İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ ALMA YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ. Stj. Dişhekimi Esra OCAK. Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Cenk CURA

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ ALMA YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Esra OCAK Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Cenk CURA 1

2 ÖNSÖZ İZMİR-2010 Öğrenimim sırasında ve tezimi hazırlamamda bana göstermiş olduğu iyi niyet ve yardımlarından dolayı değerli hocam Doç. Dr. Cenk CURA ya, yaşamım boyunca her zaman destek ve sevgilerini hissettiğim, başarımda büyük pay sahibi olan aileme teşekkürü bir borç biliyorum. 2

3 ÖNSÖZ İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ İMPLANTOLOJİ HAKKINDA GENEL BİLGİLER Diş İmplantlarının Tarihçesi Oral İmplantolojide Genel Endikasyon ve Kontrendikasyonlar DENTAL İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI Kemikle Olan İlişkisine Göre Dental İmplantlar Proteze Verdiği Desteğe Göre Dental İmplantlar Yüklenme Süresine Göre Dental İmplantlar İMPLANT PROTEZLERDE PLANLAMA Total Dişsizlik Kısmi Dişsizlik İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ AŞAMASI Kapalı Ölçü Tekniği (İndirekt Yöntem) Açık Ölçü Tekniği (Direkt Yöntem) MATERYAL ve METOD TARTIŞMA ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ

4 1. GİRİŞ İmplant; kelime anlamı olarak tedavi ve fonksiyon amacıyla vücut içerisine ve canlı dokulara yerleştirilen cansız maddelerdir. Dental implantlar ise kemiğin içine, üzerine ya da mukozaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır. (1) Uygulanan implantlarda amaç implant ile canlı ve sağlıklı kemik dokusu arasında doğrudan yapısal ve fonksiyonel birleşmenin, yani osseointegrasyonun sağlanabilmesidir. (2) İmplant destekli protetik restorasyonlar, günümüz diş hekimliğinde tek diş eksikliğinden tam dişsizlik olgularına kadar oldukça geniş bir uygulama alanı bulmuştur. İmplant uygulamaları cerrahi ve protetik fazı içeren uzun süreli tedavilerdir. (3) Bu çalışmamızda implant destekli protetik restorasyonlarda ölçü alma yöntemleri hakkında bilgi verilmiştir. İmplant destekli protezlerde ölçü aşamasının sık sık yarattığı zorluk; sabit protezlerde kullanılan ölçü yöntemlerinden daha basit olduğunun düşünülmesidir. İmplant üstü protezlerde ölçü aşamasında 3 belirgin şart aranmalıdır: Ölçü tüm diş dizisini içermelidir Ölçü ileride kullanılacak olan abutment kopyasını göstermelidir. Birinci ve ikinci koşul arasında doğru bir ilişki olmalıdır. İmplantlara gelen aşırı baskı ve başarısızlığı önlemek için şu detaylar son derece önemlidir; implant etrafının yumuşak doku ile çevrili olduğu ve kontrolsüz yüklemelerin yapılmamasıdır. Ölçü alma prosedürlerini uygulamadan önce oral dokuların sağlıklı olması zorunludur. Başarılı bir restorasyon için implantı destekleyen periodontal dokuların sağlıklı olması gereklidir. (3) 4

5 2. İMPLANTOLOJİ HAKKINDA GENEL BİLGİLER 2.1. DİŞ İMPLANTLARININ TARİHÇESİ Oral implantolojinin tarihine baktığımızda, geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılın başına kadar gelişmelerin daha çok transplantasyon ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir. Diş implantlarına yönelik en eski bilgi, Çin İmparatorlarının M.Ö 3000 yıllarında altın ve gümüş iğnelerle, diş implantasyonları ve reimplantasyon denemeleridir. Maya Uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerlerine implante edildiği vurgulanmaktadır de Papaone Honduras ta M.S. 600 yıllarında bir alt çene kemiği bulunmuştur. Bugün Hardward Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi nde saklanan bu çene kemiğinde, eksik olan üç kesici dişin yerine, deniz hayvanlarının kabuklarının diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği gözlenmiştir. Bu dişler 1970 de radyografide incelendiğinde implantların çevresinde, bugünkü modern implantların etrafındakilere çok benzeyen kompakt kemik oluşumları görülmüştür. Bu bulgular yaşayan bir şahsa uygulanan ilk başarılı bir kemik içi alloplastik diş implantı olarak diş hekimliği tarihine geçmiştir.(4) Branemark ve çalışma arkadaşları 1960 larda titanyumdan yapılmış silindir tipteki implantları insanlara uygulamaya başlamışlardır. Bu çalışmalar sırasında, iki aşamalı implant uygulamalarında (4-6 ay kaldıktan sonra mukozaya yapılan ikinci bir operasyonla implant başlığının ağız ortamına çıkarılması) osseointegrasyon tarifini ortaya atmışlar ve daha önce Linkow tarafından ileri sürülen implant yüzeyi ile kemik arasında periodontal ligamente benzeyen bir fibröz doku oluşmasının 5

