tiraz Edilen Yönetmelik:

T RAZ tiraz Edilen Yönetmelik: Sa l k Bakanl R.G. Tarihi:10.03.2005 R.G. Say s :25751 Evde Bak m Hizmetleri Sunumu Hakk nda Yönetmelik Prof. Dr. smail Tufan

çindekiler G R... 3 GEREKÇEL T RAZ... 4 AMACI YANLI B R YÖNETMEL K... 4 AMACA UYGUN OLMAYAN DENET M... 4 KEND KEND N DENETLEYEN SA LIK KURULU U... 5 HEDEF GRUBUNU TANIMLAMAYI UNUTAN B R YÖNETMEL K... 5 HASTA VE BAKIMA MUHTAÇ ARASINDAK FARK... 6 D KKATE ALMASI GEREKEN D KKATE ALMAYAN B R YÖNETMEL K... 8 BAKIM H ZMETLER N N TEMEL AMAÇLARINI D KKATE ALMAYAN B R YÖNETMEL K... 9 SA LIKSIZ B R YÖNETMEL K... 9 D ER ELE T R LER... 10 BAKIM H ZMETLER NDE KAL TE KONTROLÜ... 11 SONUÇ... 13 GERONTOLOJ N N SORUMLULU U ALTINDA OLMALI... 13 BAKIMA MUHTAÇ YA LILAR ÇO ALACAK... 14 2

Giri Bu rapor Sa l k Bakanl taraf ndan Resmi Gazete de 10.03.2005 tarihinde yay nlanan 25751 say l Evde Bak m Hizmetleri Sunumu Hakk nda Yönetmelik e gerekçeli itirazd r. Bu yönetmelik bak ma muhtaçl k problemini yanl perspektiften alg lamaktad r. Problemi çok boyutlu de erlendirmek yerine, sadece bir sa l k sorununa dönü türmektedir. Bak ma muhtaçl n öncelikle bir ya l l k sorunu oldu u bilindi i halde yönetmeli in hiçbir yerinde bununla ilgili bir ifade kullan lmam t r. Bak ma muhtaçl k probleminin ya l l kla olan ili kilerini tümüyle gözden kaç rarak, ayn zamanda konuya yabanc oldu u intiba n da uyand rmaktad r. Yönetmelikte bak ma muhtaçl k hastal k olarak kabul edilirken hastal k kavram n bile tan mlamam t r. Uluslar aras alanda kabul edilen bak ma muhtaçl k tan m n ise dikkate almayarak tan mlad amac na da ters dü mü tür. Bak ma muhtaçl n öncelikle ya l l kta ortaya ç kan ve sa l k sorununa indirgenemeyece i uluslar aras camiada kabul edildi i, ampirik verilerle bunun ispatlar pek çok ara t rma ile ortaya konuldu u halde Sa l k Bakanl bak ma muhtaç fertlerin ihtiyaçlar n kar lamas mümkün olmayan ilgili yönetmelikte bak m hizmetlerini yanl alg laman n sonucunda t bbi hizmet kabul ederek, bu hizmetlerde sorumlulu u hekimlere vermi tir. Bu yönüyle adeta hekimlere özel saha açmaya çal t izlenimi vermektedir. Ço unu ya l lar n, özellikle ya 80 ve üzerindeki fertlerin meydana getirdi i bak ma muhtaç fertlerin sorunlar na çözüm olabilecek özellikten yoksunlu u ile dikkat çeken bu yönetmelikte bak ma muhtaç fertlerin ihtiyaçlar n n sadece bir k sm göz önüne al nm, ama as l önemli k sm göz ard edilmi tir. Hastal ktan veya engellilikten dolay bak ma muhtaç hale gelen bir ferdin t bbi hizmet ihtiyaçlar göz önüne al n rken, bu insanlar n as l problemi olan günlük ya amlar n n üstesinden gelebilme olanaklar tamamen ihmal edilmi tir. Bak ma muhtaç ya l lar dahil ya lanma ve ya l l n her türlü konusuyla ilgilenen, ya l ve ya lanmakta olan fertlerin iyi ko ullarda ya lanmalar için bilimsel ve uygulamal çal malar yapan Gerontoloji Sa l k Bakanl taraf nda adeta yok kabul edilerek, bakanl n ad ndan hareket edilerek olsa gerek, bak ma muhtaçlar hasta ki iler olarak görme al kanl na dayanan bu yönetmeli e AÜ Gerontoloji Bölümü Ba kan olarak itiraz ediyor, a a da gerekçeleri aç klanacak olan sebeplerden ötürü yönetmeli in yürürlükten kald r l p, bak m hizmetlerinde sorumlulu un demografik geli meler de göz önüne al narak Gerontologlara verilmesini talep ediyorum. 3

