İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ YÖNTEMLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Gözde Tuğçe ÇELENK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. H. Serdar ÇÖTERT İZMİR-2007

2 ÖNSÖZ İmplant Üstü Protezlerde Ölçü Yöntemleri konulu tezimin hazırlanması sırasında bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım çok değerli hocam Sn.Prof.Dr.H. Serdar ÇÖTERT e, kaynak arayışlarım sırasında yardımcı olan Sn.Dr.Mine DÜNDAR a ve bütün yaşantım boyunca maddi, manevi her türlü desteğini esirgemeyen aileme teşekkür ederim. İzmir, Stj.Dt.Gözde Tuğçe Çelenk 2

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER İmplant Uygulamalarının Tarihsel Gelişimi Dental İmplantların Sınıflandırılması Kemikle Olan İlişkisine Göre Dental İmplantlar Subperiostal İmplantlar Endossöz (Endosteal- Kemik İçi) İmplantlar Transmandibuler (Transosteal) İmplantlar İntramukozal İmplantlar Endodontal İmplantlar Kullanılan Materyale Göre Dental İmplantlar Proteze Verdiği Desteğe Göre Dental İmplantlar P-1 Sınıfı İmplant Üstü Protez P-2 Sınıfı İmplant Üstü Protez P-3 Sınıfı İmplant Üstü Protez P-4 Sınıfı İmplant Üstü Protez P-5 Sınıfı İmplant Üstü Protez Dental İmplantların Bölümleri Güncel İmplantların Ölçü Alma ve Model Hazırlamaya Yönelik Parçaları İyileşme Başlık ve Vidaları Protetik Postlar ve Ara Parçalar Ölçü Transfer ve Laboratuar Post ve Başlıkları İmplant Üstyapı Protezlerinin Sınıflandırılması ve Terminolojisi..30 3

4 Birinci Sınıflandırma İkinci Sınıflandırma Üçüncü Sınıflandırma İmplant Üstü Protezlerde Planlama ve Tedavi İmplant Üstü Overdenture lar İmplant Doku Destekli Overdenture lar İmplant Destekli Overdenture lar İmplant Destekli Sabit Protezler Simante Üst Yapılar Vidalı Üst Yapılar İmplant Diş Destekli Sabit Protezler Ölçü Maddelerinin Sınıflandırılması Dönüşemeyen (İrreversible) Ölçü Maddeleri Paris Alçısı Çinko Oksit Ojenol Aljinat (irreversible hidrokolloid) Lastik Esaslı Ölçü Maddeleri (elastomerler) Polisülfit Lastik Esaslı Maddeler Silikon Lastik Esaslı Maddeler Polieter Lastik Esaslı Maddeler Dönüşebilen (Reversible) Ölçü Maddeleri Termoplastik Olmayan Ölçü Maddeleri Termoplastik Ölçü Maddeleri Ölçü Kaşıkları Hazır Ölçü Kaşıkları 72 4

5 Model Üzerinde Hazırlanan Kişiye Özel Kaşıklar İmplant Üstü Protezlerde Ölçü Alma Yöntemleri Açık Kaşık (Direkt) Ölçü Tekniği Kapalı Kaşık (Endirekt) Ölçü Tekniği Aşamalarla Uygulama Prosedürleri Abutment Seçimi ve İlk Ölçünün Alınması Laboratuar Aşaması İkinci Ölçünün Alınması Laboratuar Aşaması GEREÇ VE YÖNTEM Klinik Uygulamalar Orijinal Abutment ve Transfer Koping kullanılarak alınan Kapalı Kaşık Ölçüsü Transfer koping ve Plastik Analog kullanılarak alınan Kapalı Kaşık Ölçüsü Transfer koping ve Plastik Cap kullanılarak alınan Kapalı Kaşık Ölçüsü Açık Kaşık Ölçüsü Mevcut Total Protezin İmplant Yapıları ile Bütünleştirilmesi TARTIŞMA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR 123 5

6 1. GİRİŞ VE AMAÇ İmplant üstü protezlerin uzun süreli klinik başarısı büyük oranda protezin dayanaklara pasif uyumu ile temin edilir. Uyumun hassasiyetini etkileyen en önemli faktörlerden biri ölçülerin doğruluğu yani implantların üç boyutlu konumlarının alçı modellere nakledilmesindeki doğruluktur. Ölçü alma işlemi esnasında maksimum hassasiyet elde etmek için çeşitli ölçü teknikleri önerilmiştir. Bu tez çalışmasında, dental implantlar için kullanılan ölçü teknikleri, ölçü materyalleri ve kaşıklar hakkında genel bilgiler verilmiştir. Ayrıca, çeşitli gereçler ve yöntemler kullanılarak alınmış olan implant ölçülerinin klinik uygulamaları, beş örnek olgu üzerinde sunulmuştur.

7 2. GENEL BİLGİLER 2.1 İMPLANT UYGULAMALARININ TARİHSEL GELİŞİMİ İmplant kelime olarak Latince in, içine ve planto, ekme köklerinden oluşmuştur ve bir yere bir şey dikmek, içine yerleştirip sabitlemek anlamına gelmektedir. Medikal anlamda ise fonksiyon görmek ya da bir organı tamir etmek amacı ile vücudun herhangi bir yerine yerleştirilen organik veya inorganik cisimdir (1). İmplant protez, vücudun kayba uğrayan herhangi bir kısmını tamamlamak, iyileşmesine yardımcı olmak amacı ile doku içerisine yerleştirilen yapay aygıtların proteze desteklik sağlaması anlamına gelmektedir (2). Dişhekimliği açısından implantasyona şöyle bir yaklaşımda bulunulabilir. Diş kayıpları sonucu oluşan fonksiyonel, estetik ve fonetik bozuklukların ilk haline en yakın şekilde hastaya iadesinde, klasik yöntemlerin ortaya çıkardığı sorunların ve bir noktadan sonra yetersiz kalmalarının sonucu olarak implantoloji doğmuştur (3). İmplantasyon yöntemi, dişhekimliğinde sabit veya hareketli protezlere destek olmak amacıyla uygulandığı gibi çene ve yüz defektlerinin restorasyonunda ekstraoral olarak da kullanılmaktadır (4). Günümüzde oral implantoloji uygulamalarının ana hedefi implant materyalinin kemik dokusu ile direkt temasını amaçlayan osseointegrasyonu sağlayarak protetik tedavi uygulamalarını gerçekleştirmektir (5). Her alanda olduğu gibi oral implantoloji alanında da, günümüzdeki seviyeye uzun bir süreçten geçtikten sonra gelinmiştir ve bu sürecin irdelenmesi, hem bugün 2

8 varılmış olan sonuçları daha iyi anlamamızı sağlayacak, hem de yeni araştırmalar yapma bakımından ışık tutacaktır. Oral implantolojinin tarihine baktığımızda, geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılın başına kadar gelişmelerin daha çok transplantasyon ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir (6). Diş implantlarına yönelik en eski bilgiye Çin imparatorlarından Chin-Nong un M.Ö.3216 ve Hon-Ang-Tu nun M.Ö.2367 yıllarında yazılan kayıtlarda akupunktur, altın ve gümüş iğneler, diş transplantasyonları ve reimplantasyonları gibi, o dönemin tıbbi tedavilerini ifade etmelerinde rastlanmaktadır (1). Ruy (7) ise, Maya uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerine implante edildiğini vurgulamaktadır. Yine Ruy a göre, 1931 de Poponoe (Honduras) da M.S.600 yıllarına ait bir alt çene kemiği bulunmuştur. Bugün Harvard Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi nde sergilenmekte olan bu çene kemiğinde, eksik olan üç kesici dişin yerine, deniz hayvanlarının kabuklarının diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği gözlenmiştir ve yapılan incelemelerde bu deniz hayvanları kabuğu implantların etrafında bir ossifikasyonun gelişmiş olduğu tespit edilmiştir. Bu da, bu implantasyon işleminin insan hayattayken gerçekleştirilmiş olduğunun en iyi kanıtı olarak gösterilmiştir. Bilimsel anlamda kemik içi oral implantoloji 19.yy da başlamıştır yılında Mugglio; altın kökleri pivo ayağı olarak kullanmış ve bu implant, dokuların iyileşmesi görülünceye değin beklendikten sonra, iyileşmeyle birlikte bir kron ile tamamlanmış ve böylelikle implant ile ilgili ilk teorileri ortaya atmıştır (7) de California da Harris, 1886 da New York ta Edmonds demirden kemikiçi implant yapmayı denemişlerdir da Lewis ise, diş çekiminden sonra, çekim yerinin ölçüsünü alıp, bu boyutlarda implant yapma girişiminde bulunmuştur (8). 3

9 20.yy ın başında ise Greenfield implantoloji ile ilgili ilk önemli çalışmayı 1909 yılında yapmış ve implantasyonu fotoğraf ve diyagramlarla bilimsel bir dikkatle inceleyen ilk bilim adamı olmuştur. Metal bir kafes şeklinde hazırladığı implantı kemik içine yerleştiren araştırmacı kemiğin kafes yapısının içine gelişmesini amaçlamıştır (1). 2.2 DENTAL İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI Dental implantlar günümüzde, kemikle olan ilişkilerine göre, kullanılan materyale göre ya da proteze verdiği desteğe göre sınıflandırılmaktadır. A. Kemikle Olan İlişkisine Göre Dental İmplantlar a. Subperiostal İmplantlar b. Endossöz (Endosteal- Kemik İçi) İmplantlar c. Transmandibular (Transosseal) İmplantlar d. İntramukozal İmplantlar e. Endodontal İmplantlar B. Kullanılan Materyale Göre Dental İmplantlar a. Cerrahi vitallium b. Titanyum c. Hidroksil apatit kaplı titanyum d. Plazma spreyi ile kaplanmış (TPS) titanyum e. Yüzeyi asit ile işlemlenmiş (SLA) titanyum 4

10 C. Proteze Verdiği Desteğe Göre Dental İmplantlar a. P1 sınıfı implant üstü protez b. P2 sınıfı implant üstü protez c. P3 sınıfı implant üstü protez d. P4 sınıfı implant üstü protez e. P5 sınıfı implant üstü protez KEMİKLE OLAN İLİŞKİSİNE GÖRE DENTAL İMPLANTLAR Subperiostal İmplant Kortikal kemik üzerine, periost altına yerleştirilen implantlara subperiostal implantlar adı verilir. Subperiostal implantlar diğer implant yöntemlerinden farklı olarak kemik içine değil, kemik üzerine ve periost altına yerleştirilmek üzere, kemik ölçüsü alınarak, dökümü hastaya özgü olarak hazırlanan implant tipleridir (Resim 1 ve 2). Şekillerine göre; Tripodal Çevresel Unilateral olarak adlandırılırlar (9). Subperiostal implantın ana bölümleri şunlardır: a. Lingual ve vestibuler ana bağlayıcı b. Minör bağlayıcılar c. Tespit halkaları d. Pilonlar (4). 5

11 Resim 1. Subperiostal implantın bölümleri: a) Lingual ve vestibüler ana bağlantıları b) Minör bağlayıcılar c)tespit halkaları d) Pilonlar (10). Resim 2. Subperiostal implantın radyografik görüntüsü (11). Subperiostal implantlar; kemik dokusunun rezorbe olduğu, burun boşlukları, maksiler sinüsler ve mandibuler kanalın kemik içi implant uygulamasına izin vermediği aşırı rezorbe kretli ve atrofik çene kemiği olgularında endikedir (12). Boyutsal olarak kemik dokusu yetersizliği bulunan (10 mm veya daha az yükseklik, 6 mm veya daha az genişlik) komplike operasyonlar ile kemik yükseltme olanağı olmayan veya çeşitli medikal nedenlerle olanaksız olan olgularda subperiostal implant uygulamaları hastaları estetik ve fonksiyonel yönden rahat 6

12 ettirebilir. Kemik içi implant uygulamalarını engelleyen boyutsal yetersizlikler, endosteal implantların kontrendikasyonlarını oluşturmakta ise de subperiostal implantların endikasyonunu oluştururlar (2). Misch ve Judy nin klasikleşmiş sınıflamasına göre; A tipi olarak tarif edilen kemikte hacimsel ve boyutsal açıdan elverişli olması nedeniyle silindirik tip kemik içi implantlar, B tipi kemikte antero-posterior yöndeki rezorbsiyon nedeniyle blade (plak) implantlar önerilirken, bazal kemik kaybı nedeniyle C tipi diye tariflenen kemik içi implantları kabul edemeyecek ölçüde rezorbe olmuş olgulara subperiostal implantlar önerilmektedir. Subperiostal implant uygulamalarının diğer endikasyonları şöyle sıralanabilir: - Foramen mentale nin elverişsiz pozisyonları (13). - Kas ve doku bağlantılarındaki hatların elverişsiz durumları - Torus mandibularis, torus palatinus varlığı - Ameliyat sonrası ağız koşullarının bozulması - Ağız boşluğu travmaları - Makroglossi ve dilin hipermobilitesi - Hastanın klasik protezlere uyumsuzluğu (14). Subperiostal implantların dezavantajları ise çıkarılması gerektiğinde mukoperiostal tabaka ve kemik arasında implantın çok geniş yer tutması nedeniyle, kemikte de destrüksiyon yapacak şekilde geniş çaplı doku hasarına yol açmasıdır. Başarısızlık halinde çıkarılması oldukça zor bir operasyonla gerçekleştirilir Endosteal ( Kemik içi, endossöz ) İmplantlar Alt çene veya üst çene içerisine yerleştirmek üzere özel olarak vida, iğne, plaka, kök veya silindir şekillerinde imal edilmiş metal veya seramikten yapılmış 7

13 implantlardır (13). Endossöz veya endosteal ismini de alan bu implantlar elde edildikleri madde ve içerdikleri ek materyaller ile üretici firmaların değişik kalite ve boyda üretimlerine göre çok çeşitli olmalarına karşın şekilleri göz önüne alındığında üç ana dizayn söz konusudur. Vida şeklinde yivli ya da düz yüzeyli silindirik implantlar Bikortikal implantlar Blade implantlar (1). Endosteal implantların endikasyonları şu şekilde sıralanabilir: - Travma sonucu dişin kaybı ya da kökün kırılması - Devital dişlerin tedavi ya da operasyon yoluyla korunması imkansız ise, - Reimplantasyon ve travma sonucu kök erimeleri - Kanin ve premolar dişlerin noksan olması durumunda, bucoo-lingual yönde yeterli derecede çekilme yoksa, - Normalde sürmemiş ya da gömük kalmış 4-5 nolu dişler arası - Köprü ayağı olarak - Teleskop protezlerde (21). a. Silindirik implantlar: Günümüzde oldukça yaygın bir şekilde kullanılan silindirik implantlar kök şeklinde olup, şu avantajları söz konusudur ; a. Çok sayıda ve değişik bölgelere yerleştirilme imkanı b. Hassas preparasyon yapabilme imkanı c. Başarısızlık durumunda diş kaybına benzer bir sonuç vermesi Aşağıda çeşitli firmaların implantları gösterilmiştir: (Resim 3,4,5) 8

14 Resim 3.a Nucleoss Resim 3.b Swissplus Resim 3.c Zimmer Resim 3.d Biolok (Angle-Lock) (Narrow Platform) (Tapered-screw vent) (Silhouette) (15) (16) (17) (18) Resim 4. Camlog İmplant Sistemleri (19). 9

15 Resim 5. Değişik çap ve boylarda Friadent Xive İmplantları (20). b. Bikortikal İmplantlar: Bikortikal implantlar, alveol kretine giriş yaptıkları bölge olan kretin en tepesinden ve kret içerisinde ulaştıkları en derin noktadan olmak üzere kortikal kemikten iki yerden destek almalarına bağlı olarak bu ismi alırlar (Resim 6 ve 7). Resim 6. Bikortikal implant (21). Resim 7. Bikortikal implant vidalar (22). 10

16 c. Blade İmplantlar: Blade implantlar, 1968 de Linkow tarafından tarif edilmişlerdir. Günümüze kadar, temel düşünceden uzaklaşılmadan bazı değişiklikler geçirerek gelen blade implantlar ; serbest sonlanan olgularda, tek diş eksikliklerinde, uzun mesafeli dişsiz olgularda, total diş eksikliklerinde endikasyon bulmaktadırlar ve endikasyon buldukları olgulara göre, dikey blade ve yatay blade gibi değişik şekil ve boyutlara sahiptirler (20). (Resim 8 ve 9) Resim 8. Blade implant türleri (23). Resim 9. Blade implant (24) Transmandibuler İmplantlar Yalnızca alt çeneye uygulanan transmandibuler implantlar, vertikal kemik boyutunun destek için yetersiz olduğu durumlarda, bu desteği arttırmak ve her iki kortikal kemik tabakasından faydalanmak amacıyla tercih edilmektedir (4). Transmandibuler implantların beş yıllık başarısının %90, on-on beş yıllık başarısının ise %87 olduğu bildirilmiştir (4). Bu implantın kullanılabilmesi için kaninler bölgesinde en az 9 mm lik alveoler kemik kalınlığı olması gerekir. Diğer implant türlerinden farklı olarak bu implant türünde hastalar iki saatlik bir genel anesteziyle operasyonu tolere edebilecek yapıda olmalıdırlar. Ekstraoral ve intraoral birlikte çalışılır ve implant yerleştirilip yumuşak dokular iyileştikten yaklaşık 6-8 hafta sonra protez uygulanır (Resim 10). 11

17 Cerrahi safhası zor ve sadece mandibulada kullanıldığı için günümüzde fazla tercih edilmezler (1). Bu tür implantlar için primer endikasyon silindir implant uygulanmasını engelleyecek derecede aşırı rezorbe mandibuler ön bölgenin varlığıdır (Resim 11). Resim 10. TMI (23). Resim 11. Transmandibuler implant (21) 12

18 İntramukozal İmplantlar İlk kez 1943 yılında Gustav Dahl tarafından ortaya atılmış olup mantar şeklinde hazırlanan titanyum yapılardır. Buton şeklinde bu implantlar total veya parsiyel hareketli protezlerin retansiyonunu arttırmak amacıyla, bu protezlerin içerisine yerleştirilen metal tutucuların damak mukozası içerisinde kemiğe girmeden tutuculuk sağlayan implantlardır (1, 22). İntramukozal, submukozal ya da subdermal implantlar olarak da adlandırılırlar Endodontik İmplantlar Osteojenik pimlerin geliştirilmesi sonucu uygulamaya giren bu implant şeklinde implant pimler dişin kanalından geçirilerek apeks bölgesinde kemik içine uygulanmaktadır. Böylece gelen kuvvetin dengeli dağılımı sağlanabilmekte ve lüksasyon gösteren zayıf yapılı dişlerin sabitleştirilmesinde başarı ile kullanılmaktadırlar (22). Endodontik stabilizatörler, transradiküler implantlar ya da transdental fiksasyonlar adıyla da anılırlar (Resim 12). Resim 12. Endodontik implant (21). 13

19 2.2.2 KULLANILAN MATERYALE GÖRE DENTAL İMPLANTLAR a. Cerrahi vitalyum b. Titanyum c. Hidroksil apatit kaplı titanyum d. TPS (titanyum plazma spreyli) e. SLA (yüzeyi asit ile işlemlenmiş) PROTEZE VERDİĞİ DESTEĞE GÖRE SINIFLANDIRMA P-1 sınıfı implant üstü protez İmplant uygulanacak kemik dokusu yeterli yükseklik ve kalınlıkta ise ve implant üzeri uygulanacak sabit protez normal diş boyutlarında ise implant üstü sabit protezi P-1 olarak adlandırılır (Resim 13). Resim 13. Normal boyuttaki implant üstü sabit protez: P-1 (10) P-2 sınıfı implant üstü protez İmplant üzerine uygulanacak sabit protez normalden çok az farklılık gösterecek şekilde hiperkonturlu olarak işlenmişse bu tür implant üstü sabit protez P-2 olarak adlandırılır (Resim 14). 14

