Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Cerrahi Antimikrobiyal Profilaksi Surgical Antimicrobial Prophylaxis Nazif ELALDI * ÖZET Cerrahi Alan İnfeksiyonları (CAİ), cerrahi hastalarında en sık, hastanede yatan hastalar arasında ise üçüncü sırada görülen nozokomiyal infeksiyon (Nİ) dur. CAİ, hastaların daha fazla antibiyotik almasına, tedavi maliyetlerinin ve hastaların hastanede kalma süresinin artmasına neden olmaktadır. İnfeksiyon kontrolünde, ameliyathane ventilasyonunda, sterilizasyon metodlarında ve cerrahi tekniklerindeki ilerlemeler ile uygun antibiyotik profilaksilerine rağmen CAİ, hastalar için önemli morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Gelişme olasılığı fazla bir infeksiyonu engellemek amacıyla kişi etken ajanla karşılaşmadan önce yada karşılaştıktan hemen sonra koruyucu olarak antimikrobiyal ilaç uygulanmasına "antimikrobiyal profilaksi" veya "kemoprofilaksi" denir. Günümüzde antimikrobiyal profilaksiyi cerrahi antimikrobiyal profilaksi ve cerrahi dışı antimikrobiyal profilaksi olmak üzere ikiye ayırarak incelemek mümkündür. Antimikrobiyal profilaksinin önemli bir kısmını cerrahi antimikrobiyal profilaksi oluşturmaktadır. Cerrahi antimikrobiyal profilaksi uygulaması sırasında endikasyonun yanlış olması, antimikrobiyal ilaçların veriliş zamanının yanlış olması, gereksiz uzun süreli uygulanım ve yanlış antimikrobiyal ilaç seçimi gibi bazı hataların olduğu bilinmektedir. Burada başlıca cerrahi alan infeksiyonları, risk oluşturan faktörler ve cerrahi antimikrobiyal profilaksi konuları irdelenmiştir. Anahtar Kelimeler : Cerrahi alan infeksiyonları, Risk faktörleri, Antimikrobiyal profilaksi SUMMARY Surgical site infections (SSI) are among the most common nosocomial infections (NI) among hospitalized surgical patients and are the third most common NI among all hospitalized patients. These infections result in the administration of more antibiotics, an increase in the cost of care, and a prolongation of hospital stay. In spite of refinements in control of infection, ventilation of operating room, sterilization methods, surgical techniques, and antibiotic prophylaxis, it causes important morbidity and mortality for the surgical patients. The term antimicrobial prophylaxis or chemoprophylaxis is that the administration of antimicrobial drug before or just after a person s exposing to causative agent to prevent an infection the developing probability of which is high. Nowadays, antimicrobial prophylaxis can be divided into two categories as surgical prophylaxis and nonsurgical prophylaxis. A large amount of antimicrobial prophylaxis includes surgical antimicrobial prophylaxis. It is known that there are some mistakes during the administration of surgical antimicrobial prophylaxis, such as incorrect indication, incorrect administration time of the antimicrobial drugs, unnecessary long term administration, and incorrect drug selection. Herein surgical site infections, risk factors and surgical antimicrobial prophylaxis are discussed mainly. Key Words : Surgical site infections, Risk factors, Antimicrobial prophylaxis C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (1): 36-44, 2002 GİRİŞ Antimikrobik ilaçlar, insan vücudunda patojen olarak yerleşmiş olan mikroorganizmaları ortadan kaldırmak için verilen ajanlardır (1). Bu ajanların kullanılması bazı koşullarda infeksiyonlardan korunma * Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas 36
