İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLER

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Bahar GÜNEŞ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ahmet SARAÇOĞLU İZMİR

2 ÖNSÖZ İmplant Üstü Protezler konulu mezuniyet tezimin hazırlanmasında desteğini esirgemeyen, tecrübeleriyle yol gösteren tez hocam Prof. Dr. Ahmet SARAÇOĞLU na; tüm hayatım boyunca her zaman yanımda olan ve beni destekleyen aileme; tez çalışmamda desteklerini esirgemeyen arkadaşlarıma sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Saygılarımla, İZMİR-2014 Stj. Diş Hekimi Bahar GÜNEŞ

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ DENTAL İMPLANTOLOJİNİN TARİHİ GELİŞİMİ ORAL İMPLANTOLOJİDE ENDİKASYON VE KONTRAENDİKASYONLAR Endikasyonlar Kontraendikasyonları Sistemik kontraendikasyonları Lokal kontraendikasyonlar İmplant üstü protezlerin yeğlenme nedenleri İmplantın ağız içindeki yerinin belirlenme kriterleri Tek diş implant endikasyonları Dişli sonlanan arklarda eksik diş sayısının fazla olduğu vakalar için implant endikasyonları Dişsiz sonlanan arklar için implant endikasyonları Tam dişsiz vakalar için implant endikasyonları İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI Kemikle olan ilişkisine göre Kullanılan materyal ve yüzey özelliklerine göre Şekillerine göre Konumlarına göre İntraoral implantlar Kemik içi implantlar Subperiostal implantlar Endodontik implantlar İntramukozal implantlar Ekstraoral İmplantlar Proteze verdiği desteğe göre implantlar P-1 sınıfı implant üstü protezler P-2 sınıfı implant üstü protezler P-3 sınıfı implant üstü protezler... 13

4 P-4 sınıfı implant üstü protezler P-5 sınıfı implant üstü protezler İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERİN SINIFLANDIRILMASI Misch e göre sınıflandırma Sabit protezler: SP SP SP Hareketli protezler: HP HP Diş eksikliklerine göre sınıflandırma Total dişsiz hastalarda protetik tedavi İmplant doku destekli hareketli protezler İmplant-doku destekli ball ataşmanlar İmplant-doku destekli ball protezler İmplant-doku destekli barlı protezler İmplant destekli köprü ve hareketli protezler İmplant destekli ball-bar hareketli protezler İmplant destekli vida ile takılıp çıkarılabilen tüm ağız köprü ve hareketli protezler Parsiyel dişsiz hastalarda protetik tedavi Sabit kron ve köprüler Hekim tarafından takıp çıkarılabilen körüler Hasta tarafından takılıp çıkarılabilen köprüler İMPLANTOLOJİDE DİAGNOSTİK YAKLAŞIM İmplant üstü hareketli protezler İmplant üstü hareketli protez uygulamasında bulunması gereken koşullar İmplant üstü hareketli protez endikasyonları İmplant üstü hareketli protezlerin avantajları İmplant üstü hareketli protezlerin dezavantajları İmplant üstü sabit protezler... 23

5 Simante sabit protezler Simante edilen implant protezlerin avantajları Simante edilen implant protezlerin dezavantajları Vida bağlantılı implant protezler Vida bağlantılı implant protezlerin avantajları Vida bağlantılı implant protezlerin dezavantajları İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE PLANLAMA İMPLANT ÜSTÜ HAREKETLİ PROTEZLER Ataşman tiplerine göre planlama Top ataşmanlar Barlı bağlantılar Magnet tutucuclar Teleskop tutucular Locater tutucular İmplant üstü hareketli protezlerde ataşman seçimi İMPLANT ÜSTÜ SABİT PROTEZLER Total dişsiz olgular İmplant ve doku destekli overdenture protezler İmplant destekli overdenture protezler İmplant üstü sabit protezler Kısmi diş eksiklikleri Tek diş eksiklikleri ve ara boşluklar Serbest sonlanan bölgeler CERRAHİ UYGULAMA Pre-operatif Cerrahi prosedür İki aşamalı sistem Tek aşamalı sistem Post operatif prosedürler Cerrahi komplikasyonlar Operasyon öncesinde Operasyon sırasında Operasyon sonrasında... 46

6 Erken dönem komplikasyonlar Geç dönem komplikasyonlar PROTETİK RESTORASYON AŞAMASI Geçici protez Daimi protez Ölçü Açık(direkt) ölçü tekniği Kapalı(endirekt) ölçü tekniği Diş dizimi İmplant üstü hareketli protezlerde diş dizimi İmplant üstü sabit protezlerde diş dizimi Okluzyon tipleri Tam dengeli okluzyon Grup fonksiyon okluzyonu Kanin koruyucu okluzyon Lingualize okluzyon İdeal okluzyon İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE OKLUZYON PRENSİPLERİ Tek Diş Eksikliğinde Uygulanan İmplant Destekli Restorasyonlarda Oklüzyon Tipinin Belirlenmesi Parsiyel Dişsizlik Durumunda Uygulanan İmplant Destekli Restorasyonlarda Oklüzyon Tipinin Belirlenmesi Tam Dişsizlik Durumunda Uygulanan İmplant Destekli Restorasyonlarda Oklüzyon Tipinin Belirlenmesi İMPLANT ÜSTÜ HAREKETLİ PROTEZLERDE BİTİM AŞAMALARI PROTETİK VE MEKANİK KOMPLİKASYONLAR: Sabit veya hareketli implant destekli protezlerde tutuculuk kaybı veya tutucu mekanizmasının bozulması İmplant kayıpları Ölçü ve simantasyon komplikasyonları Vida kırıkları Protez kırıkları Astarlama veya kaide plağı yenilenmesi gereksinimi Yumuşak doku irritasyonları... 71

7 12.8. Metal üst yapı kırıkları SONUÇ: KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 81

8 1. GİRİŞ İmplant; canlı organizmaların içine yerleştirilen organik veya inorganik maddedir. Diş hekimliğinde kullanılan implantlar; vida veya silindir şeklindedir. Yaklaşık olarak diş kökünün boyutlarında (8-16 mm) ve mm çapındadırlar. İmplantlar yerlerine yerleştirildikleri eksik doğal dişlerin görevlerini üstlenirler. Eksik diş veya dişlerin yerine bir ya da daha çok implantın yerleştirilmesi işlemine implantasyon adı verilir. Diş hekimliğinin temel amacı, kaybedilen dişleri fonksiyon ve estetik olarak doğal dişlere benzer şekilde yerine koyabilmektir. Hastanın çiğneme, konuşma, gülme gibi fonksiyonları yapabilmesi dış görünümden daha önemlidir. Çiğneme doğa tarafından mükemmel bir şekilde geliştirildiğinden, tek bir diş kaybı sonucunda bunun yapay herhangi bir şeyle tam olarak onarılması mümkün değildir. Ancak, insan yapısı bir diş kökünün (yani implantın) çene kemiğine yerleştirilmesi doğala en yakın tedavidir(5). Günümüzde, hızla gelişen teknolojiye paralel olarak her geçen gün daha da büyük aşamalar kaydeden diş hekimliği, gerek malzeme gerekse yöntemler açısından büyük ilerlemeler sağlamıştır. Bu ilerlemelerden biri olan implant ve implant üstü protezler, klasik protetik rehabilitasyondan çok daha farklı, çok daha estetik, çok daha fonksiyonel ve tatmin edici sonuçlar ortaya koymaktadır. İmplant üstü protezler her aşamasında hem hasta hem de hekim tarafından büyük bir titizlik ve özveri gerektiren uygulamalardır. Çok yönlü düşünme bilgi ve uygulama gerektiren bu tedavi şekli sıklıkla başvurulan tedavi yöntemlerinden biridir. Tüm diğer restoratif uygulamalarda olduğu gibi doğru bir endikasyonun başarının vazgeçilmez anahtarlarından olduğu çeşitli vaka sunumları ile

9 gösterilmiştir. Bu çalışmamızda implant üstü protezlerin tipinin seçimi, klinik uygulamaları, aşamaları ve her açıdan implant üstü protezler de başarıyı sağlayan ve dikkat edilmesi gereken faktörler incelenmiştir.

10 2.DENTAL İMPLANTOLOJİNİN TARİHİ GELİŞİMİ İmplant sözcüğü Latince in=içerisine, içerisinde ve planto =ekme, dikme yerleştirme anlamına gelen sözcüklerin birleşiminden oluşur. Anlam olarak ise bir fonksiyon elde etmek amacıyla, uygun bir yere yerleştirilen organik veya inorganik cisme verilen addır ve Fransızca dan diğer dillere geçmiştir. Tıpta, implantasyon bir materyalin vücut içerisine yerleştirilmesi anlamına gelir. Diş eksikliğini gidermeye ve ağız bölgesinde kayba uğrayan kısımları tamamlamaya yönelik implant protezleri ise, çene kemiğinin içine veya üzerine yerleştirilen ve implant adı verilen bir alt yapıdan dayanak ve tutuculuğunu sağlayan protezlerdir. Oral implantoloji oldukça eskilere dayanmaktadır(1). Oral implantolojinin tarihine baktığımızda, geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılın başlarına kadar gelişmelerin daha çok transplantasyon ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir. Diş impantlarına yönelik en eski bilgi, Çin imparatorluklarının M.Ö yıllarında altın ve gümüş iğnelerle, diş implantasyonları ve reimplantasyonları çalışmalarıdır. Maya uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerlerine implante edildiği vurgulanmıştır de Poponoe Hundura ta M.S. 600 yıllarına ait bir mandibulada, kesici dişlerin üçünün yerinde şekillendirilerek yerleştirilmiş deniz hayvanı kabuğu görülmüştür. Ossifikasyonun gerçekleşmiş olması bu ilk implantların hasta hayattayken yerleştirildiğinin en büyük kanıtıdır(2). 2

11 Günümüz modern implantlarına en yakın ve temel oluşturacak girişimler ise 1880 de California da Harris ve 1886 da New York ta Edmonds tarafından demir materyalleri denenerek yapılmıştır. 19. yy ın sonunda 20. yy ın başında diş hekimleri tarafından değişik materyaller denenmeye başlanmıştır te Greenfield, Philadelphia da Stomatoloji Akademisinde yayınladığı bir makalede platin-iridium metalinden yapılmış kafes şeklindeki implantını açıklamıştır de Strock ilk defa içi dolu vida şeklinde bir implant geliştirmiştir. Daha sonra 1940 da ilk defa endodontik implantı geliştirmiştir de Dahl ilk subperiostal implantı geliştirmiştir te Sollier ve Chercheve, implantın tutuculuğunun artması için boyunun artması gerektiğini, bu nedenle kemikten olabildiğince yararlanılması gerektiğini söyleyerek tarn osseoz implantı geliştirmişlerdir de Peron ve Andre, vida şeklinde, öncekilerden daha gelişmiş bir implant şekli ortaya atmış ve implantoloji alanında histolojik çalışmalar yapmıştır. Yerinde stabil olarak kalabilen implantların kıvrımlarında kemik oluşumundan bahsetmiş ve implantın kemik entegrasyonundan ilk defa bahsedilmiştir de Linkow blade implantları tasarlamıştır. Branemark ve çalışma arkadaşları 1960 larda titanyumdan yapılmış silindir tipteki implantları insanlara uygulamaya başlamıştır. Bu çalışmalar sırasında, iki aşamalı implant uygulamalarında osteointegrasyon tarifini ortaya atmışlar ve daha önce Linkow tarafından ileri sürülen implant yüzeyi ile kemik arasında periodontal ligamente benzeyen bir fibröz doku oluşmasının istenen ve beklenen bir sonuç olması fikrine karşı olarak, titanyum ile kemik arasında sıkı bir temasın oluşumunu bir başarı kriteri olarak değerlendirmişlerdir. Branemark grubunun çalışmaları, oral 3

12 implantolojide yıllardan beri eksik olan ciddi, uzun süreli bilimsel, klinik araştırmaları gidermek bakımından çok önemli olmuştur. 21. yy da yüzden fazla implant tipi piyasada satılmakta ve çoğunluğu titanyumdan yapılmış bu implantlar diş hekimleri tarafından başarıyla hastalara uygulanmaktadır. Oral implantolojinin şimdiki amacı dişi çeker çekmez implant uygulamak suretiyle çekim sonucu meydana gelen kemik erimesini önlemek ve implant yüzeyini örten maddenin kemikle çok sıkı, kuvvetli bir bağlantıyı kısa sürede yapmasını sağlayarak, protez yüklemesi için geçen zamanı en aza indirgemektir(3). 3. ORAL İMPLANTOLOJİDE ENDİKASYON VE KONTRAENDİKASYONLAR Bir implantın uzun süreli başarısı için ön koşullar şunlardır: Endikasyon İmplant dizaynı Materyal ve yüzey morfolojisi Operasyon tekniği Fonksiyonel çevredir(4) Endikasyonlar Protetik tedavi türleri ile tutuculuk sağlanamayan total dişsiz hastalar Hareketli protez kullanamayan parsiyel dişsiz hastalar Protez stabilitesini bozan parafonksiyonel ağız alışkanlıkları olan hastalar Protetik tedaviye bağlı mukoza irritasyonu ve kret rezorpsiyonu kontrol edilemeyen hastalar Kusma refleksi olan tam ve bölümlü protez taşıyamayan hastalar 4

13 Endodontik veya cerrahi olarak tedavi edilemeyen dişlerde, çekimi takiben implant yerleştirilmesi Tek taraflı dişsiz sonlanan ağızlar Doğal dişlerin konum ve sayı açısından sabit protez ayağı olarak yeterli olmadığı ağızlar 16 yaşından büyük çocuklarda ortodontik ankraj olarak Psikolojik olarak hareketli protez kullanımını reddeden hastalar. Diş agenezisi Komşu dişlerin sağlıklı olduğu tek diş eksiklikleri Konservatif tedavi isteği (hasta dişlerine müdahele edilmesini istemiyorsa) (5) 3.2. Kontraendikasyonları Sistemik kontraendikasyonlar Endokrinolojik hastalıklar Romatizmal hastalıklar Kemik sistemi hastalıkları Kardiyovasküler hastalıklar Hematopoetik sistem rahatsızlıkları Sinir sistemi hastalıkları Kronik böbrek hastalıkları İmmün sistem hastalıkları Solunum sistemi hastalıkları Diabet ve hipertansiyon gibi kronik hastalıklar Psikiyatrik hastalıklar Alerjik hastalıklar 5

