Prostat. Dr. M. Derya Balbay

Transkript

1 Prostat Dr. M. Derya Balbay

2 çindekiler 1. Pelvis Organlar Embriyolojisi... 1 ve Histolojisi Dr. Emin O uzhan O uz 2. Pelvis ve Perine Anatomisi... 7 Dr. Ufuk fiakul ve Dr. Burak Bileceno lu 3. Prostat Bezi Anatomisi Dr. Ufuk fiakul ve Dr. Burak Bileceno lu 4. Prostat Bezi Fizyolojisi Dr. fienol Dane 5. Prostat Hastal klar Patolojisi Dr. Leyla Memifl 6. Prostat Bezi Radyolojik Görüntülemesi Dr. P nar Polat 7. Prostat Hastal klar Tan s nda Nükleer T p Yöntemleri Dr. Erhan Varo lu 8. Prostat Cerrahisinde Anestezi Uygulamalar Dr. Beyaz t Dikmen ve Dr. Oya K lc 9. Çocukluk Ça Prostat Hastal klar Dr. Ferda fienel 10. Prostatitler Dr. Serkan Alt nova ve Dr. Ege Can fierefo lu 11. Benign Prostat Hiperplazisi: Semptom, Bulgu ve Tan Yöntemleri Dr. Ali Atan 12. Benign Prostat Hiperplazisinin Medikal Tedavisi Dr. Turgut Dönmez 13. Benign Prostat Hiperplazisinde Minimal nvaziv Tedavi Yöntemleri Dr. Do an Ünal ve Dr. Ersin Çimentepe 14. Aç k Prostatektomi Dr. Ali Memifl ve Dr. Cüneyt Özden 15. Transüretral Prostat Rezeksiyonu ve Vaporizasyonu Dr. Cankon Germiyano lu ve Dr. Turgay Akgül 16. Lazer Prostatektomi Dr. Mesut Gürdal ve Dr. Emre Huri 17. Prostat Kanserine Girifl Dr. Metin Öztürk ve Dr. M. hsan Karaman 18. Prostat Kanserinden Korunma Dr. Mehmet Umul ve Dr. Bülent Semerci 19. Prostat Kanserinin Moleküler Geneti i ve Biyolojisi Dr. Emin Özbek 20. Prostat Kanserinde Tümör Belirleyicileri Dr. M. Kamuran Bircan 21. Prostat Kanseri Tan s nda Transrektal Ultrasonografi ve Prostat ne Biyopsisi Dr. Ahmet Metin 22. Prostat Kanserinde Minimal nvaziv Tedaviler Dr. Ahmet Soylu ve Dr. Y. Can Baydinç 23. Radikal Retropubik Prostatektomi Dr. M. Derya Balbay iii

3 iv çindekiler 24. Radikal Perineal Prostatektomi Dr. Selami Albayrak ve Dr. Rahim Horuz 25. Laparoskopik Radikal Prostatektomi Dr. Erdal Apayd n ve Dr. Serkan Demiryo uran 26. Prostat Kanseri Tedavisinde Eksternal Radyoterapi Dr. Mustafa Cengiz 27. Prostat Kanserinde Brakiterapi Dr. Ali Erol 28. Metastatik Prostat Kanserinin Hormonal Tedavisi Dr. Faruk Özcan ve Dr. Murat Atar 29. Hormona Dirençli Prostat Kanserinde Kemoterapi ve Di er Tedavi Uygulamalar Dr. Kadri Altunda 30. Prostat Kanserinde Tedaviye ve Hastal a Ba l Komplikasyonlar Dr. Süleyman Al c ve Dr. Bünyamin Ifl k 31. Prostat Kanserinde A r Tedavisi ve Yaflam Kalitesinin Art r lmas na Yönelik Yaklafl mlar Dr. Menekfle Okflar ve Dr. Yeflim Atefl 32. Prostat Kanseri ve Erektil Disfonksiyon Dr. Tolga Akman ve Dr. Atefl Kad o lu ndeks

4 Önsöz Son y llardaki bilimsel ve teknolojik bafldöndürücü geliflmeler tüm t p bilimlerini etkiledi i gibi üroloji bilimini de derinden etkilemifltir. Ürolojik hastal klar n tan ve tedavisinde kaydedilen müthifl de iflim h z n kesmeden önümüzdeki y llarda da devam edecektir. Bu kitab n yazarlar n n asistanl k dönemlerinde var olmayan birçok tan sal ve tedavi yöntemleri, art k günümüz prati inde uygulanmaktad r. Çok sevindirici olan ise, ortaya ç kan bilimsel ve teknolojik yeniliklerin çok k sa sürelerde ülkemize gelebilmesi ve yine büyük bir süratle ülke sath na yay lmas d r. Büyük flehirlerimizdeki ve Anadoludaki birçok merkezde, geliflmifl ülkelerde var olan teknolojik donan mlarla ürolojik hastal k tan lar konabilmekte ve tedavi seçenekleri sunulabilmektedir. Prostat hastal klar bafll ca geliflmifl ülkelerde olmak üzere tüm dünyada en yayg n görülen hastal klar içindedir. Genç erkeklerde prostat n inflamatuvar hastal klar s k görülen sa l k sorunlar ndan biriyken, prostat n kanser olmayan büyümeleri orta ve daha ileri yafltaki erkeklerin önemli bir bölümünü etkilemektedir. Prostat kanseri ise geliflmifl ülkelerde cilt kanserleri hariç tutuldu unda en s k görülen kanser olma özelli indedir ve erken evrede yakaland - nda etkili bir flekilde tedavi edilebilmektedir. Tümör belirteci olarak PSA ve formlar n n de iflik ölçütleri prostat kanseri tan s nda kullan lmaktad r. Belki de yak n gelecekte serviks ve meme kanseri gibi prostat kanseri de tarama programlar na da al nacakt r. Elinizdeki kitap prostat konusunda yaz lan herhangi bir kitab n Türkçeye tercümesi olmay p ülkemizdeki seçkin bilim insanlar n n ve e itimcilerin kendi tecrübelerini yans tt klar bir telif eser olma özelli indedir ve çok büyük bir eme in ürünüdür. Çok yo un klinik u rafl lar s ras nda büyük bir özveri ve titizlikle konular yazan hocalar m za en derin minnet ve flükranlar m sunuyorum. Prostat kitab - n n Türk Üroloji camias na ve Türk T bb na hay rl olmas n diliyorum. Bu kitab n bas m nda büyük titizlik ve sab rla çal flan, Günefl T p Kitabevleri sahibi Say n Murat Y lmaz a, Yay n Koordinatörü Say n Nuran Karacan a, dizgi ve düzenlemesi yan nda ola anüstü kapak haz rlayan Say n Olcay Tafldemir e baflta olmak üzere tüm Günefl T p Kitabevleri çal flanlar na flükranlar m sunar m. Dr. M. Derya Balbay vii