Gerekçeli tiraz Amac Yanl Bir Yönetmelik Sa l k Bakanl taraf ndan Resmi Gazete de 10.03.2005 tarihinde yay nlanan 25751 say l Evde Bak m Hizmetleri Sunumu Hakk nda Yönetmelik amac n u ekilde aç klamaktad r: Madde 1 Bu yönetmeli in amac ; fertlerin ve toplumun sa l n korumak maksad yla, evde bak m hizmeti veren sa l k kurulu lar n n aç lmas, çal mas ve denetlenmesi ile bunlar i leten kurum ve kurulu lar n, özel hukuk tüzel ki ilerinin ve gerçek ki ilerin uymas gereken usul ve esaslar düzenlemektir. Bak m hizmetlerinin bak ma muhtaçl k probleminin özellikleri dikkate al nd nda, amac ne fertlerin ne de toplumun sa l n korumaya yönelik olarak kabul edilebilir. Bak ma muhtaçl hastal k kabul eden hatal alg lay n ortaya ç kard yine hatal dü ünce bak ma muhtaçl n adeta toplum sa l n tehdit eden bir hastal k olarak kabul edilmesidir. Bak ma muhtaçl k bula c de ildir. Sa l k Bakanl yönetmeli in ilk maddesinde yanl bir yolda ilerlenece i izlenimini ortaya koyan yönetmelik, kendi varl n n gerekçesini kendisi ortadan kald rm t r. Fertlerin ve toplumun sa l n korumak amac yla evde bak m hizmetlerini sa l k kurulu lar na devreden yönetmelik, bu kurulu lar n aç lmas ve çal mas il ilgili baz maddeler içermekle birlikte bu kurulu lar n denetlenmesi konusunda duyars z davranm t r. Böylece bak m hizmetlerinin dü ük bir kalite düzeyinde kalmas na olanak yaratmakla kalmay p, kendi kendini denetleyen bir bak m sistemi yaratma çabas içersinde bak ma muhtaç fertlerin ya am n da tehlikeye sokan bir yönetmelik haz rlam t r. Kendi hizmet ve ürün kalitesini kendisi denetleyip uygun olmayan hizmetlere yönelim varsa kendi kendine ceza vermeleri mümkün olamayaca na göre sa l k kurulu lar na bir bo meydan b rak larak sözde Uyulmas gereken usul ve esaslar (Madde 1) tümüyle delinmi tir. Amaca Uygun Olmayan Denetim Sa l k Bakanl taraf ndan Resmi Gazete de 10.03.2005 tarihinde yay nlanan 25751 say l Evde Bak m Hizmetleri Sunumu Hakk nda Yönetmelik denetimden unu anlamaktad r: Aç lma zni ba l alt nda denetim sadece sa l k kurulu unun yönetmelikte belirtilen artlar yerine getirip getirmedi inin denetimi ile s n rl d r. Hizmetin denetimi mesul hekim olarak hekime b rak lmaktad r. Madde 10 ( ) Müdürlük taraf ndan sa l k kurulu unun kurulu ve faaliyetlerinin bu Yönetmeli e uygun olup olmad n n incelenmesi ve denetlenmesi için en az bir hekim olmak üzere iki sa l k personeli ile ekip olu turulur ve bu ekip taraf ndan sa l k kurulu u yerinde incelenir. Bu inceleme sonucunda uygun görülenlere Müdürlük taraf ndan Ek-4 de yer alan "uygunluk belgesi", Ek-5 de yer alan "mesul müdürlük belgesi" düzenlenir. lave olarak çal anlar n her birine Ek-6 da yer alan "personel çal ma belgesi"nden iki er nüsha düzenlenir. Düzenlenen bu belgeler ve 4

ba vuru dosyas n n bir örne i Müdürlükte saklan p di er nüshalar sa l k kurulu u mesul müdürüne imza kar l nda verilir. Madde 29 Sa l k kurulu lar n n denetimi; Müdürlük taraf ndan olu turulan bir hekim, bir hem ire olmak üzere en az iki sa l k personeli taraf ndan gerçekle tirilir. Ola an denetimler, ikayet, soru turma ve Bakanl k merkez te kilat n n veya Müdürlü ün talebi üzerine yap lacak ola an d denetimler hariç olmak üzere, en az alt ayda bir yap l r. Denetimlerde Ek-7'de yer alan Denetleme Formu kullan l r. Denetim ile ilgili bulgular ve sonuçlar Müdürlü e ait tefti ve denetim defterine yaz l r. Denetimlerde kullan lan Denetleme Formu denetimlerin içeri ini de göstermektedir. Bu denetimler sa l k kurulu u ve personel denetimi ile s n rl olup evde bak m hizmetlerinim denetimiyle alakal de ildir. Tesis ve personel ile s n rl tutulan bu denetim sistemi bak m hizmetlerinden yararlanan bak ma muhtaç fertlerin ihtiyaçlar n göz önüne almam t r. Evde bak m hizmeti sunacak olan sa l k kurulu lar n n eklen uygunlu u denetlenirken, hizmetlerin uygunlu u denetlememektedir. Kendi Kendini Denetleyen Sa l k Kurulu u Bir kurulu un kendi kendini denetlemesi mant a ayk r d r. Yönetmelik yukar da belirtilen ekle uygunluk denetimini Müdürlü e teslim ederken, hizmetlerin niteliksel denetimini sa l l k kurulu unun hekimlerine b rakm t r. Böylece görevin kötüye kullan lmas aç s ndan da uygun bir zemin haz rlamaktad r. Hekim Madde 12 Sa l k kurulu unda mesul müdür veya birim sorumlusu haricinde en az iki hekim bulunur. Bu hekimlerden en az biri tam zamanl görev yapmak zorundad r. Hekim; ( ) Gece veya gündüz devaml evde bak m hizmeti verilen hastalar, verilen hizmetlerin niteli ini denetlemek amac yla hekim taraf ndan en az haftada bir kez ziyaret edilir ve denetim kay t alt na al n r. Madde 12 den de görüldü ü gibi hizmeti veren hizmeti denetlemekle de mükellef tutulmu, neredeyse çocuksu bir safl kla denetimin tarafs z bir gözle yap laca ndan hareket edilmi tir. Haftada en az bir kez bak ma muhtaç ferdi ziyarete gitmesi beklenen hekimin, gerçekten bu s kl kta ziyaret yap p yapmad bir yana, kendi çal t, muhtemelen sahibi oldu u sa l k kurulu unun personeli taraf ndan sunulan hizmetlerin denetimini yaparken kendisini suçlu duruma dü ürebilecek olas durumlar denetim kayd olarak kayda geçirece i inanc, Sa l k Bakanl n n yönetmeli i haz rlarken, sa l k sektöründeki sorunlar dü ünememi olabilece i akla yatk n de ildir. Hedef Grubunu Tan mlamay Unutan Bir Yönetmelik Sa l k Bakanl taraf ndan haz rlanan yönetmeli in hiç olmazsa hasta dedi i ve ço u ya l lardan meydana gelen bak ma muhtaçlar dikkate alarak hastal k kavram n tan mlam olmas gerekirdi. Öte yandan evde bak m hizmeti verilmesi için haz rlanm olan yönetmelik, 5