6 beklenen ve istenen bir sonuç olması fikrine karşılık olarak titanyum ile kemik arasında sıkı bir temasın oluşumunu bir başarı kriteri olarak değerlendirmişlerdir. Branemark grubunun çalışmaları, oral implantolojide yıllardan beri eksik olan ciddi, uzun süreli bilimsel, klinik araştırmaları gidermek bakımından çok önemli olmuştur. (5) 21. yüzyılda, yüzden fazla implant tipi piyasada satılmakta ve çoğunluğu titanyumdan yapılmış olan bu implantlar dişhekimleri tarafından başarıyla hastalara uygulanmaktadır. Oral implantolojinin şimdiki hedefi dişi çeker çekmez implant uygulamak suretiyle çekim sonucu meydana gelen kemik erimesini önlemek ve implant yüzeyini örten maddenin kemikle çok sıkı, kuvvetli bir bağlantıyı kısa sürede sağlayarak, protez yüklemesi için geçen zamanı en aza indirmektir.(4) 2.2. ORAL İMPLANTOLOJİDE GENEL ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLAR Endikasyonlar Genel sağlık durumu iyi olan, sağlıklı dişetlerine, sağlıklı ve yeterli kemik dokusuna sahip olan bireylerde diş eksikliklerinde oral implantlar endikedir. Kontrendikasyonlar Kan hastalıkları, HIV, hepatit virusleri değerlendirmede dikkat edilmesi gereken unsurlardır. Kemik metabolizması ile ilgili olan hastalıklar (örn. fibröz displazi, paget hastalığı), diabetes mellitus, alkolizm, sigara kullanımı, bruksizm, çiğneme alışkanlıkları oral İmplantolojide sistemik ve lokal kontrendikasyonlardır (6). İmplant tedavisi öncesi sert ve yumuşak dokular dikkatlice incelenmeli, herhangi bir patoloji olup olmadığı saptanmalıdır. İmplant bölgesindeki anormal frenulumlar, kas yapışıklığı, bu bölgede var olabilecek lezyonlar elimine edilmelidir (2). 6

7 3. DENTAL İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI Dental implantlar, kemik dokusu ile olan ilişkilerine göre, kullanılan materyale göre, proteze verdiği desteğe göre ve yüklenme süresine göre sınıflandırılabilirler Kemikle Olan İlişkisine Göre Dental İmplantlar 1. Subperiostal implantlar 2. Endoosseos (endosteal-kemik içi) implantlar 3. Transmandibular (transosseal) implantlar 4.İntramukozal implantlar 5.Endodontik implantlar Subperiostal İmplantlar Kortikal kemik üzerine, periost altına yerleştirilen implantlara Subperiostal implantlar adı verilir(7). Şekillerine göre: Tripodal Çevresel Unilateral olarak adlandırılırlar. Kemik dokusunun rezorbe olduğu; burun boşlukları, maksiller sinüsler ve mandibular kanalın kemik içi implant uygulamasına izin vermediği aşırı rezorbe kretli ve atrofik çene kemiği olan olgularda Subperiostal implant uygulamaları gerçekleştirilebilir (8). 7