5 Pelvis ve Perine Anatomisi Dr. Ufuk fiakul ve Dr. Burak Bileceno lu 2 PELV K TABAN Pelvis, iki coxa, bir sakrum ve bir de coccyx olmak üzere toplam dört kemi in birleflmesi ile oluflan le en fleklinde bir kemiktir. Gerek pelvis ve perine yi oluflturan yap lar n ortakl, gerekse de bu iki yap - n n birbiriyle olan çok s k iliflkileri nedeniyle bu konular anatomi içinde daima zor anlafl lan konulardan olmufltur. flin içine bir de bu yap lar n fasyalar, bu fasyalar aras ndaki lojlar, klivajlar, bu fasyalar n intrapelvik organlarla olan ba lant lar, bu ba lant - lardaki olas hasarlar n pelvik organ patolojilerindeki klinik rolleri ve klinik ile anatominin terminoloji farkl l klar girince, konu daha da kompleks hale gelmektedir (1-10) fiuras asla unutulmamal d r ki, pelvik taban defektleri s kl kla birlikte bulunurlar. Pelvik veya perineal anatominin kompleksli i ve bütünlü ü gere ince, pelvis ya da perine nin herhangi bir yerinde yap - lacak bir cerrahi ifllem sonucunda, bir taraf onar l rken, di er bir yerin anatomisi k smen de olsa de iflecektir. Örne in, anterior dokular n pozisyonunu de- ifltirmek, ayn zamanda da posterior dokular n anatomisinin de iflmesine neden olacakt r. Dolay s yla, karfl karfl ya kald n z defektlerden birini onarman z durumunda, di er defektlerin bu onar mdan nas l etkilenecekleri hakk nda mutlaka bilgi sahibi olunmal d r. Asl nda pelvis ve perine anatomisinin kesin olarak herkesin üstünde anlaflt bir sistemati i bulunmamaktad r. Burada elden geldi ince pelvis ve perine, ayr ayr olarak sistematize edilecek, ancak bu iki temel yap n n birbiriyle olan anatomik ve patolojik iliflkileri hiçbir zaman göz ard edilmeyecektir. Pelvik taban klasik olarak 3 kompartmanda incelenir. Bazen 4. kompartman olarak peritoneal boflluk ve fasyalar da eklenebilir. Tüm bu yap lar birbirleriyle s k iliflki içindedirler. Pelvik taban, kompleks, entegre ve çok tabakal bir sistem olup, aktif ve pasif destek sa lar. Fasya ve ligamentler pasif deste i sa larken kaslar, özellikle de m. levator ani aktif destek sa lamaktad r. Fasyalar pelvik kemiklere tutunurken, ligamentler fasyal kal nlaflmalar sonucunda oluflturulurlar (3,5,7,9,12-14). Pelvik taban yukar dan afla ya do ru 3 tabakadan oluflur. 1. Pelvik fasya 2. Pelvik diyafram 3. Perineum Pelvik Fasya Derin fasya n n pelvis bofllu unu içeriden (yukar - dan) ve d flar dan (afla dan) örten k sm olup, iç ve d fl örtücü fasya olarak da adland r labilir. Bunlardan iç örtücü fasya gövde kaslar n n iç yüzünü örten fasyan n devam iken, gövde kaslar n n d fl yüzünü örten fasyan n devam ise d fl örtücü fasyad r (2,3,6). ç örtücü fasya, d fl örtücü fasya gibi bulundu u bölgeye göre isimler al r. Örne in; m. transversus abdominis i örten bölümüne fascia transversalis, diaphragma y örten k sm na fascia diaphragmatica, m. iliacus u örten k sm na fascia iliaca denildi i gibi pelvis i örten k sm na da fascia pelvis denilir. Fascia pelvis, yukar da kar n bofllu unu örten fasya ile devaml olup, pelvis giriflinde symphysis pubis, pubis üst kolu, pecten ossis pubis, linea arcuata ve 7

6 8 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi PELV S OLUfiTURAN KEM KLER Kemik Yap Tan m Notlar Coxae Ischium Ilium Sacrum Coccyx Obturator foramen Obturator oluk Ramus ischii Tuber ischiadicum Incisura ischiadica minor Spina ischiadica Incisura ischiadica major Sakroiliak eklem Foramina sacralia pelvina (anterior) Foramina sacralia dorsalia (posterior) Pelvisi oluflturan üç kemikten biridir. Pubis ve ramus ischii taraf ndan ouflturulan büyük bir foramendir Pubis in üst kolunun alt yüzündeki oluktur "V" fleklindeki kemik olup, pelvisin arkaalt k sm n oluflturur Ischium un bir kolu olup, pelvisin ön, iç, üst k sm nda bulunur Arka-alt k s mda bulunur Tuber ischiadicum ile spina ischiadica aras ndaki çentiktir. Incisura ischiadica minor ün hemen üstünde, incisura ischiadica major un ise hemen alt nda yer alan ç k nt d r Yelpaze fleklinde bir kemik olup, pelvisin lateral ç k nt s n oluflturur Ilium un alt k sm nda, spina ischiadica n n üst k sm nda yer alan çentiktir. Üçgen fleklinde bir kemik olup, pelvis in oluflumuna arka taraftan kat l r. Sakrum ile iki coxa lar n facies auricularis leri aras nda oluflan eklemdir Sakrum un ön yüzündeki deliklerdir Sakrum un arka yüzündeki deliklerdir Columna vertebralis in en alt k sm ndaki kemiktir ki çift coxa, pelvisin yan k s mlar n oluflturur. Coxae, üç tane birbirine kaynaflm fl kemikten oluflur. Bunlar ischium, ilium ve pubis tir. Obturator kelime anlam olarak t kay c, kapay c demektir. Gerçekten de foramen obturatum, obturator membran ile neredeyse tamamen kapat l r. Bu delik ve dolay s yla da membran n d fl taraf na obturator externus kas, iç tarafa yani intrapelvik k sm na ise obturator internus kas yap fl r. Obturator kanaldaki ayn adl sinir ve damarlar n geçifl yeridir. Coxa y oluflturan üç kemikten biridir Pubisin alt kolu (ramusu) ile eklem yapar Sakrotuberal ligament, inferior gemellus, quadratus femoris, semitendinoz, semimembranoz, biceps femoris in uzun bafl ve adductor magnus kaslar n n bafllad yerdir. Sakrospinal ve sakrotuberal ligamentler taraf ndan foramen ischiadicum minor e dönüfltürülür. Sakrospinal ligament ile superior gemellus kas n n bafllad yerdir Coxa y oluflturan üç kemikten biridir Sakrospinal ve sakrotuberal ligamentler taraf ndan foramen ischiadicum major a dönüfltürülür. Genellikle befl tane birbirine kaynaflm fl vertebra dan oluflur. Her iki tarafta coxa ya yap flarak pelvisi oluflturur. Sinovial bir eklem olup, fibröz eklem kapsülü arkada ve önde kal nlaflarak sakroiliak ligamentleri oluflturur. Bu eklemde gerek ön ve arka sakroiliak ligamentler, gerekse de interosseal ligamentler nedeniyle çok k s tl hareketler yap labilmektedir. Genellikle dört çifttirler. Herbirinden sakral spinal sinirlerin ventral ramus lar (dallar ) ile lateral sakral arterlerin ön dallar geçer. Genellikle dört çifttirler. Herbirinden sakral spinal sinirlerin dorsal ramus lar (dallar ) ile lateral sakral arterlerin arka dallar geçer. Dört coccygeal vertebra n n kaynaflmas ile oluflan tek kemiktir. Beflinci sakral segment ile eklem yapar. Pedikülleri, laminas veya spinal ç k nt s yoktur. Tablo (11) adresinden de ifltirilerek al nm flt r.

7 fiekil 1. Pelvis kaslar. Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi 9

8 10 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi KASLAR (fiekil 1) Kas n ad Origini Insersiyonu Etkisi Innervasyonu Arteri Notlar Coccygeus Levator ani Levator prostatae Obturator internus Piriformis Spina ischiadica Pubis in arka yüzü, obturator internus kas n n fasya s olan arcus tendineus levator ani (ATLA) ve spina ischiadica Pubis in arka yüzü Obturator membran n iç (intrapelvik) yüzü ve obturator foramen in kenarlar Sakrum ön yüzü Coccyx ve sakrum alt k sm Anococcygeal raphe ve coccyx Prostat fasyas Fossa trochanterica n n yukar s nda ve iç yüzde olmak üzere trochanter major da Trochanter major un üst kenar Pelvik taban yukar ya kald r r Pelvik taban yukar ya kald r r Prostat yukar ya kald r r Uylu a d fl rotasyon ve abduksiyon Uylu a d fl rotasyon ve abduksiyon S3-S4 spinal sinirlerin ön dallar yla gelen liflerin n. pudendus a kat l m yla S3-S4 spinal sinirlerin ön dallar yla gelen liflerin n. pudendus a kat l m yla S3-S4 spinal sinirlerin ön dallar Obturator internus S1-S2 nin ön dallar Inferior gluteal Inferior gluteal Inferior gluteal Obturator Inferior gluteal Coccygeus ve levator ani kaslar pelvik diyafram olufltururlar Puborectal, pubococcygeal ve iliococcygeal kaslar levator ani kas n olufltururlar. Pubococygeal kas n bir bölümüdür Incisura ischiadica minor den geçerek pelvisi terk eder. Incisura ischiadica major dan geçerek pelvisi terk eder. Tablo (11) adresinden de ifltirilerek al nm flt r.

