KRONİK PELVİK AĞRININ TANI VE TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİNİN ETKİNLİĞİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ KRONİK PELVİK AĞRININ TANI VE TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİNİN ETKİNLİĞİ TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. SEVİL ATEŞ EREN İSTANBUL-2009

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ KRONİK PELVİK AĞRININ TANI VE TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİNİN ETKİNLİĞİ TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. SEVİL ATEŞ EREN Danışman Doç. Dr. NECDET SÜER İSTANBUL-2009

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR......I KISALTMALAR.......II TABLO-ŞEKİL LİSTESİ......III ÖZET......IV SUMMARY.......V GİRİŞ VE AMAÇ.. 1 GENEL BİLGİLER.......3 1.Kronik pelvik ağrı prevalansı 3 2.Pelvik sinir anatomisi 4 3.Ağrının tanımlanması, iletilmesi, ölçülmesi.5 4.Pelvik ağrı değerlendirilme formu...6 5.Kronik pelvik ağrı etyoloji...9 Endometriozis..12 Pelvik adezyonlar.14 Over patolojileri 16 Pelvik konjesyon sendromu.16 Kronik pelvik inflamatuar hastalık.17 Postoperatif peritoneal kistler.17 İrritabl barsak sendromu..17 İntersitisyel sistit..18 Myofasiyal patolojiler..18 Psikiatrik bozukluklar..19 6.Tanı yöntemleri.19 7.Tedavi...20 8. Laparoskopinin tarihçesi,tanımı...24 HASTALAR VE YÖNTEM...26 BULGULAR...29 TARTIŞMA....42

SONUÇ...51 KAYNAKLAR...53 TEZ ONAY SAYFASI...61

TEŞEKKÜR Hastanemizin değerli başhekimi Sn.Prof. Dr.Hamit Okur a Eğitimimiz boyunca desteğini esirgemeyen, tüm zamanını bizlere ayıran, her zaman saygıyla anacağım hocam Sn.Doç. Dr.Necdet Süer e, Eğitimimize katkısı olan değerli hocalarım Sn.Doç. Dr.Neşe Yücel ve Sn.Prof. Dr.Erdal Kaya ya, Mesleğimizin inceliklerini geniş tecrübesiyle bize öğreten şef yardımcımız Sn.Dr. Kadir Güzin e, Rotasyonlarım sırasındaki katkılarından dolayı Sn. Doç.Dr. Melek Çelik, Sn. Doç.Dr. Reşit Tokuç ve Sn. Op. Dr. Rafet Yiğitbaş a Uzmanlık eğitimime katkısı olan tüm uzman ağabey ve ablalarıma, Arkadaşlıkları ile hep yanımda olan birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum tüm asistan hekim arkadaşlarıma, Destek, sevgi ve ilgilerini hep yanımda hissettiğim canım aileme, eşime ve hayatımda olduğu için minik kızım DERİN ime, Sonsuz teşekkür ederim. Dr. Sevil Ateş Eren I

KISALTMALAR CO2:Karbondioksit KPA: Kronik pelvik ağrı Kr: Kronik LUNA: Laparoskopik uterin sinir ablasyonu NSAİD: Nonsteroid antiinflamatuar ilaç PİD: Pelvik inflamatuar hastalık PSN: Presakral nörektomi USG: Ultrasonografi VAS: Visuel analog skala II

TABLO-ŞEKİL-RESİM LİSTESi TABLOLAR: sayfa no: Tablo 1: Kilo,gravida,parite minumum,maksimum ve ortalama değerleri...30 Tablo 2: Kontrasepsiyon,adet düzeni,disparoni ve ağrı süresi dağılımı...31 Tablo 3: Operasyon öyküsü,doktora başvurma ve ilaç kullanımı dağılımı.32 Tablo 4: Pelvik muayene,ultrason ve laparoskopi bulgularının dağılımı 33 Tablo 5: Patoloji sonuçlarının dağılımı 35 Tablo 6: VAS skorları...36 Tablo 7: Patolojiye göre VAS değerlendirilmesi.37 Tablo 8: Pelvik muayene sonucuna göre patoloji bulgularının dağılımı 38 Tablo 9: Ultrason sonuçlarına göre patoloji bulgularının dağılımı.39 Tablo 10: Laparoskopi sonuçlarına göre pelvik muayene değerlendirilmesi...40 Tablo 11: Laparoskopi sonuçlarına göre ultrason değerlendirilmesi...41 ŞEKİLLER: Şekil 1: pelvik muayene sonuçları..33 Şekil 2: Ultrason sonuçları 34 Şekil 3: Laparoskopi sonuçları..34 Şekil 4: Patoloji bulguları..35 Şekil 5: VAS ölçümlerinin dağılım grafiği 37 Şekil 6: Pelvik muayene sonuçlarına göre laparoskopik bulguların dağılımı..38 Şekil 7: Ultrason sonuçlarına göre laparoskopik bulguların dağılımı..39 RESİMLER: Resim 1: Pelvik yan duvarda endometriozis..14 Resim 2: Ovarian endometriozis 14 Resim 3: Pelvik adezyon...15 III

ÖZET Amaç: Kronik pelvik ağrı tanısında ve tedavisinde laparoskopi uygulamasının etkinliği araştırıldı. Hastalar ve Yöntem: Çalışmaya kronik pelvik ağrı tanısıyla laparoskopik girişim yapılmış 30 hasta dahil edildi. Operasyon öncesi yapılmış visuel analog skalasının sonuçları kaydedildi. Ardından laparoskopi uygulaması sırasında intraoperatif veriler ve tedavi modaliteleri kaydedildi. Hastalar postoperatif 3. ve 6. aylarda çağrılarak ağrı çizelgesi ile tekrar değerlendirildiler. Bulgular: Çalışmaya alınan 30 olguya yapılan pelvik muayene, ultrason ve laparoskopi sonucunda KPA yı açıklayabilecek pelvik patoloji %86.7 olguda tespit edilebilmiş, %13.3 olguda normal genital bulgular saptanmıştır. Çalışma sonucunda normal ve patolojik bulgular saptanan olgular arasında yaş, adet düzeni, ağrının süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur. Laparoskopik gözlem sonucu izlenen en yaygın patolojiler adezyon (%26.7) ve endometriozis (%26.7) dir.adezyon saptananların %87,5 inde daha önceden geçirilmiş cerrahi operasyon mevcuttur.diğer olguların %13.3 ü Kr.PİD, %10 u pelvik konjesyon, %6.7 si over kisti,%3.3 ünde myoma uteri izlenmiştir. Pelvik muayene ile olguların yalnızca % 10 unda, USG ile % 16,7 sinde patoloji tespit edilebilmiştir. Etyolojiye göre yapılan laparoskopik cerrahi tedavi sonrası 3. ve 6.ayda yapılan ağrı değerlendirilmelerinde, olguların ağrı skorlarında anlamlı düşüşler izlendi. (p<0,1) Ancak patolojiye göre VAS skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır.(p>0,5) Sonuç: Kronik pelvik ağrı şikayeti ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde fizik muayene ve ultrason gibi noninvaziv metodlar kesin tanı konulmasında yetersiz kalmaktadır. Ancak laparoskopi gibi minimal invaziv cerrahi yöntemi ile hem hastaların bir çoğunda kesin tanı sağlanacak hem de uygun vakalarda tedavinin yapılmasına izin vererek hasta gereksiz major bir cerrahiden korunacaktır. Laparoskopik işlem sonrası olguların ağrı skorlarında anlamlı düşüşler izlenmektedir. Anahtar kelimeler: Kronik pelvik ağrı, visuel analog skala, laparoskopi IV

