Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar ve PAP Testin Önemi Özgür Akman, Özgür Ozan Ceylan, Burak Gülşen, Can Şahingözü Danışman: Yrd. Doç. Dr. Ayşen Terzi Amaç Özellikle kendi yaş grubumuzu yakından ilgilendirdiğini düşündüğümüz bir konuya dikkat çekmek için bu araştırmayı planladık. Ayrıca, cinsel yolla bulaşan hastalıkların tanısında yaygın olarak kullanılan PAP testin önemini vurgulamak istedik. Giriş Servikovajinal sürüntü(pap test) materyalinde tanı alabilen cinsel yolla bulaşan hastalıklar: 1. HPV enfeksiyonları ve kanser dahil ilişkili lezyonlar 2. Trikomonas enfeksiyonları 3. HSV enfeksiyonları Bu enfeksiyonlar içinde HPV enfeksiyonunun önemi serviks kanserinin öncüsü olmasıdır. Serviks kanseri, kadınlarda ikinci en sık görülen kanser türüdür ve kanserden ölüm nedenleri arasında 3. sırada yer alır. Her yıl dünyada 470.000 üzerinde yeni vaka ve 233.400 ölüm görülmektedir. Serviks kanserinin yüksek insidansı özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sorundur. Türkiye'de ise en sık görülen jinekolojik kanserdir. Sağlık bakanlığı tarafından yayınlanan kanser istatistiklerine göre tüm kanserler arasında 8. sırada yer almaktadır. 2008'de Türkiye'de 1443 kadına serviks kanseri tanısı konulmuş ve 556 kadın serviks kanseri nedeniyle kaybedilmiştir. İnsidansın en düşük ve en yüksek olduğu ülkeler arasında yaklaşık 20 kat fark vardır. Pap smear testi ile servikal kanser taraması, kanser önlenmesinde etkin olan ve oldukça düşük maliyetli nadir yöntemlerden birisidir. Serviks kanseri prekanseröz aşamalardan geçtikten sonra invaziv kanser haline gelmektedir. Bu nedenle servikal kanserlerin premalign
aşamada yakalanması ve tedavi edilmesi, insidans ve mortaliteyi düşürmektedir. a. Human Papilloma Virüsü Papillomavirüsler esas olarak genital temasla bulaşırlar. Çift-iplikli DNA ve ikozahedral bir nükleokapside sahip zarfsız virüslerdir. Papovirüs ailesine mensupturlar. Bunlar p53 ve retinoblastom geni gibi tümör süpresör genleri tarafından kodlanan proteinleri etkisizleştirerek kansere neden olurlar. Virüslerin oluşturduğu lezyonların çoğu iyicildir ve kötüleşmez. Serviks, penis ve anüs karsinomları ve intraepitelyal neoplazi adı verilen premalign lezyonlar sıklıkla HPV-16 ve HPV-18 enfeksiyonuna ikincil gelişir. HPV tip 6, 11, 16 ve 18'e karşı aşı geliştirmiştir. Bu aşı ile persistan enfeksiyondan ve ona ikincil gelişen intraepitelyal neoplazilerden büyük oranda korunulabildiği gösterilmiştir. Anogenital bölgede görülen siğillerden genellikle kanser geliştirme açısından düşük riskli HPV'ler (tip 6, 11,40, 42, 43, 44,54,61, 70, 72, 81) sorumludur. Düzenli prezervatif (kondom) kullanımı HPV enfeksiyonları için tamamen koruyucu değildir, ancak önleyici bir ek enstrüman olarak önerilmektedir. b. Trikomonas Vaginalis Anaerobik, parazitik, flagellalı bir protozoadır. Sadece trifozoid formu vardır. Organizma cinsel temasla bulaşır. Esas yerleşim yeri prostat ve vajendir. Kliniğinde kadınlarda kaşınma ve yanmanın eşlik ettiği; sulu, kötü kokulu, yeşilimtırak bir akıntı olur. Erkekte enfeksiyon genellikle belirsizse de erkeklerin %10 kadarında üretrit görülür. Prezervatif bulaşmayı önler. c. Herpes Simpleks Virüsü Herpes simpleks virus tip 1(HSV-1) ve tip 2 (HSV-2) birbirinden