Cerrahi Antimikrobiyal Profilaksi sağlayabilmektedir (2). Gelişme olasılığı fazla bir infeksiyonu engellemek amacıyla kişi etken ajanla karşılaşmadan önce yada karşılaştıktan hemen sonra koruyucu olarak antimikrobiyal ilaç uygulanmasına "antimikrobiyal profilaksi" veya "kemoprofilaksi" denir (3). Hekimlik uygulamalarında antimikrobik ilaçların önemli sayılacak kadar olan bir bölümünün bu amaçla kullanıldığı bilinmektedir (4, 5). Günümüzde antimikrobiyal profilaksiyi cerrahi antimikrobiyal profilaksi ve cerrahi dışı antimikrobiyal profilaksi olmak üzere ikiye ayırarak incelemek mümkündür (2, 3). Cerrahi dışı antimikrobiyal profilaksi verilmesi önerilen durumlar az sayıdadır [tüberküloz, sıtma, infektif endokardit, akut eklem romatizması, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, tekrarlayan idrar yolu infeksiyonları, seyahat ishali, menenjit (Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis)]. Antimikrobiyal profilaksinin önemli bir kısmını cerrahi antimikrobiyal profilaksi oluşturmaktadır (3). Ancak bilinen bir gerçek de cerrahi antimikrobiyal profilaksi uygulaması sırasında, endikasyonun yanlış olması, veriliş zamanının yanlış olması, gereksiz uzun süreli uygulanım ve yanlış antimikrobiyal seçimi gibi bazı hatalar olmasıdır (6). Burada başlıca cerrahi alan infeksiyonları (CAİ), risk oluşturan faktörler ve cerrahi antimikrobiyal profilaksi konuları işlenecektir. Cerrahi alan İnfeksiyonları Ondokuzuncu yüzyılın ortalarına kadar cerrahi hastaları operasyondan sonra gelişen yara infeksiyonu nedeniyle sıklıkla ölmekteyken, 1860 lı yılların sonlarından itibaren Joseph Lister in cerrahi antisepsi uygulamasından sonra postoperatif infeksiyonlara bağlı morbidite azalmıştır (7). Günümüzde infeksiyon kontrolünde, ameliyathane ventilasyonunda, sterilizasyon metodlarında ve cerrahi tekniklerindeki ilerlemeler ile uygun antibiyotik profilaksilerine rağmen CAİ, hastalar için önemli morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Sadece Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde yılda yaklaşık 27 milyon cerrahi işlem uygulandığı bildirilmektedir. CAİ insidansı hastaneden hastaneye, klinikten kliniğe değişmekle birlikte National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System verilerine göre tüm nozokomiyal infeksiyon (Nİ) ların %14-16 sı ile üçüncü sırayı, cerrahi hastalarında ise %38 ile birinci sırayı almaktadır (7-10). CAİ, beraberinde getirdiği tedavi sorunları ve ekonomik yük nedeniyle özel önem taşımaktadır (5). Bu nedenle hastalar ek olarak ortalama 7-10 gün daha hastanede kalmakta, tedavi maliyetleri artmakta ve hastaların işlerine başlaması ortalama 14-18 gün uzamaktadır (2, 3, 11). Tanımlamalar Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) a bağlı NNIS, standart CAİ tanı kriterleri geliştirmiştir (12). Tanı kriterleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Bu kriterlere göre CAİ, insizyonel ve organ/boşluk olmak üzere iki guruba, daha sonra da insizyonel CAİ, yüzeyel (sadece deri ve derialtı dokusunu içeren) ve derin (derin yumuşak dokuları içeren) olmak üzere iki guruba ayrılmıştır. Organ/boşluk CAİ ise, insize edilen deri ve mukoza gibi bölgeler hariç olmak üzere cerrahi operasyon sırasında açılan veya maniple edilen organ veya boşluk infeksiyonları olarak tanımlanmıştır (Şekil 1). Organ ve boşluk infeksiyonları için örnekler Tablo 2 de gösterilmiştir. Mikrobiyoloji NNIS verilerine göre CAİ den