ALT TOTAL İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERİN AĞIZ İÇİNDE FARKLI TEKNİKLERLE BİRLEŞTİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ALT TOTAL İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERİN AĞIZ İÇİNDE FARKLI TEKNİKLERLE BİRLEŞTİRİLMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ömer ANKAYA Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Övül KÜMBÜLOĞLU İZMİR-2015

2 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ALT TOTAL İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERİN AĞIZ İÇİNDE FARKLI TEKNİKLERLE BİRLEŞTİRİLMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ömer ANKAYA Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Övül KÜMBÜLOĞLU İZMİR-2015

3 ÖNSÖZ Alt total implant üstü protezlerin ağız içinde farklı tekniklerle birleştirilmesi' konulu mezuniyet tezimin hazırlanmasında benden desteğini esirgemeyen ve fikirleriyle yol gösteren değerli hocam Prof. Dr. Övül KÜMBÜLOĞLU' na teşekkürlerimi sunarım. Saygılarımla, İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Ömer ANKAYA

4 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... RESİMLER DİZİNİ GİRİŞ GENEL BİLGİLER Dental İmplantların Tarihçesi Dental İmplantların Sınıflandırılması Kemikle Olan İlişkisine Göre Supperiostal İmplantlar Endoosseoz İmplantlar Blade Tipi İmplantlar Vent Tipi İmplantlar Silindirik İmplantlar Vida Tipi İmplantlar Transmandibuler İmplantlar İntramukozal İmplantlar Endodontal İmplantlar Kullanılan Materyale Göre Sınıflandırma Proteze Verdiği Desteğe Göre Sınıflandırma ORAL İMPLANTLAR İÇİN ENDİKASYON, KONTRENDİKASYON VE HASTA DEĞERLENDİRMESİ Oral İmplantlar İçin Endikasyonlar Tek Diş İmplant Endikasyonları Dişli Sonlanan Arklarda Eksik Diş Sayısının Fazla Olduğu Vakalar İçin İmplant Endikasyonları... 11

5 Dişsiz Sonlanan Arklar İçin İmplant Endikasyonları Tam Dişsiz Vakalar İçin İmplant Endikasyonları Oral İmplantlar İçin Kontrendikasyonlar Medikal Kontrendikasyonlar Relatif Kontrendikasyonlar Oral İmplantlar İçin Hasta Değerlendirmesi İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERİN GENEL SINIFLANDIRILMASI Misch e Göre Sınıflandırma Diş Eksikliklerine Göre Sınıflandırma Total Dişsiz Hastalarda Protetik Tedavi İmplant Doku Destekli Hareketli Protezler İmplant Doku Destekli Ball Ataşmanlar İmplant-Doku Destekli Ball Protezler İmplant-Doku Destekli Barlı Protezler İmplantdestekli Köprü Ve Hareketli Protezler İmplant Destekli Ball-Bar Hareketli Protezler İmplant Destekli Vida İle Takıp Çıkarılabilen Tüm Ağız Köprü Ve Hareketli Protezleri Parsiyel Dişsiz Hastalarda Protetik Tedavi Sabit Kron Ve Köprüler Hekim Tarafından Takıp Çıkarılabilen Köprüler Hasta Tarafından Takılıp Çıkarılan Köprüler İMPLANT ÖNCESİ DİAGNOZ İmplant Öncesi Analiz Yöntemleri İmplantolojide Kemiğin Sınıflandırılması... 21

6 6. İMPLANT PROTEZLERDE PLANLAMA Total Dişsizlik İmplant Ve Doku Destekli Overdenture Protezler Küresel Ataşmanlı Protezler Locator Ataşmanlı Protezler İmplant Destekli Overdenture Protezler İmplant Üstü Sabit Protezler PROTETİK POSTLAR VE ARA PARÇALAR Hareketli Protezlerde Kullanılan Abutmentler Barlı Bağlantılar Küresel Abutmentler Mıknatıs Tutucular Teleskopik Abutmentler Locator Ataşman Sistemi İmplant Üstü Hareketli Protezlerde Kullanılan Tutucu Sistemin Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Faktörler GEREÇ VE YÖNTEMLER TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKÇA ÖZET SUMMURY ÖZGEÇMİŞ... 63

7 RESİMLER DİZİNİ Resim 1: Tek diş eksikliğinde implant uygulaması Resim 2: Dişli sonlanan arkta implant üstü köprü uygulaması Resim 3: Serbest sonlanan vakalarda implant uygulaması Resim 4: Tam dişsiz vakada overdenture protez uygulaması Resim 5: Kemik kalitesinin sınıflandırılması (Brenamark) Resim 6: Ball ataşman Resim 7: Locator tutucu Resim 8: İmplant üstü overdenture protezler ( barlı ve ball ataşmanlar ile) Resim 9: Total dişsiz olguda sabit restorasyon uygulaması Resim 10: Bar ataşman sistemi (Astra Tech) Resim 11: Bar abutment (Camlog) Resim 12: Bar abutment (Nobel Biocare) Resim 13: Bar ataşmanlı implant üstü hareketli protez (Bangkok L.D.C) Resim 14: Küresel tip tutucu çeşitleri Resim 15: Küresel tip tutucu sistemi (Astra Tech) Resim 16: Mıknatıs tutuculu protez (Preat C.) Resim 17: Teleskopik abutment (Camlog) Resim 18: Locator ataşman çeşitleri Resim 19: Locator ataşmanın diğer ataşmanlarla yükseklik farkı Resim 20: Silikon ölçü maddesi ile implant yerlerinin belirlenmesi Resim 21: Uygun yerlerin işaretlenmesi Resim 22: Kontrol amaçlı proteze delik açılması (lingualden) Resim 23: Undercutların kırmızı mumla kapatılması Resim 24: Ufi-Gel Hard (VOCO)... 45

8 Resim 25: Conditioner uygulanması Resim 26:Toz-likitin 1:2 oranında karıştırılması Resim 27: Malzeme konulduktan sonra protezin hasta ağzına yerleştirilmesi Resim 28: Hastanın sentrik ilişkide ısırması,polimerizasyonun beklenmesi Resim 29: Fazlalıkların tesfiye edilmesi ve polisaj Resim 30: Quick up (VOCO) Resim 31:Dişiparçası çıkartılmış protez Resim 32: Undercutların Fit Test C&B ile kapatılması Resim 33: Quick up uygulaması Resim 34: Hastanın sentrik ilişkide ısırması Resim 35: Artık Fit Test C&B nin temizlenmesi Resim 36: Quick-up LC nin ağız dışında uygulanıp ışınlanması Resim 37: Tesfiye ve polisaj... 51

9 1.GİRİŞ VE AMAÇ İnsanoğlu yüzyıllardan beri fonksiyonel ve estetik nedenlerden dolayı, kayıp dişlerinin yerini doldurmak için çeşitli yöntemler geliştirmiştir. Bu yöntemlerden birisi de dişsiz boşlukların implant destekli protezlerle restore edilmesidir. (l) İmplant; kelime anlamı olarak tedavi ve fonksiyon amacıyla vücut içerisine ve canlı dokulara yerleştirilen cansız maddelerdir. Dental implantlar ise kemiğin içine, üzerine ya da mukozaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır. (2) Uygulanan implantlarda amaç implant ile canlı ve sağlıklı kemik dokusu arasında doğrudan yapısal ve fonksiyonel birleşmenin, yani osseointegrasyonun sağlanabilmesidir. (3) İmplant destekli protetik restorasyonlarda, günümüz diş hekimliğinde tek diş eksikliğinden tam dişsizlik olgularına kadar oldukça geniş bir uygulama alanı bulmuştur. İmplant uygulamaları cerrahi ve protetik fazı içeren uzun süreli bir tedavidir. Günümüzde, hızla gelişen teknolojiye paralel olarak her geçen gün daha da büyük aşamalar kaydeden diş hekimliği, gerek malzeme gerekse yöntemler açısından büyük ilerlemeler sağlamıştır. Bu ilerlemelerden biri olan implant ve implant üstü protezler, klasik protetik rehabilitasyondan çok daha farklı, çok daha estetik, çok daha fonksiyonel ve tatmin edici sonuçlar ortaya koymaktadır. İmplant üstü protezler her aşamasında hem hasta hem de hekim tarafından büyük bir titizlik ve özveri gerektiren uygulamalardır. Çok yönlü düşünme bilgi ve uygulama gerektiren bu tedavi şekli sıklıkla başvurulan tedavi yöntemlerinden biridir. Bu tez çalışmasında implant üstü hareketli protezlerin implant tutucularla ağız ortamında farklı malzemeler ve yöntemler kullanılarak birleştirilmesi hakkında vaka örnekleri verilmiştir.

