Kitap Bölümü DERMAN Pediatrik Enfeksiyonlar Özgür Başal Giriş Pediatrik enfeksiyonların tanı ve tedavisi erişkinlere göre daha karmaşıktır. Bu bölümde akut septik artrit ve akut osteomiyelit tedavisine yaklaşım anlatılmıştır. 1. Akut Septik Artrit: Bu konu Pediatrik Aciller bölümünde detaylı anlatılmıştır.(bknz; Bölüm 3) Çocukluk dönemimde osteomiyelitlerden daha çok karşımız çıkan bir klinik tablodur. Tüm eklemlerde görülebilse de en sık kalça ve diz eklemini etkiler. Çoklu eklem tutulumları % 5 lik kısmı oluşturur. Beş yaş altı çocuklar septik artrit oluşumunda çok daha duyarlı olup toplamda % 75 lik kısmı oluştururlar. En sık etken olarak Staphylococcus Aureus tur. MRSA, olguların % 2 sini oluşturmaktadır[1]. Neonatal dönem B grubu streptokoklara daha duyarlıdır. MRSA ise sıklıkla hastane kökenli ciddi geç dönem enfeksiyon kaynağıdır. Tanı: Çocuklarda klinik sıklıkla transient sinovitle karışır. Ayırıcı tanıda transient sinovit ayrımı yapılmalıdır. Tablo 13 te septik artrit lehine bakteriyel enfeksiyon bulguları ve transient sinovit karşılaştırılmıştır. Kıkırdak harabiyetini önlemek için olabildiğince en erken tanı koymak ve tedaviye başlamak gerekir. Klinik tanı ve laboratuvar sonuçları beraber değerlendirilmelidir. Tam kan sayımı, ESR, CRP tanı koydurmaz fakat enfektif bir durumu işaret eder. Kanda; Beyaz küre (BK) > 12000, ESH> 40, CRP>5 ESH ilk 2 gün normal olabilir. CRP saatler içinde yükselir ve serumdaki en faydalı göstergedir. Eklem sıvısı aspirasyonu: Altın standart tanı yöntemidir. Eklem sıvısından hücre sa- DOI: 10.4328/DERMAN.3488 Received: 04.04.2015 Accepted: 04.04.2015 Published Online: 09.04.2015 Corresponding Author: Özgür Başal, Orthopaedics and Traumatology Department, Süleyman Demirel University, Faculty of Medicine, 32000, Isparta, Turkey. T: +90 2462119356 F.: +90 2462112830 GSM: +905413048338 E-Mail: dr.ozgurb@gmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 459
Tablo 13. Bakteriyel Enfeksiyon ve Transient Sinovit Arasındaki Farklar Bakteriyel Enfeksiyonlar Eklem sıvısındaki hücre sayısında artış, Ateş >38.5 C Lökositoz ESH >20 mm/ sa Yürüyememe Kalça eksternal rotasyonda ve fleksiyondadır Ciddi ağrı ve hassasiyet Transient sinovit Ateş <38.5 C, afebril Normal beyaz küre sayımı ESH < 20 mm/sa Ağrılı kalça ama yürüyebilir Kalça normal pozisyonundadır. Orta düzeyde ağrı ve hafif hassasiyet yımı, gram boyama, kültür, glukoz seviyesi, kristal analizi yapılabilir. Septik artritte karakteristik bulgular; BK> 50000-75000 /mm3 ve % 75 PMNL hakimiyeti vardır(protez eklem sıvısında BK> 1000 anlamlı). Glukoz seviyesi kan glukozundan % 60 daha az ise septik artrit için karakteristik bulgulardır. Tedavi: Akut septik artrit tedavisinde, eklem mümkünse 6-8 saat içinde drene edilmeli, antiyoterapi başlanmalı ve eklem atellenmelidir. Kliniğimizde artroskopik debridman uygulanan hastalara rutin olarak rifosinli yıkama solüsyonu ile 3 gün süreyle lavaja devam edilir. Profilaktik Sefazolin iv. 50-150 mg/ kg /gün dozundan başlanır. Klinik ve laboratuvar değerlerinde yanıt alınınca (CRP< 1 mg/dl) oral sefalosporin dozuyla tedavi devam edilir. Kültür sonucuna göre antibiyotik tercihi değiştirilir. Tablo 14. Yaş Olası etken Ampirik