T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Murat Can BOZKURT Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ebru ÇAL İZMİR-2012
ÖNSÖZ İmplant Üstü Protezlerde Ölçü Yöntemleri başlıklı tez çalışmamda bilgi ve tecrübelerini paylaşan değerli hocam Prof. Dr. Ebru ÇAL a ve tüm yaşamım boyunca bu noktaya gelmemde büyük emekleri olan aileme teşekkür ederim. İZMİR 2012 Murat Can BOZKURT
İÇİNDEKİLER 1. İmplantoloji Hakkında Genel Bilgiler.1 1.1. İmplantolojinin Tarihçesi......2 2. İmplantların Sınıflandırılması..5 2.1. Kullanılan Materyale Göre İmplantlar....5 2.2. Kemikle İlişkilerine göre İmplantlar....7 2.2.1. Subperiostal İmplantlar. 7 2.2.2. Intramukozal İmplantlar 9 2.2.3. Endosteal İmplantlar.9 2.2.4. Endodontik İmplantlar.10 2.2.5. Transosseöz İmplantlar..10 2.3. Proteze Verdiği Desteğe Göre İmplantlar...11 2.4. Yükleme Süresine Göre İmplantlar..12 2.5. Dental İmplantların Bölümleri 13 2.6. İmplant Sistemlerinin Ölçü ve Model Hazırlamaya Yönelik Parçaları...14 2.6.1. İyileşme Başlık ve Vidaları.15 2.6.2. Protetik Postlar ve Ara Parçalar 15 2.6.2.1. Plastik Dökülebilen Postlar...15 2.6.2.2. Standart Postlar...15 2.6.2.3. Küresel Postlar...16 2.7. İmplant Üstü Protezlerde Planlama ve Tedavi..16 2.7.1. İmplant Üstü Overdenture Protezler...18 2.7.1.1. İmplant Doku Destekli Overdenture.18 2.7.1.2. İmplant Destekli Overdenture 19 2.7.2. İmplant Destekli Sabit Protezler..19
2.7.3. İmplant Diş Destekli Sabit Protezler...20 2.8. İmplant Üstü Protezlerde Ölçü Alma Yöntemleri 2.8.1. Açık Kaşık Ölçü Tekniği 23 2.8.2. Kapalı Kaşık Ölçü Tekniği 25 2.9. İmplant Üstü Protezlerin Yapımında Kullanılan Ölçü Maddeleri..26 2.9.1. Elastomerlerin Özellikleri..28 3. Tartışma.30 4. Özet.33 5. Kaynaklar 34
1. İMPLANTOLOJİ HAKKINDA GENEL BİLGİLER İmplant, kelime anlamı olarak tedavi ve fonksiyon amacı ile vücut içerisine ve canlı dokulara yerleştirilen cansız maddelerdir. Dental implantlar ise diş hekimliğinde biyolojik uyumluluğu olan materyallerin her iki çenenin dişsiz bölgelerinde kemiğin içine (endoosseos), üzerine (subperiostal), intramukozal, transosseos ya da endodontik stabilizatör olarak cerrahi tekniklerle yerleştirilen ve hem fonksiyonel hem de estetik olarak dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır (1). Dental implantların genel tanımı ise; Ağızda eksik ya da kaybedilmiş olan dişlerin yerine çene kemiklerine uygulanan ve protezlere destek veren materyaller olarak özetlenebilir. Dental implantların yapılan çalışmalarda başarılı olmaları sonucunda endikasyon alanları genişlemiş ve tüm diş eksikliği biçimlerinin tedavisini kapsar hale gelmiştir. Dental implantlar ile rehabilitasyon hedefleri başlangıçta sadece tam dişsizliklerin sabit ya da hareketli protezler ile tedavisini içerirken, araştırmalardan elde edilen olumlu sonuçların rehberliğinde, total dişsizliklerde kullanılan değişik protez tipleri, parsiyel dişsizlik olgularının rehabilitasyonu, tek diş eksikliklerinin giderilmesi, diş çekimini takiben yapılan hemen(immediate) implant uygulamaları, ortodontik tedavide intraoral ankraj amaçlı implant kullanımı ve genç bireylerde uygulamalar gibi çok geniş tedavi endikasyonlarına ulaşılmıştır (1,2). Tedavi planlaması aşamasında takip edilen bir dizi kural ve tetkik aşaması bulunmaktadır. Bunlar sırasıyla genel anamnez,
ağıziçi muayene ve radyografik tetkiktir. Daha sonra anatomik oluşumlar ve kemik yapısı incelenerek olgunun dişsizlik durumuna göre implant tedavisi ayrıntıları saptanır. Olguya özgü anatomik ve sistematik durum, implant sayısı, implant çap ve boyu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sağlığı, implant-diş bağlantısı ve ataşman tipleri tedavi planlamasında dikkate alınan unsurlardır (2,3). 1.1. İmplantolojinin Tarihçesi İmplant kelimesi Latince İn=içerisinde ve planto=dikme, yerleştirme anlamına gelen sözcüklerin birleşmesiyle oluşmuştur. Anlam olarak bir fonksiyon elde etmek amacıyla, uygun bir yere yerleştirilen organik veya inorganik materyalleri ifade eder ve tüm dillere Fransızca dan geçmiştir. Oral İmplantoloji, geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılın başlarına kadar gelişmelerin daha çok transplantasyon ve reimplantasyon denemeleri şeklinde uygulanmıştır. Diş implantlarına yönelik en eski bilgilere Çin İmparatorluklarından Chin Nong un M. Ö. 3216 ve Hong-Ang-Tu nun M. Ö. 2637 yıllarında akapunktur, altın ve gümüş iğneler, diş plantasyonları ve reimplantasyonları gibi o dönemin önemli tıbbi tedavilerinde ifade etmelerine rastlanmaktadır. Maya Uygarlığı döneminde ise Ruy, inorganik materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerine implante edildiğini vurgulamıştır. Ruy a göre 1931 de Poponoe Honduras ta M. S. 600 yıllarına ait bir alt çene bulunmuştur. Bugün Harward Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi nde saklanan bir çene kemiğinde eksik olan üç kesici dişin yerine deniz hayvanlarının kabuklarının diş formu verilmiş bir şekilde