10 2. GENEL BiLGiLER 2.1. Dental İmplantların Tarihçesi Oral implantolojinin tarihine baktığımızda, geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılın başlarına kadar gelişmelerin daha çok transplantasyon ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir. Diş implantlarına yönelik en eski bilgi, Çin İmparatorlukları nın MÖ yıllarında altın ve gümüş iğnelerle, diş implantasyonları ve reimplantasyonları denemeleridir. Maya Uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerlerine implante edildiği vurgulanmıştır de Papanoe Honduras ta M.S 600 yıllarına ait bir mandibula kemiği bulunmuştur. Bugün Harward Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi nde saklanan bu kemikte eksik olan üç kesici dişin yerine, deniz hayvanlarının kabuklarından diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği gözlenmiştir. Bu dişler 1970 de radyografiyle incelendiğinde implantların çevresinde, bugünki modern implantların etrafındakilere benzer kompakt kemik oluşumları görülmüştür. Bu bulgular yaşayan bir şahsa uygulanan ilk başarılı bir kemik içi alloplastik diş implantı olarak diş hekimliği tarihine geçmiştir. (4) Linkow un blade implantları, daha sonra Grafelmann ın geliştirdiği çark şeklindeki aletler ile kemiğe daha az zarar verecek şekilde başarılı olarak uygulanmaya başlanmıştır. (4) Son 50 yıl içerisinde, oral implantolojide olan gelişmeler arasında submukozal ve subperiostal implantları da göz önüne almamız gerekmektedir. Teknolojik yetersizlik nedeni ile fazla miktardaki başarısızlık yüzünden bu tip implantlara da ilgi giderek azalmıştır. (5) 2

11 Branemark ve çalışma arkadaşları 1960 larda titanyumdan yapılmış silindir tipteki implantları insanlara uygulamaya başlamıştır. Bu çalışmalar sırasında, iki aşamalı implant uygulamalarında osseointegrasyon tarifini ortaya atmışlar ve daha önce Linkow tarafından ileri sürülen implant yüzeyi ile kemik arasında periodontal ligamente benzeyen bir fibroz doku oluşmasının istenen ve beklenen bir sonuç olması fikrine karşı olarak, titanyum ile kemik arasında sıkı bir temasın oluşumunu bir başarı kriteri olarak değerlendirmişlerdir. Branemark grubunun çalışmaları, oral implantolojide yıllardan beri eksik olan ciddi, uzun süreli, bilimsel, klinik araştırmaları gidermek bakımından çok önemli olmuştur. (5) 21.yy da, yüzden fazla implant tipi piyasada satılmakta ve çoğunluğu titanyumdan yapılmış olan bu implantlar diş hekimleri tarafından başarıyla hastalara uygulanmaktadır. Oral implantojinin şimdiki amacı dişi çeker çekmez implant uygulamak suretiyle çekim sonucu meydana gelen kemik erimesini önlemek ve implant yüzeyini örten maddenin kemikle çok sıkı, kuvvetli bir bağlantıyı kısa sürede sağlayarak, protez yüklemesi için geçen zamanı en aza indirgemektir. (4) 2.2. Dental İmplantların Sınıflandırılması Kemikle olan ilişkisine göre dental implantlar a) Subperiostal İmplantlar b) Endosseoz İmplantlar c) Transmandibuler İmplantlar d) İntramukozal İmplantlar e) Endodontal İmplantlar 3

12 Subperiostal İmplantlar: Bu implantlar alveolar kemik üzerine, periostun altına yerleştirilen kişiye özel olarak hazırlanan implantlardır. Kemik içi implantların yerleştirilmesinin zor olduğu aşırı kemik rezorbsiyonlu vakalarda kullanılabilirler. Subperiostal implantların başarı oranları konusunda uzun dönem takip çalışmaları olmadığından başarılı kabul edilmemişlerdir ve yeni tip implantların uygulanmaya başlanması ile uygulamaları sona ermiştir. (14) Endoosseoz İmplantlar: Endoosseoz implantlar, dişsiz alanda alveol kreti içerisine frezle açılan yuvaya yerleştirilen implantlardır. Kemik içinde kalan ve osseointegre olan ana parça ve ağız dışında kalan abutment olarak adlandırılan tutucu parça olmak üzere iki bölümden oluşurlar. Kemik içi implantlar şekillerine göre 4 ana gruba ayrılırlar: Blade tipi implantlar Vent tipi implantlar Silindirik implantlar Vida tipi implantlar (6) Blade Tipi İmplantlar: Özellikle serbest sonlanan vakalarda ve silindirik implantların uygulanmasının zor olduğu ince kretlerde kullanılmaktadırlar. Blade implantlar dokudan çıkartılmaları gerektiğinde fazla miktarda kemik kaybına neden olmaktadırlar. Bu nedenle kullanımları günümüzde terk edilmiştir. Ancak nadiren cerrahi müdahalenin mümkün olmadığı ve ileri derecede kemik atrofisi gösterilen vakalarda kullanılmaktadırlar. (6) 4

13 Vent Tipi İmplantlar Vent tipi implantlar ile daha geniş ankraj yüzeyi oluşturmak ve implant yatağına mümkün olan en az kemik defektine neden olacak şekilde implant hacminin küçültülmesi amaç edinilmiştir. İmplant gövdesindeki deliklerde gelişen kemik, fizyolojik yüklerde bir çeşit şok absorbe edici olarak görev yapar ve implant kemik ara yüzünde kayma direncini arttırır. (7) Silindirik İmplantlar Bu tip implantlar silindir şeklinde olup, kök formu implantlar olarak adlandırılırlar. Bu tip implantlarda implantların yüzeyi, kemik ile moleküler düzeyde retansiyonun sağlanması amacıyla titanyum plazma sprey veya hidroksilapatit plazma sprey ile kaplıdır. (6) Vida Tipi İmplantlar Günümüzde rutin olarak kullanılan implant tipleridir. Bu tip implantlar kemik üzerine standardize edilmiş özel entrümanlarla yerleştirilirler. Vida tip implantlarda kemik, mekanik fiksasyon sağlayan vida yivlerine doğru büyüme gösterir ve bu implantlarda daha iyi primer stabilizasyon sağlanır. (8) Transmandibuler İmplantlar Transmandibuler implantlar, metal bir plaka ve transosteal pinler ve postlardan oluşmuş implantlardır. Metal plaka, tutucu pinler veya vidalarla mandibulanın iç kenarına tutunur ve boyutları büyüktür. İmplantların zor ve kapsamlı cerrahi tekniğe sahip olmalarından dolayı kullanımları çok yaygın değildir. Başarısızlık durumunda çıkarılmaları zordur ve çevre dokularda fazla zarar oluşmaktadır. (9) 5

