Beloc 5 mg/5ml IV Enjeksiyonluk Solüsyon İçeren Ampul Steril, apirojen solüsyon FORMÜLÜ Her 5 ml lik ampulde Metoprolol tartrat 5.0 mg Sodyum klorür 45.0 mg Enjeksiyonluk su q.s. Solüsyonun ph I sodyum hidroksit veya hidroklorik asitle 5.5-7.5 e ayarlanmıştır. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ Metoprolol, selektif etkili bir beta-1 blokeridir. Beta-2 reseptörlerini bloke etmek için gerekenlerden çok daha düşük dozlarda beta-1 reseptörlerini bloke eder. Metoprololün membran stabilize edici etkisi önemsiz derecede azdır ve kısmi agonist etki göstermez. Metoprolol, katekolaminlerin kalp üzerindeki uyarıcı etkisini inhibe eder. Metoprolol, katekolamin artışının kalp hızında, kalp debisinde, kalp kontraktilitesinde ve kan basıncında meydana getirdiği artışı önler. Metoprolol, gerekli olduğunda bir beta-2 uyarıcı ile birlikte obstrüktif akciğer hastalığı semptomları bulunanlara da verilebilir. Bir beta-2 uyarıcı ile birlikte kullanıldığında, metoprolol beta-2 uyarıcının sağladığı bronkodilatasyon ile selektif olmayan beta-blokerlerden daha az etkileşir. Metoprolol, hipoglisemi karşısında kardiyovasküler sistemin yanıtını selektif olmayan beta-blokerlere göre daha az etkiler. Kısa süreli araştırmalarda, metoprololün trigliserit düzeyinde hafif bir artışa ve kandaki serbest yağ asitlerinde azalmaya yol açtığı görülmüştür. Bazı hastalarda, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) fraksiyonunda selektif olmayan beta-blokerlerde olduğundan daha hafif bir azalmaya neden olduğu gözlenmiştir. Bununla birlikte, birkaç yıl süren uzun süreli bir araştırmada, metoprolol tedavisiyle total serum kolesterol düzeylerinde anlamlı bir azalma saptanmıştır. Metoprolol tedavisi sırasında, yaşam kalitesi korunur ya da yükselir. Metoprolol tedavisine başlandıktan sonra miyokart enfarktüsü geçirmiş hastalarda ve idiyopatik dilate kardiyomiyopatili hastaların yaşam kalitesinde yükselme gözlenmiştir. 1
Metoprolol, hem yatarken, hem de ayaktayken ölçülen kan basıncında düşme sağlar. Metoprolol tedavisine başladıktan sonra birkaç saat süren kısa süreli ve klinik açıdan anlamsız bir periferik direnç artışı görülebilir. Uzun süreli tedavilerde, arteriyel rezistans damarlarındaki hipertrofinin düzelmesine bağlı olarak total periferik direnç azalabilir. Uzun süreli metoprolol tedavisi, sol ventrikül hipertrofisini azaltır ve sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarını ve ventrikül dolumunu düzeltir. Metoprolol, hafif ve orta derecede hipertansiyonlularda, temel olarak ani kardiyovasküler ölüm riskini, ölümle sonuçlanan veya sonuçlanmayan miyokart enfarktüsü ile inme riskini azaltarak, kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölüm riskini azaltır. Metoprolol, angina pectorisli hastalarda hem angina nöbetlerinin hem de sessiz iskemi nöbetlerinin sıklığını, süresini ve şiddetini azaltır ve fizik çalışma kapasitesini arttırır. Metoprolol, supraventriküler taşikardi ya da atriyal fibrilasyonlu hastalarda ve ventriküler ekstrasistollerin varlığında kalp hızını