14 Hastanın yaşı Lokal kontraendikasyonlar Osteomyelit Anatomik bozukluk ve yetersizlik TME hastalıkları Parafonksiyonlar Radyoterapi Yetersiz ağız hijyeni Makroglossi Bruksizm Tekrarlanan ağız mukozası hastalıkları Dişler ve alveol kemik hastalıkları Yeni çekim bölgesi Periodontal hastalıklar Oklüzyon ve artikülasyon bozuklukları Kemik hacminin yetersiz olduğu hastalar Anatomik oluşumların malformasyonları (6,7,8) Protezin kendisinin planlanması, hastaya uygun olması, hijyenik olması, boyutları, dişlere ve dokulara desteklik durumu, uygun kret yüksekliği, kemik konturlarının durumu, protezin yapılacağı malzeme, estetik durumu ve hasta beklentisi, fonetik uyumu gibi durumlar baştan çok iyi düşünülüp hastanın durumuna en uygun protezin tasarlanması gerekmektedir. 6

15 3.3. İmplant üstü protezlerin yeğlenme nedenleri Doğal diş formunda olması Çiğneme fonksiyonlarını tam olarak yapabilme (her istediğini yiyebilme) Hareketli protetik tedavileri sabit protetik tedavi haline getirebilmesi Daha iyi estetik görünüm Sağlıklı dişlere kavuşma ile yüksek özgüven Çiğneme fonksiyonları tam olduğu için sağlıklı beslenebilme Diş dokularının korunmasını sağlaması Tutuculuğun arttırılmasını sağlaması(9) İmplantın ağız içindeki yerinin belirlenme kriterleri Dişsiz alanın uzunluğu Dişsiz alana komşu aynı arktaki dişlerle ilişkisi Dişsiz bölgenin karşıt arkla ilişkisi Protetik rehabilitasyon açısından ağız içi implant planlaması yapılırken ayrıntılı incelemeden önce akılda tutulması gereken iki ana ilke şunlardır; 1. Hareketli bölümlü protez olguları olabildiğince sabit protez olgularına dönüştürmeye çalışılmalıdır. 2. İmplant üstü protezler implant-implant destekler üzerinde yer almalıdır. Tam dişsiz, parsiyel dişli ve tek diş eksikliği olgularında protezi taşıyan yapıların nitelik ve nicelik olarak yetersiz olduğunun düşünüldüğü olgularda implant endikasyonu konur. Böyle olgularda fonksiyonel ağız içi kuvvetlerin protezin 7

16 stabilizasyonunu bozmasından kaynaklanan ya da estetik sorunlardan kaynaklanan problemler mevcuttur. Bu problemlerin oluştuğu olgularda(10) ; Tek diş implant endikasyonları Bazı sınırlamalara ve klinik zorluklar içeren durumlara rağmen, tek diş implantları sağlıklılık ve değerlilik yönünden tercih edilen tedavi seçeneğidirler. Komşu dişler sağlıklı ise veya hasta bu dişlerin geleneksel bir üç üyeli sabit parsiyel protez yapımı için kesilmesini istemiyorsa bir posterior tek diş implantı mükemmel bir çözümdür. Bu tedavi seçeneğinin bir sabit parsiyel proteze göre avantajları: Yüksek başarı oranları Komşu dişlerde çürük riskinde azalma Komşu dişlerde endodonti riskinde azalma Komşu dişlerin yan yüzlerinin daha iyi temizlenebilmesi Komşu dişlerin estetiğinin daha iyi olması Dişsiz bölgelerdeki kemiğin daha iyi korunması Komşu dişlerde soğuğa veya temasa bağlı hassasiyetin daha az olması Psikolojik olarak daha avantajlı Daha az destek diş kaybı Bu avantajlar arasında azalan çürük ve periodontal hastalık riski, endodontik başarısızlık ve çürük nedeni ile destek kaybı riskinin azalması ve estetiğin daha da iyileştirilmesi sayılabilir. Özellikle konjenital bir diş eksikliği veya bir kron restorasyonu sonrası diş kaybı gibi durumlarda psikolojik avantajları da oldukça belirgindir. Bu avantajlar komşu dişlerin sağlığı, periodontal durumu ve ark formunun korunmasında o kadar önemlidir ki tek diş implantları birçok durumda tercih edilen tedavi seçeneği olmuştur(11). 8

17 Şekil.1: Tek diş implant restorasyonları Dişli sonlanann arklarda eksik diş sayısının fazla olduğu vakalar için implant endikasyonları Uzun dişsiz alanlar hem konvansiyonel olarak restoree edilmeyee uygun olmayabilir hem de estetik olmaması yönünden de hasta tarafındann tercih edilmeyebilirler ya da yeterli sayıda destek diş olmayabilir. Böyle bir durumda orta bölgeye destek diş ilave edilip sabit protezler tercih edilebilir(9) Dişsiz sonlanan arklar için implant endikasyonları Arkın sonsuz olduğu vakalarda, yaygın olarak hareketli protezler kullanılmaktadır. Fakat protezler arasında uygulanması en zor olan protez türüdür. İmplant destekler sabit protezlerin serbest ucunu desteklemek amacıyla kullanılabilirler(10). Şekil.2: Parsiyel dişsiz vakalarda implant restorasyonları 9

18 Tam dişsiz vakalar için implant endikasyonları Total protezlerr kullanım sırasında hareket edebilirler. İmplantlar tam dişsiz restorasyonlar için gerekli desteği sağlayıp birçok dişsizz hastanınn tedavi gereksinimini karşılayabilir(2,12). Ek destek, tutuculuk, stabilite gereksinimi ve hareketli bir protez kullanmama isteği dental implantlar için endikasyonlardır. Şekil.3: Total dişsiz vakalarda implant restorasyonları 4. İMPLANTLARINN SINIFLANDIRILMASI 4.1. Kemikle olan ilişkisine göre Subperiostal implantlar i Endoosseoz (endosteal- kemik içi) implant Transmandibuler implantt Intramukozal implant Endodontal implant 10

19 4.2. Kullanılan materyal ve yüzey özelliklerine göre Cerrahi vitalium Titanyum Hidroksil apatit kaplı titanyum Plazma spreyi ile kaplanmış (TPS) titanyum Yüzeyi asit ile işlemlenmiş (SLA) titanyum 4.3. Şekillerine göre Silindirik-düz yüzeyli Silindirik yivli Uca doğru incelen yivli Blade Tripot(13) 4.4. Konumlarına göre İntraoral implantlar Kemik içi implantlar Alveol kemiği çevresine yerleştirilen, tutuculuğunu ve desteğini direkt olarak alveol kemiğinden alan implantlardır. 11

20 Şekillerine göre silindir, yaprak, vida veya kök formunda olabilen günümüzde daha çok titanyum, son zamanlarda zirkonyumdan da elde edilen vücut dokularıyla biyouyumlu yapılardır Subperiostal implantlar Periostun altına alveol kemiğinin üzerine yerleştirilen, kemikten ölçü alarak hazırlanan kişiye özel implantlardır Endodontik implantlar Kemik içindeki destek kısmı azalmış yada periodontal desteğini kaybetmiş dişlerde kanal içerisine yerleştirilen ve apeksten çıkıp kemik içerisine uzanan implantlardır İntramukozal implantlar Genellikle üst çenede total protez içerisindeki tutuculara bağlı bir şekilde mukoza içerisinde yer alan implantlardır Ekstraoral İmplantlar Ortopedi, göz, kulak ve burun gibi organların defektlerinde yapılan protezlerin tutuculuğu için kullanılır Proteze verdiği desteğe göre implantlar P-1 sınıfı implant üstü protezler Bu tür de kemik dokusu sınf A olarak sınıflandırılır. İmplantın uygulanacağı bölgedeki kemik dokusu yeterli yükseklik ve kalınlıkta ise, implant üzerine uygulanacak sabit protez normal diş boyutlarında ise P-1 sınıfı implant üstü protezler olarak adlandırılır. 12

21 P-2 sınıfı implant üstü protezler İmplant üzerine uygulanacak sabit protez hiperkonturlu olarak işlenmişse bu tür implant üstü sabit protez P-2 olarak adlandırılır P-3 sınıfı implant üstü protezler Bu tür de kemik dokusu sınıf B olarak sınıflandırılır. Dikey yönde kemik kaybı olan ve sabit protezin diş ve dişeti restorasyonu şeklinde olması isteniyorsa, bu tür implant üzerindeki sabit protez P-3 olarak adlandırılır. Bunlar genelde akrilik gingiva yarıda ise kron uzamış ve hiperkonturlu görünür P-4 sınıfı implant üstü protezler İmplant hareketli proteze hem ön bölgede hem de arka bölgede destek veriyorsa bu tür protezler P-4 olarak adlandırılır P-5 sınıfı implant üstü protezler İmplant proteze yalnız ön bölgede destek verir(12). Protez arka bölgede yumuşak doku desteklidir. 5. İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERİN SINIFLANDIRILMASI 5.1. Misch e göre sınıflandırma 1989 yılında Misch implant diş hekimliği için beş protetik seçenek öne sürdü(14, 15). İlk üç seçenek sabit protezdir. Bu üç seçenek parsiyel ya da total dişsizliği giderebilir ve restorasyon simante veya vidalı tutuculu olabilir. Bu seçenekler, eksiklikleri giderilen yumuşak ve sert doku miktarına ve estetik zondaki protezin özelliklerine bağlıdır. Tüm sabit protezlerin ortak özelliği hastanın protezi çıkartamamasıdır. Final implant restorasyonunun iki çeşidi hareketli protezdir (HP ler); bunlar protezin görüntüsüne değil implant desteğinin sayısına bağlıdırlar. 13

22 En çok kullanılan sınıflandırmalardandır. Bu sınıflandırma: SP-1: Sabit protez, sadece kron yerine konur, doğal diş gibi görünür. SP-2: Sabit protez, kronun ve kökün bölümlerinin yerine konur. Kron konturu okluzal yarıda normal ancak servikal yarıda aşırı konturlanmıştır. Hiperkonturlu gibi görünürler. SP-3: Sabit protez, dişsiz bölgede eksik kron ve gingival dişeti ve kökün bölümleri yerine konur, protezlerde sıklıkla yapay diş ve dişeti kullanılır ancak metal destekli porselen de olabilir. Servikal yarıda kron uzamış ve hiperkonturlu gibi görünür. HP-4: Hareketli protez, sadece implantlarca desteklenen overdenture protezlerdir. HP-5: Hareketli protez, hem implant hem de yumuşak doku tarafından desteklenmiş overdenture protezlerdir(16,17) Sabit protezler: SP-1 Bu restorasyon tipini uygularken yumuşak ve sert dokuda asgari kayıp olmalıdır. Kalan kemiğin hacmi ve pozisyonu implantın yerleşiminin doğal diş kökleriyle aynı konumda olmasına ortam sağlanmalıdır. Final restorasyon bitim aşamasında geleneksel sabit restorasyonlarda olduğu gibi kayıp dişle aynı büyüklükte ve konturlarda olmalıdır. SP-1 protezi en sıklıkla maksiller anterior bölgede ve özellikle gülme ve konuşma esnasında estetik bölgede arzu edilir. 14

23 SP-1 protezini restore etmek için seçilen malzeme, soy metal-porselen karışımıdır. Soy metal alt yapı, pasif olmayan uyumsuz metal alt yapının denendiği durumlarda kolaylıkla kesilerek ayrılabilir ve lehimlenebilir, soy metaller implantlarla temas ettiklerinde değersiz metallerden daha az korozyona uğrarlar. Subgingival bölgede soy olmayan metal etrafında olan bir sızıntı hikayesi implant ve metal arasında korozyon etkisini çarpıcı bir şekilde arttıracaktır. SP-1 protezlerde, tek diş eksikliğinde kron yapımı için alüminyum oksit alt yapı ve porselen kron veya seramik abutment ve porselen kron kullanılabilir. Yine de çarpışma kuvvetlerinin gücü implantlarda doğal dişlerden daha fazla olduğu için ikinci senaryo çatlama (kırılma) riskini arttırabilir SP-2 SP-2 sabit protezi anatomik kron ve doğal dişin kök bölümlerini restore etmek için ortaya çıkarır. Uygun kemiğin hacim ve topografisi doğal kökün ideal kemik pozisyonuyla karşılaştırıldığında daha apikaldedir (mine sement birleşiminin 1-2 mm daha aşağısındadır.) ve SP-1 proteziyle karşılaştırıldığında daha apikalde olan implant yerleşimi zorla kabul ettirilir. Sonuç olarak insizal kenar doğru pozisyondadır, ancak gingival üçlü daha apikalde ve genellikle lingual pozisyondadır. Bu restorasyonlar periodontal kemik kaybına uğramış dişler ve dişeti çekilmesiyle oluşmuş durumla aynıdır. Hasta ve klinisyen tedavinin başlangıcında final protetik dişlerin doğal sağlıklı dişlerden daha uzun görüneceğinin farkında olmalıdır (kemik kaybı olmaksızın). SP-2 protezi için seçilen materyal soy metal destekli porselendir. Metal alt yapının miktarı ve konturu SP-1 restorasyonu için olandan daha farklıdır. SP-2 protezlerde metal daha dikkatli hazırlanmalıdır, çünkü metal desteği yeterli konturda 15

24 oluşturulmadığında, oluşturulan porselen dişin fazla hacimde olması final protezde desteklenmeyen porselenin kırılma riskini arttıracaktır SP-3 SP-3 sabit restorayonu doğal diş kronlarını ve pembe renkli restorasyon materyaliyle yumuşak dokunun bölümlerini yeniden oluşturmak için vardır. Orijinal mevcut kemik yüksekliği doğal rezorpsiyon ya da osteoblastiyle implant yerleşimi sırasında SP-2 protezinde olduğu gibi azaltılır. Dişlerin insizal kenarlarını estetik, fonksiyon, dudak desteği ve konuşma yeteneği açısından doğru pozisyona yerleştirmek için doğal uzunlukta olmayan aşırı vertikal dimensiyonda dişlerin restore edilmesi gerekir. Ancak SP-2 protezinden farklı olarak hasta gülümserken normal üst çene dudak çizgisine ya da konuşma sırasında normal alt çene dudak çizgisine sahip olabilir. İdeal üst gülümseme çizgisi maksiller ön dişlerin interdental papilla bölgesini gösterir ancak yumuşak doku üzerindeki orta servikal bölgeyi göstermez. Erkeklerin yaklaşık %7 si kadınların ise % 10 u büyük ya da gummy smile gülümsemeye sahiptirler ve bu da 2 mm den daha fazla dişeti üstü ya da dişin serbest dişeti kenarına sınırını gösterir(18). SP-3 protezinde temel iki yöntem vardır: Takma dişli akrilik ve metal alt yapılı hibrit restorasyon(19) ya da metal destekli porselen restorasyon. Restorasyon malzemesine karar vermekteki birincil faktör kron yüksekliği alanının miktarıdır(20,21) Hareketli protezler: Destek tipine göre 2 tip hareketli protez vardır. Hp-4 ve Hp-5 türü protezleri farklı kılan görünümleri iken Hp türü farklı kılan destek şeklidir. Hp-4 tipi sadece implant destekli iken Hp-5 implant ve mukoza desteklidir. Bu protezler genelde 16