9 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi 11 fiekil 2. Pelvis fascia lar n n sagittal kesitteki flematik görünümleri. fiekil 3. Pelvis fascia lar n n koronal kesitteki flematik görünümleri (Renkler fiekil 2 deki ayn yap lar göstermektedir).

10 12 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi promontorium da periosteum ile kaynaflm flt r. Periosteum a tutundu u yerlerden afla do ru inen fascia pelvis, arka tarafta ve orta hatta lig. anococcygeum a tutunur. Arka tarafta ise rektum un son bölümü olan canalis analis, prostat n d fl yüzünü saran visseral fasya ile devam eder (2,3,6). Fascia Superior Diaphragma Pelvis (FSDP), Fascia nferior Diaphragma Pelvis (FIDP) ve Endopelvik Fascia Ne Demektir? (fiekil 2 ve 3) Fascia pelvis in tüm pelvis kaslar n içten örten bölümlerinin, örttü ü kaslara göre özel isimler ald n yukar da belirtmifltik. Örne in, m. obturatorius internus u örten bölümü fascia obturatoria olarak, m. piriformis i örten bölümü fascia piriformis olarak isimlendiriliyordu. flte bu iç fasyan n m. levator ani ile m. coccygeus u içten yani yukar dan örten bölümüne fascia superior diaphragmatis pelvis (FSDP), ayn kaslar alttan yani afla dan örten bölümüne ise fascia inferior diaphragmatis pelvis (FIDP) denilir (2,3,6). Anatomi de fascia superior diaphragmatis pelvis (FSDP) olarak adland r lan yap, klinikte pelvis in iç yüzünü döfledi i için endopelvik fasya olarak adland r l r. Bu fasya ilave olarak kollojen, düz kas hücreleri, elastik lifler ve nörovasküler ile fibromusküler demetler de içermektedir. Pelvik organlar pelvis duvar ndaki kaslardan ay ran endopelvik fasya parietal ve visseral olmak üzere 2 yapraktan meydana gelmektedir. Bunlardan parietal yaprak, önceden de belirtildi i gibi, kar n bofllu undaki fascia transversalis in devam d r. Visseral yaprak ise, subseröz (ekstraperitoneal veya subperitoneal) fasya d r. Yani subseröz fasya peritoneum ve fascia transversalis aras nda bulunur. Daha fazla ya dokusu içeren bu yaprak, fibröz doku, hatta düz kas komponentleri de içerebilir ve pelvik organlar n desteklenmesinde esas rolü oynar. Peritoneum ile bu fasyalar aras ndaki ekstraperitoneal boflluk, mesane ve rektum un genifllemesi için ölü bir boflluk olarak görev görür. Bu ölü bofllukta fasyal yo unlaflmalar ve ligamentler de bulunur. Pelvik organlara giden iliak damarlar ve hipogastrik pleksusun dallar etraf nda da yo unlaflmalar vard r. Mesane nin lateral ligamentleri ve ampulla recti den sakrum bofllu una do ru giden Waldeyer fasyas da bu tip yo unlaflt rmalara örnektir (2,3,6). Visseral yani subseröz fasyan n, de iflik yerlerde daha da kal nlaflarak, ligament olarak adland r lan yap lar oluflturdu unu belirtmifltik. Bu gerçek ligamentler aras nda afla dakiler say labilir (fiekil 4). 1. Lig. puboprostaticus ad verilen ligament mesane boynunu ve prostat bezini pubis e s k ca ba lar. Kollojen, düz kas ve kolinerjik sinir liflerinden oluflan bu fiekil 4. Baz pelvik yap lar ve baz ligamentleri.

11 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi 13 yap, urethra n n orta k sm n n rotasyonel olarak afla ya inmesini engeller. M. levator ani nin bir bölümü olan ve proksimal urethra n n etraf nda bir ask oluflturan m. pubourethralis ile bu ligament, urethra n n rotasyonel olarak afla ya inmesini engellemek için büyük bir uyum içinde çal fl rlar ve birlikte mid-urethral kompleksi olufltururlar (2,3,6). 2. Lig. rectovesicale ad verilen yap lar erkeklerde ise rektum ile mesane yi birbirine ba larlar (2,3,6). 3. Lig. urethropelvica mesane boynunun alt ndaki konnektif dokudan yap lm fl fibröz bant olup, yanlarda ATFP nin ön taraf na tutunur. Bu ligament mesane boynu ve özellikle proksimal urethra y destekleyen en önemli yap d r. ki lamelli yap dan oluflan bu ligamentin bir lameli medialde periurethral fasya iken, abdominal taraftaki lamel endopelvik fasya d r. Urethra bu lameller ile tendinöz arkusa ba lan r. Böylece kontinans için önemli fasyal destek sa lanm fl olur (2,3,6). Pelvik fasyalar n organlar saran k s mlar oldukça ince yap lar olup, üstünde bulunan organlar sararak devaml l k göstermektedirler. Bu k s mlar, prostat, mesane ve rektum gibi organlar n büyümeleri s ras nda onlarla uyumlu olacak flekilde çok gevflek, hareketli veya yo un yap da olabilirler. Pelvik fasyalar n pelvik duvarlar saran fasyal k s mlar ise, organlar saran k s mlar n n aksine daha sa lam ve dayan kl yap lard r. Bunlar n m. obturatorius internus ve m. piriformis i çevreleyen k s mlar periosteum a tutunurlar. Damarlar bu fasyalar n iç taraf nda, sinirler ise d fl taraf nda yer al rlar. Sakral pleksus ve gluteal arterler ise fasya ve m. piriformis aras nda bulunurlar (2,3,6). ATLA, ATFP ve White Line Nedir? Endopelvik fasyan n kal nlaflmas ile oluflan ve klinik olarak çok önemli olan yap lard r (fiekil 5). Obturator ve levator ani fasyalar n n birbirine kaynaflmas ile oluflan sa lam yap ya arcus tendineus levator ani (ATLA) denilir. ATLA, m. levator ani için s k bir destek sa lamaktad r. Bu yap arkada spina ischiadica ya, önde ise membrana obturatoria n n iç-ön taraf nda olmak üzere pubis e tutunan kavis fleklinde bir kirifltir (12,15-21). Arcus tendineus fascia pelvis (ATFP) ise, pelvik diyafram n üst fasyas n n üzerinde bulunan ve symphysis pubis in alt k sm ndan spina ischiadica ya kadar uzanan kal nlaflm fl beyaz banda verilen isimdir. Beyaz bir çizgi fleklinde oldu undan buna white line ad da verilir. Çok sa lam olmasa da cerrahi olarak kullan lan bir kavistir. Dikkat edilirse ATLA ve ATFP, arka tarafta spina ischiadica da sona ererlerken, bafllang çlar farkl olup, her ikisi de lateraldeki en büyük ve önemli deste i olufltururlar (12,15-21). fiekil 5. ATLA ve ATFP.

12 14 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi Tüm bu visseroparietal fasyal köprü bilateral kanat fleklinde bir morfolojik görünüm meydana getirmektedir. Bu fibröz doku ayr ca, foramen ischiadicum major ve minor etraf ndaki fibröz parietal dokulara (lig. sacrospinale ve m. piriformis in kal n fasyalar na) da yap flmaktad r. Tüm bu fasyal köprü kompleksi, internal iliak vasküler k l fa komflu fakat daha çok arka-alt k sm nda olup, pelvik splanik sinirin biraz ön taraf nda yer almaktad r. Halbuki, pelvik pleksus ve periferal dallar bu fasyal kompleks içine gömülü durumdad rlar (12,15-21). ATLA y MR da görüntülemek mümkün iken, ATFP yüksek spatial rezolüsyonlu MR da görüntülenebilir. ATFP yi, hemen yan nda bulunan damar ve fasyal yap lardan ay rt etmek zor oldu u için in vivo olarak görmek zordur. Afla daki flekillerde, kad n pelvisindeki anatomik yap lar belirli bir s ra halinde verilmifl ve her yeni flekilde, bir önceki flekile yeni bir yap eklenerek gösterilmifltir (fiekil 6-12). fiekil 6. Pelvis döflemesi kaslar, ATLA ve ATFP. fiekil 7. fiekil 6 ya rektum un eklenmifltir.