düzenlemek için uygun bir ilaçtır. Metoprolol, miyokart enfarktüsü geçirdiğinden kuşkulanılan ya da miyokart enfarktüsü geçirdiği kesin olarak bilinen hastalarda ani ölüm riskini azaltarak mortaliteyi düşürür. Bu etkisinin kısmen ventriküler fibrilasyonu önlemesine bağlı olduğu tahmin edilmektedir. Yüksek risk grubuna giren daha önceden kardiyovasküler hastalığı bulunanlar ve diyabetli hastalarda da tedaviye erken dönemde ya da geç dönemde başlanması mortaliteyi azaltır. Metoprolol, ölümle sonuçlanmayan miyokart enfarktüslerinin tekrarlama riskini de azaltır. Metoprolol, idiyopatik dilate kardiyomiyopatili hastalarda kalp fonksiyonlarını düzeltir ve kalp transplantasyonu gereksinimini azaltır. Metoprolol, bazı hastalarda global yaşam kalitesini, egzersiz kapasitesini yükseltir ve kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış sıklığını azaltır. Metoprolol, palpitasyonlu fonksiyonel kalp hastalıklarının tedavisi için uygun bir ilaçtır. Metoprolol, migrende profilaktik tedavi olarak kullanılır. Metoprolol, hipertiroidide klinik belirtileri hafifletir ve ek tedavi olarak kullanılabilir. 2
İntravenöz enjeksiyondan sonra metoprolol 5-10 dakika içinde hızla dağılır. 5-20 mg doz aralığı içinde plazma düzeyi uygulanan doz ile orantılı olarak yükselir. Oral yoldan uygulanan metoprolol tam olarak emilir. Terapötik dozlarda, plazma konsantrasyonu doz ile orantılı olarak artar. En yüksek plazma konsantrasyonlarına dozun alınmasından 1.5-2 saat sonra ulaşılır. Plazma konsantrasyonları kişiler arasında farklar gösterebilmekle birlikte, aynı kişide değişiklik göstermez. İlk geçiş metabolizmasına bağlı olarak, tek doz halinde alınan metoprololün biyoyararlanımı yaklaşık %50 dir. Tekrarlanan dozlarla biyoyararlanım yaklaşık %70 e yükselir. Yemeklerle birlikte alınması, oral dozun sistemik yararlanımını %30-40 oranında arttırır. Metoprolol, plazma proteinlerine yaklaşık %5-10 oranında bağlanır. Metoprolol, karaciğerde oksidatif metabolizmaya uğrar. Hiçbirinin klinik açıdan belirgin beta-bloker etkisi bulunmayan üç metaboliti saptanmıştır. Oral yoldan verilen dozun %95 i idrarda saptanabilir. Verilen dozun yaklaşık %5 i idrarla değişmeden atılır. Bazı hastalarda bu oran %30 a kadar yükselebilir. Metoprololün plazmada eliminasyon yarılanma süresi yaklaşık 3.5 saattir. Total klirens hızı yaklaşık 1 litre/dakikadır. Yaşlı hastalarda metoprololün farmakokinetik özellikleri gençlerdekinden belirgin bir farklılık göstermez. Böbrek yetmezliği, metoprololün sistemik biyoyararlanımını ya da atılımını etkilemez. Ancak metabolitlerinin atılımı yavaşlar. Glomerül filtrasyon hızı dakikada 5 ml in altında olan hastalarda metabolitleri belirgin bir şekilde birikim göstermekle birlikte, bu birikim metoprololün beta-bloker etkisini değiştirmez. Proteinlere bağlanma oranının düşük olması nedeniyle, karaciğer fonksiyonlarının azalması metaprololün farmakokinetik özelliklerini çok az etkiler. Bununla birlikte, ağır karaciğer sirozu olan hastalarda ve portakaval şant ameliyatı uygulananlarda metoprololün biyoyararlanımı artabilir ve total klirensi azalabilir. Porta-kaval anostomozlu hastalardatotal klirensi dakikada yaklaşık 0.3 litredir ve plazma konsantrasyonu-zaman eğrisinin altındaki alan (AUC) sağlıklı kişilerde olduğunun 6 katına kadar yükselebilir. 3