implante edildiği gözlemlenmiştir ve yapılan incelemelerde bu deniz hayvanı kabuğundan implantların etrafında bir ossifikasyonun gelişmiş olduğu tespit edilmiştir. Bunun sonucunda implant işleminin bu insan hayattayken yapılmış olduğu en iyi şekilde kanıtlanmıştır. Bazı tarihsel verilere göre; 12. Yüzyılda Cordoba da, Abulcasis di Zaera dile getirdiği cerrahi bilgilerinde, çekilen bir dişin yerine bir inek dişi transplante edebileceğini ifade etmiştir. 15. Yüzyılda Fransa da Pare tarafından, dişi çekilen prensesin çekilen dişi yerine hizmetkarlarından alınan bir diş transplante edilmiştir. 1633 te Kral 13. Lui nin diş hekimi olan Dupont, çekilen bir dişin kısa süre içerisinde reimplantasyonunun önemini vurgulamıştır. 18. Yüzyıl da ise diş hekimliğine önemli katkılarda bulunmuş Fauchart ise 1757 yılında yazmış olduğu kitabında diş plantasyonlarını daha detaylı bir şekilde ele almıştır. Aynı yüzyılın sonlarına doğru 1771 de Bourded, o dönemde diş implantlarının ve transplantasyonlarının çok yaygın olarak uygulandığını vurgulamıştır. Oliver Ledain ise çene kemiğinin bir bölümünü desteklemek için metal bir implant geliştirmiştir. 1778 de ise Hunter, geliştirdiği methoduyla dişleri çekildikten sonra belirli bir süre kaynama işlemine tabi tutmuş daha sonra tekrar alveol kemiğine yerleştirmiştir. Bu araştırmanın sonunda Hunter, kaynattığı ve çene kemiğine yerleştirdiği bu dişlerin çene kemiği ile bütünleştiğini belirtmiştir. Lecluse 1780 de molar dişleri çektikten sonra içlerini kurşunla doldurmuş ve tekrar alveol kemiği içine yerleştirmiştir. Uygulamadan sekiz gün sonra bu dişlerin doğal dişler gibi fonksiyon görebildiğini ve hastaların ağrı
şikayetlerinden yakınmadığını ifade eden araştırmacı bu şekilde yaptığı 300 den fazla olgu olduğunu belirtmiştir (4). Modern implant anlayışı ise bilimsel anlamda kemik içi oral implantoloji olarak 19. Yüzyılda başlamıştır. 19. Yüzyıl da reimplantasyon ve transplantasyon çalışmalarının yanında implantasyon denemeleri de yapılmıştır. 1809 da Mugglio; altın kökleri pivo ayağı olarak kullanmıştır ve bu implant, dokuların iyileşmesi görülünceye kadar beklendikten sonra, iyileşmeyle birlikte kron ile tamamlanmış ve böylelikle implant ile ilgili teorik verileri ortaya atmıştır. 19. Yüzyılda ise reimplantasyon ve transplantasyon çalışmalarının yanı sıra implantasyon yaklaşımları da denenmiştir. 1880 de California da Harris ve 1886 da New York ta Edmonds demirden kemik içi implantları denemişlerdir. Aynı yıllarda ise Lewis, diş çekiminden sonra çekim yerinin ölçüsünü alıp bu boyutlarda implant yapma girişiminde bulunmuştur. 1909 da alveol kemiği içerisine üzeri kapalı olarak yerleştirilen ve böylelikle kemik tarafından tutulması beklenen kafes tarzında bir implant geliştirmiştir. Daha sonraları ise Leger-Dores birkaç parçadan oluşan ve bir vida ile birleştirilen bir implant modelini ortaya atmıştır. Bu yaklaşımlarla birlikte yüzyıllar boyu süren reimplantasyon ağırlıklı düşünce ve denemelerin ardından alloplastik implant dönemini açmıştır (5). 20. yüzyılın başlarında 1909 yılında Greenfield, implantoloji ile ilgili ilk önemli araştırmayı yapmıştır. Greenfield, implantasyon aşamalarını fotograf ve diagramlarla izleyen ilk bilim adamı olmuştur. Metal bir kafes şeklinde hazırladığı implantı kemik içerisine
yerleştiren Greenfield, kemiğin kafes yapısının içine doğru gelişmesini amaçlamıştır (4). 2. İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI 2.1. Kullanılan Materyale göre İmplantlar 1) Metal Alaşımları a. Titanyum ve titanyum 6-aluminyum-4 vanadyum b. Demir-krom-nikel c. Krom-kobalt-molibden 2) Seramikler a. Kalsiyum aluminat b. Hidroksiapatit trikalsiyum fosfat c. Aluminyum oksit (alumina ve safir) 3) Karbonlar a. polikristal (virtöz) cam karbonlar b. karbon-silikon 4) Polimerler a. polimetilmetakrilat b. politetrafloroetilen c. polietilen d. silikon lastik e. polisülfon İmplant materyalleri kemik ile ilişkilerine göre biyotolere, biyoinert ve biyoreaktif olmak üzere 3 temel özellik taşırlar.biyotolere materyaller ile uzak osteointegrasyon sağlanır. İmplant ve kemik doku arasında bağ dokusu oluşur. Biyoinert materyallerde ise kontak
osteointegrasyon gelişir, biyoinert materyallerde kemik ve implant arasında reaksiyon oluşmaz çünkü ortama yabancı iyon salınmaz. Biyoreaktif materyallerde ise birleşme osteogenezisi oluşur yani implant ile kemik arasında kimyasal ve mikromorfolojik etkileşim ve adaptasyon gelişir. İmplant materyali olarak metaller içerisinde saf titanyum veya titanyum-aluminyum-vanadyum alaşımı en sık kullanılanlarıdır. Titanyumun en sık kullanılmasının temel nedeni, biyolojik sistem ile uyumlu olmasıdır. Titanyum üzerine yapılan çalışmalar sonucunda vücuttaki diğer organ, doku ve sistemler dahil olmak üzere metalozis gibi yan etkileri saptanmamış, ancak karaciğer, böbrek ve dalakta titanyuma rastlanmıştır. Titanyumun yüzey aktifliğinin arttırılması amacıyla titanyumdan yapılan implantların yüzey alanları genişletilmeye çalışılmış ve yüzey kaplamaları uygulanmıştır. Bu yüzey kaplamaları TPS, lazer, HA ve asit uygulamaları ile yapılmaktadır. Karbon implantlar, kolay kontamine olabilmeleri, iltihap ve yabancı cisimlerle yapmadığı halde kolay kırılabilmeleri nedeniyle tavsiye edilmeyen implant materyalleridir. Seramik implantlar ise, korozyona karşı çok dirençli olmaları ve doku ile uyumlu olmalarına karşın gerilme, bükülme ve basma çekme dayanımlarının az olması nedeniyle az kullanılırlar. Şekil verilmeleri ve yerleştirilmeleri oldukça zordur. Polimerlerden üretilen implantlar ise ucuz ve kolay hazırlanabilen materyaller olmalarına rağmen yapılan çalışmalarda
toksik ve karsinojen etkilerinin ortaya çıkması nedeniyle tavsiye edilmeyen materyallerdir (5,6). İdeal İmplant Materyalinde Olması Gereken Özellikler: Sitotoksik, karsinojen, irritant olmamalı ve allerji yapmamalı Mekanik basınçlarla fiziksel değişimlere uğramamalı. Çevre dokular ile uyumlu olmalı. Biyomekanik olarak dokuların fiziksel özelliklerine uyum gösterebilmeli. Biyoadeziv özelliği olmalı. Korozyona karşı dirençli olmalı. Değişik sistemler ile sterilize edilebilmeli. Üretimleri ekonomik olmalı. Hafif, dayanıklı ve üstün şekillendirilebilme yeteneği olmalı. 2.2. Kemikle İlişkilerine Göre Dental İmplantlar Subperiostal İmplantlar İntramukozal İmplantlar Endosteal İmplantlar Endodontik Stabilizatör İmplantlar Transosseöz İmplantlar 2.2.1. Subperiostal İmplantlar Subperiostal implantlar cerrahi yöntemle açığa çıkarılan kemik üzerinden ölçü alınarak hazırlanan implantlardır (Resim 1). İnce,