bak ma muhtaçl n tan m n da yapmal yd. Yap lmas gereken tan mlar yapmamakla bak ma muhtaç fertlerin ihtiyaçlar n da gözden kaç ran bir yönetmelik ortaya ç km t r. Ne hastal n ne de bak ma muhtaçl n kriterleri belli de ildir. Yönetmelik bak ma muhtaçl k durumunun belirlenmesinde gereken objektif standart kriterlere hiç yer vermemi tir. K yafet, tabela, reklam gibi konular denetim mekanizmas içine al rken (Bkz. Ek-7), as l amaç, yani bak ma muhtaç fertlere yönelik kaliteli ve ihtiyaçlara uygun bak m hizmeti tümüyle gözden kaç r lm t r. Bak ma muhtaçl k ve hastal k aras ndaki temel fark göz önüne almay p, bak ma muhtaç fertleri hasta (Bkz. yönetmeli in çe itli yerlerinde bak ma muhtaç ki ilere hasta denildi i görülmektedir) kabul ederek, dünya standartlar ndan uzak, hatta ça a yabanc bir anlay tan türeyen bir yönetmelik yarat lm t r. Hasta ve Bak ma Muhtaç Aras ndaki Fark Yönetmeli in tan mlamad fakat sürekli kulland hasta ve evde bak m hizmeti verilmek istenilen bak ma muhtaç kimdir? Yönetmeli in tan mlamad bu kavramlar n tan m yap larak, bu yönetmeli in amaca uygun olmad gösterilecektir. Bak ma muhtaçl k bir sa l k sorunu de ildir, öncelikle bir sosyal sorundur. Nitekim birçok ülkenin yasalar nda da bu ekilde kabul edilmi tir. Örne in Almanya n n XI. Sosyal Yasa Kitab nda (Sozialgesetzbuch XI, SGB XI) bak ma muhtaç ki iler uluslar aras alanda da kabul edilen ekliyle öyle tan mlanm t r: BAKIMA MUHTAÇ: Bedensel, zihinsel ya da ruhsal hastal ktan ya da engellilikten ötürü günlük ya am n ak nda al la gelen veya düzenli ekilde yerine getirilmesi gereken i lerini yerine getirmede minimum alt ay veya ömür boyu önemli ölçüde veya üst düzeyde yard ma ihtiyaç duyan ki iler bak ma muhtaçt r (SGB XI Paragraf 14). Bu tan ma göre bak ma muhtaçl k hastal ktan veya engellilikten kaynaklan r, ama bir hastal k veya engellilik de ildir. Çünkü her hastal k veya engellik bak m ihtiyac yaratmaz. Bak ma muhtaçl k Günlük ya am n ak nda ( ) yard ma ihtiyaç duyulan bir durumdur. Yard mlar n sadece biri t bbi niteliktedir. Fakat t bbi yard mlar n amac bak ma muhtac tedavi emekten ziyade, tedavisi mümkün olmayan hastal n n veya engellili inin yaratt ba ml l ortadan kald rmak veya asgari bir düzeye indirmektir. Dolay s yla bak ma muhtaçl k bir sa l k sorunu de ildir ve sa l k kurulu lar n n bak m hizmetlerinde sorumlu merci kabul edilmesi mümkün de ildir. Bak ma muhtaçl hastal k kavram yla ili kilendirdi i halde hastal k kavram n tan mlamay da gerekli görmeyen Sa l k Bakanl n n bu ihmalkarl ndan do an eksiklik giderilerek hastal k kavram tan mlanacakt r: HASTALIK: Hastada, sa l k eksili i söz konusudur. Hastal k sübjektif bir his ve objektif (tan, te his) bir bedensel, zihinsel veya ruhsal ar zad r. Bu ar zlardan birine veya birden fazlas na sahip olan ki i hastad r (Pousset, 2002, S. 283) 1. 1 Pousset, R. Altenpflege. Schlüsselbegriffe der Ausbildung und Praxis. Weinheim, Basel: Beltz, (2002). 6

Hastal k temelinde ar za kavram yer alan bir terimdir ve tamir edilebilir bir soruna i aret etmektedir. Tababet ve uabat San atlar n n Tarz cras na dayanan, ar zal fonksiyonlar n tamirat na yönelik sa l k faaliyetlerde ilk önce ar zan n te hisi ve ard ndan tamiri, yani tedavisi gelir. Oysa bak ma muhtaçl k, genellikle tamiri veya tedavisi mümkün olmayan bedensel, zihinsel ve ruhsal ar zalar n yaratt bir sorundur. Dolay s yla t bbi hizmetler ile probleme çözüm ender hallerde mümkün olabilir. Sadece geçici bak ma muhtaçl k durumu varsa, örne in baca k r lan bir adam n en az 6 ay evde veya kurumda bak lmas icap ediyorsa, tamiri mümkün bir sorunla kar kar ya oldu umuz kabul edilebilir. Ama bu tedavi sürecini bir sa l k hizmeti düzeyine indirgemek yine de yanl t r. Bu adaman n al veri, finansal i ler, banyo, tuvalet veya sakal t ra ihtiyac n gidermek bak ma muhtaçl n yaratt ba ml l klar ortadan kald rmak demektir. Böylece bak ma muhtaçl a yönelik çözümlerin veya faaliyetlerin temel amac budur. Hastal k bedensel, zihinsel ve ruhsal fonksiyonlar n normalden sapmas, bak ma muhtaçl k ise bunlar n yaratt günlük ya am n ak nda ortaya ç kan sapmalard r. Hastal k ve bak ma muhtaçl k, kaynaklar ayn, ama birey aç s ndan sonuçlar farkl olgulard r. Dolay s yla hastaya sunulan hizmetler ile bak ma muhtaca sunulan hizmetlerin hedefleri farkl d r. Hastalara sa l k hizmetleri, bak ma muhtaçlara bak m hizmetleri sunulur. Bireylerin sa l k durumunun tarifinde t bbi hastal k tan lar Dünya Sa l k Organizasyonu (WHO) taraf ndan geli tirilen, k sa ad ICD (International Classification of Diseases) olan uluslar aras hastal k s n fland rma sitemi ile yap lmaktad r. Fakat sa l k durumunu, özellikle ya l larda, bu s n fland rma sistemi ile uygun ekilde tan mlanmak mümkün de ildir. Dikkate al nmas gereken husus hastal klar n bireyin günlük ya amdaki ba ms zl na yapt etkiler ve kendi kendine yard mc olabilecek potansiyelleridir (Oster & Schlierf 1998, S. 80) 2. Sa l k Bakanl ilgili yönetmelikte bunu belirtmeyi ihmal etmi, hasta olarak nitelendirdi i fertleri hangi kriterlere göre bu ekilde tan mlad n ortaya koymam t r. Dolay s yla hasta denilen ki ilerin kime göre hasta olduklar belli de ildir. Amac n fertlerin ve toplumun sa l n korumak olarak gören bu yönetmelik ne fertlerin ne de toplumun sa l n koruyabilecek niteliktedir. Tan mlamad n korumaya kalk an bir yönetmeli in inand r c l da yoktur. Yönetmelik amac ndan sapmaktad r. Bak ma muhtaçl k ile toplum sa l aras nda kurulan uygunsuz bak ma muhtaç durumdaki ki inin bundan kaynaklanan ba ml l n toplum sa l n tehdit eden bir risk olarak kabul edip, burada detaya girmeyece imiz etik hatalar yapmakta ve etik hatalar n ortaya ç kmas için zemin yaratmaktad r. Bak ma muhtaç hastalar n (!) toplumdan d lanmas na yol açabilecek önyarg lar n kal c hale gelmesine yol açan bu yönetmeli in kabul edilir yönleri, kabul edilemez yönlerinden çok daha azd r. Yönetmelikte bol miktarda mant k hatalar yap lm t r. Kendi kendini denetleme modeli veya bak ma muhtaçl k toplum sa l n tehdit eden risk veya hastan n sa l n koruma gibi özetleyebilece imiz mant kla çeli en dü ünceleri nedeniyle gayri ciddi ve gayri bilimsel bir yönetmelik olarak dikkat çekmektedir. 2 Oster, P. & Schlierf, G. Die gesundheitliche Situation aelterer Menschen (S. 77 86) A. Kruse (Ed.), Psychosoziale Gerontologie, Band 1: Grundlagen. Göttingen, Bern, Toronto, Seattle: Hogrefe, (1998). 7