25 kroşeli olarak yapılmazlar, implant destekli hareketli protezler tercih edilen protez tipidir. Dişsizlik olgularında hastalar fiziksel bir kayıp hissederler. Bazı hastalar sosyal statüleri ve meslekleri nedeniyle bu kayıp psikolojisini aşmakta zorlanabilirler ve yapılan hareketli protezler fonksiyon açısından uygun olsa bile hasta açısından işlev görmezler. Bu tip hastaların, koşulların izin vereceği ölçüde sabit restorasyonlar ile tedavi edilmesi gerekmektedir. Dental implantolojiye bu şekilde yaklaşılacak olunursa; implant üstü protezler, geleneksel diş hekimliğinde olduğu gibi temel olarak sabit ve implant üstü hareketli olmak üzere iki şekilde olabilirler(22,23) HP-4 HP-4 protezleri, tamamen implantlar, dişler ya da her ikisi tarafından desteklenen hareketli bir protezdir. Restorasyon yerleştirildiğinde rijittir. Overdenturenin tutucu ataşmanları veya bar clipsleri implant abutmentlerine bağlıdır. Genellikle uygun diş ölçütleri olan hastalarda alt çenedeki 5 ya da 6 implantın ve maksilladaki 6 ile 8 implantın tam implant destekli HP-4 protezi olarak yapılmalarını gerektirir. HP-4 protezi için implant yerleşimi ölçütleri diğer sabit protezlerden farklıdır. Restorasyon yapımı için daha fazla akrilik yapay diş gerektirir. Buna ek olarak, üst yapı ve overdenture parçaları implant abutmentlerine eklenmelidir. Sabit protezlerin implant pozisyonuyla karşılaştırıldığında HP-4 protezi daha fazla lingual ve apikal implant yerleşimini gerektirir. HP-4 protezindeki implantlar en iyi biomekanik ve hijyenik durum için mesiodistal pozisyonda yerleştirilmelidirler. 17

26 HP-5 HP-5 hareketli bir protezdir. İmplant ve yumuşak doku desteğiyle kombine edilir. İmplant desteğinin miktarı çeşitlilik gösterir. Tam dişsiz mandibuler overdentureye sahip olabilir. İki anterior implant birbirine bağlıdır; kanin bölgesindeki birbiriyle siplinte edilmiş implantlar retansiyonu çoğaltır; premolar ve santral dişler bölgesinde splinte edilmiş 3 implant lateral stabiliteyi sağlar; implantlar kantilever ilave edilmiş bir bar ile yumuşak doku rezorpsiyonunu azaltmak için splinte edilirler ve yumuşak dokunun çevrelenmesi protezi desteklemek için gereklidir. HP-5 restorasyonun birincil avantajı maliyeti düşürmesidir. Bu protez doğal diş destekli geleneksel overdenture ile çok benzerdir. HP-5 restorasyonunda kemik rezorpsiyonu tam protezlerde görülen rezorpsiyondan 2 ya da 3 kez daha hızlı meydana gelebilir(24). Genç hastalarda bu tedavi tipi göz önünde bulundurulduğunda daha az maliyet ve daha az başarısızlık riski bir faktör olabilir Diş eksikliklerine göre sınıflandırma Total dişsiz hastalarda protetik tedavi İmplant doku destekli hareketli protezler Doku destekli protezler Doku destekli hareketli protezler İmplant doku destekli ball ataşmanlar Doku destekli protezler Ball ataşmanlı protezler 18

27 Kullanılan tutucular: Ball ataşmanlar Ball abutmentlar O-ring ataşmanlar Ball/soket ataşmanlar Titanyum straightball insert O-ring abutment Snap abutment İmplant doku destekli ball protezler Doku destekli ball-bar restorasyonlar Doku destekli ball-bar overdentureler Kullanılan tutucular Bar+O-ring ataşman Bar+cap ataşman İmplant-doku destekli barlı protezler Doku destekli bar restorasyonlar Doku destekli barlı hareketli protezler Kullanılan tutucular Round bar+clip 19

28 U-shapped bar+clip Ovoid bar+clip Dolder bar Hader bar İmplant destekli köprü ve hareketli protezler İmplant destekli ball-bar hareketli protezler İmplant destekli ball-bar hareketli protezler İmplant destekli bar hareketli protezler İmplant destekli vida ile takılıp çıkarılabilen tüm ağız köprü ve hareketli protezleri İmplant destekli hibrit protezler Hekim tarafından çıkarılabilen tüm ark restorasyonlar Parsiyel dişsiz hastalarda protetik tedavi Sabit kron ve köprüler Sabit köprü ve kronlar Simante edilebilen kron ve köprüler Hekim tarafından takıp çıkarılabilen köprüler Yarı hareketli köprüler Okluzalden vidalı köprüler Sabit bölümlü protezler 20

29 Hasta tarafından takılıp çıkarılabilen köprüler Teleskop köprüler(25) 6. İMPLANTOLOJİDE DİAGNOSTİK YAKLAŞIM 6.1. İmplant üstü hareketli protezler İmplant üstü hareketli protez uygulamasında bulunması gereken koşullar Hasta beklentileri ve anatomik yapı iyi incelenerek planlama yapılmalı, hastaya yeterli bilgi verilmelidir. Dişlerin neden kaybedildiği hijyen ve parafonksiyon açısından araştırılmalıdır. Protetik planlamalarda alt ve üst çene kemik yapıları göz önünde bulundurularak planlama yapılmalı, alt yapı için yeterli doğal ve yapay destek mutlaka aranmalıdır. Hastada sistemik açıdan engel teşkil edecek herhangi bir bozukluk olmamalıdır. İmplant kemik desteğinde, periodonsiyumun bulunmadığı unutulmamalıdır. Planlama yapılırken hastanın sosyo kültürel durumu göz önünde bulundurulmalı, hastaya kullanamayacağı bir protez önerilmemelidir. Yumuşak dokularda ya da kemikte halen devam etmekte olan bir patoloji olmamalıdır. İmplant uygulaması planlanan bölgelerde yeterli kemik hacmi ve yeterli genişlikte keratinize doku bulunmalıdır. 21

30 Uygulanacak hasta yeterli beceriye sahip olmalıdır İmplant üstü hareketli protez endikasyonları Uzun süre total protez kullanmış ve alveol kemik yüksekliğinin azalması nedeniyle protezini kullanamayan hastalar, Total protez kullanmaya yeni başlamış ve performansından memnun olmayan hastalar, Sosyo-ekonomik durumu implant üstü sabit protez yaptırmaya uygun olmayan hastalar, Alveol kemik rezorpsiyonunun fazla olduğu vakada sabit protez yapılması halinde yanak ve dudakların desteklenmesinin güç olduğu ve uzun kronlar dolayısıyla estetiğin sağlanamadığı olgularda, Kemik hacminin sabit protez yapacak kadar implant uygulaması için yetersiz olduğu, uzun cerrahi ve protetik aşamaları istemeyen hastalar, Sabit protez yapımından önce geçici protez olarak, Tek çene total dişsizlik olan olgularda, İmplant üstü hareketli protezlerin avantajları Fasial estetik ve dudak görünürlüğü takma dişle, kişiye uygun metal ya da porselen dişle karşılaştırıldığında arttırılabilir. Dudak konturları, kayıp kemik genişliği ve yüksekliği, hijyenik sorun olmaksızın hareketli restorasyonun dudak dokusunu desteklemesiyle yeniden yerine konulabilir. 22

31 Protezler gelen parafonksiyonel aktiviteleri kontrol altına almak için geceleri çıkarılabilir. Az miktarda implant gerekebilir. İmplant yerleşiminden önce az miktarda kemik augmentasyonu gerekli olabilir. Kemik augmentasyonu gerekli değilse tedavi kısalabilir. Tedavi hasta için daha ucuz olabilir. Uzun dönemli tedavinin komplikasyonları azaltılır. Günlük bakımı kolaydır İmplant üstü hareketli protezlerin dezavantajları Takılıp çıkarılan bir protez olması hastaların motivasyonunu düşürebilir. İmplant üstü sabit protezlerden ucuz olsa dahi klasik total protezlerin çok üzerinde bir maliyeti vardır. Çiğneme basıncı ve stabilizasyon klasik protezlere göre artmış olsa da implant üstü sabit protezlerin yerini tutmaz. Hastalara implant yapılmasına rağmen neden hareketli protez yapıldığını anlamakta güçlük çekilebilir İmplant üstü sabit protezler İmplant üstü sabit protetik restorasyonlarda dikkat edilecek konular: Olabildiğinde implant-implant destekli protezler hazırlanmalıdır. İmplant kron kenarı birleşimi mutlaka dişeti sınırının üzerinde olmalıdır. Özellikle posteriorda estetik kaygının olmadığı bölgelerde gövde dayanak birleşimi okluzal üçlüde ve kalın yapılmalıdır. 23

32 Tüberkül eğimi yarı anatomik veya nonanatomik hazırlanmalıdır. Gövde altı mukozadan uzakta, dışbükey hazırlanmalı, aproksimal çok açık ve rahat temizlenebilir olmalıdır. Gövde biomekanik prensiplere uygun, diğer dişlere göre dar hazırlanmalıdır. Okluzal kuvvetin dağılmasına dikkat edilmeli, kendi işlevi dışında karşıt çene ile temasa girmemelidir. Posterior bölgede premolarizasyon (molarların premolar gibi işlenmesi) yapılmalıdır. Tüberkül eğimleri ve kompansasyon eğrilerine dikkat edilmelidir. Dişler mutlaka kret üzerine dizilmelidir. Kanin rehberliği kaybolmadan alt dişler serbest hareket edebilmelidir(6) Simante sabit protezler Siman retansiyonu için iki ana kategori vardır: Tek üyeli(tek parçalı abutment) Direkt abutment Solid abutment İki parçalı abutment Açılı abutment Düz abutment Seramik abutment Siman için iki parça abutment, implant yapı ve diğer parçaların antirotasyonel heksini kitlemek için bir parça, abutment ve yapı fiksasyonu için bir parça vardır. 24

33 Tek parça abutment antirotasyonel heksi kitlemez ama implant yüzeyine tam olarak oturur(26). Şekil.4: İmplant üstü protezlerde abutmentler Simante edilen implant protezlerin avantajları Yapımı kolaylığı; çok geride implantı olan hastalarda çalışma kolaylığı açısından tercih edilir. Estetik açıdan daha avantajlıdırlar. Pasif uyum açısından daha iyidir. Üst yapı pasif olarak oturur. Okluzal kuvvetleri kontrol açısından daha avantajlıdır. Simante tip protezler daha ekonomiktir. İmplantın ideal olarak yerleştirilemediği olgularda daha fazla estetik sağlanır. Abutment implant aralığı simanla dolduğundan daha hijyeniktir. İçsel gerillimleri vida retansiyonlulara göre daha azdır. Okluzal uyum daha kolaydır. 25

34 Vida gevşemesine karşı daha dirençlidir. Vida kırılmasına karşı daha dirençlidir. Geçici restorasyonlar daha kolay yapılır Simante edilen implant protezlerin dezavantajları İmplant ve vida ile ilgili problemlerde üst yapının kesilerek çıkarılması gerekir. Bu nedenle üst yapı yeniden yapılmak zorunda kalınır. Abutment implant birleşimi dişetinin altında ise bu bölgeden simanı temizlemek gerekir Vida bağlantılı implant protezler Vida retansiyonu için iki ana kategori vardır: Okluzalden vidalı abutmentler Açılı abutment Düz abutment Transversal vidalı abutmentler Transversal vidalı abutmentlerın laboratuar aşamaları zor ve zaman alıcıdır Vida bağlantılı implant protezlerin avantajları Dişsiz boşluk bölgesiyle karşı doğal diş arasındaki mesafe (interalveolar mesafe) kısa ise (<5mm) vidalı protez yapmak retansiyon açısından uygundur. Mukoza derin ve kalınsa, implant-abutment bağlantısı 3 mm den daha derinse siman temizlenemeyeceği için tercih edilir. Paralel olmayan implantlarda kullanılır (açılı abutmentlar). 26

35 Vidalı protezlerin sökümü daha kolaydır. Düşük momentli kuvvetler oluşur. Protez prefabrike bir dayanağa vidalanır. Simana gerek yoktur(6) Vida bağlantılı implant protezlerin dezavantajları Vidalı protezlerde pasif uyum sağlanması için hassas döküm gerekir. Okluzal yüzeyde hazırlanan vida yuvası estetik olarak dezavantaj oluşturur. Vida yuvası nedeniyle ideal bir okluzal yüzey hazırlanamaz. Maliyeti daha yüksektir. Yapımı daha zordur. Abutment-protez aralığı boş olduğu için o bölgeler anaerop bakteriler için sığınak görevi yapar. Vida gevşemesine karşı daha dirençsizlerdir. Küçük okluzal tablalı porselen kronlarda veya vida okluzal kenara yakın yer alırsa, porselen kırığı daha fazla görülür. Geçici restorasyonların yapımı zordur. Hasta başında daha uzun zaman harcanır(10,27,28). 27

36 7. İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE PLANLAMA 7.1. İMPLANT ÜSTÜ HAREKETLİ PROTEZLER İmplant üstü hareketli protezler genellikle total dişsiz vakalarda kullanılmaktadır Ataşman tiplerine göre planlama Top ataşmanlar Total dişsiz çeneye uygulanan 2, 3 ya da 4 implant üzerine, implantların proteze ayrı ayrı bağlandığı bağlantı şeklidir. Hastanın beklentisi, maddi durumu, kemik desteğinin durumuna göre uygulanacak implant sayısı değişmektedir. İki implantlı uygulama En yaygın olarak kullanılan implant üstü hareketli protez uygulamasıdır. Bu iki implantın uygulama yeri olarak hem alt hem üst çenede değişkenlikler olmasına rağmen genellikle kanin bölgesi kullanılmaktadır. Alt çenede mental foramenin önünde olması, üst çenede ise maksiler sinüs ve burun tabanı arasında olması implant uygulaması için ideal alanı oluşturmaktadır. Ayrıca implantların ön bölüme yakın olması klasik total protezlerdeki en büyük yetersizliklerden olan ısırma kuvvetini desteklemektedir. İki implantla desteklenen total protez sistemlerinde implantların görevi daha çok protezin stabilizasyonunu sağlamaktır. Çiğneme basıncı büyük oranda mukoza tarafından karşılanmaktadır. Hastalar 6 aylık aralarla kontrole çağrılmalıdır(29). Üç implantlı uygulama Total dişsiz bir çeneye 3 implant uygulayarak yapılan implant destekli protezlerdir. Alt çenede implantların ikisi mental foramenlerin hemen önüne 4 28