13 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi 15 fiekil 8. fiekil 7 ye rektum un ATFP ye ba lanmas eklenmifltir. fiekil 9. fiekil 8 e mesane, urethra ve uterus serviks nin ilavesi ile ATFP ye ba lanmas eklenmifltir. fiekil 10. fiekil 9 a mesane nin ilavesi ile urethra n n ATFP ye lig. urethropelvica ile ba lanmas eklenmifltir.

14 16 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi fiekil 11. fiekil 10 a uterus serviks inin lig cardinale ile yanlara ba lanmas eklenmifltir. fiekil 12. fiekil 11 e uterus serviks i arka tarafta lig. sacrocervicis (lig.sacrouterina) ile sakrum a ba lanmas eklenmifltir. Pelvik Diyafram M. transversus abdominis bir silindir fleklinde düflünüldü ünde, diyafragma bu silindir in çat s n, pelvik taban ise taban n oluflturur (fiekil 13) (20, 22). Pelvis döflemesi kaslar, pelvik ç k fl kapat r, pelvik organlar n a rl n tafl r ve ligamentleri gerginlefltirerek abdominal bas nçtan hem organlar n hem de urethra ve anal kanal n olumsuz yönde etkilenmelerini engeller. Ayr ca urethra ve anal kanal n aç - l p kapanmas nda görevlidir (2-6,9). Pelvik taban kaslar alt bel a r s ve stress inkontinans durumunda kas lma zamanlar n kaybederler. M. transversus abdominis ve pelvik taban kaslar birlikte sinerjist olarak çal fl rlar ve oturma durumunda pelvis in öne do ru e ilmesinin korunmas n sa larlar. Pelvik kaslardan m. levator ani ve m. coccygeus, pelvis ç k fl nda ve pelvis duvar nda pelvik taban olufltururlar. Pelvik kaslar çevreleyen fasyalar da pelvik diyafram n yap s na kat l rlar ve perineal yap lardan pelvik iç organlar ay r rlar (15-18,23-31). Gemi Tersane Analojisi Pelvik organlarla pelvik taban aras ndaki iliflki, t pk bir gemi ve tersane aras ndaki iliflki gibidir. Pelvik organlar gemi, pelvik taban kaslar gemi tersanesi içindeki su olarak düflünülürse, geminin yan taraflarda ba land yer endopelvik fasya ya karfl l k gelmekte-

15 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi 17 fiekil 13. M. transversus abdominis ve pelvik taban iliflkisi. dir. Nas l ki suda veya gemi ba lanma yerlerinin herhangi birinde ya da her ikisinde birden oluflan bir problem geminin batmas na yol açarsa, bu yerlere karfl l k gelen pelvik taban kaslar veya endopelvik fasyal yap lar n herhangi birinde veya ikisinde birden oluflacak herhangi bir problem de, pelvik organ deste inin bozulmas na yol açacakt r. Bu iliflki daima ak lda tutulmal d r (15,23). M. levator ani Pelvik diyafram n esas kas d r. Genifl ve ince bir kas olup, afla ya do ru torba fleklinde durur. Her ne kadar sa l sollu iki kas ise de, tek kas gibi çal fl r. Önde pubis in üst kolu ve arkada spina ischiadica ile ATLA dan bafllar, arkaya içe do ru uzanarak coccyx de, lig. anococcygeum da, m. sphincter ani externus da ve centrum tendineum perinei (perineal cisim) de sona erer. Böylece hamak fleklinde pelvik diyafram oluflur. Üç bölümden oluflan bu kas, pelvik yap lar destekler, pelvik taban yukar kald rarak urethray bask lar, anorektal bileflkeyi öne do ru çekerek anorektal aç n n korunmas n sa lar. Pelvik taban, kaslar, fasyalar ve ligamentleri ile pelvis ve intrapelvik yap lar olan mesane ve rektum için destek görevi görerek, bu yap lar n yerlerinde kalmas n sa lar. Bu durum kontinans için çok önemlidir. M. levator ani miksiyon ve defekasyonda önemli rol al r. Zorlu ekspirasyon durumunda artan intraabdominal bas nca karfl koyabilmek için kontraksiyon yaparak yukar ya do ru biraz yükselerek, tafl d organlar biraz yukar ya kald r r. Gevflemesi ile mesane ve rektum serbest kal r (2-6,9). M. levator ani esas olarak 3 bölümden oluflur. Birinci bölümü olan ön-iç k sm pubococcygeal kas olarak adland r l r. Pubis in iç-arka k sm ile ATLA n n ön yar s ndan bafllayan kal n, ask fleklindeki bu bölüm, hemen hemen horizontal planda olmak üzere urethra ve anorektum a yap fl p, onlar n yan ndan geçerek arkaya do ru uzan r. Rektum un arkas nda karfl taraftaki ayn adl kas ile birleflerek kal n bir fibromusküler yap oluflturur. ki taraftaki pubococcygeal kaslar ayn anda kas larak urogenital ve anorektal hiatus lar kapat rlar. Böylece normal aktivite ve ayakta durufl s ras nda dayan kl bir platform olufltururlar (2-6,9). M. pubococcygeus un en içteki lifleri erkeklerde prostat bezinin alt ndan geçerek anüs ün ön taraf nda centrum tendineum perinei (perineal cisimde) sona ererler. Bu lifler, prostat bezi ile olan yak n iliflkisinden dolay m. levator prostatae olarak adland - r l rlar. Levator prostatica kaslar n n medial kenarlar aras nda bir ön gap(aral k) bulunmaktad r. Bu aral k, puboprostatik ve pubovezikal ligamentlerle doldurulmaktad r. Penisin derin dorsal veni, bu ligamentler aras nda orta hatta bulunur (2-6,9). M. levator ani nin ikinci bölümü olan iliococcygeal bölüm, ATLA n n arka bölümü ve spina ischiadica dan bafllar, coccyx de ve lig. anococcygeum da sona erer. Kas oluflturan lifler arkaya ve içe do ru daha meyilli bir flekilde seyrettikleri için, m. pubococcygeus dan kolayl kla ay rt edilebilir (2-6,9). Üçüncü bölüm olan puborektal bölüm ise, asl nda pubococcygeal kas n bir bölümüdür. nce, at nal fleklindeki puborektal kas, ön tarafta pubisten bafllar arka tarafta anorektal bileflkeyi çevreler, tekrar öne dönüp pubis te sona erer. Bu kas U harfi fleklinde oldu u için, defekasyon haricinde, rektum ve anal kanal aras nda lik bir aç yapacak flekilde rektum u öne do ru çeker. Böylece rektal kontinans n korunmas n sa layan faktörlerden birisi gerçekleflmifl olur. Defekasyon an nda bu kas gevfleyerek aradaki aç n n yaklafl k 137 ye ç kmas n sa lar ve defekasyon gerçekleflir (2-6,9). M. levator ani nin %80 i yavafl kas lan Tip I kas liflerinden oluflmaktad r. Geri kalan %20 lik k sm ise h zl kas lan Tip II kas liflerinden oluflmufltur. Tip I kas lifleri kas n kontraksiyonunu daha az kuvvetle sa larlar. Bu az kuvvetteki kas kontraksiyonu kas n direncini art rmaktad r. Bu tip kas lifleri yorulmaya