20 P-3 sınıfı implant üstü protez Dikey yönde kemik kaybı olan ve sabit protezin diş ve dişeti restorasyonu şeklinde olması isteniyorsa, bu tür implant üzerindeki sabit protez P-3 olarak adlandırılır (Resim 14). Resim 14. Hiperkonturlu implant üstü sabit protez: P-2 (10) Dental boyut kemik dokusu kaybını beraberce restore eden hibrid sabit hareketli protez: P P-4 sınıfı implant üstü protez Eğer implant hareketli proteze hem ön bölgede hem de arka bölgede destek veriyorsa bu tür planlama P-4 sınıfına girer (Resim 15) P-5 sınıfı implant üstü protez İmplant proteze yalnız önde destek veriyorsa bu P-5 sınıfına girer. Protez arkada yumuşak doku desteklidir (8, 22). (Resim 15) 15

21 Resim 15. Ön ve arka bölgede implant destekli (P-4) ve yalnız önde implant destekli (P- 5) implant üstü hareketli protez safhaları (10). 2.3 DENTAL İMPLANTLARIN BÖLÜMLERİ Günümüzde en yoğun olarak kullanılmakta olan bir kemik içi implant sistemi üç bölümden oluşur: 1. İnfrastrüktür: İmplant sisteminin alt yapısı olup, çene kemiği içerisine cerrahi olarak yerleştirilen implant çivisini fixture ve postunu abutment ifade eder. 2. Suprastrüktür : İmplant sisteminin üst yapısıdır, implant üzerine yapılan protezi ifade eder. 3. Mezostrüktür: İmplant sisteminin ara yapısıdır. İnfrastrüktür ile suprastrüktürün birleşmesini sağlar ve daha çok barlı bir yapı olarak implantların üzerine yapılan overdenture türü protezlerde yer alır. Pek çok parçaya sahip olan bir kemik içi implant uygulamasında, çene kemiğinin istenilen yerlerine özel aletler ve tekniklerle yer hazırlanır. Hazırlanan yere fixture adı verilen parça yerleştirilir (Resim 16). Fixture komponentleri plastik koruyucu-taşıyıcı kutularında γ-radyasyonla sterilize edilmiş şekilde bulunmakta ve boyun bölgesi çaplarına göre yapılan renk kodlaması sistemiyle hasta 16

22 takibi ve gereken üst yapı parçalarının siparişleri daha kolaylıkla sağlanmaktadır (25). (25) Resim 16. Boyun bölgesi çaplarına göre yapılan renk kodlaması sistemi- Astra Tech Implants Osseointegrasyon sağlama süreci içinde implantın üst bölümünün içinde kemik oluşmasını engelleyen, dolayısıyla ara parça uygulamasına imkan taşıyan bölüm, metal veya silikon iyileşme başlığı, cover screw adını alır (2). İkinci aşama cerrahi sırasında yerleştirilen ve implantın boyunu yumuşak dokunun üzerine çıkaracak şekilde uzatıp çevresinde yumuşak dokunun iyileşmesine izin veren kısım Transmukozal yapı adını alır. Ağız boşluğunda görev yapan proteze retansiyon ve destek sağlayan kısım da abutment dır. 2.4 GÜNCEL İMPLANTLARIN ÖLÇÜ ALMA VE MODEL HAZIRLAMAYA YÖNELİK PARÇALARI İmplant üstü protez yapımında; klinik değerlendirme ve planlamalardan sonra uygulanan implantların üzerine yapılacak protezlerin protetik parçalarının değerlendirilmesi gelir. Bunlara protezin üst yapı parçaları denir. Bunlar; çene kemiğine yerleştirilen implant ile üzerine yapılacak protez arasında kalan parçalardır 17

23 (Resim 17). Çeşitli implant tiplerine göre yapılması planlanan protezlerin şekilleri ve laboratuar uygulamaları dikkate alınarak 3 grup altında üst yapı elemanları değerlendirilebilir. 1. İyileşme başlık ve vidaları 2. Protetik postlar ve ara parçalar 3. Ölçü transfer ve laboratuar post ve başlıkları 18

24 Resim 17. Protetik parçalar yukarıda gösterilmiştir (20). 19

25 2.4.1 İYİLEŞME BAŞLIK VE VİDALARI Literatürde healing cap, healing screw veya gingiva former gibi çeşitli isimlerle anılan iyileşme başlık ve vidaları, implant tiplerine ve cerrahi uygulamalara göre çeşitlilik gösterir. Cerrahi işlemleri çift fazlı olan implantlarda implant tümü ile mukoza altında kaldığından, bu tür implantlarda iyileşme vidaları kullanılmaktadır. İlk cerrahiden yaklaşık 1,5-3 ay sonra üzeri insizyon veya tissue-punch ile açılan implantın, kapayıcı vidası yerine, mevcut dişeti yüksekliğine göre seçilen gingiva former takılarak yumuşak dokunun iyileşmesi sağlanır (Resim 18). Resim 18. Çeşitli çaplarda gingiva former lar Friadent (20). Bu aşamada esthetic cap ler ile geçici bir kuron hazırlanması da mümkündür (20). (Resim 19) Resim 19. Çeşitli çaplarda esthetic cap ler Friadent (20). 20

26 Tek aşamalı silindirik implant uygulamaları ile bazı implant sistemlerinde ise transmukozal parça bulunur. Bu parça, ossseointegrasyon devresinde implantın üstünde kalmakta ve mukozaya şekil vermektedir. Böylece, ikinci bir cerrahi uygulama gerekmeksizin, protetik postların takılıp çıkarılmasına zemin hazırlayan bu iyileşme başlıkları temporary healing abutment, healing cap, tissue abutment gibi çeşitli isimlerde prefabrike olarak piyasada bulunur. Bu tür ara parçalar, polietilenden yapılmış tek kullanımlık olabildiği gibi titanyumdan yapılmış birden fazla kullanılan parçalar olabilirler (5). İyileşme başlığının özellikleri ve yararları şu şekilde özetlenmektedir: - Yumuşak doku oluşumunu destekler - Biyouyumlu epitel bariyerinin oluşmasını sağlar (27). - Esnekliği artırmak için değişik çap ve uzunluklarda bulunmaktadır. - Tasarımı, yumuşak dokularla bağlantı olarak esnekliği garanti eder. Yerleştirme ve sıkıştırma işlemi sırasında; iyileşme başlığı hafif bir parmak kuvvetiyle veya tork anahtarı ile implanta yerleştirilir, kontrol edilir ve sıkıştırılır. Tavsiye edilen tork 10 Ncm dir (25) PROTETİK POSTLAR VE ARA PARÇALAR İmplant üst yapı protezlerinin temelini oluşturan protetik post ve ara parçalar farklı firmalara göre çeşitlilik gösterdiği gibi, postlar arasında paralellik sağlama, estetik nedenler ve sabit veya yarı sabit protez tipine göre de çeşitli şekillerde bulunur. Bütün bu kullanım amaçlarına göre protetik postları 3 ana başlık altında sınıflandırmak mümkündür: 21

27 Plastik dökülen postlar Standart postlar (Düz ya da açılı) Küresel postlar Plastik Dökülebilen Postlar Plastik olarak implant çaplarına göre hazırlanmış direk döküme giren düz ve eğimli şekildeki postlardır. Bu postlar, implant üstüne simante edilerek kullanılır Standart Postlar a. Düz Postlar i) Direkt olarak oklüzalden vidalanan postlar - Simante edilen postlar (cemented abutment) - Standart vidalanan postlar (fixed abutment) - Oklüzalden vidalanan postlar (straight antirotation post) ii) Ara parçalı oklüzalden vidalanan postlar (PME abutment, titanyum straight insert) b. Açılı Postlar i) Standart açılı postlar (Anguled abutment) ii) Lingualden vidalanan açılı postlar (Angulated antirotation post) Küresel Postlar i) Bar yapımında kullanılan postlar ii) Hassas bağlantı olarak kullanılan postlar (O-Ring / Ball head) Aşağıda Camlog implant sisteminin üst yapı alternatifleri gösterilmiştir (Resim 20). 22

28 Resim 20. Üst yapı alternatifleri Camlog (19). 23

29 2.4.3 ÖLÇÜ TRANSFER VE LABORATUAR POST ve BAŞLIKLARI Çene kemiklerine yerleştirilen implantların pozisyonu ve iç yapısını, alçı modele transfer etmeye yarayan postlara ölçü postu impression post ismi verilir. Bunlar, protez yapımında kullanılan postların yapısından dolayı transfer işlemi sırasındaki zorlukları gidermek amacıyla titanyumdan veya alüminyumdan imal edilmişlerdir. Kullanım amaçlarına göre hazırlanmış ölçü postlarını ve laboratuar parçalarını 4 grupta inceleyebiliriz: a.orijinal Postlar: Bazı implant tiplerinde üst yapı protezi için hazırlanmış protetik postları ölçü ve transfer postu olarak kullanmak mümkündür. b.plastik Ölçü Postları : Plastikten hazırlanmış postlar, ölçü transfer işlemi ve laboratuar çalışmalarında kullanılabilir. Bunun avantajı orijinal postların bozulma riskini azaltması ve ucuz olmasıdır. c.metal ölçü postları : Plastik ölçü postlarının birkaç kullanımdan sonra bozulması üzerine, metal ölçü ve transfer postları geliştirilmiştir. Yapılması düşünülen üst yapı protezlerine göre tek veya çift parçalı olarak kullanılmaktadır. d.implant Güdüğü: Dowel pin abutment-analog ismi de verilen bu parçalar çene kemiği içinde bulunan implantların pozisyonu ve iç vidalama sistemini içeren metalden hazırlanmış kopyalardır (Resim 21). Resim 21. Fixture replica (implant analogu) -Astra Tech Implants (25). 24

30 İmplant seviyesinde ölçü ile çalışırken, replica lar, yerleştirilen implantın çapını kopyalamayı sağlar (27).(Resim 22) Resim 22. Fixture 4.5 ve 5.0, her iki implant da aynı iç çapa sahip oldukları için aynı replica ya sahiptir (25). Kullanım amacı; uygun implantı modele transfer etmektir. Özellikleri ve yararları ise ; - Ağıza yerleştirilen implantın tam olarak kopyalanmasını sağlamak - Alçı içinde sabit konumlandırma sağlamak Bunların üzerine protetik postlar yerleştirilerek implant üstü protezin laboratuar aşamaları tamamlanır. Gingiva former yerleştirildikten en az 2 hafta sonra, implant üstü protez için ölçü işlemine geçilir (Resim 23). 25

31 Resim 23. Ölçü tekniği (20). Gingiva former çıkartıldıktan sonra implant çapına uygun ölçü postu transfer coping yerleştirilir ve vida ile sabitlenir. Daha sonra copinglerin üstüne ölçü hassasiyetini arttıran transfer cap ler (Resim 24) yerleştirilir ve ölçü alınır (20). (Resim 25) Resim 24. Transfer cap ler -Friadent (20). Resim 25. Transfer coping ler ve Transfer cap ler - Friadent (20). 26

32 Resim 26. Transfer coping ler ve transfer cap lerin ağız içindeki görünümü- Friadent(20). Resim 27. Kaşık ağızdan çıkarıldıktan sonra transfer cap lerin ölçü içindeki görünümü Friadent (20). Resim 26 ve 27 de görüldüğü gibi ölçü kaşığı çıkartıldıktan sonra cap ler ölçü içinde kalmıştır. Ölçü postları hasta ağzından çıkartılır ve yerlerine gingiva former yerleştirilir. Mevcut ölçü postları, implant analoglar (Resim 28) ile elde birleştirilir ve ölçü içine yerleştirilerek (Resim 29) alçı model hazırlanır. 27

33 Resim 28. Farklı çaplarda implant analog lar -Friadent (20). Resim 29. Transfer coping ve implant analog un ölçüye yerleştirilmesi (20). Aşağıda Resim 30 ve 31 de Camlog implant sisteminin dişeti şekillendiricileri, laboratuar ve ölçü parçaları görülmektedir: 28

34 Resim 30. Dişeti şekillendiricileri Camlog (19). Resim 31. Laboratuar ve ölçü parçaları -Camlog (19). 29

35 2.5 İMPLANT ÜSTYAPI PROTEZLERİNİN SINIFLANDIRILMASI VE TERMİNOLOJİSİ Oral implantolojinin amacı, alışılagelmiş protezler yerine hastalara daha rahat retantif ve stabil bir protez kazandırmaktır. İmplant üstü protez yapımıyla ilgili birçok literatürde çeşitli protez yapım teknikleri anlatılmasının yanı sıra farklı terminolojiler de kullanılmıştır. Benzer protezlere çeşitli isimler verildiğinden ve bu konuyla ilgili geniş kapsamlı bir sınıflandırma yapılmadığından tam bir terim karmaşası da yaratılmıştır. İmplant uygulamalarında başarı doğru bir endikasyonun yanı sıra yapılması düşünülen protezin önceden planlanması ile sağlanır. Bu durum; implantların uzun vadeli başarısı, hastaların estetiği, fonksiyonu ve olası komplikasyonlardan korunması açısından önemlidir (28) BİRİNCİ SINIFLANDIRMA Birinci sınıflandırma temel olarak destek ve retantif parçalar göz önüne alınarak yapılmıştır (28). 1. İmplant Destekli Sabit Protezler a) İmplant üstü tek kuronlar b) İmplant- implant destekli köprüler c) İmplant- doğal diş destekli köprüler 2. İmplant Destekli Yarı Sabit Protezler a) Oklüzalden vidalı kuron ve köprüler b) Oklüzalden vidalı overdenture lar 3. İmplant Doku Destekli Protezler a) Bar bağlantılı overdenture 30

36 b) Top biçimli stud bağlantılı overdenture c) Magnetik stud bağlantılı overdenture d) Teleskop bağlantılı overdenture 4. Hibrid Protezler İKİNCİ SINIFLANDIRMA İkinci sınıflandırma implant üstü protezlerin tüm elemanları değerlendirilerek yapılmıştır (28). Aşağıdaki şekilde sıralandırılmıştır. A. Total Dişsiz Hastalarda Protetik Tedavi 1. İmplant- Doku Destekli Overdenture lar a) Top şekilli stud bağlantılı b) Top şekilli stud ve bar bağlantılı c) Bar bağlantılı d) Bar / klips bağlantılı e) Top şekilli stud / bar / klips bağlantılı 2. İmplant Destekli Köprü ve Dişüstü Protezler a) İmplant destekli overdenture lar - İmplant destekli top şekilli stud ve bar bağlantılı overdenture - İmplant destekli top şekilli stud ve klips bağlantılı overdenture b) İmplant destekli, vidayla takılıp çıkarılabilen sabit köprü ve dişüstü protezler - Hekim tarafından takıp çıkarılabilen köprüler - Hekim tarafından takıp çıkarılabilen protezler c) İmplant destekli sabit köprüler 31

37 B. Parsiyel Dişsiz Hastalarda Protetik Tedavi 1. Sabit kron ve köprüler 2. Hekim tarafından takıp çıkarılabilen köprüler 3. Hasta tarafından takıp çıkarılabilen köprüler ÜÇÜNCÜ SINIFLANDIRMA Diğer bir sınıflandırma implant üstü protezlerin tüm elemanları temel alınarak yapılmış literatürde ve implant kataloglarındaki protetik terminolojiyi ve bu protezlerde kullanılan tutucular açısından değerlendirildiğinde şu şekilde bir sınıflandırma ortaya çıkmıştır: A. Total Dişsiz Hastalarda Protetik Tedavi 1. İmplant- Doku Destekli Bağlantısız Overdenture - Doku destekli protezler - Doku destekli diş üstü protezler a. İmplant-Doku Destekli Bağlantılı Protezler - Doku destekli protezler - Top şekilli stud bağlantılı protezler Bu tip protezlerde kullanılmakta olan hassas bağlantılar gerek ilgili literatürde, gerekse ticari ürün kataloglarında farklı adlar ile anılmaktadır: ball bağlantı, ball abutment, O-ring attachment, ball / socket bağlantı, titanyum ball screw, titanyum straight ball insert, O-ring abutment (+keeper), snap abutment (insert+cap). b. İmplant-Doku Destekli Top şekilli stud ve Bar Protezler Bu tip protezlerde kullanılan tutucular: bar + O-ring attachment, bar + cap attachment (28). 32

38 c. İmplant-Doku Destekli Barlı Protezler Bu tip protezlerde kullanılan tutucular: yuvarlak bar + clip, U- şekilli bar + clip, ovoid bar + clip, Dolder bar, Hader bar. 2. İmplant Destekli Köprü ve Overdenture a. İmplant Destekli Top şekilli stud / Bar Overdenture b. İmplant Destekli Vida ile Takıp Çıkarılabilen Sabit Köprü ve Overdenture Protez - İmplant destekli yarı sabit restorasyonlar - Yarı sabit tam çene restorasyonlar 1. Hekim tarafından takılıp çıkarılabilen köprüler (Yarı sabit) 2. Hekim tarafından takılıp çıkarılabilen protezler: İmplant destekli yarı sabit protezler, İmplant destekli sabit bölümlü protezler, İmplant destekli sabit total protezler, İmplant destekli bağlantısız protezler, Yarı sabit restorasyonlar, Toronto protezleri. c.sabit Köprüler B. Parsiyel Dişsiz Hastalarda Protetik Tedavi 1. Sabit kron ve köprüler 2. Hekim tarafından takıp çıkarılabilen köprüler 3. Hasta tarafından takıp çıkarılabilen köprüler (29). 33

39 2.6 İMPLANTÜSTÜ PROTEZLERDE PLANLAMA VE TEDAVİ Dental implantların kullanımı son yıllarda gittikçe artmaktadır. İlk olarak 1977 yılında Branemark ın özellikle total dişsizlik olgularında önerdiği ve başarılı sonuçların bildirildiği implant tedavisi bugün artık farklı birçok olguda kullanılabilmektedir. Bu endikasyonların gerek değişen kemik özellikleri, gerekse dişlerle olan ilişkisine göre farklı tedavi yöntemleri vardır ve tedavilerde başarıya ulaşabilmek için hem cerrahi hem de protetik açıdan doğru ve eksiksiz bir endikasyon ve hatasız uygulama gerekmektedir (30). İmplant tedavisinin tüm endikasyonları değerlendirilirse, şu başlıklarla karşılaşılır: 1. Total dişsizlik olguları 2. Kısmi dişsizlik olguları a) Tek diş eksiklikleri b) Serbest sonlanan bölgeler c) Ara dişsiz bölgeler TOTAL DİŞSİZLİK Total dişsizlik diş hekimliği pratiğinde hekimlerin hastalarını konvansiyonel protezlerle memnun etmekte en zorlandıkları alandır. Özellikle kretlerin aşırı rezorbe olduğu mandibuler dişsizlik olgularında uygulanan protezlerin stabilitesi ile tutuculuğundaki yetersizlik ve buna bağlı olarak çiğneme problemlerinden dolayı total dişsizlik olguları implantolojide kesin endikasyon olarak görülmektedir. Total dişsizlik olgularında protezin artan mekanik stabilitesi, buna bağlı olarak hastanın memnuniyeti ve psikolojik rahatlığı ve önlenen dikey kemik rezorbsiyonu implant uygulamasını destekleyen önemli sebeplerdendir (30). 34

40 Günümüzde total dişsizlik olgularının tedavisinde genellikle üç farklı tedavi planı uygulanmaktadır: İmplant ve doku destekli overdenture İmplant destekli overdenture İmplant destekli sabit protezler Total dişsizlik olgularının tedavi seçeneğinde şu faktörler etkilidir: - Hastanın beklentisi - Hastanın ekonomik durumu - Alveoler kemiğin anatomik ve morfolojik durumu - Çeneler arası ilişki - İmplantların ark üzerindeki dağılımı, lokalizasyonu ve sayısı - Estetik gereksinimler İdeal estetik ve fonksiyonel sonuçları elde etmek için bu faktörler tedavi planı yapılmadan önce değerlendirilmelidir. Hastanın ekonomik durumu yeterli olduğu ve hastanın hareketli protez kullanmak istemediği durumlarda diğer klinik faktörler de incelenmek suretiyle uygulanan implant sayısı artırılarak sabit protezler yapılabilir. Fakat kemik miktarının yetersiz olması durumunda kemik yükseltmesi gibi ilave cerrahi operasyonlara ihtiyaç vardır ki bu gibi durumlarda sabit implant üstü protez yapımı kısıtlanmaktadır (1, 30). Özet olarak tedavi şekline aşağıdaki kriterlere göre karar verilmektedir: - Alveol kemiğinin rezorbsiyon derecesi - Çene kavislerinin birbirleriyle olan ilişkisi - Hastanın istekleri - Estetik ve fonksiyonel analizlerin sonuçları Tedavi seçeneklerini aşağıdaki gibi sıralayabiliriz: 35