SUMMARY Purpose: To determine the efficacy of laparoscopy in the diagnosis and treatment of chronic pelvic pain. Materials and method: 30 patients undergoing laparoscopic surgery for chronic pelvic pain were enrolled in the study. The visual analogue scale results obtained preoperatively were recorded. Following this, intraoperative data obtained during laparoscopy and the treatment modalities were recorded. The patients were reevaluated at the 3rd and 6th postoperative months using the pain scales. Findings: As a result of pelvic examination, ultrasound and laparoscopic surgery of the 30 patients enrolled in the study, pelvic pathology that could account for chronic pelvic pain could be detected in 86,7 % of cases, whereas 13,3 % of patients were found to have normal genital findings. No statisticaly significant differences were found in the age, menstrual history, and the duration of pain between cases with normal findings and cases with a pathology. The most common pathologies detected during laparoscopy were adhesions (26,7 %) and endometriosis (26,7 %). A history of previous surgery was present in 87,5 % of patients with adhesions. Of the remaining patients, 13,3 % were found to have chronic PID, 10% had pelvic congestion, 6,7 % had an ovarian cyst, and 3,3% had myoma uteri. Pathology could be detected by pelvic examination in only 10 % of cases and in 16,7 % by ultrasonography. A significant decrease in the pain scores of patients was detected at the 3rd and 6th months following laparoscopic surgery directed at etiology (p<0,1). However, no statistically significant difference was found in the VAS scores according to the pathology (p>0,5). Results: Noninvasive methods such as physical examination and ultrasonography are not sufficient to establish the definitive diagnosis of patients with the complaint of chronic pelvic pain. However, with the minimally invasive surgical procedure of laparoscopic surgery, both the definitive diagnosis and the appropriate treatment is possible, sparing the patient from major surgery. Significant improvement in the pain scales of patients are observed following laparoscopic surgery. Key words: chronic pelvic pain, visual analogue scale, laparoscopy V

GİRİŞ VE AMAÇ Ağrı; bilinç durumu ile ilgili duyusal ve duygusal bir deneyimdir. Latincede poena (ceza, intikam, işkence) sözcüğünden gelen tanımı oldukça güç bir kavramdır. Ağrı, vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleriyle ilgili, hoş olmayan bir emosyonel duyumdur(1). Ağrının algılanmasında oluşturulan yeni teoriler, fizik faktörlerin yanında emosyonel, çevresel ve kognitif faktörlerin önemi üzerinde durmaktadır. Bu Biopsikosoyal modeller kronik ağrının, sensoriyal stimülasyon, psikolojik faktörler ve sosyoçevresel faktörler gibi, her birinin diğerini etkileyebildiği karmaşık ilişkiler sonucunda oluştuğunu kabul etmektedir(2). KPA tanımı;6 aydan daha uzun zamandır devam eden, anatomik pelvise lokalize olan, fonksiyonel kısıtlamalar yapan, tıbbi veya cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulacak ölçüde ciddi boyutta non-menstrüel ağrı olarak tanımlanmaktadır(3). 1

KPA etyolojiinde visseral ya da somatik orjinli birçok farklı bozukluk olabilir. Visseral ağrılar; gastrointestinal veya genitoüriner sistem organlarından, somatik ağrılar; pelvik kemik, kas, ligament ve fasyalardan köken alır(4,5). Pelvik ağrı yaygın bir durumdur ve hastanın ilişkilerinde ve cinsel fonksiyonlarında yıkıcı bir etkiye sahiptir. Her ne kadar birçok durum tek başına pelvik ağrıya neden olabilmekte ise de etyoloji genellikle multifaktöriyeldir ve multidisipliner bir takım tarafından değerlendirme ve tedavi ile tatmin edici sonucun alınması olasıdır. KPA etyolojisinde çok farklı patoloji oluşu, bimanuel pelvik muayene ve transvaginalultrasonografinin tanı koymadaki yetersizliği karşısında jinekologların iç organları görme isteği ve gelişen teknolojinin de yardımıyla laparoskopi bugün tüm dünyada tanı ve tedavi yöntemi olarak jinekolojideki yerini almıştır. 1987 de KPA için yapılan laparoskopi oranı %17 lerde iken 2004 te bu oran %40lara ulaşmıştır(5, 6, 7). Nonrandomize retropektif ve prospektif çalışmalar laparoskopinin kronik pelvik ağrıda pozitif psikolojik etkisi olduğunu göstermiştir(8). KPA da laparoskopi yapılmasının 3 amacı vardır. 1) Endometriozis ve pelvik adezyonları göstermek veya ekarte etmek 2) Hastalığın şiddetini göstermek 3) tedaviyi sağlamak. Çalışmamızın amacı; -KPA yakınmasının ne oranda organik patolojiler ile birlikte olduğunu belirlemek, -Bu olgulara tanı koymada laparoskopi uygulamasının faydalarını araştırmak, - KPA ön tanısıyla laparoskopik müdahele yapılan hastalarda, ağrılarının operasyon sonrası ne oranda değiştiğinin araştırılmasıdır. 2

GENEL BİLGİLER 1. KRONİK PELVİK AĞRI PREVALANSI En kapsamlı çalışma olan ve gallop organizasyonu tarafından telefon görüşmeleriyle 5325 kadında tespit edilen prevalans %14.7dir. Buna göre Amerika da yaklaşık 9,2 milyon kronik pelvik ağrılı kadın bulunmaktadır. Bu kadınların 7 milyonuna uygun tanı konulamamakta veya uygun tedavi verilememektedir. Bu hastaların tedavi giderleri için harcanan para ortalama yıllık 1,2 milyar dolar, işgücü kaybı ve üretkenliğin azalmasına bağlı ekonomik kayıp ise yıllık 15 milyar dolar olarak hesaplanır(9).. Zondervan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 15-73 yaşları arasındaki kadınların prevalansı % 3.8 dir.aynı yaşlardaki ağrısız kadınlarla karşılaştırıldıklarında ırksal faktörlerin, gravidite, parite, elektif abortus hızlarının ve ortalama eğitim sürelerinin farklı olmadığı görülmektedir(10). 3

Kronik pelvik ağrı, jinekologlara refere edilen yeni hastaların %10-15ini olusturmaktadır. Ayrıca A.B.D de yapılan laparoskopilerin %25-35 inin ve histerektomilerin %10-15inin endikasyonunu KPA oluşmaktadır(11, 12, 13). Kronik pelvik ağrılı kadınların demografik özelliklerine bakıldığında yaşların ortalama 27-29 arasında olduğu, ortalama semptom sürelerinin 2,5 yıl olduğu görülmektedir(14). A.B.D de Jamieson ve Steege tarafından yapılmış çalışmada şu sonuçlara ulaşılmıştır(15). 1. Birinci basamak sağlık birimlerine başvuran kadınların %39u pelvik ağrıdan şikâyet etmektedir. 2. Jinekoloğa başvurma nedenlerinin %10nunu KPA oluşturmaktadır. 3. 18-45 yaş arası kadın doğum ve aile hekimliği bekleme odalarında 581 sorgulanmış ve %39 unda kronik pelvik ağrı saptanmıştır ki, bunların % 20sinde yılda 1 den fazla ağrı atağı, %14 ünde sınırlı ev aktivitesi, %12sinde sürekli ilaç kullanımı, %11 inde sınırlı cinsel aktivite, %4 ünde iş gücü kaybı olduğu anlaşılmıştır. Kronik pelvik ağrı ile ilgili olduğu düşünülen bir diğer durumda fizik ve cinsel suistimallerdir. Evlilik içi çatışmalar, kişilik bozuklukları, ailesel stres gibi psikolojik olumsuzlukların duyusal sinyallere dönüşerek somatik bozukluklara yol açtığı düşünülmektedir(16, 17). 2. PELVİK SİNİR ANATOMİSİ Pelvis otonom ve somatik sinir sistemleri tarafından innerve edilir. a)otonom innervasyon; Sempatik ve parasempatik olmak üzere iki bölüme ayrılır. Bu sistem genital, üriner, gastrointestinal, solunum ve dolaşım sistemini meydana getiren visseral yapıların istem dışı çalışmasını sağlar. Pelviste otonom sinir sistemi 2 ana pleksusa ayrılır. 4