16 18 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi karfl dirençlidir. M. levator ani bu lifleri sayesinde sürekli tonus halindedir ve sadece miksiyon ve defekasyon s ras nda gevfler. Bir di er deyiflle m. levator ani dinlenme s ras nda mesane boynunun yukar da tutulmas ndan sorumludur diyebiliriz. Di er grup kas lifleri olan Tip II kas lifleri ise ani ve kuvvetli kas lmalar sa larlar. Bu lifler, intraabdominal bas nçta meydana gelen ani art fllara karfl eksternal urethral sfinkterin kas lmas na destek amaçl kas l rlar. Tip II kas lifleri kolayl kla yorulurlar, ancak yap lacak baz egzersizlerle (Kegel egzersizleri vb.) Tip II kas lifleri kuvvetlendirilebilir (2-6,9,32,33). M. coccygeus M. levator ani nin arka taraf nda bulunur. K smen aponeurotik yap da olan bu üçgen fleklindeki kas, spina ischiadica dan ve lig. sacrospinale den bafllar. Sakrum ve coccyx de sona erer. Fonksiyonu t pk m. levator ani gibidir (2-6,9). Pelvisin yan duvarlar nda m. obturatorius internus ve m. piriformis ad verilen iki kas daha bulunur. Bunlardan m. obturatorius internus, uylu un d fl rotator kas olup, pelvis içinde olmak üzere membrana obturatoria n n iç yüzünden bafllar. Afla ya, arkaya ve d fla do ru ilerleyerek incisura ischiadica minor den geçer ve femur un trochanter major unun iç yüzüne yap fl r. Bu kas iç taraftan çevreleyen fasya, fiekil 14. Erkek perinesi. arcus tendineus levator ani (ATLA) denilen bir kavis oluflturur. Bu kavisin bir bölümünden m. levator ani bafllar. M. piriformis, ise sakrum un ön yüzünden bafllar, seyri obturatorius internus unkine benzer. Trochanter major da sona erer. Uylu un d fl rotator kas d r (2-6,9). Perineum Perine nin kelime anlam ay p, utanç verici dir. Üç boyutlu olarak perineum, pelvik ç k fla yerleflmifl, pelvik kavitenin afla s ndaki bölgedir (fiekil 14). Taban (alt s n r ) deri ve fasya olup, çat s nda pelvik di- fiekil 15. Urogenital ve anal üçgenler.

17 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi 19 yafram vard r. Perineum u önde iskion pubis kollar ile lig. arcuatum pubis, arkada coccyx in tepesi ile lig. sacrotuberale, yanlarda ise tuber ischiadicum s - n rlar. Yaklafl k eflkenar dörtgen fleklinde olan bu saha, iki taraf n tuber ischiadicum lar n birlefltiren horizontal çizgi ile iki üçgene ayr l r. Öndeki üçgene, urogenital organlar içermesi nedeniyle trigonum urogenitale, arkadaki üçgene ise, anüs ü içermesi nedeniyle trigonum anale ad verilir (fiekil 15). Urogenital ve anal üçgenlerin ayn planda olmad klar na çok dikkat edilmelidir. Yani urogenital ve anal üçgenler aras nda bir aç bulunmaktad r. Bu aç lanma en iyi yandan bak ld nda görülebilir (2,3,5,6,9,14,34). Urogenital üçgen erkeklerde penis, scrotum ve ilgili yap lar n içerir. Anal üçgen ise, ya la dolu olan sa ve sol iskiorektal (iskioanal) fossalar, anüs ve aç kl n ve m. levator ani yi, m. sphincter ani externus u ve lig. anacoccygeum u içerir (fiekil 15). Bu kaslar ön tarafta perineal cisim ile arka tarafta ise anokoksigeal ligament ile sa lamlaflt r lm fllard r. Curveilhier ve Colles Fasyalar Ne Demektir? Bu fasyalar perineum derisinin yüzeyel fasyalar olup, pelvis in alt ç k fl n kapat rlar. Asl nda kar ndaki yüzeyel fasyalar n devam d rlar. Bilindi i gibi kar n derisinin yüzeyel fasyas iki yaprakt r. Bunlardan yüzeyel yaprak (lamina superficialis fascia superficialis) Camper fasyas olarak bilinir. Bu fasya perineum a geçti i zaman Cruveilhier fasyas (lamina superficialis fascia superficialis perinei) ad n al r. Kar n derisinin yüzeyel fasyas n n derin yapra ise (lamina profunda fascia superficialis) Scarpa fasyas olarak adland r l r. Bu fasya perineum a geçti i zaman Colles fasyas (lamina profunda fascia superficialis perinei) ad n al r (2,3,5,6,9,14). Cruveilhier fasyas, bol miktarda ya içerir ve düzensizdir. ç tarafta Colles fasyas ile birleflerek erkeklerde skrotum un tunica dartos tabakas n oluflturur. Colles fasyas ise, urogenital bölgede daha belirgin bir yap halindedir. Kuvvetli bir membran olmas na ra men, bir aponeuroz gibi beyaz renkte gözükmez, elastik lifler içermesi nedeniyle rengi biraz sar mt rakt r. Bu haliyle derininde bulunan derin fasyadan ay rt edilebilir. ç tarafta Cruveilhier fasyas ile birleflerek erkeklerde scrotum un tunica dartos tabakas n oluflturur. Tam orta hatta ise yine Cruveilhier ile birleflerek raphe scroti boyunca devam eder. Lateralde adduktor kaslar n bafllad yer olan iskion pubis kolu boyunca uylu un medial yüzüne s k ca yap fl kt r. Bu sahan n ön k sm nda v. saphena magna n n derine girdi i yerdeki lamina cribrosa ile devam eder. Arkada m. transversus perinei superficialis in arka kenar n dolanarak iskiorektal fossaya girer. M. transversus perinei superficialis in arka kenar nda derin fasya ile s k ca kaynafl r. Burada orta hatta perineal cisime (centrum tendineum perinei) s k - ca yap fl r. Colles fasyas ile derininde bulunan m. ischiocavernosus, m. bulbospongiosus ve m. transversus perinei superficialis in üzerini örten fasya aras nda belirgin bir aral k bulunur. Spatium perinei superficialis ad verilen bu aral k, yukar da kar n ön duvar nda Scarpa fasyas ile kar n n derin fasyas aras ndaki aral kla devaml l k gösterir. Fakat d fl ve arka tarafta, yukar da belirtilen kaynaflmalar nedeniyle bir ç kmaz fleklindedir. Colles fasyas, trigonum anale de hem yüzeyelindeki hem de derinindeki fasyaya s k ca yap flm flt r. Arka tarafta iskiorektal fossadan ç karak gluteal ve uyluk bölgelerinde devaml l k gösterir (2,3,5,6,9,14). Fascia Perinealis Externa (Gallaudet Fasyas ) Daha önce de izah edildi i gibi m. levator ani nin d fl yüzünü örten fascia inferior diaphragmatis pelvis, (FIDP) ön tarafta m. transversus perinei profundus ve m. transversus perinei superficialis in arka kenarlar nda üç yapra a ayr l r. En derindeki yapra m. transversus perinei profundus un derin yüzünü (fascia superior diaphragmatis urogenitale), orta yapra- yüzeyel yüzünü (fascia inferior diaphragmatis urogenitale) ve yüzeyel yapra ise m. transversus perinei superficialis in yüzeyelinden geçerek, fascia inferior diaphragmatis urogenitale yi örter. flte bu yüzeyel yapra a fascia perinealis externa denilir. Derinindeki fascia inferior diaphragmatis urogenitale den farkl olarak, burada bulunan m. ischiocavernosus ve m. bulbospongiosus u örttü ü için, düz olmay p bu kaslar n flekline uygun olarak k vr mlar yapm flt r. Lateralde, m. ischiocavernosus u örterek d fl kenar nda iskionpubis koluna yap fl r. Buradan ön tarafa do ru uylukta derin fasya olan fascia lata