37 numaralar bölgesine, 3. implant ise orta hattın sağına ya da soluna 1 numara bölgesine yerleştirilmelidir. Orta hatta implant yerleştirilmesi önerilmemektedir. Hem alt hem üst çenede orta hatta bulunan kemik daha spongiozdur. Ayrıca daha sonra sabit protez yaptırmaya karar veren hastalarda orta hatta yerleştirilen implantlar problem yaratabilir. Üç implant destekli sistemler protez stabilizasyonunun yanı sıra çiğneme kuvvetini de karşılamaktadır(30). Dört implantlı uygulama Total dişsiz bir çeneye 4 implant uygulayarak yapılan implant destekli protezlerdir. Genellikle alt çenede 2-4, üst çenede 3-5 bölgesine uygulanmaktadır. Çiğneme kuvvetini karşılama görevi 4 implantlı sistemlerde daha da artmıştır ve protezin stabilizasyonunun yanında çiğneme kuvvetinin büyük bir kısmını implantlar karşılamaktadır(29). Top ataşmanların avantajları: En sık uygulanan tiptir. Özellikle alt çene için endikasyonu vardır. Mental foremenler arası yerleştirilebilir. Uygulaması ve kullanımı kolaydır. İmplantların üzerine gelen yükler daha dengeli ve daha yumuşaktır. Ekonomiktir. Çıkarılabildiği için hijyeniktir. Daha estetiktir. Mevcut protezler uyumlandırılarak kullanılabilir. 29

38 Tüm ağız sabit protez uygulamalarında osseoentegrasyon sağlanana kadar, top abutmentler kullanılarak total protezin geçici stabilizasyonu sağlanabilir. Barlıya göre daha az rijittir. 14 dereceye kadar açılandırma yapılabilir. Protez anterior-posterior yönde hareket edebilir. Hasta ağzındaki uygulamalar da daha basit ve kısa sürelidir Barlı bağlantılar Bar ataşmanlar hem alt çene hem üst çene için hazır olarak veya döküm yoluyla elde edilmektedir. Hazır olarak kullanılanlar yuvarlak, oval ya da U şeklinde olabilir. Bu sistemler standart bir abutment, altın silindir ve bar olmak üzere üç kısımdan oluşurlar. Yuvarlak kesitli barlar hareketliliğe neden olduğu için kemikte de rezorpsiyona neden olabilmekte, bu nedenle çok tercih edilmemektedir. İki implantın kullanıldığı durumda oval ve U bar kullanılması önerilmekteyken dört implantın kullanıldığı sistemlerde özellikle U bar kullanılması önerilmektedir. Dökümle elde edilen barlarda, özellikle distal uzantılı planlanıyorsa implantla arasındaki kısımlar olabildiğince doğrusal ve olabildiğince geniş hazırlanmalıdır. Barlarla mukoza arasında yemek artığı birikmesi söz konusu olduğundan hasta bu bölgelerin temizliği için eğitilmelidir. Barlı bağlantıların avantajları: Mental foremenler arası en kısa yol kullanılır. Ekonomiktir. Uygulama ve kullanım kolaylığı vardır. 30

39 Çıkarılabildiği için hijyeniktir. Yetersiz kemik desteğinde rahatlıkla uygulanabilir. Çok barlı bağlantılar daha retantiftir. Mevcut protezlere uyumlandırılabilir. Belirli bir dikey boyut olmalıdır Magnet tutucular Bar ve top ataşmanlara göre daha geri planda kalan ve yapılan araştırmalarda hastalar tarafından daha az tercih edilen magnet tutucular implant üstü hareketli protez bağlantısı için bir diğer seçenektir. Avantajları: Ekonomiktir. Uygulaması ve kullanımı kolaydır. Lateral yükleri implanta iletmediklerinden daha az zararlıdırlar. Yetersiz kemik desteğinde rahatlıkla uygulanabilir. Mevcut protezlere uyumlandırılabilir. İmplant paralelliği çok önemli değildir. İmplant üzerinde daha az rotasyonel kuvvetlere neden olur. Lateral yükleri implanta iletmediklerinden daha az zararlıdırlar. 31

40 Dezavantajları: Magnetler korozyona uğrayabilir. Sık değiştirilme riski vardır gr kuvvetle birbirini çeker. Tutuculuk ve stabilizasyon bakımından diğer ataşman çeşitlerine göre daha zayıf kalırlar Teleskop tutucular Avantajları: Özellikle üst çene için endikasyonu vardır. Yaygın yerleştirilebilir. Retansiyonu yeterlidir. Daha titiz bir laboratuar çalışması ve ekipmanı gerektirir. Doku kayıplarında daha iyi estetik sonuç verir. Çıkarılabildiği için hijyeniktir Locator tutucular Avantajları : Açılandırma sorunu olan implantlarda 40 dereceye kadar tolere eder. Dikey boyut düşükse uygulanabilir. Piyasada en çok kullanılan tip Esnek retansiyon özelliği Ball ataşman yerine kullanılıyor(6, 31). 32

41 İmplant üstü hareketli protezlerde ataşman seçimi Yaşlı hastalarda düşük dikey boyutta top ataşmanlar daha başarılı sonuçlar vermektedir. Magnet tutucular, tek barlı sistemler retansiyon açısından yetersizdirler, genellikle tercih edilmezler. Kemik uzunluğunun izin vermediği ve ancak iki implantın yerleştirildiği durumlarda implantlar birbirinden uzakta ise (>18 mm) ise ve dile engel olacak ise top ataşman kullanılması daha uygun olur. İmplantların kemik desteğinin yetersiz olduğu düşünülüyor ise barlı bağlantı ile implantlar birbirine bağlanılarak destekliklerinin arttırılması daha uygun olacaktır. 5 tane bar uygulaması implantların birbirinden destek almasını ve eşit şekilde hareket etmesini sağlar. 2 tane barlıda implantlar lateral yönde hareket edemediği için lateral kuvvet implantta stres olarak birikir. V şeklindeki bir arkta top ataşmanlar tercih edilmelidir. Aksi halde dile rahatsızlık verecektir. Dört implantın uygulandığı olgularda implantlar birbirine çok yakınsa (<10 mm) hijyen açısından sıkıntı yaratacağından top ataşman tercih edilmelidir. Tek barlı sistemler, top ataşmanlar, çok barlı sistemler, teleskop destekli sistemler çıkarılabildiği için hijyeniktir. 33

42 Hastanın ekonomik durumu iyi değilse, barlı bağlantılar gerek kullanılan malzemeler bakımından gerekse laboratuar işlemlerinin zorluğundan dolayı daha pahalı olacağından top ataşmanlar tercih edilmelidir. Üst çenede iki implant kullanıldığında, posterior bölgede protez tutuculuğu da yeterli değilse barlı bağlantı tercih edilmelidir. Top ataşmanlar kullanılırsa implantlara aşırı yük binecektir. Hastanın ağız hijyeni önemlidir. Hastanın ağız hijyen kontrolü iyi değilse barlı bağlantılar da kısa süre içinde problem yaşanabilir. Bu yüzden top ataşman tercih edilmelidir. İdeal barlı planlama: 4 implant arasına bar eklenmesi, son bölgelere kırıcı eklenebilir(6,17) İMPLANT ÜSTÜ SABİT PROTEZLER Total dişsiz olgular Total dişsizlik olguların tedavisinde genellikle 3 farklı tedavi planı uygulanmaktadır İmplant ve doku destekli overdenture protezler İmplant uygulaması sonrası yapılan overdentureler implantlara bağlanan hareketli bir protez yapımına dayanır. Bu yöntemle yumuşak doku desteğini kaybetmiş hastalara fonksiyonel ve estetik olarak yardımcı olunur. Kalite ve kantite açısından yetersiz kemik desteği olan hastalarda seconder retansiyon amacıyla kullanılır. Az sayıda implant kullanıldığı için daha ekonomiktir ve yapımı daha kolaydır. 34

43 İmplant doku destekli protezleri içerdiği ataşmanlara göre: Teleskop tutuculu protezler Top (ball) ataşmanlı protezler Barlı protezler Manyetik tutuculu protezler Locator tutuculu protezler Bu protezlerde (manyetik tutuculu hariç) lateral stabilite sağlanır. Hem vertikal hem de horizontal retansiyonu arttırır. Günümüzde en çok kullanılan barlar ve ball ataşmanlardır İmplant destekli overdenture protezler İmplant destekli overdenture için implantlar planlı şekilde belli alanlara yerleştirilmelidir ve sayısı restorasyonu yapan doktor ile hasta tarafından belirlenebilir. Buna ek olarak, overdenture implant dayanakları sağlıklı ve sağlam olup mükemmel bir destek sistemi sağlarlar. İmplant destekli overdenture protezler de üst yapının tutuculuğu bar, küresel, mıknatıs, locator ataşman sistemi veya teleskop tipi tutucularla sağlanır. Bar tipi tutucu daha rijittir, protez kaidesi daha az alan kaplar. Böylece doku desteğine ihtiyacı yoktur, birbirine bağlanan implantlar ile primer stabilizasyon sağlanır. Overdenture da başarı için ; Barlı protezde implantlar arası mesafe 8-10 mm den az olmalıdır. 35

44 İmplantlar mümkün olduğu kadar birbirine paralel olmalıdır. İmplantların kemik dışına çıkan kısımlarının uzunluğu eşit olmalıdır. Mandibulada 2, maksilla da 2 den fazla implant kullanılmalıdır(31). İmplant destek alınarak yapılan overdenture protezler şu durumda endikedir: Karşıt arkın doğal dişli olduğu olgular Kısa implantların kullanıldığı olgular Hassas mukoza yüksek kas ataşmanları Keskin mylohyoid çıkıntı Geniş V şeklindeki kretler Hastanın çok iyi tutuculuk istediği olgular İmplant destekli overdenture protezlerin avantajları: Minimal anterior kemik kaybı; kemik kaybını önler. Gelişmiş estetik Gelişmiş stabilite (protez hareketini azaltır ya da ortadan kaldırır.) Gelişmiş okluzyon (tekrarlanabilir sentrik ilişki okluzyonu) Yumuşak doku aşınmalarında azalma Artmış okluzal etkinlik Gelişmiş çiğneme etkinliği ve gücü Artmış retansiyon Artmış destekleme Daha iyi konuşabilme Daha küçük protez boyu (damak ve kenarlar yoktur) 36

45 Gelişmiş maksillofacial protez Yapımı kolaydır. Ağız hijyeni daha rahat sağlanır İmplant üstü sabit protezler alınmalıdır: İmplant üstü sabit protez yapılması planlanan hastada şu faktörler göz önüne Hasta uyumu ve korkusu Hastanın yaşı Hastanın ekonomik durumu Hastanın beklentisi Komşu dişlerin durumu Başarısızlığın sonuçları komşu dişlere zarar verme potansiyeli Maksilla ve mandibulanın anatomik yapısı, kemik kalitesi Estetik faktörler; fasiyel destek, diş uzunluğu, yumuşak doku miktarı, gülme hattı (düşük gülme hattı sabit protez yapımında önemli bir avantaj oluşturur.) Hastanın sosyokültürel durumu göz önünde bulundurularak planlama yapılmalı, hastaya kullanamayacağı bir protez önerilmemelidir. Çeneler arası mesafe; intermaksiller mesafe fazla olursa estetik ve biomekanik açıdan dezavantaj oluşturan kron boyu uzun restorasyonlar yapılmak zorunda kalınır. Bu durumda tedavi planı overdenture proteze çevrilmelidir. 37

46 Hasta için damak bölgesinin tamamen kapanmaması ve alışma süresinin kısa olması avantajları arasındadır. Dezavantajları ; Sabit protezi desteklemek için daha fazla implant kullanmak gerekir. Daha pahalıdır. Gülme hattı yüksek olan bireylerde estetik sorunlar yaratır. Temizlenmesi daha zordur. Bakımı daha zordur. Konuşma sorunları yaratabilir. Yetersiz dudak desteği(32) Kısmi diş eksiklikleri Tek diş eksiklikleri ve ara boşluklar Tek diş eksiklikleri önemli protetik sorun oluşturmaktadır. İmplant uygulaması ile alveolar kemik boyutu korunmuş olur ve komşu dişlerin preparasyonu engellenir. Farklı platfomdaki implantların üretilmesi (farklı çaplardaki implant ve dayanaklar), tek diş eksikliği olan hastalarda restorasyonların daha iyi yapılabilmesini kolaylaştırmıştır. Geniş platform implant (çapı: 5 mm), böyle bir implant için kemik hacmi yeterli olduğunda molarlarda ve bazen de premolarlarda kullanılır. Standart platform bir implant (çapı: 3,75 veya 4 mm), mevcut üç farklı platformlu implantlar arasında en çok kullanılandır. Yerine konulacak diş veya dişler ile benzeyen uygun parçaların seçimi restore edilecek arkın hangi bölümünde olduğuna bağlıdır(33). 38

47 Posterior bölgede temel amaç fonksiyon ve hijyenin sağlanmasıdır. Yapılan implantlarda daha fazla yıkıcı kuvvet etki edeceğinden, yapılan restorasyonda okluzal tabla dar ve çatışmasız olmalıdır. İmplant mesiodistal olarak dişsiz boşluk bölgesinin merkezine yerleştirilmelidir. Dişsiz boşluk bölgesi 14mm den fazla ise iki implant yerleştirilmelidir(22,6). Anterior bölgede fonksiyon kadar estetik de çok önemlidir. Anterior tek diş implantların estetik açıdan başarılı olabilmesi için; İmplantın mesiodistal boyutu eksik dişinkiyle aynı olmalıdır. Kron kenarı subgingival pozisyonda yerleşim göstermelidir. Mümkün olduğu kadar üst santrallere yerleştirilmemelidir. İnterdental papiller papil rejenerasyon tekniğine uyum göstermelidirler. İmplant üst yapısının klinik kron boyu doğal dişinkine uygun olmalıdır. İmplantın alt yapısının rengi dişetinin altından yansımamalıdır Serbest sonlanan bölgeler Tek ve çift taraflı serbest sonlanan çeneler ve büyük dişsiz boşluk bölgeleri implant yapılmazsa ancak hareketli bölümlü protezle tedavisi mümkün olan olgulardır. Bu olgular implant-implant ya da implant-diş destekli protezler ile tedavi edilebilirler. Doğal diş ve implant destekli protezler molar bölgeye implant yerleşimini engelleyen anatomik sınırlamaların olduğu olgularda tek bir implant yerleştirilerek yapılan restorasyonlardır. Ekonomik açıdan avantajlıdır(22). Doğal diş ile implant arasındaki farklılıklar bu tedavi yönteminin başarısını olumsuz yönde etkilemektedir. Bu fraklılıkları şu şekilde sınıflandırabiliriz; 39