41 İmplant destekli köprü protezi (Resim 32 ve 33) - Çok az kemik rezorbsiyonuyla birlikte seyreden birbirleriyle uyumlu çene kavisleri İmplant destekli sabit protezler (Resim 34 ve 35) - Çok az kemik rezorbsiyonuyla birlikte seyreden birbirleriyle uyumlu çene kavisleri - Orta derecede kemik rezorbsiyonuyla seyreden birbirleriyle uyumlu çene kavisleri veya çok az maksilomandibuler uyumsuzluk İmplant destekli hareketli protez (Resim 36 ve 37) - İleri derecede kemik rezorbsiyonuyla seyreden çene kavisleri arasında belirgin uyumsuzluk ve/veya yetersiz dudak desteği İmplantların kontrendikasyonu (Resim 38) - Kemik rezorbsiyonu çok yaygın olduğunda implantlar kontrendikedir. Kemik miktarının artırılması düşünülmemelidir. Resim 32. Kemik rezorbsiyonu az olduğunda implant destekli köprü protezleri endikedir (31). 36

42 Resim 33. Çok az kemik rezorbsiyonuyla birlikte seyreden birbiriyle uyumlu çene kavisleri (31). Resim 34. Kemik rezorbsiyonu az veya orta derecede olduğunda implant destekli sabit protez endikedir (31). Resim 35. Orta derecede rezorbe olmuş alveol kemiği (31). 37

43 Resim 36. İmplant destekli hareketli protez: implantlar protezi stabilize etmek için kullanılmıştır (31). Resim 37. İleri derecede rezorbe olmuş alveol kemiği (31). Resim 38. Yaygın kemik rezorbsiyonu gösteren alveol kemiği (31). 38

44 2.6.1 İMPLANT ÜSTÜ OVERDENTURE LAR İmplant üstü overdenture ların avantajları: - Aşırı alveolar kret rezorbsiyonu olgularında dudak desteği sağlar. - Sabit protezlere göre daha az implant kullanılır. (geniş tedavi spekturumu). - Daha ucuz bir tedavi yöntemidir. - Yapımı kolaydır. - Protezin ve abutment ların hijyeni daha kolay sağlanır. - Dişeti gülümsemesi bulunan hastalarda daha iyi estetik sağlanır (31). - Dudak profili ve desteği daha kolay sağlanır (31). - Çene kavisleri arası uyumsuzluk daha kolay giderilir. İmplant üstü overdenture ların endikasyonlarına baktığımızda araştırmacılar her iki çene için endikasyonların farklı olduğunu bildirmişlerdir. Mandibuler overdenture ların, özellikle uzun yıllar total protez kullanan ve aşırı kemik rezorbsiyonu nedeniyle protezlerinin tutuculuk ve stabilitesinin bozulduğu yaşlı bireylerde hem ekonomik hem cerrahi hem de zaman açısından en ideal tedavi yöntemi olduğu bildirilmiştir (Resim 39). Resim 39. Üst çenede implant destekli hareketli protez (31). 39

45 Bununla beraber maksiller overdenture ların, karşıt arkta implant üstü veya doğal dişle desteklenen sabit veya hareketli protez bulunan olgularda endike olduğu bildirilmiştir (Resim 40). Resim 40. Alt çenede implant destekli hareketli protez (31). Bu olgularda karşıt arktaki doğal dişlerin premaksilla bölgesinde aşırı rezorbsiyona neden olduğu bildirilmiştir. Diğer bir endikasyon sabit protez yapımı için ideal alveol kemik miktarının olmadığı ve estetik açıdan protezin desteğine ihtiyaç duyulan olgulardır. Literatüre baktığımızda farklı implant sistemleri kullanarak yapılan mandibuler overdenture ların başarı oranı çok yüksek iken, maxiller overdenture ların başarı oranı çok daha düşüktür. Jemt ve ark.(30) overdenture lar üzerine yaptıkları klinik çalışmada mandibuler overdenture ların başarı oranının %94.5, maksiller overdenture ların başarı oranının ise %77,9 olduğunu; bunun en önemli sebebinden de maksillanın kemik kalitesi ve miktarı ile ilişkili olduğunu belirtmiştir. Mutton ve ark.(30) ise maksiller implant üstü overdenture larda başarısızlık oranının %27.6, mandibuler implant üstü overdenture larda ise %3.3 olduğunu belirtmiş ve başarısızlık nedeni olarak aynı nedenleri göstermiştir. Bergendal ve ark.(30) da yaptıkları çalışmada maksilla için başarı oranını %75.4, mandibula için ise % 100 olarak bildirmişlerdir. Başarısızlığın 40

46 aşırı rezorbe olan üst çenede özellikle kısa implantların kullanıldığı olgularda görüldüğünü belirtmiştir (30) İmplant - Doku Destekli Overdenture İki implant yerleştirmek suretiyle yapılan overdenture lar hem hekim hem de hasta açısından en basit çözümlerdir. Bu protezlerde destek hem implant hem de dokudan alınmaktadır. İlk olarak Zarb ve arkadaşları tarafından tanımlanmış olan bu tedavi yönteminde, kanin bölgesine uygulanan iki implant üzerine top bağlantılar yerleştirilmek suretiyle protezin tutuculuğu arttırılmıştır (30). Yerleştirilen implantlar üzerine top bağlantılar dışında barlar, magnetler veya teleskop lar kullanılmak suretiyle tutuculuk artırılabilir. Fakat günümüzde en çok kullanılan tutucu sistemler barlar ve top şekilli (ball) stud bağlantı sistemlerdir. Bağlantı tipinin seçimini etkileyen birtakım faktörler vardır: 1- İmplant yerleştirilecek arkın şekli: İmplant yerleştirilecek ark U şeklinde ise ideal olarak yerleştirilen implantlar birbirine düz bir bar ile bağlanabilir. Eğer ark V şeklinde ise bu durumda linguale yerleştirilen bar dilin hareketlerini engelleyeceğinden bar yerine top veya magnet tipi bağlantı tercih edilmelidir. 2- İmplantların boyutu ve iki implant arası mesafe: Eğer kemik kalitesi yeterli değilse ve uzun implantlar yerleştirilemiyorsa bu durumda bar tipi ataşmanlar kullanılarak implantlar birbirine bağlanır ve birbirinden destek alır. Diğer bir faktör iki implant arası mesafedir. Bar tipi bir ataşmanla yeterli tutuculuk sağlamak için iki implant arası minimum 15 mm olmalıdır. 3- Hastanın ekonomik durumu: Bar tipi tutucu sistemler diğer sistemlere göre hem daha pahalıdır hem de klinik ve laboratuar işlemleri daha zordur. 41

47 4- Hastanın ağız hijyeni: Eğer hastanın ağız hijyeni iyi değilse topuz şekilli bağlantılar tercih edilmelidir. Sadowsky (29) ağız hijyeninin sağlanabilmesi için bar ile mukoza arasında minimum 1.5 mm mesafe olması gerektiğini belirtmiştir. Mericske Stern (29) ball ataşmanlar ile bar tipi tutucular arasında temizlenebilirlik açısından fark olmadığını belirtmiştir (29,31). Bar sistemleri standart bir abutment, altın silindir, oval veya yuvarlak kesitli bar olmak üzere üç parça içerirler. Yuvarlak kesitli barlarda esneme olduğundan bu tip barları kullanmaktan kaçınılmalıdır, Biyomekanik açıdan barlara kanat uzantısı konmamalıdır. Top biçimli bağlantılarda tek bir abutment vardır. Genellikle altın ve titanyum olmak üzere iki tip başlık kullanılır. Top biçimli bağlantılar ekonomik, hijyenik ve yapım kolaylığı açısından barlara göre avantajlıdır. Top biçimli bağlantılar her yönde harekete izin verirken, barlar posterior-anterior yönde harekete izin verirler (29,31) İmplant Destekli Overdenture lar İki implant yerleştirilerek yapılan implant üstü overdenture ların sınırları, konvansiyonel protezlerdeki gibi olmalıdır. Fonksiyonel açıdan başarılı bir protez yapmak için protez kaidesi mümkün olduğu kadar geniş alana yayılmalı ve alt çenede retromolar bölge protez sınırları içine dahil edilmelidir. Ölçü işlemi sırasında border molding yapılıp elastomerik ölçü maddesi ile ölçü alınır. İmplant destekli overdenture larda üst yapının tutuculuğu bar, top, magnet veya teleskop tipi bağlantılarla sağlanır. Batenburg (29), bar veya top tipi bağlantılarda klinik olarak fark olmadığını bildirmiştir. Genel olarak bar tipi tutucular, diğer tutucu sistemlere göre daha rijit bir destek sağlarlar, protez kaidesi daha az geniş alan kaplar, doku desteğine ihtiyaç yoktur, birbirine bağlanan implantlar ile primer stabilizasyon 42

48 sağlanır. Her ne kadar implantların uzun dönem başarısı için splintlenmesi gerekmese de, alveolar kretin aşırı rezorbsiyona uğradığı ve kemik kalitesinin ideal olmadığı olgularda kısa implantların kullanıldığı (8.5-mm uzunluk), veya ideal kronimplant oranının elde edilemediği durumlarda implantlar birbirine bağlanmalıdır. 4 implantın destek olarak alındığı hareketli protezlerde kuvvetlerin iki implanta göre daha dengeli olarak dağıtılarak kemiğe iletildiği belirtilmiştir. 4 implant kullanılarak protezin tutuculuğu da artmaktadır. Özelllikle karşıt arkın dişli olduğu durumlarda 2 yerine 4 implant kullanılması biomekanik açıdan daha avantajlıdır. Bu protezlerin önemli bir avantajı da implantlardaki olası bir komplikasyon nedeniyle yapılan eksplantasyon sonrasında aynı protez ve tutucu elemanlarla hastanın normal fonksiyonlarını rahatlıkla sağlayabilmesidir (29). Batenburg ve ark.(29), mandibuler overdenture kullanan 60 hastayı iki gruba ayırmıştır: Birinci gruptaki hastalarda iki implant yerleştirilmiş diğer grup hastalarda ise 4 implant yerleştirilmiştir. Çalışma sonunda peri-implant dokuların sağlığında hiçbir fark görülmemiştir. Mericske-Stern (30), yaptıkları klinik çalışmada 67 hastayı 3 gruba ayırmıştır: 29 hasta- 2 implantbar tipi tutucu, 27 hasta 2 implant -ball ataşman, 11 hasta 3-4 implant bar tipi tutucu protezler yapmışlardır. Araştırmacılar, protezin tutuculuk ve stabilitesi açısından implant sayısının arttırılmasının çok etkisi olmadığını belirtmişlerdir. Fontijn- Tekamp (30), yaptıkları klinik çalışmada strain-gauge ve bite fork kullanılarak hastaların çiğneme kuvvetlerini ölçmüşlerdir (30). Buna göre 2 veya 4 implant kullanılmasının çiğneme kuvvetleri açısından fark oluşturmadığını belirtmiştir. Bu çalışmaların ışığında diyebiliriz ki 4 implant destek alınarak yapılan overdenture protezler şu durumlarda endikedir: - Karşıt arkın doğal dişli olduğu olgular - Kısa implantların kullanıldığı olgularda ( 8.5 mm) 43

49 - Hassas mukoza - Yüksek kas bağlantıları - Keskin mylohyoid çıkıntı - Geniş V şeklindeki kretler - Hastanın çok iyi tutuculuk istediği olgularda İMPLANT DESTEKLİ SABİT PROTEZLER İmplant destekli sabit protezleri maksilla ve mandibula için ayrı ayrı incelendiğinde: Mandibuler total dişsizlik olgularında hastaların ihtiyaçları göz önünde tutularak sabit veya overdenture protez planlaması yapılır. Aşırı rezorbe alveoler kemik rezorbsiyonu olgularında interforaminal bölgeye 4-6 implant yerleştirmek suretiyle vida tutuculu kanatlı sabit protezler yapılabilir. Bu protez dizaynı için implantların tam olarak doğal diş pozisyonları hizasına yerleştirilmesine gerek yoktur (Resim 41). Resim 41. Üst çenede implant destekli köprü protezi (30) Bilateral distal uzantılı protezlerin dezavantajları; konuşma, fonksiyon ve estetik yetersizlikler, yüksek maliyet, ağız hijyeninin sağlanmasında zorluk olarak 44

50 ortaya çıkmaktadır. Eğer kemik miktarı ve kalitesi yeterli ise anterior ve posterior bölgeye 6-8 implant yerleştirilmek suretiyle kron ve köprü dizaynları şeklinde sabit protezler yapılabilir. Maksiller total dişsizlik olgularına baktığımızda vida tutuculu kanatlı protezler estetik ve hijyenik açıdan tercih edilmemektedir (28, 29). Tedavi planlaması yapımında şu faktörlerin göz önüne alınması önerilmiştir (33): - Maksillanın anatomik ve morfolojik yapısı - Kemik kalitesi - Estetik faktörler: fasiyel destek, diş uzunluğu, yumuşak doku miktarı, gülme hattı (düşük gülme hattı sabit protez yapımında önemli bir avantaj oluşturur). - Hastanın ekonomik durumu. - Çeneler arası mesafe; intermaksiller mesafe fazla olursa estetik ve biyomekanik açıdan dezavantaj oluşturan kron boyu uzun restorasyonlar yapılmak zorunda kalınır. Bu durumda en ideal tedavi overdenture protez yapımıdır. Tam çene implant üstü sabit protez yapımı için implantların doğal diş pozisyonları bölgesine yerleştirilmesi gerekmektedir. Bu, hem estetik hem kozmetik nedenlerden dolayı daha da önemlisi hijyenik prosedürlerin yerine getirilmesini sağlayan ideal protez dizaynının elde edilmesi açısından önemlidir.diğer avantajları da damak bölgesinin tamamen kapanmaması ve hastanın uyumunun daha kolay olmasıdır. Dezavantajları ise: - Bakımın zor olması - Konuşma sorunları (özellikle üst çenede) - Gülme hattı yüksek olan olgularda estetik sorunlar (metal altyapıların görünmesi gibi). 45

51 - Yetersiz dudak desteği şeklinde özetlenmiştir. Tam çene implant üstü sabit protez tasarımı için önerilen implant sayısı 6-8 dir (Resim 42 ve 43). Resim 42. İmplant destekli üst sabit protez (31). Resim 43. İmplant destekli alt sabit protez (31). İmplantların tümü ark üzerine yerleştirilmelidir (anterior- posterior) ve üst yapı parçalı yapılabileceği gibi bütün olarak da yapılabilir. Üst yapı vidalı veya simante olabilir. Vida tipi üst yapı alt çene için daha idealdir çünkü implantlar daha dik yerleştirilir ve vida yuvaları daha ideal hazırlanabilir. Kısaca: - En az 4 implant gereklidir (6-8 implant idealdir) - Her diş için bir implant yerleştirmeye gerek yoktur - İmplantların diş pozisyonuna uygun yerleştirilmesi gerekir. - İdeal boyutta (genişlik min. 4mm, uzunluk min. 10 mm) implantlar 46

52 yerleştirilebiliyorsa parçalı köprü dizaynları yapılabilir (31). Kısmi dişsizlik olguları ; Tek diş eksiklikleri Estetik bölge Estetik olmayan bölge Ara dişsiz boşluklar Estetik bölge ( Resim 44) Estetik olmayan bölge Serbest sonlanan bölge, olarak sınıflandırılabilir. Resim 44. Ön bölgede kısmi diş eksikliği: implant destekli protez görülüyor (31). 47

53 Tek Diş Eksiklikleri ve Ara Boşluklar Tek diş eksiklikleri, önemli bir protetik problem oluşturmaktadır. Diş eksikliği, doğumsal olabileceği gibi travma veya iatrojenik kökenli de oluşabilir. Özellikle dişsiz boşluk bölgesine komşu olan dişlerin sağlam olduğu olgularda konvansiyonel sabit protetik restorasyonların yapımı bu sağlam dişlerin kesilip destek olarak kullanılmasını gerektirmektedir. Bu da hem hasta hem de hekim tarafından tercih edilmez (31). Tek diş eksikliği sonucu oluşan dişsiz boşluk bölgelerinin restorasyonunda dental implantların kullanılması iyi bir alternatif tedavi yöntemi olmuştur. İmplantlar, fonksiyon altında biyomekanik olarak tolere edilebilecek yük taşıma kapasitesi dahilinde, mevcut kemik kalitesinin ve kemik yapısının korunmasına katkıda bulunurlar. Bu durum, implant protezlerinin üstün tutulması gereken bir yanıdır. Cerrahi ve protetik açıdan doğru ve eksiksiz bir endikasyon konulduğunda ve hatasız uygulama yapıldığında optimum biyomekanik ve iyi bir estetik, fonksiyon sağladığı için hastanın yaşam kalitesini oldukça fazla oranda artırmaktadır (29,31). Estetik bölge: Anterior bölgedeki tek diş implant restorasyonlarında fonksiyon ile beraber estetik de çok önemlidir. Bu nedenle implantların kemik içindeki aks ve pozisyonları ideal bir restorasyon yapımına uygun olmalıdır. Tek diş implant restorasyonunun estetik olarak kabul edilebilmesi için kron marjininin subgingival olarak yerleştirilmesi gerekmektedir. Bu özellikle gülme hattı yüksek olan hastalarda maksiller anterior bölgedeki tek diş implant restorasyonları için daha da önem kazanmaktadır. Bu nedenle implant, komşu dişin mine-sement sınırının 3-4 mm apikaline yerleştirilmelidir Eğer tek diş implant yeteri kadar derine yerleştirilmezse 48

54 (komşu dişin mine sement sınırı ile aynı hizada veya daha insizaline yerleştirilirse) estetik olarak kabul edilemeyen kısa kron restorasyonların yapılmasına neden olur (31). Estetik olmayan bölge: Posterior bölgedeki diş eksikliklerinde estetikten çok fonksiyon ve hijyenin sağlanması önemlidir. Genellikle cerrahi olarak tek aşamalı implant sistemleri tercih edilir. Posterior bölgedeki tek diş eksikliklerinde implantlar daha fazla devirici kuvvetlere maruz kalır; çünkü implantın kök çapı yapılan kron restorasyonun çapına göre daha dardır. Yani aks dışı yükler daha fazla oluşur. Bu nedenle yapılan restorasyonda tüberkül yüksekliği eğimi azaltılmalı ve okluzal tabla küçültülmelidir. - İmplant yumuşak doku ile aynı hizada yerleştirilmelidir. - İmplant mesio-distal olarak dişsiz boşluk bölgesinin merkezine yerleştirilmelidir. - Dişsiz boşluk bölgesi 14mm fazla ise iki implant yerleştirilmelidir. - Protetik üstyapı simante veya vidalı yapılabilir. Arklar arası mesafe mekanik olarak tutuculuğu sağlayabilecek boyutta abutment yerleşimi için yeterli olmalıdır (30). Tek ve çift taraflı serbest sonlanan çeneler ve büyük dişsiz boşluk bölgeleri implant yapılmazsa ancak hareketli protezle tedavisi mümkün olan olgulardır. Bu olgular implant- implant destekli veya implant- diş destekli protezler ile tedavi edilebilir. Alt ve üst çeneyi ayrı ayrı incelediğimizde her iki çenede kemik kalitesi açısından fark vardır. Üst çenenin kemik kalitesi ve yoğunluğu alt çeneye göre daha zayıftır. Üst çenede maksiller sinus bölgesinde yeterli kemik miktarı bulunmaması 49