ENDİKASYONLARI Kalp aritmileri, özellikle supraventriküler taşiaritmiler. Şüphe edilen veya kesinleşmiş miyokart enfarktüsü. KONTRENDİKASYONLARI II inci ve III üncü derecede atriyoventriküler blok, kompanse durumda olmayan kalp yetmezliği, kardiyojenik şok, klinik açıdan belirgin sinüs bradikardisi, hasta sinüs sendromu, ağır periferik arteriyel dolaşım bozukluğu. Metoprolol, akut miyokart enfarktüsü geçirdiğinden şüphelenilen hastalarda, kalp hızı dakikada 45 in altında, P-Q aralığı 0.24 saniyeden uzun ya da sistolik kan basıncı 100 mmhg nin altında olduğu sürece kullanılmamalıdır. Beloc ampul, metoprolol tartrata ya da diğer beta-blokerlere aşırı duyarlılığı olan hastalarda kullanılmamalıdır. UYARILAR/ÖNLEMLER Verapamil türü kalsiyum antagonistleri, beta-bloker tedavisi gören hastalara intravenöz yoldan uygulanmamalıdır. Genel bir kural olarak, astımlı hastaları tedavi ederken, birlikte tablet ve/veya aerosol şeklinde bir beta-2 uyarıcı kullanılmalıdır. Metoprolol tedavisine başlanan astımlı hastalarda beta-2-uyarıcının dozunun ayarlanması (yükseltilmesi) gerekli olabilir. Selektif olmayan beta-blokerlere göre, metoprolol tedavisinin karbonhidrat metabolizması ile etkileşme ve hipoglisemi belirtilerini maskeleme riski daha düşüktür. Konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda, beta-bloker tedavisi uygulamaya başlamadan önce dekompensasyon kontrol altına alınmalıdır. Çok ender olarak, daha önceden varolan orta derecedeki bir atriyoventriküler bloğun şiddetlenmesi ve atriyoventriküler bloğun ortaya çıkması mümkündür. Tedavi sırasında bradikardi giderek artıyorsa, metoprolol dozu azaltılmalı ya da yavaş olarak kesilmelidir. 4
Metoprolol, kan basıncını düşürücü etkisine bağlı olarak periferik arteriyel dolaşım bozukluğunun semptomlarında şiddetlenmeye yol açabilir. Metoprolol, feokromositomalı hastalarda bir alfa-bloker ile birlikte kullanılmalıdır. Ameliyattan önce anesteziste hastanın metoprolol kullandığı belirtilmelidir. Ameliyata girecek hastalarda beta-bloker tedavisinin kesilmesi önerilmez. Tedavinin birden bire kesilmesinden kaçınmak gereklidir. Metoprolol tedavisinin kesilmesi gerekiyorsa, mümkün olduğu takdirde tedavi 10-14 gün içinde doz yavaş yavaş azaltılarak kesilmelidir. Bu dönem içinde, özellikle iskemik kalp hastaları yakından izlenmelidir. Beta-bloker tedavisinin kesilmesi sırasında, ani ölüm dahil koroner olayların görülme riski artabilir. Sistemik kan basıncı 100 mmhg nin altında olan hastalarda, intravenöz yoldan uygulanan metoprolol kan basıncının daha fazla düşmesine yol açabileceğinden sadece gerekli önlemler alınarak çok dikkatli olarak uygulanmalıdır (örneğin kardiyak aritmili hastalarda). Şüphelenilen ya da kesin miyokart enfarktüsü nedeniyle metoprolol tedavisine başlanan hastaların