antijenite ve lezyonların yeri gibi iki temel göstergeyle ayırt edilir. HSV-1 in yaptığı lezyonlar genelde bel seviyesi yukarısında HSV-2 lezyonları ise bel seviyesi aşağısında görülür. İnsanlar hem HSV-1 in hem de HSV-2 nin doğal konağıdır. HSV-1 esas olarak tükürükle bulaşırken HSV-2 cinsel temas ile geçer. En önemli tanı yöntemi, lezyondan alınan virüsün hücre kültüründe üretilerek yalıtılmasıdır. Servikal sürüntü örneklerinde de virüsün sitopatik etkisi görülebilir. Korunma, veziküler lezyon veya ülserle temastan kaçınmaktır. Gereç ve Yöntemler BÜTF Patoloji AD rapor arşivlerinden son 3 yıl içinde incelenmiş 36 979 adet PAP test materyaline ait patoloji raporları taranmıştır. Kanserler dahil HPV ilişkili tanı alanlar yanısıra HSV ve Trikomonas tanısı alanlar seçilip tanı kategorilerine göre sınıflandırılmıştır. PAP test bir tarama testidir ve hemen tüm jinekolojik muayenelerde uygulanmasının amacı HPV'ye ikincil kanser öncüsü lezyonların erken tanınmasıdır. Bu testte rahim ağzı dış tarafından özel bir spatül veya fırça yardımıyla bir miktar hücre alınır. Toplanan hücreler bir lam üzerine yayılır ve laboratuvarda anormal özellikli hücrelerin varlığı için incelenir. Hücreler Papanicolau tekniği ile boyanır, bu teknik ile hücre çekirdeği ve sitoplazmadaki keratinizasyonlar belirginleştirilir, ama tanı koymak için esas olarak hücre çekirdeğindeki değişikliklere bakılır Bu yöntemin duyarlılığı %72, spesifisitesi %94 olarak bildirilmiştir. Patoloji laboratuvarımızda başlıca iki sitolojik yöntem kullanılmaktadır: geleneksel PAP smear ve sıvı bazlı teknik. PAP testlerinde sitopatolojik bulgular yorumlanırken, uluslararası bir değerlendirme sistemi olan Bethesda Sistemi kullanılmıştır. Bu sisteme göre, HPV ilişkili 5 tanı kategorisi belirlenmiştir: 1. ASC-US (atipik squamöz hücreler- önemi belirlenemeyen) 2. ASC-H (atipik squamoz hücreler H-SIL ekarte edilemeyen) 3. LSIL (düşük dereceli squamoz intraepitelyal lezyon)
4. HSIL (yüksek dereceli squamoz intraepitelyal lezyon /in-situ skuamöz karsinom) 5. SCC (Skuamöz hücreli karsinom) Sonuçlar Son üç yıl içinde BÜTF Ankara Hastanesi Patoloji AD'da değerlendirilen PAP test sayısı 36979 olup, bunların 766 tanesinde (%2.07), serviks kanserleri dahil, cinsel yolla bulaşan hastalıklara ait bulgu saptanmıştır. Cinsel yolla bulaşan hastalık ve serviks kanseri tanısı alan hasta grubunun yaş ortalaması 39.39 (Minimum: 19, Maksimum: 83). Bulguların önemli kısmını (%90.1) HPV etkisini düşündüren veya HPV ilişkili bulgular oluşturmaktadır.(tablo-1) Tanı Hasta Sayısı Yüzde ASC-US 290 %37.86 ASC-H 33 %4.31 LSIL 260 %33.94 HSIL 81 %10.57 SCC 26 %3.39 Trikomonas 73 %9.53 HSV 3 %0.39 Toplam 766 %100 Tablo-1: PAP Testte tanı alan 766 hastanın tanı kategorilerine gore yüzde dağılımı. PAP testte 28 karsinom tanısı verilmiş olup, takiben yapılan doku biyopsi incelemelerinde; 23 tanesi serviks skuamöz hücreli karsinomu, 1 tanesi serviks adenoskuamöz karsinomu, 2 tanesi vulva skuamöz hücreli karsinomu, 2 tanesi servikal H-SIL tanısı almıştır. Karsinom tanılarının 5 tanesi daha önce serviks karsinomu nedeniyle opere olmuş hastaların vajen cuff sürüntülerinde verilmiş nüks karsinomlarıdır ve biyopsi materyalinde tanıları doğrulanmıştır. PAP testinin biyopsi ile tanı uyumu mükemmeldir. 4.Tartışma