metal alaşımlarından yapılan kafes şeklinde yapılardır ve periostun altında direkt olarak kemiğin üzerine yerleştirilir. Dişetinden ağız içine yükselen postları vardır. Bu implantlar alveoler kemik üzerine bir eğer gibi otururlar ve çiğneme kuvvetlerini kemiğin tamamına dağıtırlar. Kemik üzerine yerleştirildikleri zaman etrafı bağ dokusu ile kapsüle olarak görev yaparlar. Resim 1. Subperiostal implantın radyografik görüntüsü Bu implant tipi oldukça fazla rezorbe kretlerde, kretin vertikal yüksekliğinin endostal implantı yerleştirmeye müsait olmadığı vakalarda kullanılır (7). Parsiyel ve total protezler taşınabilir ve bu protezler ağız mukozasına oturmazlar. 1940 larda takdim edilen ve kliniklerde uzun süreler kullanılmış bir implant türüdür. 5 yıllık başarı yüzdesi %93 tür. Zaman içerisinde subperiostal implantlar ile ilgili çok sayıda araştırma yapılarak klasik yapıda değişiklikler oluşturulmuştur. Bunlar retromolar ve ramusun lateraline doğru implant gövdesinin uzatılarak kuvvetlerin daha eşit karşılanmasının sağlanması, implantın hidroksilapatit ile kaplanarak kemik ile implant arasındaki
bağlantının daha ideal olması, atrofik kretin otojenöz kemik grefti veya hidroksilapatit ile yükseltilerek implantın uygulanması ve en önemlisi hastadan bilgisayarlı tomografi(bt) yardımı ile üç boyutlu bir model elde edilerek implantın bu model üzerinde hazırlanması ve böylece cerrahi işlemin tek safhaya indirilmesidir (8). 2.2.2. İntramukozal İmplantlar İlk kez 1943 yılında Gustau Dahi tarafından ortaya atılmış olup mantar şeklinde hazırlanan titanyum yapılardır. Maksiller protezlerde kullanılırlar. Endikasyonlarında labial uzantıların kısa olması istenilen protez uygulamaları, protezin palatinal bölümünün istenilmediği ve maksiller atrofi nedeniyle retansiyona gerek duyulan vakalar vardır. Günümüzde pek sık kullanılmaz (9). 2.2.3. Endosteal İmplantlar Kemiğin içine yerleştirilirler ve kemiğe osseointegre olurlar. Osseointegrasyon canlı kemik ile yükü taşıyan implant yüzeyi arasındaki yapısal ve fonksiyonel direkt birleşme anlamına gelir. Yani implant ile kemik aralığı yoktur. Osseointegrasyon kavramı ile ilgili çalışmalar 1960 larda Branemark ve arkadaşları tarafından İsveç te başlatılmış ve geniş bir ekip tarafından çok yönlü çalışmalar yapılmıştır. Kullanılan implant materyalinin doku ile uyumluluğu( biyokompatibilitesi), periferik sinirler, kas, tendon, kemik, kemik iliği, sinovial doku, deri ve müköz membranlarda meydana gelen reaksiyonlar araştırılmıştır. Branemark ın anatomi labaratuvarında
başlattığı deneylerin verdiği olumlu sonuçlar osseointegrasyon kavramını diş hekimliği pratiğine sokmuş ve 1965 de dişsiz bir insanın çenesinde titanyum vidaların iki etaplı bir teknikle alveoler krete yerleştirilmesi ile ağız içi çalışmalar başlamıştır (10). 2.2.4. Endodontik İmplantlar Osteojenik pimlerin geliştirilmesi sonucu uygulamaya giren bu implant şeklinde implant pimler dişin kanalından geçirilerek apeks bölgesinde kemik içine uygulanmaktadır. Bir diğer adı transdental fiksasyondur. Böylece gelen kuvvetin dengeli dağılımı sağlanabilmekte ve Îüksasyon gösteren zayıf yapılı dişlerin sabitleştirilmesinde başarı ile kullanılmaktadır (9). 2.2.5. Transosseöz İmplantlar 1973 yılında geliştirilen bir implant sistemidir. Dişsiz atrofik mandibulaların anterior bölgesine yerleştirilen vidalarla gerçekleştirilir. Subperiostal implant endikasyonlarının çoğu bu implant türünde de geçerlidir. Ancak özellikle mandibulanın kaza sonucu veya tümör, kist nedeniyle cerrahi müdahale sonrasında ileri derecede defekte uğradığı durumlarda endikedir. Bu implantın kullanılabilmesi için kaninler bölgesinde en az 9 mm'lik bir alveoler kemik kalınlığının olması gerekir. Diğer implant türlerinden farklı olarak bu implant türünde hastalar iki saatlik bir genel anestezi ve operasyonu tolere edebilecek yapıda olmalıdırlar. İmplantın, mandibula tabanına gelen kaide plağı, retansiyon pimleri, transosseöz pimler, bağlayıcılar ve kilitleyici somunları vardır. Ekstraoral ve intraoral olarak birlikte çalışılır ve
implant yerleştirilip yumuşak dokular iyileştikten yaklaşık 6-8 hafta sonra protez uygulanır. 2.3. Proteze Verdiği Desteğe Göre İmplantlar P-1 Sınıf İmplant Üstü Protez İmplant uygulanacak kemik dokusu yeterli yükseklik ve kalınlıkta; implant üzeri uygulanacak sabit protez normal diş boyutlarında ise bu tür kemik dokusuna sınıf A kemik dokusu, implant üstü sabit proteze ise P-1 Sınıfı implant üstü protez adı verilir. P-2 Sınıfı İmplant Üstü Protez İmplant üzerine uygulanacak sabit protez normalden çok az farklılık gösterecek şekilde aşırı konturlu olarak işlenmişse bu tür implant üstü sabit protez P-2 olarak adlandırılır. P-3 Sınıf İmplant Üstü Protez Dikey yönde kemik kaybı sabit protezin diş-diş eti restorasyonu şeklinde olmasını gerektiriyorsa, bu tür protez altı kemik dokusu sınıf B olarak, implant üzerindeki sabit protez ise P-3 olarak adlandırılır. P-4 Sınıf İmplant Üstü Protez Eğer implant hareketli proteze hem ön bölgede hem de arka bölgede destek veriyorsa bu tür planlama P-4 sınıfına girer.