antibiyotik tercihi Neonatal Staphylococcus aureus, grup B streptococcus Oxacillin + gentamicin <5 yaş çocuk S. aureus, grup A streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae 2. kuşak cephalosporin 5 yaş - adölesan S. aureus Oxacillin Adölesan - Erişkin Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxone Yaşlı Erişkinler S. aureus Oxacillin or cefazolin + aminoglycoside Tedavi Hedefleri: Enfeksiyonu kontrol ve eradikasyon Kartilaj hasarını engellemek Büyüme plağı hasarını engellemek Eklem çıkığından korumak Avasküler nekroz gelişiminin önüne geçmek Tedavinin Basamakları: 1. Olası etkene uygun antibiyotik seçimi, ampirik tedavi başlanması 2. Eklemin dekompresyonu: Aspirasyon, Artrotomi, 3. Eklem Lavajı: Tekrarlayan aspirasyon ve yıkama, artrotomi ya da artroskopik lavaj uygulanabilir. 4. Eklemin immobilizasyonu: Atellemek 460 Derman Tıbbi Yayıncılık
2. Akut Osteomiyelit Akut osteomiyelit sıklıkla hayatın ilk dekadında ortaya çıkar ve çoğunlukla erkek çocuklarda görülür. İnfantlarda akut osteomiyelit ve septik artrit sıklıkla birliktelik gösterir[2]. Hala en sık etken olarak Staphylococcus Aureus tespit edilmektedir. Neonatal olgularda B grubu streptokoklar sık görülür ve psödoparalizi ve şişlik % 95 bebekte vardır. Çocuklarda 1/ 4000 sıklıkta görülür[1]. Olguların % 50 si 5 yaşından küçüktür. MRSA, olguların % 2 sini oluşturmaktadır[1]. Neonatal dönem B grubu streptokoklara daha duyarlıdır. En çok hematojen yolla oluştuğu için metafizyel tutulum tipiktir. Ostemiyelit vakalarının % 40 ı tibiada % 20 si femurda %10 u ise kalkaneusta görülmektedir. Ağrı ve palpasyonla hassasiyet % 80 hastada vardır. % 60 hastada şişlik ve %40 ında ateş gözlenir. Risk Faktörleri: DM, Hemoglobinopatiler, RA, Kronik Renal Hastalıklar, İmmün Yetmezlikler, Varicella enfeksiyonları. Tanı: Olguların % 27 si klinik olarak, % 66 sı radyolojik ve % 7 si cerrahi olarak tanı almaktadır[1]. Tablo 15. Osteomiyelit Tipi Yaş Olası Etken Akut ve Kronik Osteomyelit Özel Popülasyonlar Yenidoğan- 4 ay 4 ay - 4 yaş 4 yaş - erişkin İmmün baskılanmış Orak Hücreli Anemi Grup A and B streptococcus, Staphylococcus aureus, Enterobacter S. aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, grup A streptococcus Grup A streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas, Serratia marcescens Bartonella henselae, Aspergillus, Mycobacterium aviumintracellulare, Candida albicans, anaerobes, Mycobacterium tuberculosis Salmonella, Streptococcus pneumoniae Sıklıkla metafizer bölgeyi tutan osteomiyelit tedavi edilemezse biriken püy ya subperiosteal bölgeye ya da intramedüller kaviteye doğru ilerler. Abseleşme oluştuktan sonra erken dönemde drene edilmezse medüller kavite ve subperiosteal alan dolar. Bu süreç endosteal ve periosteal kan akımını bozar. Sekestre dokular oluşur ve enfeksiyon böylece kronik hal alır. (Şekil 50 de görselleştirilmiştir.) Büyüme plağı komşuluğundaki enfeksiyon büyüme arrestine de sebep olur. Radyoloji: 2-3 haftada grafilerde kemik değişiklikleri görünür hale gelir. Yumuşak doku şişliği, kemik destrüksiyonu ve periost reaksiyonu spesifik üçlüdür. USG de sıvı kolleksiyonu, periosteal elevasyon(> 2mm ) izlenebilir. Yenidoğan dönemi ostemiyelitleri ise çok nadir olmakla birlikte daha büyük çocuklardan farklılık gösterir. Altta yatan bir septisemi tablosunda daha kolay oluşur. Olguların % 95 inde psödoparazi ve lokal şişlik izlenir. Tutulum yeri olarak yenidoğanda sırasıyla en sık kalça, distal femur, proksimal humerus ve proksimal tibiada görülür. Olguların % 40 ından birden çok yerde tutulum olur[3]. Derman Tıbbi Yayıncılık 461