izole edilen patojen mikroorganizmaların son 10 yıl içinde çok az değiştiği gözlenmektedir. Staphylococcus aureus, Koagülaz negatif stafilokoklar (KNS), Enterokok türleri ve Escherichia coli sıklıkla izole edilen mikroorganizmalardır (Tablo 3). Tablodan metisilin dirençli S. aureus (MRSA) ve Candida albicans gibi mikroorganizmaların son yıllarda artan şekilde izole edildiği görülmektedir. Bu artış, artan oranda geniş spektrumlu antibiyotik kullanma ve geçmişe göre immündüşkün hastaların hastaneye daha fazla kabul edilmesi gibi nedenlere dayandırılmaktadır (7). Hastanemizde 1993 ile 1998 yılları arasında CAİ lerden izole ettiğimiz etkenlerimiz, NNIS verileri ile uyuşmakta ise de az da olsa fark olduğu gözlenmektedir (13). Temelde bu fark enterokok türleri ile anaerob bakterilerden kaynaklanmaktadır. Bu bakterilerin zaman zaman izolasyon ve identifikasyonundaki zorlukların bu farkı doğurduğunu düşünmek mümkündür (Tablo 3). 37
Elaldı Tablo 1. Cerrahi Alan İnfeksiyonları Tanı Kriterleri (12) YÜZEYEL İNSİZYONEL CAİ Ameliyattan sonraki 30 gün içinde ve yalnızca insizyon bölgesinde deri ve/veya derialtı dokusunda olan ve aşağıdakilerden en az birinin saptandığı infeksiyon : 1. İnsizyondan pürülan drenaj olması (laboratuar ile doğrulanmayabilir), 2. Yüzeyel insizyondan aseptik olarak alınan sıvı yada doku kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, 3. Ağrı, duyarlılık, yerel şişlik, kızarıklık ya da sıcaklık artışı şeklindeki infeksiyon belirti ve bulgularından en az biri ve cerrahın yarayı açma gereği duyması, ve/veya 4. Cerrah tarafından yüzeyel insizyonel infeksiyon tanısı konması. (Dikiş apsesi, epizyotomi, sünnet, yanık infeksiyonları bu gurupta değerlendirilemez) DERİN İNSİZYONEL CAİ Ameliyattan sonraki implant yoksa 30 gün, varsa 1 yıl içinde ve ameliyatla ilişkili olduğu düşünülen ve (fasya, kas düzeyi gibi) derin yumuşak dokuları ilgilendiren ve aşağıdakilerden en az birinin saptandığı infeksiyon : 1. İnsizyonun derinliğinden (organ yada boşluk yüzeyinden değil) pürülan drenaj olması, 2. Derin insizyonun kendiliğinden açılması ya da hastada >38 0 C ateş, lokalize ağrı, duyarlılık bulgularından en az birinin olması nedeniyle cerrahın yarayı açması, 3. Doğrudan fizik inceleme, reoperasyon, histopatolojik yada radyolojik inceleme sırasında derin insizyon bölgesinde apse yada başka bir infeksiyon kanıtının saptanması ve/veya 4. Cerrah tarafından derin insizyonel infeksiyon tanısı konması. ORGAN/BOŞLUK CAİ Ameliyattan sonraki implant yoksa 30 gün, varsa 1 yıl içinde ve ameliyatla ilişkili olduğu düşünülen ve insizyon dışında, ameliyat sırasında açılmış yada ellenmiş olan herhangi bir dokuyu ilgilendiren ve aşağıdakilerden en az birinin saptandığı infeksiyon : 1. Ayrı bir insizyondan organ yada boşluğa yerleştirilmiş olan drenden pürülan drenaj olması (dren traktusu infeksiyonu değil), 2. Organ yada boşluktan aseptik olarak alınan sıvı yada doku kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, 3. Doğrudan fizik inceleme, reoperasyon, histopatolojik yada radyolojik inceleme sırasında organ yada boşlukta apse yada başka bir infeksiyon kanıtının saptanması ve/veya 4. Cerrah tarafından organ/boşluk infeksiyonu tanısı konması. 38