55 nedeniyle kısa boyutlu implantlar kullanılır veya ilave sinus cerrahisi yapılır. Alt çenede kalın kortikal kemik bulunur. Bazı olgularda alt çenede inferior alveolar sinir ideal boyutta implant yerleştirilmesini engelleyebilir, bu olgularda alveolar sinirin yerinin değiştirilmesi gerekebilir. 10 mm uzunluğunda ve 4mm çapında implantlar yerleştiriliyorsa 3-4 üyeli köprüler 2 implant ile taşınabilir. Fakat kısa implantlar yerleştiriliyorsa diş başına bir implant yerleştirilmesi en ideal çözümdür. Bu durumda üst yapılar birbirine splintlenebilir. Birçok olguda implant destekli restorasyonlar, fonksiyonel ekonomik ve pratik açıdan 1. molar dişin daha distaline uzanmaz. Fakat üst çenede 2. molar diş mevcut ise karşı arka uzamasını engellemek için restorasyon 2. molar dişi içine alabilir. - Dişsiz boşluk bölgesine yerleştirilen implantların boyutu, pozisyonu ve sayısı lokal anatomik özelliklere ve protetik parametrelere göre belirlenir. - Diş eksikliğinde iki implant yerleştirilmek suretiyle 3 üyeli implant üstü sabit protezler yapılabilir. - Eğer mezial bölgeye anatomik nedenlerden dolayı implant yerleştirilemiyorsa 3 üyeli implant üstü protez mezial kanat hazırlanarak yapılabilir. Distal kanat ve implantın doğal dişe bağlanması, mecbur kalınmadığı sürece yapılmamalıdır. Protetik üst yapıda simante veya vidalı sistemler kullanılabilir. Üst yapı planlaması yaparken, implant yerleştirilen dişsiz boşluk bölgesi ile karşı doğal diş arasındaki mesafe, (oklüzyon) estetik ve ekonomik faktörler değerlendirilmelidir (31). 50

56 Simante Üst Yapılar İmplantın vidası bukkalde yer alıyorsa yapılacak olan restorasyon simante edilmelidir (31). Bu üst yapılarda protetik üst yapılar direkt olarak abutment a simante edilir. Bu durumda, okluzal mesafe mekanik olarak tutuculuğu sağlayabilecek boyutta abutment yerleşimi için yeterli olmalıdır. Avantajları: - Estetik açıdan daha avantajlıdır. - Özellikle implantların ideal olarak yerleştirilmediği olgularda daha iyi estetik sağlanır. - Klinik ve laboratuar işlemleri daha kolaydır. - Maliyeti düşüktür. - Üst yapı pasif olarak oturur. Dezavantajları: - İmplant ve vida ile ilgili problemlerde üst yapının kesilerek çıkarılması gerekir. Bu nedenle üst yapı yeniden yapılmak zorunda kalır. - Abutment - implant birleşimi dişetinin altında ise bu bölgeden simanı temizlemek zordur. Bu dezavantajı önlemek için araştırmacılar tek diş kron restorasyonunun geçici simanlar ile abutment üzerine yapıştırılabileceğini belirtmişlerdir. Böylece hekim, kron restorasyonuna zarar vermeden kolayca çıkarabilir. Bu durumda hastalar da dikkatli olması konusunda uyarılmalıdır. Fonksiyon sırasında restorasyonu yutabilirler (30, 31). 51

57 Vidalı Üst Yapılar Yapılan kron restorasyonu abutment üzerine vidalanır. Vida üzeri gutta perka gibi bir ara madde ile kapatılarak vida yuvası kompozit ile restore edilir. Avantajları: - İnterokluzal mesafenin yeterli olmadığı durumlarda vida yardımı ile tutuculuk sağlanır. - İmplant abutment bağlantısında veya tutucu vida da herhangi bir problem olduğunda hekim üst yapıyı zarar vermeksizin kolayca çıkarabilir. Dezavantajları: - Okluzal yüzeyde hazırlanan vida yuvası estetik açıdan dezavantaj oluşturur. - Vida yuvası nedeniyle ideal bir okluzal yüzey hazırlanamaz. - Maliyeti yüksektir. - Klinik ve laboratuar işlemleri zordur. - Üst yapıda pasifizasyonu sağlamak zordur (31) İMPLANT- DİŞ DESTEKLİ SABİT PROTEZLER Doğal diş ve implant destekli protezler molar bölgeye implant yerleşimini engelleyen anatomik sınırlamaların olduğu olgularda tek bir implant yerleştirilerek yapılan restorasyonlardır. Bu protez tasarımı, ekonomik açıdan avantajlıdır. Bununla beraber doğal diş desteği ile implant desteği arasında mobilite farkı bulunmaktadır. Doğal diş periodontal ligamentten dolayı esnerken, osteointegre implant tamamen rijittir. Değişik biyomekanik özelliklerinden dolayı implant-diş destekli restorasyonların sakıncalı olacağı görüşüne karşın yapılan uzun dönem çalışmalarda implant-diş destekli protezlerin başarı oranı yüksek bulunmuştur (1,30,31). Araştırmacılar yaptıkları çalışmalarda en çok karşılaşılan komplikasyon olan doğal 52

58 diş intrüzyonunun engellenmesi için rigit bağlantıların kullanılması gerektiğini belirtmiştir (33). 2.7 ÖLÇÜ MADDELERİNİN SINIFLANDIRILMASI Protetik bir apareyin yapılabilmesi için, protezin oturacağı zeminin negatifinin elde etmede kullanılan maddelere ölçü maddeleri denir. Bunların farklı fiziksel ve kimyasal özelliklere sahip çeşitli tipleri vardır (32, 35). İdeal bir ölçü maddesinin sahip olması gereken özellikler: 1. Akıcı olmalı ve akıcılık derecesi hekimin kontrolü altında olmalıdır. 2. Ağızdan çıkartılırken şekil değiştirmemeli,tiraj yapmamalıdır (36). 3. Kutulama metodu uygulanabilecek kadar sert olmalıdır. 4. Kontrol edilebilmesi için ağıza yeniden sokulabilmelidir. 5. Dokuları ayrıntılarıyla kaydedebilmelidir. 6. Dokulara zararlı olmamalı, hastanın hoşlanabileceği bir tatta olmalıdır (36). 7. Gerekirse ilave yapılabilmelidir. 8. Hazırlanışı kolay olmalıdır. 9. Bir defa kullanılacak ise ucuz olmalı,birden fazla kullanılacak ise sterilize edilebilmelidir. 10. Ağız ısısında veya ona yakın bir derecede sertleşebilmelidir (37). 11. Sonradan çok az boyutsal değişiklik göstermelidir. 12. İçerisine model materyali döküldüğünde bozulmamalı veya model materyalinin kimyasal maddeleriyle herhangi bir etkileşime girmemelidir. Ölçü maddeleri çeşitli yazarlar tarafından farklı şekillerde sınıflandırılırlar (41). 53

59 Birinci Sınıflandırma: a) Dönüşemeyen (irreversible) - Alçı - Çinko oksit ojenol - Kauçuk esaslı maddeler - Aljinat b) Dönüşebilen (reversible) Termoplastik olmayan (Agar agar) Termoplastik olanlar (Stenç, Gütaperka ve Mumlar) İkinci Sınıflandırma: a) Non-elastik (rijit) - Alçı - Stenç - Çinko oksit ojenol b) Elastik Hidrokolloidler (Agar Agar ve Aljinat) Akışkan olmayan elastomerler Polisülfitler Kurşun dioksit Katalist Katalist siz Silikonlar Kondensasyon İlave tip Polieterler (35) 54

60 Genelde en çok kullanılan birinci sınıflandırmaya göre ölçü maddeleri, 1. Dönüşemeyen (İrreversible) ölçü maddeleri: Bu tip maddelerde sertleşme, kimyasal bir yolla olur ve meydana gelen sonuç ürünün kimyasal yapısı başlangıçtaki maddenin kimyasal yapısından farklıdır. Bunlar bir defa kullanılabilen ve ikinci bir defa kullanma olanağı olmayan maddelerdir (26). Alçı, çinko oksit ojenol, polisülfit ve silikon esaslı yapay kauçuk maddeleri, aljinat, vb. 2. Dönüşebilen maddeler (Reversible): Bu tip maddelerde yumuşama ve sertleşme fiziksel yollarla olur. Başlangıç ve sonuç ürünlerinin kimyasal yapılarında herhangi bir değişiklik söz konusu değildir. Bunlar birden fazla kullanılabilen maddelerdir (38). Agaragarlı maddeler, stenç, mumlar, Ex3-N vb. Ölçülerin alınmasında kullanılmak üzere üzere geliştirilmiş çeşitli ölçü maddeleri vardır. Endike olan olgularda bunların her biriyle gayet başarılı ölçüler alınabilir DÖNÜŞEMEYEN (IRREVERSIBLE) ÖLÇÜ MADDELERİ Paris alçısı Yeni geliştirilmiş ölçü maddeleri yanında, artık alçı ile ölçü almak önceliğini kaybetmiş ise de, genel bir kural olarak iyi manüple etmek şartıyla alçı ile fevkalade net ölçüler alınabileceğini ifade etmek gerekir. Fakat alçının kullanımı güçtür, akıcı olması nedeniyle hekimleri korkutur. Bu nedenlerle artık cazip bir ölçü maddesi değildir (30). 55

61 Ancak alçı ile yüzey ayrıntıları gayet net olarak kaydedilebilir (35). Bu durum alçının önemli avantajlarından biridir. Ayrıca ince tabakalar halinde bile bu durum söz konusudur. Alçı maddesi toksik değildir (39). Alçı normal koşullarda tad açısından cazip bir madde değildir. Fakat imalatçılar özel ağız alçıları yapmışlar ve maddenin içine çeşitli katkılar koyarak onun koku ve lezzetinin hem daha cazip bir hale gelmesini hem de hastayı daha az rahatsız etmesi için çabuk donmasını sağlamışlardır. Alçı maddesi ağız sıvılarından etkilenmez. Fakat çok aşırı tükürük salgısı olan ağızlarda alt çenede ölçü alırken bu aşırı sululuk, maddenin özelliklerini bozabilir ve zayıf bir kitle oluşmasına sebep olabilir. Alçı ile ölçü alırken hekimin biraz acele etmesi gerekir. Çünkü alçı kitlesi tam kıvamında ağza konulmalıdır. Bu nedenle bol içinde istenilen kıvam elde edildikten sonra hemen kaşığa yerleştirilmeli ve ağza uygulanmalıdır. Andırkatlı ağızlarda alçı ile ölçü almak kontrendike olabilir (39). Çünkü rijit bir ölçü maddesi olduğundan bu kısımlardan çıkarken dokuyu zedeler ve kırılabilir (40). Kırılması çok nettir. Yani kırık parça yerine konulup yapıştırılabilir. Fakat dokuyu yaralaması daha önemlidir. Alçı ölçü çok hatalı ise yeniden alınmalıdır. Genel bir kural olarak alçı ölçünün düzeltilmesi söz konusu değildir. Fakat ağız ısısında eriyen mumlarla ufak tefek küçük hataları düzeltilebilir, veya model döküldükten sonra bu kısımlar dikkatli bir şekilde kazınıp düzeltilebilir. Hemen her ölçü maddesinde olduğu gibi burada da, ölçü maddesinin kaşık materyali ile desteklenmiş olması temel bir kuraldır. Alçı ölçünün model dökülmeden önce izole edilmesi gerekir. Bu durum ya modele lak sürülerek veya sabun köpüğü bulunan bir bol içerisinde yarım saat kadar tutularak sağlanabilir (41). 56

62 Bütün olumlu özelliklerine rağmen uygulamasının pratik olmaması nedeni ile günümüzde alçı, ölçü maddesi olarak kullanılmamaktadır Çinko oksit-ojenol Bu madde ile de aynen alçıda olduğu gibi gayet net ölçüler alınabilir. İkili tüp şeklindedir ve bu tüplerden belli oranlarda sıkıldıktan sonra spatülle yağlı kağıt üzerinde karıştırılması tercih edilir (35). Rijit bir maddedir ve şayet kırılırsa net kırılır. Bu madde iyi bir şekilde desteklenmiş özel ölçü kaşıkları içinde wash tekniğine uygun olarak kullanılır. Minimal basınçla ölçüler alınabilir. Onun için mukostatik yöntem açısından ideal bir ölçü maddesidir. Alçı gibi çok ince tabakalar halinde bile yüzey ayrıntılarını gayet net kaydedebilir. Çinko oksit ojenol ile alınan bir ölçü düzeltilebilir. İdeal düzeltim maddesi ağız içinde yumuşayan mumlardır. Maddenin kaşıktan temizlenebilmesi güçtür. Derin andırkatlı ağızlarda, alçı gibi, pek endike değildir. İmplant üstü protez çalışmalarında da çok kısıtlı olgularda kullanılabilir. Çinko oksit öjenol maddesi alçı gibi damaktaki sekresyonları absorbe etmez. İşte bu sekresyonlar ölçünün tam damak kısmında bazı defektlere yol açabilir. Ölçünün dökülmeden önce izole edilmesi gerekmez. Bazı hastaların öjenole karşı alerjileri vardır. Bu madde ile ölçü alırken maddenin özel kaşıkla desteklenmiş olması gerekir. Çünkü madde akıcıdır ve kenarlardan akıp giderek o kısımlarda ölçünün iyi olmamasına yol açabilir (32, 41). 57

63 Aljinat (irreversible hidrokolloid) Ölçü maddelerinde aranan en önemli özelliklerden biri dokuları ayrıntılarıyla kaydedebilme özellikleridir. Kullanım kolaylığı nedeniyle en yaygın kullanılan irreversible ölçü maddesi aljinatdır (40). Şayet imalatçının direktiflerine uyarak karıştırılır ve yeterli kalınlıkta olursa, yüzey ayrıntıları gayet net kaydedilebilir. Bu madde hem ilk hem de son ölçülerin alınması için kullanılabilir. Tükürükten etkilenmez. Minimal basınçla ölçü alınabilir. Bu nedenle mukostatik teknikte endikedir. Ölçü hatalı ise düzeltilemez, tekrarlanması gerekir. Tekrar ölçü alabilmek için kaşıktan kolaylıkla ayrılabilir. Aljinat ölçü maddesi kaşığa tam olarak yapışmaz. Ölçüyü çıkarırken kaşıktan ayrılması söz konusu olabilir. Böyle bir ölçüye dökülen model, deforme bir model demektir. Onun için aljinatı ölçü kaşığına bağlamak için bir adeziv kullanılmalıdır (36). Aljinat ölçü maddesinin kaşıkla mutlaka desteklenmiş olması gerekir (26). Elastik bir madde olan aljinatta bu durum, çinko oksit ojenol ve alçı gibi rijit ölçü maddelerine göre çok daha önemlidir. Aksi takdirde model dökerken alçının ağırlığı karşısında desteklenmemiş kısımlarda model deforme olur. Aljinat da, aynen metal oksit macunlarında olduğu gibi sekresyonları absorbe etmez. Bu durum ölçünün damak kısmında bazı defektlere sebep olabilir. Ağız içi dokular üzerinde toksik ve irritan etkili değildir; hastalar tarafından kabul edilebilir bir tad ve kokuya sahiptir (39). Aljinat ölçünün ağızdan tek ve ani bir darbe halinde çıkartılması gerekir. Ölçü kaşığını sapından tutup sağa sola kanırarak çıkarmaya çalışılmamalıdır. Bu hareket fibrillerin kırılmasına ve madde içinde stres oluşmasına sebep olur. Ölçü ağızdan çıktıktan sonra açığa çıkan stres, kitlede deformasyonlara yol açabilir. 58

64 Aljinat ölçünün hemen dökülmesi gerekir. Çünkü madde açık havada su kaybeder ve kontrakte olur (36). Şu veya bu nedenle hemen dökülmeyecek ise kontraksiyon olayına mani olmak için ıslak bir bez veya kağıda sararak bırakılmalıdır. Maddenin su kaybetmemesi için aljinat ölçüyü su dolu bir kabın içine koymak da hatalıdır. Çünkü madde bu sefer de su emerek şişer ve yine deforme olur (İmbibisyon) (40). Aljinat maddesi elastik olduğundan andırkatlı ağızlarda kullanılmak üzere, ucuzluğu da dikkate alındığında, ideal bir maddedir. Aljinat daha çok birinci ölçülerin alınmasında ve model analizi için model oluşturulmasında kullanılır Lastik esaslı ölçü maddeleri (elastomerler) İmplant destekli protezlerin yapımında elastomerler kullanılmaktadır. Elastomerler üç boyutlu bir ağ oluşturmak için köprülerle birbirlerine bağlanan geniş moleküllü polimerlerden oluşur (38). Elastikiyetleri sayesinde polimerler belli bir sınıra kadar şekil değiştirirler ve daha sonra başlangıç boyutlarına geri dönerler. Polimer zincirlerini birbirine bağlayan köprüler malzemenin fiziksel özelliklerini, rijit veya elastik davranış biçimini belirler. Sentetik lastik olarak da adlandırılan bu tür maddeler ADA nın 19 No.lu spesifikasyonunda tanımlanmıştır (32). (ADA) tarafından yapılan güncel sınıflama, elastomerlerin elastiklik özelliklerini ve boyutsal değişimlerini esas almaktadır (31). Bazı kaynaklar elastomerleri 4 gruba ayırır; polisülfidler, kondansasyon silikonları, ilave silikonlar (polyviylsiloxane) ve polieterler (31). Bunlar esas olarak 3 tip elastomerlerdir; 59

65 A. Polisülfit lastik esaslı maddeler. B. Silikon lastik esaslı maddeler. Bunlar da Konvansiyonel silikonlar ve Vinil polisiloksan silikonlar olmak üzere ikiye ayrılırlar. C. Polieter lastik esaslı maddeler. Bu malzemelerle ilgili temel özellikler şunlardır: Sertleşme zamanı: Genel kural olarak üreticilerin belirttiği sertleşme süresi çok kısadır. Belirtilen sertleşme süresinden biraz daha uzun süre beklemek daha iyi sonuç veriri. Ölçü hassasiyeti: Güncel ölçü maddelerinin hassasiyeti ve detayları kaydedebilme özellikleri oldukça iyidir. Dolayısıyla ölçü maddelerinin doğru kullanımı önem kazanmaktadır. Daimi deformasyon: Ölçü ağızdan hızla çıkarılırsa oluşan deformasyon oldukça küçük olur. Dört tip elastomer arasında polivinilsiloksan yani ilave tip silikonlar en iyi klinik özelliklere sahiptir: (38, 42) -En iyi elastiklik özelliği -En iyi düşük daimi deformasyon oranı (% 0.07) -Mükemmel boyutsal stabilite (24 saatte % 0.06) Bu malzemelerin en temel dezavantajı hidrofobik olmalarıdır (43). Bu nedenle ölçü almadan önce ortamın nemli olmaması gerekir. Birinci cerrahi operasyon sırasında kemik üzerinden doğrudan ölçü alırken toksisite riski bulunduğu akılda tutulmalıdır. Beş farklı tipte ölçü malzemesinin karşılaştırıldığı bir çalışmada hücre 60

66 inhibisyonu riski olduğu gösterilmiştir. Bütün ölçü maddeleri bir miktar toksiktir. Günümüzde implant destekli protezlerin yapımında kullanılan polieterlerin birinci cerrahi operasyon sırasında kullanılmaması daha doğrudur Polisülfit lastik esaslı maddeler: Bunlara örnek olarak Permaplastik (Kerr), CoeFlex (Coe), Omniflex (Coe) ve NeoFlex (Lactona) gösterilebilir. Polisülfit, bir elastomer olup merkaptan veya thiokol olarak da bilinir (35). Bu maddenin kauçuk gibi elastik hale dönüşmesine endüstride vulkanizasyon denir. Bu terim doğal kauçuğun ya da lateksin ısı karşısında sülfür ile birleşmesi olayı olarak kabul edilir (41). Ana madde ve akseleratör olmak üzere iki tüp halinde bulunur. Light-body, medium-body ve heavy-body olmak üzere üç ayrı kıvamı vadır. Her iki tüpten eşit miktarda sıkılıp künt bir spatül ile karıştırılarak hazırlanır. İkisinden eşit miktar karıştırılınca polimerizasyon gerçekleşir ve durum, ekzotermik bir polimerizasyondur. Isıdan ve nemden büyük ölçüde etkilenir. Hidro kolloidal maddelere göre daha büyük boyutsal stabiliteye sahiptir. Ölçüden maksimum doğruluk istenirse ağızdan çıktıktan sonra maksimum 1 saat içinde dökülmesi gerekir. Donma süresi 10 dakika olduğu için yavaş sertleşmesi bir dezavantajdır (44). Onun için hekimin, ölçü muayenehanede dökmesi ve sonra teknisyene göndermesi doğrudur. Aşırı andırkatlı ağızlarda ölçünün çıkarılması için büyük kuvvetler uygulanırsa, ölçünün distorsiyona uğraması mümkündür. Madde nemden etkilendiğinden, yani hidrofobik özelliğinden dolayı ortamın çok ıslak olmaması istenir. Raf ömrü bir yıl kadardır ve daha çok sabit protetik işlemlerde kullanılır. 61