8 Endosteal (Kemik içi) implantlar İmplantlar çene kemiğinin içine uygulandığında endosteal veya endossöz implant adını almaktadır. Günümüzde hazır olarak bulunan endossöz implantlar şekillerine göre; Vida implant Silindirik implant Blade implant olarak isimlendirilir. Yapıldığı materyale göre; Titanyum vida implant HA(hidroksil apatit) vida implant Silindirik HA implant HA veya titanyum blade implant Plazma spreyli titanyum implant olarak adlandırılmaktadır (9). Transmandibular İmplantlar Yalnızca alt çeneye uygulanan Transmandibular implantlar, vertikal kemik boyutunun destek için yetersiz olduğu durumlarda, bu desteği arttırmak ve her iki kortikal kemik tabakasından faydalanmak amacıyla tercih edilmektedir. Bu implantın kullanılabilmesi için kaninler bölgesinde en az 9 mm lik alveoller kemik kalınlığı olması gerekir. Diğer implant türlerinden farklı olarak bu implant türünde hastalar 2 saatlik bir genel anestezi operasyonu tolere edebilecek yapıda olmalıdırlar. Komplike bir cerrahi müdahale gerektirmesi ve yalnız bir bölgeye uygulanabilmesi nedeniyle fazla uygulanmamaktadır (10). 8

9 İntramukozal İmplantlar İntramukozal implantlar ilk kez 1943 yılında Gustav Dahi tarafından ortaya atılmış olup mantar şeklinde hazırlanan titanyum yapılardır. Total veya parsiyel hareketli protezlerin retansiyonunu artırmak amacıyla, bu protezlerin iç kısımlarına yerleştirilen implantlardır (11). Endodontik implantlar Osteojenik pimlerin geliştirilmesi sonucu uygulamaya giren bu implant şeklinde implant pimler dişin kanalından geçirilerek apeks bölgesinde kemik içine uygulanmaktadır. Böylece gelen kuvvetin dengeli dağılımı sağlanabilmekte ve lüksasyon gösteren zayıf yapılı dişlerin sabitleştirilmesinde başarı ile kullanılmaktadırlar (11) Proteze Verdiği Desteğe Göre Dental İmplantlar P-1 Sınıfı İmplant Üstü Protez İmplant uygulanacak kemik dokusu yeterli yükseklik ve kalınlıkta; implant üzeri uygulanacak sabit protez normal diş boyutlarında ise bu tür kemik dokusuna sınıf A kemik dokusu, implant üstü sabit proteze ise P-1 sınıfı implant üstü protez adı verilir. P-2 Sınıfı İmplant Üstü Protez İmplant üzerine uygulanacak sabit protez normalden çok az farklılık gösterecek şekilde aşırı konturlu olarak işlenmişse bu tür implant üstü sabit protez P-2 olarak adlandırılır. 9

10 P-3 Sınıf İmplant Üstü Protez Dikey yönde kemik kaybı sabit protezin diş-diş eti restorasyonu şeklinde olmasını gerektiriyorsa, bu tür protez altı kemik doksu sınıf B olarak, implant üzerindeki sabit protez P-3 olarak adlandırılır. P-4 Sınıf İmplant Üstü Protez Eğer implant hareketli proteze hem ön bölgede hem de arka bölgede destek veriyorsa bu tür planlama P-4 sınıfına girer. P-5 Sınıf İmplant Üstü Protez İmplant proteze yalnız önde destek veriyor ise bu P-5 sınıfına girer. Bu tür aygıtlarda protez yumuşak doku desteklidir(8) Yüklenme Süresine Göre Dental İmplantlar İmmediat yükleme: protezin implantın yerleştirildiği gün yapılması. Erken yükleme: implant yerleştirilmesini izleyen 1 hafta ile 2 ay arasındaki yüklemeler. Konvansiyonel yükleme: implant yerleştirilmesini izleyen 2 ay sonraki yüklemeler. Geç yükleme: implant yerleştirilmesini izleyen 3-6 ay sonraki yüklemeler.(12) 10