14 İntramukozal İmplantlar Özellikle üst çenede total protezler içerisine yerleştirilen metal tutucuların damak mukozası içerisinde kemiğe girmeden tutuculuk sağlamaları ile planlanan implantlardır (10) Endodontal İmplantlar Osteojenik pimlerin geliştirilmesi sonucu uygulamaya giren bu implant şeklinde implant pimler dişin kanalından geçirilerek apeks bölgesinde kemik içine uygulanmaktadır. Böylece gelen kuvvetin dengeli dağılımı sağlanabilmekte ve lüksasyon gösteren zayıf yapılı dişlerin sabitleştirilmesinde başarı ile kullanılmaktadırlar. (11) Endodontik stabilizatörler, transradiküler implantlar ya da transdental fiksasyonlar adıyla da anılırlar Kullanılan Materyale Göre Sınıflandırma İmplantların üretiminde birçok biyomateryal kullanılmaktadır. Biyomateryal, belirli bir süre vücudun herhangi bir doku, organ ve fonksiyonun yerini tutan ve biyolojik sistemin bir parçası olarak kullanılabilen madde olarak tanımlanabilir. (12) İdeal bir dental implant materyalinde şu özellikler olmalıdır: Biyolojik olarak uyumlu olmalıdır; alerjik, iritan ve kanserojen olmamalıdır. Mekanik olarak dayanıklı olmalı, korozyona uğramamalıdır. Klinik olarak fonksiyonel ve estetik olmalıdır. Radyoopak olmalıdır. Steril edilebilmelidir. Manipülasyonu kolay olmalıdır. Cerrahi ve protetik açıdan komplike olmamalı, gerektiğinde kolayca çıkarılabilmelidir. 6

15 Üretimleri kolay olmalıdır. Hijyenik olmalıdır. Aşınmaya dirençli olmalıdır Proteze Verdiği Desteğe Göre Sınıflandırma P-1 sınıfı implant üstü protez: İmplantın uygulanacağı bölgedeki kemik dokusu yeterli yükseklik ve kalınlıkta ise ve implant üzerine uygulanacak sabit protez normal diş boyutlarında ise implant üstü sabit protez P-1 olarak adlandırılır. P-2 sınıfı implant üstü protez İmplant üzerine uygulanacak sabit protez normalden çok az farklılık gösterecek şekilde hiperkonturlu olarak işlenmişse bu tür implant üstü protez P-2 olarak adlandırılır. P-3 sınıfı implant üstü protez Dikey yönde kemik kaybı olan ve sabit protezin diş ve dişeti restorasyonu şeklinde olması isteniyorsa, bu tür implant üzerindeki sabit protez P-3 olarak adlandırılır. P-4 sınıfı implant üstü protez Eğer implant hareketli proteze hem ön bölgede hem de arka bölgede destek veriyorsa bu tür proteze P-4 olarak adlandırılır. P-5 sınıfı implant üstü protez İmplant hareketli proteze sadece ön bölgede destek veriyorsa bu P-5 sınıfına girmektedir. Protez arkada yumuşak doku desteklidir. (10) 7

16 3. ORAL İMPLANTLAR İÇİN ENDİKASYON, KONTRENDİKASYON VE HASTA DEĞERLENDİRMESİ Uygulanan implantta başarının sağlanması için; doğru endikasyon konulması, tedavi planlamasının iyi bir şekilde yapılmasının gerekliliği bildirilmiştir. (53) Bir implantın başarılı sayılabilmesi için aşağıda belirtilen kriterleri yerine getirmesi gerekir; Fonksiyonel (çiğneme ve konuşma) Psikolojik (Ağrı ve rahatsızlığın olmaması, olumlu estetik sonuç) Fizyolojik (Osseointegrasyonun sağlanması ve devamlılığı, dokularda patolojik cevap oluşturmaması Yapılan çalışmalar sonucunda başarılı bir implantta bulunması gereken kriterler ise şu şekilde belirtilmiştir; 1. İmplantta hareketliliğin olmaması, 2. Radyografik olarak implant çevresinde radyolüsent alan bulunmaması 3. İmplantlar yüklendikten sonra maksimum kemik kaybının ilk yıl için 1.5mm yi, sonraki yıllarda ise 0.2mm yi geçmemesi, 4. Geri dönüşü olmayan ağrı, enfeksiyon, nöropati, parestezi veya mandibular kanal perforasyonu gibi semptom ve anomalilerin bulunmaması. Başarılı bir implantın bu kriterleri 5 yılda %85, 10 yılda %80 oranında yerine getirmesi gerektiği bildirilmektedir. Daha sonraki yıllarda yeni başarı kriterleriyle beraber fonksiyonel, değerlendirilmemiş ve başarısız implant kavramları ortaya atılmıştır.(53) 8

17 Aşağıdaki kriterlerin hepsini sağlayabilen implantlar başarılı olarak adlandırılmıştır: Protez çıkarıldığında implantlarda hareketlilik olmamalıdır. Radyografide implantın çevresinde radyolüsent alan bulunmamalıdır. İmplant çevresindeki dokular stabil olmalıdır. Ağrı olmamalıdır. Başarı kriterlerinin objektif olarak değerlendirilemediği implantlar fonksiyonel, ölüm ya da başka bir nedenle takip edilemeyenler değerlendirilmemiş, çıkarılan ya da düşen implantlar ise başarısız olarak isimlendirilmiştir. İmplant çalışmalarının başarısı maksillofasiyal cerrah, protez uzmanı, periodontolog ve hasta arasındaki uyumun sonucuna bağlıdır. Yapılacak olan implantın başarılı olmasında pek çok faktör etkilidir. Bunlar; 1. İmplant endikasyonu ve planlamasının doğru yapılması, 2. Sert ve yumuşak dokuların implant tedavisi için uygunluğu, 3. Uygulama metodu ve ekibin yeterliliği 4. Uygulanacak materyalin uygun özelliklere sahip olması, 5. Uygulanacak protetik tedavilerin planlama ve uygulamasının doğru yapılması, 6. Yüklemenin zamanında ve uygun şekilde yapılması, 7. Postoperatif dönemde hastanın göstereceği özen (13) 3.1. Oral İmplantlar İçin Endikasyonlar Anatomik ve Fizyolojik Değerlendirme Tam dişsiz ve çift taraflı olgularda, protezi taşıyan yapıların nitelik ve nicelik olarak protezin desteklenmesine uygun olmadığı olgularda implant endikasyonu 9

18 vardır. Bu olgularda protezin stabilizasyon sorunu mevcut olup, fonksiyonel ağız içi kuvvetler protezi hareket ettirirler. Sonuç olarak; tek diş için, birden fazla dişsiz alanlarda, arka sonsuz ve tam dişsiz ağızda implant endikasyonu vardır. Estetik Değerlendirme Takıp çıkarılabilen bölümlü protezlerde kroşeler, küçük ve ana bağlayıcılar ile okluzal tırnaklar estetik sakınca oluşturmaktadır. Kalan dişleri sayı olarak sabit protetik tedaviye olanak vermeyen ciddi estetik gereksinimi olan, yaşı genç ve mesleğinde estetiğin ön planda olduğu olgularda implant endikasyonu vardır. Psikolojik Değerlendirme Özellikle erken diş kaybı olgularında hareketli protezleri kullanmak çoğu zaman ciddi psikolojik sorunlara neden olmaktadır. Bu tür olgularda implant destekli sabit protezler uygun çözümlerdir. Bununla birlikte hasta tercihlerinin tamamına yakını sabit protezden yana olduğu için restorasyonun uygulanabilmesi amacıyla implant endikasyonu söz konusudur. Koruyucu Endikasyon Çeşitli bölgelerde diş eksikliği olup, destek dişlerde herhangi bir doku kaybının olmadığı, endodontik ve konservatif herhangi bir tedavinin yapılmadığı, diş dokularını korumak amacıyla preparasyon yapılmaksızın sabit protetik restorasyon istendiğinde implant endikasyonu vardır. Patolojik Değerlendirme Travma veya başka bir patolojik olay sonrası meydana gelen doku kaybı sonucu hareketli protezlerde yeterli destek sağlanamadığı durumlarda implant endikasyonu vardır. 10