Şekil 50. Tutulum yerine ve evresine göre osteomiyelitin radyografik formlarını görmektesiniz. Şekil 51. Yenidoğan döneminde proksimal tibiada tutulum gösteren osteomiyeleti görülmekte( Case contributed by Dr Wael Nemattalla from radiopedia.org) Yenidoğan döneminde stafilokokal osteomiyelitinin tedavisi kloksasilin (200 mgm/ kg/gün) en az 48 saat iv. verilmelidir. Sefotaksim ve gentamisin tedavisi Beta hemolitik streptokokal osteomiyelitlerde tercih edilir. Yıllar içerisinde çoklu antibiyotik tedavileri popüler olmuştur[4]. BT de kortikal destrüksiyon, periosteal reaksiyon, intraosseöz gaz ve yumuşak dokuda değişiklikler izlenir. MRI da tutulumun sınırları hakkında bilgi verir ve cerrahi debridman planına katkı sağlar. Üç Fazlı Kemik Taraması; Direk radyografilerde bulgusu olmayan fakat akut osteomiyelit şüphesi olan olgularda istenir. Sıklıkla 2-3 günde pozitifleşir. Laboratuvar: Tam kan sayımı, ESH, CRP değerleri anlamlıdır. Akut osteomiyelit olgularının % 50 sinde kan kütürü pozitiftir. ALTIN standart tanı yöntemi ise kemik biyopsisidir. 462 Derman Tıbbi Yayıncılık
Tablo 16. Akut Osteomyelit Tedavisi Semptomların başlamasından < 24 saat geçtiyse + Etkilenen kemiğin etrafında ısı artışı, lokalize hassassiyet varsa + USG de Subperiosteal abse tespit edilemediyse 1-3 günlük semptomlar + Etkilenen kemiğin etrafında ısı artışı, lokalize hassassiyet varsa + USG de küçük Subperiosteal abse 3-5 günlük semptomlar + Etkilenen kemikte hassasiyet + Kemik çevrasindeki dokuda inflamasyon + Geniş Subperiosteal abse + Kaslar ve yumuşak dokuda püy >5 günlük semptomlar + etkilenen kemikte hassasiyet + Kemik çevrasindeki dokuda inflamasyon + Geniş Subperiosteal abse + Kaslar ve yumuşak dokuda püy Septisemi nedeniyle zaten tedavi altındaki çocuk ya da neonatalde Akut Osteomyelit gelişimi istirahati + 36 saat klinik yanıt beklenmesi + USG tekrarıyla absenin değerlendirilmesi drenajı drenajı + Kemiğin drillenerek dekompresyonu + Ekstremitenin atellenmesi drenajı + Kemiğin pencere açarak dekompresyonu + Lavaj + Ekstremitenin atellenmesi Antibiyotiklere devam + Kemiğin dekompresyonu + Atelleme Tedavi: 1. Antibiyotikler: Ampirik tedavide flukloxacillin iyi bir tercih olabilir. Asıl tedavi patojene yönelik olarak tek ya da çoklu antibiyotik seçimi olabilir. 2. Subperiostal abse drenajı 3. Kemiğin dekompresyonu Kaynaklar 1. Street, M., et al., Pediatric Acute Hematogenous Osteomyelitis. J Pediatr Orthop, 2014. 2. Gillespie, W.J., The epidemiology of acute haematogenous osteomyelitis of childhood. Int J Epidemiol, 1985. 14(4): p. 600-6. 3. De Mazumder, N., Neonatal Orthopaedics. 2013: JP Medical Ltd. 4. Bergdahl, S., G. Elinder, and M. Eriksson, Treatment of neonatal osteomyelitis with cloxacillin in combination with fusidic acid. Scand J Infect Dis, 1981. 13(4): p. 281-2. Derman Tıbbi Yayıncılık 463