1.) pleksus hypogastricus superior (n.presacralis) 2.) pleksus hypogastricus inferior (pleksus pelvicus) üç dala ayrılır. Pleksus rectalis medius Pleksus vesicalis Pleksus uterovaginalis (frankenhauser ganglionu).uterovajinal plekusun dalları ligamentum latum içinden geçerek uterin arter ile beraber uterusa alt ve dış taraflarından girer, uterosakral ligamentin içinde bulunur(18). b)somatik innervasyon; Medulla spinalisten çıkan spinal sinirlerin ön dalları omurganın yan taraflarında pleksuslar oluşturarak ekstremitelerin ve gövdenin ön ve dış kısımlarının motor ve duyu innervasyonunu yaparlar. 3. AĞRININ TANIMLANMASI, İLETİLMESİ, ÖLÇÜLMESİ Somatik ağrı; cilt, ciltaltı dokuları faysa, kas dokularından kaynaklanır ve iyi lokalize edilir. Viseral ağrı; barsak, mesane, rektum, uterus, overler ve tubalar gibi karın içi organlaradan gelen uyarılarla oluşur. Bunlar; İyi lokalize edilemez. Mide bulantısı ve otonomik bozukluklar eşlik eder. Kolik tarzda olabilir. Genellikle başka vücut bölümüne yansıyabilir. Ağrı distansiyon, iskemi ve inflamasyon sonucu oluşur. Medulla spinalisteki bir segment pelvik bir organa giden otonom lifleri innerve ederken, aynı zamanda somatik sinirlerle de bir dermatomu innerve eder. Patoloji gelişen organdan çıkan otonomik impulslar spinal kordta odak oluşturur ve somatik impulslar alan hücrelerini de uyarır. Bu uyarılar ilgili santral sinir sistemi bölgelerine iletilir ve yansıdığı superfisiyel alanda ağrı olarak algılanır(19). 5

Ağrı deneyimi oldukça karmaşık ve bireyseldir. Ağrı hikâyesi, ağrının fiziksel cephesi ve katkıda bulunan psikolojik ve sosyal durumlar değerlendirilmeden tam olarak alınmış olmaz. Ancak subjektif bir deneyim olan ağrının ölçümü oldukça zordur. Ağrıyı ölçebilmek ve değerlendirmek için anamnez genellikle ağrı derecelendirme çizelgeleri ve anketlerle desteklenir. Bunlar; a) Kategori çizelgeleri: Bu tip skalaların en popüleri Melzack Tangerson Ağrı Skalası dır. Hastalardan ağrıları için 0 ile 100 arasında sayısal bir değer vermeleri istenir. Buna göre 100 üzerinden puanlama yapılır. -Hafif (20 puan, % 20) -Can sıkıcı(40 puan %40) -Rahatsız edici(60 puan %60) -Berbat (80 puan,% 80) -Çok şiddetli(100 puan, % 100) h21 b) Sayısal çizelgeler:(numeric rating scala): Subjektif ağrı değerlendirmede en sık kullanılan ölçüm çizelgesi vizuel analog skala dır. Ağrı yok.....en kötü olası ağrı 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4. PELVİK AĞRI DEĞERLENDİRME FORMU;(20) Pelvik ağrı şikâyetiyle başvuran hastanın değerlendirilmesinde Uluslararası Pelvik Ağrı Topluluğu nun bir formu kullanılmaktadır. Bu anket formu pelvik ağrının nedeninin belirlenmesinde oldukça faydalıdır. Bu formdaki bilgiler şöyledir; 4.1-Bireysel özellikler: 6

-İsim, yaş, boy-kilo, medeni hali, adres, telefon, eğitim durumu, iş durumu -Geçirilmiş veya devam eden hastalık -Geçirilmiş operasyon -Devamlı kullanılan ilaç -Sigara, alkol kullanımı -Ciddi kaza öyküsü -Alerji öyküsü -Ağrınızın nedeninin ne olduğunu düşünüyorsunuz? -Ağrınızın dinmesi için sizce operasyon gerekli mi? -Ağrınız ne kadar süredir devam ediyor? -Bugüne kadar yaşadığınız en kötü ağrı tecrübesi nedir? -Ağrınızı geçiren herhangi bir uygulama, postür veya ilaç var mı? -Ağrınız için daha önce doktora başvurdunuz mu? -Ağrınız için medikal veya cerrahi tedavi aldınız mı? -Size göre sağlık durumunuz nasıl?(mükemmel, çok iyi, iyi, kötü, çok kötü) -Ağrınızın adetle ilişkisi var mı? -Bir ayda kaç kez ağrınız oluyor? Kaç gün sürüyor? -Ağrınızın başlamasından bugüne dek ev-iş hayatınızda olumsuz değişiklik oldu mu? - Cinsel taciz veya tecavüze uğradınız mı? -Cinsel ilişkide isteksizlik var mı? -Ailenizde aşağıdaki hastalıklardan varsa belirtiniz. Fibromyalji İntersitisyel sistit İrritabl barsak hastalığı Sistemik lupus eritematıozus Endometriozis Skleroderma Kronik pelvik ağrı Depresyon 4.2-Sistem sorgulamaları: A- üriner sistem; -Öksürünce, aksırınca idrar kaçırıyor musunuz? -Acil idrar yapma isteğiniz var mı? -İdrar yaparken yanma, sık idrara çıkma var mı? -İdrarı başlatmada zorluk var mı? -Gece-gündüz kaç kez idrara çıkarsınız? 7

-Hiç idrar yolu enfeksiyonu geçirdiniz mi? -İdrarınızı yapınca rahatlıyor musunuz? -Böbrek taşı hastalığı geçirdiniz mi? B-Gastrointestinal sistem; -Dışkınızın renginde değişiklik var mı? -Kabızlık veya ishaliniz var mı? -Gün içinde barsak hareketlerinizi hissediyor musunuz? -Barsak hareketleri size ağrı veriyor mu? -Dışkınızda kan veya mukus var mı? -Karında şişkinlik, gaz hissi var mı? -Dışkıladıktan sonra rahatlıyor musunuz? -Bulantı kusma var mı? -Daha önce anoreksiya bulmiya hastalığı öyküsü var mı? -İştahsızlık var mı? C- diğer; -Vücudunuzun başka herhangi bir yerinde ağrı var mı? -Baş ağrınız var mı? -Cinsel ilişkiye girerken ağrı oluyor mu? -Ağır eşya kaldırınca ağrınız var mı? -Sırt ağrısı var mı? -Bel ağrısı var mı? -Kas-eklem ağrısı var mı? -Hiç fizik tedavi gördünüz mü? -Hiç antidepresan kullandınız mı? D-Jinekolojik sorgulama; İlk adetinizi kaç yaşında gördünüz? Halen adet görüyor musunuz? Adetleriniz düzenli mi? Ağrınızın adetle ilişkisi var mı? Son adet tarihiniz? Kaç doğum yaptınız? 8

Düşük yaptınız mı? Kürtaj oldunuz mu? Doğum şekliniz nedir? Doğum kontrol metodunuz nedir? Genital organlarla ilgili bir enfeksiyon geçirdiniz mi? 4.3-Fizik muayenesi: --Abdomen muayenesinde; hassasiyet, insizyon skarı, suprapubik hassasiyet, inguinal bölgede hassasiyet bakılır. --Sırt bölgesinde; postür değişikliği, omurgada hassas tetik noktası değerlendirilir. --Ekstremitelerde; ödem, varis, renk değişikliği, güç kaybı, nöropati olup olmadığı değerlendirilir. --Jinekolojik değerlendirmede; Vulva-vajende; lezyon, epizyotomi skarı, lokal duyarlılık, akıntı, mukoza değişikleri Üretra-klitoris; renk değişikliği, hassasiyet Serviks; görünümü, erozyon, yırtık, servikal hareketlerde ağrı olup olmadığı Uterus; pozisyon, kıvam, boyut, konturları, mobilitesi, prolapsus olup olmadığı Douglas; kitle, ağrı olup olmadığı Pelvik taban kaslarının gücünün değerlendirilmesi Adnekslerde bilateral hassasiyet, fiksasyon, kitle olup olmadığı Rektal tuşede; mukoza, hassasiyet sert feçes varlığı değerlendirilir. 5. KRONİK PELVİK AĞRI ETYOLOJİSİ KPA lı hastalarda jinekolojik kaynaklı olan ve olmayan etiyolojik faktörler vardır. Hastanın değerlendirilmesi sırasında ağrının kaynağı olabilecek gastrointestinal, musküloskeletal, myofasial, ürolojik ve psikolojik faktörleri düşünmek faydalı olacaktır. Bu hastalıklar; 5.1.Jinekolojik patolojiler; Ekstrauterin; Adezyonlar 9