P-5 Sınıf İmplant Üstü Protez İmplant proteze yalnız önde destek veriyor ise bu P-5 sınıfına girer. Bu tür aygıtlarda protez yumuşak doku desteklidir (7). 2.4. Yüklenme Süresine Göre İmplantlar İmmediat Yükleme: Protezin implantın yerleştirildiği gün yapılması. Erken Yükleme: İmplant yerleştirilmesini takip eden 1 hafta ile 2 ay arasındaki yükleme. Konvansiyonel Yükleme: İmplant yerleştirilmesini izleyen 2 aydan sonraki yükleme. Geç Yükleme: İmplant yerleştirilmesini izleyen 3-6 ay arasındaki yükleme (11). 2.5. Dental İmplantların Bölümleri Günümüzde en yoğun olarak kullanılan kemik içi implant sistemleri, infrasütrüktür, suprasütrüktür ve mezosütrüktür olmak üzere 3 bölümden oluşmaktadır. 1. İnfrasütrüktür: İmplant sisteminin alt yapısıdır. Cerrahi olarak çene kemiği içerisine yerleştirilen implant materyalinin fixture ve abutment bölümlerini ifade eder. 2. Suprasütrüktür: İmplant sisteminin üst yapısını ifade eder, implant üzerine yapılan protezin bulunduğu bölümdür. 3. Mezosütrüktür: İmplant sistemlerinin ara yapısıdır. Kemik içine yerleştirilen infrasütrüktür ve protezi taşıyan bölüm olan
suprasütrüktürün birleşmesini sağlar. Daha çok barlı bir yapı olarak implantların üzerine yapılan overdenture türü protezlerde yer alır (12). Çok sayıda parçaya sahip olan kemik içi implantlar için çene kemiğinin üzerinde belirlenen bölgelere özel aletler ve tekniklerle yer hazırlanır. Hazırlanan yerlere fixture adı verilen parçalar yerleştirilir. Osseointegrasyonun sağlanması aşamasında implantın üst bölümünün içinde kemik oluşmasını engelleyen ve bu sayede ara parça uygulanmasına olanak sağlayan bölüm, cover screw olarak adlandırılan metal veya silikon olan iyileşme başlığı olarak adlandırılır (13). İkinci aşamadaki cerrahi uygulamalar sırasında yerleştirilen ve implantın boyunu yumuşak dokunun üzerine çıkaracak şekilde uzatıp çevresinde yumuşak dokunun iyileşmesine izin veren bölüm transmukozal yapı adını alır. Ağız boşluğunda protezin retansiyonunu sağlayan ve proteze destek olan yapı ise abutment olarak isimlendirilir. 2.6. İmplant Sistemlerinin Ölçü ve Model Hazırlamaya Yönelik Parçaları İmplant üstü protez yapımında, klinik değerlendirme ve cerrahi sonrasında protetik planlama yapılır ve bu planlama doğrultusunda yapılacak protezin parçaları değerlendirilir. Çene kemiği içine yerleştirilen implant ile üzerine yapılacak protez arasında kalan bu parçalara üst yapı parçaları denir.
Üst yapı parçaları, protezlerin şekilleri ve uygulanan labaratuvar aşamaları dikkat alınarak 3 ana grup altında değerlendirilebilirler; 1. İyileşme başlık ve vidaları 2. Protetik postlar ve ara parçalar 3. Ölçü transfer ve labaratuvar post ve başlıkları 2.6.1. İyileşme Başlık ve Vidaları İmplant tiplerine ve cerrahi uygulamalara göre çeşitlilik gösteren iyileşme başlık ve vidaları, literatürde healing cap, healing screw veya gingiva former olarak isimlendirilirler. İki aşamalı cerrahi uygulanarak yerleştirilen implant sistemlerinde, implantlar tümüyle mukoza altında kaldığından bu tür implantlar için iyileşme vidaları kullanılmaktadır. İlk cerrahi işlemin uygulanmasından 1.5-3 ay sonra implant üzeri açılarak, kapatma vidası yerine, mevcut dişeti seviyesine göre gingiva former seçilerek implant üzerine yerleştirilir ve yumuşak dokunun istenilen seviyede iyileşmesi sağlanır. Tek aşamalı cerrahi uygulanarak yerleştirilen implant sistemlerinde ise transmukozal parça bulunur. Transmukozal parça, osseointegrasyon evresi boyunca implantın üzeride kalarak mukozaya şekil vermektedir. Bu şekilde ikinci bir cerrahi işlem gerektirmeden, protetik üst yapıların takılıp çıkarılmasına izin veren bu iyileşme başlıklarına healing cap, tissue abutment, temporary healing abutment gibi çeşitli isimlerle piyasada bulunmaktadır (14).
Özetle iyileşme başlıklarının özellikleri ve yararları; 1. Yumuşak doku iyileşmesini ve oluşumunu destekler 2. Estetiği sağlamak için çeşitli boy ve çaplarda olabilirler. 3. Tasarımı gereği yumuşak dokuların esnekliğini sağlar. İyileşme başlıklarının yerleştirilmesi ve sıkıştırılması aşamasında hafif bir parmak kuvveti veya tork anahtarı ile implant üzerine yerleştirilerek sıkıştırılır (13). 2.6.2. Protetik Postlar ve Ara Parçalar İmplant üstü protezlerin temelini oluşturan ve implant ile üst yapı arasında yer alan protetik post ve ara parçalar, farklı firmalara göre çeşitlilik gösterdiği gibi, estetik nedenler, paralelliğin sağlanması veya sabit ya da yarı sabit protez tiplerine göre de çeşitlilik gösterebilir. Bütün bu kapsamda kullanım amaçlarına göre protetik postları 3 ana başlık altında toplayabiliriz: 1. Plastik Dökülen Postlar 2. Standart Postlar 3. Küresel Postlar 2.6.2.1. Plastik Dökülebilen Postlar İmplant çaplarına göre hazırlanmış, doğrudan döküme giren eğimli ya da düz şekilde plastikten yapılan postlardır. Plastik dökülebilen postlar, implant üstüne doğrudan simante edilerek kullanılırlar.
2.6.2.2. Standart Postlar Standart postlar, düz ve açılı postlar olmak üzere 2 ye ayrılır: 1) Düz Postlar a. Direkt olarak oklüzalden vidalanan postlar - Simante edilen postlar - Standart vidalanan postlar - Oklüzalden vidalanan postlar b. Ara parçalı olarak oklüzalden vidalanan postlar 2) Açılı Postlar - Lingualden vidalanan açılı postlar - Standart açılı postlar 2.6.2.3. Küresel Postlar Küresel postlar, barlı protezlerde ya da hassas bağlantılı olarak planlanan protezlerde kullanılırlar. Bu amaçla: - Bar yapımında kullanılan postlar - Hassas bağlantı olarak kullanılan postlar 2.7. İmplant Üstü Protezlerde Planlama ve Tedavi Dental implantlar tarih boyunca gösterdikleri gelişimleriyle son yıllarda daha fazla kullanılmaya başlamıştır. İlk olarak Branemark ın 1977 de özellikle total dişsizlik olgularında başarılı sonuçlarını bildirdiği implant tedavisi günümüzde, değişen kemik özellikleri, implantların yüzey özelliklerinin geliştirilmesi ve implantların ağızda bulunan diğer dişlerle olarak ilişkilerine göre farklı uygulama teknikleri
ile daha başarılı olmaktadır. İmplant tedavisinin gerçek anlamda başarılı olabilmesi, hem cerrahi hem de protetik açıdan doğru ve eksiksiz bir endikasyona ve hatasız uygulamaya bağlıdır (15). İmplant tedavisinin tüm endikasyonlarını total ve kısmi diş eksiklikleri başta olmak üzere 2 sınıfta toplayabiliriz: 1. Total Dişsizlik Olguları 2. Kısmi Dişsizlik Olguları - Tek diş eksiklikleri - Ara dişsiz bölgeler - Serbest sonlanan bölgeler Total Dişsizlik Olguları Total dişsizlik olguları, diş hekimlerinin hastalarını memnun etmekte en çok zorlandıkları alanlar arasındadır. Özellikle kretlerin aşırı derecede rezorbe olduğu mandibular total dişsizlik olguları, yapılan konvansiyonel protezlerin gerek stabilite gerekse retansiyonlarının sağlanamaması gibi problemler nedeniyle implant tedavisi için kesin endikasyon olarak bildirilmektedir. İmplant üstü total protezler, hastanın konforunu arttırdığı gibi sağladıkları psikolojik rahatlık ve dikey kemik rezorpsiyonunun önlenmesini sağlaması gibi avantajlara sahiptirler (15). Total dişsizlik olgularının tedavi planlamasında; hastanın beklentisi, hastanın ekonomik durumu, alveoler kemiğin anatomisi ve morfolojisi, çeneler arasındaki ilişki, estetik gereksinimler gibi faktörler önemlidir.