18 20 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi ile, kar n duvar nda ise fascia abdominalis ile devam eder. Fascia perinealis externa, m. ischiocavernosus ve m. bulbospongiosus ile bu iki kas n aras ndaki aral da örter. Bu aral kta, derininde bulunan fascia inferior diaphragmatis urogenitale ye yap fl kt r. Bu fasya penis de, fascia profunda penis (Buck fasyas ) olarak devam eder. Arka tarafta m. transversus perinei profundus un arka kenar nda fascia superior diaphragmatis urogenitale ve fascia inferior diaphragmatis urogenitale ile kaynaflarak tek bir tabaka oluflturur. Bu tabaka da fossa ischiorectalis de, fascia inferior diaphragma pelvis olarak devam eder (2,3,5,6,9,14). Fascia perinealis externa çok ince olup, kaslara çok s k yap flt için, klinik olarak ay rt edilememektedir. Bu nedenle bundan sonraki bölümlerde bu fasyadan bahsedilmeyecek ve verilecek bilgiler bu fasya yokmufl gibi anlat lacakt r. UROGEN TAL D YAFRAMIN FASYALARI Urogenital üçgendeki kaslar da t pk pelvik taban oluflturan kaslarda oldu u gibi yukar dan ve afla - dan fasyalarla sar lm fllard r. Burada bulunan en büyük kas m. transversus perinei profundus un üst (derin) yüzü fascia superior diaphramatis urogenitale (FSDU), alt (yüzeyel) yüzü ise fascia inferior diaphramatis urogenitale (FIDU) taraf ndan örtülmüfltür (fiekil 2 ve 3). flte bu kas ve her iki yüzünü örten fasyalar n hepsi birden urogenital diyafram olufltururlar. Bu iki fasya aras ndaki aral a ise spatium perinei profundus ad verilir (2,3,5,6,9,14). Fascia superior diaphragmatis urogenitale (FSDU) Her iki taraf n iskion pubis kollar aras nda gerilen üçgen fleklinde bir fasya olup, m. transversus perinei profundus un üst (derin) yüzünü örter. Bu fasya, m. transversus perinei profundus ile m. pubococcygeus aras nda bulunur, dolay s yla bu iki kas n birbiriyle kaynaflm fl, ortak fasyalar olarak kabul edilir. Bu fasya ön tarafta symphysis pubis e s k ca yap flm flt r. Arka tarafta ise di er fasyalarla birlikte perineal cisime tutunur. D fl tarafta iskion pubis kolunun iç kenar na, fascia inferior diaphragmatis urogenitale ile birlikte yap fl r ve bu yap flma yerinde fascia obturatoria ile devam eder. Bu fasyan n orta k sm kal nlafl p, her iki taraf n m. pubococcygeus u aras ndaki aral doldurarak birbirine ba lar. Buradan urethra geçer ve duvar ile kaynafl r. Bu fasya n n üzerinde prostat bezi bulunur ve bezin kapsülünün alt yüzüne s k ca yap fl kt r. Burada bulunan fasyalar n kal nlaflm fl bölümü önde pubis e, arkada ise prostat bezine yap flarak lig. puboprostaticum denilen ba oluflturur. Bu ba üç bant fleklinde görülür. Ortadaki bant symphysis pubis ile, her iki yandaki bantlar ise ATLA n n ön uçlar ile birleflir. Fascia superior diaphragmatis urogenitale, m. transversus perinei profundus un arka kenar nda fascia inferior diaphragmatis urogenitale ile birleflerek, spatium perinei profundus u arka taraftan s - n rlam fl olur (2,3,5,6,9,14). Fascia inferior diaphragmatis urogenitale (FIDU) Her iki taraf n iskion pubis kollar na tutundu u için, m. transversus perinei profundus un alt yüzünü örten üçgen fleklinde bir fasyad r. Bu fasyan n da orta k sm urethra taraf ndan delinmifl olup duvar ile kaynaflm flt r. Bu fasya, bulbus penis e giden damarlar, gl. bulbourethralis in kanal, a. profunda penis ile a. ve n. dorsalis penis taraf ndan delinmifltir. Urethra n n arka k sm ndaki fasya, bulbus penis in fasyas ile kaynafl r. Lateralde iskion pubis kollar na tutunmas nedeniyle bazen bulbus ligamenti olarak da isimlendirilir. Lateraldeki bu tutunma yerinde crus penis üzerindeki fasya ile kaynafl r. Urethra n n ön taraf nda bulunan k sm, arcus subpubicus da bir kavis fleklinde bulunur ve lig. transversum pelvis ad n al r. Lig. transversum pelvis ile ön taraf nda bulunan lig. arcuatum pubis aras nda oluflan dar aral ktan, v. dorsalis penis geçer. M. transversus perinei profundus un arka kenar nda FSDU ile FIDU kaynaflarak, fossa ischiorectalis deki fascia inferior diaphragma pelvis ile devam ederler (2,3,5,6,9,14). UROGEN TAL D YAFRAMIN BOfiLUKLARI Yukar da da belirtildi i gibi urogenital üçgende derin ve yüzeyel olmak üzere iki boflluk veya cep bulunur (fiekil 16 ve 17).

19 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi 21 fiekil 16. Urogenital diyafram ve boflluklar. fiekil 17. fiekil 16 deki mavi renkli dikdörtgenin büyültülmüfl görünümü.

20 22 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi Derin Perineal Boflluk (Spatium perinei profundus) (Perineal membran) Bu derin aral k, pelvik diyafram n afla s nda, anorektum un ön taraf nda olup, tamamen kapal d r ve di er perineal veya pelvik boflluklarla ba lant l de- ildir. Afla da ve yukar da urogenital diyafram n fasyalar taraf ndan çevrelenmifltir. Bu fasyalar ön serbest kenarda birbirine kaynaflarak transvers perineal ligamenti olufltururlar. Birbirine iyice kaynaflm fl fasyal tabakalar n oluflturdu u flerit fleklindeki güçlendirilmifl bir yap olan bu ligament, penis/clitoris in derin dorsal venine komfludur. Erkeklerde, penis kökünün yukar s nda ve prostat bezinin alt k sm nda yer al r. Derin perineal boflluk, fascia superior diaphragmatis urogenitale (FSDU) ile fascia inferior diaphragmatis urogenitale (FIDU) aras nda bulundu u için bu aral kta bulunan yap lar da, urogenital diyaframda bulunan yap lard r. Bu aral k erkeklerde sadece urethra taraf ndan, kad nlarda ise urethra ya ilave olarak vagina taraf ndan delinerek geçilir (2,3,5,6,9,14). Yüzeyel Perineal Boflluk (Spatium perinei superficialis) Derin perineal boflluk yani perineal membran ile yüzeyel perineal fasya aras ndaki boflluktur. Bir baflka deyiflle fascia inferior diaphragmatis urogenitale (FI- DU) ile Colles fasyas aras nda kalan bir aral kt r. Yüzeyel abdominal fasya ile öne ve yukar ya do ru devaml l k gösterir. Yanlarda, iskionpubis koluna tutunan yüzeyel perineal fasya (fascia inferior diaphragmatis urogenitale) ile, arka tarafta ise, urogenital diyafram n arka kenar taraf ndan s n rland r lm flt r. Bu boflluk, derin perineal fasya taraf ndan iki kompartmana ayr lm flt r. Yüzeyel kompartman kar n ön duvar bofllu undaki dokular ile devaml l k gösterirken, derin kompartman önde ve yukar da tamamen kapal d r. Burada Colles fasyas, Scarpa fasyas ile kaynaflarak, yüzeyel bofllu un arka taraftan s n rlanmas n sa lar. Bu nedenle yüzeyel perineal aral kta bulunan idrar, trigonum anale ye ekstravazasyon yapmaz. Bu aral k erkeklerde, penis ve scrotum u çevreler. Kad nlarda, vaginal aç kl k ile ikiye ayr lm flt r. Afla daki tabloda iki perineal bofllu un kimler aras nda oldu u ve içerdikleri yap lar ayr ayr gösterilmifltir (2,3,5,6,9,14). Bofllu un Ad Kimler Aras nda Bulundu u çerdi i Yap lar Yüzeyel (Spatium perinei superficialis) Derin (Spatium perinei profundus)* 1. Colles fasias 2. Urogenital diyafram n alt fasias (FIDU) 1. Urogenital diyafram n üst fasias (FSDU) 2. Urogenital diyafram n alt fasias (FIDU) 1. Radix penis ve corpus cavernosum penisler 2. Corpus spongiosum penis 3. M. ischiocavernosus 4. M. bulbospongiosus 5. M. transversus perinei superficialis 6. Scrotum içeri i 7. Spongioz urethra 8. Pudendal sinir ve internal pudendal damarlar n perineal dallar 9. N. dorsalis penis 1. M. transversus perinei profundus 2. Eksternal urethral sfinkter (bu sfinkterin iç lifleri membranöz urethra y çevreler, istekle çal fl r) 3. Bulbourethral bezler (Cowper) ve kanallar 4. Membranous urethra 5. Pudendal sinir ve internal pudendal damarlar n perineal dallar ** 6. a. dorsalis penis** 7. n. dorsalis penis** 8. v. dorsalis profunda penis** *Urogenital diyafram bu boflluk içinde yer al r. **A. pudenda interna, bu aral a arka taraftan girer, bulbus penis'e, urethra'ya giden dalla r ile a.ve v. dorsalis penis, a. ve v. profunda penis ve n. dorsalis penis, FIDU u delerek bu aral ktan ç karlar. Tablo (11) adresinden de ifltirilerek al nm flt r.