Adneksiyal kitleler Kronik ektopik gebelik Klamidyal endometrit veya salpenjit Endometriozis Endosalpingiozis Genital kanal neoplazilerim Rezidüel over sendromu Ovaryan remnant sendromu Ovarian distrofi veya ovulatuar ağrı Pelvik konjesyon sendromu Postoperatif peritoneal kistler Residual aksesuar over Kronik PİD Tüberküloz salpenjiti Uterin Adenomyozis Atipik dismenore ve ovulatuar ağrı Servikal stenoz Kronik endometrit Endometrial veya servikal polipler İntrauterine araç Leiomyoma Semptomatik pelvik relaksasyon 5.2.Ürolojik patolojiler Mesane neoplasmları Kronik üriner kanal infeksiyonları İntersitisyel sistit Rekürren akut sistit Rekürren akut üretrit 10

Taş, ürolityazis Üretral divertikulum Üretral sendrom Üretral karünkül 5.3.Gastrointestinal patolojiler Kolon kanseri Kronik intermittan barsak obstrüksiyonu Kolit Konstipasyon Divertiküler hastalık Herniler İnflamatuar barsak hastalığl İrritabl barsak sendromu 5.4.musküloskeletal patolojiler Abdominal duvar myofasial ağrı Kronik koksigeal ağrı Lumbal vertebra kompresyonu Dejeneratif eklem hastalığı Disk herniasyonu Hatalı kötü postür Fibromyozit Bel ağrıları Herniler Müsküler gerilmeler Pelvik taban myaljileri Spondilosis 5.5.Diğer Cerrahi skarlarada abdominal kutanöz sinir sıkışması Abdominal epilepsi Abdominal migren Bipolar kişilik bozuklukları 11

Depresyon Nörolojik disfonksiyon Porfirya Uyku bozuklukları KPA ile en sık ilişkisi olduğu düşünülen 4 patoloji ; Endometriozis Adezyonlar İrritabl barsak hastalığı İntersitisyel sistit ENDOMETRİOZİS İşlevsel endometrial glandlar ve stromanın endometrium dışında bulunmasıdır(21). Yapılan bir çalışmada bu glandların özellikle aşağıdaki bölgelerde bulunduğu saptanmıştır: overler(%44), douglas boşluğu ve vezikouterin aralık(%34), uterosakral bağlar(%20) ve pelvik periton(%22). Diğer olası yerleşim yerleri laparotomi ve epizyotomi skarları, apendiks, plevral ve perikardiyal boşluklar ve servikstir(22). Endometriozisli hastalara bakıldığında %71,7sinin dismenoreden, %30,6sının ise asiklik pelvik ağrı ve disparoniden yakındığı görülmektedir. KPA lı kadınlarda cerrahi sırasında tanı konulan endometriozis sıklığının %32 civrarında olduğu kabul edilmektedir. Bu oran %15-80 arası değişmektedir. Gözlemi yapan hekimin tecrübesi ve KPA tanı kriterlerinin katı olarak konulmamasının bu değişen oranlara etkili olduğu düşünülmektedir(23, 24, 25). İnfiltre edici endometriozis odaklarının sinir uçlarını stimüle ederek pelvik muayenede ağrılı nodüllere yol açması veya kendini derin disparoniyle gösterir(26). Endometrioziste ağrı mekanizmaları; Peritoneal inflamasyon, 12

İnfiltrasyon Doku hasarı Ağrı ile ilgili kimyasal mediatörlerin salınımı Adezyon Skar formasyonu B-endorfin salınımındaki anormallikler Affektif hastalıklar ve psikolojik faktörler Endometriozis ile ağrı arasında bu kadar yoğun ilişkiler ortaya konulmasına karşın, endometriozisin evresiyle ağrının şiddeti arasında korelasyon olmadığı bildirilmiştir. Ancak derin lezyonlarda özellikle rectovaginal endometriozis ile total endometrial implantların sayısıyla ağrının ciddiyeti arasında korelasyon olduğu gösterilmiştir(27). Hurd ın 1998 yılında yayınlanan makalesinde her endometriozis odağının ağrı kaynağı olamayacağına dikkati çekmiştir. Ağrının kaynağının endometriozis olduğunu predikte edebilecek bazi kriterler bulabilir miyiz sorusuna yanıt bulmaya çalışmıştır. Hurd a göre ilk kriter endometriozis odaklarının hormona yanıt veren özelliği nedeniyle siklik bir özellik gösterme gerekliliğidir. Bazi kadınlarda endometriozis siklus boyunca ağrıya, hassasiyete ve disparoniye neden olabilir. Siklik ve nonsiklik ağrılar birlikteyse ağrının birden fazla kaynağı olabilir. İkinci kriter endometriozis tanısının cerrahi olarak konulması gerekliliğidir. Son zamanlarda popülarite kazanmaya başlayan medikal tedaviye alınan yanıta bakılarak konulan tanılar non spesifiktir. Belirgin endometriotik odaklarda vizuel diagnoz kesin tanı için yeterlidir. Atipik endometriozis şüphesi olan odaklardan histopatolojik değerlendirme yapılması gereklidir. Üçüncü kriter ise endometriozis için uygulanan medikal veya konservatif cerrahilerin uzun süreli rahatlama sağlaması gerekliliğidir. Yanıt alınamayan vakalarda etiyolojinin endometriozis olmadığı düşünülmelidir(28). Açıklanan 63 kadınla yapılan prospektif, randomize, çift kör çalışmada laparoskopik laser tedavisi 1 yıldan uzun zamandır takip edilen hastaların %90ında faydalı olmuştur (29). 13

Vizuel tanı, histopatolojik inceleme ve cerrahi girişim olanağı olan sağlayan, gereksiz laparotomilerden hastayı koruyan laparoskopi, endometriozis için en önemli tanı aracıdır (7, 30). RESİM 1: Pelvik yan duvarda endometriozis RESİM 2: Ovarian endometriozis PELVİK ADEZYONLAR Abdominal ve pelvik yapışıklıklar; peritoneal ya da pelvik kavite yüzeyleri arasında peritoneal yüzey defektlerinin iyileşmesi ıraında oluşan patolojik bağlar şeklinde tanımlanmaktadır. Yapışıklıklar, artık normal mezotel ile kaplı olmayan hasar görmüş peritoneal yüzeyler arasında oluşur. Yapışıklık oluşumunda; cerrahi travma, inflamatuar olaylar periton diyalizi gibi procesler rol alır. Yapışıklıklar yerleşimine ve yapısına göre sessiz kalabildiği gibi infertilite, kronik pelvik ağrı, doku nekrozuna giden barsak torsiyonu yaparak yaşamı tehdit edici komplikasyonlara sebep olabilir (31). Laparoskopi ile belirlenen adezyonlar sıklıkla pelvik ağrı şikayetinin olduğu karın bölgesinde bulunmaktadır. Ancak, ne spesifik lokalizasyon ne de adezyonların yoğunluğu ağrı belirtilerinin varlığı ile bağlantılı bulunmamıştır. Steege ve arkadaşları derlemesinde pelvik ağrı nedeniyle laparoskopi yapılmış 2615 hasatanın %6 ile %55inde pelvik adezyonlar saptanmıştır. 14

Hasarlı dokulardan gelen nosiseptif sinyaller omurilik düzeyinde modulasyona uğrayarak üst merkezlerde yorumlanmaktadır. Fayez ve arkadaşları, laparoskopik adezyolizis yapılan KPA lı olguların bir yılsonunda ağrıda %80 oranında azalma kaydetmiştir(32). Retrospektif bir çalışmada, laparoskopik adezyolizis yapılan 65 kadın 1-5 yıl takip edilmiş ;%84 ünde ağrının kaybolduğu, %4.7 sinde azaldığı, %11.3 ünde bir değişiklik olmadığı bildirilmiştir.bu çalışma sonucunda ağrı ile adezyonlar arasında mutlak bir ilişki olduğu ifade edilmiştir(33). Peters ve arkadaşlarının 48 KPA lı olguyu kapsayan çalışmasında; 24 olguya laparoskopik adezyolizis, 24 olguya diagnostik laparoskopi uygulanmıştır. 9-12 aylık gözlem sonucunda her iki grup arasında pelvik ağrının değişimi yönünden bir fark bulunamamıştır. Fakat ciddi vaskülarize, barsağı ilgilendiren kalın yapışıklıkları olan bir alt grup olguda adezyolizis sonrası ağrıda belirgin azalma saptanmıştır. Bu araştırmacılar hafif ve orta dereceli pelvik adezyonları olan olgularda adezyolizisin, ağrının azalmasında çok etkili olmadıgını savunmaktadır(34). En son yapılan 187 hastalık retrospektif bir çalışmada, laparoskopik adezyoliz sonrası hastaların yaklaşık üçte birinde ağrıda azalma veya tamamen düzelme sağlanmıştır(35). RESİM 3: Pelvik adezyon 15