Total dişsizlik olgularının tedavisinde planlanan protez tipleri: - İmplant ve doku destekli overdenture protezler - İmplant destekli overdenture protezler - İmplant destekli sabit protezler 2.7.1. İmplant Üstü Overdenture Protezler Araştırmacılar, implant üstü overdenture ların her iki çene için farklı endikasyonları olduğunu bildirmişlerdir. Uzun yıllar total protez kullanan ve aşırı kemik rezorpsiyonu olan yaşlı bireylerde, implant üstü overdenture ların gerek uygulama açısından gerekse hastanın beklentilerinin karşılanması açısından en ideal tedavi olduğunu bildirmişlerdir (15). 2.7.1.1. İmplant-Doku Destekli Overdenture Bu tür protezler konvansiyonel prostodontide çok başarılıdır. İki implant yerleştirerek yapılan overdenture lar hekim ve hasta açısından uygulanması en basit çözümlerdir. Bu tür protezler, hem implant hem de dokudan destek almaktadırlar. Protezlerin retansiyonunu arttırmak için barlar, magnetler, teleskoplar veya top bağlantılar kullanılır. Günümüzde en yaygın olarak kullanılan tutucular, barlar ve ball (top şeklinde) stud bağlantılardır (16). Bağlantı seçimini etkileyen faktörler: - İmplantların boyutu ve iki implant arası mesafe - İmplant yerleştirilecek arkın şekli - Hastanın ağız hijyeni - Hastanın ekonomik durumu
Kemik kalitesini ve yumuşak doku desteğini kaybetmiş hastalara, fonksiyonel ve estetik açıdan beklentilerini karşılamak amacıyla implantların üzerine yapılan hareketli protezlerdir. Daha az sayıda implant gereksinimi olduğu için hastalar açısından daha ekonomik, hekimler açısından uygulaması daha kolaydır. 2.7.1.2. İmplant Destekli Overdenture İmplant destekli overdenture protezlerde üst yapının tutuculuğu, bar, top şeklinde, teleskop veya magnetlerle sağlanır. Fonksiyonel açıdan başarılı bir implant destekli overdenture protez yapabilmek için, protez kaidesi mümkün olduğu kadar geniş alana yayılmalı ve alt çenede retromolar bölgeyi protez sınırları içine almalıdır. Araştırmacılar bar tipi tutucularla top şeklindeki tutucular arasında klinik olarak fark olmadığını bildirmişlerdir. Bar tipi tutucuların diğer tutucu sistemlere göre daha rijit olmaları nedeniyle daha az doku desteğine ihtiyaç duyulur, protez kaidesi daha az alan kaplar (15). 4 implantın destek olarak kullanıldığı hareketli protezlerde, kuvvetlerin 2 implant kullanılan hareketli protezlere oranla daha dengeli dağıldığı belirtilmiştir. 4 implant kullanılarak planlanan hareketli protezlerin tutuculuğu da artmaktadır. 4 implantın destek olarak kullanıldığı hareketli protezlerin en önemli avantajlarından birisi; gelişebilecek bir komplikasyon durumunda bir implantın çıkarıldığı durumlarda dahi hastanın aynı protezi kullanılarak fonksiyonel ve estetik ihtiyacını karşılayabilmesidir (15).
2.7.2. İmplant Destekli Sabit Protezler Kemik miktarı ve kalitesi yeterli ise anterior ve posterior bölgelere 6-8 implant yerleştirilerek kuron ve köprü şeklinde sabit protezler yapılabilirler. Mandibuler total dişsizlik olgularında, aşırı alveoler kemik rezorpsiyonu var ise interforaminal bölgeye 4-6 adet implant yerleştirilerek vida tutuculu sabit protezler yapılabilir. Bu şekilde hazırlanan bilateral uzantılı protezlerin konuşma, fonksiyon, estetik yetersizlikler, ağız hijyeninin sağlanmasının zor olması, ekonomik olarak yüksek maliyetlere neden olması gibi dezavantajları vardır (16). Tam çene implant üstü sabit protez yapılması planlanıyorsa, implantların doğal dişlerin bulunduğu pozisyonlara yerleştirilmesi gereklidir. Tam çene sabit protezler, hastanın uyumunun çok iyi olması ve damak bölgesinin tamamen kapanmaması gibi avantajlara sahip oldukları gibi bakımlarının zor olması, fonasyon problemi oluşturabilmeleri ve gülme hattının yüksek olduğu hastalarda yarattıkları estetik problemler gibi dezavantajlara da sahiptirler. Tam çene implant üstü sabit protezler için önerilen implant sayısı 6-8 dir. Kısmi Dişsizlik Olguları Tek Diş Eksiklikleri ve Ara Boşluklar Tek diş eksiklikleri protetik açıdan önemli bir problem oluşturmaktadırlar. Dişsiz bölgeye komşu olan dişlerin sağlıklı olduğu olgularda konvansiyonel sabit protezlerin yapılabilmesi için, sağlıklı
olan komşu dişlerin preparasyonu gerekmektedir. Bu durum hem hastanın sağlıklı olan 2 dişini riske atmakta hem de hekimin işini zorlaştırmaktadır. Diş eksikliği konjenital olabileceği gibi iatrojenik, travma veya diğer dental problemler nedeniyle de olabilir. İmplant tedavisi, tek diş eksikliklerinin tedavisinde iyi bir alternatif yöntem olmuştur. Cerrahi ve protetik olarak doğru endikasyon ve hatasız bir uygulama yapıldığında, iyi bir biyomekanik tasarım, iyi bir estetik ve fonksiyon sağladığı için hastanın konforunu ve psikolojik durumunu oldukça iyileştirmektedir (17). İmplant uygulamaları aracılığıyla diş eksikliğinin bulunduğu bölgelere komşu dişler kesilmediği gibi, boşluk olan bölgelerdeki alveol kemik rezorpsiyonu engellenmiş olur. 2.7.3. İmplant-Diş Destekli Sabit Protezler Doğal diş ve implant destekli protezler, protez yapılması düşünülen bölgeye implant yerleşimini engelleyen anatomik sınırlamaların olduğu olgularda tek bir implant yerleştirilerek yapılan restorasyonlardır. Bu protez, ekonomik olarak avantajlı olmasına karşın diş ile implant arasındaki mobilite farkı nedeniyle hekimler tarafından pek tercih edilmez. Diş, çevresinde bulunan periodontal ligament nedeniyle esneyebilirken implant, osteointegrasyon nedeniyle tamamen rijittir. Farklı biyomekanik özellikleri nedeniyle dişimplant destekli restorasyonların bazı riskler oluşturacağı düşüncesine karşı yapılan uzun dönem çalışmalarında implant-diş destekli protezlerin başarı oranı yüksek bulunmuştur (15,17).