11 4. İMPLANT PROTEZLERDE PLANLAMA Değişen kemik özelikleri ve dişlerle olan ilişkilere göre farklı tedavi yöntemleri vardır. Tedavilerde başarıya ulaşabilmek için hem cerrahi hem de protetik açıdan doğru, eksiksiz bir endikasyon ve hatasız bir uygulama gerekmektedir. İmplant tedavisinin tüm endikasyonları değerlendirilirse, şu başlıklarla karşılaşılır (13) Total Dişsizlik Olguları İmplant ve Doku Destekli Overdenture Protezler İmplant üstü Overdenture protezlerin endikasyonlarına baktığımızda araştırıcılar her iki çene için endikasyonların farklı olduğunu bildirmişlerdir. Bu tür protezler konvansiyonel prostodontide çok başarılıdır. Protezin retansiyonunu arttırmada ataşman ve mıknatıslardan yararlanılır. İmplant uygulaması sonrası yapılan overdenturelar ise implantlara bağlanan hareketli bir protez yapımına dayanır. Bu yöntemle yumuşak doku desteğini kaybetmiş hastalara fonksiyonel ve estetik olarak yardımcı olunur. Kalite ve kantite açısından yetersiz kemik desteği olan hastalarda Overdenture tarzı implant üstü protezler sekonder retansiyon amacıyla kullanılır. Az sayıda implant gereksinimi olduğu için daha ekonomiktir. Protez bölümü ise sabit protezlere göre daha ucuz ve yapımı kolaydır (13,14). İmplant Destekli Overdenture Protezler İmplant destekli Overdenture protezlerde üst yapının tutuculuğu bar, küresel, mıknatıs, locator ataşman sistemi veya teleskop tipi tutucular ile sağlanır. Genel olarak bar tipi tutucular diğer tutucu sistemlere göre daha rijit bir destek sağlarlar, protez kaidesi daha az alan kaplar, doku desteğine ihtiyaç yoktur, birbirine bağlanan implantlar ile primer stabilizasyon sağlanır. 4 implant destek olarak alındığı hareketli protezlerde kuvvetlerin iki implanta göre daha dengeli dağıtılarak kemiğe iletildiği 11

12 belirtilmiştir. 4 implant kullanılarak protezin tutuculuğu da artmaktadır. Özellikle karşıt arkın dişli olduğu zamanlarda bu durum biyomekanik açıdan daha avantajlıdır (13, 14). İmplant Destekli Sabit Protezler Eğer kemik miktarı ve kalitesi yeterli ise anterior ve posteriorbölgeye 6-8 implant yerleştirilmek suretiyle kron ve köprü tasarımları şeklinde sabit protezlerde yapılabilir (13, 14) Kısmi Dişsizlik Olguları Tek diş eksiklikleri Tek diş eksikleri önemli bir protetik problem oluşturmaktadır. Diş eksikliği konjenital olabileceği gibi travma veya Dental problemlerden dolayı diş çekimi sonucu da oluşabilir. İmplant uygulamaları aracılığıyla diş eksikliğinin bulunduğu bölgelerde alveolar kemiğin rezorbsiyonu engellendiği gibi, aynı zamanda geleneksel köprü protezlerinde yapılması zorunlu olan diş preparasyonundan da kaçınılmış olunmaktadır (14). Serbest sonlanan bölgeler Tek veya çift taraflı serbest sonlanan çeneler ve büyük dişsiz boşluk bölgeleri implant yapılamazsa ancak hareketli protezle tedavisi mümkün olan olgulardır. Bu olgular implant-implant destekli veya implant-diş destekli protezler ile tedavi edilebilir. Doğal diş ve implant destekli protezler molar bölgeye implant yerleşimini engelleyen anatomik sınırlamaların olduğu olgularda tek bir implant yerleştirerek yapılan restorasyonlardır. Bu protez tasarımı hastaya göre ekonomik açıdan avantajlıdır. Bununla beraber doğal diş desteği ile implant desteği arasında mobilite farkı bulunmaktadır. Doğal diş periodontal ligamentten dolayıesnerken, osseointegre implant tamamen rijittir (14). 12