OVER PATOLOJİLERİ Laparoskopik değerlendirme ile KPA lı hastaların %3 ünde over kistleri izlenmektedir. Bu düşük oran over kistlerinin ultrasonografik yolla tanınabilmesinden kaynaklanır(36). Over kaynaklı diğer KPA nedeni; ovarian kalıntı sendromudur. Zor bir diseksiyon ile yapılan histerektomi, bilateral salpingooferektomi sonrası in situ bırakılmış ovarian kortikal doku kalıntısından gelişir. Sıklıkla hasta birden çok pelvik operasyon geçirmiş, uterus, adneksler basamaklı olarak çıkarılmıştır. Bir tarafa lokalize pelvik ağrı yakınması vardır ve belirtiler operasyondan 2,5 yıl sonra ortaya çıkar (37,38). Perry ve Upchurch ın bir çalışmasında ovarian kalıntı sendromu şüphesi olan 17 olgunun 14 üne laparoskopik yaklaşımla rezidü over dokusu ekstirpasyonu yapılmıştır. Olguların 5-22 aylık izleminde pelvik ağrı yakınmasının kaybolduğu bildirilmiştir(39). Bir başka çalışmada laparoskopik kalıntı over dokusu KPA lı olguların %48 inde ağrının giderildiği belirtilmiştir(40). PELVİK VENÖZ KONJESYON SENDROMU Pelvik venöz sistemin konjesyonu(aşırı dolumu)özellikle günün sonuna doğru artış gösteren, premenstural dönemde künt kronik ağrının nedenlerinden biri olarak gösterilir. Ağrı genellikle sakral bölgeye ve bacakların arkasına doğru yayılır. 1954 te Taylor, düz kas spazmı, uterus ve overleri drene eden venlerde konjesyon ile seyreden otonom sinir sistemi disfonksiyonunu, pelvik venöz konjesyon sendromu olarak isimlendirmiştir(41). 16

El-minawi KPA lı bazı olgularda, trendelenburg pozisyonunda venografi ve doppler ultrasonografide çapları 8-10mm ye ulaşmış venleri izlemiş ve pelvik genişlemiş venlerin varlığını laparoskopik gözlem ile doğrulamıştır(42). Tanıda venografide uterin ve ovarian venlerde gecikmiş kontrast madde boşalımı tespit edilir. Laparoskopide pelvik kanlanma artışı görülür. Tedavide hormonal supresyon uygulanır. Total abdominal histerektomi de diğer çıkış yoludur. Ağrı NSAİD lere yanıt verir(43). KRONİK PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK Kronik PİD, sıklıkla akut enfeksiyon belirtileri verir. Bu olgularda nonsiklik pelvik ağrı, disparoni, adet düzensizlikleri görülmektedir(44). Atipik seyirli akut enfeksiyon kriterleri olmayan hastalara ampirik antibiyoterapi sonrası laparoskopi yapılması ve kültür alınması önerilmektedir(45). POSTOPERATİF PERİTONEAL KİSTLER Histerektomize olgularda KPA nedeni olabilecek jinekopatolojiler saptanabilir. Postoperatif KPA sebeplerinden biri de peritoneal kistlerdir. Operasyondan 6-13 hafta sonra oluşurlar. Laboratuar bulguları normaldir. Ultrasonografide septalı kistler izlenir(46,47). Laparoskopik yolla kesin tanı ve tedavi olanaklıdır. İRRİTABL BARSAK SENDROMU Kronik pelvik ağrılı kadınlarda en sık rastlanan hastalıktır. Prevalansı %50-80 arasındadır(7).belirgin semptomlar; karın ağrısı, şişkinlik hissi, değişen ishalkabızlık periodları, barsak hareketi öncesi ağrı ve defekasyon ile rahatlamadır. 17

Fizik muayenede palpe edilen sigmoid kolon ve rectal tuşe de sert feçes olabilir(48,49). İNTERSİTİSYEL SİSTİT Suprapubik ağrı, idrar yaparken yanma, idrarla kan gelmesi, urgency ve yetersiz boşaltma hissi ile karakterizedir(50). İdrar tetkiklerinde kültürler negatiftir. Tanı sistoskopi ile konur. Sistoskopide; submukozal hemorajiler, ödem, vazodilatasyon izlenir. Histopatolojik incelemede yoğun makrofaj infiltrasyonu görülür. MYOFASİYAL PATOLOJİLER Myofasial sendrom KPA olan hastaların %15 inde kaydedilmiştir.n81bu hastaların dikkatli muayenelerinde triger noktaları bulunabilir(51). Anormal postür, asimetrik bacak uzunluğu, aşırı lomber lordoz, skolyoz, osteitis pubis gibi inflamatuar olaylar ve hernilerin KPA nedeni olabileceği düşünülmektedir. Bir çalışmada KPA lı hastaların %89 unda abdominal, vaginal veya lumbosakral tetik noktası bulunmuştur(51). Abdominal cerrahi sonrası insizyona yakın bir bölgede iyi lokalize edilebilen, hiperpatiyle karakterize bir durumdur. Bu noktalara tetik noktaları denir. Opere olgularda %30-70 sıklıkla tetik noktalarının oluştuğu bildirilmektedir(51,52). Bu olgularda cerrahi insizyonda yoğun bağ dokusu içinde kutanöz sinir uçlarının sıkışmasının ağrıya, neden olduğu düşünülmektedir(52). 18

PSİKİATRİK BOZUKLUKLAR Psikolojik açıdan ağrıya verilen anlam, endişe, dikkati başka yöne çekebilme, kişilik, ruh hali, deneyim ve ağrıyı azaltan veya arttıran destekleyici bağlantılar gibi birçok faktör ağrının kronikleşmesini sağlayabilir(53). Yapılan bir çalışmada; yaşam boyu major seksüel taciz(%56) ve fiziksel taciz(%50) sıklığı kronik palvik ağrılı bayanlarda daha yüksek bulunmuştur. Depresyon ve ağrı arasında yakın bir ilişki vardır(54). Ağrının algılanmasında önemli faktörlerden biri de sosyoçevresel faktörlerdir. Bunlardan üzerinde en çok çalışmış olanı fiziksel ve seksüel taciz öyküsüdür(55). 6. KPA LI OLGULARDA TANI YÖNTEMLERİ KPA değerlendirilmesi öncelikle anamnezle başlar. Hastayla ilk görüşmede çeşitli sistem kategorilerine göre (jinekoljik, gastrointestinal, musküloskeletal, myofasial, psikolojik, üriner sistem gibi)hazırlanmış semptomları içeren formların doldurulması istenir. Hazırlanmış bir vücut haritası üzerinde hastadan ağrının lokalizasyonunu belirlemesi istenir. KPA lı hastaların ağrı şiddetlerinin ağrı çizelgesi ile değerlendirilmesi tedaviye yanıtın izlenmesinde oldukça yararlıdır. Ağrının başlangıç zamanı ve başlatan faktörler kaydedilir. Menslerle ilişkili olup olmadığı sorgulanır. Hastaya aylık ağrı takvimleri verilebilir. Anamnezde öğrenilmesi gereken diğer bilgi; hastanın daha önce geçirmiş oldugu cerrahi operasyonlardır. Hastanın psikolojik durumunuda değerlendirmek gereklidir. Detaylı bir anamnez sonrası KPA sebebi olabilecek çeşitli sistemlere yönelik fizik muayene yapılmalıdır. 19