67 Silikon Lastik Esaslı Maddeler a. Konvansiyonel silikonlu maddeler: Bunlara kondansasyon reaksiyonlu silikonlar adı da verilir (45). Bunlar da iki tüp halinde piyasada bulunur. Karıştırıldıklarında içlerindeki alkolün uçması nedeniyle bir büzülme olur. Onun için boyutsal stabiliteleri pek iyi değildir ve ölçü alındıktan hemen sonra dökülmeleri gerekir. Raf ömürleri 1 yıl kadardır. Bunlara örmek olarak da Elasticon (Kerr), Xantopren (Unitek), SIR (Sterndent) ve Jelcone (Chaulk) gösterilebilir (41). b. Vinil polisiloksan silikon lastik esaslı maddeler: 80 li yıllarda piyasaya yeni sunulan, ilave reaksiyonlu silikonların boyutsal stabiliteleri o kadar gelişmişti ki, bunlar ayrı bir sınıf olarak düşünüldü. Bunlar da piyasada iki ayrı tüpte bulunur ve boyutsal olarak stabil maddelerdir. Birden fazla dökülebilmeleri mümkündür. Örnek olarak Reflect (Kerr), Reprosil (Chaulk), Permagum (Espe) ve President (Coltene) gösterilebilir (32, 41). Otomatik cihazlar yardımı ile karıştırılan tipteki polisiloksan maddeler, ideal bir karışım oranı sağlamaları, tamamen homojen bir karışım elde etmeleri ve hava kabarcığına izin vermemeleri gibi sebeplerle, implant üstü protez çalışmaları için daha uygundur. (Pentamix, 3M-ESPE) Polieter lastik esaslı maddeler: Son olarak piyasaya çıkan elastomerik ölçü maddesi budur (35). Bu tür maddeler örnek olarak da Impregum (Premier) ve Polygel (Chaulk) gösterilebilir. Mükemmel bir boyutsal stabiliteye sahiptir. Bu nedenle ölçünün dökülmesi geciktirilebilir. Maddenin suya karşı affinitesi vardır, onun için rutubetli ortamlarda 62

68 saklanmamalıdır. Ölçü birden fazla dökülebilir. Raf ömrü 2 yıl kadardır. Çalışma süresi diğer 3 lastik esaslı ölçü maddesinden daha kısadır (35). Hidrofilik özelliğe sahiptir. Olumlu özelliklerine rağmen pahalıdır. Elastomerik ölçü maddeleri ile alınan sabit protez ölçüleri düzeltilemez. Ölçü hatalı ise yenilenmesi gerekir. Fakat tam protezlerde küçük bir kısmı eksik çıkan ölçü, oraya yeni bir madde ekleyip tekrar ağza konarak düzeltilebilir. Bu tür ölçü maddeleri mukostatik teknikte kullanılabilir. Çünkü yavaş sertleşir ve dokuların kendilerini toparlamasına zaman tanırlar (32). Elastomerlerle ilgili bilinmesi gereken diğer özellikler; Patın karıştırılması: Kesinlikle kauçuk boller içinde karıştırılmamalıdır. Aksi takdirde yapıları hemen hemen aynı olan bu iki maddenin (yani kauçuk bol ile kauçuk esaslı ölçü maddesinin) birleşeceği unutulmamalıdır. Bu nedenle bu tip ölçü maddeleri ya siman camı veya yağlı kağıtlar üzerinde karıştırılmalıdır. Karıştırma spatülü de paslanmaz çelikten yapılmış ve temiz olmalıdır. Yağlı kağıt veya siman camı üzerinde iyice yayılarak karıştırılmalıdır. Homojen olmayan bir karışımda vulkanizasyon tamamlanamaz ve ölçüde distorsiyon oluşur. Karıştırma 1 dk veya daha az olmalıdır (41). Elastiklik kazanma süresi: Özellikle bu tip maddelerde elastiklik kazanma süresi ile vulkanizasyon süresinin aynı şeyler olmadığının bilinmesi gerekir. Elastiklik kazanma süresi, karıştırmanın başlaması ile vulkanizasyonun ilerlemesi ve ağızdan minimum distorsiyona uğrayacak şekilde çıkarılması arasında geçen süredir. Maddenin tam 63

69 anlamı ile vulkanize olması ise çok daha uzun sürer. Bu süreler polisülfit ile silikon lastik esaslı olanlarda farklıdır. Genellikle elastomerlerin elastiklik dereceleri, vulkanizasyon süresi ile doğru orantılıdır.başka bir deyişle, kauçuk esaslı maddeler ağızda ne kadar uzun süre tutulursa,o oranda daha net bir ölçü elde edilir. Bu süre ortalama olarak imalatçı tarafından 7-8 dakika olarak saptanmıştır (41, 46). Maddenin elastiklik kazanmasını etkileyen faktörler: 1. Isı, maddenin elastiklik kazanmasını hızlandırır, soğuk ise geciktirir. Isının, maddenin elastiklik kazanmasını hızlandırması silikon esaslılarda pek etkili değildir. 2. Karışım esnasında bir damla su eklenmesi vulkanizasyonu hızlandırır. Çevrenin fazla rutubetli olması belki teorik bakımdan aynı sonucu vereceği düşünülürse de, bunun pek pratik önemi yoktur. 3. Karışım esnasında bir iki damla oleik asit ilave edilmesi, vulkanizasyonu geciktirir. 4. Akseleratörden fazlaca konulması maddenin daha çabuk elastiklik kazanmasına sebep olur. Pratikte en çok uygulanan metod budur. Ancak karışımın kalitesini bozmamak için bunun yapılmaması ve imalatçının direktiflerine uyulması tavsiye edilir. Makul ölçüler dahilinde bu durum ancak silikonlu kauçuklarda yapılabilir. Maddenin elastiklik kazanıp kazanmadığı künt bir aletle ağız içinde iken kontrol edilmelidir. Alet maddenin içine batıyor ve tekrar geri itiliyorsa, ölçü çıkarılabilir demektir. 64

70 Boyutsal stabilite: Materyalin ağızdan çıkarıldıktan 2 dakika sonraki ile 24 saat sonraki boyutsal değişim miktarı önemli bir özelliktir. Bütün elastik ölçü materyalleri ağızdan çıkarıldıktan sonra bir miktar büzülmeye uğrar. Bu büzülme oranı materyalin her yerinde aynı olmaz. Genellikle büzülmenin yaklaşık olarak yarısı ilk bir saat içinde gerçekleşir. Bu nedenle ağızdan çıkarılan ölçüden hemen elde edilen model en doğru model olacaktır. Polieterler su emer ve bu da boyutsal stabiliteyi arttırdığı için sıvı ortamlarda saklanmamalıdır. Ayrıca çoğu ölçü maddeleri 24 saatten sonra da değişmeye devam ederler. Bu kuralın ışığında sadece çok stabil olan ve aylarca değişmeden kalabilen ilave tip silikonlar bulunmaktadır. En büyük boyutsal değişim %5 ile kondansasyon silikonlarda görülür. Bu ölçü maddesi ile elde edilen model üzerinde hazırlanan üst yapılar klinik olarak daha az hassas olacaktır. Bu nedenle kondansasyonlu tip silikonların kullanımından kaçınılmalıdır. Polisülfit ölçü maddesi ise yaklaşık olarak kondansasyonlu tipin yarısı kadar büzülür (%0.2). Bu büzülme miktarı klinik olarak önemsizdir ve bu ölçü materyali kullanılarak hazırlanan implantlar başarılı olacaktır. Bununla birlikte polisülfit 24 saat sonrasında da büzülmeye devam ettiğinden ölçü mümkün olan en kısa süre içinde dökülmelidir. Aynı zamanda diğer araştırma sonuçlarına göre; en az boyutsal değişim ilave tip silikonlarda (%0.06) ve polieterlerde (%0.1) görülmüştür. Bu nedenle vida ile tutunan restorasyonların son ölçülerinin bu ölçü maddeleri ile alınması tavsiye edilmektedir (47). Isı ile ilgisi: Polisülfitlerde 37 C lik ağız ısısından 20C lik oda ısısına çıkınca maddede linear olarak %0.26 oranında bir büzülme olur. Aynı durum silikon esaslı olanlarda 65

71 hacimsel olarak %34 değerindedir. Ancak elastomerlerin, ölçü alma işlemi esnasında kaşığa yapışmış olmaları bu boyutsal değişimleri pratikte önemsiz sayılabilecek bir seviyeye indirir (47). Diğer özellikler: Elastomerlerde alınan ölçülerin saklama koşulları önemli değildir. Açık havada rahatlıkla bırakılabilir. Fakat daha önce de belirtildiği gibi, 1 saat içinde modelin dökülmesi gerekir. Bunun nedeni maddenin devamlı vulkanizasyonu sonucu bazı dimansiyonel değişimlerin mümkün olabilmesidir. Elastomerlerin karıştırılması sırasında içinde hava kabarcıkları kalabilir. Bu durum daha çok polisülfit için doğrudur. Bunun sonucu alçı model üzerinde nodül denilen çıkıntılar görülür. Fakat ölçü bir saat içinde dökülecek olursa böyle bir şey olmayacaktır. Zira içerde hapsolmuş hava kabarcığının maddenin yüzeyine çıkabilmesi bir saatten daha uzun zaman alır. Aljinat ölçü maddesinde olduğu gibi, elastomerlerle alınan ölçülere dökülen modellerinin yüzeyinin bozuk olması beklenmez. Bunlar genellikle net bir alçı yüzeyi gösterirler (41). Kalıcı deformasyon: Üreticiler tarafından kalıcı deformasyon ölçülmesi materyalin donmasının ardından 30 saniye süre ile %10 luk baskı uygulanarak yapılır. İmplant diş hekimliğinde ölçü ağızdan çıkarıldığı sırada indirekt ölçü transfer kopinglerinin andırkatlı bölümlerden geçerken deforme olma olasılığı çok önemlidir. %60 düzeyinde deformasyon elastomerik ölçü maddesi 1mm yükseklik ve derinlikteki andırkattan geçerken meydana gelmektedir. Materyal andırkattan çıkarken eğilmekte 66

72 ama eski haline gelemeyebilmektedir. Ölçü kopingi için oluşan reseptör yuvası asıl boyutuna göre kalıcı olarak geniş kalmaktadır. Kalıcı deformasyon miktarı yaklaşık olarak polisülfit ölçü maddesi için %30, ilave tipi silikonlar için %0.07 olarak ölçülmüştür (47). İndirekt ölçü transfer kopingleri ölçü çıkarıldığında ağızda kalır ve ölçüye master model eldesinden önce yerleştirilirler. Burada kalıcı deformasyon ne kadar fazla olursa ölçü pinlerinin distorsiyona uğrayan alıcı bölgesinde farklı yerleştirilme ihtimalleri o denli fazla olacaktır. Alçı dökülmesi sırasında oluşturulan vibrasyon abutment analoğunun oynayarak ağız içindeki pozisyonundan noktaya gelme olasılığını yükseltebilir. Ölçü sırasında transfer kopingin tepe kısmında oluşturulan bir hava kabarcığı tekrar yerleştirmede hatalı pozisyon oluşturmaya neden olabilir. Bazı üretici firmalar transfer kopingin tepe kısmına vida boşluğu veya slot yerleştirmektedir. Bunlara ölçüden önce block-out yapılmalıdır. Aksi takdirde ölçüdeki pozitif alan indirekt transferin düzgün oturmasını engelleyecektir (46). İndirekt transfer kopingin ölçüde farklı yerleştirilmesini veya kalıcı deformasyonun etkilerini yok etmek için son ölçüsünde direkt ölçü transfer kopingi kullanılabilir. Direkt ölçü transferi ana model oluşturulmadan son ölçüden uzaklaştırılamaz. Aynı zamanda direkt ölçü transfer kopingi ölçüye alçı dökülürken daha rijit duracak şekilde tasarlanmıştır. Bu nedenle direkt ölçü transfer kopingi iki hata nedenini ortadan kaldırdığı için vida ile tutunan protezlerin hazırlanmasında kuvvetle önerilmektedir. Genellikle teknikte direkt ölçü transferleri ölçüden önce akrilik ile birbirlerine bağlanmaktadır. Ancak bu uygulamanın kesin bir avantajı henüz kanıtlanmamıştır. Buna karşılık, rezinin büzülmesi implantların veya bileşenlerinin ölçü işleminden önce birbirlerine doğru yaklaşmalarına neden olabilmektedir. 67

73 Sonuç olarak polisülfit ve ilave tip silikonları avantaj ve dezavantajları yönünden karşılaştıracak olursak; (45) Polisülfit ve İlave Tip Silikonların avantaj ve dezavantajları aşağıdaki gibidir; Polisülfit : Avantajlar: 1. Daha uzun çalışma süresi 2. Daha düşük fiyat 3. Yüksek yırtılma direnci 4. Yüksek esneklik (andırkatlardan kolaylıkla çıkarılabilir) 5. İyi netlik Dezavantajlar: 1. Hoş olmayan tat ve koku 2. Boyama özelliği 3. Düşük boyutsal stabilite 4. Daha uzun sertleşme süresi İlave Tip Silikon : Avantajlar: 1.İyi boyutsal stabilite (43) 2.Kısa sertleşme süresi 3.Çok net 4.Karıştırma ve temizlemede kolaylık 5.Kabul edilebilir tat ve koku 68

74 6.Rijit materyal Dezavantajlar: 1. Yüksek fiyat 2. Düşük esneklik (andırkatlardan çıkarmak zor) 3. Daha kısa çalışma süresi 4. Düşük yırtılma direnci (derin subgingival alanda yırtılma riski) 5. Bazıları hidrojen gazı salar (45) DÖNÜŞEBİLEN (REVERSIBLE) ÖLÇÜ MADDELERİ Termoplastik olmayan ölçü maddesi Agar Agar (reversible hidrokolloid) Dönüşebilir bir ölçü maddesi olan agar agar ısı etkisi ile gel halinden sol haline dönüşebilen ve ölçü alınırken özel kaşıklar yardımı ile soğutulup tekrar gel haline geçebilen elastik bir ölçü maddesidir. Dönüşebilir hidrokolloidal tipteki ölçü maddelerinin genleşme ısıları, ağız ısısı kadar veya biraz daha yüksek olmalıdır. Ayrıca akabilmesi ve bütün yüzey ayrıntılarına işleyebilmesi için, ağız ısısında sıvısol halinde bulunabilmesi gerekir. Bu nedenle ölçü alma işleminde kullanılabilmesi için agar agarın öncelikle sol haline dönüştürülmesi gerekir. Bunun için özel apareyler kullanılır. Madde şayet kron-köprü protezlerinin ölçüsünü almada kullanılacak ise, çeşitli tipte şırıngalar yardımı ile preparasyon sahasına taşınarak uygulanır. Dönüşebilen ve dönüşemeyen bütün ölçü maddeleri içinde sadece agar agarlı ölçü maddelerinin özel tipte kaşıkları vardır. Son yıllarda agar agarlı ölçü maddelerinin kullanımı gittikçe azalmıştır. Bunun en önemli sebebi, aljinat ölçü maddesinin daha kolaylıkla kullanılabilmesidir. Maddenin dezavantajları olarak 69

75 manüplasyon güçlüğü ve tekrar tekrar kullanım sonucu bozulabilmesi sayılabilir (41). Günümüzde agar agar daha çok laboratuarlarda kullanılmakta olup, klinik uygulama alanını yitirmiştir Termoplastik ölçü maddesi Stenç: Stenç ile yüzey ayrıntılarının iyi kaydedilmesi söz konusu değildir. Ölçü alırken basınç yapılması gerekir. Ayrıca yüzey ayrıntılarını kaydedebilmesi için de epeyce yumuşak olmalıdır. Bu durum ağzın yanmasına yol açabilir. Yani hazır bir metal kaşıkla ve stençle doğrudan doğruya ikinci ölçü alınması söz konusu değildir. Fakat özel teknikler kullanılarak ve bu maddeyi hazır metal kaşık içinde bir baz ölçü olarak kabul ederek ve bunun üzerine başka bir ölçü maddesini (örneğin alçı veya çinko oksitöjenol gibi) wash tekniğine uygun olarak koyarak ikinci ölçü alınabilir. Stenç maddesi tükrükten etkilenmez. Onun için salgısı bol olan ağızlarda bile rahatça kullanılabilir. Stenç ölçü düzeltilebilir. Alevde yumuşatılarak tekrar tekrar ağza uygulanabilir (35). Fakat alevde yumuşatıldıktan sonra ısıyı absorbe ettiğinden ağzı yakması olasıdır. Onun için kuru alevde yumuşatıldıktan sonra kaşığın santigrat derecelik bir suya batırılması önerilir. Andırkatlı alanlardan çıkarılırken distorsiyona uğramamasına dikkat edilmelidir (39). Günümüzde stenç ölçü maddesi olarak kullanılmamaktadır. 70

76 2.8 ÖLÇÜ KAŞIKLARI Ağızdan ölçü almaya yarayan araçlara ölçü kaşığı denir. Doğru seçilmiş ölçü kaşıkları gerek iyi bir ölçü alınmasında ve gerekse iyi bir model elde edilmesinde büyük rol oynar. Ölçü kaşıkları konusunda MacGregor (1965) çok ayrıntılı çalışmalar yapmıştır (32). Ölçü kaşıklarının sahip olması gereken özellikler: 1. Ölçü maddesinin yumuşak dokulara iyi bir şekilde adapte olabilmesini sağlamak için kaşık ölçü maddesinin tümünü içine alacak şekilde olmalıdır. Başka bir deyimle ölçü maddesi kaşıkla desteklenmiş olmalıdır. 2. Ölçü maddesinin seçimini ve dokularla kaşık arasındaki aralığı kontrol edecek şekilde olmalıdır. 3. Ölçü çıkartılırken distorsiyona uğramaması için rijid olmalıdır. 4. Delikler nedeniyle veya kenar kalınlıklarının sağladığı andırkatlar (rimlock) aracılığı ve ölçü maddesine mekanik bir tutuculuk sağlamalıdır. 5. Şayet bir defa kullanılıp atılan (disposable) cins değilse temizlenebilmeli ve sterilize edilebilmelidir. 6. Şayet hazır kaşık ise, çeşitli büyüklüklerde olmalıdır. 7. Şayet bir defa kullanılıp atılan cinsten ise ucuz olmalıdır (32). Başarılı bir ölçü alınabilmesi için ölçü kaşıkları ağza uygun olmalıdır. Ölçü kaşığının çevre dokularını itmeden yanak ve dudak frenulumlarını serbest bırakması, üstte tüberleri ve altta retromoler kabartı bölgesini içine alması gerekir. Kaşıkla dokular arasında 0.5 cm kadar bir mesafe kalmalıdır (48). 71

77 Fabrika yapısı hazır metal kaşıklarla bu uyumu sağlayabilmek her zaman mümkün olmayabilir, işte bu nedenle modern diş hekimliğinde hastanın ağzına tam olarak uyan özel ölçü kaşıkları hazırlanmalıdır (34). Ölçü kaşıkları çok çeşitlidir. Bütün bu kaşıkları gruplar altında toplamakta eksiklikler olabilir. Fakat yine de ölçü kaşıklarını iki büyük grup altında toplamak mümkündür HAZIR ÖLÇÜ KAŞIKLARI Bunlar Stock trays veya Standart trays da denilen ölçü kaşıkları olup stok olarak saklanan ve her vakit kullanılmaya hazır olan metal kaşıklardır. Bu kaşıklar delikli veya deliksiz olabilir. Mukostatik ölçülerin alınmasında daima delikli olanları tercih edilir. Piyasada genellikle küçük, orta, büyük ve çok büyük olarak bulunur. Bazı firmalar bunları numara ile belirtirler: 1,2,3,4. Hazır ölçü kaşıkları ağza tam uygun olmayan yerlerde stenç veya mum ile uzatılabilir. Genellikle uzatılan kısımlar alt kaşıkların retromoler kabartı bölgesi ve distolingual kesimleridir. Üst kaşıkların ise arka kısmı tüm olarak uzatılır, fakat uzun yerler kısaltılamaz. İmplantüstü protezleri yapmak için alınan ilk ölçüde standart metal kaşıklardan yararlanılır (32). Metal Kaşıklar metal rimlock trays : Bu tip kalın kenarlı metal kaşıkların kenarlarının kalın ve kabarık olması (rimlock) ölçü maddesinin tutunabilmesi için mekanik bir retansiyon sağlar. 72