hemodinamik durumu, her üç 5 mg lık intravenöz dozdan sonra yakından izlenmelidir. Kalp hızı dakikada 40 ın altında, sistolik kan basıncı 90 mmhg den düşük ve P-Q aralığı 0.26 saniyeden uzun ya da dispnede ağırlaşma veya soğuk terleme varsa, ikinci ya da üçüncü dozlar uygulanmamalıdır. Gebelik ve Emzirme Döneminde Kullanım Metoprolol, gebelik ve emzirme dönemi içinde zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır. Tüm antihipertansif ilaçlar gibi, beta-blokerler de fetüs, yenidoğan ve anne sütü alan bebeklerde bradikardi gibi yan etkilere yol açabilir. Bebeğini emziren bir anne terapötik sınırlar içerisinde metoprolol alıyorsa, sütle bebeğe geçen ilacın beta-bloker etkisi ihmal edilebilecek düzeydedir. 5
Araç ve Makine Kullanma Üzerine Etkisi Metoprolol, bazen sersemlik ve yorgunluğa yol açabileceğinden, hastaların metoprolole reaksiyonları önceden saptanmalıdır. YAN ETKİLER/ADVERS ETKİLER Metoprolol iyi tolere edilir ve yan etkiler genellikle hafif ve geçicidir. Klinik araştırmalarda ya da rutin kullanımda aşağıdaki yan etkiler bildirilmiştir. Hastaların çoğunda bu yan etkilerin metoprolol ile bağlantısı kanıtlanamamıştır. Kardiyovasküler sistem: Sık olarak (%1-9.9 oranında) bradikardi, postüral bozukluklar (nadiren senkop ile birlikte), ekstremitelerde soğuma, palpitasyon; seyrek olarak (%0.1-0.9 oranında) kalp yetmezliği belirtilerinde geçici ağırlaşma, I inci derece atriyoventriküler blok, ödem, perikordiyal ağrı; ender olarak (%0.01-0.09 oranında) kalp ileti bozuklukları, aritmi; çok ender olarak (<%0.01 oranında) ağır periferik dolaşım bozukluğu bulunan hastalarda gangren. Merkezi sinir sistemi: Çok sık olarak (>%10 oranında) yorgunluk; sık olarak (%1-9.9 oranında) sersemlik, başağrısı; seyrek olarak (%0.01-0.09 oranında) parestezi, kas krampları. Sindirim sistemi: Sık olarak (%1-9.9 oranında) bulantı, karın ağrısı, diyare, konstipasyon; seyrek olarak (%0.01-0.9 oranında) kusma; ender olarak (%0.01-0.09) ağız kuruluğu. Hematolojik: Çok ender olarak (%0.01 den az) trombositopeni. Hepatik: Ender olarak (%0.01-0.09) karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk. Metabolizma: Seyrek olarak (%0.1-0.9 oranında) kilo alma. Psikiyatrik: Seyrek olarak (%0.1-0.9 oranında) depresyon, konsantrasyon güçlüğü, uykusuzluk ya da uyku artışı, kabus; ender olarak (%0.01-0.09) sinirlilik, anksiyete, empotans/seksüel disfonksiyon; çok ender olarak (%0.01 den az) amnezi/hafıza güçlüğü, konfüzyon, halüsinasyon. Solunum sistemi: Sık olarak (%1-9.9 oranında) egzersiz sırasında dispne; seyrek olarak (%0.1-0.9) bronkospazm; ender olarak (%0.01-0.09 oranında) rinit. 6