19 Tek Diş İmplant Endikasyonları İmplant destekli restorasyonlar arasında belki de en çok sorun yaratan ve endikasyonu en zor olan tek diş implantlarıdır. İmplant yerleşimi için yetersiz kemik oluşu cerrahi müdahale için komşu diş aralığının yetersiz oluşu büyük bir sorun oluşturmaktadır. Ancak tek diş implantlar, komşu dişlerin kesilmesi ihtiyacını ortadan kaldırdığı için, hem cazip hemde koruyucu bir uygulama olduğundan tercih edilmelidir. (Resim 1) Resim l.tek diş eksikliğinde implant uygulaması Dişli Sonlanan Arklarda Eksik Diş Sayısının Fazla Olduğu Vakalar İçin İmplant Endikasyonları Uzun dişsiz alanlar hem konvansiyonel olarak restore edilmeye uygun olmayabilirler, hem de estetik olmaması yönünden hasta tarafından tercih edilmeyebilirler ya da yeterli sayıda destek diş olmayabilir. Böyle durumlarda orta bölgede ilave destek diş sağlanıp hareketli bölümlü protez yerine sabit protezler tercih edilebilir. (54) (Resim 2) 11

20 Resim 2. Dişli sonlanan arkta implant üstü köprü uygulaması Dişsiz Sonlanan Arklar İçin İmplant Endikasyonları Arkın sonsuz olduğu vakalarda, hareketli protezler yaygın şekilde kullanılmaktadır. Fakat aynı zamanda protezler arasında dizayn edilmesi ve tatmin edici şekilde uygulanması en zor olan protez türüdür. İmplant destekler sabit protezlerin serbest ucunu desteklemek için kullanılabilirler. (14) (Resim 3) Resim 3. Serbest sonlanan vakalarda implant uygulaması Tam Dişsiz Vakalar İçin İmplant Endikasyonları En iyi şartlarda bile total protez ağız hareketleri sırasında hareket edebilir. İmplantlar tam dişsiz restorasyonlar ipin gerekli desteği sağlayıp bir çok dişsiz hastanın tedavi gereksinimini karşılayabilir. (2) (Resim 4) 12

21 Resim 4. Tam dişsiz vakada overdenture protez uygulaması 3.2.Oral implantlar İçin Kontrendikasyonlar Mandibula ya da maksilladaki patolojiler Sinus maksillarisin olumsuz pozisyonu Rezidiv oluşturan ağız mukozası hastalıkları TME disfonksiyonu Bruksizm Mental foramenin olumsuz pozisyonu Medikal Kontrendikasyonlar; Sistemik kemik hastalıkları Endokrin sistem hastalıkları Hemopoetik sistem hastalıkları Kardiyovasküler sistem hastalıkları (yeni geçirilmiş MI, kalp kapakçığı protezi taşıyanlar) Kronik böbrek hastalıkları Sinir sistemi hastalıkları İmmun sistem hastalıkları Solunum sistemi hastalıkları Alerjik rahatsızlıklar 13

22 Neoplazmik oluşumların varlığı Karaciğer sirozu Kontrol altına alınamayan diabet Yüksek dozda radyoterapi gören hastalar Hiperaktif istemsiz kas hastalıkları olan hastalar (Parkinson gibi) Mental retardasyon Gebelik ve menapoz Relatif Kontrendikasyonlar; AİDS Hafif böbrek sistemi rahatsızlıkları Bazı endokrin sistem rahatsızlıkları Aşırı sigara içenler Bazı karaciğer rahatsızlıkları (16) 3.3.Oral İmplantlar İçin Hasta Değerlendirmesi Yapılacak olan implant tedavisinin başarılı olmasındaki en önemli faktörlerden biri doğru hasta seçimidir. Bu seçimdeki en önemli iki faktör hastanın yaşı ve sistemik durumudur. Kızlarda 15, erkeklerde 18 yaşından önce yapılan implant uygulamalarının büyüme ve gelişim üzerine olan olumsuz etkilerinden dolayı önerilmemektedir. Yaşlı hastalarda da sistemik durumu, sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçları ve hasta motivasyonu açısından sorunlar çıkabilmektedir. İmplantlar bir cerrahi işlem ile yerleştirileceğinden sistemik hastalığı olan bireylerde gerekli önlemler cerrahi işlem öncesi alınmalıdır. 14

23 Bununla beraber bazı sistemik rahatsızlıklar implantın başarısında oldukça etkili olabilmektedir. Kontrol altında olmayan diyabetlilerde artmış periodontal hastalık eğilimi, bozulmuş karbonhidrat metabolizması, enfeksiyona direncin düşük olması nedeniyle komplikasyon oluşma ve implantın başarısız olma olasılığı fazladır. Ancak kontrol altındaki diyabetli hastalarda da yüksek başarı oranlarının bildirildiği yeni çalışmalar da bulunmaktadır. (54) Tedavi açısından en riskli gruplardan biri de kemo-radyoterapi gören hastalardır. Böyle hastaların immün sistemleri baskılanmış olup, radyoterapi alan hastalarda mükoz membranlarda ve kemikte vasküler yapıda oluşan değişiklikler sonucu osteoporöz riski de bulunmaktadır. Radyoterapi sonrası özellikle maksillada implant başarı olasılığı oldukça düşüktür. Bunun dışında radyoterapiden ne kadar süre sonra implant tedavisine başlanması konusunda da pek çok görüş vardır. Bir araştırmada bu sürenin en az 1 yıl olması gerektiği bildirilmiştir. (17) Hasta seçiminde dikkat edilmesi gereken önemli noktalardan birisi de hastanın periodontal dokularının sağlığıdır. Hastanın periodontal durumu değerlendirilirken kişinin oral hijyen durumu, sigara alışkanlığı, sistemik hastalığının olup olmadığı, psikolojik durumu gibi pek çok faktör göz önünde tutulmalıdır. İleri periodontal hastalığı olan bireylerde implantların doğal dişlerle birlikte kullanımı tartışmalıdır. Diş ile implant arasındaki hareket farklılığı bazı biyomekanik faktörlerin değerlendirilmesini gerektirir. Bazı özel olgularda, araştırmacılar tüm dişleri splintleyerek çiğneme kuvvetlerine karşı dişlerin mobilitesini kontrol altında tutmaya çalışmaktadırlar. Bu tip restorasyonlar kusursuz okluzal ilişki, iyi hasta kooperasyonu ve düzenli kontroller gerektirmektedir. Bunun dışında dişsizliğin 15

24 sebebi periodontal hastalık ya da kötü hijyen olan hastalarda implantın başarılı olma olasılığı biraz daha düşük olmaktadır. (55) 16

25 4.İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERİN GENEL SINIFLANDIRILMASI 4.1. Misch e Göre Sınıflandırma En çok kullanılan sınıflandırmalardandır. Bu sınıflandırma: FP-1: Sabit Protez: Kronu restore eder, doğal diş gibi görünür. FP-2: Sabit Protez: Kronun ve kökün bir kısmını restore eder. Kron konturu oklüzal yarıda normaldir ama servikal yarıda uzamıştır. Hiperkonturlu gibi görünürler. FP-3: Sabit Protez: Kronu ve dişeti dokusunun bir kısmını restore eder. Protez çoğu zaman yapay diş ve pembe akrilden yapılır ama bazı durumlarda metal destekli porselen de olabilir. Servikal yarıda kron uzamış ve hiperkonturlu gibi görünür. FP-4: Hareketli Protez: Sadece implantlarca desteklenen hareketli protezlerdir. FP-5: Hareketli Protez: Hem implant hem de yumuşak doku tarafından desteklenmiş hareketli protezlerdir. (18) 4.2. Diş Eksikliklerine Göre Sınıflandırma Temel olarak sabit ve hareketli olarak ayrılabilen implant üstü uygulamalarına dair birçok araştırmacı birçok sınıflandırma yapmıştır. Diğer sınıflandırma da implant üstü protezlerin tüm elemanları temel alınarak yapılmış literatürde ve implant kataloglarındaki protetik terminolojiyi ve bu protezlerde kullanılan tutucular açısından değerlendirildiğinde aşağıdaki şekilde bir sınıflandırma ortaya çıkmıştır. (19) 17