2.8. İmplant Üstü Protezlerde Ölçü Alma Yöntemleri İmplant destekli protezler hastanın çiğneme fonksiyonunu ve estetiğini yeniden kazandırmalıdır. Bu amaca ulaşmak için takip edilecek protez yapım aşamaları diş destekli geleneksel protezlerin yapım aşamalarına benzer. Geleneksel sabit protezlerde ölçü, diş kesimiyle ilgili tüm bilgilerin labaratuvara iletilmesine yardımcı olur. Ölçüyle ağızda yapılan bütün işlemlerin hassas bir kopyası elde edilmelidir. İmplant destekli protezlerde de aynı yaklaşım sergilenmelidir. Bu bölümün amacı, ölçü maddelerini ele almak, klinik olarak gerçekçi, güvenilir, tekrar edilebilir çözümlere ulaşabilecek farklı yaklaşım ve teknikleri incelemektir. Hangi protetik restorasyon yapılırsa yapılsın, ağız içi bilgilerin labaratuvara iletilmesinde kullanılan yöntem aynı aşamaları takip eder; ölçü alınması, ana modelin dökülmesi ve protezin üretimi (17). Protez, genellikle implantın üstü açılıp iyileşme vidası yerleştirildikten sonra yapılır (ikinci cerrahi operasyon). Ne var ki bazı klinisyenler ölçünün birinci cerrahi operasyon sırasında alınabileceğini de belirtmişlerdir. Böylece protez implantın osseointegrasyon sürecinde yapılabilir. Diş destekli protezlerde protez kenarıyla doğal dişin birleşiminin olabildiğince ince ve yapılan protezin dişe uyumunun mükemmel olması istenir. Teknolojik üretim zincirinde ortaya çıkan boyutsal değişimler bir şekilde karşılanmalıdır. Zincirin halkaları birçok malzemeden meydana gelir; Kesilmiş dişin form ve konturu, ölçü
maddeleri, ölçü kaşığı, çalışma modeli, die spacer, mum modelaj, revetman, metal ve estetik malzemeler. İmplant destekli protezlerde en büyük problem yapılan restorasyonun implanta pasif olarak uymasıdır. Üst yapı elastik limitinin ötesinde esneyemez. Oklüzal kuvvetler osseoentegrasyon sürecini tehlikeye sokabilir. Metal alt yapının implantlara kötü uyumu ve aşırı oklüzal yükler (Bruksizm) en sık rastlanan komplikasyon nedenleridir (vidaların gevşemesi, kırılmalar). Tedavinin başarılı olabilmesi için implantlar üzerine pasif olarak oturan metal alt yapıların üretilmesi çok önemlidir. Klinik olarak, ana modeli elde etmek için gerekli aşamalardaki olası distorsiyonları ve analog transferi sırasında oluşan hataları kontrol etmek zordur. Mutlaka radyografik kontroller yapılmalıdır. Hasta, vidalar yerleştirilip sıkılırken herhangi bir gerilim veya ağrı hissetmemelidir (17,18). Klinik olarak implant destekli protezlerin yapımı için iki ölçü tekniği vardır. İmplant üzerine vidalanmış postların fazla uzun olmadığı ve birbirlerine paralel oldukları durumlarda Kapalı Ölçü Tekniği kullanılır. Yani kaşığın oklüzale gelen tarafı kapalıdır. Postlar çok uzun ve birbirinden uzaklaşacak şekilde açılılarsa özel kaşığın postlara karşılık gelen kısımları açılır. Bu şekilde alınan ölçü tekniğine de Açık Ölçü Tekniği denir. 2.8.1. Açık Kaşık Ölçü Tekniği (Direkt Teknik) Bu teknikte vidalanan ölçü postlarıyla birlikte bir açık kaşık kullanılır. Branemark ve ark. (19) ölçü postlarının ipek iplik ve akrilik(duralay) ile birbirlerine bağlanmasını önermiştir. Carr (20) ölçü
postlarının rotasyonunu engellemek için köşeli olmaları gerektiğini belirtmiştir. Akrilik reçine sertleşirken 24 saatte ortalama %7.9 oranında büzülür. Bu büzülmenin %80 i ilk yirmi dakikada gerçekleşir ve önemli miktarda deformasyon riski taşır (21). Bu nedenle kullanılan akrilik miktarını kısıtlı tutmak gerekir. Assif ve ark. Büzülme miktarını düşürmek için 24 saat önce hazırlanmış akrilik blokların kullanılmasını önermiştir. Ancak diğer bazı araştırmacılar üç değişik teknik kullanarak yaptıkları çalışmalarda anlamlı bir hassasiyet farkı gözlemediklerini belirtmişlerdir (22,23). Tekniğin aşamaları: Açık ölçü tekniği için ölçü postlarına ve hegzagonal vidalara ihtiyaç vardır. Aljinat ya da benzer ölçü maddeleri kullanarak standart ölçü kaşığı ile ölçü alınarak bu ölçü üzerinde bireysel ölçü kaşığı hazırlanır. Birinci modelde yumuşak dokunun olduğu rezidüel kretin yumuşak dokuları üzerine mum ile 1 mm. rölyef yapılarak 1. Büyük azı bölgesine ölçüde stop oluşması sağlanır. Kaşığa mumun yapışmasını önlemek için mum tabakası ve modele yalıtkan madde sürülür. Bireysel ölçü kaşığı soğuk akrilden ya da ışınla sertleşen akrilden hazırlanır. Vidaların geleceği yerler, ölçü kaşığında frezle delinir. Kaşığın ölçü postları üzerine rahatça oturduğu kontrol edilir. Daha sonra kaşığın kenarları 1-2 mm. kısaltılarak cilalanır.
Kaşık üzerindeki delikler bir tabaka mumla kapatılır. Ağızdaki ölçü postları aralarına silikonlu ölçü maddesi bir şırınga ile doldurulur; diğer taraftan da kaşığın içerisine konan aynı ölçü maddesiyle ölçü alınır. Ölçü maddesi sertleştikten sonra kaşık ağızdan çıkarılmadan vidaların mumla kapatılan yerleri açılır. Hex vidalar sökülür ve kaşık ağızdan çıkarılır. İmplant gövde analogları, ölçü içinde duran ölçü başlıklarıyla birleştirilir. Ölçü başlıkları, uzun post vidalarıyla analoglara vidalanır. Ölçü başlığının rotasyon yapmasını engellemek için analoglar yerinde tutturulmalıdır. Artık ölçü labaratuvara gönderilmek üzere hazırdır (16). 2.8.2. Kapalı Kaşık Ölçü Tekniği (Endirekt Teknik) İmplantlar üzerine konik ölçü postları vidalanır. Daha sonra bunlar ölçü içine yerleştirilir. Bu teknikte standart ölçü kaşıkları kullanılır. Bu iki teknikte, farklı nedenlerden ötürü ölçü postlarının yerleştirilmesi sırasında hatalar oluşabilir. Carr 1991 yılında yaptığı çalışmada bu iki teknikle elde edilen ölçülerin hassasiyetini karşılaştırmıştır. Araştırmacı direkt veya açık kaşık tekniğini endirekt teknikten daha hassas bulmuştur. Belirli bir tip ölçü materyali üzerinde fikir birliğine varılmamıştır. Dört tip elastomer arasında polivinilsiloksan veya ilave silikon en iyi klinik özelliklere sahiptir.