Kronik pelvik ağrı durumunda artık ağrı şiddetinin organik patoloji büyüklüğü ile ilişki göstermediği bilinmektedir. Fizik muayenesinde bening bulgular saptandığında, görüntüleme tekniklerinin laparoskopi yapılana kadar pek bir katkısı sınırlıdır. KPA lı olgularda klamidya, gonore, mikoplazma, üroplazma kültürleri çoğu kez rutin olarak istenmekte, genellikle sonuçlar negatif gelmektedir. Pelvik muayene bulgusu normal olan olgularda transvaginal ultrasonografinin çok fazla bir katkısı yoktur. Anamnez ve fizik muayene ışığında jinekolojik etyoloji düşünüldüğünde ise halen altın standart laparoskopidir. 7. KPA TEDAVİSİ Belirgin bir patolojisi olmayan kadınlarda ve ağrıda rolünün tam belli olmadığı patolojilerin varlığında multidisipliner tedavi genellikle tercih edilir(56). Multidisipliner ağrı tedavisi üzerine değişik çalışmalar yapılmıştır. Retrospektif, kontrollü olmayan çalışmalar olguların %85inde ağrıda hafifleme göstermişlerdir(57,58). Tedavinin amacı tespit edilebilir semptomları ve eşlik eden psikolojik morbiditeyi düzeltmek, normal fonksiyonu sağlamak, yaşam kalitesini arttırmak ve kronik semptomların rekürrensini önlemektedir. 7.1.Medikal tedavi; İlk denenmesi gereken ilaç oral analjeziklerdir. Periferal etkili analjezikler aspirin, asetominofen ve NSAID dur. Hafif ve orta dereceli ağrılarda etkilidirler(59). 20

Santral etkili analjezikler olan opioidlerin ağrıdaki etkinliği kronik ağrılarda akut ağrılara göre daha etkili olduklarını göstermiştir. Kronik ağrısı olan ve düzenli opioid kullanan hastaların yaklaşık %3-16 sında bağımlılık gelişmektedir(60). Antibiotikler, KPA sı ve pelvik muayenede uterin hassasiyeti olup, standart endometritis veya salpenjitisin klinik kriterleri taşımayan olgularda, servikal kültür ya da endometrial biyopsi; subakut üst genital kanal enfeksiyonunu gösteriyorsa kullanılabilir(61). Uyku bozuklukları, hafif ve orta derecede mod değişiklikleri olanlarda trisiklik antidepresanlar verilebilir. Antidepresanlar (TSA, SSRI gibi) da KPA tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Bunlar ağrı eşiğini yükseltir, uyku paternini düzeltir, ağrıya bağlı oluşabilecek deprese duygu durumunu azaltır(62). Endometriozis tedavisinde anovulasyon ve hipoöstrojenemik hormonal ortam yaratabilecek progesteronlar, danazol, gestrinon, oral kontraseptifler, GnRH agonistleri kullanılabilir. Bu tedavilerin hepsi tedavi süresince yaklaşık %80 vakada ağrıyı giderirler. Ancak bir yılın sonunda %40 kadar hastada semptomlar göreceli olarak geri döner. Çok merkezli Avrupa çalışmasında h84 nafarelin kullananların %15 inde,danazol kullananların %22sinde tedavinin bitiminden 7,2 ay sonra yeni tedavi gerekmiştir. İrritabl Barsak Hastalığınıda içeren fonksiyonel barsak hastalıklarında en önemli tedavi yolu diyetin düzenlenmesidir. Diyetten fruktoz, laktoz ve sorbitol çıkarılmalıdır. Yine sigara, alkol, çay, kahve, kola gibi yiyeceklerden uzak durulması önerilir. Pelvik venöz konjesyon sendromunda medroksiprogesteron asetat 30-100mg/gün 6 ay süreyle verilebilir(63). Ovarian Kalıntı sendromu nda GnRH agonistleri kullanılır(64,65). İntersitisyel sistit tedavisinde intravezikal dimethylsulfoxide kullanılır.4 veya 8 kez 1-2 hafta aralıklarla uygulanabilir. Yine intravezikal olarak kullanılan bir başka 21

ajanda Capsaisin dir. Peroral yolla, sodyum pentosan polysulfate, siklosporin, L- arginin, antihistaminikler ve nifedipin kullanılan diğer ilaçlardır(66). Kas iskelet sisteminden kaynaklanan ağrılarda, abdominal duvardaki tetik noktalar, transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu(tens), akupunktur ve çeşitli ajanlarla infiltrasyon gibi yöntemlerle tedavi edilebilir. Bu amaçla 0,25 lik bupivakain 5-10 cc enjekte edilir. 3-4 enjeksiyon sonrası %80-90 yanıt bildirilmiştir(67). 7.2.Cerrahi tedavi; Histerektomi, laparoskopik uterin sinir ablasyonu (LUNA), presakral nörektomi(psn) ve adezyolizisi içermektedir. a)histerektomi; Histerektomilerin yaklaşık %18 i KPA endikasyonu ile yapılmaktadır. Çok merkezli, kohort, prospektif bir çalışmada KPA nedeniyle histerektomi yapılan 308 kadın cerrahi sonrası 1yıl takip edilmiş ve olguların %74 ünde ağrının tamamen kaybolduğu,%21 inde ağrının azaldığı,%5inde ağrının hiç geçmediği ya da arttığı bildirilmiştir. Yine bu çalışmada, histerektominin leiomyom, yaygın endometriozis, anormal uterin kanama gibi KPA ya eşlik eden diğer patolojiler varsa tercih edilmesinin daha uygun olacağı ifade edilmiştir(68). b)laparoskopik uterin sinir ablasyonu; LUNA, medikal tedaviye yanıt vermeyen şddetli dismenorede ve endometriozisle ilişkili orta hat pelvik ağrılarda kullanılan yöntemdir. Uterosakral bağlar hipogastrik sinirden uterusa giden ana afferent siniri taşırlar. İlk yıllarda bu prosedür %70 lik bir başarı oranı ile kolpotomi yoluyla yapılıyordu(69). Bir çalışmada LUNA nın dismenoreyi %85 oranında iyileştirdiği belirlenmiştir(70). 22

KPA lı 21 hastaya yapılan LUNA sonrası %81 inin ağrısında azalma tespit edilmiştir. Nonrandomize retrospektif ve prospektif çalışmalar tanısal laparoskopinin kronik pelvik ağrıda pozitif psikolojik etkisi olduğunu göstermiştir(8,71). LUNA ile ilgili en iyi sonuçlar endometriozisli hastalarda elde edilmektedir. Bunun nedeni sakrouterin ligamentler üzerindeki muhtemel endometriotik implantlar olabilir. 100 hastalık bir seride CO2 laser kullanılarak yapılan LUNA sonrası 1 yıllık takipte %50 vakada tam düzelme %41 vakada ise ağrıda azalma olmuştur. c)adezyolizis Adezyonların ağrı oluşumundaki etkileri çok açık değildir. Laparoskopi ile bile olsa adezyolizis sıklıkla adezyon oluşumu ile komplike olur(72). Birçok çalışmada adezyolizisin ağrıda azalma sağladığı gösterilmiştir(33, 73, 74). d)presakral nörektomi; Süperior ve üst orta hipogastrik sinir dokularının rezeksiyonu veya ablazyonu işlemidir.t11-l2 den innerve olan serviks, uterus, proksimal fallop tüplerinden kaynaklanan ağrıyı giderir. Perez ve arkadaşları, bu yöntemle 6 aylık takipte %72 hastada başarı elde ettikleri bildirilmiştir. Ancak; Candiani ve arkadaşlarının çalışmasında konservatif cerrahi ile buna ilave edilen PSN karşılaştırılmış ve arada bir fark bulunamamıştır(75). 2000 yılında Cochrane grubu tarafından yapılan metaanalizde primer ve sekonder dismenorede LUNA ve PSN karşılaştırılmıştır. Kısa dönemde LUNA ve PSN arasında fark olmadığı ancak uzun dönemde PSN nin önemli ölçüde daha etkili olduğu belirtilmiştir. Subperitoneal presakral kanama, konstipasyon, urgency tarzında üriner yakınmalar PSN sonrası gelişebilecek komplikasyonlardır. Bu yöntem ancak gerçek endikasyon konulduğu zaman, deneyimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır. 23