26 Total Dişsiz Hastalarda Protetik Tedavi İmplant Doku Destekli Hareketli Protezler Doku destekli protezler Doku destekli hareketli protezler İmplant-Doku Destekli Ball Ataşmanlar Doku destekli protezler Ball ataşmanlı protezler Kullanılan Tutucular Ball ataşamanlar Ball abutmentlar O-ring ataşmanlar Ball / socket ataşmanlar Titanyum straightball insert O-ring abutment Snap abutment İmplant-Doku Destekli Ball Protezler Doku destekli ball-bar restorasyonlar Doku destekli ball-bar overdenturelar Kullanılan Tutucular Bar+O-ring ataşman Bar+cap ataşaman İmplant-Doku Destekli Barlı Protezler Doku destekli bar restorasyonlar Doku destekli barlı hareketli protezler 18

27 Kullanılan Tutucular Round bar + clip U-shapped bar + clip Ovoid bar + clip Dolder bar Hader bar İmplant Destekli Köprü ve Hareketli Protezler İmplant Destekli Ball-Bar Hareketli Protezler İmplant destekli ball-bar hareketli protezler İmplant destekli bar hareketli protezler İmplant Destekli Vida ile Takılıp Çıkarılabilen Tüm Ağız Köprü ve Hareketli Protezleri İmplant destekli hibrit protezler Hekim tarafından çıkarılabilen tüm ark restorasyonlar Parsiyel Dişsiz Hastalarda Protetik Tedavi Sabit Kron ve Köprüler Sabit kron ve köprüler Simante edilebilen kron ve köprüler Hekim Tarafından Takıp Çıkarılabilen Köprüler Yarı hareketli köprüler Oklüzalden vidalı köprüler Sabit bölümlü protezler 19

28 Hasta Tarafından Takılıp Çıkarılan Köprüler Teleskop köprüleri (19) 20

29 5. İMPLANT ÖNCESİ DİAGNOZ İmplant tedavisi öncesi implant endikasyon ve planlamasının doğru yapılması bunun içinse doğru bir diagnoz gereklidir. Hastanın sert ve yumuşak dokularının implant tedavisi için uygunluğu dikkatlice incelenmeli, dokularda herhangi patoloji olup olmadığı saptanmalıdır. İmplant yerleştirilmesi düşünülen bölgenin değerlendirilmesi iyi bir klinik değerlendirme ve radyolojik değerlendirme aşamalarından oluşur. Bunun için çeşitli analiz yöntemleri mevcuttur İmplant Öncesi Analiz Yöntemleri Vizüel değerlendirme ve el ile palpasyon Periapikal radyografi Panoramik radyografi Konvansiyonel radyografiler Bilgisayarli tomografi Manyetik rezonans görüntüleme Volümetrik tomogrofi (tercih edilen) 5.2. İmplantolojide Kemiğin Sınıflandırılması Bir implant yerleştirilmesinde göz önünde bulundurulacak anatomik faktörler: Kemiğin durumu Kemiğin miktarı Kemiğin tipi Yumuşak dokunun özellikleri Kemiğin Durumu: Başarılı bir osseointegrasyonun temel koşulu saglıklı bir kemiktir. Kemikte herhangi bir lezyon, kist ve tümör başarıyı olumsuz etkileyecektir. Bu nedenle sert doku muayenesi çok dikkatle yapılmalıdır. 21

30 Kemiğin Tipi: Kemik kompakt kemik ve spongioz kemik olmak üzere 2 tabakadan oluşur. İki tip sınıflandırma mevcuttur; Brenamark in sınıflandırması (kemiğin yapısal sınıflandırılması) Misch in snıflandırması (kemiğin kantilatif sınıflandırılması) (Resim 5) Resim 5. Kemik kalitesinin sınıflandırılması (Brenamark) Kalite: Kalite 1: Homojen kortikal kemik Kalite 2: Marrow boşluklu kalın kortikal kemik Kalite 3: Yoğun trabeküler kemik içeren ince kortikal kemik Kalite 4: Yoğunluğu az trabeküler kemik içeren çok ince kortikal kemik Kemik Miktarı: İmplant tedavisi öncesi implantı taşıyacak bölgedeki kemik miktarı bir takım özellikler yönünden incelenmelidir: Genişlik Uzunluk Yükseklik Kemik açısı Kron/implant oranı Kortikal / trabeküler kemik oranı Yumuşak Dokunun Özellikleri: Yumuşak dokunun kalınlığı, derinliği, elastisitesi, yağ dokusu miktarı bakımından değerlendirilmelidir. Patoloji olup olmadığı irdelenmelidir. (20) 22

31 6. İMPLANT PROTEZLERDE PLANLAMA Değişen kemik özellikleri ve dişlerle olan ilişkilerine göre farklı tedavi yöntemleri vardır. Başarı doğru, eksiksiz bir endikasyon ve hatasız bir uygulama gerektirmektedir. İmplant tedavisinin tüm endikasyonları değerlendirilirse, şu başlıklarla karşılaşılır: A) Total Dişsizlik Olguları İmplant ve doku destekli overdenture protezler İmplant destekli overdenture protezler İmplant destekli sabit protezler B) Kısmi Dişsizlik Olguları Tek diş eksiklikleri Serbest sonlanan bölgeler Ara dişsiz boşluklar (21) 6.1. Total Dişsizlik Kretlerin aşırı rezorbe olduğu mandibula dişsizlik olgularında uygulanan protezlerin stabilite, tutuculukta yetersiz ve buna bağlı olarak çiğneme problemlerinden dolayı total dişsizlik olguları implantolojide önemli bir endikasyon olarak görülmektedir. Total dişsizlik olgularının tedavi seçeneğinde şu faktörler etkilidir: Hastanın beklentisi Hastanın ekonomik durumu Alveolar kemiğin anatomik ve morfolojik durumu Çeneler arası ilişki İmplantların ark üzerindeki dağılımı, lokalizasyonu ve sayısı 23

32 Estetik gereksinimler Günümüzde total dişsizlik olgularının tedavisinde genellikle 3 farklı tedavi planı uygulanmaktadır.(54) İmplant ve Doku Destekli Overdenture Protezler İmplant uygulaması sonrası yapılan overdentureler implantlara bağlanan hareketli bir protez yapımına dayanır. Bu yöntemle yumuşak doku desteğini kaybetmiş hastalara fonksiyonel ve estetik olarak yardımcı olunur. Kalite ve kantide açısından yetersiz kemik desteği olan hastalarda sekonder retansiyon amacıyla kullanılır. Az sayıda implant kullanıldığı için daha ekonomiktir ve yapımı daha kolaydır. (15) İmplant Doku Destekli Protezleri İçerdiği Ataşmanlara Göre : Teleskoplu protezler Ball ataşmanlı protezler Barlı protezler Manyetik tutuculu protezler Locator tutuculu protezler olarak sınıflandırabiliriz. Bu protezlerde (manyetik tutuculu hariç) lateral stabilite sağlanır. Hem vertikal hem de horizontal retansiyonu artırır. Günümüzde en çok kullanılan barlar ve ball ataşmanlardır Küresel Ataşmanlı Protezler Küresel tip tutucularda tek bir abutment vardır. Genellikle altın ve titanyum olmak üzere 2 tip başlık kullanılır. Yuvarlak şeklindeki tasarımlardan dolayı oluşan undercut alanları maksimum retansiyon sağlamaktadır. Bu retansiyon protezin içinde kalan elastik lameller ya da plastik halkalarla oluşturulmaktadır. (Resim 6) 24