78 Hazır metal kaşıklar fabrikalar tarafından sert metal alaşımlarından yapılmıştır. Bükülüp veya kesilip ağza intibak ettirilebilmeleri mümkün değildir. Kaynatılır veya kuru havada sterilize edilebilirler. Standart kaşık diye de isimlendirilen bu tür hazır metal ölçü kaşıklarının dişli veya dişsiz çeneler için yapılmış delikli veya deliksiz tipleri de vardır. Bunların rezorbe olmuş alt çenelerin durumuna uyan anatomik denilen cinsleri de mevcuttur (32) MODEL ÜZERİNDE HAZIRLANAN KİŞİYE ÖZEL KAŞIKLAR Bugünkü modern diş hekimliğinde son ölçülerin alınmasında o olgu için özel olarak hazırlanmış kaşıkların (bireysel kaşıklar Individual impression trays ) kullanılması kabul edilen genel bir kuraldır. Zira ölçü kaşıkları ne kadar çeşitli olursa olsun bütün olguları kapsaması olanaksızdır (32). Bireysel kaşığın avantajları ve hazırlanması: İmplant üstü protezlerin yapımında kullanılan bireysel ölçü kaşığı standart kaşıklara göre abutmentlar arası mesafesi ve karşıt ark distorsiyonunda daha az hata vermektedir. İkinci basamak implant iyileşmesinde, dikişlerin alınması sırasında ya da ilk protez randevusunda indirekt ölçü transfer kopingleri ile alınan ilk ölçü üzerinde bir çalışma modeli hazırlanır. Eğer bu ölçü hidrokolloid yerine ilave tip silikon ile alınırsa laboratuar bunu daha sonra da dökebilecektir. Çünkü polivinil siloksan veya polieter ölçü materyalleri polimerizasyon sonrasında artık reaksiyon ürünleri açığa çıkarmadıkları için oldukça kararlı bir yapıya sahiptir ve boyutsal değişikliğe uğramazlar (49). Çalışma modeli sert alçıdan hazırlanmalıdır. 73

79 Bireysel kaşık, uzun fiksasyon vidalarının kaşığın üst kısmından çıkmasına izin verecek şekilde mumlanmış sınırlardan itibaren soğuk yada ışınla sertleşen akrilikten hazırlanır. Soğuk akrilden yapılmış olan kaşık ikinci ölçüden en erken 24 saat önce bitirilmelidir. Bu süre içinde kaşıktaki monomerin uzaklaşmaya devam etmesiyle distorsiyon ve boyutsal değişimler oluşur. Eğer kaşık en fazla 24 saat önceden yapılamıyorsa 2 seçenek uygulanabilir; ya 15 dakika süreyle kaynayan suya atılarak artık monomerin uzaklaşması sağlanır veya ışınla sertleşen akrilikle veya termoplastik bir materyalle kaşık yapılır. Elastik materyalin kaşığa yapışması için kaşık içine adeziv uygulanır (20). Çok rijit bir ilave tip silikon, veya polieter son direkt transfer ölçüsünde kullanılabilir. İlave tip silikon ölçü materyali çalışma süresinin arttırılması için buzdolabında tutulabilir. 20 C deki ölçü maddesi 37 C dekine göre 2 kat fazla çalışma süresi kazandırır. İlave tip silikon diğer ölçü maddeleri içinde ısıya en duyarlı materyaldir (46). Prensip olarak implant üstü protezleri yapmak için özel kaşıklar hazırlanmalıdır (46). Ölçü işlemi, hazır olarak seçilen veya kişiye özel hazırlanan kaşıklar yardımıyla gerçekleştirilir. Bu kaşıklardan elde edilen ölçülerin hassasiyeti ile ilgili yapılan çalışmalar, özel olarak hazırlanan kaşıkların hazır kaşıklardan daha doğru ölçüler verdiğini göstermiştir (56,57). Bu sonuç, genellikle kaşık materyalinin rijiditesi ile ilgili olarak ölçünün deformasyona uğramamasına bağlanmıştır (58). Bu nedenle, elastik materyalden yapılmamış rijit ölçü kaşıkları tercih edilmelidir (48). Bununla beraber, ölçü materyalinin farklı kalınlıkta olması ölçünün doğruluğunu olumsuz yönde etkilemektedir (59). Ölçü maddesi polimerizasyon esnasında, retansiyon hazırlanmış veya adeziv sürülmüş olan kaşığa doğru bir büzülme gösterecektir. 74

80 Böylece deformasyon miktarı, ölçü maddesinin kalınlık farklılıklarına bağlı olarak artacak ve ölçü hasssiyetinin azalmasına neden olacaktır (51). Kişiye özel hazırlanan kaşıklar, açık veya kapalı ölçü tekniği olmak üzere iki farklı şekilde kullanılmaktadır. Şayet implant üzerine vidalanmış postlar fazla uzun değil ve birbirlerine paralelseler Kapalı Ölçü Tekniği kullanılır. Yani kaşığın oklüzale gelen kısmı kapalıdır. Postlar çok uzun ve diverjan yani birbirinden uzaklaşacak şekilde iseler özel kaşığın postlara rastlayan yerleri oklüzal kısımdan açılır. Buna Açık Ölçü Tekniği denir. Ölçü iyi kalitede silikonlu veya ona benzer bir ölçü maddesiyle alınmalıdır (29, 52). Açık ölçü tekniğinde, transfer kopingin dışarı çıkması için kaşık üzerinde delikler hazırlanır. Kaşığa ölçü maddesi yerleştirildiği sırada bu delikler kapanacağı için kopinglerin rehber pinleri bir seferde doğru olarak dışarı çıkamayacak ve eğer bu işlem tekrarlanırsa ölçüde bozulmalar meydana gelecektir. Kopinglerin rahat geçmesi için deliklerin fazlaca geniş hazırlanması ile ölçünün dokulara yapacağı basınç azalacak ve özellikle üst çenede ölçü maddesinin implantın etrafındaki yumuşak dokulara ulaşmasını zorlaştıracaktır (60). Branemark ve ark.(61), maksimum doğruluk elde etmek için ölçü almadan önce ağız içerisinde splintlenen transfer kopinglerin önemini vurgulamıştır. Kopinglerin hareketini önlemek ve uyumu düzeltmek amacıyla, ölçü postlarının otopolimerizan bir akrilik materyali ile splintlenmesi (62) veya sabitleyici bir materyal olarak ölçü alçısının kullanılması gibi yöntemler uygulanmaktadır (53,54). Splintlenme işlemi, transfer kopinglere sarılan bir diş ipi (dental floss) veya ortodontik telin üzerine akrilik reçinenin uygulanması şeklindedir (61). Transfer kopinglerin ağız içi splintlenmesi, implantların konumunu muhafaza etmek ve yer değiştirmeye sebep 75

81 olabilen faktörlerin etkisini en aza indirmek amacıyla tavsiye edilmektedir. Bununla beraber, ilave bir klinik işlem gerektirmesi ve akrilik kitlesinin polimerizasyon büzülmesi göstermesi gibi dezavantajlara sahiptir (63). Kapalı kaşık tekniğinde ise, implant üzerine yerleştirilen ve firmalar tarafından farklı formlarda hazırlanmış ölçü kopingleri veya bunların üzerine yerleştirilen plastik başlıklar ile implantın modele aktarılması sağlanır. Bununla beraber, ölçü kopinglerinin hareketi, ağız içerisinden alçı modele kadar implantların 3 boyutlu uzaysal konumlarının transferinde hatalara sebep olabilecek ve sonuç olarak düzeltici ilave klinik ve laboratuar safhalara gerek duyulacaktır (64). 2.9 İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ ALMA YÖNTEMLERİ İmplant destekli protezlerde ölçü İmplant destekli protezler hastanın çiğneme fonksiyonunu ve estetiğini yeniden kazandırmalıdır. Bu amaca ulaşmak için takip edilecek protez yapım aşamaları diş destekli geleneksel protezlerin yapım aşamalarına benzer. Geleneksel sabit protezlerde ölçü, diş kesimiyle ilgili tüm bilgilerin laboratuara iletilmesine yardımcı olur. Ölçüyle ağızda yapılan bütün işlemlerin hassas bir kopyası elde edilmelidir. İmplant destekli protezlerde de aynı yaklaşım sergilenmelidir. Hangi protetik restorasyon yapılırsa yapılsın, ağız içi bilgilerin laboratuara iletilmesinde kullanılan yöntem aynı aşamaları takip eder: ölçü alımı, ana modelin dökülmesi ve protezin üretimi (31). Protez genellikle implantın üstü açılıp iyileşme vidası yerleştirildikten sonra yapılır (ikinci cerrahi operasyon). Ne var ki, bazı klinisyenler ölçünün birinci cerrahi 76

82 operasyon sırasında alınabileceğini de belirtmişlerdir. Böylece protez implantın osseointegrasyon sürecinde yapılabilir. Diş destekli protezlerde protez kenarıyla doğal diş birleşiminin olabildiğince ince ve yapılan protezin dişe uyumunun mükemmel olması istenir. Teknolojik üretim zincirinde ortaya çıkan boyutsal değişimler bir şekilde karşılanmalıdır. Zincirin halkaları birçok malzemeden meydana gelir: kesilmiş dişin form ve konturu, ölçü maddeleri, ölçü kaşığı, çalışma modeli, die spacer, mum modelaj, revetman, metal ve estetik malzemeler. İmplant destekli protezlerde en büyük problem yapılan restorasyonun implantla pasif olarak uymasıdır. Üst yapı elastik limitin ötesinde esneyemez. Oklüzal kuvvetler osseoentegrasyon sürecini tehlikeye sokabilir. Metal alt yapının implantlara kötü uyumu ve aşırı oklüzal yükler (bruksizm) en sık rastlanan komplikasyon nedenlerindendir ( vidaların gevşemesi, kırılmalar) (31,46). Tedavinin başarılı olabilmesi için implantlar üzerine pasif olarak oturan metal alt yapıların üretilmesi çok önemlidir. Klinik olarak, ana modeli elde etmek için gerekli aşamalardaki olası distorsiyonları ve analog transferi sırasında oluşan hataları kontrol etmek zordur. Mutlaka radyografik kontroller yapılmalıdır. Hasta vidalar yerleştirilip sıkılırken herhangi bir gerilim veya ağrı hissetmemelidir (28). İmplant destekli protezlerin yapımı için iki ölçü tekniği vardır : 1.Direkt teknik (Açık kaşık tekniği) 2.Endirekt teknik (31,55) Şayet implant üzerine vidalanmış postlar fazla uzun değil ve birbirlerine paralelseler Kapalı Ölçü Tekniği kullanılır. Yani kaşığın oklüzale gelen kısmı kapalıdır. Postlar çok uzun ve diverjan yani birbirinden uzaklaşacak şekilde iseler 77

83 özel kaşığın postlara rastlayan yerleri oklüzal kısımdan açılır. Buna Açık Ölçü Tekniği denir. Ölçü iyi kalitede silikonlu veya ona benzer bir ölçü maddesiyle alınmalıdır (29) AÇIK KAŞIK (DİREKT) ÖLÇÜ TEKNİĞİ Bu teknikte vidalanan ölçü postlarıyla birlikte bir açık kaşık kullanılır. Branemark ve ark (61) postlarının ipek iplik ve akrilik (Duralay) ile birbirlerine bağlanmasını önermiştir. Carr (65) ölçü postlarının rotasyonunu engellemek için köşeli olmaları gerektiğini belirtmiştir. Akrilik reçine sertleşirken 24 saatte %7.9 oranında büzülür. Bu büzülmenin %80 i ilk yirmi dakikada gerçekleşir ve önemli miktarda deformasyon riski taşır (66). Bu nedenle kullanılan akrilik miktarını kısıtlı tutmak gerekir. Assif ve ark. (67) büzülme miktarını düşürmek için 24 saat önce hazırlanmış akrilik blokların kullanılmasını önermiştir. Ancak diğer bazı araştırmacılar üç değişik teknik kullanarak yaptıkları çalışmalarda anlamlı bir hassasiyet farkı gözlemediklerini belirtmişlerdir (68,69). Aşamaları kısaca şu şekildedir; 1. Açık ölçü tekniği için ölçü postları ve uzun heksagonal vidalar kullanılır. Aljinat ölçü maddesi ve standart kaşık ile alınan bir ölçü ile özel bir ölçü kaşığı hazırlanır. 2. Birinci modelde yumuşak dokunun olduğu rezidüel kretin yumuşak dokuları üzerine mum ile 1mm lik rölyef yapılarak 1. büyük azı bölgesine ölçüde stop oluşması sağlanır. 3. Kaşığa mumun yapışmasını önlemek için mum tabakası ve modele izolasyon maddesi sürülür. Çalışma modeli üzerinde akrilik bireysel kaşık hazırlanır. 78

84 Bireysel kaşık soğuk akrilden ya da ışınla sertleşen akrilikten hazırlanır. Soğuk akrilikten yapılmış olan kaşık ikinci ölçüden en erken 24 saat önce bitirilmelidir. Bu süre içinde kaşıktaki monomerin uzaklaşmaya devam etmesiyle birlikte distorsiyon ve boyutsal değişimler olur. Kaşık en fazla 24 saat önceden yapılamıyorsa 15 dakika süreyle kaynayan suya atılarak artık monomerin uzaklaşması sağlanır veya ışınla sertleşen kaşık hazırlanır. 4. Vidaların geleceği yerler, ölçü kaşığında frezle delinir. Ve kaşığın ölçü postları üzerinde rahatça oturduğu kontrol edilir. Daha sonra kaşık modelden uzaklaştırılarak kenarları total protez kaşığı gibi 1-2mm kısaltılır ve cilalanır. 5. Kaşık üzerindeki delikler bir mum tabaka ile kapatılır ve ağızdaki ölçü postları aralarına silikonlu ölçü maddesi bir şırıngayla doldurulur; diğer taraftan da kaşığın içerisine konan aynı ölçü maddesiyle ölçü alınır. 6. Ölçü maddesi sertleştikten sonra, kaşık ağızdan çıkarılmadan vidaların mumla kapatılan yerleri açılır, hex vidaları sökülür ve kaşık ağızdan çıkarılır. 7. İmplant gövde analogları, ölçü içinde duran ölçü başlıklarıyla birleştirilir (20). 8. Ölçü başlıkları, uzun ölçü post vidalarıyla analoglara vidalanır. Ölçü başlığının rotasyon yapmasını engellemek için analoglar yerinde tutulmalıdır. Artık ölçü laboratuara gönderilmek üzere hazırdır (29, 46) KAPALI KAŞIK (ENDİREKT) ÖLÇÜ TEKNİĞİ İmplantlar üzerine konik ölçü postları vidalanır. Daha sonra bunlar ölçü içine yerleştirilir. Bu teknikte standart ölçü kaşıkları kullanılır. Aşamaları özetleyecek olursak; 79

85 1. İyileşme vidası çıkarıldıktan sonra ölçü postu özel anahtarıyla implant gövdelerine vidalanır. 2. Kapalı teknik için ölçü başlıklarının boyuna uygun vidalar kullanılır. Vida, ölçü postunun üst seviyesinin altına kadar iyice vidalanmalıdır. 3. Ölçü maddesinin çukur kalan vida yuvası mum ile block-out yapılır, diğer metal kısımlarına mumun gelmemesine dikkat edilir. 4. Ölçü kaşığı olarak standart hazır kaşıklar kullanılabileceği gibi bu kaşığa konan aljinat ölçü maddesiyle alınan ölçü üzerinde özel bir kaşık da hazırlanabilir. Silikonla ölçü alınır; ölçü maddesi sertleştikten sonra kaşık ağızdan çıkarılır. 5. Ölçü postları implanttan çıkartılır ve aynı vidayla implant analoglarına vidalanır. 6. Ölçü maddesi içerisine düz kısmı ölçüdeki düz ize gelecek şekilde aynen yerleştirilir (29, 46). Bu iki teknikte, farklı nedenlerden ötürü ölçü postlarının yerleştirilmesi sırasında hatalar oluşabilir. Carr (65) 1991 yılında yaptığı çalışmada bu iki teknikle elde edilen ölçülerin hassasiyetini karşılaştırmıştır. Araştırmacı direkt veya açık kaşık tekniğini endirekt teknikten daha hassas bulmuştur (31) AŞAMALARLA UYGULAMA PROSEDÜRLERİ İmplant üstü protezlerin yapımı için klinik ve laboratuar işlemleri Misch (47) tarafından aşağıdaki şekilde tarif edilmiştir ABUTMENT SEÇİMİ VE İLK ÖLÇÜNÜN ALINMASI (İLK RANDEVU) Hastanın ilk randevusunda mukoza çevresindeki uzunluklar kısaltılarak vida tutuculu abutment lar seçilir ve implant gövdesine yerleştirilir. Vida tutuculu FP-1 sabit restorasyonlar hazırlanırken estetiğin önemli olduğu bölgelerde abutment lar 80

86 yumuşak dokudan 1-2mm aşağıda yerleştirilir. Estetik kaygının olmadığı alanlarda vida tutuculu abutment lar, mandibulada günlük ağız bakımına yardımcı olması amacıyla yumuşak dokudan 2mm yukarıda, maksillada ise konuşmayı bozmaması için yumuşak doku ile aynı seviyede hazırlanmalıdır. Arklar arası mesafenin koping ler ve fiksasyon vidaları için yeterli olup olmadığı değerlendirilir. Vida tutuculu abutment ların üzerine indirekt ölçü koping leri yerleştirilerek, bunun doğru açıda olmasıyla aksiyal implant yüklemesine ve restorasyonun giriş yoluna uygunluğu kontrol edilir. Eğer restorasyon konturlarını geliştirecekse açılı bir abutment da kullanılabilir. Eğer bu mümkün olamaz ise implantın çıkarılması ve doğru yerleşimde yeni bir implant yerleştirilmesi için değerlendirme yapılmalıdır (46,47). İndirekt ölçü transferi, implant gövdesinin açılanmasını göz önünde canlandırmak, kullanılacak protez abutment ını seçmek ve özel kaşık hazırlamak için kullanılır. Özellikle irreversibl hidrokolloidlerle veya ilave tipi silikon ile ilk ölçü alınır. Eğer ilave tip silikon ile ölçü alınmışsa laboratuarda dökülür ve artikülatöre bağlanır. Dişlerin optimal estetik ve okluzal düzlemde dizilmeleri için, ilk ölçüde protez yapımı için gerekli olan yumuşak doku bölümleri tam olarak kaydedilmiş olmalıdır. İlk ölçüde elde edilen yüzeyler aynı bölümlü veya tam protezlerin ölçülerindeki gibi yüzeyler gibi olmalıdır. Ölçü çıkarıldıktan sonra dikkatle incelenir. İndirekt transferler üzerinde hava kabarcığı olmamalıdır. Daha sonra indirekt ölçü transferleri ağız içinden çıkarılarak abutmentlardaki, vida tutuculu analoglarına bağlanır. Herhangi bir farklılık gözlenmemelidir. Tüm indirekt ölçü transferleri (analoglarıyla beraber) ölçü içindeki mevcut yuvalarına itina ile yerleştirilir. Yerleştirme sırasında önce bir direnç hissedilmeli, ardından bir klik sesiyle uygun yerleştirme tamamlanmalıdır. Vida 81

87 tutuculu abutmentlar eğer yumuşak dokunun üzerindelerse randevular arasında hasta ağzında kalabilir. Subgingival abutmentlar çıkarılıp yerlerine permukozal uzantılar konulmalı veya abutmentların üzeri supragingival olarak hijyen sağlayıcı bir başlık ile kapatılarak vida yivlerinin debris ve kalkulustan korunması sağlanmalıdır. Eğer hasta hareketli bölümlü protez kullanıyor ise var olan doku iyileştiriciler çıkarılıp yerine yumuşak astar maddeleri koyulmalıdır. Bu sırada yumuşak gıdalarla beslenmeli ve mümkün olduğunca protezini ağzında bulundurmamalıdır. Hastaya 1-2 hafta sonrasına randevu verilmelidir. İmplant üst yapı mümkün olduğunca erken hazırlanarak tek bir implanta aşırı yük gelmesi engellenmelidir (46,47) LABORATUAR AŞAMASI 1 Vida tutuculu tüm ark protez tasarımında ilk laboratuar aşaması modifiye açık kaşık yapımıdır. İndirekt ölçü kopinglerinin ve vida tutuculu abutment analoglarının bulunduğu ilk ölçüye sert alçı dökülür. Daha sonra direkt ölçü transfer kopingleri ile indirekt ölçü transferleri uzun fiksasyon vidalarıyla çalışma modeline yerleştirilir. Ölçü transferlerinin çevresi ve araları 3mm kalınlığında kaide mumu ile block out yapılır (46,47). Bu arada fiksasyon vidalarının 7mm lik tepe kısımları boş bırakılmalıdır. Yumuşak dokunun olduğu rezidüel kretin yumuşak dokuları üzerine mum ile 1mm lik rölyef yapılarak birinci büyük azı bölgesinde ölçüde stop oluşması sağlanır. Özel kaşığa mumun yapışmasını önlemek için mum tabakası ve modele izolasyon maddesi sürülür. Estetik, fonetik ve fonksiyon göz önünde bulundurularak diş pozisyonlarının belirlenmesinde önemli olan yapıların model üzerinde görülmesi gereklidir (46,47). 82