8. LAPAROSKOPİNİN TARİHÇESİ VE TANIMI; 8.1.Laparoskopinin tarihçesi: Laparoskopi kısa zaman içinde jinekoloji alanında belirgin bir etki yaratmıştır. Yıllar içinde değişik durumlarda güvenli ve kesin tanı koydurucu olarak laparoskopinin kullanılışı başlamıştır. Laparoskopi ilk defa 1910 da Jacobeus tarafından kullanılmıştır. 1924 te CO2 gazı laparoskopi uygulamalarında kullanılmaya başlamıştır.1930 ların başlarında Almanya da Kalk tarafından ciddi diagnostik ve operatif laparoskopi kullanılmıştır. 1939 da Telinde ve 1940 ta Palmer özellikle infertilite olgularında kullanmaya başladılar.1972 de Frangeim ilk olarak KPA lı hastalarda diagnostik laparoskopi uygulamasını önermiştir. Laparoskopik tekniklerle laparotomiye göre hospitalizasyon süresinin kısalması, postoperatif ağrı ve morbiditenin azalması, hastaların normal hayatlarına dönüş sürelerinin kısalması ile uygulamalar artmıştır. 8.2.Laparoskopik donanımlar: -pnömoperitoneum iğnesi(verres iğnesi) -CO2 insuflatörü -trokarlar(10mmlik,5mmlik) -teleskop(farklı çaplarda olabilir) -ışık kaynakları(en ideali xenon) -kamera sistemi Yardımcı enstrumanlar: -künt problar -forsepsler -makas ve bistüriler -bipolar, unipolar elektrokoter -aspirasyon ve yıkama sistemi -uterin manüplatörler 8.3. Laparoskopi prensipleri; Laparoskopi, endikasyon ne olursa olsun, kendine özgü prensipleri olan bir tekniktir. Hastanın operasyon odasına girişinden itibaren uygulanmaya 24

başlanacak prensipler, operasyon tamamlanıp hasta odadan çıkana kadar titizlikle uygulanmalıdır. Laparoskopi uygulamalarında genel anestezi supin pozisyonda ve 0 derece açıda iken verilmelidir. Hasta entübe edilmesinin ardından litotomik pozisyona alınmalıdır. Zor entübasyon durumunda mutlaka nasogastrik sonda ile mide dekomprese edilmelidir. Özellikle unipolar koagulasyon uygulanacak vakalarda plaka konulması ihmal edilmemelidir. Litotomi pozisyonunda hastanın gluteal bölgesi masadan 4 5 santimetre taşacak şekilde ayarlanmalıdır. Bu uterin manuplatörün kullanımında kolaylık sağlayacaktır. Uyluklar kalçadan maksimum 15 20 derece kadar fleksiyona getirilmeli, dizler ise hafif fleksiyonda olmalıdır. Hastanın üstü örtülürken her iki kolunun vücuduna bitişik olması, cerrahların hareket alanlarını arttıracak, konfor sağlayacaktır. Verress uygulaması mutlaka nötral açıda uygulanmalıdır. Aksi takdirde major damarların yaralanma riskleri trendelenburg pozisyonu ile yükselmeleri nedeniyle arttacaktır. Verress iğnesi zayıf hastalarda 45 derece, şişman hastalarda ise 90 derece ile girilmelidir. Giriş sonrası mutlaka peritoneal kontrol yapılmalı, ardından insuflasyona başlanmalıdır. Batın içi basınç 15 mmhg olduğunda 10 milimetrelik trokar girişi nötral pozisyonda umblikustan uygulanmalıdır. Girişin ardından hasta trendelenburg pozisyonuna getirilerek abdominal eksplorasyon yapılmalıdır. Yardımcı trokarların sayısı ve yerleşimi, yapılacak cerrahi ve cerrahın tercihine göre değişmekle birlikte, önemli olan nokta insersiyon esnasında epigastrik damarların hasarlamamasına özen gösterilmesidir. Gerekli cerrahi prosedür uygulandıktan sonra öncelikle yardımcı trokarlar izlenerek çekilirler. Abdomen içindeki gaz 10 luk trokar çekilmeden boşaltılır. Ardından 10 luk trokar da çekilir. Karın ön duvarında 7 milimetreyi aşan tüm fascial defektlerin onarımı, postop dönemde gelişebilecek herni komplikasyonu riskini azaltmaktadır. 25

HASTALAR ve YÖNTEM Çalışmaya Eylül 2008- Agustos 2009 tarihleri arasında T.C.Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğin de kronik pelvik ağrı tanısı nedeniyle laparoskopi kararı verilmiş 30 olgu çalışma kapsamına alındı. Tüm olgular operasyondan bir gün önce kliniğe çağrıldı. Sistemik fizik ve jinekolojik muayeneleri yapıldı, transabdominal pelvik ve transvaginal ultrasonografi ile değerlendirildiler. Hastaların preoperatif hemogram, rutin biyokimya, tam idrar tetkiki, hepatit göstergeçleri, elektrokardiyografi, kanama pıhtılaşma zamanı, sedimentasyon hızı, akciğer grafileri incelendi ve anestezi konsültasyonu ile operasyon açısından değerlendirildi. 26

Anestezi onayı alındıktan sonra hastalar operasyondan 12 saat önce aç bırakıldı, barsak temizliği yapıldı. Preoperatif ve postoperatif proflaktik antibiyotik uygulaması yapıldı. Hastalara operasyon öncesi ağrı çizelgesi uygulandı. Vizuel analog skala ile ağrılarını 0 dan 10 a kadar bir rakam ile ifade etmeleri istendi. Bu ağrı ölçüm çizelgesinde 0 puan ağrısızlığı, 10 puan olabilecek en şiddetli ağrıyı tanımlamaktadır. Bu olgulara yapılacak girişim ve komplikasyonları hakkında bilgi verilerek onayları alındı. Olgular genel anestezi altında dorsolitotomi pozisyonu verilerek mesane steril foley sonda ile boşaltıldı. Karıncildi, vulva, vagen povidone iyot ile temizlendi. Servikse uterus elevatörü yerleştirildi. Hastalar nötral pozisyonda iken verres iğnesi girildi. Peritoneal girişin teyit edilmesinin ardından, batın 15mmHg basınca kadar karbondioksit gazı ile şişirildi. Trokar insersiyonundan sonra hasta trendelenburg pozisyonuna getirilererek operasyona başlandı. Grasperlerin yardımıyla barsaklar operasyon sahasından uzaklaştırıldı. Panoramik bir bakışla uterus, bilateral adneksler, douglas, bilateral pelvik duvarlar, fossa ovaricalar, vezikouterin aralık, karaciğer, dalak, safra kesesi, barsaklar ve omentum değerlendirildi. İnspeksiyonda görülen endometrioik odaklar cerrahi olarak çıkartılmalı veya elektrokoagüle edilmelidir. Enfeksiyondan şüphe ediliyorsa kültürler alınmalıdır. Adezyonlar bipolar forseps ve makasla disseke edildi, ovarian kistler çıkarıldı ya da biopsi alınarak patolojik incelemeye gönderildi. Dismenoresi olan hastaların uterosakral bağları kesilerek uterusa giden ana afferent sinir ablasyonu yapılmış oldu. Operasyon sonrası dönemde hastalar erken mobilize edildi. Hastalar iyilik hali göz önünde tutularak postoperatif birinci ya da ikinci günde taburcu edildiler. 27

Hastaların tamamı postoperatif 3. ve 6. ayda kontrol amaçlı çağrıldılar. Hastaların operasyon sonrası ağrıları ağrı çizelgesi ile değerlendirildi. Tüm bu bulgular kayıt edildi. 28