33 Resim 6:Ball ataşman Küresel tipi tutuculann özellikle alt çene için endikasyonu vardır. Kaninler bölgesine yerleştirilen implantlar üzerine uygulanarak protezin tutuculuğunu arttırmaktadır. Küresel Ataşmanları Tercih Etme Sebepleri Barlara göre daha ekonomiktir. Barlara göre daha hijyeniktir. (Temizlenmesi kolay olduğundan ağız hijyeni kötü hastalarda tercih edilmelidir.) Barlara göre laboratuvar çalışması daha kısa sürmekte ve daha kolaydır. Barlara göre estetiğin sağlanması daha başarılıdır. Mevcut protezlerde gerektiğinde uyumlandırılabilir. Sabit köprü olgularında geçici olarak implantın osseoentegrasyonunun sağlanması sırasında hazırlanan geçici protezin stabilitesini ve retansiyonunu arttırması için de kullanılabilir. (22) Locator Ataşmanlı Protezler Locator ataşman sisteminin ikili tutma özelliği diğer ataşmanlara göre retansiyon için daha fazla yüzey alanı sağlar. Hasta tarafından takılabilir ekler hastaya kolaylıkla implant üstü parçalarını takma olanağı sağlar. İmplantın proteze 25

34 retansiyonu ataşman parçalarına zarar vermeden sağlanır. Locator ataşman sistemi bütün endoosseoz implant markalarında abutment ve ataşman yüksekliği 3.17mm dir. (Resim 7) Resim 7. Locator tutucu Bu sayede dikey yükseklik sağlanmış olur. Locator implant sistem paralel olmayan implantlarda 20 dereceye kadar açılı yapıları sayesinde paralel olmayan restorasyonlar yapmaya olanak verir İmplant destekli overdenture protezler İmplant destekli overdenture protezlerde üst yapının tutuculuğu bar, küresel, mıknatıs, locater ataşman sistemi veya teleskop tipi tutucular ile sağlanır. Bar tipi tutucu daha rijittir, protez kaidesi daha az alan kaplar. Böylece doku desteğine ihtiyacı yoktur, birbirine bağlanan implantlar ile primer stabilizasyon sağlanır. (Resim:8) İmplant destek alınarak yapılan overdenture protezler şu durumda endikedir: Karşıt arkın doğal dişli olduğu olgular Kısa implantların kullanıldığı olgular Hassas mukoza yüksek kas ataşmanları Keskin myolohyoid çıkıntı Geniş V şeklindeki kretler Hastanın çok iyi tutuculuk istediği olgular İmplant destekli overdenture protezlerin avantajları: Aşırı alveolar kret rezorbsiyonu olgularında dudak desteği sağlar. Sabit protezlere göre daha az implant kullanılır. Daha ucuz bir tedavi yöntemidir. 26

35 Yapımı kolaydır. Ağız hijyeni daha rahat sağlanır. Resim 8: İmplant üstü overdenture protezler ( barlı ve ball ataşmanlar ile) İmplant üstü sabit protezler İmplant destekli sabit protez yapılması planlanan hastada aşağıdaki faktörler göz önüne alınmalıdır: Maksilla ve mandibulanın anatomik ve morfolojik yapısı Kemik kalitesi Estetik faktörler: fasiyel destek, diş uzunluğu, yumuşak doku miktarı, gülme hattı (düşük gülme hattı sabit protez yapımında önemli bir avantaj oluşturur.) Hastanın ekonomik durumu Çeneler arası mesafe; intermaksiller mesafe fazla olursa estetik ve biomekanik açıdan dezavantaj oluşturan kron boyu uzun restorasyonlar yapılmak zorunda kalınır. Bu durumda tedavi planı overdenture proteze çevrilmelidir. Hasta için damak bölgesinin tamamen kapanmaması ve alışma süresinin daha kısa olması avantajları arasındadır. (54) 27

36 Dezavantajları ise; Bakımının zor olması Konuşma sorunları (özellikle üst çene) Gülme hattı yüksek olan bireylerde estetik sorunlar Yetersiz dudak desteği Maliyetinin yüksek olması şeklinde özetlenebilir. (23) Resim 9. Total dişsiz olguda sabit restorasyon uygulaması 28

37 7. PROTETiK POSTLAR VE ARA PARÇAI.AR İmplantın ağız boşluğunda görev yapan bölümü "üst yapı" veya "abutment" olarak isimlendirilmektedir. Farklı firmalara göre çeşitlilik gösterdiği gibi postlar arasında paralellik sağlama, estetik nedenler ve sabit veya yarı sabit protez tipine göre de çeşitli şekillerde bulunur. Abutment seçimi genellikle hekimlerin karar vermekte zorlandığı konuların başında gelmektedir. Verilecek kararı ağız hijyeni, anatomik koşullar (alt-üst çene farkı, karşıt çene dentisyonu, interoklüzal mesafe vs.), biyomekanik etkenler, hastanın psikolojik durumu ve beklentileri, ayrıca ekonomik koşulları belirlemektedir. Bu faktörlere ek olarak, dayanak sayısı ve kretteki dağılımı, alveoler kretin ovoid, üçgen ya da kare oluşu ve kret rezorpsiyon miktarı göz önünde bulundurulmalıdır. Temel olarak sabit protezlerde ve hareketli protezlerde kullanılan abutmentların hareketli kısmında yer alan abutment çeşitleri aşağıdaki gibidir Hareketli Protezlerde Kullanılan Abutmentlar Barlı Bağlantılar: Alt ve üst çeneye uygulanan bar ataşmanlar hazır olarak veya döküm yoluyla elde edilmektedir. Barlı sistemler standart bir abutment, altın silindir, değişik kesitlerde barlar olmak üzere parçalar içerir. Bar Tutucu çeşitleri : U kesitli bar: Rijittir ve dört dayanaklı durumlarda uygundur. Yuvarlak kesitli bar: Rezilient dir. Dayanaklara yatay ve çapraz kuvvetler gelmesini azaltır. Yumurta kesitli bar: Hem rezilient hem de endirekt tutuculuk açısından avantajlıdır. 29

38 Plastik klipslerin zamanla ağız likitlerinde tutuculuklarını kaybedecek şekilde aşınmalar göstermesi metal klips veya metal housingli plastik klipslerin, O-Ring ataşmanların kullanımını ön plana çıkarmaktadır. (25).(Resim:10-13) Resim 10. Bar ataşman sistemi (Astra Tech) Resim 11. Bar abutment (Camlog) Resim 12. Bar abutment (Nobel Biocare) Bar Tutucu Endikasyonları: Üst çene protezleri Alt çene aşırı rezorbe kretler Ovoid kretlerde Kemik ve yumuşak dokuda parsiyel rezeksiyon sonrası Daha tutucu ve stabil protez ihtiyacında 30

39 Bar Tutucu Kontrendikasyonları: Rezorpsiyona uğramamış kretlerde (interoklüzal mesafe yetersiz ise) Hastanın ekonomik durumu izin vermiyorsa Hijyeni iyi sağlamayacağı düşünülen hastalarda Resim 13. Bar ataşmanlı implant üstü hareketli protez (Bangkok L.D.C) Bar Türü Tutucuların Avantajları: Stabilite daha iyidir. Dik yönde gelen okluzal kuvvetler daha iyi dağıtılır. (Dayanaklar korunmuş olur). 4 implant üzeri bar hemen yüklenebilir. Bar Tutucuların Dezavantajları: Daha pahalı olması Yapım aşamalarının daha karmaşık olması Mekanik bir problem çıkma ihtimalinin fazlalığı Problem çıktığında gidermenin zorluğu Ayrıca barların mukozaya bakan kısımları plak retansiyonu açısından elverişli alanlar oluşturduğundan hijyenin sağlanması ball ataşmanlara göre daha çok önem taşımaktadır (26). 31