21 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi 23 UROGEN TAL D YAFRAMIN KASLARI (fiekil 18 ve 19) Kas n Ad Origin Insersiyon Etkisi Innervasyon Arteri Notlar Transversus perinei superficialis Transversus perinei profundus Bulbo spongiosus Ischio cavernosus Sphincter urethrae externus, (erkekte) Ischial ramus un iç yüzü Ischial ramus un iç yüzü Perineal cisim ve bulbus penis in orta raphesi Tuber ischiadicum un medial yüzü ve iskionpubis kolu Urethra y çevreler Karfl taraftaki ayn adl kas, perineal cisim Karfl taraftaki ayn adl kas, perineal cisim Perineal membran ve corpus spongiosum un penis in derin fasias (Buck fasias ). Karfl taraftaki ayn adl kas ile birleflerek median raphe yi oluflturur. Erkekte, bu kas n lifleri bulbus penis ve corpus spongiosom penis i çevreler. Penisin corpus cavernosum ve crus lar nda Urethra y çevreler; prostat ve mesane nin alt k sm n n yan yüzlerinde de devam eder Urogenital diyafram n arka kenar olan bu kas, perineal cismi yukar ya kald rarak sabitlefltirir Perineal cismin sabitleflmesine katk da bulunur Bulbus penis i daraltarak, spongioz urethra y daralt r Corpus cavernosum u s k flt r r Urethra y kapat r Pudendal sinirin derin perineal dallar Pudendal sinirin derin perineal dallar Pudendal sinirin derin perineal dallar Pudendal sinirin derin perineal dallar Pudendal sinirin derin perineal dallar Internal pudendal arterin perineal dal Internal pudendal arterin perineal dal Perineal Perineal Internal pudendal Superficial ve derin transvers perineal kaslar, derin perineal boflluk ile birbirlerinden ayr l rlar Kendini çevreleyen fasial tabakalar n aras nda kalm fl bir sandevüç e benzetilebilir. Üstten çevreleyen fasia (FSDU), pelvik diyafram a yak n iken, alttan çevreleyen fasia (FIDU), yüzeyel perineal kaslara yak nd r. Superficial ve derin transvers perineal kaslar derin perineal boflluk ile birbirlerinden ayr l rlar Miksiyon ve ejakulasyonda, idrar ve semen in at lmas için güçlü kas lmalar yaparak at lmalar n sa lar Crus penisi çevreler Çizgili kast r Tablo (11) adresinden de ifltirilerek al nm flt r.

22 24 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi fiekil 18. Erkek urogenital diyafram n n kaslar. PER NEAL C S M (Centrum tendineum perinei) (Santral Tendon) (fiekil 1, 14, 18, 19) S k ba dokusu kitlesi olup erkeklerde anüs ile bulbus penis aras nda, kad nlarda ise anüs ile vagina aras nda bulunur. Bir piramit fleklinde olan bu yap, erkeklerde ortalama 2 cm genifllik ve derinlikte bulunurken, kad nlarda genellikle bunun iki misli uzunlu- undad r ve klinik önemi vard r. Fascia inferior diaphragmatis pelvis (FIDP), fascia inferior diaphragmatis urogenitale (FIDU), fascia perinealis externa ve Colles fasyas n n birbirleriyle kaynaflmas ndan oluflur. Bu yap da, m. sphincter ani externus ve m. pubococcygeus dan gelen bir k s m kas lifleri de bulunur. Burada m. sphincter ani externus, m. bulbospongiosus, m. transversus perinei superficialis ler, m. transversus perinei profundus lar ile m. levator ani nin ön lifleri birbirleri içerisine girmifl vaziyettedir. Perineal cisim, derinde, erkeklerde rektum ile prostat bezi aras ndaki bölme olan septum rectoprostaticum ve rektum ile mesane aras ndaki bölme olan septum rectovesicale ile devam eder. Buras, cerrahi olarak mesane veya prostata girifl yeridir (2,3,5,6,15,23,35-40). PERINE NIN TOPOGRAF K OLARAK D SSEKS YONU Bu bölümde perine hakk nda yukar da verilmifl tüm bilgileri daha da iyi anlayabilmek için ciltten bafllafiekil 19. Erkek perinesi. Deri ve yüzeyel faysalar kald r lm fl.

23 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi 25 fiekil 20. Erkek perinesi. skiorektal fossalardaki ya dokular ç kart lm fl. yarak yap lan flematik disseksiyon ile önce tüm yap - lar genel olarak gösterilecek, sonra erkek ve kad n urogenital üçgenleri ve yap lar ayr ayr olmak üzere yüzeyelden derine incelenecektir. 1. Lithotomi pozisyonunda erkek perine sinin görünümü (fiekil 14) 2. Derinin ve yüzeyel fasyan n kald r lmas ile orta hatta anüsü ve iki yan nda sar renkte gösterilen ya ile dolu iskiorektal fossalar görebiliriz (fiekil 19). 3. Bu ya kütlesi ç kar ld ktan sonra, trigonum anale görülür. çten d fla do ru s ra ile, anüs, m. sphincter ani externus, m. levator ani, m. obturatorius internus görülür. Damar ve sinir yap olarak ise, n. cutaneus femoris posterior un perineal dallar, pudendal sinir ve internal pudendal arterden ç kan n. scrotales posteriores ler, n. rectalis inferior ve ayn adl damarlar görülür (fiekil 20). UROGENITAL ÜÇGEN 1. Perineal bölgede ön tarafa do ru gidilirse, trigonum urogenitale bulunur. Deri ve Cruveillhier fasyas (Camper fasyas n n devam ) kald r l rsa, kar ndaki Scarpa fasyas n n perinedeki devam olan Colles fasyas görülür. Bu fasya urogenital fiekil 21. Ürogenital üçgen.

24 26 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi fiekil 22. Yüzeyel perineal boflluk. üçgenin yan s n rlar boyunca iskionpubis koluna ve urogenital diyafram n arka serbest kenar na kuvvetlice yap fl r (fiekil 21). 2. Colles fasyas kald r l rsa, yüzeyel perineal boflluk olarak adland r lan küçük bir kompartman aç - a ç kar lm fl olur. Bu boflluk Colles fasyas ile urogenital diyafram yani perineal membran aras nda bulunur. Bu yüzeyel seviyede ayr ca, crus penis leri çevreleyen m. ischiocavernosus lar, bulbus penis i çevreleyen m. bulbospongiosus ve m. transversus perinei superficialis görülür (fiekil 22). 3. Crus penis ve m. ischiocavernosus, bulbus penis ve m. bulbospongiosus un kald r lmas ndan sonra, urogenital diyafram n alt fasyal tabakas görülür. Afla daki resimde görülen nokta nokta çizgiler, kald r lan bu yap lar n bu fasyal tabakaya yap flt yeri göstermektedir. Bu fasyal tabaka urogenital diyafram n üst fasyas (FSDU) ile birlikte urogenital diyafram n ön ve arka s n rlar etraf nda devaml l k gösterir (fiekil 23). 4. Urogenital diyafram n alt fasyas n n kald r lmas ile derin perineal boflluk ortaya ç kar. Bu bofllukta bulunan yap lar flunlard r; m. transversus perinei profundus, m. sphincter urethra externus, gl. bulbourethralis (Cowper bezi), internal pudendal arterin terminal dallar (bulbus penis ve derin dorsal penis arterleri). Urogenital diyafram n ön kenar üzerindeki fasya kal nlaflt r lm flt r ve transvers perineal ligament olarak adland r - l r. Bu ligamentin önünde, bu ligament ve lig. arcuatum pubis aras nda bir aral k (gap) bulunur. Bu aral ktan geçen yap lar flunlard r ; v. profunda fiekil 23. Ürogenital diafram n alt faysal tabakas.