Duyu organları: Ender olarak (%0.01-0.09 oranında) görme bozukluğu, gözlerde kuruma ve/veya iritasyon, konjunktivit; çok ender olarak (%0.01 den az) kulak çınlaması, tat duyusunda bozukluk. Deri: Seyrek olarak (%0.1-0.9 oranında) ürtiker, psoriasis benzeri ve distrofik deri lezyonları tarzında deri döküntüsü, terleme artışı; ender olarak (%0.01-0.09 oranında) saç dökülmesi; çok ender olarak (%0.01 den az) fotosensitivite reaksiyonları, psoriasisde şiddetlenme. -5- BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ. İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ VE DİĞER ETKİLEŞİMLER Metoprolol ile birlikte sempatik gangliyon blokerleri, diğer beta-bloker ilaçları (göz damlaları gibi) ya da MAO inhibitörü kullanan hastalar yakından izlenmelidir. Beta-bloker ile uygulanan klonidin tedavisinin kesilmesi düşünülüyorsa, beta-bloker tedavisi klonidin tedavisinden birkaç gün önce kesilmelidir. Verapamil ve diltiazem gibi kalsiyum antagonistleri ve/veya antiaritmik ilaç kullanan hastalarda olası negatif inotrop ve kronotrop etkilere karşı dikkatli olunmalıdır. Beta-bloker tedavisi alan hastalara intravenöz yoldan verapamil tipi kalsiyum antagonistleri kullanılmamalıdır. Betablokerler, antiaritmik ilaçların (kinidin türü ve amiodaron) negatif inotropik ve negatif dromotrop etkilerini güçlendirebilir. İnhalasyon anestezikleri, beta-bloker tedavisi gören hastalarda kardiyodepresan etkiyi güçlendirebilir. Enzim uyarıcı ve baskılayıcı ilaçlar, metoprololün plazma konsantrasyonunu etkileyebilir. Rifampisin, metoprololün plazma konsantrasyonunu düşürür, simetidin, alkol ve hidralazin metoprololün plazma konsantrasyonunu yükseltebilir. İndometazin ya da diğer prostaglandin sentetaz inhibitörleri, betablokerlerin antihipertansif etkisini azaltabilir. Belirli bazı durumlarda, beta-bloker tedavisi gören hastalara adrenalin uygulandığında, kardiyoselektif beta-blokerler, selektif olmayan beta-blokerlere göre kan basıncı kontrolünde daha az etkileşir. 7
Beta-bloker alan hastalarda, oral antidiyabetiklerin dozlarının ayarlanması gerekebilir. KULLANIM ŞEKLİ VE DOZU Kalp aritmileri İlk başta, 5 mg a kadar metoprolol dakikada 1-2 mg hızında intravenöz yoldan uygulanır. Bu uygulama, tatmin edici bir yanıt alınana kadar 5 er dakikalık aralıklarla tekrarlanabilir. Toplam 10-15 mg lık bir doz genellikle yeterli olmaktadır. 20 mg ya da daha yüksek metoprolol dozlarının daha fazla bir terapötik yarar sağlama olasılığı düşüktür. Miyokart enfarktüsü Metoprolol, miyokart enfarktüsünü düşündüren semptomların ortaya çıkmasından sonra mümkün olan en kısa zamanda intravenöz yoldan kullanılmalıdır. Bu tedaviye koroner bakım ya da benzer bir ünitede hastanın hemodinamik durumu stabil hale gelir gelmez başlanmalıdır. Hastanın hemodinamik durumu göz önüne alınarak ikişer dakika arayla 3 kez 5 mg lık bolus tarzında enjekte edilir (Uyarılar/Önlemler, Kontrendikasyonlar bölümlerine bakınız). Tam intravenöz doz olan 15 mg ı tolere eden hastalarda, son intravenöz enjeksiyondan 15 dakika sonra günde 4 defa 50 mg tartrat tableti ya da buna eşdeğer dozda Beloc ZOK tedavisine başlanmalı ve bu tedaviye 48 saat devam edilmelidir. İdame tedavisinde, günde iki defa 100 mg metoprolol tartrat tableti ya da günde bir defa 200 mg Beloc ZOK kullanılmalıdır. Tam intravenöz doz olan 15 mg a tahammül edemeyen hastalarda, oral yoldan metoprolol tedavisine dikkatle ve daha düşük dozlarda başlanmalıdır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekmez. Metoprololün proteinlere bağlanma oranı düşük olduğundan (%5-10) genellikle sirozlu hastalarda doz ayarlaması gerekmez. Ağır karaciğer fonksiyon bozukluğu belirtileri olan hastalarda (örneğin şant ameliyatı geçirmiş hastalarda) dozun azaltılması gerekli olabilir. Yaşlı hastalarda doz ayarlaması gerekmez. Çocuklarda metoprolol tedavisi ile ilgili deneyim sınırlıdır. 8