40 Küresel Abutmentlar Küresel tip tutucularda tek bir abutment vardır. Genellikle altın ve titanyum olmak üzere 2 tip başlık kullanılır. Yuvarlak şekildeki tasarımlarından dolayı oluşan undercut alanları maksimum retansiyon sağlamaktadır. Bu retansiyon protezin içinde kalan elastik lameller ya da plastik halkalarla oluşturulmaktadır. (Resim 14,15) Resim 14. Küresel tip tutucu çeşitleri Resim 15. Küresel tip tutucu sistemi (Astra Tech) Küresel tipi tutucuların özellikle alt çene için endikasyonu vardır. Kaninler bölgesine yerleştirilen implantlar üzerine uygulanarak protezin tutuculuğunu arttırmaktadır. Küresel abutmentların tercih nedenlerini; Barlara göre daha ekonomiktir. Barlara göre daha hijyeniktir. (Temizlenmesi kolay olduğundan ağız hijyeni kötü hastalarda tercih edilmelidir) Barlara göre laboratuvar çalıması daha kısa sürmekte ve daha kolaydır. Barlara göre estetiğin sağlanması daha başarılıdır. 32

41 Sabit köprü olgularında geçici olarak implantın osteointegrasyonunun sağlanması sırasında hazırlanan geçici protezin stabilitesini ve retansiyonunu artırması içinde kullanılabilir. (27,46) Mevcut protezlerde gerektiğinde uyumlandırılabilir Mıknatıs Tutucular Rutinde kullanılmayan ataşman çeşitleridir. (Resim 16) Avantajları: İmplantların paralelliği mıknatıslı sistemlerde şart değildir. Mıknatısların yerleştirilmesinde özel bir yönteme gerek yoktur. Lateral yüklerin implantlar üzerine transferini azaltmakta veya elimine etmektedir. Daha az torka neden olmaktadır. (28,47). Dezavantajları: Kolayca korozyona uğramaları nedeniyle sık değiştirme gereği duyulmaktadır. (29) Protezin retansiyonu hastaları tatmin etmemektedir. Lateral stabiliteyi sağlama açısından yeterli değildir Resim16. Mıknatıs tutuculu protez (Preat C.) 33

42 7.1.4.Teleskopik Abutmentler İmplantların paralel olarak yerleştirilemediği olgularda açılı abutmentlar arzu edilen şekilde döndürülerek paralellik elde edilebilir. (30) (Resim 17) Resim 17. Teleskopik abutment (Camlog) Ancak yapımları hassas ve uzun bir laboratuvar aşaması gerektirdiğinden maliyetleri yüksektir (31,47) Locator Ataşman Sistemi Locator ataşman sisteminin ikili tutma özelliği diğer ataşmanlara göre retansiyon için daha fazla yüzey alanı sağlar. Hasta tarafından takılabilir ekler hastaya kolaylıkla implant üstü parçalarını takma olanağı sağlar (Resim 18). İmplantın proteze retansiyonu ataşman parçalarına zarar vermeden sağlanır. Resim 18. Locator ataşman çeşitleri Locator ataşman sistemi bütün endosseos implant markalarında abutment restorasyonun boyunu azaltmak için dizayn edilmiştir. Toplam abutment ve ataşman yüksekliği 3,17 mm'dir. (Resim 19) Bu sayede düşük dikey yükseklik sağlanmış olur. Locator implant sistemi paralel olmayan implantlarda 20 dereceye kadar açılı yapıları sayesinde paralel restorasyonlar yapmaya olanak verir. (32) 34

43 Resim 19. Locator ataşmanın diğer ataşmanlarla yükseklik farkı 7.2. İmplant Üstü Hareketli Protezlerde Kullanılan Tutucu Sistemin Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Faktörler Tam protezlere destek sağlayan implantlarda tutucu sistemin seçimi diş hekimi için en önemli ve dikkatli karar vermesini gerektiren bir konudur. Tutucu sistemin seçiminde gerekli retansiyon miktarı, esneklik mekanizması, ağız hijyeni, hastanın protetik tedaviden beklentileri, implantlar arası mesafe, mevcut kemik miktarı, dişsiz kavsin şekli ve kavisler arası mesafe, hastanın ekonomik durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca, hem diş hekiminin kişisel tercihi ve klinik deneyimi, hem de teknisyenin teknik bilgisi ve tecrübesi bir arada değerlendirilerek en uygun tutucu sistem seçiminde etkili olabilir. İmplant destekli tam protezler konusunda yapılan birçok bilimsel çalışmalardan ve olgu sunumlarından elde edilen bilgilerde şüphesiz diş hekimine tutucu sistem seçiminde yardımcı olacaktır. Gereken retansiyon miktarı açısından düşünüldüğünde, bar tutuculu sistemlerle sağlanan tutuculuğun en fazla, mıknatıs tutuculu sistemlerde ise retansiyonun en az olduğu bilinmektedir. (33,49) Bu nedenle günümüzde retansiyon açısından en çok bar ve top başlı tutucu sistemler kullanılmaktadır. (34) Ancak felç, parkinson hastalığı gibi çeşitli nedenlere bağlı olarak fiziksel kısıtlamaya sahip bireylerde veya kişinin protezini tek başına takıp çıkarmasının mümkün olmadığı durumlarda 35

44 mıknatıs tutucu sistemler kullanılabilir. (35,48) Ayrıca dişsiz kret çok kavisli ise yine top başlı veya locator tutucuların seçimi bar tutuculardan daha avantajlıdır. (36) Hastanın protetik tedaviden beklentilerini tedavi planlaması aşamasında değerlendirilmeli ve buna göre uygun endikasyon belirlenmelidir. Gereken implant sayısı ve buna uygun kullanılacak tutucu sisteme bu aşamada büyük oranda belirlenmiş olur. İmplant destekli bir üst tam protez için en az 4 implant ve üst yapı için bar veya locator tutuculu sistemlerin kullanımının gerekliliği hastaya bildirilmelidir. Alt çenede ise tutucu sistem seçimi daha ayrıntılı olarak ele alınabilir. Örneğin, iki implantla desteklenen top başlı tutuculu ve bar tutuculu sistemlerin uygulandığı alt tam protezlerin karşılaştırıldığı bir randomize klinik çalışmanın 3 yıllık verileri bar tutucu sistemlerin uygulandığı protezlerin top başlı tutucu uygulananlara nazaran 3 kat daha fazla başarılı olduğunu göstermektedir. (37) Benzer bir çok klinik bulgunun ışığında implant destekli bir alt tam protez için implant sayısı ve uygulanacak tutucu sistem hasta ve hekimin ortak kararı ile seçilebilir. İlave olarak, zaman içerisinde tüm tutucu sistemlerin retansiyonunda çeşitli nedenlere bağlı olarak azalmalar olabileceği de henüz tedavi planlaması aşamasından başlayarak hastaya anlatılmalıdır. Ağız hijyeninin korunmasının şüpheli olabileceği bireylerde bar tutucuların mekanik temizliğinin daha zor olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır ve implantların prognozu açısından önemi mutlaka hastaya anlatılmalıdır. Proteze destek yumuşak dokuda mukositis ve hiperplazilerin daha çok bar tutucularda protez vuruğu veya ülserlerin ise top başlı ve mıknatıs tutuculu protezlerde daha sık gözlendiği bildirilmektedir. (38) Bu nedenle gereken retansiyon miktarının fazla istendiği veya hastanın retansiyonu fazla bir protez beklentisi olduğu durumlarda alternatif tutucu sistemler mutlaka önerilmelidir. 36