88 Çalışma modeli üzerinde akrilik bireysel kaşık hazırlanır. Fiksasyon vidaları 3mm veya daha fazla taşacak ancak vidaların çevresi ve araları kapalı olacak şekilde hazırlanmalıdır. Daha sonra kaşık modelden uzaklaştırılarak kenarları total protez kaşığı gibi 1-2mm kısaltılır ve cilalanır. Kaşıkta vidalar için bırakılan deliklerin çevresi ölçü alma ve çıkarma işleminde kolaylık sağlayacak şekilde rahatlatılır. Fiksasyon vidalarının çevresindeki delikler ölçü alımı sırasında kaşığın tek şekilde ağza girip çıkmasını sağlayacak şekilde hazırlanmalıdır. Zarb ve ark.(46) geliştirdiği orijinal teknikte mumla kaplı direkt ölçü transferlerinin etrafının açık olduğu ölçü kaşığı kullanılması esasına dayanmaktadır. Ölçü materyali sertleştikten sonra, üzeri açık olan kaşıktan mum uzaklaştırılarak fiksasyon vidaları incelenir. Ancak açık kaşık fiksasyon vidalarını direkt olarak incelemeye izin verecek şekilde yerleştirilememiş olabilir. Buna ek olarak fiksasyon vidaları için açılmış olan kaşıklarda, kaşığın doğru pozisyonda yerleştirildiğinden emin olunur ve direkt ölçü transferleri için fiksasyon vidaları ölçü çıkarılmadan önce direkt ölçü kopinglerinden ayrılmak üzere net olarak görülür (46,47) İKİNCİ ÖLÇÜNÜN ALINMASI (İKİNCİ RANDEVU) İkinci randevu yumuşak dokuda düzenleme gerekip gerekmediğine bağlı olarak birinci randevudan yaklaşık bir iki hafta sonrasına verilmelidir. Uzun aralıklar bu dönemde implantların splintlenmemiş olması ve gelen lokal kuvvetlere karşı duyarlı olmaları nedeniyle tavsiye edilmemektedir. Bu randevudaki ilk amaç; esas model elde etmek için son ölçünün alınmasıdır. Bu aşamada yumuşak doku tamamen iyileşmiş olmalıdır. Abutmentler seçilerek ideal pozisyon ve uyumda oldukları kontrol edilmelidir. İmplant çevresindeki sondlamada 4mm veya daha az cep derinliği bulunmalıdır. Abutmentlar 20 Ncm lik tork kuvveti 83

89 ile vidalanmalı ve implant gövdesine anaerobik bir simanla yapıştırılmalıdır. Bu aşamada yumuşak dokuların sıkıştırılmamasına dikkat edilmelidir. Eğer birleşen kısımlar eksternal hex yapıda ise abutmentların tam olarak oturduğu kontrol edilmelidir. Direkt ölçü transfer kopingleri ve fiksasyon vidaları el kuvveti ile vidalı abutmentlere sıkılır. Yapıların doğru yerleşip yerleşmediğini kontrol etmek için ölçüden önce radyografi alınması uygun olur. Daha sonra ölçü kaşığı ağıza yerleştirilerek ölçü maddesi için yeterli mesafe olduğu, fiksasyon vidalarının takılıp çıkarma esnasında çarpma veya takılma yapmadıkları kontrol edilir. Kaşığın iç kısımlarına ve sınırlarına kaşık adezivi uygulanır. İlave tipi rijit silikon veya polieter ölçü maddeleri transferlerin etrafına ve kaşık içine enjekte edilir. Ardından kaşık ağıza oturtularak deliklerden taşan fazla ölçü maddeleri uzaklaştırılır. Ölçü donduktan sonra fiksasyon vidaları açılarak birkaç mm dışarı çekilir ve abutmentlerden ayrıldıklarına emin olunur, uzaklaştırılır. Direkt ölçü kopingleri ölçü içinde kalmıştır. Ölçü transfer kopingleri ağızdan çıkarılarak değerlendirilir. Abutment ile ölçü kopingi arasında asla ölçü maddesi kalmamalıdır. İyileşme başlıkları abutmentler üzerine takılarak vidaların iç yivlerinin korunması sağlanmış olur. Hastaya yumuşak gıdalar tüketmesi önerilir. Yumuşak astar materyali yenilenerek aşırı yüklemeye neden olacak bölgeler rahatlatılır (46,47) LABORATUAR AŞAMASI 2 Vida tutuculu analoga denk gelen abutment, ölçü içindeki transfer kopinge düzgün biçimde vidalanır. Üretici firmanın ön gördüğü toz ve su oranları ile alçı dökülür. Seçilen alçı ölçü materyalinin büzülmesi ile uyumlu genleşmeye sahip olmalıdır. Alçı vakum altında karıştırılmalı ve vibrasyonla ölçüye dökülmelidir. Alçı 84

90 tamamen donduktan sonra uzun vidalar açılarak direkt ölçü transferlerinden ayrılmalı ve alçı model ölçüden çıkarılmalıdır. Rijit ölçü transfer kopingleri istenirse ölçüden alınıp temizlenip sterilize edildikten sonra tekrar kullanılabilmektedir (46,47). 85

91 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada; Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Kliniklerine çeşitli tipte diş eksikliği yakınması ile başvuruda bulunan 5 adet hastanın protetik tedavileri değerlendirilmiştir. Klinik çalışmalar öncesinde hastalardan genel anamnez alınıp, genel sağlık durumları değerlendirilmiştir. Sistemik hastalıklar ve kullandıkları ilaçlar yönünden 3 ü erkek 2 si bayan olmak üzere orta ve üzeri yaştaki hastaların genel sağlık durumları değerlendirildikten sonra tedavi uygulamalarını kısıtlayıcı herhangi bir sistemik durum olmadığı anlaşılmıştır. Yapılan extraoral ve intraoral incelemeler sonucunda hastaların protetik tedavisinde 5 farklı yöntem uygulanmasına karar verilmiştir. Tedavilerde kullanılan ölçü yöntemleri aşağıdaki gibidir; 1. Orijinal abutment lar ve transfer koping kullanılarak alınan kapalı kaşık ölçüsü 2. Transfer koping ve plastik analog kullanılarak alınan kapalı kaşık ölçüsü 3. Transfer koping ve plastik cap kullanılarak alınan kapalı kaşık ölçüsü 4. Açık kaşık ölçüsü 5. Mevcut total protezin implant yapıları ile sekonder olarak bütünleştirilmesi 86

92 3.1 KLİNİK UYGULAMALAR Orijinal Abutment ve Transfer Koping Kullanılarak Alınan Kapalı Kaşık Ölçüsü Alt çene sol molar bölgesi diş eksikliği nedeniyle kliniğimize başvuran 50 yaşındaki erkek hastaya implantüstü protez yapımına karar verilmiş ve E.Ü.D.F Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı Kliniğine yönlendirilerek hastaya burada 2 adet vida tipi silindirik implant (Zimmer, Zimmer Dental, Carlsbad, CA, ABD) yerleştirilmiştir. Osseointegrasyon süreci tamamlandıktan sonra ikinci aşama cerrahi ile iyileşme vidası yerleştirilmiş ve yaklaşık 2 hafta sonra cerrahi ekibinin onayı ile ölçü alma işlemine geçilmiştir (Resim 1). Resim 1. Alt çeneye yerleştirilmiş implantlar ve iyileşme başlıkları (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) İyileşme başlıkları çıkarıldıktan sonra, uygun çaptaki transfer koping implanta vidalanmıştır (Resim 2 ve 3). 87

93 Resim 2. Vida yardımı ile iyileşme başlıklarının çıkarılması (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Resim 3. Transfer koping in implanta vidalanması (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Bu çalışmada, orijinal abutment lar yardımı ile ölçü alınmıştır. Bu tip abutment lar, ölçü arasında ölçü post u olarak kullanılabilmektedir. Yüzeyinde bulunan horizontal retantif yapılar, ölçü içinde tam yerine oturmasını sağlamakta, vertikal platform ise, ölçü içinde dönmesine engel olmaktadır (Resim 4). 88

94 Resim 4. Transfer kopinglerin implanta vidalandıktan sonraki ağız içi görünümü (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Hastadan özel kaşık hazırlığı için standart kaşıkla ölçü alınmıştır ve otopolimerizan akrilikten (Meliodent, Heraeus Kulzer Ltd, Dormagen, Almanya) hazırlanan ölçü kaşığının ağız içerisindeki uyumu kontrol edilmiştir. Transfer kopingin üzerine plastik ölçü kep i yerleştirildikten sonra akıcı kıvamdaki ilave tip silikon ölçü maddesi (Imprint 3 VPS light body impression material, Pentamix 3M ESPE, St.Paul, MN, ABD) bir şırınga ile bu bölgeye enjekte edilmiştir. Aynı anda pat kıvamındaki ölçü maddesi (Imprint 3 VPS putty impression material, Pentamix 3M ESPE, St.Paul, MN, ABD) ilave edilerek ağza uygulanmıştır. Polimerizasyon süreci tamamlandıktan sonra kaşık ağızdan çıkartılmıştır. Daha sonra transfer koping çıkartılıp, implant analog u ile birlikte vidalanmıştır (Resim 5). 89

95 Resim 5. Transfer koping ve implant analoğunun bir vida ile birleştirilmesi (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Resim 6. İki parçanın birleştirilmiş durumu (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Daha sonra transfer koping ve implant analoğu dikkatli bir şekilde tekrar ölçü içerisine yerleştirilmiştir (Resim7). 90

96 Resim 7. İmplant analoğu ve transfer koping birleşiminin ölçü içerisine yerleştirilmesi (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Geleneksel yöntemlerle Tip 4 sert alçıdan (Giludur, Giulini Dental, Ludwigshafen, Almanya) çalışma modeli hazırlanmıştır. Ve implant ile uygun çaplı bir dayanak seçilerek modele yerleştirilmiştir (Resim 8). 91

97 Resim 8. İmplant dayanağının model üzerine yerleştirilmesi (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) 92

98 3.1.2 Transfer Koping ve Plastik Analog Kullanılarak Alınan Kapalı Kaşık Ölçüsü Alt çenede total dişsizliği olan 62 yaşındaki bayan hastanın alt çene kaninler bölgesine E.Ü.D.F ADÇ Hastalıkları ve Cerrahisi AD. Kliniğinde iki adet kemik içi implant (Biolok, Biolok International, Deerfield Beach, FL, ABD) uygulanmıştır. Osseointegrasyon süreci tamamlandıktan sonra ikinci aşama cerrahi işlem ile iyileşme başlıkları yerleştirilmiştir (Resim 9). Resim 9. Alt çeneye yerleştirilmiş implantlar ve iyileşme başlıkları (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Yaklaşık 2 haftalık bir iyileşme süreci sonrasında cerrahi ekip onayı altında ölçü alma işlemine geçilmiştir. Bireysel kaşık hazırlığı için iyileşme başlıkları ağızda iken standart çelik kaşık ve irreversible hidrokolloid (Cavex impressional, Cavex Holland BV, Haarlem, Hollanda) ölçü maddesi kullanılarak birinci ölçü alınmıştır (Resim 10). 93

99 Resim 10. Bireysel kaşık eldesi için alınan ilk ölçü (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Daha sonra laboratuarda otopolimerizan akrille (Meliodent, Heraeus Kulzer Ltd, Berkshire, Dormagen, Almanya) bireysel kaşık hazırlanmıştır (Resim 11). Resim 11. Laboratuarda hazırlanan bireysel kaşık (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) 94

100 Protetik parçalar ve ölçü transfer parçaları kullanılarak ölçü alma işlemine geçilmiştir. Ölçüde kullanılan protetik parçalar aşağıda gösterilmiştir (Resim 12). Resim 12. Top şekilli stud bağlantı sisteminin komponentleri. Soldan sağa ; Dişi O-Ring, Top biçimli stud bağlantı ve Abutment, Top başlı Bağlantı analoğu (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Ölçü işleminden önce iyileşme başlıkları çıkarılmıştır (Resim 13). 95

101 Resim 13. İyileşme başlıklarının vida ile çıkarılması (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Daha sonra periodontal sond ile yumuşak doku derinliği ölçülerek uygun dişeti yüksekliğine sahip O-Ring abutmentı seçilmiştir (Resim 14). Resim 14. Abutment ın, implant üzerine özel anahtarı ile vidalanması (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) 96

102 Resim 15. Top bağlantı erkek parçalarının ağız içindeki görünümü (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Resim 16. O-ring halkalarının ball ataşmanlar üzerine yerleştirilmiş durumu (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Hazırlanan bireysel kaşık ve çinko oksit ojenol (Cavex Outline, Cavex Holland BV, Haarlem, Hollanda) ölçü maddesi kullanılarak son ölçü alınmıştır. 97

103 Ölçünün içine plastik analoglar yerleştirilerek laboratuara gönderilmiştir (Resim 17). Resim 17. Ölçünün içine O-Ring plastik analoglarının yerleştirilmesi (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Laboratuarda sert alçıdan (Giludur, Giulini Dental, Ludwigshafen, Almanya) hazırlanan model üzerinde protez hazırlanmıştır (Resim 18). 98

104 Resim 18. Laboratuarda sert alçıdan hazırlanan model (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Resim 19. Küresel postların üzerine O-Ring tutucuların yerleştirilmesi (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) 99

105 3.1.3 Transfer Koping ve Plastik Cap Kullanılarak Alınan Kapalı Kaşık Ölçüsü Üst çene sol bölgede kısmi diş eksikliği nedeniyle kliniğimize başvuran 41 yaşındaki erkek hastaya implant üstü protez yapımına karar verilmiş ve E.Ü.D.F ADÇ Hastalıkları ve Cerrahisi AD. Kliniğinde kendisine silindirik vida tipi iki adet implant (Xive, Dentsply Friadent, Mannheim, Almanya) yerleştirilmiştir. Osseointegrasyon süreci tamamlandıktan sonra ikinci aşama cerrahi ile iyileşme vidası yerleştirilmiş ve yaklaşık 2 hafta sonra ölçü alma işlemine geçilmiştir. Ölçü işleminden önce iyileşme başlıkları çıkarılmıştır (Resim 20). Resim 20. İyileşme başlıklarının vida ile çıkarılması (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Sonra, uygun çaptaki transfer kopingler implanta vidalanmıştır (Resim 21). 100

106 Resim 21. Transfer kopinglerin implanta vidalanması (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Resim 22. Her iki transfer kopingin vidalandıktan sonraki ağız içi görünümü (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Transfer kopinglerin üzerine plastik ölçü kep leri yerleştirilmiştir (Resim 23). 101

107 Resim 23. Plastik ölçü kep lerin yerleştirilmesi (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Daha sonra silikon ölçü maddesi ile (Colténe Speedex Putty, Whaledent AG, Alstatten, İsviçre) kaşık yardımıyla ölçü alınmıştır. Transfer kopingler çıkartılıp, dikkatli bir şekilde tekrar ölçü içerisine yerleştirilmiştir (Resim 24). Resim 24. İmplant analoğu ve transfer koping birleşiminin ölçü içerisine yerleştirilmesi (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) 102

108 Daha sonra implant ile uygun çaplı bir dayanak seçilerek ağızda oklüzyon kontrol edilmiştir (Resim 25). Resim 25. İmplant dayanağının implant üzerine yerleştirilmiş hali (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Ve bu haldeyken hastaya pembe mum (Modelling wax, Dentsply Ltd, Surrey, İngiltere) ısırtılarak kapanış alınmıştır (Resim 26). 103

109 Resim 26. Çeneler arası ilişki kaydı (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Hastanın alt çenesinden aljinat (Cavex impressional, Cavex Holland BV, Haarlem, Hollanda) ölçü maddesiyle alınan ölçü ile birlikte kapanış mumları ve diğer ölçü laboratuara gönderilmiştir (Resim 27). Resim 27. Laboratuara gönderilen ölçüler (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) 104

110 Laboratuarda yumuşak dokuları taklit eden bir materyal kullanılarak sert alçıdan (Giludur, Giulini Dental, Ludwigshafen, Almanya) çalışma modeli hazırlanmıştır (Resim 28). Resim 28. İmplant bölgesindeki yumuşak dokuları taklit eden materyalin uygulandığı alçı model (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Transfer kopingler vida ile çıkarılarak, daha önce klinikte hasta ağzında kontrol edilen, implant ile uygun çaplı dayanaklar model üzerine yerleştirilmiştir (Resim 29). 105

111 Resim 29. İmplant dayanaklarının model üzerine yerleştirilmiş hali (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) 106

112 3.1.4 Açık Kaşık Ölçüsü Üst çene subtotal dişsizliği olan hastanın üst çenesine E.Ü.D.H.F ADÇH ve Cerrahisi AD. Kliniğinde 8 adet implant (Standard Plus, Ø 4.1 mm, Ø 4.8 mm, Straumann AG, Basel, İsviçre) yerleştirilmiştir. İmmediat yükleme yapılmasına karar verilen bu olguda iyileşme vidaları operasyon ile aynı seansta yerleştirilmiştir (Resim 30). Resim 30. İyileşme başlıklarının ağız içi görünümü (Dr.Mine Dündar ın izni ile) Osseointegrasyon süreci tamamlandıktan sonra cerrahi ekip onayı ile ölçü alma işlemine geçilmiştir. Açık kaşık tekniği ile ölçü alınmasına karar verilmiştir. Kaşık hazırlığı için iyileşme başlıkları ağızda iken bir ölçü alınmıştır. Alçı model izole edildikten sonra, implant bölgesinin üst kısmı bir miktar mum ile kapatılarak akrilik malzemenin buraya gelmesi engellenmiştir ve polimerizasyon tamamlandıktan sonra kaşıkta gerekli düzeltmeler yapılmıştır. 107

113 İyileşme başlıkları çıkartılmış ve yerine implant çapları ile uyumlu açık kaşık tekniği için özel transfer kopingler yerleştirilmiştir (Resim 31). Resim 31. Açık kaşık tekniği için kullanılan transfer kopinglerin implanta vidalanmış durumu (Dr.Mine Dündar ın izni ile) 1 numaralı dişler bölgesindeki implantlara ulaşımın sağlanabilmesi için kaşık sapı modifiye edilerek bölge boş bırakılmıştır (Resim 32). Ölçü kaşığının ağız içindeki kontrolü yapılmış ve temasın söz konusu olduğu yerlerde açıklığın genişliği arttırılmıştır. 108

114 Resim 32. Açık kaşığın ağız içi kontrolü (Dr.Mine Dündar ın izni ile) İlave tip silikon esaslı ölçü maddesi (Imprint 3 VPS putty impression material, Pentamix 3M ESPE, St.Paul, MN, ABD) ağıza uygulanmış ve boşluktan taşan ölçü maddesinin analoğun vida deliklerini kapatmamasına dikkat edilmiştir (Resim 33). 109

115 Resim 33. Ölçü işlemi esnasında kopinglerin vida boşluklarına ölçü maddesinin gelmemesine özen gösterildi. (Dr.Mine Dündar ın izni ile) Ölçünün polimerizasyonu sonrasında kopingin vidaları gevşetilerek kaşık ağızdan çıkartılmıştır (Resim 34 ve 35). Resim 34. Ölçünün ağızdan çıkarıldıktan sonraki görünümü (Dr.Mine Dündar ın izni ile) 110