13 5. İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ AŞAMASI İmplant destekli protezler hastanın çiğneme fonksiyonunu ve estetiğini yeniden kazandırmalıdır. Bu amaca ulaşmak için takip edilecek protez yapım aşamaları diş destekli geleneksel protez yapım aşamalarına benzer. Geleneksel sabit protezlerde ölçü, diş kesimi ile ilgili tüm bilgilerin laboratuara iletilmesinde yardımcı olur. Ölçüyle ağızda yapılan bütün işlemlerin hassas bir kopyası elde edilmelidir. İmplant destekli protezlerde de aynı yaklaşım sergilenmelidir(14). Estetiğin önemli olduğu bölgelerde abutmentler yumuşak dokudan 1-2 mm aşağıda yerleştirilir. Estetik kaygının olmadığı alanlarda abutmentler, mandibulada ağız bakımına yardımcı olması amacıyla 2mm yukarıda, maksillada ise konuşmayı bozmaması için yumuşak doku ile aynı seviyede hazırlanmalıdır (15). İmplant destekli protezlerin yapı için iki ölçü tekniği vardır. Bireysel kaşık hazırlanarak ölçü alınması; açık ölçü tekniği, direkt teknik. Fabrikasyon ölçü kaşıkları kullanılarak ölçü alınması; kapalı ölçü tekniği, İndirekt teknik. İmplantların birbirlerine göre farklı açılanmaları kullanılacak ölçü yöntemine karar vermede öncelikli bir unsurdur (16). 13

14 5.1. Kapalı Ölçü Tekniği (İndirekt Teknik) İmplantların birbirine göre paralel olduğu durumlarda kapalı ölçü tekniği kullanılarak ölçü alınır. Fabrikasyon kaşıklar kullanılarak, silikon esaslı ölçü maddeleriyle geleneksel sabit protezlerde olduğu gibi ölçü alınır (16). Resim 1 Resim 2 Resim 3 Resim 4 Resim 5 Resim 6 İyileşme başlıkları çıkarılır ölçü parçaları takılır ve vida üzerindeki boşluklar mum ile kapatılır (Resim 2). Standart ölçü kaşıkları kullanılarak silikon esaslı ölçü maddesi ile birinci ölçü alınır (Resim 3). Daha sonra akıcı kıvamda silikon esaslı ölçü maddesi ile ikinci ölçü alınır (Resim 4). Ölçü parçaları ağızdan çıkarılır ve implant analoglarına vidalandıktan sonra ölçüye doğru konumda yerleştirilir (Resim 5). Ölçü parçaları genellikle yuvarlak değil de üzerlerinde bir çentik ya da düz bir yüzeyle üretilirler. Bu özellik ölçü postlarının doğru konumda yerleştirilmesinde yardımcı olur. Elde edilen ölçüye sert alçı dökülerek model elde edilir (Resim 6). 14

15 5.2. Açık Ölçü Tekniği (Direkt Teknik) Açık ölçü tekniği implantların birbirine göre farklı açılandığı durumlarda tercih edilir (16). Literatürde geçen birçok yöntem vardır. Bunlardan bir tanesi bireysel kaşık hazırlanarak ölçü alınmasıdır. İlk olarak fabrikasyon kaşıklarla ve irreversible ölçü maddesi (alginat) kullanılarak ölçü alınır. Daha sonra elde edilen model üzerinde bireysel kaşık hazırlanır (17). Resim 7 Resim 8 Resim 9 Resim 10 Resim 11 Resim 12 Resim 13 Resim 14 Resim 15 İyileşme başlıkları çıkarılır ve ölçü parçaları yerleştirilir (Resim 7). İlk olarak bireysel kaşık hazırlamak amacıyla ölçü alınır. Bu aşamada ölçü parçalarının etrafı, fiksasyon vidaları 2-3 mm dışarıda kalacak şekilde silikon esaslı ölçü maddesi ile kaplanır (Resim 8). Ölçü maddesi sertleştikten sonra fiksasyon vidaları açılır. Bu sayede ölçü parçalarının ölçü maddesiyle birlikte kaşık içinde kalması sağlanır (Resim 9). Daha sonra fabrikasyon ölçü kaşığı kullanılarak alginat ile ölçü alınır. Ölçü parçaları silikon ölçü maddesi ile birlikte alginat ölçünün içinde kalmalıdır 15