48 Yapısal esneklik farkı, Darbe kuvvetlere karşı tepki farkı, Sürekli kuvvetlere karşı tepki farkı, Kuvvet iletim farkı, Proprioception algı mekanizması (aşırı yükten korunmayı sağlar, tavmayı önlemek için kas kuvvetini kesebilir.) (34). 8.CERRAHİ UYGULAMA 8.1. Pre-operatif Hastada uygulanacak görüntüleme tekniğine karar verilirken hastanın klinik ihtiyaçları temel alınır. Bir görüntünün alınması için karar verilmişse, uygulanacak model hastaya teşhis açısından gerekli ve en az radyolojik zarar verecek yöntem olmalıdır. Hizmet veren diş hekiminin tecrübesinin az olduğu bazı karmaşık yöntemlerde veya durumlarda bir radyoloji uzmanının görüşü gerekebilir. Sağlanacak faydanın verilecek zarara göre yüksek olduğu görüntüleme tekniklerinin seçimi radyolojinin temel kalitesi olmalıdır. Tetkikler sonucunda, diş hekiminin takibinde başka tetkikler gerekirse, daha pahalı ve daha fazla radyasyon gerektiren tetkiklerde uygulanabilir. Hastaya uygun bakım ve tedavi için diş hekiminin gerekli yetkisi vardır. Dental implantın görüntülenmesinde birçok görüntüleme tekniğinin faydalı olduğu rapor edilmiştir ve bunlara son zamanlarda özel olarak geliştirilen dental implant görüntüleme cihazları da dahildir. Bu görüntüleme modelleri; Periapikal radyografi Panoramik radyografi 40

49 Okluzal radyografi Sefalometrik radyografi Tomografik radyografi Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans görüntüleme İnteraktif bilgisayarlı tomografi Cerrahi öncesi radyografik değerlendirmenin amacı, kemik kalitesi ve miktarının uygunluğunu, kemiğe giriş açısını, implant sahasının seçimini ve ilgili sahada patoloji olup olmadığını belirlemektir. Ancak, oral implantoloji alanında her hastada kabul görecek ideal bir radyografik görüntüleme tekniği mevcut değildir. Diş hekimliği alanında bütün görüntüleme tekniklerinin sahip olduğu avantaj ve dezavantajlar vardır ve yanıltıcı olarak yanlış-negatif ve yanlış-pozitif görüntüler verebilirler. Cerrahi öncesi hastaya yardımcı olacak radyografik yöntemin seçiminde her hastanın ihtiyacına göre uygun olan görüntüleme tercihinin yapılması ve dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. Tıp ve diş hekimliği radyolojisinde, radyografik modelin uygun olarak seçiminde tavsiye edilen temel prensip hastanın alacağı radyasyon dozudur. ALARA prensibi (görüntüleme için gereken en düşük doz) doğrultusunda hastanın görüntüleme tekniğiyle teşhisini koyabilmek için hastaya en düşük dozun verilmesi gerekir. Bu aşamadaki görüntülemede amaç, implant uygulaması planlanan hastanın dişlerinin ve çenelerinin mevcut durumunun değerlendirilmesi ve hastanın tedavi planlamasının geliştirilmesi ve netleştirilmesidir. Hastanın dental implant ekibi tarafından değerlendirilmesi, tıbbi hikayesinin, klinik muayenelerinin ve radyolojik 41

50 tetkiklerinin gözden geçirilmesi ile tamamlanır. Bu noktada diş hekimi hastanın fonksiyonel ve estetik ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde diş ve kemik hastalıklarını belirleyebilmeli ve geçici klinik kriterleri oluşturabilmelidir. Günümüzde özellikle total dişsiz hastalarda en çok panoramik radyografi kullanılmakla birlikte daha spesifik incelemeler için bilgisayarlı tomografi kullanılmaktadır. Eğer diş hekiminin hastanın diş ve kemik hastalıkları konusunda şüpheleri varsa ileri klinik ve radyolojik tetkikler gereklidir. Periapikal radyografik görüntüleme tekniği; küçük dişsiz boşlukların değerlendirilmesi, cerrahi işlem sırasında uygun hizalama ve oryantasyon, görüntünün tekrarlanmasının-korunmasının değerlendirilmesi amacıyla kullanılabilir. Ancak bu yöntemin; distorsiyon, magnifikasyon, minimal bölgesel değerlendirme, film yerleştirmede sıkıntı, teknik hassasiyet, kesit görüntülemede sıkıntı gibi sınırlamaları vardır. Periapikal radyografilerdeki görüntüler mandibuler ve maksiler alveolar kemik bölgesiyle sınırlıdır. Lateral sefalometrik görüntüler anterior implantlar için diğer radyolojik tekniklerle beraber kullanılabilir. Simfizis bölgesinde kemik greftinin değerlendirilmesi amacıyla kullanılır. Ancak orta hatta sınırlı bilgi sağlanması, azalan görüntü çözünürlüğü ve keskinliği, teknik hassasiyet gibi sınırlılıkları vardır. BT dijital ve matematiksel bir görüntüleme tekniği olup, çevredeki anatomik oluşumlardan görüntünün bulanıklaşmadığı tomografik kesitlerden oluşur. Bunlara ilave olarak en önemlisi de BT nin sert ve yumuşak dokuların ayrımının ve miktarının belirlenmesine imkan sağlamasıdır. Kritik yapıları değerlendirme, tek taraflı değerlendirme, interaktif tedavi planlaması, kemik densitesinin belirlenmesi, patolojilerin belirlenmesi, kemik augmentasyonu öncesi planlama gibi 42

51 endikasyonları bulunmaktadır. Fiyatının yüksek olması, teknik hassasiyet gerektirmesi gibi sınırlılıkları bulunmaktadır. MRG kullanımı dental implant değerlendirilmesinde önerilmektedir. İnferior alveolar kanal ve maksiller sinüs gibi yapılar kolaylıkla görüntülenmektedir. Ayrıca infeksiyonun değerlendirilmesinde sıkça başvurulan bir tekniktir. Kortikal kemikte sinyal alınamaması, teknik hassasiyet gerektirmesi, fiyatının yüksek olması gibi sınırlılıkları vardır(35). Planlama yapıldıktan sonra cerrahi uygulamasına geçildiğinde flep kaldırılmadan stent ağza yerleştirilerek planlanan yerler işaretlenebilir ya da flep kaldırıldıktan sonra ağza yerleştirilerek uygulama alanları belirlenebilir. Ancak stent ağza yerleştirilmeden önce sterilize edilmelidir. Uygulama yeri belirlendikten sonra kemik kalınlığı ölçülmeli, hem vestibülde hem de lingualde undercut olup olmadığı incelenmelidir Cerrahi prosedür Cerrahi uygulamada üç yaklaşım vardır: İki aşamalı cerrahi Tek aşamalı cerrahi Direkt tek aşamalı cerrahi İki aşamalı sistem Bu yöntemde krestal kemiğin genişliğini ve yüksekliğini direkt olarak görmek mümkündür. Krestal kemiği direkt olarak görebilmek, implant yerleşimi için yeterli kemik genişliği olduğunu garanti eder. Bu yaklaşımın avantajları şunlardır: 43

52 Osteotomiye başlamadan önce krestal kemik hacmini direkt olarak görüp inceleyebilmektir. Osteotomi preparasyonu yapılırken yine direkt yapılabilmesi İmplant yerleştirilirken gereken bölgeye kemik grefti yapılabilmesi İlk kemik iyileşme sürecinde erken yükleme riskini azaltır. Estetik zonda, yumuşak dokular tarafından taşınan geçici apareyler yapılabilir. Bu sistemde implant yerleştirildikten sonra kapatma vidası denilen küçükbaşlı bir vida ile kapatılır ve dişeti dikilerek implantın üzeri tamamen kapatılır. Osseoentegrasyon tamamlandıktan sonra implantın üzeri açılır ve kapatma vidası ile çıkarılarak iyileşme başlığı takılır. Bir hafta sonra çıkarılarak ölçü alma işlemlerine başlanır Tek aşamalı sistem Tek aşamalı sistem kendi içinde ikiye ayrılmaktadır; Direk iyileşme başlığı ile kapatılan sistem Tek parça implant sistemleri 8.3. Post operatif prosedürler Cerrahiden sonra, hastanın ağzı serum fizyolojik solüsyonu ile yıkanır ve cerrahi bölge üzerine nemli spançlar yerleştirilir. Hasta spançları yaklaşık bir saat ısırır. Radyografik değerlendirmede uygun olmaya yerleşim gözlenirse ya da mandibuler kanal hasarı saptanırsa, implantın yerleşimi bu aşamada düzeltilmelidir. Bazen ağız tabanında, minör hematom formasyonunun eşlik ettiği ödem gelişir. 44

53 Bununla birlikte, özellikle eğer inferior kortikal kemik katmanı perfore olduysa, ödem ekstraoral olarak genişleyebilir ve çeneyi kapsayabilir. Ödem nedeniyle bazen kısa süreli dudak parestezisi de olasıdır. Cerrahi işlemi takip eden birkaç gün için analjezikler ve kortikosteroidler önerilir. Hastaya dinlenme, buz uygulaması ve gazlı bezle basınç uygulama ve kanama, ağrı, sütür hattının açılması durumunda yapılması gerekenler yazılı postoperatif talimatlarla belirtilir. Hasta 10 ile 14 gün içerisinde sütürlerin alınması ve kontrol için tekrar gelir(35) Cerrahi komplikasyonlar Operasyon öncesinde Major psikiyatrik bozukluklar Kontrol edilemeyen sistemik hastalıklar Alkol ve ilaç bağımlılığı Hastanın yaşı Yetersiz kemik hacmi ve/veya kötü kemik kalitesi Yetersiz interoklüzal aralık Risk taşıyan hastalar (sigara kullanan, bruksizmi olan, ileri periodontal hastalığı olan, radyoterapi almış ciddi osteoporoz olan hastalar) Operasyon sırasında Nörosensory rahatsızlık (n.alveolaris inferior, n.lingualis, n.mentalis) Mandibuler fraktür Kemik fenestrasyonları Komşu dişin canlılığını yitirmesi 45

54 Hava embolisi İmplant yuvasında hazırlanan yivlerin bozulması İmplant parçasının yutulması veya aspire edilmesi Maksiler sinüs perforasyonu Primer stabilite eksikliği Hemoraji (a.alveolaris inferior, a.facialis, a.lingualis hasarları) Sinüs içine migrasyon Sinüs taban perforasyonları Yumuşak doku hasarı İmplantın yanlış konumlanması Operasyon sonrasında Erken dönem komplikasyonlar Hematom Ödem Enfeksiyon İnsizyon alanının açılması(36) Geç dönem komplikasyonlar Periimplant mukozitis Gingival hiperplazi Kronik ağrı Kronik sinüzit 46

55 Fistül/süpürasyon Periimplantitis İmplantın fraktürü(22) 9. PROTETİK RESTORASYON AŞAMASI Başından sonuna kadar implant uygulaması ve protez yapım aşamaları ayrı ayrı öneme sahip olsalar da hastanın asıl ilgilendiği ve önem verdiği bölüm protez yapım aşamasıdır. Protez yapım aşamasına gelindiğinde planlama yapılması ya da hastaya yapılacak protezin anlatılması söz konusu olmamalıdır. Çünkü protez planlaması ve hasta bilgilendirilmesi implant uygulaması öncesinde yapılmalıdır. Bu aşamada hastaya yapılacak işlemler anlatılmalı ve hastanın bu süreç sonunda elde edeceği protezin fonksiyonu, estetiği ve boyutları hakkındaki bilgileri güncellenmelidir Geçici protez Geçici restorasyon olarak hem hareketli hem de rezin bağlı sabit protez yapılabilir. Hareketli restorasyon ilk iyileşmede dikiş hattını korumak için implant yerleştirilir yerleştirilmez hemen takılır. Dikişler alındıktan sonra diş preparasyonu yapılmaksızın hazırlanmış olan rezin bağlı restorasyon simante edilir. Hem hareketli hem de rezin bağlı restorasyonlar yapıldığı için, rezin bağlı restorasyon desimante olursa hasta hemen hareketli protezini takabilir bu da estetik rahatsızlığı elimine eder. Posterior rezin bağlı protezler, kısa klinik kronlar olduğunda veya uygun olmayan okluzal ilişkilerde endike olmayabilir. Ağızda, posterior mandibuler bölgede olduğu gibi, estetik olmayan bölgelerde, geçici protez, kemik augmentasyonu ve implant iyileşimi sırasında sıklıkla hiç kullanılmaz. 47

56 Hastanın daha iyi konuşabilmesi ve fonksiyon yapabilmesi için, özellikle de krestal kemik rejenerasyonu yapıldığında rezin bağlı sabit restorasyonların uygulanması kuvvetle önerilir. Yumuşak doku tarafından taşınan geçici restorasyonlar (protez), greft iyileşmesi sırasında krestal kemik kaybını arttırır, birinci aşama iyileşme süresi içinde, implant çevresinden kemik kaybına neden olabilir (hatta implant kaybına) ve komşu dişlerin interdental papillalarının deprese olmalarına neden olabilir. Sonuç olarak, rezin bağlı geçici protezler daha uzun iyileşme sürelerinde kullanılabilir. Hastanın daha önceden sahip olduğu protez herhangi bir parafonksiyona neden olmuyorsa, okluzal uyumu iyi, yumuşak dokuları irrite etmeyen, temizlenebilen bir protez ise operasyondan bir hafta sonra, dikişlerin alınmasından sonra kullanabilir. Hastanın daha önceden kullandığı bir protezi yoksa ya da kullanılamayacak durumda ise dişetinde iyileşme gerçekleştikten sonra ölçü alınarak sürekli kullanacağı protez yapılır ancak bu protezde yine implant bölgeleri boş bırakılır(35). 48

57 9.2. Daimi protez Ölçü Diş implantı uygulamalarında kondensasyon silikon, polivinilsiloksan ve polieter ölçü maddeleri kullanılmaktadır. İmplantlardan ölçü alma teknikleri sabit protezlerde kullanılan tekniklere benzerdir. İmplanta genellikle vidalanarak yerleştirilen ve protez ile implant arasında kalan parçaya post veya abutment (ing. abutment) denir. Bir implantın ölçüsü iki ayrı seviyede alınabilir: İmplant gövdesinin koronal bölümünün ölçüsü (implant seviyesi) veya implanta yerleştirilen postun koronal kısmının ölçüsü (post seviyesi). Prepare edilmiş postların veya implanta monte edilen ölçü postlarının ölçüsü alınabilir. Prepare edilmiş implant postları için ölçü tekniğinin konvansiyonel kuronköprü uygulamalarından hiçbir farkı yoktur. Ölçü postları ile standart ölçü kaşıkları veya açık kaşıklar ile ölçü alınabilir. İmplant destekli protezlerin yapımı için iki ölçü tekniği vardır: Açık (direkt) ölçü tekniği Kapalı (endirekt) ölçü tekniği Açık kaşık (direkt ölçü) yöntemi Bu yöntemde, ölçü donduktan sonra ölçü postunu implanta tutturan vida gevşetilerek kaşık ağızdan çıkarılır. Böylelikle implant ile olan bağlantısı ortadan kaldırılan, ölçü postu, ölçü maddesi içerisinde hiç yer değiştirmeden, kaşık ile birlikte ağızdan çıkartılır. Bu uygulamayı gerçekleştirmek için ölçü postunu implanta tutturan sıkıştırma vidasına ulaşılabilecek açıklıkların olduğu bir kaşığa ihtiyaç vardır. Bu açık kaşık, plastik ölçü kaşıklarının delinmesi veya individüel akrilik 49