Cerrahi Antimikrobiyal Profilaksi Tablo 2. Organ ve Anatomik Boşluk İnfeksiyonları Akciğer absesi Ampiyem Beyin absesi (örnekler) (7) Disk alanı apsesi Endokardit Endometrit Göz infeksiyonu (konjunktivit dışı) İntraabdominal abse Meme apsesi, mastit Mediastinit Menenjit Miyokardit Osteomiyelit Perikardit Peritonit Sinüzit Mastoidit... Spinal apse Vajinal kaf infeksiyonu Patogenez CAİ gelişmesi için cerrahi alana mikroorganizmaların kontaminasyonu şarttır. Cerrahi alana dokunun her bir gramı başına 100.000 ve daha fazla bakterinin kontamine olmasıyla CAİ riski belirgin olarak artmaktadır. Mikroorganizmalar, ya yapılarında taşıdığı ya da ürettiği toksin ve diğer faktörler ile konak dokularına invaze olarak doku hasarı oluştururlar. Örneğin gram negatif bakterilere ait endotoksinler dokuda sitokin yapımını uyarırlar. Sitokinler de sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) nu başlatarak konakta multiorgan yetmezliğine yol açar. Polisakkarit gibi bazı bakteri yüzey komponentleri fagositozu inhibe ederek erken dönemdeki doku savunmasını önlerler. Yine klostridyum ve streptokoklar, toksinleri ile membran harabiyeti yaparak hücre metabolizmasının bozulmasına sebep olurlar. KNS gibi gram pozitif bakteriler de slime oluşturarak fagositozdan ve antimikrobiyal ilaçlardan korunurlar. Genellikle CAİ gelişimi için kaynak hastanın derisinin veya muköz membranlarının endojen florasıdır. Bu mikroorganizmalar ise çoğunlukla aerobik gram pozitif koklar, bazen de eğer operasyon bölgesi perineyi içeriyorsa fekal floradır (anaeroblar ve gram negatif basiller). Eğer operasyon gastrointestinal bölgede ise muhtemel etkenler gram negatif basiller (E. coli), gram pozitifler (enterokoklar) ve bazen de anaeroblardır (Bacteroides fragilis) (7). Tablo 3. Cerrahi Alan İnfeksiyonlarından İzole Edilen Mikroorganizmalar (%) (7, 13) Mikroorganizma 1986-1989* (N=16,727) 1990-1996* (N=17,671) 1993-1998** (N=559) Staphylococcus aureus 17 20 22 Koagülaz-negatif stafilokoklar 12 14 20 Enterococcus spp. 13 12 1 Escherichia coli 10 8 16 Pseudomonas aeruginosa 8 8 16 Enterobacter spp. 8 7 18 Proteus mirabilis 4 3 1 Klebsiella pneumoniae 3 3 1 Streptococcus spp. 3 3 *** Candida albicans 2 3 *** Grup D streptokoklar (enterokok dışı) - 2 -- Diğer gram pozitif aeroblar - 2 *** Bacteroides fragilis - 2 **** * NNIS verileri ** Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi verileri *** Oranı %1 in altında **** Bakılmadı 39
Elaldı CAİ için cerrahi personel (özellikle cerrahi ekipman), ameliyathane, uygulanan instrümentasyon ve materyeller ise eksojen kaynakları oluştururlar. Eksojen flora ise özellikle gram pozitif mikroorganizmaları içerirler (7, 14). Cerrahi Alan İnfeksiyonlarında Risk Faktörleri CAİ de risk faktörlerini I) Hastaya ait özellikler, II) Ameliyata ait özellikler ve III) Cerrahi özellikler olmak üzere üçe ayırarak incelemek mümkündür (15). Tablo 4, bu faktörleri özetlemektedir. Tablo 4. Cerrahi Alan İnfeksiyonlarında Risk Faktörleri ( 7, 14, 15-17) I. Hastaya ait özellikler a) Yaş b) Diyabet c) Malnütrisyon d) Uzamış preoperatif süre e) Nazal Stafilokok taşıyıcılığı f) Perioperatif transfüzyon g) Romatoid artrit h) Malignite i) İlave infeksiyon varlığı j) Birden fazla ameliyat k) İnvaziv işlemler I. Ameliyata ait özellikler A) Ameliyat öncesinde B) Ameliyat esnasında a) Antiseptik duş yada a) Ameliyathane ortamı banyo b) Tıraş i) Havalandırma c) İnsizyon alanında deri ii) Ortamdaki yüzeyler anti-sepsisi d) El-kol antisepsisi iii) Mikrobiyolojik örnekleme e) İnfekte-kolonize cerrahi personel iv) Cerrahi aletlerin sterilizasyonu f) Antimikrobiyal profilaksi b) Cerrahi kıyafet ve örgüler i) Yıkanma giysileri