16 (Resim 10). Daha sonra implant analogları dikkatlice yerleştirilir ve bu ölçüye sert alçı dökülerek model elde edilir. Elde edilen model üzerinde bireysel kaşık hazırlanır. Model elde edildikten sonra lak sürülür ve tek tabaka mum ile kaplanır, stoperler açılır. Led ışıkla sertleşen akril ya da soğuk akril kullanılarak kaşık hazırlanır. Öçlü parçalarının geldiği kısımlar modelde kontrol edilerek delik açılır, kaşık kenarları vestibül sulkus tabanından 1-2 mm uzakta olacak şekilde sonlandırılır, tesviye ve cilası tamamlanır. Bireysel kaşık hasta ağzında denenerek, uzun kısa kenar varlığı kontrol edilir. Ölçü parçalarının deliklerden rahat geçip geçmediği kontrol edilir (Resim 11) Ölçü parçalarının tepesindeki delikler mumla kapatılır ve akıcı kıvamdaki silikon esaslı ölçü maddesi ile ölçü alınır. Ölçü maddesi ilk olarak şırınga ile ölçü postları arasına sıkılır daha sonra bireysel ölçü kaşığına koyularak ölçü alınır (Resim 12). Ölçü maddesi sertleştikten sonra, ölçü parçalarının tepesindeki mumlar çıkarılır ve fiksasyon vidaları açılır (Resim13). Ölçü parçalarının implanttan ayrıldığından emin olunduktan sonra ölçü ağızdan dikkatlice çıkarılır. İmplant analogları ölçü parçalarına yerleştirilir ve vidalanır (Resim14). Bu ölçü üzerine sert alçı dökülerek model elde edilir (Resim15). 16

17 6. MATERYAL ve METOD İmplant üstü protezlerde alınan ölçü yöntemlerini incelediğimiz çalışmamızın pratik uygulaması; Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı nda yapılmıştır. Bu çalışmamızda; iki adet alt çene laboratuar modelleri kullanıldı. Bu modellere, sol posterior bölümde dişsiz kret şekli verildi. Hazırladığımız iki modelden bir tanesine sol posterior dişsiz krete, aralarında 15mm boşluk bırakılan, iki tane birbirine paralel konumlu implant analoğu (Zimmer Dental, Swiss Plus) yerleştirildi (Resim 16). Resim 16 Birbirine paralel konumda yerleştirdiğimiz implantların bulunduğu modelin kapalı kaşık tekniği kullanılarak ölçüsü alındı. İmplantların üzerine kısa ölçü parçaları (Zimmer Dental-Swiss Plus) yerleştirildi (Resim17). Ölçü parçalarının üzerindeki delikler mum ile kapatıldı (Resim18). Resim 17 Resim 18 17

18 Fabrikasyon ölçü kaşıkları ile koyu kıvamlı silikon esaslı ölçü maddesi (Speedex putty, Coltene Whaladent, Switzerland) kullanılarak birinci ölçü alındı (Resim19). Daha sonra akıcı kıvamda silikon esaslı ölçü maddesi (Speedex, coltene whaladent, Switzerland) kaşığa yerleştirilerek ikinci ölçü alındı (Resim 20). Resim 19 Resim 20 Ölçü modelden ayrıldıktan sonra ölçü parçaları (Zimmer Dental,Swiss Plus) ve implant analogları (Zimmer Dental-Swiss Plus) ölçü içine yerleştirildi (Resim 21). Bu ölçü üzerine sert alçı (Shera Werkstoff, Erkdental Ltd.) dökülerek model elde edildi (Resim 22). Resim 21 Resim 22 18

19 Hazırladığımız modellerden ikincisine sol posterior dişsiz krete, aralarında 15mm boşluk bırakılan, birbirlerine göre farklı açılarda konumlandırılmış iki tane implant analoğu (Zimmer Dental- Swiss Plus) yerleştirildi (Resim 23). Resim 23 Birbirlerine göre açılı implantların bulunduğu modelin açık kaşık tekniği kullanılarak ölçüsü alındı. İmplantlar üzerine uzun ölçü parçaları (Zimmer Dental, Swiss Plus) yerleştirildi ve ölçü parçalarının uçları mum ile kapatıldı (Resim 24). Resim 24 Ölçü parçalarının etrafı, uçları 1-2 mm dışarıda kalacak şekilde, giriş yoluna uygun olarak koyu kıvamlı silikon ölçü maddesi (Speedex Putty, Coltene Whaladent, Switzerland) ile kaplandı ve şekillendirildi (Resim 25). 19