58 kaşıklar yapılmak sureti ile elde edilir. Açık kaşık yönteminde yapılan bir diğer uygulama, birden fazla implanttan alınan ölçülerde, ölçü maddesindeki deformasyon riskini ortadan kaldırmak için, ölçü postlarının önce bir diş ipi veya benzer bir iplik ile birbirlerine bağlanması, daha sonra bu ipliğin üzerine döküm akriliği (GC Pattern Resin veya Duralay) eklenerek postların splintlenmesidir. Bu teknikte vidalanan ölçü postlarıyla birlikte bir açık kaşık kullanılır. Aşamaları kısaca şu şekildedir: 1) Açık kaşık ölçü tekniği için ölçü postları ve uzun heksogonal vidalar kullanılır. Aljinat ölçü maddesi ve standart kaşık ile alınan bir ölçü ile özel bir ölçü kaşığı hazırlanır. 2) Birinci modelde yumuşak dokunun olduğu residüel kretin yumuşak dokuları üzerine mum ile 1 mm lik rölyef yapılarak 1. büyükazı bölgesine ölçüde stop oluşması sağlanır. 3) Kaşığa mumun yapışmasını önlemek için mum tabakası ve modele izolasyon maddesi sürülür. Çalışma modeli üzerinde akrilik bireysel kaşık hazırlanır. 4) Vidaların geleceği yerler, ölçü kaşığında freze edilir ve kaşığın ölçü postları üzerinde rahatça oturduğu kontrol edilir. Daha sonra kaşık modelden uzaklaştırılarak kenarları total protez kaşığı gibi 1-2 mm kısa yapılır ve cila yapılır. 5) Kaşık üzerindeki delikler bir mum tabaka ile kapatılır ağızdaki ölçü postları aralarına silikonlu ölçü maddesi bir şırıngayla doldurulur, diğer taraftan da kaşığın içerisine konan aynı ölçü maddesiyle ölçü alınır. 6) Ölçü maddesi sertleştikten sonra kaşık ağızdan çıkarılmadan vidaların mumla kapatılan yerleri açılır, hex vidaları sökülür ve kaşık ağızdan çıkarılır. 50

59 7) İmplant gövde analogları, ölçü içinde duran ölçü başlıklarıyla birleştirilir. 8) Ölçü başlıkları, uzun ölçü post vida analoglarıyla vidalanır. Ölçü başlığının rotasyon yapmasını engellemek için analoglar yerinde tutulmalıdır. Artık ölçü laboratuara gönderilmek için hazırdır. Bu yöntem ile % 100 e yakın doğru sonuç alınır. Ancak bu yöntemin uygulanması kapalı yönteme göre daha zordur(7,37) Kapalı kaşık (indirekt ölçü) yöntemi İmplant üzerine vidalanmış postlar fazla uzun değil ve birbirlerine paralelseler kapalı ölçü tekniği kullanılır. Standart kaşıklarla ölçü alınır. Standart kaşıklarda, sabit protezlerde olduğu gibi ölçü maddesi donduktan sonra kaşık ağızdan çıkartılır, ölçüsü alınan ölçü postu implanta bağlı şekilde ağızda kalır. Daha sonra implanttan sökülerek implant güdüğüne (implant analoğu, implant replikası) monte edilir ve ölçü içersine yerleştirilir. Bu safhada postun doğru açı ile yerleştirilememesi gibi bir risk vardır. Bu riski ortadan kaldırmak için açık kaşık yöntemi uygulanır. Kapalı kaşık yöntemi hassas bir ölçü yöntemi değildir. Bu yöntem; küçük restorasyonlarda, ağız kısıtlılığı varsa, bulantı refleksi varsa kullanılır. İmplantlar üzerine konik ölçü postları vidalanır. Daha sonra bunlar ölçü içine yerleştirilir. Aşamaları özetleyecek olursak : 1) İyileşme başlığı çıkarıldıktan sonra ölçü postu özel anahtarıyla implant gövdelerine vidalanır. 2) Kapalı teknik için ölçü başlıklarının boyuna uygun vidalar kullanılır. Vida, ölçü postunun üst seviyesine kadar iyice vidalanmalıdır. 51

60 3) Ölçü maddesinin çukur kalan vida yuvası mum ile block-out yapılır, diğer metal kısımlarına mum gelmemesine dikkat edilmelidir. 4) Ölçü kaşığı olarak standart hazır kaşıklar kullanılabileceği gibi bu kaşığa konan aljinat ölçü maddesi ile alınan ölçü üzerinde özel bir kaşıkta hazırlanabilir. Silikonla ölçü alınır, ölçü maddesi sertleştikten sonra kaşık ağızdan çıkartılır. vidalanır. 5) Ölçü postları implanttan çıkartılır ve aynı vidayla implant analoglarına yerleştirilir. 6) Ölçü maddesi içerisine düz kısmı ölçüdeki düz yüze gelecek şekilde aynen Hangi tekniğin daha iyi olduğuna dair birçok araştırma yapılmış ve açık kaşık ölçü tekniği daha hassas bulunmuştur. Eğer ölçü postları uzun ve paralellikleri çok iyi değilse açık ölçü tekniği kullanılır(38,39,37) Diş dizimi İmplant üstü hareketli protezlerde diş dizimi Anatomik kısıtlamaların ve de implant yapılacak kemik miktarının sabit bir protez hazırlanmasına imkan sağlayacak sayıda implant yerleştirilmesine izin vermediği durumlarda, implant üstü hareketli protezlerin kullanılması tercih edilmelidir. Mandibula da özellikle uzun süre dişsiz kalmış ve alveol kemiği yüksekliğini büyük oranda kaybetmiş hastalarda, protezin stabilizasyonunu sağlamak mümkün değildir. Bu gibi durumlarda protezin daha stabil bir hale gelmesi ve çiğneme 52

61 basıncının bir miktar artması hastayı tatmin edecek ise implant üstü hareketli protezler tercih edilmelidir. Diş diziminde mutlaka sentrik ilişki ve dikey boyut gözönünde bulundurulmalıdır. Eksentrik hareketlerde karşılıklı diş ilişkileri ve okluzyon kontrol edilmelidir. Dişleri, çiğneme kuvvetlerini krete dik iletecek şekilde konumlandırmak gerekir. Diş diziminde, lingualize okluzyondan faydalanılmalıdır. Dişlere önden ve yandan bakılarak dudağı, yanağı desteklediğinden emin olunmalıdır. Total protezde yanlış diş dizimi tam bir artikülasyona engel olacaktır ve kapandığında protezi farklı yönlere yönlendirmeye çalışacak ve dengesiz yük dağılımına neden olabilecektir. Balanslandırılmış bir okluzyonda dişler temasta iken stabilizasyon sağlamak mümkündür ancak hastanın tek taraflı çiğnediği durumlarda çift taraflı bir okluzyon değerini yitirir, işte bu durumda okluzyondan çok yapay dişlerin alveol kretin şekline göre dizilmiş olması önem kazanmaktadır. Azı dişlerin dizilimine rehberlik etmesi için gerber in fonksiyonel kret analizinden faydalanılabilinir, kretin en derin noktası tespit edilerek çiğneme noktası belirlenir, altı numaralı diş buraya yerleştirilir. Hazırlanan bu kret analizinde kret tepesinden geçen çizgi model kenarlarına uzatılarak diş dizimine rehberlik etmesi sağlanır. Protezde öne kayma hareketlerine engel olabilmek için model üzerindeki çizgide dik eğimin başladığı hattan arkaya diş dizilmemelidir(40). 53

62 İmplant üstü sabit protezlerde diş dizimi Ön dişler kesici papilladan ortalama 1 cm kadar ön tarafa konulmalıdır. Dişlerin dizimi dudağa ve yanaklara destek olacak şekilde olmalıdır. Üst 1. kesici dişlerin durumu genellikle uzun eksenleri orta çizgiye göre paraleldir. Hastanın kendi doğal dişlerinin durumuna göre ufak bir diestema da verilebilir. Bazı vakalarda dişlerin yerleri değiştirilebilir. Üst ön grup dişlerin diziminde en büyük rehberlerden biri de kesici papillalarıdır. Dişler mutlaka alveol kret üzerinde dizilmelidir(özellikle altta). Tüberkül eğimi yarı anatomik ya da nonanatomik hazırlanmalıdır. Posterior bölgede molar dişler premolar gibi işlenmelidir. Tüberkül eğimlerine ve kompansasyon eğrilerine dikkat edilmelidir. Gövde diğer dişlere göre dar hazırlanmalıdır. Alt azı dişlerin bukkal tüberkülleri hiç olmazsa anteroposterior santral olukları alt alveol kretlerinin tam ortasından geçen çizgi üzerinde olmalıdır Okluzyon tipleri Tam dengeli okluzyon Bu okluzyon kurallarının oluşması sonrasında, araştırıcılar geçen yüzyılın başlarından itibaren, çenelerin tüm hareketlerinde hem çalışan hem de denge taraflarının temasta olmasının dengeli bir okluzyon yaratacağı düşüncesi ile hareket ederek, dişli ve dişsiz tüm hasta gruplarında Çift taraflı dengeli okluzyon ya da Bilateral balanslı okluzyon veya Dengeli okluzyon adı verilen bu tip okluzyonu 54

63 uygulamışlardır. Ancak uzun dönem takip sonuçları bu tip okluzyon uygulamalarının dişli ağızlarda bir takım sakıncaları olduğunu ortaya koymuştur. Lucia, bu sakıncaları tüberkül-fossa ilişkisinin molarlar arasında kısıtlı bir bölgede gerçekleşmesi, sıkı okluzal temasta en ufak möllemenin bile gözle görülebilen aralık yaratması, kesme işleminin zor yapılması, tam denge için dikey boyutun tehlikeli miktarda arttırılması şeklinde sıralamıştır. Mandibulanın lateral hareketleri sırasında bütün dişler temasta olur ve kuvvet okluzal olarak ve TME de dengeli olarak dağılır. Normal zamanda tüm dişlerde temas olması dişlerde yüksek oranda aşınmaya neden olmasına rağmen total protezlerde en ideal okluzyon tipidir. Çiğneme kasları dikey kuvvetlerden çok yatay kuvvetler meydana getirmektedir. Yıkıcı yan kuvvetler doğal dişlere ulaştığında periodontal ligamentler tarafından karşılanmaktadır ancak, implantlarda durum farklıdır, kuvvet yumuşatılmadan direk olarak kemiğe iletilir ve kemik ile implant yüzeyi arasında sıkışma ve gerilmelere neden olmaktadır. Bu durumda kuvvetin dengeli dağılımı büyük önem kazanmaktadır. Dengeli okluzyon uygulamalarındaki aksaklıkların giderilmesi için araştırıcılar doğal dentisyonu incelemeye başladılar. Böylece diğer iki okluzyon konsepti ortaya çıkmış oldu Grup fonksiyon okluzyonu: Schuyler, lateral hareketlerde kanin dişin görevini ve yükleri taşıma özelliğini incelediği araştırmada, çalışan taraf dişleri temas halinde iken denge tarafında temassızlık olduğunu gözlemledi. Dengeli okluzyondan sadece çalışan tarafta temas olması ile ayrıldığı için Tek taraflı dengeli okluzyon veya Unilateral balanslı 55

64 okluzyon olarak, ya da çalışan segmentteki diş grubu fonksiyonda olduğu için Grup fonksiyon okluzyonu şekilde isimlendirilen bu konsepti birçok araştırıcı uygulamış ve birçokları doğal dişlerde bu tip okluzyon varlığını tespit etmişlerdir. Beyron, bu okluzyon konseptinin özelliklerini şu şekilde sıralamıştır: dişler yükleri uzun eksenleri üzerinde taşırlar; lateral hareketteki yükler çalışan taraf segmentindeki dişler arasında dağılır; kapanış ile interkuspal pozisyon arasında temas oluşmaz; interokluzal açıklığı korur; yan hareketlerde dişler çatışmadan temas ederler. Grup fonksiyon okluzyonunun karakteristikleri: uzun sentrik, çalışan tarafın yükleri taşıması, yan hareketlerde denge tarafının temassız olmasıdır. Grup fonksiyon okluzyonunun üç temel özelliği vardır: 1-long sentric teorisi 2-tüm çalışan segmentin stresi paylaşması 3-çalışmayan tarafta temas olmaması Karşılıklı koruyucu okluzyona göre daha kolay oluşturulur. Lingualize ve dengeli okluzyonda görülen bazı zararlı etkilere rastlanmaz. Grup fonksiyonlu okluzyon, okluzal dengenin sağlanmasında ve kısa gövdeli protezlerde en uygun okluzyon tipi olarak tavsiye edilmektedir Kanin koruyuculu okluzyon Stallard ve Stuard, yaptıkları gözlemlerde arka dişlerin eksentrik hareketlerde temassız, maksimum interkuspidal pozisyonda ise ön dişler temassızken, arka dişlerin temasta olduğunu saptadılar. Dolayısı ile arka dişlerin ön bölge dişlerini ve ön bölge dişlerinin de arka dişleri koruduğunu gözlemlediler. Protruziv hareketler dışındaki tüm alt çene hareketlerinde Kanin rehberliğinde okluzyon bulunur. Bu 56

65 tür okluzyonda kanin diş anahtar faktördür. Karşılıklı korunan okluzyon, Kanin koruyuculu okluzyon, Organik okluzyon gibi değişik terminolojiye sahip bu okluzyon konseptinin temellerinde D Amico ve Stuart ın gözlemleri yer almaktadır. Posterior dişlerdeki sentrik temas noktalarının temporomandibular ekleme aşırı yüklerin aktarılmasını engellediği ve dikey boyutun arka dişler tarafından korunduğu tespit edilmiştir. Protuziv harekette kesici dişlerin kanin ve posterior dişleri koruduğu, yan hareketlerde ise kaninin diğer dişleri koruduğu saptanmıştır. Doğal dişler için en iyi okluzyon tipi olarak bilinir. Doğal dentisyonda yaş arasındaki bireylerde görülür. Sentrik oklüzyon nokta şeklindedir. Maksimal interkuspitasyonda anterior dişler arasında 25'luk bir disklüzyon mevcutken (ki bu disklüzyon temaslardan dolayı oluşacak oblik kuvvetlerden anterior dişleri korur), posterior dişler bir dişe bir diş ve tüberkül fossa ilişkisi içindedir. Bu okluzyon çeşidinde sentrik okluzyonda posterior dişler ön grubu vertikal yüklere karşı, TME yi ise aşırı yükten korumaktadır. Bu okluzyon tipi kaninlerin eksikliğinde bu dişlerin periodontal operasyonlarının sonucunda kron kök oranında bir değişiklik olduğunda ve yatay çiğneme alışkanlığı olduğunda kontraendikedir(37) Lingualize okluzyon 1927 yılında Gyzi nin lingualize okluzyonu ortaya koyması ile total protezlerde diş dizimine yeni bir yöntem eklenmiştir yılında ise S.Howard Payne lingualize okluzyonun prensiplerini ortaya koymuştur. Lingualize okluzyon gerek sentrik gerekse çalışan ve çalışmayan alt çene pozisyonlarında üst lingual tüberküllerin alt okluzal yüzeylerde artikülasyon yaptığı 57