ii) Maskeler iii) Cerrahi kepler/başlıklar ve galoşlar iv) Steril eldivenler v) Önlük ve örtüler c) Asepsi ve cerrahi teknik III. Cerrahi özellikler Postoperatif yaklaşımlar a) Yara yeri bakımı b) Taburcu etmenin planlanması Cerrahi operasyonlar infeksiyon riski ve mikrobiyal kontaminasyon derecesine göre dört farklı gurupta sınıflandırılırlar (14, 16). Temiz yara: Solunum, orofaringeal, gastrointestinal ve genito-üriner yol gibi boşluklara girilmeyen, inflamasyon ve travmanın olmadığı cerrahi işlemlerdir. İnfeksiyon riski genelde %1-5 arasındadır. Karotis cerrahisinde %1, abdominal aorta rezeksiyonlarında %12 civarında infeksiyon riski vardır. Temiz-kontamine yara: Respiratuvar, orofaringeal ve gastrointestinal yol gibi boşluklara girilen, önemli bir kontaminasyonun olmadığı cerrahi işlemlerdir. İnfeksiyon riski %5-10 arasındadır. Kontamine yara: Akut inflamasyonun olduğu açık travmatik yaralar. Gözle görülen akıntının olduğu ameliyatlar yada safra ve infekte idrarın bulunduğu ameliyatlar. İnfeksiyon riski %10-20 arasındadır. Kirli yara: Perforasyon, cerahat ve yabancı cisimlerin bulunduğu yaralar. İnfeksiyon riski %20-40 arasındadır. Cerrahi antimikrobiyal profilaksi Antimikrobiyal ilaçlar hastanelerde cerrahi alan infeksiyonlarından korunmak amacıyla sıklıkla uygulanan ajanlardır (18). Büyük cerrahi kliniklerindeki antibiyotik uygulamalarının yaklaşık yarısını profilaksi oluşturmaktadır (19). Bindokuzyüzaltmışlı yılların başlarından beri antimikrobiyal profilaksi bilinmekle birlikte Shapiro ve arkadaşları (20), antibiyotiklerin perioperatif dönemde sistemik uygulanmasıyla postoperatif infeksiyonların ve tedavi maliyetlerinin azaltılabileceğini göstermiştir. Antimikrobiyal Profilaksinin amaçları Cerrahide perioperatif infeksiyonların önlenmesinde cerrahinin temel prensiplerine (iyi bir cerrahi teknik, asepsi ve antisepsi uygulamaları) uyulması temeldir (21). Antimikrobiyal profilaksinin temel amacı potansiyel patojen mikroorganizmaların dokularda üremesini engelleyerek CAİ oranını azaltmaktır. CAİ lerin azaltılması da postoperatif hospitalizasyon süresinin, tedavi amaçlı antibiyotik uygulamasının ve dolayısıyla toplam tedavi maliyetinin azalmasıyla sonuçlanır (8). Antimikrobiyal profilaksi bakteriyel kontaminasyon ya da doku invazyonu olmadan önce kullanılmaları gereklidir. Eğer infeksiyon gelişmiş ise uygulanan antimikrobiyaller profilaksi değil tedavi amaçlıdır (6). 40
Cerrahi Antimikrobiyal Profilaksi Profilaktik antimikrobiyallerin uygulama yolları Profilaktik antimikrobiyaller birkaç yoldan uygulanabilmektedir. İntravenöz yol en sık kullanılan yoldur. Gerektiğinde devamlı infüzyon ile verilmesi ve bu yolla yüksek plazma seviyeleri ile hızla yüksek doku konsantrasyonlarına ulaşılması avantajdır. İntramüsküler yol, ilacın yavaş emilmesi sonucu düşük plazma konsantrasyonu elde edilmesi nedeniyle dezavantajlı ve pratik değildir. Oral yol ilacın gastrointestinal sistemden az yada çok emilmesi nedeniyle güvenli yol değildir. Bu yol elektif kolon ve rektum operasyonlarından önce intestinal dekontaminasyon elde edilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Topikal yol; abdominal cerrahi süresince lokal intraoperatif antimikrobiyal uygulamaları yüzeyel CAİ den sistemik profilaksi kadar koruma sağlamaktadır. Fakat derin CAİ den koruyamamaktadır. Topikal antimikrobiyal profilaksinin en iyi kullanım yeri periferik damar cerrahisi ile toraks cerrahisidir (22). Cerrahi antimikrobiyal profilakside ilkeler Antimikrobiyal profilakside üç soruya yanıt aramak gereklidir. En uygun doz, süre ve zamanlama hangisidir? Belli bir girişim için en uygun ilaç hangisidir? Seçilen ilaç maliyet açısından uygun mudur? (6). Tablo 5, profilaksi için seçilecek ideal antimikrobiyal ilaçta bulunması gereken özellikleri özetlemektedir. Tablo 5. İdeal Profilaktik Antimikrobiyal İlaca Ait Özellikler (8) Postoperatif cerrahi alan infeksiyonu nedeni olan patojenlere karşı gerekli aktivite ve spektruma sahip olmalıdır Ameliyat alanındaki dokularda yeterli konsantrasyona ulaşmalıdır Yarılanma süresi tek dozluk injeksiyona uygun olmalıdır Anestezi indüksiyonu sırasında bolus injeksiyonu ile verilebilmelidir Kısa uygulama ile yan etkisi olmamalıdır Allerjenik olmamalıdır Perioperatif uygulanan diğer ilaçlar ile etkileşmemelidir Dirençli mikroorganizmaların seleksiyonuna yol açmamalıdır Tedavide sık kullanılan ilaç olmamalıdır Ucuz olmalıdır 1. Profilaksi belli bir infeksiyon riski olan girişimlerde uygulanmalıdır. İnfeksiyon riskini belirleyen en önemli faktör ise ameliyatın cinsidir. İnfeksiyon riskinin %5 in üstünde olduğu durumlarda profilaksi yapılmalıdır (6). Bu durumda temizkontamine ve kontamine kategorideki girişimlerde profilaksi uygulanmalıdır. Açık kalp ve damar operasyonları, beyin operasyonları ve vücut ağırlığını taşıyan eklem operasyonları ile protez veya sentetik materyal kullanılan operasyonlar hariç temiz kategoride antimikrobiyal profilaksi gereksizdir (6, 8, 14). 2. Seçilecek antimikrobiyal ilaç CAİ ye yol açacak potansiyel etkene karşı etkili olmalıdır. Sıklıkla etken ameliyat edilen organ florasında bulunur. Genel ilke olarak temiz girişimlerde S. aureus veya KNS, temiz-kontamine girişimlerde ise gram negatif enterik basillerdir. Terminal ileum, appendiks ve kolon ameliyatlarında gram negatiflere ilaveten anaeroblar da potansiyel etkendirler (6, 8, 16). Tablo 6, cerrahi prosedürlere göre CAİ oluşturan majör patojenleri ve seçilecek profilaktik antimikrobiyal ilacı göstermektedir. 3. Profilaktik antimikrobiyal ilaç uygun zamanda verilmelidir. CAİ gelişmesinde duyarlı (vulnerable) dönemin tanımlanmasından sonra anestezi indüksiyonunun en uygun zaman olduğu kabul edilmiştir (6, 14, 16). 4. Antimikrobiyal ilaçlar intravenöz yolla uygulanmalıdır. Bu yol kısa sürede serum ve doku 41
Elaldı seviyesi elde edilmesi nedeniyle tercih edilmektedir (6, 14). 5. Tek doz profilaksi yeterlidir. Bazı cerrahi prosedürlerde (kolorektal cerrahi, ortopedik cerrahi ve kardiyo-vasküler cerrahi) süre 24 saate kadar uzayabilir. Bunların dışında tek doz profilaksi uygulamasının 5 gün süreli antimikrobiyal ilaç uygulaması kadar etkili olduğu gösterilmiştir (6, 14). Eğer operasyon süresi uzayacak ise (>4 saat), yarılanma süresi kısa olan antimikrobiyal ilaç kullanılmışsa ve ameliyat sırasında fazla kan kaybı varsa ilk dozdan iki saat sonra ikinci intraoperatif doz uygulanabilir. Postoperatif dönemde profilaksi önerilmemekte ve kullanıldığında süperinfeksiyona yol açabilmektedir (2, 3, 6, 14, 23). Çoğu Göğüs Kalp Damar Cerrahisi departmanlarında antimikrobiyal profilaksi 48 saat süreyle uygulanmaktadır. Bu yüzden bu departmanlardaki uygulamalar hariç tutulabilir (24). Kardiyak cerrahi uygulanan hastalarda daha uzun süre (> 48 saat) antimikrobiyal profilaksi uygulamalarının cerrahi alan infeksiyonlarının insidensini azaltmadığı gösterilmiştir (25). Thomas ve arkadaşları (26), yedi günden fazla süren antimikrobiyal profilaksi alan cerrahi hastalarında görülen nozokomiyal infeksiyonların 72 saatten daha kısa süreli profilaksi alan hastalara göre daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Tablo 6. Cerrahi Prosedürlere Göre Cerrahi Alan İnfeksiyonu Oluşturan Majör Patojenler ve Seçilecek Profilaktik Antimikrobiyal İlaçlar (8) Patojen Cerrahi prosedür İlaç (preoperatif doz) Staphylococcus aureus Temiz yara (profilaksi kabul edilmiş) Sefazolin 1-2 g, flukloksasilin 1g, Koag. Negatif Stafilokok Klindamisin a 600 mg, Van. b 1 g Staphylococcus aureus, Kontamine baş-boyun cerrahi, Sefazolin 1-2 g, Co-amoxilav 1g Streptokoklar, anaeroblar Özofagus cerrahisi Klindamisin 600 mg Gram-neg enterik basiller, Yüksek riskli gastroduodenal Sefazolin 1-2 g Streptokok, Gram-poz. kok Yüksek riskli safra cerrahisi Gram-neg enterik basiller, Apendektomi, kolorektal c /distal Sefazolin 1-2 g+metrdzl 500 mg, Anaeroblar, S. aureus ileum, abdominal histerektomi Co-amoxilav 1g, Sefotetan 1 g, Yüksek riskli sezaryen op. d Sefoksitin 2 g Gram-neg enterik basiller, Vajinal histerektomi Sefazolin 1-2 g+metrdzl 500 mg, Anaeroblar Co-amoxilav 1g, Sefotetan 1 g, Sefoksitin 2 g a b c d Beta-laktam alerjisi varsa Metisilin dirençli S. aureus (MRSA) muhtemel ise Oral neomisin ve eritromisin ile kombine (preop. 18 saat önce) Umblikal kordun klemplenmesinden sonra 6. Yeni antibiyotikler ile komplike infeksiyonların tedavisinde kullanılan antibiyotiklerin (imipenem, 3. kuşak sefalosporinler vb.) profilaksi amacıyla kullanılmaması gereklidir. Yan etkilerinin az olması ve etkinliği nedeniyle sefalosporinler penisilin ve aminoglikozidlere göre daha sık kullanılmaktadır. İkinci ve 3. kuşak sefalosporinler profilaksi amacıyla kullanıldığında birinci kuşaklara üstün değildir (6, 14). 7. Hastanede infeksiyon etkeni olarak üretilen mikroorganizmaların direnç profili izlenmeli ve bu profile göre profilakside kullanılacak antibiyotiklerin seçimi yapılmalıdır (6). 42
Cerrahi Antimikrobiyal Profilaksi 8. Antibiyotiklerin istenmeyen etkileri (alerjik reaksiyonlar, toksisite, diğer ilaçlarla etkileşim vb.) ile maliyeti göz önüne alınmalıdır (14). Sonuç olarak, hastanemizde farklı departmanlarda ve farklı cerrahi prosedürlerde uygulanan cerrahi antimikrobiyal profilaksilerin standardize edilmesi gerekmektedir. Standardize edilen profilaksi politikasının hem CAİ yi ve hem de toplam tedavi giderlerini azaltabileceği düşünülmelidir. Nitekim daha önce sadece antimikrobiyal profilaksi zamanlamasının standardize edilmesiyle hem CAİ, hem de bu infeksiyonlar nedeniyle oluşan hospitalizasyon süresi ile toplam tedavi maliyetlerinin azaltılabileceği gösterilmiştir (27). KAYNAKLAR 1. Kayaalp SO. Antibakteriyel kemoterapötiklerin başlıca yan tesirleri. Ankem Derg 2: 86-93, 1988. 2. Osmon DR. Antimicrobial prophylaxis in adults. Mayo Clin Proc 75: 98-109, 2000. 3. Çetinkaya Y. Antibiyotik kullanımının temel ilkeleri. İnfeksiyon Hastalıkları Serisi 3 (1): 5-10, 2000. 4. Doğanay M. Profilaktik antibiyotik uygulamalarının istenmeyen sonuçları. Klimik Derg 9 (2): 64-5, 1996. 5. Dündar V, Çetinkaya F, Özyürek S, Oğuzoğlu N, Selçuk S. Haydarpaşa Numune Hastanesi' nde antibiyotik kullanımı. Klimik Derg 4 (3): 136-9, 1991. 6. Sayek İ. Cerrahide antimikrobiyal profilaksi. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 4: 240-1, 2000. 7. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR, the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for the prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 20: 247-80, 1999. 8. Gyssens IC. Preventing postoperative infections. Drugs 57 (2): 175-85, 1999. 9. Coello R, Glenister H, Fereres J, Bartlett C, Leigh D, Sedgwick J, Cooke EM. The cost of infection in surgical patients: a case-control study. J Hosp Infect 25: 239-50, 1993. 10. Pittet D, Harbarth S, Ruef C, Francioli P, Sudre P, Petignat C, Trampuz A, Widmer A. Prevalence and risk factors for nosocomial infections in four university hospitals in Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol 20: 37-42, 1999. 12. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 13(10): 606-8, 1992. 13. Elaldı N, Bakır M, Dökmetaş İ, Turan M, Bakıcı MZ, Karadağ Ö, Şahin F. Cerrahi Alan İnfeksiyonları: Altı Yıllık Sürveyans Çalışması. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 22 (1): 27-32, 2000. 14. Dökmetaş İ. Cerrahi kliniklerde profilaktik antibiyotik kullanımı. Doğru Antibiyotik Kullanımı Kitabı nda Felek S (ed) : Çağ Ofset, Elazığ, s: 50-8, 1998. 15. Baskan S. Cerrahi alan infeksiyonlarında risk faktörleri. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 4: 233-9, 2000. 16. Sırmatel F. Cerrahi alan infeksiyonlarından korunma. Bakır M, Akova M, Dökmetaş İ (eds) : Hastane İnfeksiyonları I. İleri Hekim Eğitim Kursu (17-23 Ekim 1999) Kitabı nda, Önder matbaası, Sivas, s: 72-8, 1999. 17. *9Coşkun D, Dağ Z, Göktaş P. Cerrahi alan infeksiyonu gelişmesinde predispozan faktörlerin araştırılması. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 3: 151-5, 1999. 18. Frighetto L, Marra CA, Stiver HG, Bryce EA, Jewesson PJ. Economic impact of standardized orders for antimicrobial prophylaxis program. Ann Pharmacother 34: 154-60, 2000. 19. Kernodle DS, Kaiser AB. Postoperative infections and antimicrobial prophylaxis. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (ed) : Mandell, Douglas, and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th Ed.. Churchill Livingstone, Philadelphia, Pennsylvania, s: 3177-90, 2000. 20. Shapiro M. Perioperative prophylactic use of antibiotics in surgery: principles and practice. Infect Control 3: 38-40, 1982. 21. Sayek İ. Cerrahide profilaktik antibiyotik kullanımı. Antimikrobiyal tedavi bülteni 2: 62-5, 1998. 22. Martin C. The French Study Group on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery; the French Society of Anesthesia and Intensive Care. Infect Control Hosp Epidemiol 15: 463-71, 1994. 23. Kunin CM, Johansen KS, Worning AM, Daschner FD. Report of a symposium on use and abuse of antibiotics worldwide. Rev Infect Dis 12 (1): 12-9, 1990. 11. Wenzel RP. Preoperative antibiotic prophylaxis. N Eng J Med 326: 337-9, 1992. 43
Elaldı 24. Vaisbrud V, Raveh D, Schlesinger Y, Yinnon AM. Surveillance of antimicrobial prophylaxis for surgical procedures. Infect Control Hosp Epidemiol 20: 610-13, 1999. 25. Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation 101: 2916-21, 2000. 26. Thomas M, Govil S, Moses BV, Joseph A. Monitoring of antibiotic use in a primary and tertiary care hospital. J Clin Epidemiol 49(2):251-4, 1996. 27. Frighetto L, Marra CA, Stiver HG, Bryce EA, Jewesson PJ. Economic impact of standardized orders for antimicrobial prophylaxis program. Ann Pharmacother 34: 154-60, 2000. Yazışma Adresi : Yrd. Doç. Dr. Nazif ELALDI Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, 58140, Sivas. 44