Örne in bak ma muhtaçl k genellikle ömür boyu sürer. E er toplum sa l n tehdit etti i kabul edilirse, o zaman geri dönü türülmesi imkans z olan durumdan ötürü toplum sa l kal c zarar görmü tür. Dolay s yla ortadan kald r lmas imkans z bir hastal k (!) olarak bak ma muhtaçl ktan do an toplumsal sa l k sorunu tamiri imkans z bir sorun olarak kabul edilmesi gerekir ki, bu yönetmeli in temel görü ündeki bu çeli ki hemen anla lmaktad r. Almanya n n bak m hukuku ve hizmetleri alan nda tan nm bilim adam Thomas Klie öyle diyor: Bak ma muhtaçl k hastal k veya engellilik de ildir, aksine hastal n ya da engellili in yaratt özel bir ihtiyaç durumudur (Klie 2006, S.290) 3. Sa l k Bakanl taraf ndan evde bak m hizmetleri için haz rlanan yönetmelikte bu özel ihtiyaç durumu hiçbir ekilde dile gelmemektedir. Amaca uygun bir yönetmelik olmaktan uzak, mant ksal hatalarla dolu, bak m hizmetlerinde sorumlulu u yanl mercie veren ve kalitesiz bak mlara zemin haz rlayan bir yönetmelik olarak yürürlükte kalmas, hem bak ma muhtaç fertler hem de toplum aç s ndan zararl d r. Dikkate Almas Gerekeni Dikkate Almayan Bir Yönetmelik Bak ma muhtaçl k günlük ya am aktivitelerinin yerine getirilmesinde ya anan bir sorundur. Ard nda hastal k veya engellilik bulunan sorunlar n çözümünde bireye yard mc olunmas n öngören bütün giri imler yard m ve bak m hizmetleri ba l alt nda toparlan r. Bunlar n aras nda t bbi nitelikli olanlar, sadece sa l k hizmeti olarak kabul edilir. Dolay s yla bak m hizmetlerinde hekimlerin rolü bak ma muhtaç ki ilerin mevcut sa l n korumak veya hastal tedavi etmekle s n rl d r. Buna kar n hekimlerin rolü yönetmelikte probleme uygun olmayan ekilde abart larak bak m hizmetlerinden sorumlu meslek grubu olarak kabul edilmektedir. Yönetmelik kendi amaç ve hedefinden ayr larak, adeta bir meslek grubunun yasal temcilili ine soyunmaktad r. Bak m hizmetlerinde k sa ad ADL olan Günlük Ya am Aktiviteleri dikkate al n r. Bunlar fertlerin bedensel bak m, beslenmesi, ev idaresi ve hareket ihtiyaçlar olmak üzere dört s n fa ayr lmaktad r (Keller 2002) 4. E er birinde veya birkaç nda yard ma ihtiyaç varsa, o ki i bak ma muhtaç olarak kabul edilir. Günlük ya am aktivitelerinde hekimsel bilgilere pek ihtiyaç yoktur. Bak ma muhtaç bir adam tuvalete götürmek, alt n temizlemek, banyosunu yapt rmak için t bbi bilgiden ziyade, bak ma muhtaç bireyin ba ms zl n artt racak tarzda sunulan hizmetlere ihtiyaç vard r. Hekimler ve di er sa l k elemanlar da zaten kendi görevlerinin bunlar olmad n belirtmektedir. Her ne kadar bak ma muhtaç ki ilere günlük i lerini yerine getirmede sa l k hizmetleriyle yard mc olabilseler de, bak m hizmeti konusunda bu meslek grubunun aktörleri kalifiyesizdir. 3 Klie, T. 2006 4 Keller, S. Pflege und Pflegeversicherung. München: Econ, (2002). 8