45 İmplantlar arası mesafe tutucu sistem seçiminde kritik rol oynamaktadır. İki implant arasındaki barın uzunluğunun kısa olduğu durumlarda klipsin protez kaidesinden ayrılmasına neden olabileceği öne sürülmektedir. (39) Top başlı tutucu sistemlerin uygulandığı protezlerdeki komplikasyonların ise implantlar arası mesafeden veya implantlar arasındaki paralellikten daha çok implantların linguale veya bukkale dogru 6 den fazla eğimli olduğu durumlarda ortaya çıktığı saptanmıştır. (37) İki implantla desteklenen alt implant destekli tam protezlerde uygulanan bar tutuculu sistemlerin implant çevresindeki kemikteki stres oluşumunun top başlı tutuculara göre daha fazla olduğunu bildiren çalışmalara (40,50) ek olarak, stres oluşumunda retansiyon miktarı ve tutucu tipinin etkisinin az olduğu, esas olarak okluzyonun ve üst yapının uyumunun etkili olduğu in vivo çalışmalarla (41,51) belirtilmektedir. Hastanın ekonomik durumu kısıtlıysa ve laboratuvarın implant destekli tam protezler ile ilgili teknik bilgisi de göz önünde bulundurulduğunda çok hassas bir yapım tekniği gerektirmediğinden, tutucunun proteze ağız içinde bağlanması kolay olduğundan, daha düşük maliyetli olduğundan top başlı tutucuların seçimi avantajlı olabilir. Başka bir klinik çalişmada ise, top başlı tutuculardaki aşınmaya bağlı çıkan sorunların altın alaşımından hazırlanan bar tutuculara göre daha az olduğunu bildirmektedir. (42) İnterokluzal mesafe problemi olan hastalarda ise top başlı tutucuların yerine locator tutucuların kullanımı tavsiye edilmektedir. (43) Tam protezlerden implant destekli protezlere geçiş yapan hastalarda hasta memnuniyetlerinde (36,49) belirgin bir artış gözlemlenmiştir. Farklı tutucu tiplerinin hasta memnuniyetleri üzerindeki etkilerini karşılaştıran birçok çalışma yapılmış; bu 37

46 çalışmalarda sadece mıknatıs tutucuların hasta memnuniyet değerleri diğer tutuculardan daha düşük bulunmuştur. (44,52) Dişsiz hastaların implant destekli tam protezlerle tedavisinde protezin stabilitesinin ve çiğneme fonksiyonunun arttırılması, hastanın protezle ilgili hissettiği rahatsızlığın ve ağrının azaltılması ve dolayısıyla da hasta memnuniyetinin arttırılması amaçlanmaktadır. Hastanın bakış açısına göre, bir tedavinin başarılı sayılabilmesi için, rahatlık, fonksiyon, estetik ve kendine güveninin oluştuğu bir durumun sağlanmış olması gerekmektedir. İmplant destekli tam protezlerde kullanılan tutucu sistemlerin seçimi birçok faktörün göz önünde bulundurulması gerektiği; diş hekiminin tüm bu faktörleri bir arada değerlendirerek karar vermesi gerektiği bir durumdur. Çalışmanın amacı; alt ön bölgeye 2 şer adet implant yerleştirilmiş dişsiz hastalara yapılacak olan overdenture protezlerle implant üst parçalarının ağız içinde farklı yöntemler kullanılarak birleştirilmesidir. 38

47 8.GEREÇ VE YÖNTEM Kullandığı total protezin retansiyonun yetersizliği şikayeti ile Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı na başvuran hastalarımızdan gerekli anamnez alınıp, radyolojik muayene ve tetkikler yapıldıktan sonra 2 hastamıza da protezin gerekli retansiyonu kazanması için alt çene kanin bölgelerine 2 şer tane implant uygulanması uygun görülmüştür. İmplantın cerrahi uygulanmasını ve iyileşme sürecini takiben hastalara implant üstü overdenture protezler yapılmıştır. Her iki hastaya da tutucu olarak uygun yüksekliklerde ball ataşman seçilmiş ve ağızda uygun torkla sabitlenmiştir. Vaka-1 Erkek hastamızın total protezini ağızda denedikten sonra implantların denk geleceği yerleri akışkan silikon ölçü maddesi ile belirledik. (Resim 20) Uygun yerleri hard frez ile hem ball ataşmana, hem de birleştirici malzemeye yer kalacak şekilde genişlettik.(resim 21) Hazırladığımız protezi hasta ağzında tekrar denedik ve gerekli kontrolü yapabilmek amacıyla lingual kısımlardan da ataşmanları görebilecek şekilde ball ataşmanların üstünden proteze delik açtık.(resim 22) Genişletme işlemini tamamladıktan sonra protezin içinde kalacak dişi parça ile ball ataşman arasındaki undercut kısımları protezin ağızdan ayrılabilmesini sağlamak amacıyla kapatmamız gerekliydi. Bu amaçla kırmızı mum kullanıldı. (Resim 23) Ataşman ile protezin bağlantısını sağlamak amacıyla kompozit-akrilik esaslı olan UFI-GEL HARD (VOCO) kullanılmıştır. (Resim 24) Önce protezin hazırlanmış yerlerine UFI-GEL HARD ın conditioneri uygulanmış ve yaklaşık 30 saniye kurumaya bırakılmıştır. (Resim 25) Sonra toz-likit oranı 1:2 olacak şekilde malzeme karılmıştır. (Resim 26) Malzeme bekletilmeden protezde daha önce hazırlanmış yerlere hava kabarcığı oluşturmadan konulduktan sonra hasta ağzına yerleştirilmiş, (Resim 27) pozisyonu 39

48 kontrol edilmiş ve hastanın normal sentrik kapanışta ısırması sağlanarak polimerizasyonu beklenmiştir. (Resim 28) Kullanma talimatına göre yaklaşık 3 dakika beklenip protez ağızdan çıkarılmıştır. Protezin içerisinde kalan mum parçaları ılık suda protezden temizlenmiştir. Fazlalıklar tesfiye edilip polisajı da tamamlandıktan sonra okluzyon kontrol edilmiştir.(resim 29) Hastaya protezini nasıl takıp çıkaracağı gösterilip oral hijyen eğitimi verildikten sonra kontrollere çağırılmıştır. Vaka-2 Bayan hastamıza implant uygulaması sonrası laboratuar ortamında ataşmanlarla birleştirilen protezi teslim edilmiş ve gönderilmiştir. Yaklaşık 3 ay sonra hastamız tekrar kliniğimize gelerek protezinden şikayetçi olduğunu dile getirmiştir. Yapılan muayene sonrası ball ataşmanların birisinde parçalar arası uyumsuzluk saptanmıştır. Ağız içi muayenede erkek-dişi parçanın birbirini tam tutmadığını görüldükten sonra bu parçanın sökülüp yenisiyle direkt yöntemle değiştirilmesine karar verilmiştir. Ball ataşmanla protezin ağızda birleştirilmesinde bu kez QUICK-UP (VOCO) dan yararlanılmıştır. (Resim 30) Hastanın kullandığı protezdeki dişi parça protezden dikkatli bir şekilde çıkarıldı. (Resim 31) Boşluk kısım genişletilip ağızda tekrar denendi. Direkt görüş sağlanması ve parçanın yükseklik yapmaması için proteze lingual kısımdan da delik açıldı. Protezin hazırlanmış yerlerine Quick Up ın conditioneri uygulanmış ve yaklaşık 30 saniye uçması beklenmiştir. Ağızdaki ball ataşmanla dişi parça arasındaki undercut Fit Test C&B ile kapatılmıştır. (Resim 32) Sonra Quick Up protezde daha önce hazırlanmış yerlere konulduktan sonra protez hasta ağzına takılmış, (Resim 33) pozisyonu kontrol edilmiş ve hastanın sentrik ilişkide ısırması sağlanarak polimerizasyon beklenmiştir. (Resim 34) Yaklaşık 3 40