Tekniğin aşamaları: İyileşme vidası çıkarıldıktan sonra ölçü postu özel anahtarıyla implant gövdelerine vidalanır. Kapalı tekniğe uygun ölçü başlıklarının boyuna göre vidalar kullanılır. Vida, ölçü postunun üst seviyesinin altına kadar iyice vidalanmalıdır. Ölçü maddesinin çukur kalan vida yuvası mum ile blok-out yapılır, diğer metal kısımlarına mumun gelmemesine dikkat edilir. Ölçü kaşığının üzerine silikon ve benzeri maddeler yerleştirilerek ölçü alınır. Ölçü donduktan sonra ağızdan çıkarılır. Ölçü postları implanttan çıkarılır. Aynı vida ile implant analoglarına vidalanır. Ölçü maddesi içerisine düz kısma ölçüdeki eş kısmına gelecek şekilde aynen yerleştirilir (17). 2.9. İmplant Üstü Protezlerin Yapımında Kullanılan Ölçü Maddeleri İmplant destekli protezlerin yapımında elastomerler kullanılmaktadır. Elastormerler, üç boyutlu bir ağ oluşturmak için köprülerle birbirlerine bağlanan geniş moleküllü polimerlerden oluşur. Elastikiyetleri sayesinde polimerler belli bir sınıra kadar şekil değiştirirler ve daha sonra başlangıç boyutlarına geri dönerler. Polimer zincirlerini birbirine bağlayan köprüler malzemenin fiziksel özelliklerini, rijit veya elastik davranış biçimini belirler.
Dört tip elastomer vardır; polisülfidler, kondansasyon silikonları, ilave silikonlar (polyvinylsiloxane) ve polieterler. Bu malzemelerle ilgili bilinmesi gereken özellikler şunlardır: Sertleşme Zamanı: Genel kural olarak üreticilerin belirttiği sertleşme süresi çok kısadır. Belirtilen sertleşme süresinden biraz daha uzun süre beklemek daha iyi sonuç verir. Ölçü Hassasiyeti: Güncel ölçü maddelerinin hassasiyeti ve detayları kaydedebilme özellikleri oldukça iyidir. Dolayısıyla ölçü maddelerinin doğru kullanımı önem kazanmaktadır. Daimi Deformasyon: Ölçü ağızdan hızla çıkarılırsa oluşan deformasyon oldukça küçük olur. Dört tip elastomer arasında polyvinylsiloxane lar yani ilave silikonlar en iyi klinik özelliklere sahiptir: En iyi elastiklik özelliği En düşük daimi deformasyon oranı(%0.07) Mükemmel boyutsal stabilite(24 saatte %0.06) Bu malzemelerin en temel dezavantajı hidrofobik olmalarıdır. Bu nedenle ölçü almadan önce nemli olmaması gerekir. Birinci cerrahi operasyon sırasında kemik üzerinden doğrudan ölçü alınırken sitotoksisite riski bulunduğu akılda tutulmalıdır. Beş farklı tipte ölçü malzemesinin karşılaştırıldığı bir çalışmada hücre inhibisyonu riski olduğu gösterilmiştir. Bütün ölçü maddeleri bir miktar toksiktir. Günümüzde implant destekli protezlerin yapımında kullanılan
polieterlerin birinci cerrahi operasyon sırasında kullanılmaması daha doğrudur. 2.9.1. Elastomerlerin Özellikleri: Patın Karıştırılması: Kesinlikle kauçuk boller içinde karıştırılmamalıdır. Yapıları birbirine çok benzeyen kauçuk bol ile kauçuk esaslı ölçü maddesi birleşebilir. Bu nedenle bu tip ölçü maddeleri siman camı veya karıştırma kağıtları üzerinde paslanmaz metal bir karıştırma spatülü ile karıştırılmalıdır. Karıştırma işlemi 1 dakikayı geçmemeli ve mutlaka homojen bir karışım sağlanmalıdır. Elastiklik Kazanma Süresi (Sertleşme zamanı): Elastiklik kazanma süresi, karıştırmanın başlaması ile vulkanizasyonun ilerlemesi ve ağızdan minimum distorsiyona uğrayacak şekilde çıkarılması arasında geçen süredir. Maddenin vulkanize olması ise daha uzun süren bir olaydır. Kısacası; Kauçuk esaslı ölçü maddeleri ağızda ne kadar uzun süre kalırlarsa, o kadar net bir ölçü elde edilmesini sağlarlar. Kauçuk esaslı ölçü maddeleri için üretici firmalar tarafından önerilen süre 7 ila 8 dakikadır. Boyutsal Stabilite: Ölçü maddesinin ağızdan çıkarıldıktan sonra 2 dakika ile 24 saat arasında gösterdiği boyutsal değişim miktarı oldukça önemlidir. Bütün lastik esaslı ölçü maddeleri ağızdan çıkarıldıktan sonra bir miktar
büzülmeye uğrar. Bu büzülmenin yaklaşık olarak yarısı ilk 1 saat içerisinde gerçekleşirken, ölçünün gitgide deforme olacağı göz önünde bulundurulduğunda en doğru modelin elde edilmesi için ölçünün ağızdan çıkarıldıktan hemen sonra alçı dökülerek elde edilmesi gerekmektedir.
3. TARTIŞMA Protetik restorasyonların yapım aşamaları için ağız içinden laboratuara iletilmesine kadar kullanılan yöntemler genel olarak aynı sırayı takip eder; ölçü alınması, ana modelin dökümü ve protezin üretimi ile son hazırlığı. Diş destekli protezlerde doğal diş ile protez kenarının birleşiminin olabildiğince ince olması ve protez ile diş yüzeyi uyumunun mükemmel olması istenir. Kullanılan ölçü maddesi, ölçü kaşığı, çalışma modelinin yapıldığı maddenin yapısı, prepare edilmiş dişlerin formu, mum modelaj, ölçünün net olup olmaması, protezin yapımında kullanılan metal ve diğer estetik malzemeler gibi unsurlar protezlerin üretim aşamasında boyutsal değişikliklere uğramasına neden olurlar. Protezler yapılırken ölçü aşamasından itibaren bu boyutsal değişiklikler en az seviyede tutulmalıdır. İmplant üstü protezlerde ölçü ikinci bir cerrahi operasyonla iyileşme başlığı yerleştirildikten sonra alınabileceği gibi bazı araştırıcılar, ölçünün birinci cerrahi operasyon sırasında da alınabileceğini belirtmişlerdir. Bu sayede protezler, implantın osseointegrasyon evresinde yapılabilirler. İmplant destekli protezlerde en büyük sorun restorasyonun implanta pasif olarak uymasıdır (19,24). Oklüzal kuvvetler, osseointegrasyonu tehlikeye sokabilecek kadar yoğun olabilir.