BULGULAR Çalışma Eylül 2008-Eylül 2009 tarihleri arasında 25 ile 49 arasında değişmekte olan toplam 30 kadın olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşları 38.16±5.33 tür. Tablo 1:Kilo, gravida, parite minimum, maksimum ve ortalama değerleri Min-Max Ort±SD (Medyan) Kilo 51-80 62,70±6,29 Gravida 0-7 2,96±1,61 (3) Parite 0-6 2,10±1,31 (2) Olguların kiloları 51 ile 80 arasında değişmekte olup ortalama kilo 62.70±6.29 kg dır. Olguların gravida sayısı 0 ile 7 arasında değişmekte olup ortalaması 2.96±1.61 olmakla beraber medyanı 3 tür. Olguların parite sayısı 0 ile 6 arasında değişmekte olup ortalaması 2.10±1.31 olmakla beraber medyanı 2 dir. 29

Olguların medeni durumu incelendiğinde %90 ının (n:27) evli, %6,7 sinin (n:2) bekar,%3.3 nün (n:1) dul olduğu görülmektedir. Tablo 2: Kontrasepsiyon, adet düzeni, disparoni ve ağrı süresi dağılımı n % Kontrasepsiyon (n=29) Adet Düzeni (n=30) Disparoni (n=29) Ağrı Süresi (n=30) Var 19 65,5 Yok 10 34,5 Düzenli 20 66,7 Düzensiz 8 26,7 Menapoz 2 6,7 Var 17 58,6 Yok 12 41,4 6 Ay- 1Yıl 6 20 1-2 Yıl 11 36,7 >2 Yıl 13 43,3 Olguların %65,5 inde (n=19) kontrasepsiyon görülmekte iken, %34,5 inde (n=10) görülmemektedir. 1 olgu bakire olduğu için değerlendirme dışı kalmıştır. Olguların adet düzenleri incelendiğinde %66,7 sinin (n=20) düzenli, %26,7 sinin (n=8) düzensiz, %6,7 sinin (n=2) ise menapoz olduğu görülmektedir. Olguların %58,6 sında (n=17) disparoni görülmekte iken, %41,4 ünde (n=12) görülmemektedir. 1 olgu bakire olduğu için değerlendirme dışı kalmıştır. Olguların ağrı süreleri incelendiğinde %20 sinin (n=6) 6 ay ile 1 yıl arasında, %36,7 sinin (n=11) 1-2 yıl arasında, %43,3 ünün(n=13) ise 2 yıldan fazla olduğu görülmektedir. 30

Tablo 3: Operasyon öyküsü, doktora başvurma ve ilaç kullanımı dağılımı n % Operasyon Öyküsü (n=30) Doktora Başvurma (n=30) İlaç Kullanımı (n=30) Var 10 33,3 Yok 20 66,7 Var 20 66,7 Yok 10 33,3 Var 17 56,7 Yok 13 43,3 Olguların % 33,3 ü (n=10) operasyon geçirmişken, %66,7 si (n=20) geçirmemiştir. Olguların %66,7 si (n=20) doktora başvurmuşken, %33,3 ü (n=10) başvurmamıştır. Olguların %56,7 si (n=17) ilaç kullanmakta iken, %43,3 ü (n=13) kullanmamaktadır. 31

Tablo 4: Pelvik muayene, ultrason ve laparoskopi bulgularının dağılımı n % Pelvik Muayene (n=30) Ultrason (n=30) Laparoskopi (n=30) Patolojik 3 10 Normal 27 90 Patolojik 5 16,7 Normal 25 83,3 Patolojik 26 86,7 Normal 4 13,3 Pelvik muayene sonucunda olguların %10 unda (n=3) patolojik bulguya rastlanmışken, %90 ında (n=27) rastlanmamıştır. Pelvik Muayene Patolojik 10,0% Normal 90,0% Şekil 1: Pelvik Muayene Sonuçları Ultrason bulguları incelendiğinde olguların %16.7 sinde (n=5) patolojik bulguya rastlanmışken %83.3 ünde (n=25) rastlanmamıştır. 32

Ultrason Patolojik 17% Normal 83% Şekil 2: Ultrason Sonuçları Laparoskopi sonucunda olguların %86,7 sinde (n=26) patolojik bulguya rastlanmışken, %13,3 ünde (n=4) rastlanmamıştır. Laparoskopi Normal 13,3% Patolojik 86,7% Şekil 3: Laparoskopi Sonucu 33

Tablo 5: Patoloji sonuçlarının dağılımı Patoloji (n=30) N % Adezyon 8 26,7 Endometriozis 8 26,7 Overkisti 2 6,7 Normal 4 13,3 KR. Pid 4 13,3 Konjesyon 3 10,0 Myoma Uteri 1 3,3 Olgularda rastlanan patolojik bulgular incelendiğinde %26,7 sinde (n=8) adezyon, %26,7 sinde (n=8) endometriozis, %6,7 sinde (n=2) overkisti, %13,3 ünde (n=4) KR. Pid, %10 unda (n=3) konjesyon, %3,3 ünde (n=1) myoma uteri tespit edilmişken, olguların %13,3 ünde (n=4) herhangi bir patolojik duruma rastlanmamıştır. Patoloji KR. Pid 13,3% Konjesyon 10,0% Myoma Uteri 3,3% Adezyon 26,7% Normal 13,3% Overkisti 6,7% Endometriozis 26,7% Şekil 4: Patolojik Bulgular 34

Tablo 6: VAS Skorları VAS Min-Max Ort±SD (Medyan) Preop 6-10 7,90±1,06 (8) Postop 3. Ay 2-7 4,06±1,38 (4) Postop 6. Ay 2-7 3,33±1,34 (3) P Preop-Postop 3.ay 0,001** Preop-Postop 6.ay 0,001** Postop 3.ay-6.ay 0,006** Olguların preoperatif VAS skorları 6 ile 10 arasında değişmekte olup ortalama skor 7.90±1.06, medyanı 8 dir. Olguların postoperatif 3. ay VAS skorları 2 ile 7 arasında değişmekte olup ortalama skor 4.06±1.38, medyanı 4 tür. Olguların postoperatif 6. ay VAS skorları 2 ile 7 arasında değişmekte olup ortalama skor 3,33±1.34, medyanı 3 tür. Preoba göre postop 3.ay VAS ölçümlerinde görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Preoba göre postop 6.ay VAS ölçümlerinde görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Postop 3.aya göre postop 6.ay VAS ölçümlerinde görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). 35

ort+sd VAS 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Preop Postop 3. Ay Postop 6. Ay Şekil 5: VAS ölçümlerinin dağılım grafiği Tablo 7: Patolojiye göre VAS değerlendirmesi Patoloji VAS Adezyon (n=8) Endometriozis (n=8) + p Ort±SD (Medyan) Ort±SD (Medyan) Preop 7,87±0,35 (8) 8,12±1,24 (8) 0,468 Postop 3. Ay 3,62±0,91 (8) 3,75±1,38 (8) 0,868 Postop 6. Ay 2,87±0,83 (8) 3,37±1,06 (8) 0,322 + Mann Whitney testi kullanıldı Patolojiye göre preop, postop 3. ay ve postop 6. ay VAS skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 36

Tablo 8: Pelvik Muayene sonucuna göre patoloji bulgularının dağılımı Pelvik Muayene Patoloji (n=30) Patolojik Normal n (%) n (%) Adezyon 2 (%66,7) 6 (%22,2) Endometriozis 0 (%0) 8 (%29,6) Overkisti 1 (%33,3) 1 (%3,7) Normal 0 (%0) 4 (%14,8) KR. Pid 0 (%0) 4 (%14,8) Konjesyon 0 (%0) 3 (%11,1) Myoma Uteri 0 (%0) 1 (%3,7) Pelvik muayenesinde patolojik saptanan olguların %66.7 sinde (n=2) laparoskopik sonuç adezyon bulunurken, %33.3 ünde (n=1) over kisti saptanmıştır. Pelvik muayene sonucu normal olarak saptanan olguların %22.2 sinde (n=6) laparoskopik sonuç adezyon bulunurken, %29.6 sında (n=8) endometriozis, %3.7 sinde (n=1) over kisti, %14.8 inde (n=4) normal, %14.8 inde (n=4) KR. Pid, %11,1 inde (n=3) konjesyon ve %3,7 sinde (n=1) myoma uteri saptanmıştır. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Patolojik Normal Pelvik Muayene Adezyon Endometriozis Overkisti Normal KR. Pid Konjesyon Myoma Uteri Şekil 6: Pelvik muayeneye göre laparoskopik bulguların dağılımı 37