Bak m Hizmetlerinin Temel Amaçlar n Dikkate Almayan Bir Yönetmelik Bak ma muhtaçl n yaratt özel ihtiyaç durumuna yönelik olarak sunulmas gereken bak m hizmetlerinin ba l ca üç amac vard r. Di er bütün amaçlar bunlardan türetilmektedir: Bak ma ihtiyaç duyan ferdin ba ms zl n korumak, kendisinin öngördü ü ve belirledi i bir ya am sürdürmesini sa lamak (hekimin de il!) ve insan onurunu korumak (Klie, 2006, S. 286). Sa l k Bakanl taraf ndan evde bak m hizmetleri için haz rlanan yönetmelikte iyi bak m kavram yla tan mlanabilecek bak mlarda bulunmas gereken ba l ca özellikler göz ard edilmi tir. Ça da bir bak m hizmetinde olmas gereken temel beklentilerden biri de bu yönetmelikte hiçbir ekilde (dolayl ya da dolays z) dile getirilmemektedir: yi bir bak m kendini, aile üyelerinin ve gönüllü vatanda lar n ne ölçüde bak mlara entegre edildikleriyle gösterir kurumsal bak mlara da! Çünkü sadece bu ekilde bak m yasas n n s n rlar, bak m n kalitesinde fire verilmeden a labilir (Klie, 2006, S.289). Aile fertleri ve gönüllü çal anlar evde ve kurumsal bak mlarda gerontolojik bak m hizmeti anlay içersinde daima yer ald klar halde, Sa l k Bakanl n n yönetmeli inde bunun tam tersi yap larak aile fertleri ve gönüllüler, bak mlar n d nda pasif elemanlar olarak yer almaktad rlar. Tablo 1: Günlük ya am aktiviteleri (ADL). Beden Beslenme Ev daresi Hareket Temizlenme Al veri (örn. bezle silinme) Du Banyo (küvette) Di bak m (örn. f rçalama) Saçlar tarama Sakal t ra Ba rsaklar n bo alt lmas drar torbas n n bo alt lmas Besin maddelerinin rahat çi nenecek ufak lokmalara bölünmesi ve Yedirilmesi Yemek pi irme Ev temizli i Bula k y kama Yatak çar aflar n de i tirme Çama r y kama Yataktan kalkma ve yatma Giyinme ve soyunma Yürüme Ayakta durma Merdiven inip ç kma Evin d na ç kabilme ve tekrar evin yolunu bulabilme Sa l ks z Bir Yönetmelik Yönetmeli in neredeyse her maddesinde bak m hizmetlerinin sa l k hizmetlerine indirgendi i görülebilir. Dolay s yla bak ma muhtaçlar da hasta fertler olarak tan mlanmaktad r veya bu ekilde tan mlanmak zorunda kal nmaktad r. Yönetmelik kendi hatal kavramlar n n kurban olmaktad r ve kendisi hastal kl bir görünüm sunmaktad r. Yönetmelik veya yönetmeli i haz rlayanlar, Madde 4d de bak m hizmetlerinin tümünü hekimlerin önerileri do rultusunda haz rlanmas n n mümkün olamayaca n ya bilmiyorlar 9

veya bilmezlikten geliyorlar. Evde bak m hizmetleri ile rehabilitasyon uygulamalar yap labilece i ise rehabilitasyon merkezlerinin mevcudiyetini anlams z k l yor ve madem ki evde rehabilitasyon yap labiliyor, o zaman büyük masraflarla aç lan rehabilitasyon merkezilerine niçin gerek var, sorusunu akla getiriyor. Bak m ve tedavi plan aras nda yap lan ay r m da tamamen sunidir. Tedavi plan (Madde 4h) hastan n t bbi tedavisini üstlenen hekime b rak l rken, bak m plan hekim d sa l k personeli kavram yla tan mlanan, t bbi e itim alm personele devrediliyor. Bu hekimsa l k eleman aras ndaki görev payla m, bak m sektöründe sadece haks z bir rekabet yaratmakla s n rl de ildir, aksine bak m konusunda uzman olmayan,,ço u ya l lardan meydana gelen bak ma muhtaçlar n ruhsal ve sosyal ihtiyaçlar konusunda hiçbir teorik ve pratik bilgiye sahip olmayan sa l k konusunda kalifiyeli, ama bak m konusunda kalifiyesiz personelle çal maya karar vermekten çok daha vahim sonuçlar ortaya ç kacakt r. Madde 4 d) Evde Bak m Hizmeti: Hekimlerin önerileri do rultusunda hasta ki ilere, aileleri ile ya ad klar ortamda, sa l k ekibi taraf ndan rehabilitasyon, fizyoterapi, psikolojik tedavi de dahil t bbi ihtiyaçlar n kar layacak ekilde sa l k ve bak m ile takip hizmetlerinin sunulmas n, e) Sa l k Kurulu u: Evde bak m hizmeti sunmak üzere faaliyet gösteren merkez ve birimi, ( ) h) Tedavi Plan : Hastan n t bbi olarak tedavisini üstlenen hekim taraf ndan haz rlanan tedavi plan n, ) Bak m Plan : Evde bak m merkezi/biriminde çal an hekim d sa l k personeli taraf ndan haz rlanan ve evde bak m hekimi taraf ndan onaylanan, hastaya verilecek bak m içeri i ve s kl n detayl anlatan yaz l plan ifade eder. Madde 9 e ( ) sa l k personelinin ( ) kamu kurulu unda görev yap p yapmad klar n beyan eden dilekçeleri ( ) f Sa l k kurulu unda ve evde bak m hizmeti verecek personelin ( ) asgari araç-gereç ve cihazlar g ( ) tedavisi için gerekli olan malzeme ve t bbi cihazlar n ( ) Di er Ele tiriler Yönetmeli in 4 üncü maddesinde baz kavramlar n tan m yap lmaktad r. Maddenin a, b ve c klar nda yer alan bakanl k, genel müdürlük ve müdürlük kavramlar ile ilgili aç klamalar, yönetmeli e yönelik itiraz kapsam nda önemli görülmemi, Sa l k Bakanl ve alt kollar olan Genel Müdürlüklere, Müdürlüklere verilen sorumluluk ve görevlere itiraz edilememektedir. Ancak bu itirazs zl k bu kurumlar n evde bak m hizmetleri ba lam nda yerine getirmek zorunda olduklar görevleri yerine getirebilecek özellikte olduklar na duyulan bir inanca dayanmamaktad r. Sadece bu gerekçeli itiraz n amaçlar d nda yer alan bir konu olarak burada üzerinde durulmamaktad r. Buna kar n sa l k kurulu lar n n öne ç kar larak bak ma muhtaçl k sorununun çözümde ilk ve tek yetkili kurumlara dönü türülmesine itiraz 10