66 bir okluzyon tipidir. Lingualize oklüzyon hem estetik hem penetrasyon avantajları ile anatomik formu hemde mekanik özgürlüğü ile nonanatomik formu bir araya toplayan bir oklüzyon türüdür. Lingualize oklüzyon maksiller protez için anatomik, mandibuler protez içinse modifiye nonanatomik veya semianatomik dişleri kullanır. Alt azılarda yapılan en büyük değişiklik ise santral fossaların genişletilmiş olmasıdır. Lingualize oklüzyonda, üst lingual tüberküller mandibuler santral fossayla oklüzyon yapar. Maksiller posterior dişlere bukkal tüberküllerin tüm temaslarından kaçınmak için hafifçe rotasyon yaptırılır. Lingualize okluzyonda üst çene dişlerinin lingual tüberkülleri asıl çiğneme fonksiyonunu üstlenirler ve ön dişler temas halindeyken üst çenenin lingual tüberkülleri de alt dişlere temas edip bir tripod oluşturur. Bu dengeli okluzyondan çok daha kolay bir destek sağlar. Lingualize okluzyonun avantajları; Hem anatomik hem de nonanatomik formalara ait olan birçok avantaj kullanılmış olur. Nonanatomik diş formu ile kıyaslandığında tüberküllü dişlerin daha doğal bir görünüşü vardır. Lateral hareketlerde devrilme kuvveti oluşmaz. Bolusa iyi penetrasyon imkânı vardır. Çapraz dizim çok nadiren gerekir. Sentrik ilişki civarında mekanik bilateral balanslı oklüzyon kolayca elde edilir. 58

67 Vertikal kuvvetler alt dişlerde merkezileştirilir. Vertikal ve sentrik ilişkideki minör değişiklikleri kompanse etmek için uyumlama kolayca yapılır. Parafonksiyonel hareketler sırasında iyi bir stabilizasyon sağlar. Lingualize okluzyon bu avantajları nedeniyle tek protezlerde, aşırı rezorbe çenelerde, fibröz kretlerin varlığında ve implant üstü protezlerde önerilen bir okluzyon tipidir(41) İdeal okluzyon Stomatognatik sistemle uyum içinde olan, etkin çiğnemeyi sağlayan, fizyolojik fonksiyonlarda anormallikler oluşturmadan iyi bir estetik sağlayan okluzyon olarak tanımlanabilir. İdeal okluzyonun sahip olması gereken özellikler şunlardır: Premolar ve molarlar tüberkül fossa ilişkisindedir. Düzlemlerden ziyade noktaların etkin olduğu durum söz konusudur. Dişlerin grup kullanımına izin veren diş düzeni mevcuttur. Gezinme hareketlerinde premolar ve molarları ayıran overloplara sahip kesici ve kaninler vardır. Çenenin ön hareketinde kaninleri ayıran kesici overlop ilişkisi söz konusudur. Yan gezinmelerde kesicileri ayıran kaninler mevcuttur. Molar ve premolarlarda küçük okluzal tabla vardır. Kondil sentrik ilişki halindeyken maksimum interkuspidasyon oluşabilmelidir(6). 59

68 10. İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE OKLUZYON PRENSİPLERİ Hobo, implantlar ile rehabilitasyonlarda, doku bağlantılı protezler için karşılıklı korunan okluzyon, overdenture protez için dengeli okluzyon, sabit restorasyonlarda kanin proteze dahilse grup fonksiyonlu okluzyonu, hariç ise organik okluzyon tiplerinin uygulanmasını önermektedir. yapılabilir: İmplant üstü protezler dentisyonun durumuna göre değişik varyasyonlarda 1- Tek diş eksikliğinde uygulanan implant destekli protezler 2- Parsiyel dişsiz ağızlarda uygulanan implant destekli protezler * İmplant-implant destekli (single) protezler * Diş-implant destekli (kompozit) protezler 3- Tam dişsizlik durumunda uygulanan implant destekli protezler * Full implant destekli sabit protezler * Overdenture protezler a- Mukoza destekli overdenture protezler b- Mukoza-implant destekli overdenture protezler c- İmplant destekli overdenture protezler 60

69 10.1. Tek Diş Eksikliğinde Uygulanan İmplant Destekli Restorasyonlarda Oklüzyon Tipinin Belirlenmesi Posterior bölgede hazırlanan tek diş implantlarda başarı oranı anterior bölgeye yerleştirilen implantlara göre nisbeten daha düşüktür. Bu bölgede implantların yerleştirileceği kemik yüksekliği azdır ve mandibuler kanal nedeniyle alt çeneye bikortikal implant yerleştirilememektedir. Okluzal kuvvetler bu bölgede daha fazladır. Ofset temasların eliminasyonu için yerleştirilebilecek en geniş implant tercih edilmelidir. Okluzal kuvvetlerin etkisiyle vida kırılması, implant kırılması ve vidanın gevşemesi şeklinde komplikasyonlar görülebilir. Bu komplikasyonları ortadan kaldırmak, hiç değilse hasarlarını azaltmak için tek diş restorasyonlarında üç nokta teması (tripodal sentrik oklüzal temaslar) sağlanmalı, okluzal tabla estetiği de sağlayacak şekilde daraltılmalı ve kuvvetleri implantın uzun eksenine yönlendirecek şekilde biçimlendirilmelidir. Bu restorasyonlarda tüberkül yüksekliği eğimi az olan diş formu modele edilerek, lateral ve protruziv hareketlerde tam koruma sağlanmalıdır. Lopez ve Torroba'ya göre; posterior bölgedeki tek implantlar premolarlar ile sınırlı kalmalıdır, molar dişler için ise önerilen çözüm mezial ve distal köklerin yerine iki implant yerleştirilerek restorasyona yeterli desteğin sağlanmasıdır. Tek diş restorasyonlarda hastanın mevcut oklüzyonu kullanılacaktır. Ancak kanin bölgesine yerleştirilen tek implant, ağızdaki dişlerin disklüzyonunu sağlarken büyük yük altında kalacaktır. Gelen oklüzal kuvvetleri anterior ve posterior dişlere dağıtmak için bu hastalarda grup fonksiyonu oklüzyonu tercih edilmelidir. 61

70 Yapılan restorasyonlarda oklüzyon, simantasyon öncesi ve sonrası 4 mm kalınlığında artikülasyon kağıdı ile tekrar kontrol edilmelidir. İki taraflı ve eş zamanlı okluzal temaslar sağlanmalı, erken temas noktaları elimine edilmelidir Parsiyel Dişsizlik Durumunda Uygulanan İmplant Destekli Restorasyonlarda Oklüzyon Tipinin Belirlenmesi Sınıf I ya da II parsiyel dişsiz (serbest sonlu) vakalarda iki tür yaklaşım vardır: 1- Doğal dentisyondan ayrı olarak dişsiz bölgeye yapılan implant-implant destekli, vidalanabilir veya simante edilebilir sabit protezler. 2- Distalde bir implant ile dişsiz bölgeye komşu doğal diş/dişler kullanılarak yapılan diş-implant destekli sabit protezler. Anterior dişlerin mevcudiyetinde kanin koruculu oküzyon kullanılmalıdır. Alt çenenin yan ve ileri hareketlerinde posterior dişler kanin rehberliğinde birbirinden ayrılarak temaslarını kaybeder. Kanin dişler kaybedilmiş/periodontal hasarlı ise ya da küçük azılar mevcut ise grup fonksiyonu tercih edilir. Bu sayede gelen kuvvetler implant üzerinde yoğunlaşmadan dişler ve implantlar arasında dağıtılmış olur. Minsley ve Koth; sınıf I ve II parsiyel dişsizlikte sabit restorasyonlarda primer oklüzal anlayışın doğru maksillomandibuler ilişkide eş zamanlı bilateral posterior temasları sağlamak olduğunu söylemişlerdir. 62

71 Sınıf III ve IV kısmi dişsizlik vakalarında kanini içeren sabit implant destekli protez uygulamalarında grup fonksiyonlu veya kanin koruyuculu oklüzyon tipi kullanılmalıdır. Sınıf IV anterior restorasyonlarda aşağıdaki faktörler göz önünde bulundurulmalıdır: 1- Sabit restorasyonlar yapılacaksa dişler arasında temas olmamalı, 2- Anteriorda hareketli restorasyon taşıyan hastalarda anterior yapay dişlerde temas olmamalı ya da pasif olmalıdır, oklüzal temas protruziv veya lateral hareketlerde olmalı, 3- Eğer düz (monoplane) oklüzyon seçildiyse, fonksiyon sırasında anterior diş temasları tercih edilmeli, 4- Anterior köprülerdeki distal devrilme momenti implantın anteroposterior uzunluğunu geçmemelidir. Skalak ve Sullivan; implantları doğal dentisyona bağlamanın implantlar ve dişler için potansiyel bir tehlike olduğunu bildirmişlerdir. Ericson ve arkadaşları, El Charkawey ve arkadaşları, Cohen ve Orenstein doğal dişler ve implantlar arasında nonrijit bağlantı kullanımını önermişlerdir. Ayrıca bazı implant sistemleri implant ile üst yapı arasında rezilient elemanlar kullanılarak periodontal membranı taklit etmeye çalışmışlardır. IMZ sistemindeki intramobil element gibi basıncın bir kısmını absorbe edebilen implantlar örnek verilebilir. Gunne ve arkadaşları ise diş-implant destekli 63

72 protezlerin başarı oranına negatif etkileri olmadığını, güvenilir bir tedavi alternatifi olarak önerilebileceğini bildirilmişlerdir. Periodontal ligamentin elastisitesi ve adaptasyon kapasitesine sahip olan dişler ile kemik içerisinde m hareket edebilen implantlann bağlandığı kompozit restorasyonlarda kuvvetin eşit dağıtılmasını sağlamak güç ve önemli bir unsurdur. Oklüzyon dentisyondaki küçük değişiklikler nedeniyle stabil olmadığından dişimplant destekli protetik restorasyonlarda oklüzyonun düzenlenmesi çok daha güç olacaktır Tam Dişsizlik Durumunda Uygulanan İmplant Destekli Restorasyonlarda Oklüzyon Tipinin Belirlenmesi İmplantlann lokalizasyon ve sayısına bağlı olarak; mukoza destekli, mukoza implant destekli ve implant destekli overdenture protezlerden söz etmek mümkündür. Karşıt çene dişsiz ise, iki implant tarafından desteklenen mandibular bir overdenture, hareket imkanı sağlayan esnek bir ataçman kullanıldığında daha uygun bir planlama olacaktır. Anterior bölgede kaninler bölgesine implant yerleştirilerek, bir barla bu implantlann bağlanması ile oklüzal yüklerin iki implanta eşit olarak dağıtılması sağlanır. Mukoza-implant destekli protezlerde ise mandibulanın anterior bölgesine 4 implant yerleştirilerek bir bar ile birleştirilir. Mukoza hassas ve kolaylıkla irrite oluyorsa, mandibular kemik rezorpsiyonu sonucu alveolar sinire baskı varsa, hastanın bulantı refleksi varsa ve bıçak sırtı şeklinde kret veya keskin mylohyoid kenar varlığında sadece implant destekli overdenturelar tercih edilmelidir. Mental foramenler arasına yerleştirilen

73 implantın desteğinden yararlanılır. Posterior bölgedeki fonksiyon, protezin bilateral uzantıları ile sağlanır. Karşıt ark doğal dişleri içeriyorsa bu tip overdenture tarzı protez stres dağılımını doğru sağlamak amacıyla tercih edilir. Misch; maksillada mukoza destekli konvansiyonel protez planlanan hastalarda mandibulaya mukoza-implant destekli protez, mediale pozisyone lingualize oklüzyon ve bilateral balans planlanmasını önermektedir. Doğal dentisyon ya da sabit protetik restorasyon karşısındaki arkın tamamen implant destekli restorasyonlar ile restore edilmesini ve karşılıklı koruyuculu oklüzyonu önermektedir. Lopez ve Torroba, doğal dentisyon karşısındaki sabit veya hareketli restorasyonlar için anterior rehberlik, diş-dişe bir ilişki ve cusp-fossa posterior oklüzyonunun bulunduğu kanin koruyuculu oklüzyonu (karşılıklı koruyuculu oklüzyonu) önermektedir. Şu nedenlerden dolayı kanin koruyuculu oklüzyonu tavsiye etmektedirler: 1- Oluşturulması kolaydır. 2- Eğer mukoza tarafından destekleniyorsa ve mümkün olduğunca düz bir diskluzyon elde edebiliyorsak implantlardaki gerilim minimal oluşacaktır. 3- Eğer bilateral balanslı oklüzyon oluşturulursa, lateral gezintilerde birçok temas yüzeyi oluşacaktır, bu nedenle artan kas kontraksiyon kuvveti ve kemik retansiyon ihtimali sırasıyla mukoza destekli segmenti destabilize edecektir. Bir overdenture vakasında bu stomatognatik sistemin ve implantlann aşırı yüklenmesine dönüşebilecektir (eğer periodik olarak kaide yenilemesi yapılmazsa). 65

74 Kanin koruyuculu oklüzyonun uyumlanması basitçe lateral hareketler esnasındaki bütün posterior temasların eliminasyonu ile kolaydır. Bununla birlikte bilateral balanslı oklüzyon vakasında fizyolojik temasları gerçek interferanslardan ayırt etmek zor olabilir. Hobo ve Takayama; implant destekli protezlerde oklüzyonun düzenlenmesi hakkındaki görüşlerini aşağıdaki gibi özetlemişlerdir: 1-Posterior bölgeye yerleştirilen implantlar için anterior rehberlik, 2-Anterior bölgeye yerleştirilen implantlar için grup fonksiyonu oklüzyonu, 3-Dişsiz vakalar için bilateral balanslı artikülasyon oluşturulmalıdır. Grup fonksiyonu; kanin kaybından dolayı kanin koruyuculu oklüzyon mevcut değilse endikedir. Dişsizliğin Protez Tipi Oklüzal Şema Sınıflandırılması Dişsiz Full İmplant Destekli Sabit Protez Kanin koruyuculu okluzyon Dişsiz Overdenture Bilateral Balanslı Oklüzyon Sınıf III veya IV Parsiyel Dişsiz İmplant-implant Destekli Köprü Grup Fonksiyonu Oklüzyon 66