Bruksizm gibi kötü alışkanlıklar ve metal alt yapının implantlar ile olan kötü uyumu osseointegrasyonu olumsuz etkiler, bu gibi olumsuzluklar en çok yaşanan komplikasyon nedenleridir. İmplant üstü protezlerin başarılı olabilmesi için implantların üzerine pasif olarak oturacak metal alt yapıların hazırlanması çok önemlidir. Klinik olarak ölçü aşamasından itibaren oluşan distorsiyonları ve analog transferi sırasında oluşan hataların kontrol edilmesi çok zordur (25). İmplant ile metal alt yapı arasındaki pasif uyumu sağlamak için, rijit ölçü maddeleri ve ölçü kaşıklarından yararlanılır. Polimerizasyon sonrası boyutsal değişikliğe uğramayan, kararlı bir yapıya sahip olan polivinil siloksan veya polieter ölçü maddeleri, implant tedavisi için ölçü aşamasında kullanılmalıdır (18). Ana modelin hazırlanmasında bir diğer önemli nokta, rijit ölçü kaşıklarının tercih edilmesidir. İmplantların ölçüsü alınırken elastik olmayan yapıda, rijit ölçü kaşıklarının kullanılması ölçünün deformasyonunu ve distorsiyonun oluşmasını engeller. İmplant üstü protezlerde ölçü alırken kullanılan iki teknik vardır, kapalı kaşık tekniği(indirekt Teknik) ve açık kaşık tekniği(direkt Teknik). Kapalı kaşık tekniğinde, ölçü parçalarının ve implant analoglarının ağız dışında ölçü içerisine yerleştirilmesi, ölçü parçalarının yanlış konumlandırılması riskini oluşturur. Bu durum, alınan ölçünün hatalı olmasına ve implant ile metal alt yapının uyum sorununa yol açar. Bu sorun, kapalı kaşık tekniğinin en önemli dezavantajıdır.
Kapalı kaşık ölçü tekniği, implantların birbirine paralel olduğu durumlarda tercih edilir. İmplantların birbirine göre farklı açılarla yerleştirildiği durumlarda tercih edilen açık kaşık tekniği, bireysel bir ölçü kaşığı hazırlanmasını gerektirir. Hazırlanan bu bireysel kaşıklarda, implantların denk geleceği bölgelerde birer delik bulunur. Bu sayede hasta ağzında silikon ölçü maddesi ile oluşturulan kalıplar ile alçı modelin ölçüsü kolaylıkla alınabilmektedir. Ölçü parçalarının bu deliklerden kolaylıkla gevşetilebilmesi sayesinde ölçü parçalarının, ölçü içerisinde kalması sağlanır. Ölçü parçalarının doğru konumlarında ölçü içerisinde kalması açılı implantların konumlarının doğru bir şekilde ölçüye aktarılmasını sağlar. Bu özellik açık kaşık tekniğinin en önemli avantajıdır. Kapalı kaşık tekniğinde, fabrikasyon ölçü kaşıkları ve silikon esaslı ölçü maddeleri kullanılarak ölçü alınır. Açık kaşık tekniğinde olduğu gibi bireysel kaşık hazırlanmaz. Bireysel kaşık hazırlanmaması, klinikte daha kolay ve kısa zamanda uygulanabilmesi kapalı kaşık tekniğinin en önemli avantajlarıdır.
4. ÖZET Dental implantların önemi gün geçtikçe artmaktadır. Dental implantlar, doğru endikasyon, planlama ve başarılı bir cerrahi girişimden sonra iyi bir protetik restorasyon ile tamamlandıklarında başarılı olmaktadırlar. İmplant üstü protezlerin hazırlanmasında en önemli aşama ise ölçü aşamasıdır. Alınan ölçünün, implantların ağız içindeki konumlarını net ve doğru olarak vermesi çok önemlidir. Ağız içindeki implantların paralel ya da açılı olmasına göre açık ve kapalı kaşık teknikleri kullanılmaktadır. İmplantların paralel yerleştirildiği durumlarda kapalı kaşık tekniği, açılı yerleştirildiği durumlarda ise açık kaşık tekniği kullanılmaktadır. Açık kaşık tekniği klinikte uygulama zorluğu bulunması ve fazla zaman gerektirmesi nedeniyle pek sık uygulanmaz. Bu çalışmada açık ve kapalı ölçü teknikleri ve bu ölçü teknikleri için kullanılabilecek ölçü maddelerinin özellikleri hakkında bilgi verilmiştir.
5. KAYNAKLAR 1. Türker M., Yücetaş Ş. Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi. Atlas Kitapçılık Ltd. Şti: Ankara, 1997. 2. Çetiner S, Zor F. Dental İmplantolojide Başarıyı Etkileyen Faktörler G.Ü. Diş Hek. Fak. Der. 2007,24(1):51-56. 3. Weigl P. İmplant Üstü Protezler ve Daha İlerisi, Quintessence 2002, 2,4, s. 51-71 4. Küçükler A. Ball Ataşmanlı İmplant Üstü Protezler. E.Ü.D.H.F. Mezuniyet Tezi. İzmir, 2006. 5. Türker M, Yücetaş Ş. Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi, 1999. 6. Aras E. Subperiostal ve Kemik İçi İmplant Uygulamaları. Oral İmplantoloji Dergisi, 1994, 1-1:36-40. 7. Aras E, Çötert S, Öztürk B, Uran Y. : Subperiostal ve Kemik İçi İmplant Uygulamaları. Oral İmplantoloji Dergisi, 1992,8(94), 4-10. 8. Tatlı B. : Dental İmplantoloji Komplikasyonları; Mezuniyet Tezi, E.Ü.D.H.F. 1995. 9. Türker M, Yücetaş Ş: Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi, 3. Baskı, 2004. 10. Şirin H.: Oral İmplantolojide Üst Yapı Alternatifleri, Mezuniyet Tezi, E.Ü.D.H.F. 1998.
11. Dündar M. İmplantlarda Yükleme Protokolleri ve Materyalleri Ders Notları, İzmir, 2010. 12. Astra Tech Dental: Simante Üst Yapılar, Protez ve Laboratuar Prosedürü, 2007. 13. Aras E, Çötert S, Sönmez M, Uran Y, Zora M, Almaç M. : Subperiostal ve Kemik İçi İmplant Uygulamaları, Oral İmplantoloji Dergisi, 1995 ; 75-89. 14. Sandallı P. : Oral İmplantoloji Kitabı, İstanbul, 2000. 15. Sertgöz A. : İmplant Üstü Protezlerde Planlama, İmplant TR, 2005; 1: 30-36. 16. Küçükler A. : Ball Ataşmanlı İmplant Üstü Protezler, Mezuniyet Tezi, E.Ü.D.H.F. 2005. 17. Davarpanah M, Martinez H, ed: Pamuk S, Anıl A: Oral İmplantoloji Klinik El Kitabı, Quintessence, 2004. 18. Wee AG, Comparison of impression materials for direct multiimplant impressions, J Proshet Dent 2000; 83: 323-31. 19. Branemark PI, Albrektsson T, Zarb GA, editors: Tissueintegrated prosthesis. Osseointegration in clinical Dentistry. Quintessence Publishing Co, Chicago; 1985: 11-2, 253-7. 20. Carr AB: A comparison of impression techniques for a fiveimplant mandibular model, Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:445-455. 21. Mojon P, Oberholzer J, Meyer JM, Besler UC. : Polymerization shrinkage of index and pattern acrylic resins. J Prosthet Dent 1990;64:684-688.
22. Hsu CC, Millstein PL, Stein RS. : A comparative analysis of the accuracy of implant transfer techniques. J Prosthet Dent 1993;69:588-593. 23. Humphries RM, Yaman P, Bloem TJ. : The accuracy of implant master casts constructed from transfer impressions. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:331-336. 24. Fenton AH, Jamshaid A, Davis D. : Osseointegrated fixture mobility (abstract 62). J Dent Res 1987;66:144. 25. Spector MR, Donovan TE, Nicholls JI. : An evaluation of impression techniques for osseointegrated implants. J Prosthet Dent 1990;63:444-447.