20 Resim 25 Ölçü maddesi sertleştikten sonra ölçü parçalarının ölçü içinde kalmasını sağlamak amacıyla ölçü parçaları uygun anahtar ile gevşetildi. Daha sonra fabrikasyon kaşık kullanılarak alginat (Cavex, Holland BV) ile ölçüsü alındı (Resim 26). Ölçü içinde yer alan ölçü parçalarına implant analogları yerleştirildi (Resim 27). Resim 26 Resim 27 Alınan bu ölçüye sert alçı (Shera Werkstoff, Erkdental Ltd.) dökülerek bireysel kaşık hazırlayacağımız model elde edildi. Elde edilen model üzerinde, silikon ölçü maddesi ile hazırlamış olduğumuz kalıp yerleştirildi. Ölçü parçalarının üzerine laboratuarda kullandığımız frezler yerleştirildi ve otopoimerizan akril (Duracryl, Erkdental Ltd. İzmir) kullanılarak bir bireysek kaşık hazırlandı. Frezlerin olduğu yerler, ölçü parçalarının çıkacağı delikler olarak hazırlandı. Hazırlanan deliklerin büyüklüğü ve ölçü parçalarına uygunluğu model üzerinde kontrol edildi(resim 28). Daha sonra ölçü parçaları model üzerine yerleştirildi. Bireysel kaşık ile akıcı kıvamda silikon esaslı ölçü maddesi (Speedex, Coltene Whaladent, Switzerland) kullanılarak açılı implantların ölçüsü alındı (Resim 29). 20

21 Resim 28 Resim 29 Ölçü maddesi donduktan sonra, deliklerden çıkmış olan ölçü parçaları uygun anahtar ile gevşetilerek ölçü parçalarının ölçü içinde kalması sağlandı (Resim 30). Ölçü parçaları ile birlikte modelden ayrılan ölçüye implant analogları yerleştirildi (Resim 31) ve sert alçı (Shera Werkstoff, Erkdental Ltd.) dökülerek model elde edildi (Resim 32). Resim 30 Resim 31 Resim 32 21

22 7. TARTIŞMA İmplant üstü protezlerde ölçü almada iki teknik vardır: Kapalı kaşık tekniği (İndirekt teknik), açık kaşık tekniği(direkt teknik). Kapalı kaşık tekniği implantların birbirine göre paralel konumlandığı durumlarda tercih edilir. Ölçü parçaları ve implant analogları ölçü içine ağız dışında yerleştirildiği için ölçü parçalarının doğru konumda yerleştirilememesi gibi bir durumla karşılaşılabilir. Bu da alınan ölçünün hatalı olmasına neden olacaktır. İmplantların ağız içindeki konumu doğru bir şekilde aktarılamaz. Bu durum kapalı kaşık tekniğinin dezavantajıdır. Açık kaşık tekniğinde birbirlerine göre farklı açılarda konumlanmış implantların ölçüsünü alabilmek için tercih edilen bir yöntemdir. Bu teknik kapalı kaşık tekniğinden farklı olarak bir bireysel kaşık hazırlanmasını gerektirir. Hazırlanan bireysel kaşıkta ölçü parçalarının konumlandığı yerlerde birer delik bulunur. Bu deliklerin doğru yerlerde ve yeterli büyüklükte açılması klinik çalışmayı kolaylaştırması açısından önem taşımaktadır. İlk aşamada farklı açılarda yerleştirilmiş implantların ölçüsünün alınabilmesi mümkün değil iken uyguladığımız bireysel kaşık hazırlama yönteminde, hasta ağzında silikon ölçü maddesi ile oluşturulan kalıplar ile alçı modelin ölçüsü kolaylıkla alınabilmektedir. Ölçü parçaları bu deliklerden uygun anahtarlarla gevşetilir bu sayede ölçü parçalarının ölçü içinde kalması sağlanır. Açılı implantların konumunun doğru bir şekilde ölçüye aktarılması açık ölçü tekniğinin avantajıdır (18). Kapalı kaşık tekniğinde fabrikasyon ölçü kaşıkları kullanılarak silikon esaslı ölçü maddeleri ile ölçü alınır. Kolay uygulanabilmesi ve klinikte fazla zaman gerektirmemesi bu tekniğin avantajıdır. Açık kaşık tekniğinde ayrıca bir bireysel kaşık hazırlanır. Akıcı kıvamda ölçü maddesi ile ölçü alınır. Alınan ölçü sayısının fazla olması, klinikte fazla zaman gerektirmesi ve detaylı bir çalışma gerektirmesi bu 22