edilmektedir. Madde 4 ten a, b ve c (Bakanl k ve kurumlar ile ilgili) klar ç kar larak, bu maddenin ele tirilen klar unlard r: Madde 4 Bu Yönetmelikte geçen; d) Evde Bak m Hizmeti: Hekimlerin önerileri do rultusunda hasta ki ilere, aileleri ile ya ad klar ortamda, sa l k ekibi taraf ndan rehabilitasyon, fizyoterapi, psikolojik tedavi de dahil t bbi ihtiyaçlar n kar layacak ekilde sa l k ve bak m ile takip hizmetlerinin sunulmas n, e) Sa l k Kurulu u: Evde bak m hizmeti sunmak üzere faaliyet gösteren merkez ve birimi, f) Merkez: Özel hukuk tüzel ki ilerine veya gerçek ki ilere ait olup; sadece evde bak m hizmeti sunmak üzere aç lan ve faaliyet gösteren müstakil evde bak m merkezini, g) Birim: Evde bak m hizmeti vermek üzere hastane, t p merkezi, özel dal merkezi, poliklinik gibi özel sa l k kurulu lar bünyesinde bulunan evde bak m birimini, h) Tedavi Plan Hastan n t bbi olarak tedavisini üstlenen hekim taraf ndan haz rlanan tedavi plan n, ) Bak m Plan : Evde bak m merkezi/biriminde çal an hekim d sa l k personeli taraf ndan haz rlanan ve evde bak m hekimi taraf ndan onaylanan, hastaya verilecek bak m içeri i ve s kl n detayl anlatan yaz l plan ifade eder. Bak m Hizmetlerinde Kalite Kontrolü Evde bak m hizmetlerinin denetimini sa l k kurulu una b rakmak yerine evde ve kurumda verilen bak m hizmetlerinin s k bir denetim alt nda tutulmalar gerekmektedir. Sa l k Bakanl taraf ndan haz rlanan bu yönetmelikte üstünkörü bir denetleme mekanizmas ndan söz edilmektedir. Kurumlar taraf ndan yap lan denetimler ekli olup, hizmet kalitesine katk sa lamamaktad r. Özellikle yönetmelikte unlar n belirtilmesi gerekirken hiçbiri üzerinde durulmam t r: Bak m hizmetlerinde kalite hedefleri, kalite politikalar veya stratejileri, kalite güvenlik mekanizmalar ve kalite geli imi stratejileri. Yönetmelik tesis konusuna tak l p kal rken, tesisteki hizmetlerin ihtiyaca cevap verip vermedi i soruna cevap aramamaktad r. Madde 11 Mesul müdürün görevleri unlard r: ( ) b) alt yap ve hizmet kalite standartlar n n korunmas ve sürdürülmesini sa lamak, Madde 11 deki alt yap ve hizmet kalite standartlar belirtilmemi tir. Sa l k kurulu unun tesis olarak baz özellikleri ile ilgili talepler modern bir bak m hizmet sisteminin kalitesinin göstergeleri olarak kabul edilemezler. 11

Madde 15 Merkezler betonarme binada veya ah ap ise müstakil bir binada kurulur. Madde 16 Sa l k kurulu lar nda, asgari olarak a a daki bölümlerin bulunmas zorunludur: a) Ba vuru ve mü teri hizmetleri bölümü: En az 20 metrekare b) Ça r merkezi: ( ) ileti imi sa layacak telefon, faks, yaz c, internet ba lant s ve bilgisayar bulunan mekan, c) Muayene ve acil odas : Asgari 8 metrekare ( ) asgari t bbi malzemenin ve donan m n bulundu u ( ) oda d) Malzeme odas : ( ) t bbi araç-gereç ve malzemelerin saklanabilece i ve gerekli donan m n bulundu u bir mekan, e) Soyunma-giyinme odas : Personel için ( ) f) At k toplama bölümü: g) Ar iv bölümü: Madde 17 Sa l k kurulu lar nda bulundurulmas zorunlu asgari t bbi cihaz, araç gereç ve ilaçlar ile evde bak m hizmeti veren personelin yan nda bulunmas gereken malzeme ve ilaçlar Bakanl kça ç kar lacak bir Genelge ile düzenlenir. Tabelan n De eri, Hizmet Kalitesine Verilseydi Daha yi Olurdu Yönetmeli in amac ndan sapt, ekilci oldu unu ve temel üphe yaratan mant k hatalar n n alg lanmas için Madde 18 iyi bir örnek sunuyor. Burada sa l k kurulu unun tabelas ile ilgili yerine getirilmesi beklenen ko ullar ifade ediliyor. Madde 18 Sa l k kurulu unun bütün oda ve birimlerine ait kap lar nda 5 cm. x 20 cm. boyutlar nda, oda veya birimin ne amaçla kullan ld n bildirir tabela Sa l k kurulu unun d tabelas nda sadece uygunluk belgesinde belirtilen kurulu ismi ve unvan yaz l r. Tabelalarda ve kullan lan bas l materyaldeki isimlendirmede, "Özel" ibaresini takiben sa l k kurulu unun ismi ve bu ismi takiben ise bu Yönetmelik hükümlerine uygun olarak Müdürlükçe verilmi "Evde Bak m Merkezi" unvan yer al r. Ba ka bir tabela ile sa l k kurulu unda hizmet verilen alanlar n ve çal an personelin isimleri, unvanlar ve kurulu un aç k oldu u saatler gösterilebilir. Hizmet alanlar tabelada uygunluk belgesinde yer almas art ile ve sadece uygunluk belgesinde belirtilen ekli ile yer alabilir. Bir tabela için bu kadar söz etmek yerine, bak ma muhtaçl n k sa bir tan m yap lm olsayd, bu yönetmeli in Madde 1 de belirtilen amaçlar ba ka türlü olurdu. 12

Sonuç Gerontolojinin Sorumlulu u Alt nda Olmal Ya l l n tipik sorunlar ndan biri olan bak ma muhtaçl k ya a ba l olarak artmaktad r (TÜ K 2002) 5. Bak ma muhtaçl bir ya l l k problemi olarak kabul etmek gerekir (Deutscher Paritätischer Wohlfahrtsverband, 1986) 6. Birçok ülke bak ma muhtaçl bu ekilde kabul etti i için yasalar na da bunu yans tmay ihmal etmemi tir. Örne in Almanya 2000 y l nda Ya l Bak m Yasas n yürürlü e koydu (Pousset, 2002, S. 283) 7. Bununla bak ma muhtaçl n ya l l kla ili kisi ve ya l l kta bak ma muhtaçl n gerontolojik giri imlerle üstesinden gelinebilecek sorun oldu u kabul edilmi tir. Almanya n n yan s ra, Avusturya, sviçre, Japonya, Kanada, ABD gibi daha pek çok ülke ayn görü ü benimseyen yasalar ç karmak suretiyle bak m hizmetlerine gerontolojik bak aç s n yerle tirmi tir. Bak ma muhtaçl k sadece ya l lar n bir sorunu olarak kabul edilemez. Bu ya l lara genellikle aile fertleri bakmaktad r (DZA, 2002) 8. Dolay s yla bak ma muhtaç fertlerin ihtiyaçlar n n kar lanmas nda sa l k kurulu lar n n ve hekimlerin rolünü abartmamak, as l çözümlerde büyük rolü oynayan aktörlerin (aile fertleri) katk lar göz ard edilmemelidir. Gerontoloji, bak m hizmetlerinde aile fertlerinin daima dikkate al nmas gerekti ini vurgulad halde Sa l k Bakanl n n yönetmeli i haz rlarken AÜ Gerontoloji Bölümünün görü lerini dikkate almamas oldukça dü ündürücüdür ve yönetmeli in amaçlar ndan üphe duyulmaktad r. Gerontoloji ya l l k ve bak ma muhtaçl k aras ndaki ili kilerin artaca na dikkat çekmektedir. Çünkü ya am ko ullar nda sa lanan iyile meler toplum sa l n olumlu etkilemi, bak ma muhtaçl k riski ileri ya lara do ru kaym t r. Bak ma muhtaçl k özellikle 80 ya n ötesinde (Lettke, 2002) 9 ortaya ç kan bir problemdir. Bu da bizim tezimizi desteklemektedir: Bak ma muhtaçl k probleminin çözümü ve bak m hizmetlerinin tasar m ve denetimi, hekimlerden al n p bu konuda uzman olan gerontologlara verilmelidir. Ya am ko ullar nda meydana gelen iyile meler ya am süresinin uzamas na yol açarken, toplumsal ya lanman n yaratt sorunlar n ba nda gelen bak ma muhtaçl k öncelikle ya l nüfusta rastlan lan bir sorundur. Sa l k Bakanl bu demografik gerçe i unutmu görünmektedir. Bu yüzden Sa l k Bakanl na unun an msat lmas yerinde olacakt r: Bak ma muhtaç fertlerin %75 inin ya 65 in üzerindedir (Rückert, 1999) 10. Gerontolojin önemli konular ndan biri olan bak ma muhtaçl k, Gerontolojinin sorumlulu u alt nda çözüm aranmas gereken bir ara t rma ve uygulama alan d r. Gerontoloji, ya l l kla 5 T.C. Ba bakanl k Türkiye statistik Kurumu. Ankara, (2002). 6 Deutscher Paritätischer Wohlfahrtsverband, Landesverband Nordrhein-Westfalen e.v., Abteilung Altenhilfe. ALTERnativen 1; Pflege durch Angehörige. Wuppertal: DPWV, (1986). 7 Pousset, R. Altenpflege. Schlüsselbegriffe der Ausbildung und Praxis. Weinheim, Basel: Beltz, (2002). 8 Deutsches Zentrum für Altersfragen, Vierter Bericht zur Lage der älteren Generation in der Bundesrepublik Deutschland: Risiken, Lebensqualität und Versorgung Hochaltriger unter besonderer Berücksichtigung demenzieller Erkrankungen. Berlin, (2002). 9 Lettke, F. Pflegen wollen, sollen, müssen oder dürfen? Zur Ambivalenz von Generationenbeziehungen, (S.71-95), A. Moetl-Klingebiel, H.-J. von Kondratowitz & C. Tesxh-Römer (Eds.), Lebensqualitaet im Alter. Generationenbeziehungen und öffentliche Servicesysteme im sozialen Wandel. Opladen: Leske+Budrich, (2002). 10 Rückert, W. Von Mensch zu Mensch. Hilfe und Pflege im Alter, Funkkolleg Altern 2: Lebenslagen und Lebenswelten, soziale Sicherung und Altenpolitik. Ed: A. Niederfranke, G. Naegele & E. Frahm. Westdeutscher Verlag: Opladen, Wiesbaden, (1999). Pp: 399-434. 13

ilgili sorunlar n çözümünde sorumluluk üstlenirken, di er taraftan çözümlere di er bilimlerin kat lmas n da desteklemektedir (Scheider 2000) 11. Sa l k Bakanl, yönetmeli i haz rlarken en az ndan bunu dikkate almas gerekirken, adeta hekimlik mesle ini koruyucu övalyesi gibi bir tutum içersinde hareket etmekte ve bu tutumunu da bütün bilimsel ve normatif gerçekleri görmezlikten gelerek, ço u ya l lardan olu an bak ma muhtaç fertlerin hayat n da riske sokabilecek bir bak m sektörünün piyasada tutunmas n sa lamaktad r. Bak ma muhtaçl k ve bak ma muhtaç fertlerin ihtiyaçlar, ço u ya l olmas ndan ötürü gerontolojinin sorumlulu u alt nda yürütülürken, t bbi faaliyetlerin ya l lara uygunlu u da önemli bir konudur. Bunlar n genel sa l k hizmetlerinden farkl olmalar gerekir. Bu yüzden Gerontolojiye dü en görevlerden biri de sa l k alan ndaki aktörlerin davran ve tutumlar nda de i im yaratabilmektir. Özellikle bak ma muhtaçl n sa l k sorununa indirgenemeyece inin hekimlere alg lat lmas artt r. Gebert & Kneubühler in (2003, S.45) 12 deyimiyle ya l l kta kal c hale gelen bak ma muhtaçl n gerontolojik aç dan alg lanmas nda ya anan sorunlar, ya l lar n bak m ihtiyac n n gözden kaçmas na yol açm t r. Bedensel, zihinsel veya ruhsal hastal klar veya engellilikler, fertleri bak ma muhtaç hale getirebilir. Fakat bak ma muhtaçl k ne bir hastal k veya ne de engelliliktir. Bunlar n yaratt sosyal, psikolojik, ekonomik sonuçlara bak ma muhtaçl k denildi ini unutan veya bilmeyen bir Sa l k Bakanl, bizim mant m za yatmad için yönetmelikteki göze çarpan mant ks zl klar n ard nda belli bir mant n yatt görü ü a rl k kazanmaktad r. Hastal n veya engellili in yol açt ba ml l k, fertlerin kendi ya am üzerindeki kontrolünü kaybetmesi ile ili kilidir. Bu kontrolsüzlü ün devam etmesine destek veren bir yönetmeli in taraf m zdan kabul edilmesi mümkün de ildir. Problemin özüne inemeyen, çözümden uzak kalan, aksine çözümsüzlü ü, kalitesizli i te vik eden bu yönetmelik, Gerontolojinin bilileriyle yeniden tasarlanmal d r. Bak ma Muhtaç Ya l lar Ço alacak Bak ma muhtaçl k, herhangi bir hastal k veya engellilik yüzünden bireyin günlük ya am n idaresi için gereken bedensel ve ruhsal kaynaklar n n yetersiz hale gelmesinden ve bunun do urdu u sonuçlardan ortaya ç kmaktad r. Bak ma muhtaçl k k smen geçici, k smen kal c bir durumdur. Özellikle kronik hastal klar ve tedavisi mümkün olmayan engellilikler, bak ma muhtaçl kal c k lan ba l ca sebeplerdir. Bak ma muhtaçl k en çok ya l lar aras nda görülen bir sorundur. Ya am süresinin uzamas na ba l olarak ya l lara yönelik bak m hizmetlerinin önemi de artmaktad r. Türkiye de ya l lar n say s artacakt r. Bugün ya 60 n üzerinde 9,5 milyon ki iden meydana gelen ya l lar n say s on y l içersinde 20 milyona ula acakt r (Tufan 2010) 13. Demografik yap da ya l lar lehine meydana gelen bu de i im bak ma muhtaçl k probleminin yaratt ihtiyaçlar n n kar lanmas n bekleyen ya l lar n ço alaca anlam na da gelmektedir. Özellikle Alzheimer hastas ya l lar n say s ndan önümüzdeki on y l içersinde art beklenmelidir. Bugün 250.000 Alzheimer hastas ya l n n ya ad tahmin edilmektedir 11 Schneider, H.-D. Interdisziplinaere Perspektiven, (S. 21-26), H.-W. Wahl & C. Tesch-Römer (Eds.), Angewandte Gerontologie in Schlüsselbegriffen. Stuttgart: Kohlhammer, (2000) 12 Gebert, A.J. & Kneubühler, H.-U. Qualitätsbeurteilung und Evaluation der Qualitätssicherung in Pflegeheimen. Huber Verlag: Bern, Göttingen, Toronto, Seattle, (2003). 13 Tufan,. TÜ K in farkl y llara ait rakamlar ndan hareket edilerek model hesaplara dayanan bir öngörü, (2010). 14

(Tufan 2007) 14. Grafikte verilen rakamlardan hareket edilirse, 2020 de 500.000 civar nda Alzheimer hastas ya l n n ya ad bir ülke olaca z. Türkiye de bugün tahminen 1.000.000 civar nda bak ma muhtaç ya l ya amaktad r (Tufan, 2010). Bu rakam n on y lda iki misli artabilece i dikkate al nmal, bak ma muhtaçl kla ilgili giri imlerde sorumluluk Gerontolojiye devredilmelidir. Ya lanma ve ya l l tarif eden, aç klayan, bunlara müdahale etme olanaklar n ortaya koyan Gerontoloji, bak ma muhtaçl k probleminin çözümünde ilk adres, Gerontologlar ise problemin çözümü ve bak m hizmetleri alan ndaki uzmanlard r. Gerontolojinin bilgilerine dayanmayan bak m hizmetleriyle bu soruna uygun çözümler geli tirmek, bak ma muhtaçlara yard mc olmak, ihtiyaçlar n kar lamak mümkün de ildir. GERONTOLOJ: Ya lanman n ve ya l l n bedensel, psi ik, sosyal, tarihsel ve kültürel yönlerini tarif etmek, aç klamak ve modifikasyonu ile ilgilenmektedir. Bunlara ya lanma aç s ndan önemli olan ve ya l l yap land ran çevreler ve sosyal kurumlar da dâhildir (Baltes & Baltes, 1992, S.8) 15. Bu tan mdan hareket edilirse, bak ma muhtaçl k Gerontolojinin sadece tarif edip aç klamak istedi i bedensel, psi ik, sosyal ve kültürel boyutlar bulunan bir olgu de ildir. Ayn zamanda ya l l n ko ullar nda de i im yaratamaya yönelik gerontolojik müdahale giri imlerinden biri olan bak m hizmetlerinin gerontolojinin sorumlulu u alt nda gerontoloj k bak m modelleri ile yürütülmelerinin mant kl oldu u da anla lmaktad r. Müdahalelerden bir k sm t bbi niteliklidir. Bak ma muhtaçl a ra men ba ms z gerontolojik giri imlerle ba lant l d r. Sa l k Bakanl n n yönetmeli i bunu gözden kaç rarak bak ma muhtaçlara etkin ekilde yard mc olman n olanaklar n da yaratamam t r. 14 Tufan,. Birinci Türkiye Ya l l k Raporu. Antalya: GeroYay, (2007). 15 Baltes, P.B. & Baltes, M.M. Gerontologie: Begriff, Herausforderung und Brennpunkte (S.1-34), P.B. Baltes & J. Mittelstrass (Eds.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung. Berlin: DE Gruyter, (1992). 15