Bizim çalışmamızda son 3 yılda BÜTF Patoloji AD'da incelenen 36979 PAP testi sonuçlarına göre 690 hasta (%1.8) HPV etkisi ilişkili veya şüpheli tanı aldı. Kurum Türk Serviks Kanseri ve Servikal Sitoloji Araştırma Grubu-2009 HPV Etkisi sıklığı % 1.8 Beykoz Devlet Hastanesi-2013 %1.93 Başkent Hastanesi %1.8 Tablo-2: Araştırma sonuçlarımızın, Türkiye'deki diğer kurumlar tarafından gerçekleştirilen araştırmaların sonuçlarıyla karşılaştırılması Grubumuz tarafından gerçekleştirilen araştımada elde ettiğimiz sonuçlar ülkemizdeki diğer topluluklar tarafından yakın zamanda gerçekleştirilen araştırmalardaki sonuçlarla benzerlik göstermektedir. Ülke HPV Etkisi Sıklığı İran %1.18 Türkiye (çalışmamız) %1.8 Çin %3.12 Belçika %3.7 Amerika %5.5 Suudi Arabistan %9.29 Tablo-3: Araştırma sonuçlarımızın diğer ülkelerdeki araştırmalarla karşılaştırılması Çıkarımlar: Sosyo-kültürel ve coğrafi bakımdan yakınlık gösterdiğimiz İran'da yapılan araştırmalardaki sonuçlarla bizim araştırmamızdaki sonuçlar benzerlik göstermektedir. Amerika ve Suudi Arabistan gibi ülkelerde HPV ilişkili hastalıkların sıklığının yüksek olmasının çok eşlilik başta olmak üzere, cinsel alışkanlıklar ve seks turizmi ile bağlantılı olabileceğini düşünmekteyiz. PAP test cinsel yolla bulaşan hastalıkların tanısında kullanılan oldukça etkin bir yöntemdir. Servikovajinal kanserlerin erken tanınmasında ve önlenmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Doku biyopsisi gibi invaziv
bir yöntem kadar güvenilirliği yüksek, uygulanması kolay bir yöntemdir. Cinsel aktivitenin başlaması ile tüm kadınlar yılda bir kez PAP test yaptırmalıdır. Kaynakça 1. Akyüz Aygül, Çetintürk Ayşe, Güvenç Gülten, Kök Gülşah, Yavan Tülay. Kadınların Pap smear yaptırma durumları ile bunu etkileyen faktörlerin belirlenmesi. Gülhane Tıp Dergisi 2006; 48 :25-29. 2. Erdem Havva, Şahiner Cem, Yıldırım Ümran, Köse Seyit Ali, Karataş Ahmet, Uzunlar Ali Kemal, Nilüfer Kadıoğlu, Şipal Sare. Servikovajinal Pap Smear Sonuçlarının Klinik Parametrelerle Karşılaştırılması. J Kartal TR 2011; 22(3) :121-126. 3. Türkmen Çetinaslan İlknur, Başsüllü Nuray, Korkmaz Pınar, Günenç Banu, Baykal Cem Murat, Güdücü Nilgün, İşçi Herman, Dünder İlkkan, Doğusoy Gülen Bülbül. Patients with Epithelial Cell Abnormality in PAP Smears: Correlation of Results with Follow-Up Smears and Cervical Biopsies. Türk Patoloji Derg 2013; 29: 179-184 4. Prof.Dr. Saffet Dilek, HPV-Genital Kanser İlişkisi ve Korunma, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. 5. Prymula R, Anca I, André F, Bakir M, Czajka H, Lutsar I, Mészner Z, Salman N, Simurka P, Usonis V. Central European Vaccination Advisory Group (CEVAG) guidancestatement on recommendations for the introduction of HPV vaccines. Eur J Pediatr. 2009 Sep;168(9):1031-5. doi: 10.1007/s00431-009- 0972-6. Epub 2009 Mar 20. PubMed PMID: 19301033 6. Lam JU, Rebolj am, Dugué PA, Bonde J, von Euler-Chelpin M, Lynge E. Condom use in prevention of Human Papillomavirus infections and cervical neoplasia: systematic review of longitudinal studies. J Med Screen. 2014 Jan 31. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24488594.