Beloc ampul, %0.9 sodyum klorür, %15 mannitol, %10 dekstroz, %5 dekstroz, %20 fruktoz, Ringer solüsyonu, Ringer-dekstroz solüsyonu ve laktatlı Ringer infüzyon solüsyonlarına katılabilir. Seyreltilen solüsyonlar 12 saat içinde kullanılmalıdır. Beloc ampul, Macrodex solüsyonuna katılmamalıdır. DOZ AŞIMI HALİNDE ALINACAK TEDBİRLER Doz aşımı durumunda ağır hipotansiyon, sinüs bradikardisi, atriyoventriküler blok, kalp yetmezliği, kardiyojenik şok, kardiyak arest, bronkospazm, şuur kaybı ve koma, bulantı, kusma ve siyanoz görülebilir. Alkol, antihipertansif, kinidin ya da barbitüratın da alınmış olması, hastanın durumunun daha da ağırlaşmasına neden olabilir. Ağır hipotansiyon, bradikardi ve kalp yetmezliği varsa, yanıt alınana kadar intravenöz yoldan 2-5 dakikalık aralıklarla ya da sürekli infüzyon şeklinde bir beta-1 uyarıcı (örneğin prenalterol) uygulanmalıdır. Selektif bir beta-1 uyarıcının bulunamadığı durumlarda dopamin kullanılabilir ya da vagus sinirini bloke etmek amacıyla intravenöz yoldan atropin sülfat uygulanabilir. Tatmin edici bir yanıt alınamazsa, dobutamin ya da noradrenalin gibi başka bir sempatomimetik ilaç verilebilir. -7-1-10 mg dozunda glukagon da uygulanabilir. Pacemaker gerekli olabilir. Bronkospazma karşı intravenöz yoldan bir beta-2 uyarıcı verilebilir. Beta-reseptörleri, beta-bloker tarafından işgal edilmiş olduğundan, betabloker doz aşımının tedavisinde kullanılan ilaç dozlarının terapötik dozlarının çok üzerinde olması gereklidir. SAKLAMA KOŞULLARI 30 C altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır. Çocukların ulaşamayacakları yerlerde ve ambalajında saklayınız. TİCARİ TAKDİM ŞEKLİ VE AMBALAJ MUHTEVASI 5 ml lik ampullerde. PİYASADA MEVCUT DİĞER FARMASÖTİK DOZAJ ŞEKİLLERİ Beloc Durules Yavaş Salımlı Film Tablet 200 mg: Her yavaş salımlı bölünebilir film tablette 200 mg metoprolol tartrat içeren 20 tabletlik blister ambalajlarda. 9
Beloc ZOK Kontrollü Salımlı Film Tablet 100 mg: Her kontrollü salımlı film tablette 100 mg metoprolol tartrata eşdeğer 95 mg metoprolol süksinat içeren 20 ve 90 tabletlik blister ambalajlarda. Beloc ZOK Kontrollü Salımlı Film Tablet 50 mg: Her kontrollü salımlı film tablette 50 mg metoprolol tartrata eşdeğer 47.5 mg metoprolol süksinat içeren 20 ve 90 tabletlik blister ambalajlarda. RUHSAT SAHİBİ AstraZeneca PLC, İngiltere lisansı ile AstraZeneca İlaç San.ve Tic.Ltd.Şti. Büyükdere Cad.Yapı Kredi Plaza B Blok Kat 4 Levent İstanbul ÜRETİM YERİ Zentiva Sağlık Ürünleri San.ve Tic.A.Ş. Küçükkarıştıran Mevkii, 39780 Lüleburgaz Kırklareli Ruhsat tarihi: 21.01.2000 Ruhsat no: 194/87 Reçete ile satılır. S.Bakanlığı onay tarihi : 23.02.2010 10