23 tekniğin dezavantajıdır. Uyguladığımız bireysel kaşık hazırlama yönteminde, farklı açılarda konumlanmış implantların koyu kıvamlı silikon ölçü maddesi ile ölçüsünün alınabilirliği sağlanmıştır. Klinik aşaması daha zor olan açık kaşık tekniğinde, implantların yerleşiminin çok net belirlenebilmesi ve kaşıktaki deliklerin çok büyük olmaması, ölçü aşamasında kullandığımız akıcı kıvamdaki silikon ölçü maddesinin, kaşığın içinde belirli bir basınçta kalarak daha net bir ölçünün alınmasını sağlamaktadır (18). 23

24 8. ÖZET Dental implant uygulamalarında başarı doğru bir endikasyon ile doğru planlanmış ve iyi uygulanmış bir cerrahi girişimin yanı sıra iyi bir protetik restorasyon gerektirmektedir. Protetik restorasyonun başarısında alınan ölçünün payı çok büyüktür. İmplant üstü protezlerde alınan ölçü implantların ağız içindeki konumunu tam doğru bir şekilde göstermelidir. İmplantların birbirine göre farklı açılanmaları ölçü tekniğinin seçiminde önemli bir faktördür. Farklı açılara sahip implantların ölçüsünü alabilmek için kullanılan açık kaşık tekniğinin klinik aşamalarının uzun ve zor olması nedeniyle, rutin uygulamalarda pek tercih edilmez. Bu çalışmamızda, açık kaşık ölçü tekniği için bireysel kaşık hazırlamayı ve klinik aşamaları kolaylaştıran bir yöntem tarif edilmiştir. 24

25 9. KAYNAKLAR 1. Türker M, Yücetaş Ş. Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi. Atlas Kitapçılık Ltd.Şti: Ankara, Çetiner S, Zor F. Dental İmplantolojide Başarıyı Etkileyen Faktörler G.Ü. Diş. Hek. Fak. Derg. 2007,24(1): Weigl P. İmplant Üstü Protezler ve Daha İlerisi, Quintessence 2002, 2,4, s Küçükler A. Ball ataşmanlı implant üstü protezler. E.Ü.D.H.F Mezuniyet Tezi. İzmir, Tosun T. Oral İmplantoloji Nedir? Oral İmplantoloji Tarihçesi ve Oral İmplantoloji Tedavi Planlaması 6. Akdeniz G. Oral İmplantoloji Ders Notları, İzmir, Aras E. Subperiosteal ve Kemik İçi İmplant Uygulamaları. Oral İmplantoloji Dergisi, 1994, 1-1: Aras E, Çötert S, Öztürk B, Uran Y. :Subperiosteal ve Kemik İçi İmplant Uygulamaları Oral İmplantoloji Dergisi 1992,8(94), Zeytinoğlu B. Oral İmplantoloji Ders Notları, İzmir, Türker M, Yücetaş Ş. Ağız Diş Çene Hastalıkları Cerrahisi, Dündar M. İmplantlarda Yükleme Protokolleri ve Materyalleri Ders Notları, İzmir, Sertgöz A. İmplant Üstü Protezlerde Planlama, İmplant, Sayı 1 Mart 2005; 1;

26 14. Beydemir B, Özen J.; İmplantolojide Protetik Değerlendirmeler Eylül/Ekim, User A., implantoloji ders notları, İzmir, Carr AB. Comparison of impression techniques for a two-implant 15-degree divergent model. Int J Oral Maxillofacial Implants 1992;7: Wenz, H.J., Hertrampf, K., Accuracy of impressios and casts using different implant impression techniques in a multi-implant system with an internal hex connection. Int. J. Oral Maxillofacial Implants 23(1), Conrad, H.J., Pesun, I.J., DeLong, R., Hodges. Accuracy of two impression techniques with angulated implants. J. Prosthet. Dent. 97: ,

27 10. ÖZGEÇMİŞ 1987 Samsun doğumluyum. İlk ve orta öğrenimimi Çorum da tamamladım yılında kazandığım Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi nde son sınıf öğrencisi olarak öğrenimimi tamamlamaktayım. 27