aras mesafe dar Kalp fleklinde pelvis girifli Üçgen flekilli foramen obturatum Yukar daki özellikler adli t p ve antropoloji gibi bilimlerde cinsiyet tayininde kullan labilirler. Ancak varyasyonlar ve bireysel fakl l klar göz önünde bulundurulmal d r. Çal flma Sorular 1 Muayene s ras nda hangi pelvis kemikleri palpe edilebilir? 276 2 Perine bölgesi kaç alt bölgeye ayr labilir? 276 3 Tunica dartos u neler oluflturur ve ifllevi nedir? 277 4 Scrotum tümörleri nereye metastaz yaparlar? 277 5 Fimozis denince ne anlafl l r? 277, 278 6 Penis in erektil bölümlerinin yerini ve yerleflimini anlat n z. 278 7 Corpus penis hangi fasyalar taraf ndan örtülmüfltür? 278 8 Labium major ve labium minor pudendi ler aras ndaki farklar nelerdir? 279 9 Kad n genital organlar nda hangi erektil yap lar bulunur? 279 10 Vestibulum vaginae ye neler aç l r? 279 11 D fl genital organlar hangi sinirler innerve eder? 279 12 Pudental blok yapabilmek için n. pudendus a nas l ulafl labilir? 280 13 D fl genital organlar hangi arterler taraf ndan beslenirler? 280 14 Penis ve clitoris in bölgesel lenf dü ümleri nerede bulunur? 280 15 Pelvis döflemesinin kas yap s n tarif ediniz. 281 16 Hiatus urogenitalis nerede bulunur, ifllevsel önemi nedir? 281 17 Levator bacaklar n üzerinde hangi organlar bulunur? 281 18 Centrum perinei nin yerini, yap lar n ve do umdaki önemini tarif ediniz. 282 19 Pelvis in ba dokusu klinik ve topografik olarak nas l bölümlendirilir? 283 20 Pelvis döflemesinin fasyalar n anlat n z. 283 21 Pelvis döflemesinde hangi bölümler bulunur? 283, 284
6.3 / Pelvis Organlar 293 22 Fossa ischioanalis nerede bulunur ve içinde ne vard r? 284 23 Alcock kanal ndan hangi yap lar geçer? 285 24 Pelvis organlar n tutan ve destekleyen yap lar tarif ediniz. 285 25 Küçük pelvis in iç duvarlar n hangi kaslar örter? 286 26 Pelvis in yan duvar nda hangi aç kl klar bulunur? 286, 287 27 Foramen ischiadicum minus tan neler geçer? 286, 287 28 Plexus sacralis in yerleflimini tarif edin ve dallar n say n z. 287, 288 29 A. iliaca interna n n paryetal dallar n say n z. 288 30 Hangi arterler corona mortis i oluflturur? 288 31 Pelvis ve genital organlar n lenf ak m n n ikinci dura neresidir? 289 32 Hangi kemikler pelvis halkas n yaparlar ve nerelerde birbirleriyle eklemleflirler? 290 33 Küçük pelvis in çevresini ve katlar n tarif ediniz. 290 34 Pelvis in d fl ölçüleri hangileridir? 289, 290 35 Michaelis dörtgeni nerededir ve s n rlar nelerdir? 290 36 Pelvis in iç çaplar n ve de erlerini say n z. 290, 291 37 Axis pelvis ve inclinatio pelvis ne anlama gelmektedir? 291 38 Kad n ve erkek pelvisi aras ndaki farklar nelerdir? 292 6.3 / Pelvis Organlar Pelvis organlar içerisinde rectum, mesane ve erkek/kad n iç genital organlar bulunmaktad r. Rectum ve mesane cinsiyete ba l farkl l klar göstermedi inden, bu iki organ her iki cinsiyet için de birlikte incelenecektir (fiekil 213). 6.3.1 / Düz Ba rsak, Rectum (fiekil 206, 207, 213-216, 220-222) Rectum 12-15 cm uzunlu undad r. Sigmoid kolonun sonundan, üçüncü sakral vertebra seviyesinde bafllar, diaphragma pelvis i (m. levator ani) geçer ve anüste sonlan r. Rectum esas nda ad gibi düz seyirli de ildir; sagittal düzlemde S harfi fleklinde k vr lm flt r. Üstteki k vr m olan flexura sacralis sacrum un konkav flekline uyar. Afla daki k vr m da flexura perinealis ad - n al r ve arkaya do ru k vr lm flt r. Bunlar n haricinde düzenli olmayan yanlara kaymalar da gözlenir. Son bölümde rectum, pelvis döflemesini geçer ve canalis analis i oluflturacak flekilde daral r. Bu kanal arkaya ve afla ya yönelmifltir. Rectum, canalis analis in üzerinde geniflleyerek ampulla recti yi oluflturur (fiekil 206). Rectum un üst bölümleri önden ve yanlardan periton ile örtülmüfltür. Rectum yenido anda görece genifl ve daha az k vr ml d r. Canalis analis k sad r ve afla ya yönelmifltir. Flexura perinealis i de daha düzdür. Bu yap özellikle rektoskopide ve lavman s ras nda dikkate al nmal d r. Rectum mukozas nda genelde üç tane plica transversalis recti bulunur. Ortada bulunan n (Kohlrausch* plikas ) yap s na kas dokusu da kat l r ve bu plikalar n en büyü üdür (fiekil 206 ve 215). Kohlrausch plikas anüsün yaklafl k 6 cm üzerinde, sa da palpe edilebilir. Yerleflimi periton bofllu unun en derin yeriyle (Douglas ç kmaz ) ayn d r. Di er transvers plikalar solda yer al r. *Kohlrausch, Otto Ludwig Bernhard (1811-1854). Alman hekim, Hannover.