25 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi 27 fiekil 24. Derin perneal boflluk. dorsal penis, a. dorsalis penis ve n. dorsalis penis (fiekil 24). UROGENITAL DIYAFRAMIN FRONTAL KES T (fiekil 25) Afla dan yukar ya do ru bu kesitteki yap lar s ras yla flöyledir ; 1. Colles fasyas -Scarpa fascias n n devam 2. Yüzeyel perineal boflluktaki yap lar: a. m.ischiocavernosus b. crus penis c. m.bulbospongiosus d. bulbus penis 3. Ürogenital diyafram: a. Fascia inferior diaphragmatis urogenitale (FIDU) b. Derin perineal boflluk 4. Derin perineal boflluktaki yap lar: a. urethra b. Cowper bezi c. Fascia superior diaphragmatis urogenitale (FSDU) d. Ischiorectal fossa n n anterior uzant s e. m. obturatorius internus f. m. levator ani g. prostat bezi h. prostatik urethra i. membranöz urethra fiekil 25. Ürogenital diyafram n frontal kesiti.

26 28 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi PELV S N S N RLER Sinirin Ad Kayna Dallar Motor Duyu Notlar Plexus hypogastricus inferior (plexus pelvicus) Lumbosakral trunk Pelvik splanik sinirler Plexus sacralis Sakral splanik sinirler Hipogastrik sinirler ve sakral splanik sinirler (postganglionik simpatik aksonlar). Pelvik splanik sinirler. S2-S4 spinal sinirlerinin ön dallar ndan gelen preganglionic parasimpatik aksonlar L4 ve L5 in ön dallar n n birleflmesi ile oluflur S2-S4 spinal sinirlerin ön dallar (hücre gövdeleri sakral medulla spinalis segmentlerinin yan boynuzunda bulunurlar) Lumbosakral trunk (L4-L5) ve S1-S3 segmentlerinin ön dallar taraf ndan oluflturulur Sakral simpatik ganglionlar Uterine, vaginal, vesikal ve prostatik pleksuslara kat l rlar Sakral pleksus un oluflumuna kat lan isimsiz dallar Pelvik (inferior hipogastrik) pleksus un oluflumuna kat lan isimsiz dallar Superior ve inferior gluteal, obturator internus, quadratus femoris, ischiadic, piriformis, posterior femoral cutaneous, pudendal sinirler Pelvik (inferior hipogastrik) pleksus un oluflumuna kat lan isimsiz dallar Pelvik iç organlar innerve eden bu simpatik lifler damarlar n etraf ndaki düz kaslar innerve ederler. Uyluk arka grup ve kalça arka grup kaslar na Flexura coli sinistra n n distalinde kalan düz kaslar ve bezlere; tüm pelvik organlar n düz kaslar ve bezlerine Pelvik diyafram kaslar, urogenital diyafram kaslar, kalçan n arka grup kaslar, uylu un arka grup kaslar, bacak ve ayak kaslar Pelvik organlar n damarlar ndaki düz kaslara Pelvik iç organlardan gelen a r ve genel visseral afferent duyular Sakral pleksus un innerve etti i yerler Duyu lifi içermez Perineum derisi, bacak ve aya n iç k s mlar hariç di er bölümleri Pelvik organlardan gelen a r duyular Bu pleksus, pelvik organlar ile pelvik duvar aras nda yer al r Lumbar pleksusun bir bölümü olarak de il, sakral pleksusun bölümü olarak kabul edilmektedir Preganglionik parasimpatik aksonlar içeren parasimpatik sinirler Pelvis in iç k sm nda, piriform kas n medialinde oluflur Preganglionik ve postganglionik simpatik sinirler içerirler. Postganglionik lifler daha fazla say dad r Tablo (11) adresinden de ifltirilerek al nm flt r.

27 Bölüm 2: Pelvis ve Perine Anatomisi 29 PELV S N ARTERLER Arter Ad Kimin Dal Oldu u Dallar Besledi i Yer Notlar A. glutea inferior A. glutea superior A. iliaca communis A. iliaca externa A. iliolumbaris A. iliaca interna A. pudenda interna A. sacralis lateralis A. rectalis media A. obturatoria A. umbilicalis A. vesicalis inferior A. vesicalis superior Internal iliak arterin ön kütü ü Internal iliak arterin arka kütü ü Abdominal aorta internal iliak arterin arka kütü ü A. iliaca communis Internal iliak arterin ön kütü ü Internal iliak arterin arka kütü ü Internal iliak arterin ön kütü ü Internal iliak arterin ön kütü ü Internal iliak arterin ön kütü ü Internal iliak arterin ön kütü ü (bazen medial rektal arterden ç kabilir) Umbilical arter simlendirilmemifl musküler dallar Yüzeyel ve derin dallar Eksternal iliak ve internal iliak arterler Inferior epigastrik, derin circumfleks iliak ve femoral arterler Iliak ve lumbar dallar Ön kütü ü umbilical, obturator, uterine, vaginal, inferior vezikal, orta rektal, internal pudendal, inferior gluteal dallar n verirken, arka kütü ü iliolumbar, lateral sakral ve superior gluteal arter dallar n verir Inferior rektal, perineal, clitoris/penis in bulbusuna giden dallar, urethral, derin clitoral/penile ve dorsal clitoral/penile arterler Spinal dallar simsiz dallar Pubik, acetabular, anterior ve posterior dallar Superior vezikal ve ductus deferentis arteri simlendirilmemifl dallar simlendirilmemifl dallar Gluteus maximus kas ve kalça eklemi Gluteus maximus, gluteus medius, gluteus minimus kaslar ve kalça eklemi Pelvis ve alt ekstremite Alt ekstremite Iliacus, psoas major ve quadratus lumborum kaslar Pelvik organlar, gluteal bölge, kalça ve uylu un iç k sm Anüs, superficial ve derin perineal boflluklar, clitoris/penis, scrotum/labium majus un arkas Sakrum, sakral sinir kökleri, meninksler, komflu kaslar Rektum un orta k sm Uyluk ve kalçan n medial k s mlar Mesane nin üst k sm ve ductus deferens Mesane nin alt k sm, prostat/vagina Mesane nin üst k sm Bu arter kalçan n cruciat anastomozlar n n oluflumuna kat l r Bu arter kalçan n cruciat anastomozlar n n oluflumuna kat l r Sakroiliak eklemin ön taraflar nda olmak üzere abdominal aorta dan sa ve sol arterler olmak üzere ç karlar Eksternal iliak arter, inguinal ligament in alt ndan geçtikten sonra femoral arter olarak devam eder Bu arterin lumbar dal vertebral kanala küçük bir spinal dal gönderir Pelvisin en kal n arteridir Internal pudendal arter perineum u besleyen esas arterdir Genellikle her iki tarafta olmak üzere iki adet lateral sakral arter vard r. Bunlardan biri üstte bir di eri alttad r Medial rektal arter, inferior rektal ve superior rektal arterlerle anastomoz yapar Bu arterin anterior ve posterior dallar adductor brevis kas n n ön ve arka k sm ndan geçerler. Aberrant obturator arter ise vakalar n %30 unda inferior epigastrik arterden ç kmaktad r Umbilical arterin lümeni do umdan sonra oblitere olur ve kal nt s medial umbilical ligamenti oluflturur Medial rektal arter ile anastomozlar yapar Umbilical arterin superior vesikal arteri verdikten sonraki k sm oblitere olur Tablo (11) adresinden de ifltirilerek al nm flt r.