116 Resim 35. Ölçünün ağızdan çıkarıldıktan sonraki görünümü (Dr.Mine Dündar ın izni ile) Daha sonra implant analogları kaşık içerisindeki kopinglere vidalanmıştır. Geleneksel yöntemlerle sert alçıdan model elde edilmiştir (Resim 36). Resim 36. İmplant bölgesindeki yumuşak dokuları taklit eden materyalin uygulandığı alçı model (Dr.Mine Dündar ın izni ile) 111

117 3.1.5 Mevcut total protezin implant yapıları ile sekonder olarak bütünleştirilmesi Alt çenede total dişsizliği olan 65 yaşındaki bayan hasta alt total protezini rahat kullanamadığı şikayeti ile kliniğimize başvurmuştur. Total protezin daha retantif olması amacıyla hastanın alt çene kaninler bölgesine iki adet kemik içi implant (Xive, Dentsply Friadent, Mannheim, Almanya) uygulanmıştır. Osseointegrasyon süreci tamamlandıktan sonra ikinci aşama cerrahi işlem ile iyileşme başlıkları yerleştirilmiştir. Yaklaşık 2 haftalık bir iyileşme sürecinden sonra hastanın mevcut total protezinin implant ile bütünleştirilmesi işlemine geçilmiştir. Bunun için öncelikle iyileşme başlıkları vida ile çıkarılıp, yerine top başlı bağlantılar yerleştirilmiştir. Sonraki aşamada ise küresel postların üzerine dişi O-Ring ler yerleştirilmiştir (Resim 37). Resim 37. Hasta ağzında küresel postlar üzerine yerleştirilmiş O-Ring tutucularının görünümü (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) 112

118 Daha sonra yumuşak dokuların korunması amacı ile lateks örtü üzerinde küçük bir delik açılarak, O-Ring in üzerinden geçirilerek implantın üzeri kapatılmıştır. Küresel postların üzerine tekrar dişi O-Ring ler yerleştirilmiştir (Resim 38). Resim 38. Lateks örtü üzerinde açılan delik, O-Ring ataşmanın üzerinden geçirilir. (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Protezin içerisinde gerekli çapta tutucunun oturacağı kısım oluşturulmuştur. Bu şekilde akril yerleştiğinde kaçış yolları ile fazla kısmın taşması sağlanmıştır (Resim 39). 113

119 Resim 39. Protezin içerisinde gerekli çapta tutucunun oturacağı kısmın oluşturulması. (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Resim 40. Protezin ağıza uyumlandırma işlemi öncesi son durumu (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Protez hasta ağzına yerleştirilip boşluklar kontrol edilerek, ataşmanların etrafında yeterli mesafenin olduğu gözlenmiştir. 114

120 Daha sonra otopolimerizan akril (Meliodent, Heraeus Kulzer Ltd, Dormagen, Almanya) bir gode içerisinde siman spatülüyle karıştırılmıştır (Resim 41). Protezin içerisinde O-Ring tutucularının geleceği yerlere kontrollü bir biçimde bir miktar konulmuştur (Resim 42). Resim 41. Toz-likit şeklindeki otopolimerizan akrilin gode içerisinde hazırlanması (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Resim 42. Protez içerisinde O-Ring tutucularının geleceği bölüme akrilin konulması (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) 115

121 Otopolimerizan akril uygulamasından önce, çalışma alanının iyi bir şekilde kurutulmuş olmasına ve tükrük ya da diğer sıvılar ile ıslanmamasına dikkat edilmiştir. Protez ağıza yerleştirilmiştir ve akril sertleşinceye kadar ağızdan çıkartılmadan bekletilmiştir. Protez ağızdan ayrılırken dişi O-Ring halkalarının protezden ayrılmamasına dikkat edilmiştir (Resim 43). Resim 43. Akril sertleştikten sonra ağızdan çıkarılan protezin ilk görünümü (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Protezin kaidesi, tesviye ve polisajı yapılarak, abutmentin çevresi temizlenmiştir (Resim 44). 116

122 Resim 44. Protez kaidesinin tesviye ve polisajdan sonraki görünümü (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) Daha sonra protez hasta ağzına yerleştirilmiş ve oklüzyon kontrolü yapılmıştır (Resim 45). Resim 45. Protezin ağza yerleştirilmesi ve oklüzyon kontrolü (Dr.H.Serdar Çötert in izni ile) 117

123 4. TARTIŞMA Hangi protetik restorasyon yapılırsa yapılsın, ağız içi durumun laboratuara iletilmesinde kullanılan yöntem aynı aşamaları takip eder: ölçü alımı, ana modelin dökülmesi ve protezin üretimi. Protez genellikle implantın üstü açılıp iyileşme başlığı yerleştirildikten sonra yapılır (ikinci cerrahi operasyon). Ne var ki bazı klinisyenler ölçünün birinci cerrahi operasyon sırasında alınabileceğini de belirtmişlerdir. Böylece protez implantın osseointegrasyon sürecinde yapılabilir. Diş destekli protezlerde protez kenarıyla doğal diş birleşiminin olabildiğince ince ve yapılan protezin dişe uyumunun mükemmel olması istenir. Teknolojik üretim zincirinde ortaya çıkan boyutsal değişimler bir şekilde karşılanmalıdır. Zincirin halkaları bir çok bileşenden meydana gelir: kesilmiş dişin formu ve konturu, ölçü maddeleri, ölçü kaşığı, çalışma modeli, die spacer, mum modelaj, revetman, metal ve estetik malzemeler. İmplant destekli protezlerde en büyük problem yapılan restorasyonun implanta pasif olarak uymasıdır (61,70). Üst yapı elastik limitin ötesinde esneyemez. Oklüzal kuvvetler osseointegrasyon sürecini tehlikeye sokabilir. Metal alt yapının implantlara kötü uyumu ve aşırı oklüzal yükler (bruksizm) en sık rastlanan komplikasyon nedenlerindendir (vidaların gevşemesi, kırılmalar). Tedavinin başarılı olabilmesi için implantlar üzerine pasif olarak oturan metal alt yapılan üretilmesi çok önemlidir. Klinik olarak, ana modeli elde etmek için gerekli aşamalardaki olası distorsiyonları ve analog transferi sırasında oluşan hataları kontrol etmek zordur (71). 118

124 İmplantların alveol kemiği içerisindeki yer ve pozisyonlarının laboratuar çalışma modellerine aktarılmasındaki hassasiyet, protezlerin başarısında rol oynayan en önemli faktörlerden biridir. Özellikle ağız içerisinde çok sayıda implantın mevcut olduğu durumlarda, dayanaklara pasif olarak uyan üst yapıların temin edilmesindeki zorluk bu işlemin hassasiyetini daha da önemli kılmaktadır. Uyumu düzeltmek amacıyla önerilen klinik yöntemlerden en önemlileri, rijit ölçü materyallerinin ve kişisel ölçü kaşıklarının kullanılmasıdır. Polivinil siloksan veya polieter ölçü materyalleri polimerizasyon sonrasında artık reaksiyon ürünleri açığa çıkarmadıkları için oldukça kararlı bir yapıya sahiptir ve boyutsal değişikliğe uğramazlar (49). Bu nedenle tüm sabit protetik restorasyonlar gibi implant ölçü işlemlerinde de tercih edilmelidirler. Ölçü işlemi, hazır olarak seçilen veya kişiye özel hazırlanan kaşıklar yardımıyla gerçekleştirilir. Bu kaşıklardan elde edilen ölçülerin hassasiyeti ile ilgili yapılan çalışmalar, özel olarak hazırlanan kaşıkların hazır kaşıklardan daha doğru ölçüler verdiğini göstermiştir (56,57). Bu sonuç, genellikle kaşık materyalinin rijiditesi ile ilgili olarak ölçünün deformasyona uğramamasına bağlanmıştır (58). Bu nedenle, elastik materyalden yapılmamış rijit ölçü kaşıkları tercih edilmelidir (48). Yapılan başka bir çalışmada; ölçü materyalinin farklı kalınlıkta olmasının ölçünün doğruluğunu olumsuz yönde etkilediği görülmüştür (59). İmplant destekli protezlerin yapımı için iki ölçü tekniği vardır: Direkt teknik (açık kaşık) ve endirekt teknik (kapalı kaşık). Bu teknikler karşılaştırıldığında, her iki teknikte de farklı nedenlerden ötürü ölçü postlarının yerleştirilmesi sırasında hatalar oluşabildiği görülmüştür. Carr (650) 1991 yılında yaptığı çalışmada bu iki teknikle elde edilen ölçülerin hassasiyetini karşılaştırmıştır. Araştırmacı direkt veya açık kaşık tekniğini endirekt teknikten daha hassas bulmuştur. 119

125 Bu çalışmada da, bilimsel metodolojiye sahip deneysel çalışmalar, istatistiksel değerlendirmeler yapılmamış olmakla birlikte, çok farklı tiplerde beş ölçü çalışması yapılarak bunlar arasındaki farklılıkların gözlenmesine gayret edilmiştir. Bu çalışmanın sınırlamaları göz önünde tutulmak koşulu ile, açık kaşık ile alınan ölçülerin çok daha duyarlı sonuç verdikleri ve kapalı kaşık ölçülerine oranla daha az distorsiyon gösterdikleri izlenmiştir. Ölçü maddesi olarak ilave tip (A tipi) silikonların kondansasyon tipi silikonlar (C tipi) a oranla daha hassas, daha dayanıklı, daha stabil olmaları nedeni ile başarılı oldukları gözlenmiştir. Ölçü alınmasında kullanılan transfer koping ve plastik cap gibi parçaların ikinci kez kullanılmamaları gerektiği saptanmıştır. Ölçü distorsiyonuna en açık olan ve en fazla sorun çıkaran ürün tipinin, yardımcı ölçü elemanlarına sahip olmayan ve doğrudan doğruya abutment üzerinden ölçü alınmasını öngören implant sistemleri olduğu görülmüştür. Her tür implant üstü protez çalışmasında, iyi uyumlu ve genel kuralların tamamına sahip bir bireysel kaşık hazırlanmasının yararlı olacağı kanısına varılmıştır. 120

126 5. SONUÇ İmplant üstü protezlerde ölçü yöntemlerinin incelendiği bu çalışmanın sınırlamaları göz önünde tutulmak koşulu ile, elde edilen sonuçlar şunlardır; Açık kaşık ile alınan ölçüler çok daha duyarlı sonuçlar vermekte ve kapalı kaşık ölçülerine oranla daha az distorsiyon göstermektedirler. Ölçü maddesi olarak ilave tip (A tipi) silikonlar, kondansasyon tipi silikonlar (C tipi) a oranla daha hassas, daha dayanıklı, daha stabil olup daha başarılı sonuçlar vermektedirler. Ölçü alınmasında kullanılan transfer koping ve plastik cap gibi parçaların ikinci kez kullanılmamaları gerekmektedir. Ölçü distorsiyonuna en açık olan ve en fazla sorun çıkaran ürün tipi, yardımcı ölçü elemanlarına sahip olmayan ve doğrudan doğruya abutment üzerinden ölçü alınmasını öngören implant sistemleridir. Her tür implant üstü protez çalışmasında, iyi uyumlu ve genel kuralların tamamına sadık bir bireysel kaşık hazırlanması yararlı olmaktadır. 121

127 6. ÖZET Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Kliniklerine çeşitli tipte diş eksikliği yakınması ile başvuruda bulunan 1 i bayan 3 ü erkek olmak üzere 4 hastadan Açık ve Kapalı Kaşık Ölçü yöntemleri ile ölçü alındı. Ayrıca 1 bayan hastanın da mevcut total protezi ağıza yerleştirilen implantlar ile sekonder olarak bütünleştirildi ve uyumlandırıldı. İmplant destekli protezlerin yapımı için 2 farklı ölçü tekniği kullanıldı: Direkt teknik (açık kaşık tekniği) ve endirekt teknik (kapalı kaşık tekniği). Her iki yöntemde ölçü alınması sırasında 4 tip elastomer arasında en iyi klinik özelliklere sahip olan polivinil siloksanlar yani ilave tip silikonlar kullanıldı. 122

128 KAYNAKLAR 1. Tunalı B. : Oral İmplantoloji, Nobel, Aras E, Çötert S, Sönmez M, Uran Y, Zora M, Almaç M. : Subperiostal ve Kemik içi İmplant uygulamaları, Oral İmplantoloji Dergisi, 1995 kasım ; Kabadayılar M: Oral implant ve endikasyonları, Mezuniyet Tezi, E.Ü.D.F, Tatlı B. : Dental İmplantoloji Komplikasyonları; mezuniyet tezi, E.Ü.D.F Sandallı P. : Oral İmplantoloji Kitabı, İstanbul, Karaca Aİ. : Oral İmplantolojide Protetik Yaklaşımlar,Mezuniyet Tezi, E.Ü.D.F, Eryılmaz R. : Genel anlamda implantlar ve DYNA implant sistemi, mezuniyet tezi, E.Ü.D.F, Tunalı B. : Multidisipliner bir yaklaşımla Oral İmplantoloji, Nobel tıp kitabevi, 2. baskı, 2000 ; Özdemir T. : İmplant üstyapı protez sınıflandırılması ve terminolojisi, Oral implantoloji dergisi, Aras E, Çötert S, Uran Y, Öztürk B.: Subperiostal ve Kemik içi İmplant uygulamaları, Tanım, Tanı ve Tedavi Planlaması. Oral İmplantoloji Dergisi, 1992; 8: McMillan MH, Sahay D, Hahn H. : Use of subperiostal implants with a unique composite coating: A case report. J Oral Implantol; 1993; 19: Aras E.: Oral İmplantoloji ders notları, 1998, izmir 123

129 13. Zeytinoğlu B.: İmplantoloji Ders notları,1998, izmir 14. Aras E. : Çene, Yüz Protezleri ders notları 15. Nucleoss : İmplant kataloğu, Swiss Plus: One Stage Implant, Zimmer Dental: Product Catalog, Biolok / International Inc: Product catalog, Camlog: İmplant Sistemleri, Friadent: Dentsply implant kataloğu, Şirin H.: Oral İmplantolojide üst yapı alternatifleri., Mezuniyet Tezi, E.Ü.D.F, Türker M., Yücetaş Ş.: Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi. 3.baskı, Şaşkara M.: İmplant üstü protezlerde oklüzyon. Mezuniyet Tezi, E.Ü.D.F, Özkan K, Gökdeniz H, Ersanlı S, Sandallı P.: Dişhekimliğinde kullanılan profilaktik antimikrobiyal ajanların titanyum üzerine etkileri. Oral İmplantoloji Dergisi, 1995; 2: Astra Tech Dental: Simante üst yapılar, Protez ve laboratuar prosedürü, Anderson JN.: Applied Dental Materials, Blackwell Scientific Publication Ltd, Anthogyr İmplants: the anthogyr guide, delivering implant solutions to you, İmplant üst yapı protezlerinin sınıflandırılması ve terminolojisi Oral İmplantoloji Dergisi 1996; 3:

130 29. Küçükler A.: Ball ataşmanlı implantüstü protezler, Mezuniyet Tezi, E.Ü.D.F, Sertgöz A.: İmplantüstü Protezlerde Planlama. İmplant TR, 2005; 1: Davarpanah M., Martinez H., ed: Pamuk S, Anıl A.: Oral İmplantoloji Klinik El kitabı, Quintessence, Çalıkkocaoğlu S.: Tam protezler ; Cilt 1, Protez Akademisi ve Gnatoloji Derneği, Teknografik matbaacılık, Renouard F, Ranger B.: Risk factors in İmplant Dentistry, Quintessence Books, Lamb DJ.: Problems and solutions in complete denture prosthodontics. Quintessence Pub., Powers CO.: Dental Materials (Properties and Manipulation) 4th edition., Mosby- Yearbook Inc, Craig RG.: Restorative Dental Materials, 10th edition, Mosby, Çötert S.: Çene Yüz Protezleri, E.Ü.D.F Yayınları, No:19, Peyton FA, Craig RG.: Restorative Dental Materials,5th edition, The C.V Mosby company, Combe EC.: Notes on Dental Materials, 5th edition, 1986, Churchill Livingstone. 40. Ağarılıoğlu S.: 3 değişik aljinat ile 3 değişik sert alçı ve laboratuar alçısının yüzey netliği yönünden birbirleri ile uyumunun araştırılması., Mezuniyet Tezi, E.Ü.D.F, Zembilci G, Çalıkkocaoğlu S.: Dişhekimliğinde Maddeler Bilgisi, Yenilik basımevi,

131 42. Vigolo P, Majzoub Z, Cordioli G.: Evaluation of the accuracy of three techniques used for multiple implant abutment impressions. J Prosthet Dent, 2003;89: Gürel G.: A dan Z ye Porselen Laminate Veneer Bilim ve Sanatı, Quintessence Books, Saygı T.: Zirkonyum oksit altyapılı tüm seramik restorasyonların laboratuar ve klinik aşamaları,mezuniyet Tezi, E.Ü.D.F, O Brien WJ. : Dental Materials and their selection, 2nd edition, Quintessence Publishing Co Inc, USER A.: İmplantoloji ders notları, E.Ü.D.F Protetik Diş Tedavisi A.D Misch CE.: Contemporary Implant Dentistry, 2nd edition, Mosby, Özpınar B, Çötert S, Saraçoğlu A. : Kliniğe Giriş, Protetik Diş Tedavisi, Wee AG.: Comparison of impression materials for direct multi-implant impressions. J Prosthet Dent 2000; 83: Jimenez-Lopez W.: Oral rehabilitation with implant supported prostheses. Quintessence Publishing Co Inc, Pamuk S.: İmplant Üstü Protezlerde Ölçü Alma Yöntemleri. İmplant TR Dergisi, 2006; 5: Swallow TS.: Technique for achieving a passive Framework fit: A clinical case report, J Oral İmplantol 2004;30: Nissan J, Barnea E, Kreuze E, Assif D.: Impression technique for partially edentulous patients. J Prosthet Dent 2000;88:

132 54. Eid N.: An implant impression technique using a plaster splinting index combined with a silicone impression. J Prosthet Dent 2004; 92: Vanheusden A.: Impression technics in Implantology, Rev. Belge Med Dent 2001; 56(3): Gordon GE, Johnson GH, Drennon DG.: The effect of tray selection on the accuracy of elastomeric impression materials. J Prosthet Dent 1990; 63: Rueda LJ, Sy-Munoz JT, Naylor WP, Goodacre CJ, Swartz ML.: The effect of using custom or stock trays on the accuracy of gypsum casts. Int J Prosthodont 1996;9: Wassel RW, Ibbetson RJ.: The accuracy of polyvinyl siloxane impressions made with Standard and reinforced stock trays. J Prosthet Dent 1991;65: Eames WB, Siweke JC, Wallace SW, Rogers LB.: Elastomeric impression materials: Effect of bulk on accuracy. J Prosthet Dent 1979;41: Matsushita Y, Kihara M.: A midified implant impression technique. J Prosthet Dent 2002;87: Branemark PI, Albrektsson T, Zarb GA, editors.: Tissue-integrated prosthesis. Osseointegration in clinical dentistry. Quintessence Publishing Co, Chicago; 1985: 11-2, Assif D, Nisan J, Varsano I, Singer A.: Accuracy of implant impression splinted techniques: effect of splinting material. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;14: Ness EM, Nicholls JI, Rubenstein JE, Smith DE.: Accuracy of the acrylic resin pattern for the implant-retained prosthesis. Int J Prosthodont 1992;5:

133 64. Wee AG, Aquilino SA, Schneider RL.: Strategies to achieve fit implant prosthodontics: a review of the literature. Int J Prosthodont 1999;12: Carr AB.: A comparison of impression techniques for a five-implant mandibular model. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6: Mojon P, Oberholzer J, Meyer JM, Besler UC.: Polymerization shrinkage of index and pattern acrylic resins. J Prosthet Dent 1990;64: Assif D, Fenton A, Zarb G, Schmitt A.: Comparative accuracy of implant impression procedures. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12: Hsu CC, Millstein PL, Stein RS.: A comparative analysis of the accuracy of implant transfer techniques. J Prosthet Dent 1993;69: Humphries RM, Yaman P, Bloem TJ.: The accuracy of implant master casts consructed from transfer impressions. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5: Fenton AH, Jamshaid A, Davis D.: Osseointegrated fixture mobility [abstract 62]. J Dent Res 1987;66: Spector MR, Donovan TE, Nicholls JI.: An evaluation of impression tecniques for osseointegrated implants. J Prosthet Dent 1990;63: