Derleme / ReviewArticle TAF Prev Med Bull 2012; 11(3): 353-364 Maternal Obezitenin Sonuçları ve Önleme Stratejileri [Maternal Obesity: Consequences and Prevention Strategies] ÖZET Obezite sağlığı olumsuz etkileyen, yaşam süresini kısaltan, sağlık problemlerine yol açan vücut yağlarının aşırı artmasıyla karakterize tıbbi bir durumdur. Dünya Sağlık Örgütü ne göre gebelikte obezite prevelansı %1,8 ile %25,3 arasındadır. Maternal obezite maternal ve perinatal mortalite için bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Bu makalenin amacı, maternal obesiteyle ilgili 2009-2010 yılları arasında Pubmed yoluyla yapılan çalışmaların incelenmesidir. Bu yıllar arasında maternal obezite ile ilgili yapılmış 7 derleme ve 13 araştırma incelenip, yapılan araştırmalar; maternal obezitenin gebeliğe etkileri, maternal obezitenin obstetrik sonuçları, maternal obezitenin postpartum sonuçları, maternal obezitenin emzirmeye etkisi, maternal obezitenin anomali taraması ve riskleri saptama prosedürüne etkisi, maternal obezite ve fetal komplikasyonlar, maternal obezitenin apgar skorlarına etkisi, obezite ve infertilite, obezite cerrahisi sonrası gebelik, obezitenin uzun dönemde etkileri, maternal obezitenin yönetimi başlıkları altında sunulmuştur. SUMMARY Obesity is a medical condition in which excess body fat that it may have an adverse effect on health, leading to life expectancy and increased health problems. In keeping with the general international trend of rising prevalence of obesity, maternal obesity prevalence is rising. According to WHO, the prevalence of obesity in pregnancy ranges from 1.8 to 25.3%. Maternal obesity has been identified to be a risk factor for maternal and perinatal mortality. The aim of this article was reviewed in research about maternal obesity in Pubmed, which published between 2009 and 2010. Between the dates 7 reviews and 13 studies was published and was examined and they presented under this headings: impacts of maternal obesity in pregnancy, obstetric outcomes of maternal obesity, postpartum outcomes of maternal obesity, impact of maternal obesity on breastfeeding, impact of maternal obesity on procedure of anomaly scan and risk determination, maternal obesity and fetal complications, impact of maternal obesity on Apgar scores, obesity and infertility, pregnancy following bariatric surgery, long term effects of obesity, management of maternal obesity. DOI:10.5455/pmb.1-1325850422 Emre Yanıkkerem 1 Selviye Mutlu 2 1 Celal Bayar Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu, Hemşirelik Bölümü, Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği, 2 Celal Bayar Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği, Manisa. Anahtar Kelimeler: Maternal Obezite, Maternal Obezitenin Gebeliğe Etkisi, Maternal Obezitenin Obstetrik Sonuçları, Maternal Obezitenin Postpartum Sonuçları. Key Words: Maternal Obesity, İmpacts of Maternal Obesity in Pregnancy, Obstetric Outcomes of Maternal Obesity, Postpartum Outcomes of Maternal Obesity. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Emre Yanıkkerem Celal Bayar Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu, Hemşirelik Bölümü, Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği, Manisa, Türkiye. emrenurse@hotmail.com 1. GİRİŞ Obezite prevelansının dünya çapında endişe verici artışı, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün obeziteyi 21. yüzyılın en ciddi küresel sağlık sorunlarından biri olarak dikkate almasına yol açmıştır. DSÖ şişmanlık ve obeziteyi sağlığa zarar veren anormal ya da aşırı yağ birikimi olarak tanımlamış ve gebelikte obezite prevelansının %1.8 ile %25.3 arasında olduğunu belirtmiştir (1,2). The Center for Disease Control gebelerde obezite prevelansının doğurgan çağda kadınlardaki obeziteyi ayna gibi yansıttığını; Amerika da doğurganlık çağındaki kadınların %25 inin şişman, %25 inin obez olduğunu ve maternal obezitenin maternal ve perinatal mortalite için büyük bir risk faktörü olduğunu belirtmiştir (1,3). Bu makalenin amacı, maternal obesiteyle ilgili 2009-2010 yılları arasında Pubmed yoluyla yapılan çalışmaların incelenmesidir. 7 derleme ve 13 araştırma incelenip, yapılan araştırmalar; maternal obezitenin gebeliğe etkileri, maternal obezitenin obstetrik sonuçları, maternal obezitenin postpartum sonuçları, maternal obezitenin emzirmeye etkisi, maternal obezitenin anomali taraması ve riskleri saptama prosedürüne etkisi, maternal obezite ve fetal komplikasyonlar, maternal obezitenin apgar www.korhek.org 353
skorlarına etkisi, obezite ve infertilite, obezite cerrahisi sonrası gebelik, obezitenin uzun dönemde etkileri, maternal obezitenin yönetimi başlıkları altında sunulmuştur. 2. MATERNAL OBEZİTENİN GEBELİĞE ETKİLERİ Gebelik boyunca ve doğumda şişman ve obez olan annelerin antenatal, intrapartum, postpartum ve neonatal komplikasyonlar açısından önemli risk altında olduğu bilinmektedir. Doğum öncesi komplikasyonlar arasında; tekrarlayan düşükler, konjenital anomaliler gebeliğin neden olduğu hipertansiyon, preeklamsi, gestasyonel diyabetes mellitus (GDM) ve venöz tromboembolizm başta gelmektedir. Şişman ve obez annelerin indüksiyon ve sezaryen riski artmakta ve bu annelerin bebekleri çoğunlukla makrozomik olup, hastanede uzun süre kalmaları gerekebilmektedir (2,4,5,6). Obezite gestasyonel diyabet için güçlü bir risk faktörü olup, daha sonraki yıllarda diyabet, kardiyovasküler hastalık ve hipertansiyon gelişmesinde etkili olduğu vurgulanmaktadır (7). The Royal Collage of Obstetricians and Gynaecologists (2004) rehberinde doğum öncesi ve doğum sonrası BKİ 30 un üzerinde ya da vücut ağırlığı 90 kg ın üzerinde olanların doğum sonrası tromboembolik olaylar için önemli risk taşıdığını vurgulamakla birlikte (7), 2003-2005 yılları arasında tromboembolizim nedeniyle maternal ölümlerin %65 inde BKİ nin 25 in üzerinde olduğunu belirtilmektedir (3). Madan ve ark. (2010) yaptıkları çalışmada, kadınların %23 ünün obez, %5 inin aşırı obez olduğunu; kadınların yaş ve paritesi arttıkça BKİ inin arttığını belirtmiştir. Aşırı obezlerde, gebelik öncesi diyabet, gestasyonel diyabet, kronik hipertansiyon ve preeklamsi, disfonksiyonel doğum, indüksiyon kullanımı, erken membran rüptürü (EMR) ve sezaryen doğumun attığı saptanmıştır. Yine bu çalışmada normal kilodaki kadınların %8 inde, şişman kadınların %8 inde, obez kadınların %9 unda, aşırı obez kadınların %10 unda prematür doğum saptanmış; obezlerde preterm doğum riskinin yüksek olması; obezitenin indüksiyon kullanımını artırması, obez gebelerde gestasyonel hipertansiyon ve preeklamsi riskinin artmasıyla ilişkili olabileceği belirtilmiştir. Obez gebelerde EMR ve erken doğum sounucu koryoamniyonitis, düşük doğum ağırlıklı bebek (DDA) ve plasenta dekolmanı daha fazla görülmektedir (4). 13 bilimsel çalışmanın sistematik analizinde, yükselen BKİ nin preeklamsi için bağımsız bir risk faktörü olduğu; obez annelerin normal kilodaki annelere göre preeklamsi açısından iki kat daha fazla risk altında olduğu belirtilmiştir. Önceden hipertansiyonu olmayan morbid obez kadınlarda, gestasyonel hipertansiyon daha fazla görülmekte; bu nedenle de maternal obezite sadece yüksek preeklamsi riskiyle alakalı değil, aynı zamanda gestasyonal hipertansiyon ile de ilişkilidir (3). Şişman ve obez annelerde peripartum ve neonatal sonuçları değerlendirmek amacıyla 1661 kadınla, randomize- kontrollü bir çalışmada; kadınların %27 sinin şişman, %16 sının obez olduğu; obez kadınlarda preeklamsi, gebeliğe bağlı hipertansiyon, gestasyonel diyabet riskinin arttığı, hipertansiyon nedeniyle hastanede yatma süresinin uzadığı, magnezyum sülfat ve antihipertansif kullanımının fazla olduğu, doğumun suni olarak başlatılması ve sezaryen oranında artma olduğu ve postpartum dönemde yara enfeksiyonu için daha fazla antibiyotik kullandığı bulunmuştur. Yine bu çalışmada gestasyonel diyabet gelişme riskinin şişman ve obezlerde normal kilolu kadınlara göre sırasıyla iki ve dört kez fazla olduğu; obez ve şişman annelerden doğan bebeklerin daha iri ve makrozomik olduğu belirtilmiştir (5). Gebelik öncesi BKİ, gebelik süresince kilo alımı ve maternal hiperglisemi arasındaki ilişkiyi incelemek amacıyla İsrail de BKİ verilerine ulaşılabilen 7766 doğum yapan kadın ile yapılan retrospektif bir araştırmada, BKİ yüksek olan kadınların gebelik sırasında daha az kilo aldıkları bulunmuş; ancak BKİ kategorilerinin alt grup analizinde hiperglisemi grubu ve kilo alımı arasında önemli bir fark saptanmamıştır. GDM gelişen gebelik öncesi normal kilodaki kadınların gebelikte yaklaşık 1,4 kg daha az kilo aldığı bulunmuştur. Bu çalışmada; obezitenin, gestasyonel maternal hipergliseminin tüm dereceleri için güçlü bir prediktör olduğu bulunmuştur. Gebelik süresince kilo alımı ve maternal hiperglisemi arasındaki ilgi açık olmamakla birlikte, sadece alt grup hastalarda önemli olabileceği, hiperglisemiyi içeren gebelik komplikasyonlarını azaltmak için şişman ve obez kadınlarda gebelik öncesi kiloyu azaltmaya yönelik her türlü çaba sarf edilmelidir (6). Avrupa da büyük bir üniversite hastanesinde doğum yapan III. sınıf obez kadınlarda gebelik sonuçları incelenmiş; çalışmaya doğum kilosu 500 gr ağırlığında olan tekil gebelikler ve BKİ leri ilk trimestırda hesaplanmış kadınlar (n=5824) alınmış; kadınların %0,6 nın morbid obez olduğu saptanmıştır. Morbid obez kadınların ortalama yaşı 31 iken, normal BKİ li kadınların 29.1 dir. Morbid obezlerin sadece %29,5 i primigravid iken, normal 354 www.korhek.org
BKİ li kadınların %46,1 i primigraviddir. Morbid obez kadınların %35,8 inde gebeliğin neden olduğu hipertansiyon ya da preeklamsi varken, normal BKİ grubundaki kadınların %9,8 inde bu sorunlar saptanmıştır. Fetal makrozomi (doğum ağırlığı >4,5 kg) sıklığı normal BKİ li grupta %1,7 ve obez grupta %6,3 dür (8). 3. MATERNAL OBEZİTENİN OBSTETRİK SONUÇLARI Maternal obezite, dünyada giderek daha da yaygınlaşan ve hipertansif bozukluklar, preeklamsi, GDM, tromboflebit, idrar yolu enfeksiyonu, koryoamniyonitis, doğum anormallikleri, müdahaleli doğum, cerrahi doğum, cerrahi ve anestezik komplikasyonlar, preterm doğum, fetal makrozomi, omuz distozisi ve intrauterin fetal ölümü içeren ciddi obstetrik komplikasyonlar için tanınmış bir risk faktörüdür (9). Obez kadınlar intrapartum komplikasyonlar için yüksek riske sahip olup, bu duruma çeşitli faktörlerin etkisi olabilir. Bunların başında etkisiz uterin aktivite gelmekte olup, yine fetal makrozomi doğumun ilerlemesini azaltmakta; obez kadınlarda doğum sırasında fetal pozisyonun zor değerlendirilmesi makat prezentasyonun tanımlanmasını zorlaştırmaktadır (10). İlk trimesterde spontan gebelik kaybı ve nöral tüp defekti; ikinci trimesterde gestasyonel diyabet; üçüncü trimesterde gestasyonel hipertansiyon, fetal izlemde zorluk, anestezi komplikasyonları, makrozomi, ölü doğum ve sezaryen riskleri artmıştır. Postpartum dönemde obes kadınlar kan kaybı, enfeksiyon, yara açılması ve venöz tromboembolizm riskleri taşımaktadır (2). Obez kadınların doğumunda yaşanan zorlukların başında pozisyon değiştirmek gelmektedir. Aşırı yağ dokusu nedeni ile epidural kateter yerleştirmede zorluklar yaşanabilir. Kadının ameliyat masasına taşınması da zorlaşabilir ve aşırı boyun, karın ve göğüs kilosu entübasyon ve mekanik ventilasyonu daha zor ve karmaşık hale getirebilir. Artan cerrahi doğumlar nedeniyle, doğum öncesi anestezi konsultasyonu önerilmektedir (11). BKİ nin 30 un üzerinde olması ile uzamış doğum arasında ilişki bulunmakla birlikte, meme ucu uyarısı ve yürüme gibi kontraksiyonu sitimüle eden teknikler kullanılabilir. İndüksiyon kullanımı sırasında uterin kontraksiyonlar ve fetal kalp atımının izlenmesi önem taşır. Aşırı abdominal yağ dokusu takodinamometre kullanarak uterin kontraksiyonları palpe ve kaydetme yeteneğini sınırlandırır. Obezitede, fetal kalp hızının doplerle hesaplanması da sınırlıdır. Bu nedenle en doğru izleme fetal skalp elektrot ve iç basınç kateteri ile yapılabilir (11). Doğum ağırlığı 4 kg ve üzerinde olan makrozomik doğumların ilk ve ikinci evresi uzamakta, müdahaleli vajinal doğum, üçüncü derecede perineal travma, acil sezaryen, pospartum hemoraji, apgar skorunun 4 ün altında olması riski artmış, annelerin hastanede daha uzun süre kaldığı saptanmıştır (3). Omuz distozisinin obez ve gebeliğinde aşırı kilo alan kadınlarda daha yaygın olduğu çalışmalarda belirtilmektedir. BKİ 40 ın üzerinde olan kadınlarda doğumda uterin rüptür riskinin beş kat fazla olduğu, doğumun uzadığı ve bu süre içinde fetal distres riskinin arttığı, bu nedenle de obezlerde sezaryen sonrası vajinal doğumun denenmesinde sağlık çalışanlarının çekincesi olabileceği vurgulanmaktadır (11). Yapılan bir çalışmada gebelik süresince tıbbi sorun yaşayan ya da doğum komplikasyonu olanların oranı %44.7 olup, bunların %30.7 sinin gebe kalmadan önce şişman/ obez oldukları saptanmıştır (12). Obez kadınların antenatal hizmete erişimi ve hizmette süreklilik açısından teşvik edilmeleri son derece önemlidir. Gebeliğin erken dönemlerinden itibaren sağlık çalışanları liderliğinde sunulacak danışmanlık ve kaliteli izlemlerin doğumda intrapartum ve neonatal sonuçlar için önemli etkileri olabilir (10). United Kingdom da tekil gebeliğe sahip 100 obez olmayan kadın ve 100 obez kadınla retrospektif olarak yapılan bir çalışmada, obezite üç kategoride incelenmiştir. Bunlar; A grubu: BKI 30-34 (n=39), B grubu: BKI 35-39,9 (n=43), C grubu: BKI > 40 (n=21). Spontan başlayan vajinal doğum oranı obez olmayan kadınlarda %60, A grubunda %62, B grubunda %49, C grubunda %24 olarak belirlenmiştir. İndüksiyon kullanımı orta ve ağır obez kadınlarda yükselmiş olup, oranlar sırasıyla %37 ve %38 olup, obez olmayan kadınlarda ise %28 dir. Doğum biçimlerine göre gruplar karşılaştırıldığında spontan vajinal doğum obez olmayanlarda %60 iken, A ve B grubunda %44 (7/39 ve 9/43), C grubunda %14 (3/21) dür. BKI arttıkça sezaryen oranları artmaktadır. Sezaryen doğum oranları obez olmayan kadınlarda %20 saptanırken, A grubunda %26, B grubunda %33, C grubunda %62 dir (7). Simic ve ark. (2010) obez annelerde postterm doğum sıklığının arttığını, doğumun en az 7 gün gecikmesinin BKİ 30 ve üzerinde olan kadınlarda %31.9 iken, bu oranın normal kilolu kadınlarda %23.7 olduğunu belirtmişlerdir (13). www.korhek.org 355
4. MATERNAL OBEZİTENİN POSTPARTUM SONUÇLARI Doğum sonu dönemde, şişman ve obez kadınlarda enfeksiyon komplikasyonları ve hemoraji saptanmıştır. Şişmanların postpartum dönemde normal kilolu kadınlardan daha fazla antibiyotik aldığı bulunmuştur. Maternal BKİ nin yüksek olması ile artmış doğum ağırlığı ve baş çevresinin artması arasında ilişki olduğu belirtilmektedir (8). Gebelikte aşırı kilo alan kadınlar postpartum dönemde kilo verememeye daha yatkın olup, bu anneler devam eden ve ilerleyen maternal obeziteye bağlı olarak sonraki gebeliklerinde daha fazla komplikasyon riski altındadır. Staockholm Pregnancy and Women s Nutrition çalışmasında yer alan 563 kadın 15 yıl izlenmiş ve gebelik süresince fazla kilo alanlarda (>15,6 kg) postpartum 1 ve 15. yıllarda daha fazla kilo alımı olduğu görülmüştür (14). Gebelikte aşırı kilo alımı özellikle ilk gebeliklerde ve önceden şişman ya da obez olan kadınlar arasında daha fazladır. Gebelik boyunca alınan kilolar gelecekte kadını obezite ile ilgili hastalıklara yatkınlaştırır (2). BKI 30 ve üzerinde olan kadınların sezaryen kesileri enfeksiyon ve eviserasyon belirtileri açısından dikkatle izlenmelidir. BKI 30 u aştığında derin ven trombozu riskini azaltmak için dereceli basınç çorabı ve erken ambulasyon önerilmektedir (11). 5. MATERNAL OBEZİTENİN EMZİRMEYE ETKİSİ 2009 ve 2010 yılları arasında bu konuda bir araştırma ve bir derleme yayınlanmıştır. Kitsantas ve Pawloski (2010) yaptıkları çalışmada gebelik öncesi BKİ' nin emzirmeye başlama ve emzirme süresine etkisi olup olmadığını ve gebelikte yaşanan sağlık sorunları ya da doğum sırasında komplikasyonu olan kadınlarda olmayanlara göre bu etkinin farklı olup olmadığını incelemişlerdir. Bu çalışmada ortalama emzirme süresi 2 ay olup, emziren annelerin oranı %69,3 bulunmuştur. İleri analiz sonuçlarında, sağlık sorunları ya da doğum komplikasyonları olan zayıf ve obez kadınların normal kilolu kadınlara göre yaklaşık 1,4 kez daha az emzirmeye başladığı ve emzirmeyi daha erken bıraktığı bulunmuştur. Şişman ve obez kadınların gebelik boyunca, diyabet ve hipertansiyonu içeren birçok tıbbi durum için artmış riskleri olduğu, yüksek oranda sezaryen oldukları bilinmektedir ve bu durum emzirme sonuçlarını etkileyebilmektedir. Gebelik boyunca tıbbi sorunları ya da doğum komplikasyonları olmayan şişman ve obez kadınların normal kilodaki kadınlara göre emzirmeyi bırakma riskleri her ay için % 11 arttığı saptanmıştır. Bu bulgular tıbbi komplikasyonu olmayan birçok şişman ve obez kadının emzirmeye başlayabileceğini, fakat emzirmeye normal kilolu kadınlar kadar devam edebilmeleri için ek danışmanlığa ihtiyaçları olduğunu göstermektedir (12). McGuire ve ark. 2010 yılında yaptıkları derlemede maternal obezitenin emzirmeye başlamayı ve sürdürmeyi azalttığını belirtmektedir. Obez kadınların psikolojik açıdan emzirmeye başlama ve emzirmeyi devam ettirmeye daha az eğilimli oldukları, düşük öz benlik ve güven yaşadıkları, bunda ruhsal sağlık sorunları ve postnatal depresyonu içeren birçok faktörün katkısı olabileceği belirtilmiştir. Bu derlemede gecikmiş laktojenezis üzerinde de durulmuş, diyabetli kadınlar ve sezaryenle doğum yapanların daha yüksek olasılıkla gecikmiş laktojenez yaşayabileceği ve düşük süt miktarı deneyimleyebileceği belirtilmiştir (10). Yine davranışsal açıdan obez kadınların büyük göğüslü olmaları nedeniyle emzirmeden kaçınabilecekleri vurgulanmıştır. Mekanik açıdan büyük ve ağır memeli kadınlarda bebeği başarılı sarma ve tutma zor olabilir. Obez kadınlar bebeği tutmada yaşadıkları mekanik zorluklar ve prolaktin seviyesinin azalmış olması nedeniyle daha az emzirmektedir (3,10). Emzirme maternal kilo tutumunu azaltabilecek yöntemlerden biridir. Yapılan çalışmalarda emzirmenin şişman kadınlarda fazla kilo alımını (>5 kg) azaltabileceğini öne sürmektedir (14). Doğum sonu hemen emzirmeye başlama uterin kontraksiyonları arttırır, bununla birlikte obez annelerde doğum sonrası hemoraji riskini azaltır. Erken emzirme yine makrozomik yenidoğanlarda hipoglisemi insidansını azaltacaktır. Erken ve sık emzirme obez kadınlarda yaygın olan gecikmiş laktojenezis II ye eğilimi de düzeltebilir. Ebe ve hemşireler, annelerin doğum sonu normal kiloya dönmelerinde yardımda önemli bir role sahiptir. Günde yaklaşık 500 kalori harcanmasına yol açan laktasyon, eğer anne kalori tüketimini azaltırsa kilo vermeyi kolaylaştırır. Emzirme sırasında diyette, günlük 500 kalori tüketiminin azaltılması anne sütünün kalite ve kantitesini etkilemez. Gebelikler arasında 4.9 kg kilo kaybı gelecekte gestasyonel diyabet için riski azaltır (11). 356 www.korhek.org
6. MATERNAL OBEZİTENİN ANOMALİ TARAMASI VE RİSKLERİ SAPTAMA PROSEDÜRÜNE ETKİSİ Günümüzde, batı ülkelerindeki kadınların çoğuna 16-18. gebelik haftalarında anomali taraması ve gebelik tarihini belirlemek için rutin ultrason taraması önerilmektedir. Gebeliğin 2. trimesterinde ultrasonla gebelik haftasının tahmini, fetal biparyetal çap ve femur uzunluğu ölçümüne dayanır. Klinik deneyimler, maternal obezitenin fetal görüntülemeye engel olabileceğini ileri sürmüştür. Bu konuda iki araştırma saptanmıştır. Prospektif ve gözlemsel olarak Şubat Mart 2007 tarihleri arasında United Kingdom da bir hastanede yapılan bir çalışmada 327 gebe kadının %21 inde obezite saptamış; her fetus fetal anomali açısından uzmanlar tarafından ultrasonla değerlendirilmiştir. BKİ 30 un üzerinde olan kadınların %55,7 sinde, BKİ 30 un altında olan kadınların %3,1 inde USG görüntü kalitesinin zayıf olduğu; BKİ yüksek olan kadınların düşük olan kadınlara göre 35 kez daha zayıf görüntü kalitesine sahip oldukları saptanmıştır. Obez kadınların %7,1 inde, obez olmayan kadınların %1,2 sinde fetüslerin anatomik incelemesi tamamlanamamıştır. 15 dakikalık inceleme süresinin obezlerin %32,9 unda, obez olmayanların %2,7 sinde yetersiz olduğu bulunmuştur. Obez kadınların obez olmayan kadınlara göre 17,5 kez daha fazla 15 dakikadan fazla süreye ve 6,5 kez daha fazla randevuya gereksinim duydukları belirlenmiştir (15). Simic ve ark. (2010) yaptıkları çalışmada, maternal obezitenin ultrasonla gebelik tarihini saptama üzerine etkisini incelemişlerdir. Bu araştırmada tahmini doğum tarihi (TDT) son menstrual periyoda göre ve ultrason taramasına göre maternal BKİ bilinen 842.083 tekil gebelik için İsveç Tıbbi Doğum Kayıtları kullanılarak incelenmiştir. TDT nin tüm gebeliklerin %25,2 sinde en az 7 gün geri attığı, maternal BKİ ile TDT arasındaki tutarsızlığın istatiksel olarak anlamlı olduğu belirtilmiştir. BKİ 30 ve üzerinde olan kadınlar arasında TDT nin sıklıkla 14 gün ya da 7-13 gün ertelendiği saptanmıştır (13). 7. MATERNAL OBEZİTE VE FETAL KOMPLİKASYONLAR Maternal obezitenin fetal komplikasyonları üzerine yazılmış altı derleme ve bir araştırma incelenmiştir. İncelenen yayınlarda fetal komplikasyonlar konjenital anomaliler, ölü doğum, erken doğum, makrozomik bebekler ve doğum yaralanmaları ve çocukluk obezitesi başlıklarıyla sunulmuştur. 7.1 Konjenital anomaliler Fetal anomalilerin tespitinde kullanılan ultrasonun obez kadınlarda zayıf görüntülenmeye bağlı olarak yetersiz olduğu; bu nedenle de konjenital anomalilerin ultrason taraması sırasında atlanabileceği vurgulanmaktadır (3). Maternal obezitenin özellikle nöral tüp defektleri ve konjenital kalp hastalıkları gibi bir dizi yapısal fetal anomali ile ilişkili olduğu belirtilmektedir. Maternal diyabet, teşhis edilmemiş diyabet ve hiperglisemi konjenital kalp ve sinir sistemi anomalileri için risk oluşturmakta ve bu durumlar obez kadınlarda normal BKİ li kadınlardan yaklaşık üç kat daha sık görülmektedir. Diyabet bulunmayan bazı obez kadınlarda da maternal obezite ve nöral tüp defekti arasında ilişki olduğu da belirtilmektedir (10). Hiperinsülinemi, doğum defekti olanlarda özellikle de nöral tüp defektlerinde önemli bir risk faktörüdür. Çünkü obez kadınlarda diyabet bulunma riski daha fazladır, fakat hiperinsülinemi ayarlandıktan sonra da, obezite halen konjenital anomalilerde risk faktörü oluşturmayı sürdürmektedir (14). Özellikle folik asit eksikliği desteği sağlandıktan sonra bile maternal obezite ile nöral tüp defekti arasında ilişki olduğu saptanmıştır. Normal bir ultrason muayenesi sonrası konjenital anomali riski normal BKI li kadınlar arasında 250 de 1 iken, obez kadınlar arasında 100 de 1 dir. Gebelik öncesi diyabeti olan obez gebe kadınlarda anomali tespit oranları da daha düşüktür (10). Maternal obezitenin karın duvarı defektleri, kalp defektleri ve birçok konjenital anomali ile ilişkili olduğu, başta nöral tüp defekti olmak üzere, spina bifida, kardiyovasküler anomaliler, septal defektler, yarık damak, yarık dudak, anorektal atrezi, hidrosefali ve uzuv anomalilerinin obez annelerde yükseldiği belirtilmektedir (1,2,14). Önceki çalışmalar, maternal hiperkolesterol varlığında fetal aortada erken ateroskleroz değişikliklerini göstermiştir (2). Bu defektlerin nedeni tam olarak bilinmemekte, fakat araştırmalar yapısal defektlerin obezlerde tanılanmamış diyabetle ilişkili olduğunu öne sürmektedirler (14). İsveç Tıbbi Sağlık Kayıtların dan alınan geniş bir veri grubuyla (n=1.235.877), maternal obezite ve maternal morbid obezitenin çeşitli yapısal doğum defektleri ile ilişkili olup olmadığını değerlendirmek amacıyla yapılan bir çalışmada 444 bebekte Fallot tetrolojisi, 514 ünde büyük damarların transpozisyonu, 274 ünde hipoplastik sol kalp www.korhek.org 357
sendromu ve 156 sında yaygın trunkus olduğu ve bu dört önemli defektin maternal obezite ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. BKİ 30-34.9 kg/m² arasında olan kadınların bebekleri, normal BKİ sahip kadınların bebekleriyle kıyaslandığında, yaklaşık iki kat daha fazla nöral tüp defekti riskine sahiptir. Morbid obez ( 40 kg/m2) annelerin bebekleri nöral tüp defekti için dört kat artmış riske sahip olup, anal atrezi de bu grupta anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (16). 7.2 Ölü doğum Yapılan çalışmalarda maternal obezite ile fetal distres, ölü doğum, neonatal ölüm, mekonyum aspirasyonu, fetal distres ve düşük Apgar skoru için artmış risk olduğu belirtilmiştir. Confidential Enquiry into Maternal And Child Health (2006) verilerine göre, ölü doğum yapmış ya da neonatal ölüm yaşamış kadınların, %26 sının BKİ i 25 in üzerinde; %22 sinin BKİ 30 un üzerindedir(3). 2007 yılına kadar 9 gözlemsel çalışmanın sistematik derleme ve meta-analizi sonuçlarına göre, obez kadınlarda ölü doğum meydana gelme olasılığı normal kilolu kadınlara göre iki kat fazla olduğu kanıtlamıştır. Bu ilişkinin altında yatan mekanizma açık olmamakla birlikte, maternal obezite ile gestasyonel diyabet ya da hipertansiyon ilişkisi ile ilgili olabilir. Obez kadınlarda fundal yükseklik ölçümü ve fetal hareketleri algılama gibi fetal büyüme ve iyilik halini değerlendirmeler de daha az güvenilir olabilir (10). 7.3 Erken doğum Maternal obezitenin preterm doğum için risk faktörü olup olmadığının belirlenmesinde isteğe bağlı preterm doğumlar ile spontan preterm doğumları ayrı ayrı incelemek gerekir. Genelde, kohort çalışmalar obez kadınların isteğe bağlı preterm doğum için yüksek riske sahip olduklarını, fakat spontan preterm doğum için düşük risklerinin olduğunu bulmuştur. Bununla birlikte, maternal obezite ve preterm doğum riski arasındaki ilişki karmaşıktır ve potansiyel olarak yaş, parite, sigara ve etnik kökeni içeren diğer faktörlerin de etkisi olabilir. Obezitenin spontan preterm doğum riskini azalttığı yönünde mekanizma tam olarak açıklanamamakta, ancak obez kadınlarda normal kilolu ve zayıf kadınlara göre spontan uterin aktivite düzeyinde azalma olabileceği belirtilmektedir. Danimarka Ulusal Doğum Kohort çalışmasında (n=62.167 kadın) 3000 den fazla preterm doğum analiz edilmiş; erken membran rüptürü ile spontan preterm doğumun obez kadınlarda daha sık görüldüğü; obez kadınlarda zarların intaktı ile spontan preterm doğum riskinin düşük olduğu bulunmuştur (10). Gebelikte obezitenin değişen proinflamatuar düzeyleri ve bunların özellikle immünodilatör sitokinler/ büyüme faktörleri ile ilişkili olup olmadığını değerlendirmek amacıyla yapılan bir çalışmada (n=80); leptin ve yüksek duyarlıklı C- reaktif protein açısından gruplar arasında anlamlı fark olduğu belirlenmiş ve bu fark yükselen BMI ile artmıştır. MCP-1(monosit kemotaktik protein-1) aşırı obez annelerde önemli ölçüde artmıştır. Yapılan son çalışmalar; gebelikte obezite ve inflamasyon arasındaki ilişkinin kısmen obez kadınlarda gözlenen artmış gebelik komplikasyonları riskiyle ilgili olduğunu ileri sürmektedir. İnflamasyon, enfeksiyon ve gebelik boyunca yükselmiş ilişkili sitokinler fetus için erken doğum, intraventriküler hemoraji, periventriküler lökomalazi ve bronkopulmoner displazi gibi risklerle ilişkilidir (17). Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde tekil gebeliklerde annelerdeki şişmanlık ve obezitenin preterm doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek ile ilişkisini incelemek amacıyla 64 kohort ve 20 vakakontrol çalışmasından oluşan 84 araştırmanın sistematik derleme ve meta analizi yapılan bir çalışmada, şişman ve obez kadınların 32. haftadan önce preterm doğum ve 37. haftadan önce indüksiyonla preterm doğum için yüksek risk altında oldukları saptanmıştır (18). 49 çalışmanın sistematik derlemesinde, BKİ arttıkça preterm doğum riskinin arttığı, bebeklerde respiratuar distres oluştuğu ve bu durumun da resüsitasyon uygulanmasını arttırdığı belirtilmiştir (3). 2000-2008 yılları arasında Japon doğumevinde 417 dikoryonik ikiz gebeliğe sahip kadınlarda preterm eylem riskinin obez kadınlar arasında önemli ölçüde yükseldiği ve dikoryonik ikiz gebeliklerde gelişen preterm eylemde bağımsız risk faktörünün maternal obezite olduğu belirlenmiştir. Dört obez gebeden bir olguda ağır preeklamsi nedeniyle 30. gebelik haftasında sezaryenle doğum görülürken diğer üç olguda preeklamsi olmadan EMR nü izleyen önlenemez preterm doğum gerçekleştirilmiştir. Sonraki üç olguda tabloya koryoamniyonitis de eklenmiştir. Preterm doğum yapan obez kadınlarda koryoamniyonitis insidansı diğer kadınlardan daha yüksek görülmüştür (3,19). Yapılan bir diğer çalışmada maternal obezite uterin kontraksiyon sıklığı ve spontan preterm doğum riski arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. 20-36. gebelik haftaları arasında daha önceden bir ya da daha fazla spontan preterm doğum ya da şimdiki gebeliğinde ikinci trimester vajinal kanaması olan 358 www.korhek.org
253 kadın 22 haftalıktan 34. gebelik haftasına kadar günde iki kez uterin aktivite monitörüne bağlanmıştır. Eksternal tokometre ile preterm doğum riski altında olan obez ve şişman kadınların daha az sıklıkla uterin kontraksiyonu olduğu ve kilolu kadınların 35. haftadan önce spontan preterm doğum riski altında olduğu bulunmuştur. Diğer faktörleri kontrol ettikten sonra yapılan analizlerde, 22-24 ya da 31-32. haftalarda kontraksiyon sıklığı ve SPD arasında önemli bir ilişki bulunamamış, fakat 27-28. haftalarda bu böyle bir ilişki gösterilmiştir. Sonuç olarak, erken doğum riski için tarandığında normal ve zayıf kadınlara benzer kontraksiyon sıklığı gösteren obez/ şişman kadınlar, termden önce doğum için özellikle risk altında olabilirler (20). 7.4 Makrozomik bebekler ve doğum yaralanmaları Çalışmalarda obez annelerin makrozomik bebekler dünyaya getirdiklerini, makrozomik neonatal doğumun da doğum sırasındaki birçok komplikasyona yol açabileceği vurgulanmaktadır (3). Fetal makrozomi görülme olasılığı obez kadınlarda obez olmayanlardan iki kat daha fazladır. Makrozomik bebeklerde, doğumun birinci ve ikinci evrelerinin uzadığı, operatif doğum, omzun zor doğması, doğum travması (fraktür ve sinir palsileri), perinatal asfiksi ve yenidoğan ünitesine alınma gibi risklerin daha fazla olduğu saptanmıştır. Makrozomi, özellikle maternal diyabetle birlikte ise metabolik ve respiratuar komplikasyonlar nedeniyle yenidoğan ünitesine yatış oranı artmaktadır. Plasental yetmezlikle birlikte preeklamsi gibi ilave komplikasyonlar yenidoğan hipoglisemi riskini artırabilmekte; özellikle sezaryen doğum ve operatif doğumu izleyen geçici takipneye bağlı olarak respiratuar distres sendromu yüksek oranlarda görülebilmektedir (10). Gebelik öncesi BKİ 25 in üzerinde olan kadınlar düşük BKİ olan kadınlara göre gebelikleri boyunca daha fazla kilo almıştır. Bununla birlikte, hem gebelik boyunca aşırı kilo alımı hem de obezite tip 2 diyabet, makrozomi, sezaryen ve hipertansiyon riskini birbirinden bağımsız olarak arttırmaktadır (11). 7.5 Yenidoğan ünitesine kabul Retrospektif olarak United Kingdom da tekil gebeliğe sahip 100 obez olmayan kadın ve 100 obez kadınla yürütülen bir çalışmada obez grup üç kategoride incelenmiştir. Bunlar; A grubu: BKI 30-34 (n=39), B grubu: BKI 35-39,9 (n=43), C grubu: BKI > 40 (n=21). Obez annelerin bebeklerinin obez olmayanlara göre yenidoğan özel bakım ünitesine alınmasında artış sıklığı saptanmıştır. Obez olmayan annelerin %1 inin, A grubundakilerin %8 inin, B grubunun %14 ünün, C grubunun %29 unun bebekleri yenidoğan özel bakım ünitesine alınmıştır (7). 8. ÇOCUKLUK OBEZİTESİ Obez annelerin ve gebelikte aşırı kilo alanların çocukları, çocukluk döneminden erken yetişkinliğe kadar daha fazla kilo almaya eğilimlidirler. National Center of Health Statistics (2005) 6-11 yaşları arasında olan çocuklarda şişmanlık prevelansının son 30 yılda % 4 artarak % 16 ya ulaştığını belirtmektedir. Çalışmalar 10-15 yaşları arasında şişman olan çocukların yaklaşık olarak %80 inin 25 yaşına geldiğinde obez olduğunu belirtmiştir. Obezite 8 yaşından önce oluşursa yetişkinlik döneminde obezite daha şiddetli olmaktadır. Çocukluk çağında obezite için risk faktörleri; kalorili yiyecek alımının artması, düşük sosyo-ekonomik durum ve ailesel faktörlerdir (annenin ya da bir ya da iki ebeveynin obez olması) (14). Yapılan bir derlemede 11.994 adolesanda Growing Up Today çalışmasının sonuçlarına yer verilmiş, gestasyonel kilo alımının BKİ ile doğrudan ilişkili olduğu ve adolesanda obezite için risk faktörü olduğu belirtilmiştir (2). Oral glukoz tolerans testi sonrası insülin sekresyonunun obez annelerden doğan bebeklerde diğer bebeklere göre daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Bununla birlikte, araştırmalar obez annelerden doğan normal kilolu bebeklerde de daha sonradan obezite ve insülin resistansı gelişebileceğini belirtmektedirler (14). Diyabetli annelerden gebelik haftasına göre büyük doğan bebeklerde çocukluk döneminde metabolik sendrom gelişmesi açısından anlamlı bir risk bulunmaktadır (1,10,14). 9. MATERNAL OBEZİTENİN APGAR SKORLARINA ETKİSİ Apgar skoru doğumda yenidoğanın sağlık durumu ve aynı zamanda fetal iyilik halinin dolaylı bir ölçüsüdür. Özellikle yaşamın ilk 5-10 dakikalarındaki çok düşük Apgar Skoru (0-3) serebral palsi, neonatal nöbetler ve neonatal ölümlerle ilişkilidir. Gebelik süresince maternal obezitenin neonatal Apgar skorlarıyla ilişkisini inceleyen bir çalışmada (n=58.089) bebeklerin %98,4 ünün Apgar skoru normal, %1,2 sinin düşük ve %0,3 ünün çok düşük olduğu ulunmuş ve maternal kilo durumu ve Apgar Skoru kategorileri arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu belirtilmiştir. Preterm doğum ve www.korhek.org 359
sezeryan obez ve morbid obez anneler de artmıştır. Bu çalışmada disfonksiyonel doğum ya da plasental yetmezlik oranlarının obez annelerde daha fazla görüldüğü, bu durumunda fetal asidozisin artışına yol açarak geçici olarak düşük apgar skoru görülebileceği belirtilmiştir. Bununla birlikte maternal obezitenin disfonksiyonel doğum ve sezaryen ihtiyacına yol açması nedeniyle, sezaryen ve düşük Apgar Skoru arasındaki ilişkinin maternal obezite nedeniyle olabileceği vurgulanmıştır (9). Düşük apgar skorları neonatal dönemde daha dikkatli bakımı gerektirir. Yenidoğan yoğun bakım ünitesine alım, artan ventilasyon ihtiyacı, oral beslenmede gecikme ve anne-bebek bağının kurulmasına engel olarak emzirmenin azalmasına neden olabilir. Ayrıca şişman annelerde artmış oranda emzirme hataları görülmüş ve şişman annelerden doğan bebeklerde yenidoğan yoğun bakım ünitesine alınma daha fazla ortaya çıkmıştır. Dahası, bu bulgular obez ve morbid obez anneleri içeren doğumlarda neonatal resusitasyon için daha büyük ihtiyaç olduğunu göstermiştir (9). 10. OBEZİTE VE İNFERTİLİTE Obezlerde infertilite ve amenore yaygınlığı yüksek olup, infertilite tedavisini takip eden düşük riskinde de artış olduğu belirtilmektedir (3). Hem doğal döllenme hem de yardımcı üreme teknikleri (YÜT) ile elde edilen gebeliklerde normal kilolu kadınlara göre, obez kadınların doğurganlıklarının azaldığı gözlenmiştir. Bazı kadınlarda gözlenen subfertilite kısmen ovulasyon sıklığının azalması ya da anovulasyon nedeniyledir. Anovulasyonun en geçerli nedeni olguların %40 ında santral obezite ile karakterize polikistik over sendromudur. Obezitenin YÜT üzerinde olumsuz bir etki gösterdiği, özellikle over stimülasyonunun süresini, oosit ve embriyoların sayısı ve kalitesini, fertilizasyon oranını, embriyo transfer hızını, implantasyon ve gebelik oranlarını olumsuz etkilediği belirtilmektedir. Obez kadınlarda, over stimülasyonu için daha uzun süre ve yüksek dozda gonadotropin gereklidir. Normal kilolu kadınlara göre, şişman ve obez kadınlardan daha az sayıda oosit alınmakta, foliküllerin az sayıda olması teknik sorunlar yaratmaktadır. Ayrıca, obezite embriyo transferi sırasında uygun transabdominal ultrasonografik görüntülemeyi önleyebilir. Tüm bu mekanizmalar YÜT uygulanan obez kadınlarda implantasyon ve gebelik oranlarının azalmasına yol açmaktadır (1). 11. OBEZİTE CERRAHİSİ SONRASI GEBELİK 2009-2010 yıllarında bu konuda üç derleme yayınlanmıştır. Obezite cerrahisi maternal obeziteyi azaltmada bağımsız kilo kaybı için bir seçenek olup, özellikle de inatçı ve morbid obez kadınlarda kilo yönetimi için daha yaygın hale gelmektedir (3,10,11). Shaikh ve ark. 2010 yılında yaptıkları, 75 makalenin sistematik derlemesinde, obezite cerrahisi olan kadınlarda maternal komplikasyon oranlarının azaldığını ve daha iyi neonatal sonuçlar olduğunu bulmuşlardır (3). McGuire ve ark. 2010 yılında dört kohort çalışmadan elde edilen verilerin sistematik analizinde, obezite cerrahisi geçiren kadınlarda maternal komplikasyonlar ve fetal makrozominin daha az oranda geliştiğini belirtmiştir (10). Amerikan Obstetri ve Jinekoloji Derneği ameliyattan sonra 18 ay boyunca hızlı kilo kaybının olduğu dönemde kadınların gebelikten kaçınmalarını önermekte, gebelik süresince bir cerrah tarafından mide bantları ayarlarının yakın takip edilmesi gerektiğini belirtmektedir (3). Kadınlara kilo kaybı ile birlikte doğurganlığa ani bir şekilde dönebilecekleri konusunda danışmanlık yapılmalıdır. Cerrahlar, gebelik girişiminden önce kadınlara maksimum kilo kaybı için 18 ile 24 ay beklemelerini önermektedir (11). Obezite cerrahisi geçiren kadınlar, gebelik ve laktasyon boyunca, özellikle kalsiyum, demir, folik asit, B12 ve vitamin D olmak üzere yeterli vitamin ve mineral alımı için beslenme danışmanlığı almalıdır (3,11). 12. OBEZİTENİN UZUN DÖNEMDE ETKİLERİ Kardiyovasküler hastalık için risk oluşturan faktörlerin bir arada olması ile karakterize olan metabolik sendromun patogenezinde insülin direnci ve santral obezite önemli etkilere sahiptir. Obezite, özellikle viseral obezite hem lipolitik aktivitesinin yüksek olması hem de salgıladığı sitokinlerle metabolik sendromun patogenezinde primer olarak etkilidir. Obezite uzun dönemde, tip 2 diyabet, hipertansiyon, dislipidemi ve koroner arter hastalıklarına ek olarak; solunum disfonksiyonu, uyku apnesi, karaciğer yağlanması, özofajit reflü, osteoartrit, üriner inkontinans, meme Ca, endometrium Ca, kolon Ca ve over Ca gibi sonuçları vardır (2). Yapılan bir çalışmada obez olmayan 100 kadının hiçbirinde depresyon, migren ya da hipertansiyon saptanmamıştır. BKİ yüksek olan kadınlarda depresyon oranları incelendiğinde; I. derecede obez 360 www.korhek.org
kadınlarda %13, II. derecede obez kadınlarda %21, III. derecede obez kadınlarda %10 depresyon saptanmıştır. Migren oranları sırasıyla %5, %7, %14 bulunurken; hipertansiyon oranları %18, %12, %19 dur (7). 13. MATERNAL OBEZİTENİN YÖNETİMİ 13.1 Prekonsepsiyonel danışmanlığın rolü Prekonsepsiyonel danışmanlık kadını maternal obeziteyle ilişkili sağlık riskleri ve gebelik öncesi normal kiloya ulaşmanın olası yararları hakkında eğitmek için benzersiz bir fırsat sunmaktadır. Bununla birlikte, kadını gebelikte ve sonrasında pozitif yönde etkileyecek olan sağlıklı yaşam tarzı konusunda bilgilendirme ve destek fırsatı da sağlar. Kadının medikal, fiziksel ve psikososyal ihtiyaçlarını temel alarak maternal obezitenin olumsuz sağlık sonuçlarının önlenmesinde sağlık çalışanlarının bu konuya daha fazla duyarlı olması ekip anlayışı ile prekonsepsiyonel danışmanlık sunulması son derece önemlidir (2, 14). 13.2 Prenatal bakım İlk prenatal ziyarette BKİ 30 un üzerinde olan kadınlar, gebelik süresince aşırı kilo alımı, obezitenin riskleri ve spontan abortus belirtileri hakkında eğitilmeli ve kilo aralığı belirlenip, gebelik boyunca kilo alımı dikkatle izlenmelidir. Yine bu düşük gelirli gebelerin, anemi, yetersiz kilo alımı ya da aşırı kilo alımına yönelik beslenme uzmanı ile düzenli danışmanlık almaları önemlidir. Artan fetal anomali riskine bağlı olarak fetal anomali ve maternal alfafetoprotein taraması önemlidir. Diyabette folik asit takviyesi doğum anomalilerini azaltır. BKİ 30 un üzerinde olan gebelerde kayıt altına alınması gereken parametreler Tablo 1 de verilmiştir (11). Amerikan Jinekoloji ve Obstetri Derneği gestasyonel diyabet için taramayı normal BKİ li kadınlarda gebeliğin 26-28. haftalarında, BKİ 30 un üzerinde olan kadınlarda ilk prenatal vizitte ve rutin aralıklarla yapılmasını önermektedir. Gestasyonel diyabetin erken teşhisi makrozomi sıklığını ve komplikasyonlarını azaltmaktadır (8,11). Hemşireler antenatal izlemler sırasında gebelere ve annelere öz yeterlilik duygusunu sağlamada ve onları cesaretlendirmede önemli role sahiptirler. Hasta ve aileleri kilo alımı, egzersiz, gebelikte sağlıklı yiyecekler konusunda bilgilenrilmeli ve bu konuyla ilgili rehberler oluşturulmalıdır. Hemşireler gebelik sonrası kilo kaybı ve çocukluk obezitesinin önlenmesi konusunda emzirmenin yararlı etkileri konusunda eğitim verebilirler (14). Tablo 1: BKI 30 un üzerinde olan gebelerde kayıt altına alınması gereken parametreler. İlk Prenatal Vizit Sonraki Prenatal Bakım Doğum Sırasında Gestasyonel diyabet, makrozomi, uzamış eylem ya da omuz distosizi hikayesi Boy ölçümü Gebelik öncesi tahmini kilo Kilo ölçümü BKI hesaplaması Önerilen kilo alımı (IOM önerilerine göre) Gebelik ve doğumda obeziteyle ilişkili maternal ve fetal riskleri tartışma İlk prenatal ziyaretteki glukoz testi sonuçları Fetal anomaliler için önerilen ultrason taraması Önerilen maternal alfafetoprotein taraması Reçete edilen prenatal vitamin ve folik asit 26-28. Haftalardaki glikoz tolerans testi Başka ileri glikoz testleri Seri fundal boy ölçümleri veya tahmini fetal ağırlık Doğum yerinin konuşulması (eğer seçenek varsa) Sezaryen sonrası olası vajinal doğumun konuşulması (eğer gerekli ise) Anestezi konsültasyonu Fetal ağırlık tahmini Pelvik ölçüm tahmini Gebelik sırasında yapılmadıysa anestezi konsültasyonu Doğumun ilerleyişi ve fetal iyiliğin sürekli olarak değerlendirilmesi www.korhek.org 361
13.3 Gebelikte uygun kilo alımını sağlama The Institute of Medicine (IOM) prenatal kilo alımında gebelik öncesi BKİ nin temel alınmasını belirtmektedir. Gebelik öncesi BKI düşük (< 19.8 kg/m²) olan kadınlar için önerilen toplam kilo alımı 12.5-18 kg, BKI normal (19.8-26 kg/m²) olan kadınlar için 11.5-16 kg, BKI yüksek (< 26-29 kg/m²) olanlar için 7-11.5 kg, BKI > 29 kg/m² olanlar için toplam kilo alımının 6.8 kg olması önerilmiştir. IOM önerilerinin amacı, bebek için uygun doğum ağırlığı olan 3000 ve 4000 gr a ulaşmaktır ki, en iyi maternal ve fetal sonuçlar bu önerilere göre kilo alan kadınlarda görülmüştür (2). Obez olan kadınlarda 8 kg ın altında kilo alımını sağlamanın amacı, preeklamsi, iri bebek ve sezaryen riskini azaltmaktır. Yapılan çalışmalarda gestasyonel kilo alımı önerilerini aşan kadınların büyük bir kısmı kontrol grubuyla karşılaştırıldığında postpartum 8 haftalık dönemde daha fazla kilo tutulumuna yol açtığı saptanmıştır (3). IOM 2009 yılında kilo alımı önerileri tekrar gözden geçirilmiş ve obez kadınların kilo alma aralığının 5-9.1 kg olması önerilmiştir Tablo 2 de 2009 da IOM prenatal kilo alım önerileri sunulmuştur (11). Tablo 2: 2009 Institute of Medicine prenatal kilo alımı önerileri (11). Kilo kategorisi BKI Önerilen kilo alımı Zayıf <18,5 12,5-18,0 Normal 18,5-24,9 11,5-16,0 Şişman 25,0-29,9 7,0-11,5 Obez 30 5,0-9,1 13.4 Diyet Annenin kilo alımı ile bebeğin kilosu arasında pozitif bir korelasyon olup, sağlıklı yenidoğanın kilo aralığı 3500 ile 4500 gr arasında olmalıdır. The U.S. Department of Agriculture s Food Pyramid (2008) prenatal kilo alımı için günlük 300 kalori eklemiştir (11). Gebelikte diyetle ilgili kanıta dayalı önerilerde yetersizlik bulunmakla birlikte, ek kalori alımı ikinci ve üçüncü trimesterde önerilmektedir. The Dietary Reference Intakes gebelikte sırasıyla ikinci ve üçüncü trimesterde 160 ve 272 kcal ek enerji alımını önermekte ve gebelikte günde 175 gr karbonhidrat, 71 gr protein alımını ve yağ alımını önermektedir. Gebelerde ciddi kalori kısıtlaması (<1500 kcal/gün) ketonüri ve ketonemiyi arttırmaktadır. Günlük kalorinin 1600-1800 arasında olması ya da alınan kalorinin %33 azaltılması kilo alımını ve ketozise yol açmayan glukoz düzeyini kontrol altına almaktadır (3). Diyet ve egzersizle birlikte yapılan yaşam tarzı değişiklikleri prekonsepsiyonel danışmanlıkta obezite için ilk seçenek tedavi olarak önerilmektedir. Wilson 2007 rehberine göre BKİ > 35 kg/m² olan obez kadınlar; folik asitten zengin gıdalar ve günlük 5 mg folik asit içeren multivitamin desteğini, gebelikten en az 3 ay önce almaya başlamalı ve gebelikten sonra 10-12 haftaya kadar devam etmelidir. 12 haftalık gebelikten itibaren, gebelik boyunca ve doğum sonu dönemde 4-6 hafta ya da emzirme devam ettiği sürece 0.4-1 mg folik asitle birlikte multivitamin desteği önerilmektedir (2). Folik asidin spina bifida ve anensefali gibi nöral tüp defektleri riskini azalttığı gösterilmiştir ki bu konjenital anomaliler maternal obezite ile ilişkilidir (14). 13.5 Egzersiz Literatürde sistemik derlemeler incelendiğinde, gebelikte yapılan egzersizin GDM ve preeklamside koruyucu olabilmesi için fiziksel aktivitenin gebelikten önce başlaması ve gebelik süresince devam etmesi önerilmektedir (3). Eğer kadın hipertansiyon ya da erken doğum gibi tıbbi komplikasyonlara sahip değilse, günlük 30 dakika yürüyüş gibi düşük yoğunluktaki egzersizler gebelikte hem kadın hem de bebeği için güvenlidir. Bu 10 dakikalık üç yürüyüşe ya da 15 er dakikalık iki yürüyüşe bölünebilir. Yürüme şiddeti ne olursa kadında kilo kaybı olmasa bile, kalp damar hastalıkları riski azalır ve kan glikoz düzeyi düzenlenir (11). Çalışmalar, egzersizin doğum ağırlığına ya hiç etkisi olmadığını ya da ağır egzersizin doğum ağırlığında 200-400 gr azalmaya yol açtığını bildirmiştir. Erken gebelik döneminde tüm fiziksel aktivitelerde önemli azalma olduğu gözlenmiştir. Bunun nedeni, gebelikte her türlü fiziksel aktivitenin kontrendike olduğu inancına bağlanmaktadır. Hiç egzersiz yapmadıklarını söyleyen annelerle karşılaştırıldığında, gebelik süresince çeşitli egzersizler yapanlarda erken doğum riskinin %40 azaldığı bildirilmiştir. Süresi ve niteliği açısından düşük yoğunluklu egzersizlerin maternal ve fetal sağlık üzerine yararlı etkileri olabilir, özellikle obez kadınlarda gelişen GDM, preeklamsi, makrozomik bebek doğurma riskini azaltır ve annede kilo tutulumunu azaltır (3). Obezite döngüsünün kırılmasında kanıta dayalı uygulamalar Tablo 3 de özetlenmiştir (3,11). 362 www.korhek.org
Tablo 3: Obezite döngüsünün kırılmasında kanıta dayalı uygulamalar. TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(3) Prekonsepsiyon Antenatal bakım Perinatal bakım Postnatal bakım 14. SONUÇ Gebelik öncesi kilo alımını stabilize etmek Folik asit takviyesi Obez ve şişmanların kilo kaybı sağlanarak ideal kiloya ulaşmalarını sağlamak Mevcut kilo ile fertilite şansı ve gebelik riski Yaşam tarzı değişikliği önerileri Tüm gebeliklerde kilo ve boyun kaydedilmesi ve BMI in hesaplanması Aşırı kilo alımını önlemek IOM kilo alımı önerileri Obeziteyi risk faktörü olarak kaydetmek ve uygun konsültasyonla izlemek Gebelik boyunca diyet ve egzersiz eğitimi Kan basıncını uygun büyüklükte manşonla ölçüp kaydetmek Tromboembolizm riskini tanımlamak ve uygun profilaksi uygulamak GDM için tanılayıcı testleri önermek Diyabetin tanılanması ve yönetimi Doğum için anestezi konsultasyonu önermek Yüksek düzeyde ulaşılabilir uygun doğum uzmanı ve anestezist Epidural ve entübasyon zorluklarının tahmini Doğumun 3. aşamasının önerilen aktif yönetimi Cerrahi sırasında profilaktik antibiyotik Tromboembolizm riskini tanımlamak ve uygun profilaksi kullanmak Doğum sonrası kilo kaybı ve çocukluk obezitesinin azaltılması için emzirmeye teşvik Uzun vadeli sağlık ve gelecekteki gebelikler için yaşam tarzı değişikliklerini içeren eğitim ve danışmanlık sağlamak Gestasyonel diyabette, gebeliği takiben devam eden tip 2 diyabeti taramak KAYNAKLAR 2009-2010 yılları arasında yapılan çalışmalar incelendiğinde, maternal obesite prevelansının her geçen gün artma eğilimi gösterdiği, fazla kilolu ve obez kadınların normal kilolu kadınlara göre antenatal, intrapartum, postpartum ve neonatal komplikasyonlar açısından önemli risk altında olduğu belirtilmektedir. Bu komplikasyonların başında düşükler, konjenital anomaliler, preeklamsi, gestasyonel diyabetes mellitus, venöz tromboembolizm, preterm doğum, disfonksiyonel doğum, koryoamniyonitis, düşük doğum ağırlıklı bebek, müdahaleli doğum, fetal makrozomi, omuz distozisi, fetal anomali tespitinde zorluklar, doğum sonu enfeksiyon ve hemoraji, emzirme süresinde azalma ve emzirme zorlukları, apgar skorlarında bozulma, YÜT başarısızlık, metabolik sendrom ve çocukluk obezitesinde artış gelmektedir. 1. Sirimi N, Goulis DG. Obesity in pregnancy. Hormones. 2010; 9(4): 299-306. 2. Lee CY, Koren G. Maternal obesity: effects on pregnancy and the role of pre-conception counselling. J Obstet Gynaecol. 2010; 30(2): 101-106. 3. Shaikh H, Robinson S, Teoh TG. Management of maternal obesity prior to and during pregnancy. Semin Fetal Neonatal Med. 2010; 15(2): 77-82. 4. Madan JC, Davis JM, Craig WY, et al. Maternal obesity and markers of inflammation in pregnancy. Cytokine. 2009; 47(1): 61-64. 5. Athukorala C, Rumbold AR, Willson KJ, Crowther CA. The risk of adverse pregnancy outcomes in women who are overweight or obese. BMC Pregnancy Childbirth. 2010; 17(10): 56. www.korhek.org 363
6. Riskin-Mashiah S, Damti A, Younes G, Auslander R. Pregestational body mass index, weight gain during pregnancy and maternal hyperglycemia. Gynecol Endocrinol. 2011; 27(7):464-467. 7. Majumdar A, Saleh S, Candelier CK. Failure to recognise the impact of 'moderate' obesity (BMI 30-40) on adverse obstetric outcomes. J Obstet Gynaecol. 2010; 30(6): 567-570. 8. Farah N, Maher N, Barry S, Kennelly M, Stuart B, Turner MJ. Maternal morbid obesity and obstetric outcomes. Obes Facts. 2009; 2(6): 352-354. 9. Chen M, McNiff C, Madan J, Goodman E, Davis JM, Dammann O. maternal obesity and neonatal apgar scores. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010; 23(1): 89-95. 10. McGuire W, Dyson L, Renfrew M. Maternal obesity: consequences for children, challenges for clinicians and carers. Semin Fetal Neonatal Med. 2010; 15(2): 108-112. 11. Jevitt C. Pregnancy complicated by obesity: midwifery management. J Midwifery Womens Health. 2009; 54(6): 445-451. 12. Kitsantas P, Pawloski LR. Maternal obesity, health status during pregnancy, and breastfeeding initiation and duration. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010; 23(2): 135-141. 13. Simic M, Wåhlin IA, Marsál K, Källén K. Maternal obesity is a potential source of error in midtrimester ultrasound estimation of gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 35(1): 48-53. 14. Walters MR, Taylor JS. Maternal obesity: consequences and prevention strategies. Nurs Womens Health Dec. 2009; 13(6): 486-494; quiz 495. 15. Phatak M, Ramsay J. Impact of maternal obesity on procedure of mid-trimester anomaly scan. J Obstet Gynaecol. 2010; 30(5): 447-450. 16. Blomberg MI, Källén B. Maternal obesity and morbid obesity: the risk for birth defects in the offspring. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2010; 88(1): 35-40. 17. Madan J, Chen M, Goodman E, Davis J, Allan W, Dammann O. Maternal obesity, gestational hypertension, and preterm delivery. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010; 23(1): 82-88. 18. McDonald SD, Han Z, Mulla S, Beyene J, Knowledge Synthesis Group. Overweight and obesity in mothers and risk of preterm birth and low birth weight infants: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2010; 20(341): c3428. 19. Suzuki S, Inde Y, Miyake H. Maternal obesity as a risk factor for very pre-term delivery in dichorionic twin pregnancies. J Obstet Gynaecol. 2010; 30(4): 354-356. 20. Ehrenberg HM, Iams JD, Goldenberg RL, et al. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units Network (MFMU), Maternal obesity, uterine activity, and the risk of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol. 2009; 113(1): 48-52. 364 www.korhek.org