75 Sınıf I veya II Parsiyel mplant-implant Kanin Koruyuculu Dişsiz (modifikasyonsuz) Destekli Köprü Oklüzyon Tablo: Dişsizlik durumuna göre önerilen protez tipleri ve oklüzyon tipleri(42,43) 11. İMPLANT ÜSTÜ HAREKETLİ PROTEZLERDE BİTİM AŞAMALARI Bu aşamada retainerlerin yerleştirilmesiyle ilgili iki seçenek mevcuttur: 1- Laboratuarda sabitleme: Bu seçenekte retainerler laboratuarda protezin içerisine yerleştirilir ve doğrudan hasta ağzına takılır. Hasta ağzına uyumu kontrol edilir, giriş çıkışın rahat olduğundan emin olunduktan sonra okluzyon kontrolü yapılıp eğer gerekiyorsa sellektif möllemeler yapılıp polisajlanarak protez hastaya teslim edilir. 2- Hasta ağzında sabitleme: Bu yöntemde protez içerisine retainera ait boşluklar gelir ve hasta ağzında sabitlenir. İyileşme başlıkları çıkarılır ve implant üzerindeki dişeti kalınlığına uygun boyun kısmına sahip üst parçaları, top ataşmanlar implant üzerine vidalanır. Monoblok implantlarda üst parça zaten ağızda bulunmaktadır. Retainerlar implant üst parçalarının üzerine takıldıktan sonra protez ağza yerleştirilerek protezin tam oturup oturmadığına, retainerlar için yeterli yer olup olmadığına bakılır. Gerekirse silikon ölçü maddesiyle kontrol edilebilir. Yeterli boşluklar sağlandıktan sonra retainerlar çıkarılarak üst parçalara rubberdam, eldiven yada streç film takılır, retainerlar yeniden takılır ve tükrük izolasyonunun sağlandığından emin olunur. 67

76 Otopolimerizan akril karıştırıldıktan sonra ideal kıvamda iken boşluklara, çok fazla olmayacak şekilde konur ve protez ağza yerleştirilerek hastanın ideal okluzyonunda kapatması ve akril sertleşene kadar hareket etmemesi sağlanır. Akril sertleştikten sonra protez yavaşça ağızdan çıkarılır ancak dirençle karşılaşılabilinir. Varsa retainer etrafındaki eksiklikler ve katlantılar tamamlanıp düzeltilir. Protezin yumuşak doku uyumu, giriş-çıkışı tekrar kontrol edilir. Protezin oturması iyi ise stabilitesi kontrol edilir. Son olarak okuluzyon ve artikülasyon kontrolu tekrar yapılır. Hasta protez kullanımıyla ilgili bilgilendirilerek protez teslim edilir. Akril sertleşmeye başlarsa protez tam olarak yerleştirilemez ve implantların üzerine dengesiz yük gelmesine neden olabilir. Okluzyonda normal dışı bir uyumsuzluk var ise protezin tam olarak oturmadığından şüphelenilmelidir(44). 12. PROTETİK VE MEKANİK KOMPLİKASYONLAR: Hareketli protezlerde 6., 12. ve 24. ay sonunda saptanan protetik komplikasyon oranları sırasıyla %2,8, %4,9 ve %2,8 iken; aynı periyotlarda protetik komplikasyon oranları sabit protezlerde sırasıyla %4,8, %5,6 ve %7,9 olarak belirlenmiştir. Vida gevşemesi hareketli protezlerde sadece 12. ayda %0,6 olarak saptanırken; sabit protezlerde ve 24. ay sonunda %2,3, %3 ve %2,3 olarak belirlenmiştir. Hareketli ve sabit protezlerde tüm periyotlarda saptanan protetik komplikasyon oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05). 68

77 Hareketli protezlerde belirlenen tüm komplikasyonlar ile kantilever uygulaması arasında ilişki incelendiğinde 6. ayda hiç komplikasyon saptanmazken; 12. ve 24. Ayda görülen protetik komplikasyon oranları %20,8 ve %%50 olarak saptanmıştır. Kantilever uygulaması yapılan hareketli protezlerde sadece 24. ayda belirlenen protetik komplikasyon oranının istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p<0.05). Sabit protezlerde belirlenen komplikasyonlar ile kantilever uygulaması arasındaki ilişki incelendiğinde kantilever uygulanan protezlerde 6., 12. ve 24. ayda görülen protetik komplikasyon oranları %15,1, %15,1 ve %17 olarak saptanmıştır. Bu oranlar kantilever uygulanmayan protezlerde saptanan komplikasyon oranlarına göre anlamlı olarak yüksektir (p<0.05). Hareketli protezlerde astarlama gereksinimi 6. ayda görülmezken, 12. ay sonunda oranında astarlama işlemine gereksinim oranının %9,8 olduğu saptanmıştır. Bu oran 24. ay sonunda %16,8 olarak belirlenmiştir. Hareketli protezlerde tutuculuk kaybı 6. ay sonunda saptanmazken; 12. ay sonunda %0,7 oranında (tutucu parçanın protezden ayrılması nedeniyle), 24. ay sonunda ise %4,9 oranında belirlenmiştir(45) Sabit veya hareketli implant destekli protezlerde tutuculuk kaybı veya tutucu mekanizmasının bozulması Cerrahi safhadaki travmatik çalışma Kontaminasyon Kötü ağız hijyeni Protezin aşırı yüklenmesi 69

78 Yetersiz sayıda implant kullanmak Zamanla protezin tutucu mekanizmasının aşınma nedeniyle tutuculuğunun azalması İmplant kayıpları Metal iskeletin kötü adaptasyonu Çok uzun mesafeli kanatlar Barlarda metal üst yapının uyumunun iyi olmaması nedeniyle implantlara dengesiz basınç uygulaması Okluzal tablanın kötü planlanması Hatalı oklüzyon ve erken okluzal temaslar Kötü ağız hijyeni Dengesiz yük gelmesi Ölçü ve simantasyon komplikasyonları Kötü protez dizaynı Hatalı stres dağıtımına bağlı implant kayıpları Gövdelerin dişetine sıkı teması, siman artıklarının iyi temizlenmemesi vb. nedenlerle oluşan gingival hastalıklar Protez stabilizasyonu ve retansiyonunda sorunlar Vida kırıkları Protez kırıkları Kullanılan malzemenin kalitesizliği Dengesiz basınç dağılımı 70

79 Planlamanın yanlış yapılması İç yüzeyde büyük oranda astar maddesi kullanımı Astarlama veya kaide plağı yenilenmesi gereksinimi Astarlama işlemi, protez kaidesinin destek dokulara daha uyumlu olabilmesi için, doku yüzeyinin yenilenmesidir. İmplant destekli hareketli protezlerde astarlama gereksinimi 24 ay sonunda %16 ya ulaşmaktadır. Kaide yenileme işlemi ise tüm protez kaidesinin yeni materyalle değiştirilmesidir; suni dişlerin de yenilenmesi gerekebilir Yumuşak doku irritasyonları 12.8.Metal üst yapı kırıkları(22,36) 71

80 13. SONUÇ: İmplant üstü protezler hareketli ya da sabit olarak planlanabilmektedir. İmplant üstü protezler, gnümüz diş hekimliğinde tek diş eksikliğinden tam dişsizlik olgularına kadar oldukça geniş bir uygulama alanı bulmuştur. İmplant uygulamaları cerrahi ve protetik fazı içeren uzun süreli tedavilerdir. Hareketli protez uygulamalarıyla dişsiz hastalarda daha basit ve ekonomik bir yolla stabil ve çiğneme basıncı daha yüksek bir protez elde edilebilir. İlk kez total protez kullanacak hastalarda implant uygulanmasına rağmen neden hareketli protez kullanıldığının açıklanmasında bazen güçlük çekilse de, sabit protezlerde uygulama zorluğu ve maliyetinin açıklanmasında genellikle problem yaşanmaktadır. Uzun süredir total protez kullanan ve özellikle alveol kemik yüksekliğinin azaldığı hastalar, protez stabilite bozukluklarını bizzat yaşadıkları için genellikle kendileri başvurmakta ve uygulamasının basit, maliyetinin düşük olması nedeniyle implant üstü hareketli protezleri tercih etmektedirler. İmplant üstü protez uygulamalarında başarılı sonuçlar elde etmek için; endikasyon doğru şekilde konulup, hastaya elde edilecek protez hakkında önceden bilgi verilmelidir. Hasta beklentileri gerçekçi boyutta şekillendirilmelidir. Diğer bir deyişle, bir implantı tamamlayan, onu fonksiyonel yapan ve başarıya ulaştıran üzerine yapılan protezdir. Uygulanacak implantın tipi, sayısını ve yerini seçmeden önce protez dizaynının seçimi şarttır. İmplant üstü sabit protezler, tek kron ve implan-implant destekli köprü tarzında dizayn edilebilirler. Bunların yanı sıra hasta tarafından çıkarılamayan yalnızca hekim tarafından çıkarılabilen sabit protez uygulamaları da bulunmaktadır. Bu 72

81 uygulamalarda sabitleştirme yöntemi kronu veya köprü ayaklarını implanta birleştiren vidalar aracılığıyla olmaktadır. Yapılan araştırmalar sonucunda, hekim tarafından çıkarılabilen implant üstü sabit protezlerin gerekli kontrol ve bakım işlerinin yapılabilmesi ve hijyenik bir kullanım sağladığı için simante edilen implant üstü sabit protezlere tercih edildiği bildirilmiştir. Her ne kadar implant destekli hareketli protezlerin avantajları daha çok gibi görünse de, özellikle total dişsizlik vakalarında yapılan uzun dönem çalışmaların sonuçları, implant destekli sabit restorasyonların başarı oranlarının çok yüksek olduğunu göstermiştir. Ancak yinede kısa dönem longutinal çalışmalarda (5 yıllık) implant tutuculu overdenture türü protezlerin başarısı, implant destekli sabit protezlerin başarısı ile karşılaştırılabilir durumdadır. 73

82 14. KAYNAKLAR 1. Kanlı M. : Dental İmplant Tarihçesi, Küçükler A. : Ball ataşmanlı implant üstü protezler, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir, Güzel G.K, Meşe A., Dündar B. : Tür, form ve materyal açısından günümüz dental implantlarının tarihçesi, Türkiye klinikleri j med ethics, 2006, 14, s: Erdem A. : E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi İmplantoloji Ders Notları, Türker M., Yücetaş Ş., Endikasyonlar ve kontraendikasyonlar, Sonugelen M. : E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi İmplantoloji Ders Notları, Şirin H. : Oral implantolojide üst yapı alternatifleri, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir,

83 8. Tosun U., İmplant tedavisinin kontraendikasyonları, Erdem A. : E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi İmplantoloji Ders Notları, Karadayılar M. : Oral implant ve endikasyonları, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir, Brisman E.L: The affect of speed,pressure and time on bone temperature during the drilling of implant sites, Int J Oral Maxillofacial Implants, 1996, 11, s: Özdemir T. : İmplant üst yapı protezlerin sınıflandırılması ve terminolojisi, Oral İmplantoloji Dergisi, Tosun U. : Dental implantların sınıflandırılması, Ingervall B., Helkimo E. : Masticatory muscle force and facial morphology in man, Arch Oral Biol, 1978, 23, s:

84 15. Helkimo E., Carlsson G.E, Helkimo M. : Bite force and state of dentition, Acta Odontol Scand, 1977, 35, s: Misch C.E: Kemik sınıflandırması eğitimi anahtarı, Dent Today, 1989, 8, s: Cune M., Van Kampen F., Van Der Bilt A. : Patient saisfaction and preference with magnet, bar-clips and ball-socket retained mandibuler implant overdentures:a cross-over clinical trial. Int J Proshodont, 2009, 18, s: Misch C.E: Bone density, effect on treatment planning, surgical approach and progressive loading, Int J Oral implant, 1990, 6, s: Branemark P.I, Zarp G.A, Albrektsson T. : Tissue integrated prostheses, Chicago, Misch C.E, Goodacre C.J, Finley M. et al: Consensus Conference Panel Reports, Crown height space guidelines for implant dentistry-part 1, Implant Dent, 2005, 14, s:

85 21. Misch C.E, Misch Dietsh F. : Preimplant prosthodontics, In Misch CE, editor, Dental implant prosthetics, St Louis, Tatlı B. : Dental implantların komplikasyonları, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir, Çalıkkocaoğlu S. : Tam Protezler Kitabı, İstanbul, Jacobs R., Schotte A., Van Steenberghe D. et al: Posterior jal bone resorption in osseointegrated implant overdentures, Clin-Oral Implants Res 2, 1992, s: Balshi T.J : Canditates and requirements for single tooth implant protheses.inth J. Periodontics restorative dent, 1994, 14, s: Salinas T.J, Block M.S, Sadan A. : Fixed partial denture or single tooth implant restoration, statiscal considerations for sequencing and treatment, J Oral maksillofac surg, 2004, 62, s: Sertgöz A. : İmplant TR, Mart 2005, 1, s:

86 28. Tunalı B. : Multidisipliner Bir Yaklaşımla Oral İmplantolojiye Giriş, İstanbul, Neart I.,Alsaadi G., Quirynen M. : Prosthetic aspect and patient satisfaction with two implant retained mandibuler overdentures, A 10-year randomized clinical study, Int J Proshodont, 2004, 17, s: Çelik G., Uludağ B. : Photoelastic stres analysisi of varios retention mechanisms on 3-implant retained mandibuler overdentures, J prosthet dent, 2007, 97, s: Çömlekoğlu E. : E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi İmplantoloji Ders Notları, Renouard F., Ranger B. : Risk factors in implant denstistry, Quintessence books, 1999, 1, s: Palacci P., Implant Diş Hekimliğinde Estetik, Quintessence, Chicago, 2001, s: Çömlekoğlu M. : E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi İmplantoloji Ders Notları,

87 35. Misch C.E: Günümüz Diş Hekimliğinde Implantoloji, 2011, s: 38-53, , 334, Akay C. : E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi İmplantoloji Ders Notları, Tosun T. : İmplant Üstü Protezler, Pamuk S. : İmplant üstü protezlerde ölçü alma yöntemleri, İmplant Dergisi, User A., E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi İmplantoloji ders notları, Sonugelen M., Artunç C. : Ağız protezleri ve biyomekanik, İzmir, Davies S.J, Gray R.J.M, Young M.P: Good occlusal practice in the provision of implant borne prostheses, British dental journal, 2002, s: Acar A., İnan Ö. : İmplant Destekli Protezlerde Okluzyon, Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2001, 3, s:

88 43. Hobo S., İchida E., Gracida L.T: Osseoentegration and occlusal rehabilitation, Tokyo, 1989, s: Andaç Y. : İmplant Üstü Hareketli Protezler, Bitirme Tezi, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Bilhan H., Bural C., Çilingir A., Geçkili O. : Implant Retained Prosthesis, Complications and Implant Failures: 24 Month Clinical Results, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2012, 46, s:

89 ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında Siirt te doğdum. İlkokul eğitimimi Kurtuluş İpek İşeri İlköğretim Okulu nda lise eğitimimi Teğmen Ali Rıza Akıncı Anadolu Lisesi nde tamamladıktan sonra 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 81

90 82